有一位患者的家屬在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，咨詢她母親后續(xù)治療的問(wèn)題。這位患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院切除了肺結(jié)節(jié)，術(shù)后病理顯示是肺腺癌。家屬把患者的片子和術(shù)后病理報(bào)告發(fā)給我，我針對(duì)她具體的情況，提出了自己的治療意見(jiàn)。家屬問(wèn)我目前疾病的分期？是屬于早期還是中期？他母親是IB期肺腺癌，屬于早期還是中期？不同的醫(yī)生會(huì)有不同的觀點(diǎn)，有醫(yī)生認(rèn)為這屬于早期肺癌，有醫(yī)生認(rèn)為這屬于中期肺癌。有朋友會(huì)奇怪，為什么相同的TNM分期，不同的醫(yī)生還有區(qū)別呢？這是因?yàn)槲覀兎菍I(yè)人士常說(shuō)的早期、中期和晚期肺癌在業(yè)內(nèi)就不是一個(gè)規(guī)范的定義。在業(yè)內(nèi)，肺癌是按照一，二，三，四進(jìn)行分期，正規(guī)應(yīng)該是羅馬數(shù)字的一二三四。為了讓普通人士非常方便的理解，所以才有了早期、中期和晚期的概念。但它和正規(guī)的分期并不是一一對(duì)應(yīng)的，并且醫(yī)生之間也有一些差異，這都是很正常的。

有一位年輕的女士幾年前發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，在我們科室做了手術(shù)，病理是很早期的肺腺癌。前兩天，她按照計(jì)劃來(lái)醫(yī)院復(fù)查，出來(lái)片子后，她找我看，我看到她這次的CT，肺里很干凈，沒(méi)什么事，建議她繼續(xù)定期隨訪。她說(shuō)自己今年才30歲，將來(lái)有沒(méi)有可能肺里面再出現(xiàn)結(jié)節(jié)？我覺(jué)得還是有這種可能性的。她問(wèn)我如果將來(lái)再出現(xiàn)結(jié)節(jié)，是不是只能手術(shù)切除，吃啥藥都不管用了？到時(shí)是不是需要手術(shù)？采取什么樣的治療方式？要看具體的情況了，比如這個(gè)新發(fā)肺結(jié)節(jié)所在的位置，身體狀態(tài)等，要綜合考慮才行。有些朋友看到這里會(huì)很擔(dān)心，說(shuō)肺磨玻璃結(jié)節(jié)切除之后是惡性的，怎么將來(lái)還會(huì)長(zhǎng)呢？這是因?yàn)槭中g(shù)切掉一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)是肺癌，說(shuō)明身體里面有致癌因素，手術(shù)不能打斷致癌因素對(duì)身體的影響，所以將來(lái)有可能會(huì)再長(zhǎng)處肺癌來(lái)，因此才要按照醫(yī)生的囑托定期復(fù)查。

前言：肺結(jié)節(jié)是肺癌，到底該怎么切？肺葉還是肺段，抑或楔形切除，目前較多的集中于直徑2厘米以內(nèi)的領(lǐng)域內(nèi)區(qū)分，最新的2024版中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南其實(shí)對(duì)于外周型的2厘米以內(nèi)的早期肺癌，在術(shù)前淋巴結(jié)評(píng)估陰性的情況下，已經(jīng)將亞肺葉切除的推薦也提高到1類推薦。這為此類病人少切肺，多維護(hù)肺功能有非常重大的現(xiàn)實(shí)意義。但對(duì)于2厘米以上3厘米以內(nèi)的是不是一定就得行標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除呢？先來(lái)看下面這部分內(nèi)容：2??腫瘤實(shí)性成分占比研究大量研究表明GGO為主（即CTR<0.5）的肺腺癌患者在手術(shù)切除后可獲得良好預(yù)后。