前言：肺多發(fā)結(jié)節(jié)是多原發(fā)早期肺癌的現(xiàn)在很常見(jiàn)很常見(jiàn)，許多結(jié)友都要反復(fù)多次接受手術(shù)治療，對(duì)于如何選擇信任的醫(yī)院與醫(yī)生，這肯定是大家非常重視與關(guān)注的。一般來(lái)說(shuō)都會(huì)盡自己能力到更大的醫(yī)院找更有名的專(zhuān)家，至少這樣安心。但從網(wǎng)絡(luò)咨詢(xún)或來(lái)面診的結(jié)友反饋來(lái)看，其實(shí)大醫(yī)院的著名專(zhuān)家也有事后吐槽的，主要是：教授太忙面難見(jiàn)；病人太多溝通少；地位高而說(shuō)一不二?；ㄥX(qián)多還在其次，主要是在整個(gè)就診過(guò)程中，患者幾乎無(wú)參與商量的余地，都是被動(dòng)接受，有些患者說(shuō)既不知道為什么要開(kāi)刀，也不知道開(kāi)了啥刀，不知其所以然，也不知其之所以然。近日有位河南的結(jié)友三年前查出肺結(jié)節(jié)在武漢某國(guó)內(nèi)著名醫(yī)院做了左側(cè)肺微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后病理是浸潤(rùn)性腺癌與微浸潤(rùn)性腺癌各一處（2灶）。此次右側(cè)病灶有所進(jìn)展，需要再次行手術(shù)，結(jié)友的丈夫是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的檢驗(yàn)科醫(yī)生，非常認(rèn)同《葉建明說(shuō)結(jié)節(jié)》中的有關(guān)肺結(jié)節(jié)診療理念，堅(jiān)決要帶妻子來(lái)杭州市一醫(yī)院找葉建明團(tuán)隊(duì)手術(shù)。病史信息：主?訴：發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)3年余。現(xiàn)病史：患者3年余前于河南某市第三人民醫(yī)院體檢，行胸部CT提示“兩肺結(jié)節(jié)”（具體未見(jiàn)報(bào)告單），患者無(wú)明顯癥狀，無(wú)畏寒寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)頭暈頭痛骨痛等不適，遂至武漢某醫(yī)院行胸腔鏡下左上肺、左下肺結(jié)節(jié)肺段加楔形切除術(shù)，術(shù)后病理提示左上、左下肺浸潤(rùn)性腺癌，右肺結(jié)節(jié)囑定期復(fù)查。2022、2023年復(fù)查胸部CT肺部結(jié)節(jié)未見(jiàn)明顯變化。10天前患者為復(fù)查胸部CT提示：1.左肺癌術(shù)后改變；2.兩肺結(jié)節(jié)，與2023.10.15相比右肺上葉結(jié)節(jié)稍變大、變實(shí)；3.主動(dòng)脈管壁鈣化灶；4.左側(cè)局部胸膜增厚；5.甲狀腺右葉異常密度；6.脂肪肝。今至杭州市腫瘤醫(yī)院就診，行肺結(jié)節(jié)靶重建：1.【靶結(jié)節(jié)1】右肺上葉前段（SE4，IM182）部分實(shí)性結(jié)節(jié)，LUNG-RADS4x，傾向于IAC，請(qǐng)結(jié)合肺結(jié)節(jié)門(mén)診意見(jiàn)。2.【靶結(jié)節(jié)2】左肺下葉背段（SE4，IM240）磨玻璃結(jié)節(jié)，LUNG-RADS4x，傾向于AIS，請(qǐng)結(jié)合肺結(jié)節(jié)門(mén)診意見(jiàn)。3.右肺上葉（SE4，IM150、IM172、IM184）磨玻璃結(jié)節(jié)，LUNG-RADS4a，傾向于AAH-AIS，請(qǐng)結(jié)合肺結(jié)節(jié)門(mén)診意見(jiàn)。4.余兩肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)，LUNG-RADS2-3，建議復(fù)查。5.左肺術(shù)后改變考慮，請(qǐng)結(jié)合病史。6.兩肺少許炎性改變及纖維灶。附見(jiàn)：雙腎低密度影，請(qǐng)結(jié)合相關(guān)檢查?；颊邽檫M(jìn)一步診治，來(lái)我院就診，擬“右肺結(jié)節(jié)”收入我科。???患者起病以來(lái)，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無(wú)明顯變化。手術(shù)史：32年前行闌尾切除術(shù)，3年前行左側(cè)肺部分切除術(shù)（2處病灶，一處段切，一處楔形切除），6月前行甲狀腺部分切除術(shù)。