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2022年11月08日
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陳楠副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心三病區(qū) 效果那么好？我們來看最后一個問題，乙狀結(jié)腸指直腸有24每零到二至零到四厘米的那些小息肉。 嗯，鏡下捉出，請問陳主任有什么可能情況，對不起，沒看見場景，我很難直接回答，但是您您要說有24枚息肉，其實這個息收量本身就不少了，那您要那您要看看是不是年齡比較年輕，有這種家族性息肉病的可能性，另外就是您的這個息肉大小，呃，24枚零到零二啊，0.2到0.4，那么如果是這種小息肉，那么，嗯，內(nèi)鏡下切除，其實最主要的問題就是這種小小的散在息肉，最常見的原因就是或者最常見的問題就是這種反復(fù)復(fù)發(fā)，那么可能我建議您六個月到一年一定要做一個腸鏡，再看看有沒有一些息肉的情況，那么如果還有息肉，搞清楚息肉的類型，嗯，然后呢。 如果您是一個年輕患者，家里就本人有這種息肉病的病史，同時又合并一些其他的問題，我建議您一定要來看看我的門診是不是有可能有一些特殊的遺傳性腫瘤綜合征的情況，因為這一類型的人，他跟我們的普通人是不一樣的，他容易長息肉，同時他還容易有一些其他的問題，那么建議您?？漆t(yī)院來就診，謝謝。 好，那么今天的問題就。2022年11月07日25
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魏睦新主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 中醫(yī)科 最近有位患者朋友在平臺向我們提出治療請求，他是因為結(jié)腸、直腸多發(fā)息肉，我們中藥在預(yù)防和治療腸息肉反復(fù)發(fā)作方面有沒有辦法？顯然答案是肯定的。而且我們會發(fā)現(xiàn)很多腸息肉患者往往還會合并胃息肉，有點還會合并甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)等等，很多人息肉切除了沒過多久又復(fù)發(fā)，其實這些在中醫(yī)上都可以理解為體質(zhì)問題，這個時候中醫(yī)的介入就顯得尤為的重要了。那么今天就借著給這位患者朋友解答疑問的基礎(chǔ)上，用科普的形式，讓更多有相同經(jīng)歷或者也在為此煩惱的朋友們既能有個更為清晰直觀的認(rèn)識，也能找到科學(xué)治療方法。首先什么是腸息肉？腸道息肉泛指腸粘膜表面向腸腔突出的隆起性病變，包括有腺瘤性息肉、炎性息肉等。從病理上來看，其內(nèi)容不一，有的是癌前期病變，有的只是炎癥增生的結(jié)果。但由于肉眼看來大體相似，也正因如此，我們發(fā)現(xiàn)息肉，一定記得做一下病理學(xué)檢測，明確下息肉的性質(zhì)，方能及時選擇更具針對性的治療措施。病理檢查可分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和管狀絨毛狀腺瘤、炎性息肉、增生性息肉等，這些類型中，有的是單純的炎癥引起，有的是有癌變風(fēng)險的。臨床上息肉可為單個多個，以大腸息肉多見且癥狀較明顯。腸息肉的常見發(fā)病原因有哪些？與前期科普的胃息肉相似，幽門螺桿菌感染、性別、年齡、吸煙、飲酒、腫瘤家族史、高脂血癥、高血壓病、非酒精性脂肪性肝病等均有關(guān)。而有研究證明往往男性、年齡≥60歲、腸息肉數(shù)量≥3枚、息肉的直徑≥20mm、病理類型為絨毛/絨毛管狀腺瘤，具備這些因素的患者腸息肉更易復(fù)發(fā)。腸息肉的常見臨床表現(xiàn)有哪些？由于病理性質(zhì)的類型不同，腸息肉的臨床表現(xiàn)也有或多或少的差異，但主要以便血、粘液便或便秘、腹痛、腹泄為常見癥狀。比如大腸息肉：可無癥狀，或出現(xiàn)腹痛、腹瀉、血便或粘液血便、貧血、低蛋白血癥、低血鉀、腸梗阻等；結(jié)腸息肉可有里急后重、便包、或排便次數(shù)增多等；直腸息肉大便帶血，色鮮紅、量不多，無自覺疼痛，排便時息肉可脫出，排便后還納?？偨Y(jié)下來就是，當(dāng)出現(xiàn)以下四個癥狀時，很有可能是身體在跟你發(fā)出信號哦：①大便帶血；②大便習(xí)慣和性狀改變；③長期便秘和腹瀉；④長期腹部隱痛。腸息肉的治療方案如何選擇？對于腸息肉的治療，其實很簡單，可以用直接鉗除術(shù)以及ESD切除術(shù)EMR切除術(shù)等手術(shù)方法來直接去除病變息肉，但是我們也常常發(fā)現(xiàn)，很多患者切除腸息肉后，沒過幾年又復(fù)發(fā)了，我們甚至在臨床上見過有些患者的腸道布滿了密密麻麻的息肉，手術(shù)已經(jīng)無從下手，難得就這么放任不管嗎？不，我們不會忍心看患者飽受煎熬，那么這種時候就不得不提出我們強(qiáng)大而神奇的祖國醫(yī)學(xué)啦！那么重點來了，我們的中醫(yī)又是基于何種理論，如何巧妙的在腸息肉的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)上發(fā)揮重要作用的呢？