2002年Suzuki等報(bào)道了69例GGO為主肺癌的臨床病理特征，結(jié)果顯示均為臨床Ⅰ期，均未發(fā)生淋巴結(jié)受累或淋巴管侵犯。為了建立病理非侵襲性早期肺癌的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，日本臨床腫瘤研究組于2002年開(kāi)始的隊(duì)列研究（JCOG0201），對(duì)545例接受肺葉切除的患者進(jìn)行分析，觀察CT影像與病理侵襲性的相關(guān)性。2013年發(fā)表的JCOG0201研究長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，中位隨訪期為7.1年，患者的5年OS為90.6%；在直徑≤3cm的肺癌中，CTR≤0.5和CTR>0.5的5年OS分別為96.7%和88.9%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。直徑≤3cm且CTR≤0.5可定義為非侵襲性肺癌。前瞻性的JCOG0804研究最終納入333例患者，其中314例接受亞肺葉切除術(shù)（258例為楔形切除，占82%）患者的5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率（RFS）為99.7%，沒(méi)有局部復(fù)發(fā)。結(jié)論：在保證足夠切緣的情況下，亞肺葉切除術(shù)可有效治療直徑≤2cm且CTR≤0.25的外周肺癌。2021年Aokage等公布JCOG1211研究結(jié)果，共納入396例患者，其中357例接受肺段切除患者的5年RFS和OS均為98.0%，結(jié)論：肺段切除術(shù)可有效治療直徑≤3cm、CTR≤0.5的早期肺癌。2022年JCOG0802最終結(jié)果顯示：肺段切除組（n=552）的5年OS優(yōu)于肺葉切除組（n=554），分別為94.3%和91.1%；肺段切除組的5年RFS和肺葉切除組無(wú)差異，肺段切除組局部復(fù)發(fā)率高于肺葉切除組，肺葉切除組較肺段切除組有更多的患者死于其他疾病，分別為9.4%和4.9%。肺段切除組術(shù)后1年FEV1下降8.5%，肺葉切除組下降12%，差異為3.5%。最終結(jié)論：除了肺段切除漏氣較多外，肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)的各項(xiàng)并發(fā)癥和死亡率均無(wú)差異。肺段切除術(shù)5年OS優(yōu)于肺葉切除，肺段切除術(shù)應(yīng)取代肺葉切除術(shù)成為治療直徑≤2cm且0.5

前言：現(xiàn)在來(lái)問(wèn)診或門診的肺結(jié)節(jié)患者中，有很大的比例會(huì)咨詢可不可以不手術(shù)而選擇消融？我們?cè)诠娞?hào)文章中其實(shí)也多次闡述過(guò)這個(gè)問(wèn)題，我的想法是：1、看指南推薦；2、看共識(shí)意見(jiàn)；3、看經(jīng)驗(yàn)積累。優(yōu)先程度依次遞減。由于不管衛(wèi)健委2022年版的指南還是2024年版的中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌診療指南，對(duì)于不適合手術(shù)的早期肺癌都是推薦立體定向放療，而沒(méi)有推薦消融。在不同的的專家共識(shí)中，對(duì)消融或SBRT的推薦我在對(duì)比比較它們的適應(yīng)證后總結(jié)過(guò)其實(shí)就是兩個(gè)：一是患者堅(jiān)決拒絕手術(shù)的；二是不能耐受手術(shù)的。第三個(gè)方面，我們從臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，也有許多安全消融后復(fù)發(fā)或效果并不好的。