大家知道肺腺癌做基因檢測發(fā)現(xiàn)敏感突變的概率還是比較高的，什么是敏感突變呢？就是指吃靶向藥管用的突變。小細胞癌或者肺鱗癌做基因檢測，也能發(fā)現(xiàn)有些突變，但這些突變目前來說并沒有成熟的靶向藥，所以不能稱為敏感突變。大家知道肺癌里面最常見的敏感突變是EGFR突變，目前臨床上投入應用最多的，最成熟的也是針對這個突變的藥物。同樣是EGFR敏感突變，也有不同的位點。最常見的也是大家比較熟知的，就是19號外顯子缺失和21號外顯子L858R點突變。這兩個位點占據(jù)了EGFR突變的前兩名，那排在第三位的是哪個位點呢？這就是EGFR20外顯子插入突變，這個位點突變占EGFR突變的2%到5%，占所有非小細胞肺癌突變的0.3%到2.9%。大家一看這個突變的比例覺得非常少，但考慮到我國肺癌患病人數(shù)眾多，絕對數(shù)也是不少見的。那EGFR20外顯子插入突變有沒有靶向藥吃呢？我將會在后續(xù)的文章中給大家介紹。

有一位家住天津的患者家屬把父親的病歷資料發(fā)給我看，他父親今年60歲，前段時間因為咳嗽到醫(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個腫塊。進一步做PET-CT，考慮這個腫塊是惡性的，同時考慮伴有多組淋巴結的轉移，左側肋骨也呈現(xiàn)高代謝狀態(tài)，考慮有轉移的可能，我建議他抓緊住院正規(guī)治療。家屬也仔細閱讀了這位患者的資料，問我是不是因為患者轉移的還不算太嚴重，所以需要抓緊治療。就我自己的經(jīng)驗來說，他父親腫瘤本身比較大，轉移的淋巴結總數(shù)也比較多，這已經(jīng)算是很嚴重了。另外，我覺得轉移嚴重和抓緊治療二者沒有什么因果關系，即使這位患者沒有轉移，只是胸腔里面這么大的一個腫瘤考慮肺癌，也是需要抓緊治療的。這位患者才六十歲，日常活動身體狀態(tài)都挺好，難道家屬認為轉移嚴重了，就不抓緊治療了么？

大家知道超過三厘米就不能叫做肺結節(jié)，而應該叫肺腫物了。有的肺腫物直徑將近10厘米，但因為位置比較靠外，其他地方?jīng)]有轉移，是可以手術的。有的肺腫物直徑不大，但位置不好，手術也沒法做。有一位家住天津65歲的男士，這段時間出現(xiàn)頻繁的咳嗽，還有些胸悶憋氣，他的家屬帶著他到醫(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)肺里有一個四厘米的腫物。這個腫物在食管的旁邊，心臟的后方，手術肯定是切不干凈的。下一步就需要取病理進行保守治療，但腫物所在的位置穿刺也非常困難。這種情況怎么辦呢？這種情況適合用支氣管鏡取病理。這位男士住院做了支氣管鏡，病理顯示為小細胞肺癌，現(xiàn)在正在治療過程中，希望能有好的效果。另外要說的是，這個肺癌的位置就在胸腔的中心，如果不是拍CT而是做胸片，根本就看不出來。