現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)腸息肉的主要臨床表現(xiàn)，常將其納入中醫(yī)“腸癖”、“腸覃”、“腸中積聚”、“便血”等范疇。常見以下幾種辯證類型：1.腸道濕熱證：主癥：腹痛腹瀉，或大便帶粘液或夾鮮血，大便臭穢，瀉下不爽，肛門灼熱。2.脾虛濕蘊(yùn)證：主癥：腹脹或腹部隱痛，大便稀溏或黏膩不爽，夾不消化食物，氣短懶言，神疲無力。3.血瘀內(nèi)停證：主癥：腹痛明顯,呈刺痛,痛處固定，便秘、便血或大便溏爛。4.寒濕阻滯證：主癥；腹部冷痛，喜溫畏寒，大便搪薄或清稀如水，大便夾粘液，全身酸痛重著，肛口墜脹。5.肝郁氣滯證：主癥：胸脅或腹部脹痛、竄痛、痛無定處或痛引少腹,大便溏結(jié)不調(diào)，或大便不暢，欲解不得。最后還是那句老生常談的話，比起治療，咱們中醫(yī)更講究的是未病先防和既病防變，也就是說，除了靠我們的中醫(yī)專家辨證施治外，患者自身也需要一起努力，至少做到以下幾點：1）養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，早睡早起，戒煙限酒。2）不要過多地吃咸而辣的食物，不吃過熱、過冷、過期及變質(zhì)的食物。3）用良好的心態(tài)應(yīng)對壓力，勞逸結(jié)合，不要過度疲勞。4）加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，多在陽光下運動。好了，今天的科普就到這里，我們下期見~注：wps會員，部分照片來自WPS。如果涉及知識產(chǎn)權(quán)，請通知作者刪除2022年11月04日1365
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2022年10月21日43
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鐘嵐主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)科 嗯。 他說小腸鏡檢查過程當(dāng)中發(fā)現(xiàn)小息肉一般都隨手切除嗎？啊，我不知道你為什么去做小腸鏡，難道是懷疑克洛恩病或者是克羅恩病的復(fù)查嗎？也不一定，也不是說所有的小息肉我們都會隨手切除，為什么？如果是克洛恩病的一個炎癥性的息肉，那沒有沒有必要去切除，有的時候因為因為隨著這個治療的那個炎癥的消退以后，有一些息肉它自己會。 會會消失，所以說不是說所有的一個在做小腸經(jīng)的時候，所有的息肉你看到了都水色切除，如果你這個克羅賓的病例是在活躍的情況下，有炎性的息肉樣的增生，一般不切，為什么？因為切了以后，萬一一很容易出血，第二個的話，你這個克羅病經(jīng)和治療以后，炎癥消退以后，有可能他也會消退啊，所以說要要根據(jù)情況而定。 哇，今天的問題簡直簡直了，各種各樣的問題都有。2022年09月12日170
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李立奇主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 普通外科 息肉怎么治療？1.微小息肉和小息肉①氬離子凝固術(shù)（APC）適用于扁平、廣基息肉。優(yōu)點：凝固深度有自限性，≤3mm,不易出現(xiàn)穿孔，聯(lián)合高頻電切可有效根除無蒂或粗蒂息肉，且能有效的降低息肉的復(fù)發(fā)。缺點：引起腸擴(kuò)張，腸壁薄處容易出血及穿孔，無法獲取完整標(biāo)本。②內(nèi)鏡下高頻電凝電切除術(shù)利用電灼熱效應(yīng)使局部產(chǎn)生高熱，溫度最高達(dá)300℃，高溫條件下可使組織內(nèi)的水分快速汽化蒸發(fā)，使組織內(nèi)的蛋白質(zhì)發(fā)生凝固變性，變性壞死后的病變組織發(fā)生脫落，從而使息肉達(dá)到切除的效果。③活檢鉗息肉切除術(shù)分為冷活檢鉗夾術(shù)（CFP）和熱活檢鉗夾術(shù)（HFP），二者根除率相同。但熱活檢鉗在于其電烙術(shù)破壞周圍的息肉組織使獲得的生物材料質(zhì)量差、相應(yīng)并發(fā)癥增多等不足，現(xiàn)已較少使用。冷活檢鉗常用于微小（≤5mm）、無蒂息肉的切除。優(yōu)點：應(yīng)用廣泛、設(shè)備使用方便，對術(shù)者和助手的協(xié)調(diào)性要求低而易于操作，可避免因電凝有關(guān)的并發(fā)癥和切下標(biāo)本被灼傷，操作困難的腸腔位置用活檢鉗更容易操作，可輕松處理難以圈套的小息肉。缺點：息肉切除不完整率較高，從而導(dǎo)致息肉復(fù)發(fā)率和癌變機(jī)率增加。④圈套器息肉切除術(shù)：分為熱圈套息肉切除術(shù)（HSP）和冷圈套器息肉切除術(shù)（CSP）冷圈套器：適用于面積較小的息肉（≤10mm息肉），并發(fā)出血、穿孔等并發(fā)癥的概率較小，更易適用于抗凝患者的小息肉治療。相關(guān)新技術(shù)：水下CSP、冷圈套聯(lián)合黏膜下注射（CSPI）熱圈套器：在于術(shù)中有高頻電流通過，利用熱量致使細(xì)胞破裂導(dǎo)致組織被切割。有蒂息肉，息肉>1cm或更大者優(yōu)先選用。