前言：肺癌的治療我一直認為已經(jīng)與傳統(tǒng)大不一樣，如果理念不更新，不與時俱進，吃虧的最終肯定仍是患者。目前肺癌診療領(lǐng)域最顯著的特點是：1、磨玻璃肺癌發(fā)生率高，而且多發(fā)常見，生物學行為相對惰性；2、手術(shù)、消融以及立體定向放療等局部治療措施并存，且各有千秋，選擇時要慎重；3、多原發(fā)早期肺癌是否要予以基因檢測、靶向治療或其他全身性治療有不同說法與主張，相對混亂；4、指南的精神相對滯后，由于其更改需要非常有說服力的循證學依據(jù)，所以推翻原有的理論重新樹立新的原則要慎之又慎，但過于保守卻導致合規(guī)的過度診療。今天分享的這個病例就是非常典型的多原發(fā)早期肺癌，患者已經(jīng)做過手術(shù)，也做過消融，目前仍有多發(fā)結(jié)節(jié)，而且部分隨訪進展，之后的治療如何選擇很是糾結(jié)。病史信息：基本信息：?女性，69歲?。主訴：肺結(jié)節(jié)術(shù)后定期復查肺部結(jié)節(jié)?，F(xiàn)病史：患者，女性，患者訴平素夜間偶感咳嗽不適，5年前發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，左肺下葉結(jié)節(jié)已于5年前手術(shù)切除，上葉結(jié)節(jié)今年（2024年）4月已行消融手術(shù)。右肺發(fā)現(xiàn)還有數(shù)個高危結(jié)節(jié)，其中中葉結(jié)節(jié)近期隨訪有增大，2024年11月胸部CT提示：左肺下葉術(shù)后改變。兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)，部分高危傾向，對比2024-07-12CT大致相仿，建議定期復查。右肺中葉支氣管部分阻塞伴周圍少許炎癥，右肺中葉支氣管旁結(jié)節(jié)伴多發(fā)鈣化，較前相仿。兩肺散在纖維增殖鈣化灶。右肺上葉肺大皰。附見:主動脈少許鈣化。兩側(cè)部分肋骨骨皮質(zhì)密度增高。脊柱側(cè)彎。遂來咨詢?；疾r長：5年。曾就診醫(yī)院：某醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院希望獲得的幫助：右肺問過消融醫(yī)生，他建議手術(shù)，說是中葉還有陳舊性感染反復炎癥和支氣管擴張…中葉切除順帶上葉結(jié)節(jié)一并切除。想問下主任有什么建議。下葉結(jié)節(jié)后續(xù)如何處理。手術(shù)后影響生活質(zhì)量嗎？影像展示與分析：先來看2019年時的影像：病灶1：右上葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)，略偏長條狀，有微小血管進入，輪廓與邊界較清。病灶2：右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣不平毛糙，沒有實性成分，輪廓與邊界較清楚。病灶3：右中葉混合密度結(jié)節(jié)，有分葉征，有收縮力，整體輪廓與邊界清。病灶4：右中葉伴鈣化結(jié)節(jié)，考慮良性。病灶5：右中葉磨玻璃病灶，輪廓與邊界稍顯模糊，灶內(nèi)有支氣管擴張的樣子，貼葉間裂較近。病灶6：左上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度較低。病灶7：左下葉胸膜下結(jié)節(jié)，大部分磨玻璃密度，只是不太均勻，說不上明顯的實性成分，整體輪廓與邊界較清。此灶當年已經(jīng)切除，從術(shù)后影像來看，大概是段切除可能性大些。再看2021年隨訪的影像：病灶1似乎中間高密度部分略有密度增高。