既往左肺手術(shù)病理結(jié)果：左上葉浸潤(rùn)性腺癌，腺泡狀50%，實(shí)體型30%，附壁生長(zhǎng)型20%；左下葉微浸潤(rùn)性腺癌，附壁生長(zhǎng)85%，腺泡狀15%。淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。此次肺部結(jié)節(jié)影像展示與分析：右肺微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，不是很確切。左肺尖微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)。右上葉微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，不是很確切。右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓稍糊，密度不是太淡。右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，似乎有點(diǎn)狀高密度。右上葉淡而呈小片狀的磨玻璃影，不太確切是否為結(jié)節(jié)。右上葉極微小的磨玻璃結(jié)節(jié)，不是很確切。右上葉后段小片狀磨玻璃密度影，輪廓較清；前段磨玻璃病灶（主病灶）伴有輕微胸膜牽拉。主病灶混合密度，輪廓清，含空泡征，是較為典型的惡性的；近斜裂處有很淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓也清，考慮肺泡上皮增生之類(lèi)的東西。右上葉主病灶囊腔性病灶，表面不平，囊壁不光滑，有少許實(shí)性成分，邊緣顯得有毛刺。左下葉背段還有一處純磨玻璃伴空泡征的結(jié)節(jié)，有微小血管進(jìn)入，考慮不典型增生或原位癌可能性大。右下葉極淡而微小的結(jié)節(jié)，不太確切。右上主病灶靶重建影像與分析：病灶混合磨玻璃密度，伴有有分隔的囊腔，囊壁厚薄不均；表面不平有淺分葉；見(jiàn)血管進(jìn)入與穿行。胸膜略有牽拉；囊腔內(nèi)壁不平不光滑；血管與之關(guān)系密切，血管與病灶間隙消失；灶內(nèi)密度雜亂，有實(shí)性成分；邊緣顯得毛糙；整體輪廓與瘤肺邊界清。是非常典型的浸潤(rùn)性腺癌的表現(xiàn)。血管病灶間隙消失；表面不平；灶內(nèi)囊腔；淺分葉明顯；整體輪廓與瘤肺邊界清。密度顯得雜亂，病灶胸膜間隙消失；血管進(jìn)入；邊緣毛刺，明顯實(shí)性成分。囊腔征；血管進(jìn)入穿行；磨玻璃成分與實(shí)性成分；整體輪廓與邊界清楚。邊緣不平毛糙與毛刺；血管進(jìn)入，血管與病灶間隙消失；灶內(nèi)囊腔。血管彎征，血管與病灶間隙消失；邊緣毛糙與細(xì)毛刺；胸膜病灶間隙消失，整體輪廓與邊界清。左下背段次病灶靶重建影像與分析：病灶密度淡，但整體輪廓仍顯得較為清楚，有見(jiàn)到血管進(jìn)入。血管進(jìn)入病灶后散來(lái)來(lái)，病灶內(nèi)部有通氣或擴(kuò)張的細(xì)支氣管，整體輪廓較清。血管征以及灶內(nèi)通氣征，整體輪廓清。臨床考慮：1、兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，除了右側(cè)主病灶與左下背段次病灶，其他的都過(guò)小過(guò)淡，有的不確切，但考慮到原來(lái)左側(cè)就是多原發(fā)早期肺癌，右側(cè)上葉的也浸潤(rùn)性腺癌的，所以其他小的也仍要考慮肺泡上皮增生或不典型增生之類(lèi)，以后有進(jìn)展發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)在；左側(cè)次病灶密度雖淡，但有血管進(jìn)入與灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張通氣征，說(shuō)明也不是特別惰性的，大概率隨訪后仍會(huì)進(jìn)展。但目前主要矛盾與風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)在右上葉病灶，需要盡快考慮微創(chuàng)切除；2、手術(shù)方式上，由于本向多發(fā)，而且左側(cè)已經(jīng)手術(shù)過(guò)，切了肺段與楔形，況且左下背段還有病灶在，以后仍基本上要再手術(shù)。右側(cè)主病灶雖然考慮浸潤(rùn)性腺癌，但磨玻璃成分占比仍較多，實(shí)性成分也不是收縮力很強(qiáng)或很致密的那種高危亞型的樣子，大概是中高分化的浸潤(rùn)性腺癌。所以不管從妥協(xié)性角度還是影像上判斷惡性程度高低方面都該考慮亞肺葉切除，而且鑒于位置緊貼胸膜，應(yīng)該以楔形切除為妥。