根據(jù)國(guó)際肺癌研究會(huì)的2024年專家共識(shí)，文章將發(fā)表在JTO上，可手術(shù)有兩個(gè)條件，一、手術(shù)切掉后有較高的五年生存率，一般限于同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移切掉后五年生存率也不能提高，一般判斷不可手術(shù)；二、沒(méi)有嚴(yán)重的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如年齡輕，一般來(lái)說(shuō)年齡小于75歲，年齡大了咳痰費(fèi)力、血栓等手術(shù)并發(fā)癥多，群體生存率與立體定向放療比沒(méi)啥提高。國(guó)際專家共識(shí)：新輔助的免疫化療用于可手術(shù)患者，不要用于不可手術(shù)的患者，不可手術(shù)的患者同步放化療加免疫鞏固的五年生存率率已經(jīng)達(dá)到42.9%。

有些肺癌患者在整體病程中會(huì)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，大家知道肺癌要出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，那預(yù)后就會(huì)差一些。有些患者和家屬關(guān)心這樣一個(gè)問(wèn)題，那就是做了基因檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)有EGFR敏感突變，也就是有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，這部分肺癌患者容易出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移么？也別說(shuō)，還真有這樣的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，拿常見(jiàn)的肺癌病理類型來(lái)說(shuō)，腺癌的腦轉(zhuǎn)移的概率要高于肺鱗癌。存在EGFR感突變的肺腺癌患者，腦轉(zhuǎn)移的概率在60%。EGFR敏感突變肺腺癌患者手術(shù)后腦轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)概率要比沒(méi)有突變的高。從數(shù)據(jù)結(jié)果來(lái)看，那就是驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的患者，發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的概率更高。雖然具體的機(jī)理并沒(méi)有完全弄清，但給大家臨床有一個(gè)提示，那就是這部分患者在術(shù)后復(fù)查的時(shí)候一定要包括顱腦。如果能在早期發(fā)現(xiàn)，那治療的效果肯定要比發(fā)現(xiàn)比較晚的時(shí)候要好。

統(tǒng)計(jì)表明肺結(jié)節(jié)直徑7-9mm術(shù)后病理證實(shí)為“浸潤(rùn)性腺癌”的，術(shù)后較少?gòu)?fù)發(fā)，一般不需要放化療。但是，有危險(xiǎn)因素（微乳頭型和實(shí)體型、低分化、脈管侵犯、胸膜侵犯、氣腔內(nèi)播散STAS）者，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的幾率升高，需重點(diǎn)關(guān)注，部分患者需進(jìn)行相應(yīng)后續(xù)輔助治療。大小為7-9mm的“浸潤(rùn)性肺腺癌”和“微浸潤(rùn)癌、原位癌”差別在哪里？對(duì)此如何理解呢？三者都好比一顆“壞的種子”1“原位癌”的“壞分子”仍在包膜（醫(yī)學(xué)上叫“基底膜”）內(nèi)，不會(huì)發(fā)生各種轉(zhuǎn)移。2疾病繼續(xù)進(jìn)展?！拔⒔?rùn)癌”的“壞分子”已經(jīng)侵犯包膜了，但不多，只侵犯了5mm以內(nèi)，有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能，但幾率極小。3疾病繼續(xù)進(jìn)展。直徑7-9mm“浸潤(rùn)性肺腺癌”的“壞分子”已經(jīng)侵犯包膜了，而且是侵犯了5mm以上，有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能，但幾率較小。如果，還有這些危險(xiǎn)因素（微乳頭型和實(shí)體型、低分化、脈管侵犯、胸膜侵犯、氣腔內(nèi)播散STAS）時(shí)，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的幾率大大升高，則需重點(diǎn)“盯防”，部分患者需要后續(xù)輔助治療。