病灶2與2019年時相仿。病灶3仍是混合密度，進展不顯著。病灶4仍是伴鈣化的，也沒有明顯進展。病灶5較前密度略顯雜亂，整體密度應(yīng)該有所增高。病灶6輪廓較前清楚，灶內(nèi)有血管穿行，也有輕微胸膜牽拉。原病灶7已經(jīng)被切除。再看2023年8月的影像：病灶1沒什么進展。病灶2與前相仿。病灶3仍混合密度，說不上顯著進展。病灶4仍是鈣化的，大小也沒有進展。病灶5較前密度又有增高，貼著葉間裂，整體輪廓顯得較之前清楚些，更符合惡性表現(xiàn)了，而且應(yīng)該是浸潤性腺癌。病灶6與前相仿。2023年12月又有復查，我們只看左上這處：密度仍低，灶內(nèi)有血管穿行，但說不上較前明顯的進展，總體密度來看，風險仍不大。但這時候，患者選擇做了此灶的消融。再看2024年11月復查的情況：病灶1仍磨玻璃稍高密度，有血管進入，大小無顯著進展，但密度從開始到現(xiàn)在是有所進展的。病灶2與5年前比也說不上明顯進展。病灶3仍是混合密度，伴有收縮力，但實性部分并無聚攏性，也不是密度很高的樣子。病灶4仍鈣化且無明顯進展。病灶5實性成分明顯較前增多明顯，總體上有進展，但這個病灶主要周圍比較散，顯得有些模糊。原病灶6左上這處消融后瘢痕形成。我的回復：我想我們這樣也來考慮問題：1、左側(cè)已經(jīng)手術(shù)的確診是腫瘤性質(zhì)，左上已經(jīng)消融的也是隨訪持續(xù)存在的磨玻璃密度結(jié)節(jié)，雖然沒有病理依據(jù)，仍然要考慮廣義上來講的腫瘤范疇，看了以前的片子，從2019年到2023年并沒有顯著的進展，大概是肺泡上皮不典型增生可能性大。右側(cè)的也有磨玻璃結(jié)節(jié)與混合磨玻璃結(jié)節(jié)考慮是腫瘤范疇的。所以總體上兩肺多原發(fā)早期以磨玻璃為表現(xiàn)的肺癌，整體風險都不大。2019年切除的左肺下葉病灶也是純磨玻璃密度，其實如果繼續(xù)隨訪或者只做楔形切除也并沒有什么關(guān)系。這說明體質(zhì)本身或者致病的因素，就是容易長磨玻璃肺癌的，即便把目前發(fā)現(xiàn)的都解決，后續(xù)仍可能再有新的。原因不明，致病因素仍在。2、右肺上葉紅色之處從2019年開始，是逐漸進展的，當然即便是現(xiàn)在，也不是說危險就已經(jīng)很大，考慮仍然是原位癌或者微浸潤性腺癌可能性大；中葉藍色這處乍一看像至少是微浸潤，但前后對比以后發(fā)現(xiàn)從2019年到現(xiàn)在，幾乎沒有顯著進展，這樣的話慢性炎伴肺泡上皮增生或者伴纖維增生也是有可能的，至少風險并不能認為大；右肺下葉黃色這一處，使純磨玻璃密度，整體輪廓與邊界清楚，考慮是腫瘤范疇的，不典型增生可能性較大，也有可能原位癌，隨訪稍有進展，風險仍然不大；中葉綠色這處是慢性炎伴鈣化的，靠近葉裂的地方也像慢性炎，但此處隨訪有所進展。不過因為有衛(wèi)星灶，整體顯得比較散，所以雖然惡性可能性較大，但也不能完全除外炎性的可能性。當然如果此灶確實惡性，那風險則相對較其他進展緩慢的要高一些。從目前右側(cè)所在的這些病灶來講，真正有一定的風險而且最為確切的是紅色這處，而且應(yīng)該也沒有到浸潤性腺癌或者說不處理會要轉(zhuǎn)移很危險這種程度。3、明確了多原發(fā)早期肺癌沒有辦法預防與控制，也明白了目前已經(jīng)存在的較明顯的這些病灶總體風險的高低。我們再來考慮需不需要近期干預處理。左側(cè)既手術(shù)過又消融過，右側(cè)的多發(fā)病灶目前又還沒有到危險很高的程度，又沒有辦法預防后續(xù)再有新的病灶。我個人偏保守，我覺得仍然可以半年復查隨訪，如果最具風險的病灶有進展并且不處理可能導致不良后果，到這樣的程度再來考慮綜合如何處理干預便可。