淋巴結(jié)采樣與否其實(shí)意義不大，左側(cè)微乳頭占30%的淋巴結(jié)都陰性，這個(gè)還會(huì)陽(yáng)性？如果陽(yáng)性，那也是中期肺癌了，可能性極小。經(jīng)過(guò)與患者家屬的充分溝通，家屬本身也是醫(yī)生，他也傾向淋巴結(jié)采不采樣無(wú)所謂。所以擬不清掃了！3、左下病灶在未來(lái)數(shù)年內(nèi)很可能會(huì)繼續(xù)進(jìn)展而不得不再次手術(shù)。這到時(shí)候看肺功能情況與恢復(fù)代償情況，如果真肺功能吃不消，也可考慮消融或立體定向放療。不過(guò)以我的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，楔切仍應(yīng)該吃得消的。只是當(dāng)時(shí)若將此灶一并切了更好點(diǎn)，畢竟在很邊緣的部位（當(dāng)時(shí)也有的）。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了單孔胸腔鏡下右上葉部分切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)非常好，呼吸情況與術(shù)前相比幾乎沒(méi)有影響。腫瘤表面觀，顏色略灰黑，胸膜皺縮。剖面觀，腫瘤灰白，質(zhì)硬，無(wú)包膜。術(shù)中病理示：腺癌，貼壁生長(zhǎng)為主，局灶浸潤(rùn)。常規(guī)病理示：浸潤(rùn)性腺癌，貼壁40%，腺泡30%，乳頭型30%，中分化。未侵犯胸膜，切緣陰性。感悟：在肺結(jié)節(jié)大量檢出的今天，隨訪過(guò)持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)大多數(shù)是惡性的，如果有毛刺、分葉、血管征、空泡征、胸膜牽拉等惡性影像特征則更加典型，所以診斷并不難。其實(shí)手術(shù)也不難，不管楔形切除、肺段切除還是肺葉切除都是許多設(shè)胸外科的醫(yī)院里常規(guī)開(kāi)展的手術(shù)。我總覺(jué)得對(duì)于常規(guī)的疾病與常規(guī)的手術(shù)，特別是對(duì)于這類(lèi)目前處理上相對(duì)混亂的肺結(jié)節(jié)診療領(lǐng)域，以下這些方面是很重要的：1、醫(yī)生細(xì)致閱片，從而決定最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)；2、多發(fā)結(jié)節(jié)切哪些，為什么以及不同選擇的后果與利弊需要與患方充分溝通說(shuō)明清楚，并由患者主選擇；3、病灶如何切，到底是楔切夠了，還是要做肺段，抑或要切肺葉，不同術(shù)式的優(yōu)劣在什么地方，對(duì)患者個(gè)體來(lái)講又有何不同與利弊，這需要充分解釋說(shuō)明。因?yàn)榫S護(hù)的不單是患者的經(jīng)濟(jì)利益，更是肺功能與日后的生活質(zhì)量，當(dāng)然也影響到后續(xù)再檢出新的病灶時(shí)的處理從容與否；4、術(shù)后的隨訪間隔以及是否需要基因檢測(cè)的建議，是否需要輔助化療的考慮。并不能一律都做基因檢測(cè)，那是浪費(fèi)患者的錢(qián)，也不是只要浸潤(rùn)性腺癌就都要術(shù)后輔助治療，那會(huì)有許多是無(wú)效治療。提升患者的肺結(jié)節(jié)與肺癌知識(shí)，充分與完全的溝通，自主參與到診療的過(guò)程中來(lái)，對(duì)自己的疾病情況有更正確的了解，我想這肯定是醫(yī)學(xué)應(yīng)該努力的方向，而絕非只是科研、課題、論文以及手術(shù)量、績(jī)效考核，甚至對(duì)許多患者來(lái)說(shuō)，都不是外科技術(shù)本身的精益求精。就如我常舉例的，多年前有位江蘇問(wèn)診結(jié)友，右上葉一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮微浸潤(rùn)性腺癌，我是建議其單孔楔形就可以了，切除肺組織少，總費(fèi)用也就2-3萬(wàn)之間，但患者到了上海某醫(yī)院做了機(jī)器人輔助右上葉后段切除，切了上葉的三分之一，花費(fèi)11.5萬(wàn)，而指南都說(shuō)對(duì)于微浸潤(rùn)性腺癌，完全切除后五年生存率百分之百（治愈），那做成了高大上對(duì)患者個(gè)體來(lái)說(shuō)有何益處呢？我想河南結(jié)友之所以跑這么遠(yuǎn)來(lái)做右側(cè)結(jié)節(jié)的手術(shù)，也正是基于十分認(rèn)同我們的肺結(jié)節(jié)診療理念，覺(jué)得是可以托付與信任的，才會(huì)不遠(yuǎn)千里遠(yuǎn)來(lái)杭州手術(shù)。