缺點：手術(shù)時間較長，術(shù)后腹部癥狀更多，電凝時由于沒控制好導(dǎo)致無意冷切除易導(dǎo)致息肉蒂出血；可能導(dǎo)致遲發(fā)性出血。⑤金屬夾結(jié)扎術(shù)上個世紀(jì)90年代初日本Hasachi首次在內(nèi)鏡下應(yīng)用金屬鈦夾減少巨大息肉電切引起的出血或穿孔等相關(guān)并發(fā)癥。金屬夾是一種不錯的物理止血方法，能夠有效截斷息肉內(nèi)部的滋養(yǎng)血管；同時在腸道內(nèi)一定時間后可自行脫落，由消化道排除體外，無需再次干預(yù)取出。臨床應(yīng)用中多是鈦夾。主要優(yōu)勢表現(xiàn)在：即時止血；預(yù)防出血；定位；降低腸穿孔。相關(guān)研究有APC聯(lián)合鈦夾、EMR聯(lián)合鈦夾、ESD聯(lián)合鈦夾etc，均體現(xiàn)了金屬鈦夾在其應(yīng)用中的價值。⑥內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)原理是：電極發(fā)生器產(chǎn)生熱射頻能量，然后傳導(dǎo)到電極周圍組織，引起組織中離子隨電流改變運動，離子間相互摩擦而引起發(fā)熱，當(dāng)溫度升高到一定時就會引起組織細(xì)胞壞死，甚至出現(xiàn)炭化。優(yōu)點：有研究報道應(yīng)用于胃息肉，體現(xiàn)的優(yōu)勢有操作時間短、治療比較徹底、安全性較高、不會引起粘連組織、不損傷內(nèi)鏡等。缺點：對操作技術(shù)人員的要求高，需要精確操作。⑦內(nèi)鏡下微波治療應(yīng)用優(yōu)勢在亞蒂或廣基息肉時，應(yīng)用常規(guī)內(nèi)鏡剔除容易發(fā)生出血，甚至腸穿孔。微波治療的優(yōu)勢時熱效應(yīng)溫度約在100攝氏度，滲透深度不超過3mm，穿孔較少，安全性高。適用于：廣基或亞蒂并且直徑小于2cm的息肉。2.大息肉和巨大息肉①內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）EMR方法分為：提切法（最常用，安全）、透明帽法（手術(shù)時間短、操作方便、內(nèi)鏡下息肉檢出率高）、套扎器法（能更深層次地切除邊界）、水下法（無需黏膜下注射，可替代傳統(tǒng)的EMR，且安全有效）。EMR通常用于<20mm的息肉，對更大的息肉，采用黏膜分片切除法（EPMR）。優(yōu)點：有研究證實，>20mm的無蒂息肉用EPMR的成功切除率是95%，使90%的患者避免了手術(shù)治療，同時顯著減少了腸癌發(fā)病率和并發(fā)癥的發(fā)生率以及成本。缺點：有較高的局部復(fù)發(fā)率，且切除組織無法拼接，根治效果評估難，謹(jǐn)慎惡性息肉。注意術(shù)后3~6月復(fù)查。②內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）適用于>20mm、非顆粒樣側(cè)向發(fā)育病變。優(yōu)點：較于EMR而言，可最大限度地減少腫物的殘留和復(fù)發(fā)，且病理標(biāo)本質(zhì)量更高。缺點：穿孔率高、過程耗時。③腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)A.內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)(endoscopic-assistedlaparoscopicresection,EALR):適用于巨大廣基底息肉、疑似息肉惡變或是多發(fā)息肉。主要有：內(nèi)鏡輔助經(jīng)腔切除術(shù)(endoscopy-assistedtransluminalresection,EATR):適用于位于系膜緣的息肉；內(nèi)鏡輔助楔形切除術(shù)(endoscopy-assistedwedgeresection,EAWR):適用于巨大息肉,廣基底、扁平且直徑不超過腸壁1/4的息肉；內(nèi)鏡輔助腸段切除(endoscopy-assistedsegmentresection,EASR):適用于基底部巨大、切除后可能出現(xiàn)腸腔狹窄的息肉。B.腹腔鏡輔助內(nèi)鏡下切除術(shù)(laparoscopicassistedendoscopicresection,LAER):適用于可經(jīng)內(nèi)鏡下切除，但單純內(nèi)鏡下切除存在難度的良惡性病變或息肉。C.內(nèi)鏡與腹腔鏡同時治療:治療結(jié)直腸多發(fā)息肉同時伴單純內(nèi)鏡治療困難的息肉。若術(shù)后病理提示惡性，則需追加根治手術(shù)治療。via周勇丁香園普外時間2022年07月06日1229