前言：前段時間有位廣東某醫(yī)院的同道給他媽媽問診，基本情況是2010年時發(fā)現(xiàn)左下葉結節(jié)行手術沒找到，直接沒切關回去了；2023年時發(fā)現(xiàn)左下腫瘤達7厘米多，在上海某醫(yī)院做了左下葉切除；2023年10月時發(fā)現(xiàn)右下又有占位，隨訪到今年發(fā)現(xiàn)明顯增大進展。咨詢性質以及是否可考慮手術。初聽到這個病例，覺得甚為奇怪：檢查發(fā)現(xiàn)有結節(jié)，怎么開刀進去了卻不切掉呢？關鍵是過了13年也同是左下葉腫瘤已經(jīng)達7厘米以上！但淋巴結全部陰性的，卻于術后才半年又現(xiàn)右下葉占位，仍是隨訪顯著進展！到底是什么情況？（一）網(wǎng)絡咨詢情況：病史信息：基本信息：?女性，?72歲，湖北人。主訴：發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)14?年?，F(xiàn)病史：患者2010年首次發(fā)現(xiàn)左下肺小結節(jié)，當時胸腔鏡進去沒找到，也沒處理。23年3月新冠后ct發(fā)現(xiàn)左下肺肺癌，立馬手術切除后根治。后23年10月復查，右下肺出現(xiàn)新的兩個小結節(jié)，24年11月發(fā)現(xiàn)右下肺兩個結節(jié)明顯增大、融合。2024年11月胸部?ct?提示右肺下葉背段（IM169）見腫塊，大小約為4.2cmX2.9cm。左肺下葉見條索狀高密度灶；氣管、支氣管通暢，未見狹窄或阻塞征，肺門影不大。磁共振及腹部?ct?檢查未發(fā)現(xiàn)轉移灶。希望獲得的幫助：能否右下肺楔行切除病灶，希望右下肺能保留一部分不要全切，老人家已經(jīng)切了左下肺，怕手術后呼吸困難，希望葉建明主任主刀。影像以及相關資料：2010年時的資料無法提供。2023年3月在上海某醫(yī)院行左下葉切除。病理示：浸潤性粘液腺癌，長達7厘米，有氣道播散，淋巴結未見轉移。PD-L1表達<1%?；驒z測示KRAS突變。2023年10月右下病灶情況。2024年11月右下病灶情況。2024年11月影像見右下占位表面不平、邊緣毛糙與淺分葉、整體有膨脹性、鄰近胸膜有牽拉，緊貼胸壁但似未見明顯侵犯，輪廓與邊界清楚，沒有衛(wèi)星灶，基本上都是實性密度。我的回復：右下這個病灶實性、分葉、胸膜牽拉以及血管征都有，基本上肯定是惡性的，對比2023年10月顯著進展，考慮惡程度較高。由于原手術的病理報告示左側病灶長徑也達7厘米許，說明也是比較大了的。故個人想法：1、右下病灶不能除外是轉移性。而若確實是轉移，那么手術切除并不能帶來長久的獲益，或者獲益的程度并不能確切評估；2、右下病灶本身來講，還是靠外周，大概率能楔形切除，如果從獲取更多腫瘤組織，以利于術后基因檢測、PD1檢測并指導術后治療來講，仍有一定意義；3、若家屬商量后仍覺得不管術后效果如何，只要能局部切除就爭取一試，那么術前最好要完善一是PET-CT檢查以確定遠處沒有隱匿的轉移；二是完善MRD檢測，以確定沒有目前手段可檢測的微轉移。只要其中有一項是陽性結果，手術本身價值就更有限，個人更傾向穿刺活檢以明確類型之后內科保守治療。意見供參考?。ǘ┩缼赣H從湖北到杭州尋求我們團隊手術同道后續(xù)交流中表示由于去年在上海手術時花了上萬的錢做基因檢測，手術也花費不少錢，考慮經(jīng)濟等方面因素，并結合他們自己醫(yī)院專科醫(yī)生的意見，打算不再查PET-CT，也不打算查MRD，若是病灶能楔形好像就直接來杭州手術，病情以及預后情況他們能理解，需要簽字的到時候會簽字的。