所以目前許多醫(yī)生對(duì)消融的推薦是亞厘米結(jié)節(jié)，最好的磨玻璃密度的，說(shuō)這樣的效果好。但我想的問(wèn)題是：這類結(jié)節(jié)本身隨訪都很安全，甚至有許多隨訪5年，甚至10來(lái)看都幾乎沒(méi)有什么進(jìn)展或非常緩慢進(jìn)展的，這類結(jié)節(jié)予以消融，隨訪3年或5年說(shuō)沒(méi)有復(fù)發(fā)，難道是真的能說(shuō)明治療的有效性嗎？不治療都不進(jìn)展呢！所以我反復(fù)強(qiáng)調(diào)：1、消融是很好的局部治療手段，但目前理論下只能作為手術(shù)的有益補(bǔ)充，能手術(shù)的仍首選是手術(shù)治療，尤其是位于外周部位，能單孔楔形切除的病灶；2、過(guò)度推廣消融會(huì)導(dǎo)致很嚴(yán)重的過(guò)度治療，因?yàn)閯?chuàng)傷小恢復(fù)快，容易被患者接受，但其中有許多或許只是無(wú)效治療；3、消融最大的弱點(diǎn)有兩個(gè)：一是消融后腫瘤有沒(méi)有完全滅活無(wú)法評(píng)估；二是疤痕區(qū)域腫瘤有沒(méi)有復(fù)發(fā)無(wú)法評(píng)估（更早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)）。今天分享的這個(gè)病例，又是一位位于外周本可考慮微創(chuàng)外科切除的，卻選擇了消融，結(jié)果4年后的今天，腫瘤復(fù)發(fā)了！病史信息：我梳理一下：1、2018年發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)（大概是純磨或混合磨玻璃密度）；2、隨訪了兩年到2020年病灶有所進(jìn)展，大小是1.4厘米，后于2020年9月份做了射頻消融；3、2024年9月初原消融區(qū)病灶較前增大；4、消炎治療后于2024年10月底復(fù)查，消融區(qū)病灶較9月初又有進(jìn)展；5、再查PET提示消融區(qū)考慮腫瘤復(fù)發(fā)。影像展示與分析：2020年或消融前的影像沒(méi)有提供，但有報(bào)告：按描述是混合密度結(jié)節(jié)，大小1.4厘米，說(shuō)明基本上含貼壁亞型，是早期肺癌，如果能手術(shù)切除，效果非常好的。再看2024年3月影像：左肺尖疤痕組織的表現(xiàn)，有囊腔樣改變，前側(cè)壁厚但缺乏膨脹性，毛刺細(xì)長(zhǎng)是炎性毛刺的樣子。病灶壁厚無(wú)膨脹性，毛刺細(xì)長(zhǎng)。病灶囊腔樣，后壁薄，毛刺細(xì)長(zhǎng)。病灶仍像疤痕，毛刺細(xì)長(zhǎng)，形態(tài)不規(guī)則。邊緣區(qū)也是疤痕組織的樣子。再看2024年9月的影像：整體病灶區(qū)域顯得較前面大。囊腔壁整體較前厚。膨脹性仍不顯著，邊緣毛刺也仍細(xì)長(zhǎng)，但囊壁都更厚。內(nèi)壁欠平整，總體較3月份有進(jìn)展。病灶看著不太舒服，囊壁增厚。邊緣區(qū)整體密度也較半年前增高。最后看2024年11月的影像：范圍更大，空腔也擴(kuò)大，囊壁增厚，內(nèi)壁出現(xiàn)軟組織影。紅色箭頭示軟組織影明顯，囊壁整體上也較前增厚，毛刺仍較長(zhǎng)。此層顯示向囊內(nèi)突起的結(jié)節(jié)狀軟組織影表面明顯不平，有膨脹性。邊緣些的區(qū)域樣子。顯得雜亂，且較前有增大。上圖層面范圍大，較散?？v隔窗見(jiàn)結(jié)節(jié)是軟組織密度，而且欠均勻。PET-CT檢查結(jié)果：PET示左上消融術(shù)后：左上空洞型病灶伴實(shí)性部分代謝增高，結(jié)合既往CT，不除外腫瘤復(fù)發(fā)，建議穿刺活檢。其實(shí)到這里已經(jīng)基本考慮是腫瘤復(fù)發(fā)了！我的回復(fù)：感悟：患者77歲，4年前才73歲，本身是混合磨玻璃結(jié)節(jié)，長(zhǎng)徑1.4厘米，當(dāng)時(shí)即便不處理，是否仍能到4年后的今天也還是沒(méi)有轉(zhuǎn)移，仍生活的好好的？