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李立奇主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 普通外科 什么是腸息肉？所謂息肉，是指腸道黏膜過度增生形成凸入腸道的贅生物。微小息肉(≤5mm)或小息肉(6～9mm)，大息肉（≥10mm）和巨大息肉（>30mm）。息肉怎么分類？有腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉。腫瘤性息肉又可分為腺瘤性和非腺瘤性息肉，腺瘤性息肉又包括管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、絨毛狀腺瘤等，非腺瘤性息肉又可分為類癌、脂肪瘤、平滑肌瘤等。非腫瘤性息肉又可分為反應(yīng)性、錯構(gòu)瘤性等。相關(guān)影響因素哪些人容易長息肉？增加風(fēng)險（+）：生活習(xí)慣及飲食（不良生活習(xí)慣如吸煙、飲酒、高脂肪攝入、低鈣、低纖維等）；葉酸攝入不足；代謝異常（如肥胖者）。降低風(fēng)險（-）：平衡飲食、改變生活方式；運動；適當(dāng)補(bǔ)充葉酸；非甾體抗炎藥被認(rèn)為能預(yù)防大腸息肉的發(fā)生。危害及轉(zhuǎn)化息肉需要治療嗎？炎性息肉可自行消退，也可在抗炎治療后消退，而腺瘤性息肉不能自行消退，5~10年將可能轉(zhuǎn)變成惡性。惡性變的風(fēng)險評估：息肉數(shù)目：數(shù)量少者癌變率低，多的顯著增加；病理類型：尤以腺瘤性息肉中的絨毛狀腺瘤最易癌變；息肉大?。合⑷廨^大、分葉狀、寬基廣蒂易惡變；遺傳性：有家族遺傳病史易變。via周勇丁香園普外時間2022年07月06日1271
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姜建龍主治醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院（深圳） 胃腸外科 當(dāng)你手里拿到一份腸鏡報告和對應(yīng)的病理報告單時，面對難懂的專業(yè)術(shù)語，你是否會有諸多的疑問：報告中描述的腸道息肉是什么？會長大嗎？會發(fā)展為癌嗎？該怎么治療？治療后又怎么復(fù)查？本文從病友的角度出發(fā)，從紛繁復(fù)雜的腸道息肉類型中，梳理出一套思維導(dǎo)圖，希望您能按圖索驥，找到答案。廣義的腸道息肉是一個形態(tài)學(xué)上的概念，指高出于鄰近腸道黏膜的局部隆起性病變，導(dǎo)致息肉形成的原因很多，在此不延伸講解，我們首先明確腸道息肉有多少種？從活檢病理的角度，將腸道息肉分為五個大類：1.普通型腺瘤；2.良性鋸齒狀病變；3.炎性息肉；4.錯構(gòu)瘤性息肉；5.免疫性或淋巴相關(guān)性息肉。下面本文逐一進(jìn)行介紹，由于文章篇幅太長，將內(nèi)容分成三部分進(jìn)行介紹，今天先介紹最常見的普通型腺瘤，以及在病理上實質(zhì)也是腺瘤的家族性腺瘤性息肉病和側(cè)向發(fā)育型息肉。定義：是指息肉成分為腺瘤的息肉，是結(jié)直腸最常見的息肉類型，根據(jù)腺瘤的病理形態(tài)可將其分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和管狀絨毛狀腺瘤。管狀腺瘤中絨毛結(jié)構(gòu)成分小于25%，而絨毛狀腺瘤中絨毛結(jié)構(gòu)成分超過75%，絨毛狀成分在25%-75%之間的為管狀絨毛狀腺瘤。臨床特點：多見于男性，70％-80%的腺瘤發(fā)生在直腸、乙狀結(jié)腸，隨著年齡的增長，右半結(jié)腸的發(fā)生率升高，通常無癥狀，腫瘤巨大可出現(xiàn)腹痛、便血等非特異性癥狀，年齡增長、腹型肥胖和缺乏運動是易患結(jié)腸腺瘤的三個危險因素，其中年齡增長與腺瘤發(fā)生癌變最為密切。癌變率：這類息肉均具有異型增生的特點（即惡性潛能），屬于癌前病變，癌變發(fā)生率隨著年齡增長、腺瘤體積增大以及絨毛狀成分升高而升高，50歲時發(fā)生率為30%，70歲則可達(dá)50％-65%。并且癌變率也與腺瘤的體積相關(guān)，隨著體積的增大，腺瘤癌變幾率升高：體積≤1cm時，癌變率為0.3%-1.3%；體積>1cm，且≤2cm時，癌變率為3.6%-9.5%，而當(dāng)體積大于2cm時，癌變率為6.8%-46%。絨毛狀腺瘤的癌變率最高，為30%-50%；管狀腺瘤的癌變率最低，為3%-8.5%；管狀絨毛狀腺瘤的癌變率居中，為11.9%-22.5%。治療建議：大部分小型息肉生長極為緩慢，但它并不會自行完全消退，只有≤5%的腺瘤經(jīng)過7-10年會進(jìn)展為癌癥。進(jìn)展期腺瘤（>1cm、伴高級別異型增生或有絨毛成分）的癌變風(fēng)險更高，所以腺瘤均應(yīng)予以完整切除。小腺瘤可使用活檢鉗完整鉗除，而大的腺瘤則需圈套切除，可結(jié)合或不結(jié)合電凝或先進(jìn)的內(nèi)鏡下切除技術(shù)。如果內(nèi)鏡下無法切除，需要手術(shù)切除。定義：家族性腺瘤性息肉?。‵amilialAdenomatousPolyposis,FAP）是一種由APC基因胚系突變引起的常染色體顯性遺傳綜合征，典型特征是結(jié)直腸腺瘤性息肉>100個，胃腸道其他部位的結(jié)腸外表現(xiàn)（包括息肉）和硬纖維瘤，腺瘤密度高到覆蓋正常大腸粘膜的情況為密生型，其他的類型可以歸類為非密生型。另外即使大腸腺瘤數(shù)量不到100個，也可以被稱為APC遺傳基因的病態(tài)變體，又稱為衰減型FAP，其癌變風(fēng)險略有降低（80%）、患結(jié)直腸癌的時間也晚（平均56歲）。