統(tǒng)計(jì)表明肺結(jié)節(jié)術(shù)后病理證實(shí)為“微浸潤(rùn)癌”的，術(shù)后極少?gòu)?fù)發(fā)，不需要放化療。既然這樣的話，那“微浸潤(rùn)癌”和“原位癌”不是沒(méi)差別了么？對(duì)此如何理解呢？二者都好比一顆“壞的種子”1“原位癌”的“壞分子”仍在包膜（醫(yī)學(xué)上叫“基底膜”）內(nèi)，不會(huì)發(fā)生各種轉(zhuǎn)移。2“微浸潤(rùn)癌”的“壞分子”已經(jīng)侵犯包膜（醫(yī)學(xué)上叫“基底膜”）了，但不多，只侵犯了5mm以內(nèi)，有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能，但幾率極小。

有一位家住天津的中年女士參加今年單位組織的查體，在之前，她單位都是給員工安排的胸片。在今年，大家統(tǒng)一都安排做胸部CT，體檢完，這位女士就接到了體檢機(jī)構(gòu)的電話，讓她到大醫(yī)院進(jìn)一步檢查，說(shuō)肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)。她來(lái)到我們醫(yī)院進(jìn)一步做檢查，發(fā)現(xiàn)在右肺上葉尖段階段縱隔旁，有一個(gè)兩厘米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)。這個(gè)肺結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，邊緣有多發(fā)的毛刺，首先考慮是惡性腫瘤，建議住院系統(tǒng)檢查，爭(zhēng)取手術(shù)。這位女士在我們醫(yī)院住院，經(jīng)過(guò)術(shù)前檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他部位有轉(zhuǎn)移，于是就把這個(gè)手術(shù)做了，最終的病理顯示是一個(gè)浸潤(rùn)性肺腺癌。這位女士的家屬有些疑問(wèn)，說(shuō)往年我們做胸片也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，是不是她這個(gè)屬于長(zhǎng)得很快的那種？我的感覺(jué)是，如果去年照胸部CT，也許就能發(fā)現(xiàn)這個(gè)肺結(jié)節(jié)，因?yàn)樗L(zhǎng)得比較貼近縱隔，做胸片不一定能看得到。

前言：人呀，生在哪個(gè)時(shí)代，世界或國(guó)家的大環(huán)境是最主要的，但這沒(méi)有辦法掌控；買房賣房炒股等重大人生之事，踩在哪個(gè)點(diǎn)上，是不是最合適的時(shí)機(jī)是最重要的，能占據(jù)風(fēng)口，說(shuō)是豬也能上天，當(dāng)然這豬是智慧之豬、知識(shí)之豬，不是偶然單憑運(yùn)氣的；在肺結(jié)節(jié)的診療上，對(duì)于磨玻璃肺癌或早期肺癌，干預(yù)的時(shí)機(jī)選擇是很重要的，這關(guān)乎生活質(zhì)量、手術(shù)創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)以及長(zhǎng)期預(yù)后等方方面面。但如何選擇最佳的干預(yù)時(shí)機(jī)，踩到正確的點(diǎn)的，這也不是普通人能弄明白的，因?yàn)檫@主要掌握在別人（醫(yī)生）手中。這時(shí)候醫(yī)生的理念、水平、同理心、動(dòng)機(jī)等都會(huì)影響決策，但卻關(guān)乎著他人的健康！