很可能雖會(huì)再進(jìn)展，但仍并沒(méi)有致命或轉(zhuǎn)移。由于沒(méi)有當(dāng)時(shí)的影像，到底實(shí)性占比如何無(wú)法評(píng)估。但我們能懷疑相應(yīng)的治療是不是無(wú)效治療。我們來(lái)看有關(guān)消融或SBRT治療在相關(guān)指南或共識(shí)中的描述與地位：2022年版國(guó)家衛(wèi)健委指南：早期肺癌首選外科治療，對(duì)于有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥，高齡，拒絕手術(shù)的患者可采用立體定向放療。中華醫(yī)學(xué)會(huì)2024年版肺癌診療指南：不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌的放療治療，首選SBRT。根治性外科手術(shù)切除是早期非小細(xì)胞肺癌的推薦首選局部治療方式。高危患者身體功能狀況可能無(wú)法耐受根治性手術(shù)切除時(shí)，應(yīng)首先由包括外科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論，決定其他局部治療方式，如SBRT、冷凍和射頻消融。相關(guān)專家共識(shí)：所以不管從哪個(gè)角度來(lái)講，能手術(shù)的都是首選手術(shù)。不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的再考慮SBRT，或消融。但這里的關(guān)鍵問(wèn)題是：如何界定不能耐受手術(shù)？像今天分享的這位結(jié)友，2020年時(shí)73歲，是高齡嗎？是不能耐受手術(shù)嗎？如果是，那么72歲呢？70歲呢？或者68歲呢？以什么來(lái)界定。另一個(gè)問(wèn)題是：傳統(tǒng)開(kāi)胸大切口肺葉切除加淋巴結(jié)清掃如果不能耐受，現(xiàn)在常見(jiàn)的磨玻璃結(jié)節(jié)，單孔、外周、楔形就能完整切除的是否仍是不能耐受？這是醫(yī)生的理念問(wèn)題以及導(dǎo)向問(wèn)題！如果以事實(shí)為依據(jù)、以患者利益為中心，充分權(quán)衡利弊，考慮手術(shù)可能的并發(fā)癥發(fā)生率與風(fēng)險(xiǎn)，以及消融可能導(dǎo)致的不利之處，相互比較權(quán)衡，我想才會(huì)有正確的選擇。如果導(dǎo)向有偏差，選擇就有偏倚，或許看似創(chuàng)傷最小的消融并不是有利于患者整體利益的。

前段時(shí)間，有一位家住天津市河北區(qū)的女士在家附近醫(yī)院拍了個(gè)胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有結(jié)節(jié)。她在家屬陪伴下，過(guò)來(lái)找我看片子。她的肺結(jié)節(jié)位于右肺中葉，直徑一厘米，邊緣不規(guī)則，有毛刺，牽拉葉間胸膜，看起來(lái)像是一個(gè)典型的肺癌，我建議住院系統(tǒng)檢查，爭(zhēng)取手術(shù)。陪著看病的是她的兒子，他說(shuō)老娘七十歲了，從來(lái)不抽煙，年輕時(shí)工作環(huán)境也很好，父母和其他親戚都沒(méi)有得肺癌的，別說(shuō)肺癌，任何地方的癌癥都沒(méi)有。我也上網(wǎng)查了，這種情況都不建議篩查肺癌，這個(gè)結(jié)節(jié)有可能肺癌么？這位患者的家屬查的是肺癌篩查指南，在指南里，他母親確實(shí)不屬于肺癌高危因素人群，不建議做CT篩查。但不屬于肺癌高危因素人群，不代表肯定不得肺癌。只是相對(duì)具備肺癌高危因素人群來(lái)說(shuō)，這部分人得肺癌概率低而已。最終在我的勸說(shuō)下，這位女士過(guò)來(lái)住院，完成了手術(shù)，病理和術(shù)前推斷的一樣，是浸潤(rùn)性肺腺癌。

