有一位家住66歲的男士一年前在其他醫(yī)院住院，主管醫(yī)生給安排做了一個胸部CT，發(fā)現(xiàn)在右肺上葉有一片不規(guī)則斑片影。報告里邊考慮這片陰影為肺感染，看到這樣的結(jié)論，這位男士和家人就沒有在意，覺得肺感染就是肺部炎癥，又不是肺癌，不用處理。一年后，他想起來這件事，來我們醫(yī)院復(fù)查。從片子看，這個病灶位于右肺上葉尖段，直徑25毫米，是一個混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)。雖然有炎癥的可能，但從形態(tài)看，是肺癌的概率還是比較高的，可以考慮手術(shù)切除。他回家后經(jīng)過商議，決定聽從我們的意見。于是他來我這里辦理了住院，手術(shù)也順利的完成，最終的病理顯示是一個浸潤性肺腺癌。通過這個病例我們可以知道，有些混合密度肺磨玻璃結(jié)節(jié)在CT上來看，和肺部炎癥可能會比較像，但實際上是一個肺癌。

有一位家住天津的老年男士在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個占位，他的家屬帶著他找我看病。從胸部CT來看，這個肺占位首先考慮是惡性的，建議住院系統(tǒng)檢查，正規(guī)治療。住院后通過檢查，發(fā)現(xiàn)了淋巴結(jié)和骨骼存在轉(zhuǎn)移，手術(shù)就沒法做了，穿刺取病理證實為肺鱗癌，我給他安排進行了藥物治療。通過一段時間的治療后，患者的病情得到了控制，家屬問我后續(xù)多久要復(fù)查一次？是不是每年到醫(yī)院來就可以？晚期肺癌每年復(fù)查一次肯定是不行的，這樣間隔時間太長，如果病情有變化，有可能會錯失后續(xù)治療時機。一般認為要每三個月復(fù)查一下，看看疾病是不是穩(wěn)定。如果這期間患者有什么癥狀，需要隨時到醫(yī)院來就醫(yī)，看看是不是和肺癌進展有關(guān)?？傊砥诜伟┲委熀蟮膹?fù)查，大家要引起重視，不可忽視。

肺癌的靶向治療早已不是什么新鮮事了，而且很多普通人也多少聽說過基因檢測、EGFR突變這些術(shù)語。誠然，EGFR突變在亞洲肺癌人群中占有主導(dǎo)地位，尤其在不吸煙、女性、腺癌人群中發(fā)生率可高達70%。也就是說，70%的女性肺腺癌患者最后會吃到EGFR-TKI靶向藥。那如果做了十幾個基因，其他基因檢測是不是白做了呢?首先，我們不能以上帝視角看問題，很多事情沒有發(fā)生之前誰也不知道會怎么樣，比如30年前，我們不知道EGFR突變比例多少，吃藥能控制病情多久，那時候做檢測和吃藥都是自費，為什么有的人做有的人不做呢？答案是多一條路走，多爭取一個機會?，F(xiàn)在檢測和藥物治療數(shù)據(jù)都成熟了，但道理是一樣的，肺癌不是被根除了，仍然需要多種手段來綜合治療，比如EGFR陰性但是其他基因(ALK、MET、KRAS等)有突變，可以吃別的藥物，甚至有的效果比EGFR藥物還好。再或者EGFR和其他基因同時突變，可以同時吃兩種靶向藥，或者先吃一種，耐藥了再吃另一種。有的基因暫時沒有可用的藥物，但是也許在開發(fā)中，有的是提示藥物治療效果，比如TP53突變，提示治療效果變差，對總體策略(比如用藥時機)會有影響。此外，肺癌治療的兩大法寶(靶向治療和免疫治療)是有沖突的，如果有基因突變，往往不適合做免疫治療，如果EFGR陰性，至少要確保ALK和ROS1也是陰性，再做免疫治療。而且做檢測用的標(biāo)本有限，一次做多個基因可以節(jié)約標(biāo)本，尤其是對那些取活檢很困難的患者。最后總結(jié)一下，肺癌做基因檢測不是走走過場，70%≠100%，檢測是為了確定能不能吃藥，制定更合適的治療策略，多做幾個基因是多爭取一些治療機會，也節(jié)約了活檢標(biāo)本。當(dāng)然了，如果患者(或家屬)已經(jīng)詳細了解這些情況，最終做幾個基因還是要由患方來決定。

老年女性，三年前發(fā)現(xiàn)肺斑片狀影在肺癌病理報告中出現(xiàn)“高級別核型”，這通常意味著腫瘤細胞的細胞核具有比較復(fù)雜和嚴重的異常特征。肺癌病理報告中的高級別核型一般提示預(yù)后不良。因為這種復(fù)雜的核型表明腫瘤細胞具有更強的適應(yīng)性和惡性潛能。具有高級別核型的肺癌患者可能更容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，生存時間相對較短。例如，Ⅰ期非小細胞肺癌患者，正常核型的5年生存率可能在70%-80%左右，而存在高級別核型的患者，5年生存率可能會下降到30%-50%左右。