癌病率：FAP的結(jié)直腸息肉在組織學(xué)上幾乎均為各種普通型腺瘤，大部分患者有家族史，其大腸內(nèi)腺瘤的形成一般在20歲左右（30歲以前），診斷本病后如不進(jìn)行治療，最少5年，最長20-35年，癌變終將發(fā)生，癌變的高峰年齡是40歲左右，有人統(tǒng)計至40歲已有80%的患者發(fā)生癌變。治療和復(fù)查建議：家族性腺瘤性息肉病除了遵守普通型腺瘤分層隨訪方案外，復(fù)查有自己的特殊之處：一般主張家族成員自13歲開始進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，陰性者以后每2-3年復(fù)查一次，直至30歲方可除外；若為陽性（指發(fā)現(xiàn)癌性病灶），診斷確定后一般建議做預(yù)防性全結(jié)腸切除，回腸肛管吻合。同時應(yīng)對胃十二指腸進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，尤其是十二指腸乳頭附近，發(fā)現(xiàn)腺瘤即內(nèi)鏡下切除，并需每2-3年復(fù)查一次。定義：是指起源于大腸粘膜的一類隆起型病變，這類病變極少向腸壁深層垂直侵犯，而主要沿粘膜表面呈側(cè)向淺表擴(kuò)散，故又稱之為側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LaterallySpreadingTumor，LST）。分類和臨床特點：根據(jù)其形態(tài)特征分為兩類，顆粒型和非顆粒型。此外，顆粒型根據(jù)有無大的結(jié)節(jié)，分為顆粒均一型和結(jié)節(jié)混合型；非顆粒型根據(jù)病癥有無凹陷病變，再細(xì)分扁平隆起型和假凹陷型。癌變率：顆粒型一般體積較大，但大多數(shù)無粘膜下浸潤，相較于顆粒型，結(jié)節(jié)型息肉粘膜下浸潤的發(fā)生率更高，主要發(fā)生在粗大的結(jié)節(jié)部分。近年來也有不少報告表明在粗大的結(jié)節(jié)或是凹陷部分以外，也會發(fā)生粘膜下浸潤病變的情況，這些時候需要慎重處置。扁平型隨著腫瘤直徑的增大粘膜下浸潤發(fā)生率升高。凹陷型是側(cè)向發(fā)育型息肉發(fā)生粘膜下浸潤概率最高的，尺寸<20mm時患癌率30%，>30mm時患癌率50%，病變即使仔細(xì)地放大辨別，有時也難以診斷粘膜下浸潤的情況。治療建議：均建議行內(nèi)鏡下ESD完整切除，需充分認(rèn)識LST各個亞型分類的臨床特征，了解腫瘤癌變和粘膜下浸潤特性。LST內(nèi)容易出現(xiàn)多點粘膜下浸潤，準(zhǔn)確的病理學(xué)評估是能夠完全切除病灶的前提。當(dāng)LST伴隨有纖維化時，抬舉征多不明顯；所以需要在確定無粘膜下深部浸潤癌，才可以進(jìn)行ESD治療。腺瘤型息肉的復(fù)查和隨訪方案，采用統(tǒng)一的分層隨訪方案，依據(jù)腺瘤的危險度進(jìn)行隨訪1：根據(jù)首次腸鏡和病理結(jié)果，可以將腺瘤性息肉分為低危和高危兩組，低危腺瘤定義為只有1-2個管狀腺瘤且直徑均<1cm。高危腺瘤定義為只需包涵以下任一條件：(1).息肉的數(shù)目≥3個；(2).直徑>1cm；(3).病理提示有絨毛狀結(jié)構(gòu)成分或高級別異型增生的。低危腺瘤患者應(yīng)在內(nèi)鏡下治療后3年內(nèi)行結(jié)腸鏡復(fù)查；高危腺瘤具有高度惡變傾向，復(fù)查時間應(yīng)縮短至1~2年，若發(fā)現(xiàn)腺瘤性息肉大于10個，推薦患者進(jìn)行遺傳性息肉病篩查2-3，并進(jìn)行家族史調(diào)查、繪制家系圖譜，有特殊的復(fù)查方案。全文總結(jié)：本文介紹了結(jié)直腸息肉中最常見的腺瘤性息肉，包括普通型腺瘤、家族性腺瘤性息肉病和側(cè)向發(fā)育型息肉，它們均具有惡變潛能，建議內(nèi)鏡或手術(shù)完整切除，治療方式依據(jù)腫瘤大小和數(shù)目而定，可選擇內(nèi)鏡下鉗除、圈除和ESD或外科手術(shù)，治療后的復(fù)查方案依據(jù)腺瘤是低危還是高危，分組進(jìn)行復(fù)查。參考文獻(xiàn)：1.MeesterRGS,Lansdorp-VogelaarI,WinawerSJ,etal.High-IntensityVersusLow-IntensitySurveillanceforPatientsWithColorectalAdenomas:ACost-EffectivenessAnalysis.AnnInternMed.2019Nov5;171(9):612-622.2.《中國結(jié)直腸腫瘤綜合預(yù)防共識意見》2021年，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會。3.中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會，中國抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡學(xué)專業(yè)委員會。中國早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南(2014年,北京)[J].胃腸病學(xué),2015,20(6):345-365.4.部分圖片源自網(wǎng)絡(luò)。2022年07月05日1401