我平時(shí)給大家科普肺磨玻璃結(jié)節(jié)的知識(shí)和病例比較多，給有些朋友帶來(lái)了一些盲目樂(lè)觀的影響。他們認(rèn)為所有的肺結(jié)節(jié)就和小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)一樣，惡性程度不高，觀察沒(méi)有變化就可以不用手術(shù)。前段時(shí)間有一位男士帶著母親的片子過(guò)來(lái)找我看病，他母親今年60歲。肺里面有一個(gè)三厘米的結(jié)節(jié)，觀察了一段時(shí)間沒(méi)有什么變化。通過(guò)他帶過(guò)來(lái)前后的片子，這個(gè)肺結(jié)節(jié)是實(shí)性的，看上去像是典型的肺癌，建議手術(shù)切除，不能再拖了。他在半信半疑中接受了我的意見(jiàn)，從表情中看著好像我說(shuō)的話有點(diǎn)危言聳聽(tīng)，不應(yīng)該那么嚴(yán)重。但還是帶著母親在我這里住院做了手術(shù)，最終，這個(gè)三厘米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)病理是浸潤(rùn)性肺腺癌，還出現(xiàn)了多組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，分期可不早了，如果不及時(shí)手術(shù)，再發(fā)展就不堪設(shè)想了。小的磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率非常低，但如果一個(gè)大的實(shí)性肺結(jié)節(jié)是惡性的，有些會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的，大家不能忽視。

有些患者的肺磨玻璃結(jié)節(jié)不止一個(gè)，而是左右肺都有，并且看起來(lái)都像惡性的。如果手術(shù)的話，現(xiàn)在分期做的比較多，因?yàn)檫@樣恢復(fù)比較快。那先做哪一側(cè)？后做哪一側(cè)的呢？有朋友說(shuō)這非常簡(jiǎn)單，哪一側(cè)大就先做哪一側(cè)，小的留著分期做。這句話原則上是沒(méi)有問(wèn)題的，但只看大小還是不夠，還要具體分析。前段時(shí)間，有一位家住天津65歲的女士，過(guò)來(lái)找我過(guò)來(lái)做肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)。她就是左肺右肺都有磨玻璃結(jié)節(jié)，看起來(lái)都像惡性的。具體先做哪一側(cè)？我們科室在術(shù)前討論的時(shí)候，不同醫(yī)生發(fā)表了不同的看法并給出了分析過(guò)程，說(shuō)明大家的經(jīng)驗(yàn)還是有所差異的。最終這位女士分期把兩側(cè)的手術(shù)都做了，她肺里的這幾個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)都是很早期的肺癌。雖然經(jīng)過(guò)兩次手術(shù)。但是她恢復(fù)的很好。

前言：我們都知道要評(píng)價(jià)肺癌治療效果好不好，甚至改寫指南的前瞻性研究，最重要的指標(biāo)一是無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間，二是幾年的生存率。傳統(tǒng)一般以五年生存率來(lái)評(píng)價(jià)肺癌是不是治愈了，如果術(shù)后5年沒(méi)有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，就算是臨床治愈。近年有非常權(quán)威的文章發(fā)布，說(shuō)是早期肺癌應(yīng)用靶向治療達(dá)到了100%治愈，也就是隨訪5年沒(méi)有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。