有一位家住天津的患者家屬帶著父親的病歷資料過來找我看病，他父親今年67歲，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個結(jié)節(jié)。我通過仔細閱讀他帶過來的胸部CT，這個肺結(jié)節(jié)直徑15毫米，是一個軟組織結(jié)節(jié)，首先考慮是一個惡性腫瘤，建議住院系統(tǒng)檢查，爭取手術(shù)。家屬問我基本確定就是惡性的了嗎？這個肺結(jié)節(jié)首先考慮是惡性的，也就是肺癌，但沒有病理，我也不敢把話說的那么絕對。只能告訴他，以我的經(jīng)驗九成是肺癌，但最終是不是，需要以病理報告為準(zhǔn)。其實肺結(jié)節(jié)就跟我們?nèi)粘Ｉ钪信袛嘁粋€人一件事一樣，根據(jù)我們的經(jīng)驗判斷是好是壞，會做到八九不離十，但總有一些個別的可能不像我們判斷的那樣。作為患者家屬希望得到醫(yī)生肯定的答復(fù)，但我不能保證有少見病例的出現(xiàn)，所以不敢把話說的那么絕對。

治療前患者右肺上葉開口處肺癌，術(shù)前檢查未見轉(zhuǎn)移，評估手術(shù)可完整切除，患者家屬拒絕新輔助治療。遂予以行胸腔鏡下右肺上葉袖式切除。治療中手術(shù)順利，做了根治性胸腔鏡下右肺上葉袖切治療后治療后6天術(shù)后第1天復(fù)查胸片良好，術(shù)后第6天復(fù)查吻合口順滑，患者順利出院