4、假如右側(cè)我們予以處理，上葉紅色的以及中葉藍色的都可以楔切，但綠色考慮良性的再進展或以后像惡性時怎么辦？而若中葉切除加上葉楔切，在左側(cè)已經(jīng)手術(shù)過的情況下肺功能影響相對也不小，何況右下比較中間的位置還有桔色這處呢。當然右下這處得考慮消融。所以，我的想法還是能熬再熬下，待其他監(jiān)測有變化再通盤考慮。意見供參考！感悟：肺多發(fā)結(jié)節(jié)的診療是肺結(jié)節(jié)診療亂象中最亂的領(lǐng)域，混亂的根源仍在于肺癌診療指南中有關(guān)多原發(fā)肺癌的意見太過籠統(tǒng)，沒有可操作性。對于各病灶的風險評估與處理與否和怎么處理，采取什么局部治療措施，乃至是否加用全身治療都會有不同意見。而這恰恰是我們應(yīng)該更全面考慮權(quán)衡的。從風險高低不同、從隨訪變化情況、從多發(fā)病灶的位置以及若干預處理能采取的方式、從患者的年紀與干預處理對日常生活的影響大小等不同角度都要評估考慮，從而制定更利于患者的策略，并盡可能在風險、創(chuàng)傷、心理承受力、經(jīng)濟花費等找到平衡點。不盲目追求手術(shù)，也不盲目追求新技術(shù)，更不能盲目追求一網(wǎng)打盡，合理而理性面對查出的肺結(jié)節(jié)?；仡櫧裉旆窒淼牟±?，左下結(jié)節(jié)難道是風險最大的嗎？肺段切除難道是最合理的嗎？針對左上病灶的消融是必要的嗎？都沒有錯，也都可能最優(yōu)或可能并非最優(yōu)，這不做評議，但我想千人千面，大家肯定有自己的不同見解與建議。我的回復意見與觀念也只代表我對于肺結(jié)節(jié)的認知，或許是對的，也或許不如他人正確，時間會給我們答案！

有一位家住天津的老先生，在家屬的陪伴下過來找我看病。他今年73歲，最近一段時間，覺得右上胸壁疼痛越來越嚴重。開始是隱隱作痛，覺得自己可能干了點兒累活，但后來疼痛逐漸加劇，他覺得可能問題并沒有再想那么簡單。于是到家附近的醫(yī)院先拍了個片子，發(fā)現(xiàn)疼痛的位置有一個占位。我仔細閱讀他帶過來的片子，在右上肺有一個直徑接近七厘米的腫物，這個腫物已經(jīng)長到肌肉里面，并且侵蝕臨近的肋骨。看起來像是典型的肺癌，已經(jīng)侵犯了胸壁，這屬于局部晚期肺癌。我驚訝的發(fā)現(xiàn)，在他三年前曾經(jīng)在我們醫(yī)院拍過CT，當時這個位置有一個一厘米的實性肺結(jié)節(jié)。從形態(tài)看。當時那個肺結(jié)節(jié)就考慮是惡性的，需要進行手術(shù)。他說當時發(fā)現(xiàn)了這個肺結(jié)節(jié)，因為自己沒有任何癥狀，所以沒有引起重視，再也沒有到醫(yī)院來復查，直到這段時間胸痛才來就醫(yī)。通過這個病例，我們可以知道，肺癌早期有可能沒有任何癥狀，隨著它逐漸增大發(fā)展，就會出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，但這時候再來看病，就已經(jīng)比較晚了。

在之前我給大家講過，關(guān)于小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是否持續(xù)存在，一定要看具體的片子，不能聽患者口述或者只看報告。有一位家住天津的中年女士前幾天拍了一個胸部CT，她看到報告里面肺部有一個磨玻璃結(jié)節(jié)。她帶著資料過來找我，想問我的處理意見。她的肺結(jié)節(jié)位于左肺下葉，直徑6毫米，是一個純磨玻璃結(jié)節(jié)。從形態(tài)看，有很早期肺癌或者癌癥病變的可能性。我問她這是第一次拍胸部CT嗎？之前知道有這個肺結(jié)節(jié)嗎？