但我其實(shí)一直心有疑慮：現(xiàn)在的肺癌本身就是檢查發(fā)現(xiàn)的早期，早早期的多，許多即使沒(méi)有治療（尤其是磨玻璃肺癌）只觀察隨訪也有很多5年根本沒(méi)有明顯進(jìn)展的，如果仍按五年生存率來(lái)說(shuō)事，這些算什么病例？病灶仍在，但沒(méi)有治療也沒(méi)有進(jìn)展，算自愈，還是算鍛煉的功勞，抑或部分病人是吃中藥的作用？如果說(shuō)磨玻璃的不算，那切了化驗(yàn)確實(shí)會(huì)微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性腺癌貼壁為主型的呀。甚至像今天分享的這位是實(shí)性為主的，也是2019年就發(fā)現(xiàn)了，當(dāng)時(shí)不是很典型，隨訪了5年，有所進(jìn)展，但不算太厲害，切了后也確診浸潤(rùn)性腺癌，中分化的，也有高危亞型。所以呀，評(píng)估肺癌治療效果，在疾病組成已經(jīng)明顯不同于傳統(tǒng)的情況下，也要與時(shí)俱進(jìn)，及時(shí)修正才行。病史信息：主?訴：發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺部陰影5年余。現(xiàn)病史：患者5年余前于我院體檢，行胸部CT提示：右上肺微小結(jié)節(jié)灶，建議復(fù)查。左下肺少許慢性炎性灶考慮，建議隨訪復(fù)查；附見(jiàn)：甲狀腺右側(cè)葉鈣化灶，肝內(nèi)低密度灶及鈣化灶?；颊邿o(wú)明顯癥狀，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)頭暈頭痛骨痛等不適，建議定期復(fù)查。5年來(lái)，左下肺結(jié)節(jié)緩慢增大。9天前患者再次于我院行胸部CT檢查：左下肺毛刺結(jié)節(jié)影，對(duì)照前片（2019-2022）病灶緩慢增大，腫瘤性病變考慮，建議胸外科檢查。右肺微小結(jié)節(jié)灶，較前相仿，建議年度隨診。左肺斜裂稍增厚。附見(jiàn)：甲狀腺右側(cè)葉鈣化灶，肝內(nèi)低密度灶及鈣化灶。患者現(xiàn)無(wú)明顯不適，為求進(jìn)一步診治，擬“肺部陰影”收入我科。???患者起病以來(lái)，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無(wú)明顯變化。???高血壓病史5年余，最高血壓148/98mmhg，口服，自述血壓控制良好。影像展示與分析：先看2019年時(shí)的影像：病灶出現(xiàn)，密度不純，有點(diǎn)狀高密度成分，表面不光滑不平整。實(shí)性成分為主，但邊緣缺乏膨脹性，長(zhǎng)刺較細(xì)長(zhǎng)，感覺(jué)更像慢性炎。此層不是很像炎癥，有一定膨脹性。黃色箭頭處示有細(xì)支氣管被病灶截?cái)嗨频模蛔仙^示略有小的毛刺征；但綠色箭頭所指的胸膜有增厚的表現(xiàn)，而且藍(lán)色箭頭指的條狀不銳利，這又與炎性病變并影響鄰近胸膜是符合的。上圖密度較高，大部分實(shí)性，灶內(nèi)略雜亂，與主動(dòng)脈壁之間稍有縫隙，對(duì)應(yīng)胸膜略有增厚，整體輪廓較清。這樣的病灶首次發(fā)現(xiàn)，雖不能完全除外惡性，但慢性炎的解釋相對(duì)更符合些，肯定是要先隨訪觀察或消炎后復(fù)查再對(duì)比。再看2022年的影像：病灶磨玻璃密度，天藍(lán)色這處密度高的條索狀，紫色這處毛刺細(xì)長(zhǎng)，病灶此層沒(méi)有膨脹性，更像慢性炎伴纖維增生的樣子。密度不均，有實(shí)性成分了，表面分葉，但膨脹性仍不強(qiáng)?；緦?shí)性密度，邊緣較為平直，胸膜牽拉不顯著。病灶瘤肺邊界稍顯模糊，但與2019年時(shí)比，鄰近胸膜增厚似乎不如之前明顯。