作為一名肺外科醫(yī)生，我平時(shí)接診治療最多的就是肺磨玻璃結(jié)節(jié)?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的朋友越來(lái)越多，大家也就自發(fā)的鉆研起了這方面的知識(shí)。前段時(shí)間，有一位年輕的女士帶著自己的胸部CT過(guò)來(lái)找我看病，她肺里就發(fā)現(xiàn)了磨玻璃結(jié)節(jié)，觀察了兩年也沒(méi)有什么變化。她想讓我看看自己的這個(gè)結(jié)節(jié)有沒(méi)有惡性的可能，通過(guò)仔細(xì)閱讀她的片子，她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)位于右肺，直徑七毫米，看上去像是一個(gè)典型的早期肺癌，可以考慮手術(shù)切除。她說(shuō)自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)這兩年都沒(méi)變，為什么還要考慮肺癌呢？要是肺癌不應(yīng)該長(zhǎng)大了嗎？這個(gè)問(wèn)題不知道您有沒(méi)有提出來(lái)過(guò)？磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌在直徑比較小的時(shí)候生長(zhǎng)比較緩慢，兩年不變，不代表永遠(yuǎn)不變。您反推一下就可以知道，怎么反推呢？這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)不是一上來(lái)從沒(méi)有就直接到七毫米吧？當(dāng)這位患者幾歲的時(shí)候，這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)不可能就是七毫米，這大家都認(rèn)同吧？它也是從一毫米、兩毫米逐漸長(zhǎng)到七毫米，如果說(shuō)七毫米復(fù)查不變，那我想知道，那之前是怎么從一毫米長(zhǎng)到七毫米的？也就是說(shuō)這樣的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，只不過(guò)長(zhǎng)得比較慢而已。如果是惡性的，遲早有一天它會(huì)增大。這位女士回去考慮了幾天，在我這里辦理了住院，我把這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)給切了下來(lái)，病理就是一個(gè)很早期的肺腺癌。通過(guò)這個(gè)病例我們可以知道，肺磨玻璃結(jié)節(jié)即使是惡性的，有可能在幾次復(fù)查中都沒(méi)有變化。

一個(gè)76歲老人，1年前患有肺鱗癌，在外院反復(fù)化療，效果不明顯，病灶慢慢增大，后來(lái)還出現(xiàn)間斷咯血，反復(fù)發(fā)作。2個(gè)月前突發(fā)大咯血，眼見(jiàn)病人要不行了，緊急來(lái)我院急診科就醫(yī)，我們綜合介入科急會(huì)診后收至病房，完善增強(qiáng)CTA后行微創(chuàng)介入手術(shù)，即“支氣管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)”，不開(kāi)刀，僅一針眼大小穿刺口，置入一細(xì)管，找到肺癌的供血?jiǎng)用}，先局部灌注化療藥，相當(dāng)于“毒藥”把癌細(xì)胞“毒死”，隨后把供應(yīng)腫瘤營(yíng)養(yǎng)的血管堵掉，把癌細(xì)胞“餓死”，同時(shí)相當(dāng)于把出血血管的“閥門(mén)”關(guān)掉，咯血立馬停止，關(guān)鍵是微創(chuàng)介入手術(shù)后病人幾乎沒(méi)有任何不舒服的反應(yīng)，更別說(shuō)常規(guī)化療造成的脫發(fā)、嘔吐等癥狀了！術(shù)后兩個(gè)月復(fù)查，這兩個(gè)月期間未再咯血不說(shuō)，一復(fù)查CT，讓我們大吃一驚，腫瘤較前明顯縮小，幾乎看不到腫瘤的影子了，家屬看后也很異常驚喜，過(guò)去一年的效果沒(méi)有這一次的效果好！但對(duì)于我們專(zhuān)業(yè)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，癌癥的各種治療方式并無(wú)好壞之分，就像少林寺十八班武器，各有優(yōu)勢(shì)，就看你怎么耍了！