她說我一年前做過一次胸部CT，但肺里面沒有結(jié)節(jié)。如果按照她說的，一年前拍CT沒有這個結(jié)節(jié)，這個6毫米肺磨玻璃結(jié)節(jié)是今年新發(fā)的，那肯定就是炎癥性的，不可能是惡性的。但我并沒有那么輕易的下判斷，我仔細的閱讀她去年的電子圖像，發(fā)現(xiàn)同樣的位置也有這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)，只不過報告里沒有描述而已。實際上這個肺結(jié)節(jié)是持續(xù)存在的，并不是像患者自己說的，去年沒有，今年才有的。

前段時間有一位家住天津的女士下決心把她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)切掉，她找到我，在我這里辦理了住院，也順利完成了手術(shù)。術(shù)后病理顯示這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)是一個浸潤性肺腺癌，她看到病理報告里面除了乳頭型和腺泡型腺癌細胞外，還有微乳頭成分，覺得自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)有些糟糕，擔心將來會復發(fā)。她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑很小，直徑一厘米出頭，里面實性成分很少，位置比較靠外，這種做肺葉部分切除就可以了，不需要切除整個肺葉。大家知道肺腺癌進一步分，又可以分為幾種亞型，其中微乳頭成分是惡性程度最高的一種。對于比較小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)來說，即使手術(shù)以后里邊有微乳頭成分，大家也不用擔心，將來復發(fā)的概率非常低，預后也是非常好的。其實不管多么嚴重的肺癌，只要在很早期把它手術(shù)切掉，都可以取得非常滿意的治療效果。

有一位家住天津72歲的女士，前段時間在我這里住院，做的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)。手術(shù)轉(zhuǎn)天，她的家屬找到我，說能不能給輸幾支白蛋白？自費的也可以，不要考慮經(jīng)濟問題。這位患者白蛋白并不低，我的經(jīng)驗是不需要術(shù)后輸白蛋白的。他說自己聽同事說，說術(shù)后輸?shù)鞍卓梢源龠M傷口恢復。那么這位家屬說的有道理嗎？肺磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)后輸白蛋白可以促進傷口恢復么？在白蛋白使用不適當?shù)倪m應(yīng)癥專家共識里面，最后一點特別提出，白蛋白不用于促進術(shù)后傷口愈合。因此這位家屬說的情況是不建議用白蛋白的，術(shù)后正常飲食就可以了。如果患者白蛋白低，飲食不好，那可以根據(jù)情況適當輸白蛋白來促進術(shù)后恢復。現(xiàn)在肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)都是微創(chuàng)胸腔鏡來做，恢復非常快，術(shù)后沒有幾天就出院了。

有一位粉絲朋友在我的一篇科普文章下面發(fā)表評論，隨即又發(fā)來私信，咨詢口服靶向藥的問題。他兩年多前做的肺結(jié)節(jié)手術(shù)，病理是早期肺癌，術(shù)后口服一款針對EGFR基因突變的第一代靶向藥，現(xiàn)在想停藥，想了解是直接停還是在停之前做一次化療？如果最近復查穩(wěn)定，到了按照計劃停藥的時間，可以直接停藥，不需要在停藥前做化療。如果最近出現(xiàn)了腫瘤進展，考慮第一代藥效果不好，那應(yīng)該做基因檢測，看看有沒有新的靶向藥吃。如果后續(xù)沒有靶向藥吃，那可以考慮化療。不過這位患者肺癌的分期很早，術(shù)后又吃著靶向藥，出現(xiàn)腫瘤進展的概率非常低。因此，我雖然沒有看到具體的臨床資料，但感覺需要化療的概率不高。當然每位醫(yī)生的經(jīng)驗是不一樣的，要以自己手術(shù)治療團隊的意見為準。