所以經(jīng)過溝通協(xié)商，同道帶母親來到杭州，入住杭州市第一人民醫(yī)院胸外科。我們予以復查了一下胸部CT，影像情況如下：病灶出現(xiàn)，表面不平，輪廓較清，鄰近胸膜略有增厚或少量積液的樣子。病灶實性密度，表面不平，邊緣不光滑，有支氣管截斷。病灶整體顯得有膨脹性，與胸壁緊貼但沒有明顯侵犯，部分邊緣有細毛刺征。明顯的血管征以及支氣管截斷征，表面不平，整體有膨脹感。灶內支氣管通氣征，表面不平有毛刺，整體輪廓清而有膨脹性。表面有淺分葉，胸膜有牽拉，邊緣有細毛刺。支氣管截斷明顯，腫瘤緊貼胸膜，部分邊緣欠光滑。表面不平，少許毛刺，有分葉。明顯血管進入，表面不平，感覺侵襲性不強。有的層面有少許偏磨玻璃成分，表面是不平的，也有毛刺與顯得毛糙。細支氣管截斷，邊緣毛糙。邊緣區(qū)密度不是很致密。經(jīng)過科室以及多學科討論，結合患方意愿，最后由葉建明團隊為其進行了單孔胸腔鏡下右下葉部分切除術。手術順利，術后恢復佳。鏡下見病灶處胸膜皺縮明顯，質硬。剖面灰白，部分較黑，質硬，有收縮力。肉眼看雖然肯定是浸潤性癌，但似乎不太像粘液腺癌。病理結果報的仍是浸潤性腺癌（粘液腺癌），肺膜未侵犯，淋巴結采樣陰性。Ki67為2-5%，熱點區(qū)10-15%陽性。（三）到底該考慮轉移的還是也是多原發(fā)浸潤性粘液腺癌？右下病灶是否為轉移？按照也是粘液腺癌，似乎應該是轉移的，病理類型一樣呀。而且也有理論認為粘液腺癌可以通過支氣管或氣管播散到對側或其他肺葉去，然后類似種植轉移似的生根發(fā)芽從而出現(xiàn)明顯病灶。但從免疫組化的結果來看，做的項目并不完全一致，而且Ki67陽性情況也明顯不同，也難以完全明確是否為同源。但換個角度看問題：前次術后半年許查出右下病灶，隨訪又已經(jīng)1年此灶明顯增大，而未出現(xiàn)他處新的病灶，如果用血行轉移來解釋，似乎并不是很說得通，一年了，總得他處也有異常才更貼合血行遠處轉移。再從是否要區(qū)分多原發(fā)還是轉移的意義上來說，粘液腺癌相對于其他類型，化療不敏感些，前次基因檢測后也無臨床常用確切有效的靶向藥物，患者以及家屬也不是特別積極要術后輔助化療，所以仍只隨訪亦是可行的。真若轉移性的，此后再有新的轉移灶出現(xiàn)，那反正是晚期，屆時再考慮全身性治療；如果真若是新的原發(fā)灶，則淋巴結陰性，腫瘤完全切除，前次7厘米的都仍未轉移，何況這個才3-4厘米。所以先只隨訪仍是可行的。感悟：此例有兩點特別讓我有感觸：一是患者身在湖北，她兒子工作在廣東某醫(yī)院，去年的手術在上海某大醫(yī)院，今年卻由于無比信任我們團隊，專程又來杭州手術。同道盛贊我們是他見過最為負責任、最真心實意為患者著考慮的醫(yī)生。當然這是過獎了的，有太多更好、水平更高、更具醫(yī)學人文情懷的醫(yī)生。不過這既是見識過許多醫(yī)生與反復就醫(yī)后的同道的想法，也是對我們的鞭策與激勵，我們要向著這個目標努力前進；二是困惑于14年前為什么術前CT查出肺結節(jié)，既然已經(jīng)胸腔鏡進去了，為什么不定位后楔切或行肺段切除將病灶切除？術前CT上有，肯定是有異常的呀！這結節(jié)到底與后來的7厘米的粘液腺癌是否同一處，有沒有關聯(lián)？假如當時就算切了左下葉，會不會對患者的長期預后來講，反而更有利？當然還有困惑的是為何2010年手術沒有切，為何沒有規(guī)律隨訪復查，而到了2023年再檢查時，腫瘤已經(jīng)達7厘米，患者的兒子還是醫(yī)生。所以呀，體檢與隨訪還是很重要的，尤其曾查出肺結節(jié)的，更要提高警惕！