如果充分利用多學(xué)科會(huì)診MDT模式，各科把自己的優(yōu)勢(shì)技術(shù)發(fā)揮出來(lái)，一方面會(huì)大大提高癌癥病人的治療效果，另一方面也會(huì)提高醫(yī)生自己專(zhuān)業(yè)的技術(shù)水平，同時(shí)提高相關(guān)科室合作能力，進(jìn)而提高醫(yī)院的整體影響力！再回到這個(gè)肺癌病人，在前期治療期間，如果全身化療與微創(chuàng)介入手術(shù)能交替使用，兩種手段取長(zhǎng)補(bǔ)短，相互配合，而不是等到大出血了再來(lái)尋求介入救命，病人的治療效果可能會(huì)更好，而且病人也不用遭受兩個(gè)多月的反復(fù)咯血，咯血是看得見(jiàn)的，鮮紅的血液從嘴里、鼻子里咳出來(lái)，對(duì)病人和家屬甚至主管大夫的心理都是極大的考驗(yàn)，更別說(shuō)隨時(shí)大出血可能引發(fā)血凝塊堵塞氣道危及生命了！但介入手術(shù)相對(duì)外科手術(shù)來(lái)講，是一種新興手術(shù)，而且難于理解，人民大眾基本極少人了解，一般醫(yī)生也不是太熟悉，這就需要加大科普宣傳，讓微創(chuàng)介入醫(yī)學(xué)惠及更多的良惡性腫瘤患者！

很多朋友做完早期肺癌手術(shù)，又開(kāi)始焦慮了......“我得了肺癌，要不要后續(xù)再吃點(diǎn)靶向藥、打化療等等”？其實(shí)腫瘤治療的原則，是以分期為基礎(chǔ)的。根據(jù)大量的研究，包括我們國(guó)際的指南、國(guó)家的指南等等，行業(yè)的規(guī)范都已經(jīng)有了很明確的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于早期的肺癌，尤其是那種肺小結(jié)節(jié)，做完手術(shù)不需要后續(xù)治療，只要做好定期復(fù)查，大多數(shù)病人都能得到治愈。當(dāng)然，如果手術(shù)切下來(lái)腫瘤比較大，或者已經(jīng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移了，后續(xù)就需要做基因檢測(cè)，有突變就吃靶向藥，無(wú)突變可能就需要做化療等等綜合治療。所以分期最重要！分期就是根據(jù)結(jié)節(jié)的大小，有沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移來(lái)判斷。需要強(qiáng)調(diào)的是：早期肺癌千萬(wàn)不要亂用藥，我經(jīng)常碰到1A期患者，也在吃靶向藥，這是完全沒(méi)有必要的。另外，還有一些肺多發(fā)結(jié)節(jié)的病人，手術(shù)切了其中1個(gè)結(jié)節(jié)有基因突變，就開(kāi)始吃靶向藥，想把其他結(jié)節(jié)都消掉。但其實(shí)根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，大多數(shù)是消不掉的，因?yàn)槊總€(gè)結(jié)節(jié)都是多原發(fā)，不一定存在相同的基因突變。

大家從放射科報(bào)告里面能不能知道自己肺里長(zhǎng)了結(jié)節(jié)呢？有些朋友說(shuō)，這不很簡(jiǎn)單嗎？如果報(bào)告里邊寫(xiě)著有肺結(jié)節(jié)，就是有，沒(méi)有寫(xiě)，那就是沒(méi)有唄。但有些CT報(bào)告里面，并不會(huì)像大家想的那樣，把一個(gè)肺結(jié)節(jié)的病灶明確的寫(xiě)出來(lái)。我們來(lái)看這樣一個(gè)病例，這是一位家住天津62歲的男士，前段時(shí)間在家附近的醫(yī)院拍胸部CT，他拿到報(bào)告之后，發(fā)現(xiàn)報(bào)告里面寫(xiě)著在右下肺有一個(gè)環(huán)形透亮影。如果只看報(bào)告，環(huán)形透亮影，大家肯定覺(jué)得這是一個(gè)良性的病灶，不是肺結(jié)節(jié)，更不可能是肺癌。但這位男士比較警覺(jué)，帶著片子來(lái)找我看。從形態(tài)看，這是一個(gè)實(shí)性肺結(jié)節(jié)里面有一個(gè)空泡，首先考慮是惡性的，建議手術(shù)切除。最終這位男士在我們這里住院做了手術(shù)，病理是浸潤(rùn)性肺腺癌。通過(guò)這個(gè)病例我們可以知道，有時(shí)放射科報(bào)告里邊并沒(méi)有明確寫(xiě)肺結(jié)節(jié)，但實(shí)際上，是有肺結(jié)節(jié)，并且還有可能是肺癌。