能不能以真正以患者利益為中心來(lái)權(quán)衡利弊、通盤(pán)考慮，從而做出最有利患者的決策體現(xiàn)的不單是醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平，更是擔(dān)當(dāng)、仁心與勇氣。今天分享的這個(gè)病例，在我看來(lái)，又是開(kāi)早了！病史信息：基本信息：?女性，?52歲，?湖北人。疾病描述：2024年4月8日復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺上葉肺結(jié)節(jié)增大影像資料通過(guò)郵件發(fā)給您。葉醫(yī)生您好！我是肺結(jié)節(jié)群的群友，感謝您一直在群里給結(jié)友耐心解答問(wèn)題，作為患者家屬我們都兒懷感恩。我已將我母親的電子CT和報(bào)告資料郵件發(fā)給您。我母親從2020年開(kāi)始體檢發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)（此前曾患胸膜炎，右側(cè)胸膜粘連），2021年體檢報(bào)告說(shuō)左肺下葉結(jié)節(jié)大約8mm，其余微小結(jié)節(jié)2-4mm。當(dāng)時(shí)比較心急選擇了微創(chuàng)手術(shù)，切掉了左肺下葉背段，術(shù)后病理原位癌。2022年3月復(fù)查說(shuō)右肺上葉有一個(gè)5mm和一個(gè)4mm的結(jié)節(jié)，2022年6月復(fù)查說(shuō)長(zhǎng)到了6mm,2023年1月、6月、9月復(fù)查都報(bào)告最大的一個(gè)結(jié)節(jié)位于右肺上葉，約6mm，直到2024年4月復(fù)查說(shuō)這個(gè)結(jié)節(jié)長(zhǎng)到了9mm，比較令人擔(dān)憂。我是一名計(jì)算機(jī)專業(yè)的學(xué)生，不懂醫(yī)學(xué)但也嘗試用軟件看過(guò)CT，但找不到這個(gè)9mm的結(jié)節(jié)。請(qǐng)問(wèn)主任能對(duì)這些結(jié)節(jié)的情況給一些建議嗎？以及后續(xù)治療上是否應(yīng)該考慮消融呢？目前我母親正在服用拜復(fù)樂(lè)消炎，如果沒(méi)有變小吸收我們可能要考慮及時(shí)處理了。2021年做手術(shù)她非常痛苦，估計(jì)不愿意再做手術(shù)了，況且她有胸膜粘連的情況可能不方便微創(chuàng)。還有一個(gè)有點(diǎn)擔(dān)心的是她體檢發(fā)現(xiàn)身體其他地方也有小結(jié)節(jié)，會(huì)不會(huì)有所關(guān)聯(lián)呢？發(fā)現(xiàn)的有腎囊腫12x10mm，乳腺4x3mm（II類），甲狀腺結(jié)節(jié)2x1mm（I類），肝囊腫18x15mm。我們知道主任時(shí)間非常寶貴，如果您能白忙之中抽空解答我們的問(wèn)題我們將不勝感激！我們也和身邊的朋友推薦您這樣一位德藝雙馨的好醫(yī)生！媽媽10月復(fù)查右肺上葉斑片影已有所吸收，但似乎仍見(jiàn)高密度實(shí)性結(jié)節(jié)，有醫(yī)生建議做氣管鏡檢查排除肺結(jié)核等，但我們還有些猶豫。已就診醫(yī)院科室：某市中心醫(yī)院心胸外科某大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科以及胸外科希望獲得的幫助：請(qǐng)問(wèn)醫(yī)生能否指出這個(gè)右肺上葉9mm結(jié)節(jié)的位置？以及密度大約是多少，是否需要干預(yù)？請(qǐng)問(wèn)右肺的斑片影及其內(nèi)部實(shí)性結(jié)節(jié)醫(yī)生如何判斷？每次報(bào)告都懷疑炎癥，但一直沒(méi)有完全消除。已郵件發(fā)您影像資料。感恩葉醫(yī)生的幫助！影像展示與分析：先來(lái)看兩肺病灶總體情況：病灶A(yù)：右上后段病灶，混合密度，輪廓較清，密度不均，胸膜略有影響。后段病灶有的層面有高密度，縱隔窗可見(jiàn)，似乎中間有點(diǎn)狀液性密度，會(huì)不會(huì)是肉芽腫？