從3年對(duì)比來(lái)看，由于沒(méi)有吸收好轉(zhuǎn)，也說(shuō)不上顯著展，雖惡性概率較前有所增加，但慢性炎或肉芽腫性炎仍可能的。謹(jǐn)慎隨訪也是可行的。當(dāng)然現(xiàn)灶在邊緣，若定要明確，微創(chuàng)手術(shù)也是可行的。或者查下PET，但這種幾乎進(jìn)展不明顯的病灶，估計(jì)有代謝增高，一般也是輕度增高，仍不能完全明確性質(zhì)的。最后看2024年復(fù)查的影像：病灶出現(xiàn)，密度不純，毛刺細(xì)長(zhǎng)。輪廓稍顯模糊，密度不均，毛刺偏長(zhǎng)。病灶膨脹感較之前明顯；與主動(dòng)脈壁之間縫隙不太明顯了。實(shí)性成分似乎較前增多，胸膜略有牽拉。膨脹性較前明顯，基本實(shí)性。與主動(dòng)脈壁貼得緊了，但褐色所指處邊緣還是較為平直。與主動(dòng)脈壁之間緊貼了，對(duì)側(cè)出現(xiàn)了細(xì)毛刺，整體基本都是實(shí)性密度了。實(shí)性成分占比增加，鄰近結(jié)構(gòu)受壓，邊緣毛刺出現(xiàn)。表面不平，密度高，與主動(dòng)脈間隙消失?，F(xiàn)在較2年前有進(jìn)展，顯示了更多的惡性影像特征，整體密度也增加，膨脹性也明顯起來(lái)，并對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)有壓迫，表面不平毛糙。持續(xù)存在的實(shí)性為主的結(jié)節(jié)隨訪進(jìn)展，并顯示出更多惡性特征，那就得高度懷疑惡性，而且不宜再隨訪了。最后結(jié)果：患者入住杭州市第一人民醫(yī)院胸外科，由葉建明團(tuán)隊(duì)安排手術(shù)。做了單孔胸腔鏡下左下葉背段切除加淋巴結(jié)采樣。標(biāo)本鏡下觀，CT上緊貼主動(dòng)脈壁，其實(shí)進(jìn)胸后并沒(méi)有侵犯到主動(dòng)脈壁的，肺萎陷后就脫開(kāi)的。病灶表面胸膜有皺縮，質(zhì)較硬。背段切除后胸內(nèi)的樣子。標(biāo)本表現(xiàn)觀。標(biāo)本剖面觀，略顯灰白，質(zhì)較硬，緊貼胸膜。術(shù)中快速切片報(bào)：浸潤(rùn)性腺癌。術(shù)后常規(guī)病理示：浸潤(rùn)性腺癌，貼壁型35%，腺泡型20%，微乳頭10%，復(fù)雜腺體5%。中分化，胸膜，支氣管切緣以及脈管均陰性。淋巴結(jié)采樣第7組、第9組、第11組以及第12組未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。感悟：此例有15%高危亞型，略顯不放心。但目前TNM分期，仍屬1A2期，T1bN0M0。對(duì)于是否需要術(shù)后再升級(jí)肺葉切除或是否需要術(shù)后輔助治療。我的想法是：1、病灶按目前分期仍是1A2，指南是不建議術(shù)后輔助治療的；2、從此灶長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪，而且進(jìn)展并不顯著來(lái)講，惡性程度不可能是很高，若是惡性程度高的類型，不要說(shuō)5年，半年一年就廣泛轉(zhuǎn)移了。所以危險(xiǎn)性高低一看影像表現(xiàn)，二看病理類型，三看隨訪進(jìn)展情況。金標(biāo)準(zhǔn)是病理，但歸根到底還是隨訪進(jìn)展快不快。五年不怎么長(zhǎng)的實(shí)性為主的結(jié)節(jié)，管它病理類型是什么，總不至于高度惡性。所以個(gè)人不傾向再切肺葉，也不傾向術(shù)后輔助化療或靶向治療?，F(xiàn)在的肺癌真的與以前不一樣了！根本沒(méi)有干預(yù)處理五年過(guò)去了，仍是早期，更別說(shuō)磨玻璃肺癌了。所以呀，在評(píng)估肺癌治療效果的時(shí)候，仍沿用五年生存率看來(lái)是時(shí)候該適當(dāng)改改了。