幾個(gè)月前，有一位在天津工作的中年男士在家屬的陪伴下我來(lái)找我看片子。他肺里面發(fā)現(xiàn)有磨玻璃結(jié)節(jié)，通過(guò)觀察也沒(méi)有什么變化。他想讓我看看這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)是什么性質(zhì)？需不需要手術(shù)？通過(guò)仔細(xì)閱讀他帶過(guò)來(lái)的胸部CT，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑一厘米，首先考慮是肺癌，建議手術(shù)切除。他說(shuō)自己回家要考慮一下，然后再給我信?；丶液笏o我留言，問(wèn)我做這個(gè)手術(shù)會(huì)有什么樣的后遺癥？對(duì)今后的工作有沒(méi)有影響？術(shù)后恢復(fù)期大概是多久？我回答他說(shuō)，如果切口附近有些疼痛和麻木算做的后遺癥的話(huà)，那有些患者會(huì)有這樣的感受。從生理學(xué)角度來(lái)說(shuō)，對(duì)將來(lái)的工作影響不大。但每個(gè)人的工作強(qiáng)度和心理狀態(tài)不同，有些人可能會(huì)受到一些影響。對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后轉(zhuǎn)天就下地，有個(gè)三五天就出院了。

前言：人們查出肺結(jié)節(jié)，如果醫(yī)生沒(méi)有明確說(shuō)是肺癌，即使影像挺典型，也總想著自己會(huì)不會(huì)是例外的那一個(gè)；如果醫(yī)生看片后認(rèn)為基本上就肯定是肺癌，立馬的想法是找更大的醫(yī)院再查一下，會(huì)不會(huì)搞錯(cuò)或機(jī)器設(shè)備不夠好；如果已經(jīng)確診或接受開(kāi)刀了，就總希望自己是效果最好的那一個(gè)，切了就治愈或藥物治療就能治愈，就算這是奇跡，也相信會(huì)發(fā)生在自己身上。今天分享的這個(gè)病例，其實(shí)在我看來(lái)，影像上的各種特征都指向惡性，是肺癌，要盡快手術(shù)干預(yù)的。但結(jié)友是問(wèn)到底是炎癥、結(jié)核還是腫瘤？或許是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生說(shuō)的比較婉轉(zhuǎn)吧。病史信息：基本信息：男性，?69歲?。疾病描述：患者于2024年6月行胸部影像檢查發(fā)現(xiàn)肺部厚壁空洞20mm。同年7月往某省中醫(yī)呼吸科住院調(diào)理呼吸，行增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)病變大小無(wú)變化。9.29復(fù)查胸部CT，結(jié)果顯示囊腔增大至23x18mm?；颊咔皟商旄忻埃@兩天走路又有些喘，但比住院前輕，有肺氣腫、肺大泡，平常用“布地格?！敝委?，最近偶有咳嗽，現(xiàn)為進(jìn)一步治療來(lái)診，想咨詢(xún)這個(gè)空洞是什么性質(zhì)，是否腫瘤，對(duì)后面的治療建議，謝謝。希望獲得的幫助：這個(gè)空洞是什么，是炎癥、結(jié)核還是腫瘤啊，如果是腫瘤，現(xiàn)在的肺功能狀態(tài)能做外科手術(shù)嗎？謝謝！影像展示與分析：先看2024年6月的影像：靠葉裂側(cè)密度高、實(shí)性，灶內(nèi)空腔多房，有微小血管走向并進(jìn)入病灶的囊壁內(nèi)，葉間裂有受牽拉。囊壁明顯厚薄不均，內(nèi)壁也不光滑，而整體輪廓與邊界卻較為清楚。部分邊緣有細(xì)毛刺樣征、中間密度低些，邊上有囊腔，有的地方有少許磨玻璃成分，見(jiàn)到有小血管多處進(jìn)入病灶。再看2024年9月時(shí)的影像：病灶出現(xiàn)，緊貼葉間裂，有小血管走向病灶側(cè)。中間有空腔，葉裂側(cè)實(shí)性并牽拉葉間裂。囊腔灶、輪廓清、小血管進(jìn)入囊壁、囊壁厚薄不均、葉間胸膜牽拉。表面不平、混合密度、囊腔壁厚薄不均、內(nèi)壁不光滑、有細(xì)支氣管擴(kuò)張通氣征。明顯壁厚薄不均的囊腔灶，囊壁基本實(shí)性，表面不平，內(nèi)壁不光滑，且鄰近葉間裂并牽拉葉裂。表面毛糙不平，部分區(qū)域有點(diǎn)像鋸齒狀。表面不平細(xì)毛刺，中間空腔欠光滑、囊壁厚薄不均。上圖囊壁較厚，密度較高，輪廓與邊界較清。病灶邊上也有多發(fā)小空泡樣征，說(shuō)明病灶有收縮力或?qū)χ車(chē)Y(jié)構(gòu)有影響。上圖顯得像混合密度伴偏心空腔征。上圖是病灶邊緣部位有血管走向病灶側(cè)，并達(dá)病灶的地方有異常增粗。冠狀位見(jiàn)病灶基本實(shí)性，小血管進(jìn)入明顯，囊壁厚薄不均，囊腔內(nèi)壁不光滑，表面淺分葉。