病灶B：上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，伴有血管貼邊，整體輪廓與邊界清，沒(méi)有實(shí)性成分。病灶C：上葉前段病灶，也是磨玻璃密度稍偏高，輪廓與邊界清。病灶D：右肺胸膜下混合密度病灶，缺乏膨脹性，密度較高，邊緣光滑平整，像慢性炎。再看病灶A(yù)的2024年10月時(shí)關(guān)鍵不同層面影像：病灶出現(xiàn)，混合密度，灶內(nèi)斑點(diǎn)狀。病灶輪廓較清，密度不均，似見(jiàn)淺分葉征。有血管走向病灶，灶內(nèi)密度顯雜亂，胸膜略有影響。血管進(jìn)入，灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，點(diǎn)狀高密度。磨玻璃成分很淡，表面不平，灶內(nèi)血管穿行，有高密度成分。整體感覺(jué)較散在，磨玻璃成分密度低，有支氣管擴(kuò)張情況。實(shí)性成分有些像支氣管痰栓，邊緣光滑，不是腫瘤實(shí)性成分那種有毛刺或收縮力的樣子。磨玻璃部分密度過(guò)淡，灶內(nèi)有空泡或空腔征。病灶斑點(diǎn)狀，實(shí)性成分點(diǎn)狀散在分布。較多灶內(nèi)空泡或囊腔，磨玻璃成分密度很淡。邊緣區(qū)也是淡磨加灶內(nèi)空泡。矢狀位見(jiàn)病灶散在，密度不均雜亂，整體輪廓欠清，瘤肺邊界不清楚。上圖視角似乎又輪廓較清，但離葉間裂以及胸膜都近，卻沒(méi)有明顯收縮力。實(shí)性成分分散，斑點(diǎn)狀，較大的兩處邊緣光滑，更像支氣管擴(kuò)張并痰栓的樣子。冠狀位整體較大、較散在，密度稍不均。似乎有毛刺征，但不太銳利，整體病灶顯得比較散，缺乏聚攏性。不同時(shí)間段對(duì)比影像：病灶B沒(méi)有明顯進(jìn)展，但持續(xù)存在。病灶A(yù)有進(jìn)展，但整體顯散在，缺乏腫瘤的收縮力與膨脹感。冠狀位顯示更清楚的變化與發(fā)展過(guò)程。病灶C持續(xù)存在，幾乎沒(méi)有任何變化。我的回復(fù)：我看了你給的資料的幾次關(guān)鍵影像，總體想法是這樣：1、當(dāng)時(shí)2021年3月份時(shí)的就是兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，左下這處是磨玻璃密度，有小血管進(jìn)入，但沒(méi)有明顯實(shí)性成分。右側(cè)兩處磨玻璃結(jié)節(jié)那時(shí)候也在，同樣是純磨密度，考慮性質(zhì)與左側(cè)的類似的。但當(dāng)時(shí)這三處結(jié)節(jié)均說(shuō)不上有大的風(fēng)險(xiǎn)，按照我個(gè)人一直宣揚(yáng)的多發(fā)結(jié)節(jié)臨床決策理念“與魔共舞、有限躺平、重點(diǎn)打擊”的觀點(diǎn)，都是可以隨訪的；2、左下病灶即使處理，由于位置靠胸膜很近，楔形切除完全足夠。當(dāng)然事后病理報(bào)原位癌來(lái)講，也是楔切就可以了，這樣的話，肺功能的損失要小一些，而且不必游離肺門(mén)部，創(chuàng)傷與手術(shù)導(dǎo)致的不適可能都會(huì)更輕，也就不會(huì)導(dǎo)致你媽媽過(guò)于害怕再次手術(shù)的事情；3、右側(cè)兩處磨玻璃結(jié)節(jié)3年多來(lái)說(shuō)不上明顯進(jìn)展，仍是風(fēng)險(xiǎn)低的，由于左側(cè)已經(jīng)手術(shù)過(guò)，病灶本身就沒(méi)什么進(jìn)展，繼續(xù)隨訪是可以的，大概率也是不典型增生或原位癌可能性大，對(duì)機(jī)體沒(méi)什么危害；4、關(guān)鍵是右上后段這處病灶，如果單看2024年的，我感覺(jué)更符合惡性，而且是浸潤(rùn)性腺癌，理由一是病灶整體輪廓較為清楚；二是灶內(nèi)有實(shí)性成分，而且對(duì)比進(jìn)展；三是胸膜有輕微牽拉，也有邊緣細(xì)毛刺樣征；四是有血管進(jìn)入并異常增粗；五是灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張明顯。這些都符合惡性的表現(xiàn)，何況隨訪進(jìn)展。