肺癌術后復發(fā)、轉移有高峰期嗎？超過五年就安全了？肺癌做完手術以后，確實存在復發(fā)、轉移的高峰期。這也就是為什么醫(yī)生會建議一年之內，復查得頻繁一些，兩年后可以適當延長復查頻率。一般來說，術后兩年到五年，復發(fā)的風險會逐漸降低。有人做過這樣的統(tǒng)計，早期肺癌做完手術，5年后有80%的人能長期生存，所以，醫(yī)學上把五年生存率，定義為臨床治愈率，也就是說如果過了五年，一般就沒大問題了。我也經(jīng)常跟大家說，肺原位癌、微浸潤癌，做完手術基本就治好了，就是說我們看到的，科學的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，五年生存率99%接近100%，達到了治愈的水平。因此，早期肺癌的朋友，術后兩年之內，定期復查千萬別忽視了，它能幫助我們及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)轉移，趁早處理效果就好。當然，即使術后過了五年，也要每年做好定期復查，正常人都需要每年做體檢，何況是做過手術的朋友。

什么是免疫治療？免疫治療是一種利用患者的免疫系統(tǒng)來對抗癌癥的治療方法。不同于化療、放療等。免疫治療針對的不是癌細胞和組織，而是人體的免疫系統(tǒng)。簡單而言，免疫治療是一種通過調節(jié)機體的免疫系統(tǒng)來實現(xiàn)抗擊肺癌的治療方法。如免疫檢查點抑制劑（PD-1/PD-L1)、腫瘤疫苗等。正常情況下，我們體內的免疫細胞能夠識別并殺滅肺癌細胞。但癌細胞它很聰明，為了生存和生長，會采取一系列的”策略“把自己偽裝成“好人”，從而躲避免疫細胞的“追捕”，不斷增殖，最終形成腫瘤。這種特征也被稱為“免疫逃逸”。而免疫治療能夠使癌細胞重新被我們機體的免疫系統(tǒng)識別，從而達到殺傷癌細胞的作用。什么是PD-1/PD-L1抑制劑?它是如何抗癌的？在肺癌中，免疫治療一般指免疫檢查點抑制劑治療。也就是PD-1/PD-L1抑制劑。那什么是PD-1/PD-L1抑制劑，它又是如何發(fā)揮抗癌作用的呢？首選我們需要了解，在我們體內免疫細胞（活化的T細胞）表面存在一種名為“PD-1”的位點，它的作用是調節(jié)免疫細胞的活性，讓機體的免疫系統(tǒng)處于一個正常狀態(tài)，既不會讓免疫系統(tǒng)太活躍，引發(fā)自身免疫病，也不會讓免疫系統(tǒng)太懶惰，誘發(fā)感染，相當于免疫系統(tǒng)的“剎車”。而腫瘤表面存在一種名為“PD-L1”的檢查點，它可以特異性的和免疫細胞表面的“PD-1”結合，踩下免疫細胞的“剎車系統(tǒng)”，導致免疫細胞無法識別腫瘤細胞，進而實現(xiàn)“免疫逃逸”。當PD-1/PD-L1抑制劑進入人體后，就可以打斷這種結合，讓免疫細胞能夠正確識別并殺滅腫瘤細胞，起到抗癌作用。目前肺癌常用的免疫治療藥物有哪些？目前，肺癌臨床上常用的免疫治療藥物有：①非小細胞肺癌（約占肺癌的85%）：包括替雷利珠單抗、特瑞普利單抗、信迪利單抗、卡瑞利珠單抗、舒格利單抗、阿替利珠單抗、帕博利珠單抗、納武利尤單抗、度伐利尤單抗、派安普利單抗、斯魯利單抗、普特利單抗。這些藥物常被用于不同病情的非小細胞肺癌患者的治療。②小細胞肺癌（約占肺癌的15%）：包括斯魯利單抗、阿得貝利單抗、度伐利尤單抗、阿替利珠單抗。這些藥物常被用于廣泛期小細胞肺癌的治療。不過，需要注意的是，盡管免疫藥物有很多，但他們都有著各自的適應證和禁忌證。需要根據(jù)自身的病情、身體狀態(tài)、個人意愿、經(jīng)濟情況等因素綜合考慮。因此，在免疫治療前，大家應該和醫(yī)生進行充分地溝通，以便醫(yī)生做出最佳的治療決策。肺癌免疫治療效果怎么樣？我能用嗎？作為新型的抗腫瘤治療手段，PD-1/PD-L1抑制劑在肺癌領域大放光彩，多項臨床研究證實，PD-1/PD-L1抑制劑單藥或聯(lián)合其他治療手段（如化療等）可以幫助肺癌患者消滅腫瘤細胞，控制病情，延長生存期。是一種治療效果良好的抗腫瘤治療手段。以替雷利珠單抗為例，臨床研究顯示，相較于單純化療，替雷利珠單抗聯(lián)合鉑類+培美曲塞可以顯著延長患者的無進展生存期。但我們需要注意的是，盡管肺癌免疫治療具有良好的治療效果，但并非適合所有肺癌患者，能否使用免疫治療，還需要綜合考慮。醫(yī)生會根據(jù)患者的腫瘤大小、分子分型、基因表達情況以及身體狀態(tài)等多種因素綜合判斷。因此肺癌患者到底是否適合免疫治療以及具體治療方案的選擇，應該和主管醫(yī)生充分溝通后再做決定，醫(yī)生會給您一個合適的治療建議?？偨Y肺癌免疫治療作為一種新興的治療手段，已經(jīng)在臨床上大放異彩，延長了患者的生存期，也為許多患者帶來了新的治療選擇，帶來新的希望。但它并非適合所有患者，大家還是應該在醫(yī)生的指導下進行合理的使用，以確保免疫治療的安全性和治療效果。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/H4LOS1jeH1pzrYpc1JpfvQ??