矢狀位顯示較強(qiáng)的收縮力的樣子，表面明顯棘突的樣子，而且囊壁密度雜亂，伴淺分葉征以及胸膜牽拉征。前后最明顯層面對(duì)比：間隔才三個(gè)月，明顯感覺(jué)更不舒服，更像惡性了些。我的意見(jiàn)：左肺下葉囊腔型病灶，囊壁厚薄不均，有淺分葉、有血管進(jìn)入、有棘突征，貼近葉間裂，夜間胸膜有牽拉凹陷，影像表現(xiàn)是非常典型的惡性囊腔型肺癌的表現(xiàn)。而且對(duì)比6月份病灶有所進(jìn)展，建議盡快考慮外科手術(shù)切除。肺功能情況如果欠佳，由于位置靠近肺的外周，單孔胸腔鏡下局部切除一般是吃得消的，效果肯定好于立體定向放療或者消融，畢竟病灶是完全能夠拿掉的。意見(jiàn)供參考！感悟：今天分享這個(gè)病例我想強(qiáng)調(diào)兩個(gè)方面的問(wèn)題：（一）囊腔型肺癌的典型影像表現(xiàn)總結(jié)了囊腔型肺癌的特征才能一眼認(rèn)出此類(lèi)病變來(lái)。下面這些是前些年我曾經(jīng)歸納的囊腔型肺癌的較為典型的例子：這些都是我們已經(jīng)經(jīng)過(guò)手術(shù)病理證實(shí)的囊腔型肺癌，這是我?guī)啄昵翱偨Y(jié)的囊腔型肺癌從影像上看有以下特點(diǎn)：（1）可以表現(xiàn)為磨玻璃密度，也可以表現(xiàn)為混合密度或?qū)嵭悦芏?；?）病灶中間或偏心處有空泡或空腔，范圍可大可小?？张莼蚩涨惠^大時(shí)就像厚壁空洞，當(dāng)其壁含有邊界與輪廓清楚的磨玻璃成分（鱗癌或結(jié)核的空洞為實(shí)性密度）時(shí)更加典型與容易判斷；（3）典型時(shí)環(huán)形，漂亮的如戒指，即使邊緣光滑也會(huì)是惡性；（4）當(dāng)病灶含磨玻璃成分時(shí)，磨玻璃成分與周?chē)７谓M織界限一般清晰，當(dāng)然也可顯示為毛刺征或棘突征，特別是密度不純或偏實(shí)性的時(shí)候；（5）當(dāng)腫瘤在肺大泡基礎(chǔ)上發(fā)生，可為實(shí)性成分，局部增厚突起。近年來(lái)又碰到許多囊腔型肺癌，我重新歸類(lèi)后覺(jué)得下面這幾點(diǎn)更為重要與關(guān)鍵：（1）囊壁厚薄不均；（2）血管進(jìn)入囊壁并穿行；（3）磨玻璃密度的輪廓與邊界清以及實(shí)性密度的毛刺與胸膜牽拉。有這幾條，若再加上隨訪過(guò)持續(xù)存在，概率就非常大。（二）早期肺癌的消融還是手術(shù)，抑或立體定向放療這是我反復(fù)多次強(qiáng)調(diào)的，我們看選擇何種方法，最主要看肺癌診療指南，其次看專(zhuān)家共識(shí)，第三結(jié)合醫(yī)生自己經(jīng)驗(yàn)。目前不管指南或共識(shí)能手術(shù)的早期肺癌，首選都是手術(shù)。兩種情況可選擇消融或SBRT：一是堅(jiān)決拒絕手術(shù)；二是吃不消手術(shù)。消融現(xiàn)在很熱門(mén)，許多醫(yī)院在大力推廣，但我總覺(jué)得存在一些其他因素在里面，因?yàn)橄谟袃牲c(diǎn)無(wú)法完全解決：一是病灶有沒(méi)有完全滅活無(wú)法評(píng)估；二是病灶疤痕區(qū)域腫瘤有沒(méi)有復(fù)活無(wú)法評(píng)估。消融的推廣也有兩個(gè)關(guān)鍵之處：一是因?yàn)閯?chuàng)傷小恢復(fù)快無(wú)需全麻很容易在醫(yī)生的建議下授受；二是宣傳越小的越效果好極容易過(guò)度消融。當(dāng)然對(duì)于是否能夠耐受手術(shù)切除，這在不同的醫(yī)生會(huì)有不同的說(shuō)法，但個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)是：在微創(chuàng)時(shí)代，肺外周的病灶楔形切除，只要能耐受全麻能能耐受手術(shù)！因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間短、胸壁肌肉離斷少、整體創(chuàng)傷很小，肺功能的損失很少，而病灶的去除肯定比不管消融或SBRT更徹底，因?yàn)槭中g(shù)是將它整個(gè)切掉了的。