其實(shí)現(xiàn)在的肺癌診療體系已經(jīng)越來(lái)越不適應(yīng)臨床的需要，我覺(jué)得最主要表現(xiàn)在以下幾方面：1、磨玻璃肺癌的橫空出世，攪亂了傳統(tǒng)肺癌的江湖，兩者混為一談已經(jīng)導(dǎo)致嚴(yán)重的合規(guī)過(guò)度治療與診療意見(jiàn)混亂；2、早期肺癌的占比增多，以及病理亞型的細(xì)分，沒(méi)有能被TNM分期引入，導(dǎo)致術(shù)后病理分期與臨床一定程度的脫節(jié)；3、早期肺癌與磨玻璃肺癌的大量增多與占比高，極大的改善了整體肺癌的預(yù)后，但仍沿用傳統(tǒng)肺癌治療效果的評(píng)估體系，導(dǎo)致與事實(shí)上的不相符與滑稽現(xiàn)象。是時(shí)候該做出改變了！

1.?腫瘤復(fù)發(fā)：??腫瘤復(fù)發(fā)指的是經(jīng)過(guò)治療（如手術(shù)、放療、化療等）后，原發(fā)腫瘤部位或附近區(qū)域再次出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的情況。復(fù)發(fā)可以是局部的，也可以是區(qū)域性的，即在原發(fā)腫瘤附近的淋巴結(jié)或其他組織中出現(xiàn)。??復(fù)發(fā)的腫瘤可能是由于原發(fā)腫瘤中未被完全清除的腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，或者是因?yàn)檫@些細(xì)胞在治療后的某個(gè)時(shí)間點(diǎn)重新活躍。2.?腫瘤轉(zhuǎn)移：??腫瘤轉(zhuǎn)移是指腫瘤細(xì)胞從原發(fā)腫瘤部位脫離，通過(guò)血液或淋巴系統(tǒng)傳播到身體其他部位，并在新的部位形成新的腫瘤病灶的過(guò)程。??轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的特征之一，它使得腫瘤的治療變得更加復(fù)雜和困難，因?yàn)槟[瘤細(xì)胞可能擴(kuò)散到多個(gè)器官和組織。復(fù)發(fā)的嚴(yán)重性：復(fù)發(fā)是指經(jīng)手術(shù)、放療、化療等手段腫瘤消失后，復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶局部又出現(xiàn)新生癌組織。復(fù)發(fā)的腫瘤可以通過(guò)二次手術(shù)切除來(lái)改善患者臨床癥狀，如果體積小，沒(méi)有侵犯周圍組織或者器官，經(jīng)檢查腫瘤仍然處于早期階段，那依舊有治愈的可能性。轉(zhuǎn)移的嚴(yán)重性：轉(zhuǎn)移意味著惡性腫瘤通過(guò)血液和淋巴系統(tǒng)向遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)或者是遠(yuǎn)處的組織、器官進(jìn)行轉(zhuǎn)移，形成新的腫瘤病灶。由于轉(zhuǎn)移后的腫瘤分布范圍更廣，腫瘤細(xì)胞大多有遍布全身的跡象，這時(shí)的患者不能通過(guò)手術(shù)切除來(lái)縮小瘤體、抑制病灶，較為正確的選擇就是保證患者的生活質(zhì)量以及延長(zhǎng)其壽命。因此，從臨床角度出發(fā)，惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移是要比復(fù)發(fā)更為嚴(yán)重一些的。從臨床角度來(lái)看，肺癌的轉(zhuǎn)移通常被認(rèn)為比復(fù)發(fā)更為嚴(yán)重，因?yàn)樗婕暗礁鼜V泛的分布和更難以實(shí)現(xiàn)的治療效果。一般說(shuō)來(lái)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤是很難取得根治效果的。而原位復(fù)發(fā)的腫瘤，如果條件允許，還有可能通過(guò)手術(shù)等方法進(jìn)行治療。