大家對于肺癌是有些固定思維的，只是沒有看到片子，只憑文字描述就會推斷出結論。比如說有一個肺占位，里面有空洞，最終是惡性腫瘤，大家覺得這應該是什么類型的肺癌呢？回答這個問題之前，我們先來看一個具體的病例，這是一位72歲的男士，平時抽煙很多，但一直沒有到醫(yī)院查體過。這次是偶然到醫(yī)院拍胸部CT，結果發(fā)現(xiàn)在右上肺有一個四厘米的占位。從形態(tài)看，這個肺占位首先考慮是惡性腫瘤，經(jīng)過系統(tǒng)檢查，這位患者的身體狀態(tài)和病情并不適合于直接手術，于是住院后給安排做了穿刺，病理顯示是一個肺鱗癌。大家從胸部CT上可以看到，這位患者的肺單位里面有一個比較明顯的空洞，旁邊還有兩個小一點的空泡。對于這種空洞性的肺占位，臨床上看到的還是肺鱗癌多一些，其他類型的肺癌比如說肺腺癌也有，但是有空洞的概率不高。

有的患者有“杵狀指”，其特點請參閱下圖，這與肢端慢性缺氧有關。有的肺癌患者會有此表現(xiàn)，因此，一旦發(fā)現(xiàn)需重視。當然，并不是有“杵狀指”的人一定得肺癌，它也見于其它慢性疾病。（引自人民衛(wèi)生出版社《診斷學》p204）

練習生是指打算走演藝路線的年輕人，在演藝培訓機構里學習的人，這些人基本上正值花季，很難把他們和晚期肺癌這樣的老年病聯(lián)系在一起，但最近有一個叫蔣智豪的練習生在網(wǎng)上被確認是肺癌晚期了，年僅26歲，讓人非常惋惜。那作為年輕人，如何判斷自己是否有肺部問題呢？以下幾點可以參考。1、癥狀，如果有乏力、消瘦、咳嗽、咯血癥狀一定要當心，有些肺癌患者會出現(xiàn)這樣的癥狀，當然了，肺結核患者也有可能出現(xiàn)這樣的情況。2、肺部CT，一般想早期發(fā)現(xiàn)肺癌，必須要做CT檢查，而且沒有癥狀之前就要做才能在早期發(fā)現(xiàn)肺癌，多數(shù)情況下，出現(xiàn)癥狀時基本上已經(jīng)是晚期了。3、要注意有沒有高危因素，比如有直系親屬患癌的家族史，長期接觸化學物品，長期吸煙，長期處于抑郁狀態(tài)的人都要當心。

治療前該患者右肺多發(fā)磨玻璃結節(jié)，位置比較深在，位于中葉及下葉，需行S4+S8切除術治療中術中仔細解剖游離，成功地切除兩枚病灶，并最大程度上保留了肺功能，提高患者術后生存質量。治療后治療后7天術后患者恢復良好，無明顯呼吸困難。