但也有不符合的地方，一是病灶整體仍顯得較散在，聚攏性不夠；二是收縮力不夠強(qiáng)；三是2021年時(shí)病灶不明顯，只有后來(lái)區(qū)域的靠邊緣處有小的邊顯糊的偏實(shí)性結(jié)節(jié)，2022年的病灶散在，密度太高，甚至有的后來(lái)的高密度的點(diǎn)與當(dāng)時(shí)不太一致。所以前后對(duì)比來(lái)講，后段這個(gè)病灶個(gè)人感覺(jué)更傾向慢性炎伴纖維增生些，但無(wú)法完全除外惡性。而這樣一個(gè)隨訪進(jìn)展的，實(shí)性成分明顯的混合密度病灶，若真是惡性，那風(fēng)險(xiǎn)要比其他兩處磨玻璃的大得多。我建議4個(gè)月后來(lái)杭州市腫瘤醫(yī)院做下右上葉靶掃描，主要想看看后段病灶的性質(zhì)到底傾向良性還是惡性，若繼續(xù)進(jìn)展，并顯示更多惡性影像特征，那仍要考慮爭(zhēng)取手術(shù)治療的。因?yàn)檫@個(gè)病灶比較散，范圍又大，消融或SBRT可能并不一定合適。其他兩處目前風(fēng)險(xiǎn)小，能觀察隨訪。意見(jiàn)供參考！感悟：肺多發(fā)結(jié)節(jié)的處理，對(duì)于是否干預(yù)，干預(yù)時(shí)機(jī)，干預(yù)方式，以及選擇手術(shù)時(shí)的手術(shù)方式和切除范圍，在首次治療時(shí)要全面評(píng)估，充分權(quán)衡利弊。真的不能考慮惡性就切、追求傳統(tǒng)根治切除范圍。要為后面其他病灶的處理留有余地，在干預(yù)處理的獲益與隨訪的風(fēng)險(xiǎn)以及縮小手術(shù)范圍可能存在的弊端，這些因素之間綜合評(píng)估，從而做出最有利患者利益的選擇。今天分享的這個(gè)病例手術(shù)的醫(yī)院也是國(guó)內(nèi)極著名的，左側(cè)是原位癌，切了肺段當(dāng)然是正確的，但是不是選擇了最好的時(shí)機(jī)與最佳的方式，是不是考慮了患者利益的最大化，顯然仍是可以有爭(zhēng)議的。后續(xù)跟進(jìn)：患者于2024年12月按網(wǎng)絡(luò)咨詢時(shí)的建議專程來(lái)杭州市腫瘤醫(yī)院進(jìn)行了靶掃描：病灶A(yù)仍是較散在，點(diǎn)狀高密度。病灶B與前相仿，輪廓與邊界清。病灶C也是磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清。主病灶密度不均，實(shí)性部分斑點(diǎn)狀，缺乏收費(fèi)力與膨脹性，磨玻璃成分較淡，表面不平，與胸膜與葉間裂都近，但沒(méi)有造成明顯的胸膜牽拉影響。整個(gè)病灶看上去比較散。多發(fā)斑點(diǎn)狀高密度，磨玻璃部分更像是纖維增生或滲出性的樣子，不太像腫瘤的磨玻璃。緊貼胸膜無(wú)牽拉影響。點(diǎn)狀高密度部分不單多中心，大小不一，而且邊緣光滑。磨玻璃部分密度很淡。灶內(nèi)整體很散在，血管沒(méi)有異常增粗。邊緣毛刺不太銳利。紅色圈起來(lái)的是病灶B，有血管穿行，但穿行血管沒(méi)有異常增粗，腫瘤本向的成分沒(méi)有實(shí)性密度。病灶磨玻璃部分散且淡。整體顯散在，實(shí)性斑點(diǎn)狀。個(gè)人想法：經(jīng)過(guò)靶掃描重建，從不同角度觀察病灶形態(tài)，也更符合慢性炎伴纖維增生，部分實(shí)性點(diǎn)狀考慮是支氣管擴(kuò)張伴痰栓的關(guān)系。追問(wèn)病史晨起痰較多。所以總體判斷：1、病灶A(yù)考慮良性，但這種反復(fù)感染且范圍擴(kuò)大的支氣管擴(kuò)張伴感染，保守治療不能治愈，而且遷徙不愈、反復(fù)發(fā)作后范圍會(huì)不斷擴(kuò)大，而且癥狀加重，影響生活；2、病灶B與病灶C均考慮是腫瘤范疇的，原位癌可能性較大，不能完全除外微浸潤(rùn)性腺癌；3、個(gè)人傾向病灶A(yù)與病灶B楔形切除，病灶C也可爭(zhēng)取同時(shí)切除。這樣做的好處是：解決腫瘤性質(zhì)的B與C，防止A繼續(xù)反復(fù)感染導(dǎo)致上葉功能更大范圍的喪失。等到癥狀再嚴(yán)重，范圍更廣泛，到時(shí)候不得不切肺葉的話，感覺(jué)不劃算。而現(xiàn)在后段A灶做楔形切除，即使不能完全切除全部異常的病變組織，也能大改變呼吸道癥狀，而且更好維護(hù)余下的肺組織功能，并免于被慢性反復(fù)感染侵蝕影響。回頭看左側(cè)的手術(shù)，一是切肺段多了，不劃算；二是原位癌偏早了，反正右側(cè)還有多發(fā)病灶，并不能解決問(wèn)題；三是不理解為何左側(cè)手術(shù)非常痛苦，若是局部楔切有何會(huì)痛苦的，不能理解。