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楊孟選主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 結(jié)直腸鋸齒狀息肉/病變的診斷、癌變及隨訪問題?鋸齒狀息肉（SSL）診斷與鑒別診斷:診斷：SSL：沿粘膜肌層的水平生長，隱窩基底（隱窩的基部三分之一）擴(kuò)張（通常不對稱），和/或延伸到隱窩底部的鋸齒狀改變的隱窩；如果形態(tài)典型，一個異常隱窩即可診斷；隱窩如果呈對稱性擴(kuò)張，不支持SSL的診斷。鑒別診斷：1.?無蒂鋸齒狀息肉與增生性息肉（微泡增生性息肉）的準(zhǔn)確區(qū)分在各級病理學(xué)家之間的診斷一致性仍有較大問題（增生性息肉通常被認(rèn)為是完全良性腫瘤，而SSL常有一定較低的惡變機(jī)率）。在丹麥的一項研究中，四位胃腸病理學(xué)家對25%的鋸齒狀病變診斷不能達(dá)成一致！仔細(xì)觀察形態(tài)結(jié)構(gòu)（通常必要有明確的形態(tài)學(xué)體現(xiàn)）、深切等常規(guī)措施可能有一定幫助。2.?鋸齒狀改變還可能是慢性炎癥性腸病的并發(fā)癥，UC出現(xiàn)孤立性鋸齒上皮的意義目前還不確定；鋸齒狀改變也可為繼發(fā)現(xiàn)象。如結(jié)直腸的間質(zhì)來源腫瘤（神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)束膜瘤、良性纖維母細(xì)胞性息肉、脂肪瘤、粘膜脫垂等均可見可能為繼發(fā)的鋸齒狀改變。發(fā)生假說推測無蒂鋸齒狀息肉在隱窩底部和隱窩腔多個位點有增殖灶，上皮細(xì)胞從這些增殖中心可向管腔和基底擴(kuò)散（正常隱窩和增生性息肉中上皮細(xì)胞為有序向管腔遷移），因此組織學(xué)形態(tài)上形成至少一種特征：a隱窩不對稱擴(kuò)張（L形或倒T形）、b隱窩沿粘膜肌層水平生長、c延伸到隱窩深處的夸張鋸齒狀結(jié)構(gòu)伴有基底隱窩擴(kuò)張。?伴異型增生的診斷：無蒂鋸齒狀齒狀息肉伴異型增生罕見，占所有鋸齒狀息肉的2-5％，占所有大腸息肉<0.5％。有研究顯示無蒂鋸齒狀息肉在發(fā)展為異型增生的無蒂鋸齒狀息肉之前的平均時間為17年；伴有異型增生的無蒂鋸齒狀息肉更常見于近端結(jié)腸（盲腸和升結(jié)腸），女性老年患者更多見。32％的>20毫米的鋸齒狀病變可見異型增生，因此病灶大者需格外留意；但也可能在<5毫米的病變中發(fā)現(xiàn)異型增生?；顧z診斷伴異型增生的無蒂鋸齒狀息肉應(yīng)謹(jǐn)慎，因為這很可能是常規(guī)腺瘤的一部分。?目前認(rèn)為有四種異型增生的形態(tài)模式，包括鋸齒狀、腺瘤性、微偏型、非特指。最后一類顯示出多種結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)異常，有明顯異型增生，是SSL最常見的異型增生類型，表現(xiàn)為細(xì)胞沒有經(jīng)典腺瘤中的典型嗜堿性外觀、異常細(xì)胞常分布于息肉全層、細(xì)胞學(xué)形態(tài)變化較為多樣；這些病例中的絕大多數(shù)是MLH1缺陷的，但鋸齒狀及腺瘤型異型增生細(xì)胞中MLH1缺失機(jī)率較小；MLH1染色在微偏型中是必要條件，但一個或幾個組織學(xué)不明確的鋸齒狀隱窩的基部MLH1偶然丟失不能視為異型增生的無蒂鋸齒狀息肉。微偏型中，MLH1表達(dá)將累及多個相鄰隱窩的全長，這些異常隱窩總是在HE染色切片上可辨認(rèn)。但實際上并無必要對異型增生進(jìn)行分型，重要的是識別這些病變的形態(tài)變異正確診斷。?惡變機(jī)率從長遠(yuǎn)來看，沒有異型增生的鋸齒狀息肉確實也是結(jié)直腸癌的一個危險因素，但短期的惡性腫瘤風(fēng)險幾乎很低。研究顯示在無蒂鋸齒狀息肉都被診斷為增生性息肉的年代中，23個≥10毫米“增生性息肉”雖留在原位，但在11年的中位隨訪期間沒有進(jìn)展；更多的研究表明，所謂的癌癥進(jìn)展其實可能與腸鏡遺漏較大腫瘤的可能更大。?結(jié)腸鏡檢查的間隔：由于患有結(jié)直腸腺瘤（包括管狀腺瘤、傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤或無高度異型增生的無蒂鋸齒狀腺），5年左右再檢查即可；如果患有絨毛狀或管狀絨毛狀腺瘤或具有高度異型增生的腺瘤，可能需要在3年內(nèi)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。具體的間隔時間應(yīng)以主治醫(yī)師建議為準(zhǔn)。如果腺瘤做了活檢但未完全切除，需要與主治醫(yī)師詳細(xì)討論后續(xù)措施和程序。理論上，所有的腺瘤都需要完全切除。在腺瘤較小時可在結(jié)腸鏡下行腺瘤切除術(shù)；但如果腺瘤太大而無法由胃腸病學(xué)家使用內(nèi)窺鏡切除時，可能需要外科醫(yī)生介入處切除。?