一談到肺里面長(zhǎng)了一個(gè)惡性腫瘤也就是肺癌，大家的第一印象那就是這個(gè)病人會(huì)出現(xiàn)咳嗽，痰中帶血，憋氣等癥狀。如果說(shuō)這個(gè)肺癌已經(jīng)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移了，大家會(huì)覺(jué)得除了剛才說(shuō)的癥狀外，這個(gè)病人還會(huì)頭疼頭暈。但肺癌腦轉(zhuǎn)移的病人個(gè)個(gè)都像大家想的那樣么？前段時(shí)間，有一位家住山東的患者家屬在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他母親的病歷資料發(fā)給我看，征求我的診療意見(jiàn)。他母親今年68歲，因?yàn)槎亲犹?，到?dāng)?shù)蒯t(yī)院看病。接診的醫(yī)生除了給她檢查腹部外，還給她安排做了一個(gè)胸部CT。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在肺里面有一個(gè)五厘米的肺占位，進(jìn)行穿刺證實(shí)為肺腺癌。又檢查了全身，發(fā)現(xiàn)腦子里還有轉(zhuǎn)移，這就屬于晚期肺癌了。家屬感覺(jué)天塌了，看病之前就是肚子疼，誰(shuí)能想到是一個(gè)晚期肺癌呢？這樣的病例在臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到，大家的身體并沒(méi)有像想象中的那么敏感，不是說(shuō)一長(zhǎng)了肺癌，馬上就能感覺(jué)到。有的肺癌已經(jīng)長(zhǎng)得很大，都已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移了，也沒(méi)有相關(guān)的癥狀。

有一位家住天津的患者家屬在手機(jī)上給我留言，說(shuō)母親回家這幾天感覺(jué)有些憋氣。他母親前段時(shí)間在我這里住院做的肺結(jié)節(jié)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利就出院回家休息了。我問(wèn)他患者憋氣嚴(yán)重么？他說(shuō)總覺(jué)得氣短，說(shuō)話(huà)沒(méi)力氣。有些肺結(jié)節(jié)患者手術(shù)以后短期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)氣喘和憋氣癥狀，如果不嚴(yán)重，可以繼續(xù)觀察。如果很?chē)?yán)重，那就需要到醫(yī)院來(lái)復(fù)查個(gè)片子，看看肺里恢復(fù)的怎么樣。尤其是自己在胸部、頸部能摸到像握雪的感覺(jué)，那就應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)。這位女士幾年前就發(fā)現(xiàn)了這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，當(dāng)時(shí)找我看病，我就覺(jué)得像是肺癌，建議手術(shù)切除。但是她很抵觸做手術(shù)，所以就一直觀察。結(jié)果這個(gè)肺結(jié)節(jié)越長(zhǎng)越大，實(shí)性成分越來(lái)越多，再來(lái)手術(shù)，切得肺肯定就比以前要多了。切的肺越多，對(duì)呼吸的影響就越大，感覺(jué)憋氣和氣短也就嚴(yán)重一些。

有一位家住天津的男士在我門(mén)診時(shí)找我，說(shuō)沒(méi)有掛上我的號(hào)，能不能給他加一個(gè)號(hào)？我問(wèn)他是看什么?。克f(shuō)自己最近肺里面發(fā)現(xiàn)一個(gè)結(jié)節(jié)，我說(shuō)加號(hào)可以，但是要排到最后，得五點(diǎn)來(lái)鐘才能看上。他說(shuō)沒(méi)有問(wèn)題，可以等。我給他開(kāi)了加號(hào)條，按照順序也看上了病。他幾年前體檢發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)，做了甲狀腺手術(shù)，病理是惡性的。前幾天在家附近的醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有結(jié)節(jié)，這讓他非常擔(dān)心，一是擔(dān)心肺里面這個(gè)是不是原發(fā)性肺癌，二是擔(dān)心有沒(méi)有可能是甲狀腺癌轉(zhuǎn)移。他說(shuō)自己已經(jīng)好幾天沒(méi)睡著覺(jué)了，在網(wǎng)上看我治療肺結(jié)節(jié)比較專(zhuān)業(yè)，特地過(guò)來(lái)找我。我仔細(xì)閱讀他帶過(guò)來(lái)的片子，他的肺結(jié)節(jié)位于左肺上葉胸膜下，直徑接近一厘米，寬基底面對(duì)胸膜，是個(gè)實(shí)性肺結(jié)節(jié)。給我的感覺(jué)，這個(gè)結(jié)節(jié)惡性的概率比較低，首先考慮是一個(gè)炎癥性的結(jié)節(jié)。我建議他吃一段消炎藥，再來(lái)我們醫(yī)院復(fù)查，目前看不需要那么緊張。