奇怪，為什么有的肺癌患者會(huì)有“吞咽困難”？肺癌是呼吸道疾病，但是若肺部腫瘤局部進(jìn)展較重，很大程度地侵犯或壓迫“隔壁”的食管，則可能引起“吞咽困難”。這時(shí)，除了胸部CT檢查外，還應(yīng)該做個(gè)超聲胃鏡了解食管受到的影響。

1有的肺癌患者腫瘤侵犯胸膜及胸壁，會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性劇烈胸痛；2有的肺癌患者的腫瘤位于頸胸交界部，壓迫了神經(jīng)會(huì)出現(xiàn)胸肩痛；3有的肺癌患者若發(fā)生了“骨轉(zhuǎn)移”，則會(huì)伴有一處或多處“骨頭痛”。注：有上述癥狀應(yīng)重視；但是，切不可事先“對(duì)號(hào)入座”，引起不必要的恐慌，需經(jīng)過(guò)胸部CT、骨掃描及相關(guān)檢查證實(shí)。

前言：現(xiàn)在已經(jīng)越來(lái)越多結(jié)友知道若影像上考慮原位癌或不典型增生是可以觀察而不用急著手術(shù)的。所以傳聞?dòng)械尼t(yī)院切下來(lái)的標(biāo)本報(bào)的是微浸潤(rùn)性腺癌起步，即使是純磨玻璃密度。當(dāng)然但愿這只是傳聞，是不實(shí)的，否則這世界就亂套了。所以我在分享病例中經(jīng)常強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)高低看密度，如果純的就可再隨訪，如果出現(xiàn)實(shí)性成分或血管進(jìn)入并穿行，尤其是異常增粗則在考慮病理類型時(shí)要加一級(jí)，也就是說(shuō)：原來(lái)按密度認(rèn)為是原位癌的，若有血管進(jìn)入與增粗的則要考慮微浸潤(rùn)性腺癌；原來(lái)按密度認(rèn)為微浸潤(rùn)性腺癌可能性大的，若有血管異常增粗并進(jìn)入穿行，則要考慮浸潤(rùn)性腺癌。而病理可能是什么這個(gè)判斷是患者決定是否接受手術(shù)的最重要的依據(jù)。但今天分享的這個(gè)病例，使我發(fā)現(xiàn)按密度高低考慮病理類型有時(shí)也是會(huì)不準(zhǔn)確的。病史信息：主?訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)肺部陰影3月余?，F(xiàn)病史：患者3月余前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示“右肺上葉結(jié)節(jié)”（具體未見(jiàn)報(bào)告單），患者無(wú)明顯癥狀，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)頭暈頭痛骨痛等不適，建議復(fù)查。1周前患者為復(fù)查至杭州市腫瘤醫(yī)院門(mén)診就診，復(fù)查胸部CT提示：右肺上葉（SE4，IM67、IM116）磨玻璃結(jié)節(jié)，MIA考慮，建議胸外科會(huì)診。余肺內(nèi)微小結(jié)節(jié)，建議年度復(fù)診，LUNG-RADS2?；颊攥F(xiàn)偶有右側(cè)胸部疼痛，余無(wú)明顯不適，為求進(jìn)一步診治，擬“肺部陰影”收入我科。???患者起病以來(lái)，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無(wú)明顯變化。影像展示與分析：病灶1：右上葉病灶出現(xiàn)，密度較淡，但輪廓是清楚的，表面也不平，還有微小血管進(jìn)入病灶，但說(shuō)不上明顯的異常增粗。灶內(nèi)有小的空泡征，表面欠平整，整體輪廓與瘤肺邊界清楚。部分邊緣有毛刺，見(jiàn)小空泡征，表面不平，微小血管進(jìn)入。但整體上看，病灶的密度是低的。密度甚淡，輪廓較清，表面欠平。鄰近血管未見(jiàn)明顯影響。邊緣區(qū)域密度更淡。病灶2：另處病灶出現(xiàn)，密度也淡，但貼著胸膜。有小血管走向病灶，而且靠胸膜側(cè)有點(diǎn)狀偏高密度，整體輪廓也較清楚，灶內(nèi)密度稍不均。