美國結(jié)直腸癌工作組推薦間隔時間：結(jié)腸鏡檢查正常，或<20個增生性息肉，直徑<10毫米：10年1-2個小于10毫米的腺瘤：7-10年3-4個小于10毫米的腺瘤：3-5年5-10個腺瘤，腺瘤≥10mm，或有絨毛狀成分或高度異型增生：3年超過10個腺瘤：1年，根據(jù)腺瘤負(fù)荷、年齡和家族史考慮進(jìn)行基因檢測≥20mm腺瘤的整塊切除術(shù)：6個月，然后1年后，然后在第二次檢查后3年1-2個無蒂鋸齒狀息肉(SSP/L)<10毫米：5-10年3-4個SSP/L<10mm或增生性息肉≥10mm：3-5年5-10個SSP/L，SSP/L???≥10mm，SSP伴異型增生，或傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤：3???年?歐洲內(nèi)鏡學(xué)會：1-4個<10mm腺瘤伴低級別異型增生，無論有無絨毛成分或鋸齒狀成分，無需要內(nèi)鏡監(jiān)測，重新篩查即可；如果沒有活檢，建議在10年后再次進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。完全切除至少1個≥10mm或高級別異型增生的腺瘤的患者，或≥5個腺瘤，或任何≥10mm的伴有異型增生的鋸齒狀息肉，應(yīng)在3年后復(fù)查。零碎性內(nèi)鏡切除≥20毫米息肉術(shù)后，盡早3-6個月進(jìn)行重復(fù)結(jié)腸鏡檢查；之后12個月后進(jìn)行第一次結(jié)腸鏡檢查監(jiān)測；若首次未發(fā)現(xiàn)需要監(jiān)測的息肉，5年后進(jìn)行第二次監(jiān)測結(jié)腸鏡檢查。如果在監(jiān)測的第一次時間即發(fā)現(xiàn)新發(fā)腺瘤，建議3年監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)≥10個腺瘤患者，建議行基因檢測。經(jīng)典的鋸齒狀息肉（TSA）TSA是以前被稱為serratedadenoma病變，多見于左側(cè)結(jié)腸和直腸，大小為10mm，TSA的癌變率大約為10%。內(nèi)鏡下呈Isp型、Ip型等隆起型或帶蒂形態(tài)，表面發(fā)紅，呈松蔭狀或枝狀珊瑚狀，也可呈絨毛狀，需要與絨毛腺瘤相區(qū)別的（兩者白光內(nèi)鏡有時很難區(qū)分，可借助靛胭脂、結(jié)晶紫染色及放大NBI區(qū)別）。色素內(nèi)鏡下呈現(xiàn)IIIH、IVH型Pit的情況多見，NBI觀察，與HP和SSA/P不同，呈現(xiàn)出“蕨類”葉子以及“松塔樣”的特征性表現(xiàn)。SSA/P更名為SSL，多見于右側(cè)結(jié)腸和回盲部，是大腸的癌前病變，癌變率大約10%。內(nèi)鏡下觀察平坦型較多，主要特征：黏液帽（黏液蛋白的緣故）、云霧狀外觀、擴(kuò)張的II型腺管（OpenII型）、分支擴(kuò)張、蛇形的血管。當(dāng)病變出現(xiàn)有蒂或亞蒂、隆起中有隆起、中央明顯凹陷、病灶明顯發(fā)紅、合并IIIL、IV、Vi、VN型腺管表現(xiàn)時應(yīng)想到癌變的可能性。?結(jié)直腸鋸齒狀腺瘤/息肉介紹2020年06月21日·來自專欄醫(yī)學(xué)科普1996年可以算作是大腸息肉認(rèn)知的分水嶺。在此之前，大家普遍認(rèn)為，傳統(tǒng)的特別是有絨毛的腺瘤性息肉是結(jié)直腸癌的癌前病變，而增生性息肉不是。其后，2002年Hawkins等提出了可能存在增生性息肉-鋸齒狀息肉-鋸齒狀腺癌的途徑，再次激起了人們對鋸齒狀息肉的研究興趣。目前將Longacre等總結(jié)的腺瘤類型歸入傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤(TSA)，而將Torlakovic等提出的歸入無蒂鋸齒狀腺瘤(SSA/P)。2010年世界衛(wèi)生組織(WHO)將鋸齒狀息肉正式分為增生性息肉、無蒂鋸齒狀息肉和傳統(tǒng)鋸齒狀息肉。1.增生性息肉(HP)超過75%的鋸齒狀息肉是增生性息肉。這類息肉的特點主要有：(1)大多數(shù)直徑為2～5mm；(2)內(nèi)鏡下表現(xiàn)為扁平蒼白的病灶；(3)通常位于遠(yuǎn)端結(jié)腸黏膜上皮皺褶的頂端，且一般不伴有異型增生。增生性息肉包括三個類型：微泡型增生性息肉、杯狀細(xì)胞型增生性息肉以及黏蛋白缺失型增生性息肉。一直以來，增生性息肉被普遍認(rèn)為無或者僅有輕度惡變潛能。目前的研究表明超過80%的微泡型增生性息肉含有BRAF基因突變，因此可能是鋸齒狀腺瘤或者鋸齒狀癌變通路的早期病變。杯狀細(xì)胞增生型與之不同，癌變機(jī)制可能為KRAS基因突變，引起DNA修復(fù)基因MGMT甲基化和CpG島廣泛甲基化等。2.無蒂鋸齒狀息肉(SSA/P)無蒂鋸齒狀息肉占鋸齒狀息肉的15%～20%。這類息肉過去常被漏診或誤診,因其邊界模糊,表面蒼白,與黏膜背景顏色近似而難以發(fā)現(xiàn)。這類息肉的特點是：(1)內(nèi)鏡通常表現(xiàn)為粘膜稍隆起，表面多被覆粘液帽，窄帶成像內(nèi)鏡下見隱窩開口處小的暗區(qū)、形狀不規(guī)則，放大內(nèi)鏡可以觀察到微血管增粗、腺管開口呈圓形或擴(kuò)大（II-O或II-d型）；(2)可出現(xiàn)在結(jié)腸的任何位置，但以近端結(jié)腸為多見；(3)息肉直徑通常>10mm；(4)通常伴有異型增生，且異型增生常發(fā)生在隱窩的一側(cè)，形成隱窩分支、隱窩基底部擴(kuò)張、呈L型或倒T型并水平延伸的病理學(xué)特征；(5)具有高度的CpG島甲基化表型、BRAF突變率高等分子特點。