前言：肺癌的手術(shù)，若是術(shù)前影像混合密度，實性成分明顯，但仍有磨玻璃成分，位置比較靠邊上，能楔形切除，也可考慮肺段切除，切肺葉也符合原則，這時候到底怎么切，真的非常令人糾結(jié)。我是越來越覺得對于這種位于外周仍能亞肺葉切除（包括肺段與楔形切除）的病灶切肺葉下不去手，雖然切肺是最為符合指南精神的。總想著若事實上并無轉(zhuǎn)移，楔切與葉切效果一樣時，切多了太可惜了。但這壓力或萬一復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移要怪到醫(yī)生頭上來的話，真的吃不消的。而我也多次闡述自己的觀點，“真早期”的楔切就夠了，“偽早期”的即使切肺葉也不能治愈。所以更加重視生活質(zhì)量，更好維護肺功能是值得權(quán)衡后選擇的，但一定要講清楚后，由患方自主決定取舍。今天分享的這個病例，我心里也不是很有底，但基本仍有較多磨玻璃成分，所以在手術(shù)之前從門診接觸時、到入院后手術(shù)前、術(shù)前談話時、術(shù)后有病理后反復(fù)與患方溝通，把各種利弊與可能的風(fēng)險都講清楚，并由他們自主選擇手術(shù)的方式。病史信息：主訴：胸背部疼痛伴干咳1年余。現(xiàn)病史：患者1年余前無明顯誘因下出現(xiàn)胸背部疼痛，呈間歇性隱痛，不劇可忍，無放射痛，夜間明顯，伴咳嗽，呈間歇性干咳，偶有胸悶氣促，無咳痰，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，當(dāng)時予莫西沙星1片＃QD抗感染治療，癥狀無明顯改善，后未進一步診治。1月前患者因右上肢麻木無力至某省級醫(yī)院就診，查胸部高分辨率CT提示：左肺下葉后基底段部分實性結(jié)節(jié)，腫瘤性病變可能，建議短期密切復(fù)查。右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，炎性增殖灶或AAH考慮，建議隨訪。兩肺少許纖維增殖灶?；颊攥F(xiàn)自覺干咳癥狀加重，胸背部疼痛性質(zhì)同前，偶有胸悶氣促，余無明顯不適，為求進一步診治，擬“左側(cè)肺部陰影”收入我科。既往史：高血壓病史8年余，最高血壓200/150mmhg，服藥控制（具體不詳），自述血壓控制欠佳。腦梗16天，服用阿托伐他汀鈣片（美達信）20mgQD，阿司匹林片（拜阿司匹林）1片＃QD。影像展示與分析：外院增強CT影像：左下病灶混合密度，實性成分明顯，但收縮力不強，磨玻璃成分非常明顯，而且輪廓與邊界清楚，灶內(nèi)有小空泡征，表面有分葉，灶內(nèi)有多支血管走行?？v隔窗見有明顯實性成分，磨玻璃成分不可見，走行血管也明顯?？v隔與肺門沒有見到顯著增大融合要考慮轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。連續(xù)層面影像展示：病灶輪廓欠清，較為散在，缺乏聚攏性，似乎有些像斑點狀。有少許磨玻璃成分出現(xiàn)，較前面層面整體輪廓顯得清楚點。到這層面，聚攏性較前明顯，密度顯雜亂。磨玻璃成分更明顯，實性成分也明顯，實性部分收縮力不強，表面不平整，感覺邊緣毛糙。表面淺分葉，磨玻璃成分明顯，實性部分密度較高。表面不平，磨玻璃部分的輪廓與邊界清，實性部分占比不小，缺乏收縮力，像是腺泡型。實性成分占比較高，邊上有明顯磨玻璃成分，說明含貼亞型。灶內(nèi)有小空泡征，磨玻璃部分輪廓與邊界清，實性部分雖明顯但毛刺征或收縮力等均不明顯。磨玻璃成分以及灶內(nèi)空泡征。灶內(nèi)細支氣管擴張明顯，實性成分缺乏收縮力，考慮腺泡亞型。磨玻璃成分也很明顯，考慮含貼壁亞型。上圖大部分是磨玻璃成分，邊緣的毛刺征，表面有淺分葉。上圖層面已經(jīng)基本上磨玻璃密度，輪廓清，灶內(nèi)有囊腔樣灶，表面不平。邊緣略顯糊，與膈肌貼著。遠側(cè)端有阻塞性炎癥的表現(xiàn)，病灶在些層也是磨玻璃密度。邊緣區(qū)域略顯輪廓不清。臨床考慮：1、患者左下病灶是非常典型的混合密度病灶，整體輪廓與邊界多數(shù)層面均較為清楚，尤其磨玻璃成分是密度較為均勻的，邊界很清楚的，這種明顯是惡性的。灶內(nèi)的實性成分也明顯，但其缺乏收縮力、膨脹感也不明顯，實性部分也無顯著毛刺，所以考慮是腺泡亞型可能性大，一般不至于有高危的微乳頭或?qū)嶓w型。所以應(yīng)該中分化浸潤性腺癌可能性大些，從而已經(jīng)存在微轉(zhuǎn)移的概率相對較??；2、這個位置靠下葉的膈面與脊柱側(cè)，仍是能夠楔形切除的地方，如果手術(shù)時游離下肺韌帶后將病灶翻過來，將后基底段與部分外基底段的范圍切除，若切緣陰性也應(yīng)該是可以的。肺段切除個人一直不推崇，總覺得若有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，楔切不夠的話，肺段也是不夠的；3、患者腦梗后不到一個月，門診時我本來是建議她間隔4-6周再來住院的，左下肺癌仍有磨玻璃成分，過幾周不至于預(yù)后有不同。但患者聽說考慮肺癌，外院告訴她要行肺葉切除，在家焦急的很，說先來住院，檢查完善下也就差不了很多天。但術(shù)前請神經(jīng)內(nèi)科會診后認為至少要1個月才能考慮手術(shù)，故一是等足1個月后手術(shù)，二是手術(shù)盡量往小點做，手術(shù)時間更短，恢復(fù)更快，對機體影響更小為宜。最后結(jié)果：患方最后在充分知曉不同術(shù)式的區(qū)別與利弊情況下，選擇楔形切除加淋巴結(jié)采樣。鏡下見病灶的囊腔以及胸膜表面略質(zhì)硬，偏灰白。標(biāo)本表現(xiàn)觀見略灰，質(zhì)硬。剖開見切緣應(yīng)該肉眼是陰性的，當(dāng)然2厘米的距離是沒有的。但已經(jīng)貼著肺靜脈下緣處了。剖面灰白，質(zhì)較硬。術(shù)中快速病理示浸潤性腺癌。常規(guī)病理示浸潤性腺癌，貼壁占70%，腺泡型20%，乳頭型10%，高分化。切緣未見癌累及、胸膜未侵犯（PL0），脈管侵犯也陰性，淋巴結(jié)采樣陰性，術(shù)中探查未見其他顯著腫大的淋巴結(jié)，所以未系統(tǒng)清掃。應(yīng)該說術(shù)后病理還是相對理想的，也與術(shù)前的判斷大致符合。感悟：病灶長徑大于2厘米，又有實性成分，這樣的選擇是否最正確，我也不知道。但我總覺得1個月前腦梗過，腫瘤仍含磨玻璃成分，又沒有高危亞型與高危因素，存在轉(zhuǎn)移的概率是低的，而且就如之前的闡述，真有血行微轉(zhuǎn)移的話，切肺葉也解決不了問題。這時候關(guān)注機體整體情況，減少創(chuàng)傷，減少手術(shù)時間，維護肺功能或許會是正確的。為了符合原則而行肺葉切除好，還是為了更小的創(chuàng)傷、更好的恢復(fù)、更安全的圍手術(shù)期，少切更好，這是權(quán)衡與取舍的事。都講明白，然后讓患方自行選擇決定，我想也是以人為本，也是以病人為中心的體現(xiàn)。