明顯血管征，輪廓清，與胸膜貼著，胸膜間隙征不明顯。此層與胸膜間也很近，但似乎仍有少許間隙。邊緣區(qū)也淡。臨床考慮：1、診斷問(wèn)題：此兩灶患者3個(gè)月前就來(lái)找我看過(guò)，當(dāng)然我就告訴他考慮是腫瘤范疇的，由于病灶2貼著胸膜，如果考慮局部切了也是可以的，若再隨訪，則可4-6個(gè)月復(fù)查，病灶1由于整體密度低，近期沒(méi)什么風(fēng)險(xiǎn)，如果沒(méi)有病灶2，我并不建議手術(shù)。但患者定要先吃三個(gè)月中藥試試，此次服藥后來(lái)復(fù)查，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有任何好轉(zhuǎn)，遂決定手術(shù)。我當(dāng)時(shí)的考慮是兩處均是腫瘤，但病灶2的密度整體要高一點(diǎn)，雖然個(gè)頭不如病灶1大，要考慮此灶是微浸潤(rùn)性腺癌可能性大，不能除外原位癌；而病灶1則因密度低，考慮原位癌或不典型增生可能性大，風(fēng)險(xiǎn)小于病灶2。2、手術(shù)問(wèn)題：由于病灶2貼著胸膜，整體上看密度不太純，而且靠胸膜側(cè)有點(diǎn)狀主密度，又有多支血管進(jìn)入病灶。風(fēng)險(xiǎn)不算大，但有一定危險(xiǎn)性，由于若手術(shù)切除，只要切除一點(diǎn)點(diǎn)肺組織，所以個(gè)人稍傾向切了為妥；病灶1風(fēng)險(xiǎn)小，但若因病灶2的存在而決定手術(shù)，那么病灶1也可順帶楔形切了。淋巴結(jié)是不必采樣的，因?yàn)閷?shí)性成分并不顯著，只小點(diǎn)狀偏高密度。最后結(jié)果：經(jīng)過(guò)充分溝通后，結(jié)友從江西來(lái)到杭州市第一人民醫(yī)院尋求葉建明團(tuán)隊(duì)的微創(chuàng)手術(shù)。我們予以行單孔胸腔鏡下肺部分切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)非常好。上圖示病灶1邊上的術(shù)前定位醫(yī)用膠，這樣能準(zhǔn)確在術(shù)中確定病灶1所在的位置。因?yàn)槊芏忍菬o(wú)法感知到的。上圖是病灶1的剖面觀，切面灰白，質(zhì)較硬，肉眼看就是腫瘤性質(zhì)的。病灶2在鏡下所見(jiàn)，略顯灰黑。病灶2切下后的表面觀，質(zhì)稍硬。病灶2剖面略灰白，質(zhì)稍硬。術(shù)中病理示病灶1腺癌，貼壁生長(zhǎng)為主；病灶2肺組織局灶肺泡上皮異型增生，不典型增生不能除外，待常規(guī)病理。常規(guī)病理出來(lái)示：病灶1微浸潤(rùn)性腺癌，病灶2不典型增生。感悟：這個(gè)病理結(jié)果與術(shù)前判斷調(diào)了個(gè)個(gè)，本來(lái)以為密度相對(duì)較高的病灶2病理類型要嚴(yán)重點(diǎn)，密度更低的病灶1要更輕些。但病理卻示密度低的是微浸潤(rùn)性腺癌，密度相對(duì)高點(diǎn)的反而是不典型增生。當(dāng)然病理是金標(biāo)準(zhǔn)，我們肯定要按病理結(jié)果再來(lái)修正臨床的判斷，并以此為例，在以后的臨床工作中，如何進(jìn)行臨床思維增加經(jīng)驗(yàn)?？傮w上，雖然密度高的病理類型要相對(duì)嚴(yán)重些，但說(shuō)明并不是都這樣，密度淡的更嚴(yán)重也是可以的。那么回到我經(jīng)常說(shuō)的“以風(fēng)險(xiǎn)記低來(lái)決定手術(shù)干預(yù)與否，而淡化樸后病理類型”看來(lái)是更符合臨床實(shí)際的。也就是說(shuō)：若影像上密度高，風(fēng)險(xiǎn)較大，即使最后是原位癌或不典型增生也該考慮手術(shù)；若影像上密度低，風(fēng)險(xiǎn)較小，即使最后是微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性腺癌貼壁為主型，那么再隨訪或許也并不會(huì)明顯增加風(fēng)險(xiǎn)。點(diǎn)擊閱讀：個(gè)人觀點(diǎn)（2022.2.26）：肺結(jié)節(jié)治療新視角--淡化病理類型，以風(fēng)險(xiǎn)大小決定治療指征