伴異型增生的無蒂鋸齒狀腺瘤高發(fā)MLH1甲基化,惡性化速度加快，容易發(fā)展成結(jié)腸腺癌。國外報道了伴有細(xì)胞異型增生的兩個病例,分別在8個月和11個月成為進(jìn)展期結(jié)腸癌。這種特殊類型的息肉，好發(fā)于右半結(jié)腸,扁平隆起，中央凹陷，伴有結(jié)節(jié)、發(fā)紅，部分亞蒂或帶蒂，直徑>10mm,表面蒼白,覆蓋“黏液帽”，應(yīng)仔細(xì)識別。3.傳統(tǒng)鋸齒狀息肉（TSA）傳統(tǒng)鋸齒狀息肉是一種相對少見類型，大約占鋸齒狀息肉5%。該型息肉常常突出于腸腔，主要特點有:(1)約60%發(fā)生在遠(yuǎn)端結(jié)腸;(2)好發(fā)于中老年;(3)在組織學(xué)上表現(xiàn)為明顯的鋸齒狀突起以及在突起上伴有指樣突出，且排列結(jié)構(gòu)也比一般的絨毛狀或管狀-絨毛狀腺瘤更復(fù)雜；(4)具有CpG島甲基化表型程度低、多數(shù)為KRAS突變等分子特點。TSA的生物學(xué)潛能尚未明確，有研究表明可能為結(jié)直腸侵襲性浸潤性癌的前期病變。日本消化協(xié)會對結(jié)直腸息肉管理指南推薦：>10mm的SSA/P、>5mm的TSA應(yīng)行內(nèi)鏡下切除；近端結(jié)腸>10mm的增生性息肉也應(yīng)行內(nèi)鏡下切除；<5mm的增生性息肉建議隨訪。英國胃腸病學(xué)會建議切除近端結(jié)腸所有超過10mm的SSA/P，而且鑒于無蒂或者扁平的形態(tài)特點，切除最好由技術(shù)水平較高的醫(yī)師施行。日本消化協(xié)會推薦息肉切除術(shù)后3年內(nèi)應(yīng)復(fù)查一次結(jié)腸鏡。國際共識小組的建議是：SSA/P伴有異型增生或者直徑>10mm，每1～3年行結(jié)腸鏡檢查。4.鋸齒狀息肉病綜合征（SPS）WHO公布的SPS診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)在近端結(jié)腸中發(fā)現(xiàn)至少有5個鋸齒狀病變，并且2個以上鋸齒狀息肉直徑>10mm。(2)患者有SPS家族史，且發(fā)現(xiàn)1個結(jié)直腸鋸齒狀息肉。(3)在整個結(jié)直腸腸腔中發(fā)現(xiàn)>20個鋸齒狀息肉。符合上述之一者即可診斷為SPS。SPS的臨床特征:(1)發(fā)病中位年齡為50～60歲，無明顯的性別偏向；(2)發(fā)病率無明顯種族差異。(3)10%～15%的SPS患者都有結(jié)直腸癌的家族史，而且其一級家屬患有SPS和結(jié)直腸癌的風(fēng)險也比一般人要高；(4)吸煙與SPS發(fā)病有關(guān);(5)左半結(jié)腸的SPS發(fā)生與肥胖、吸煙、高脂肪飲食和攝食紅肉有關(guān)，而右半結(jié)腸的SPS發(fā)生與葉酸攝入和息肉家族史有關(guān)。對于SPS患者的管理建議：(1)患有SPS的患者應(yīng)2可能切除所有直徑超過3～5mm的息肉，且每1～2年行全結(jié)直腸內(nèi)鏡檢查。(2)如果因息肉大小或數(shù)量問題而不能完全切除息肉、不愿行頻繁的結(jié)腸鏡檢查或已經(jīng)被檢測出結(jié)直腸癌的患者，應(yīng)該考慮結(jié)腸全切除、空腸直腸吻合術(shù)。(3)如果患者有嚴(yán)重的合并癥或拒絕手術(shù)，且所有的息肉直徑>5mm，不能內(nèi)鏡下切除時，可行腸鏡活檢和（或）切除最大及外觀最像腺瘤的病變，但必須告知患者這樣做有漏診早期癌變的風(fēng)險。(4)SPS的一級親屬應(yīng)該在比家族中最早確診為SPS的年齡提前10年開始接受結(jié)直腸內(nèi)鏡篩查。(專業(yè)術(shù)語：hyperplasticpolyp,HP；sessileserratedadenoma/polyp，SSA/P;traditionalserratedadenoma,TSA)參考文獻(xiàn)：1.董世濠,陳勁松.鋸齒狀息肉病綜合征的研究進(jìn)展,中華胃腸外科雜志,2016，19(10):1197-1200.2.杜沁仁.鋸齒狀息肉的研究進(jìn)展.胃腸病學(xué),2018,23(1):59-61.3.鄧果明,錢凱,莊小端等。無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉的研究進(jìn)展?，F(xiàn)代消化及介入診療,2019,24(5):554-557.4.呂文浩,盧小強(qiáng),趙芯等.結(jié)直腸鋸齒狀腺瘤或息肉的內(nèi)鏡表現(xiàn)分析.中華消化內(nèi)鏡雜志,2018,35(3):175-179.5.沈穎筱,史冬濤,張德慶等.結(jié)直腸鋸齒狀腺瘤惡變潛能研究進(jìn)展.中華消化雜志,2018,38(3):214-216.2022年07月04日8266
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