前段時間，有一位家住天津的男士在家屬的陪伴下過來找我看病。他今年70歲，半年前因為咳嗽拍片子發(fā)現(xiàn)了肺里有一個結(jié)節(jié)。當時這個結(jié)節(jié)直徑是21毫米，報告里提示要進一步檢查。但因為癥狀不是很嚴重，他又一直抽煙，所以家里面都沒拿這個結(jié)節(jié)當回事。一晃半年過來了，他覺得咳嗽比之前頻繁了很多，又到醫(yī)院復查，發(fā)現(xiàn)這個結(jié)節(jié)直徑增大到了27毫米，于是找我看一下需不需要手術(shù)。我仔細閱讀他前后的片子，第一次的CT看，這個肺結(jié)節(jié)就考慮是惡性的，當時就有手術(shù)指征，現(xiàn)在增大就更需要治療了。他在我這里辦理了住院，手術(shù)也順利的完成，這個肺結(jié)節(jié)最終的病理是浸潤性肺腺癌。在這里有一個問題想留給各位朋友，這位患者的肺結(jié)節(jié)是一個類圓形的，我們把它想像成一個球體。直徑21毫米的球體長到了直徑27毫米，那它的體積增大了多少倍？

有一位家住天津的中年男士拍片子發(fā)現(xiàn)了自己肺里有一個結(jié)節(jié)，他把臨床資料發(fā)給我，想聽聽我的診療意見。通過仔細閱讀他的胸部CT，他的肺結(jié)節(jié)考慮是惡性的，建議手術(shù)切除。他問我要切除一個肺葉的話，術(shù)后代償肺功能影響大么？在肺結(jié)節(jié)手術(shù)之前，要對每一位患者進行身體狀態(tài)評估。這其中就包括心肺功能，如果肺功能術(shù)前評估合格的話，手術(shù)后的影響就沒有那么大。按照一般的規(guī)律來說，患者越年輕，恢復就越快。對于中年人來說，手術(shù)切除一個肺葉，對將來肺功能的影響不大。只不過現(xiàn)在肺磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)的越來越多，如果直徑不大，實性成分不多，又位于周邊位置，目前流行的觀點是不切除整個肺葉了。做肺葉的部分切除就可以，這樣對肺功能的影響就進一步降低。

有一位患者的家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，咨詢她母親后續(xù)治療的問題。這位患者在當?shù)蒯t(yī)院切除了肺結(jié)節(jié)，術(shù)后病理顯示是肺腺癌。家屬把患者的片子和術(shù)后病理報告發(fā)給我，我針對她具體的情況，提出了自己的治療意見。家屬問我目前疾病的分期？是屬于早期還是中期？他母親是IB期肺腺癌，屬于早期還是中期？不同的醫(yī)生會有不同的觀點，有醫(yī)生認為這屬于早期肺癌，有醫(yī)生認為這屬于中期肺癌。有朋友會奇怪，為什么相同的TNM分期，不同的醫(yī)生還有區(qū)別呢？這是因為我們非專業(yè)人士常說的早期、中期和晚期肺癌在業(yè)內(nèi)就不是一個規(guī)范的定義。在業(yè)內(nèi)，肺癌是按照一，二，三，四進行分期，正規(guī)應(yīng)該是羅馬數(shù)字的一二三四。為了讓普通人士非常方便的理解，所以才有了早期、中期和晚期的概念。但它和正規(guī)的分期并不是一一對應(yīng)的，并且醫(yī)生之間也有一些差異，這都是很正常的。