前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺部占位如果比較大，且確診是肺癌，需要關注的最重要的事情是：1、遠處有沒有轉(zhuǎn)移；2、局部還能不能切除；3、要不要新輔助治療以縮小腫瘤或降期從而獲得手術機會或減少手術創(chuàng)傷；4、不能手術則是放化療與靶向治療等保守治療，但預后與能被手術切除的來比，總是更不理想。今天分享的這個病例是在某縣級醫(yī)院查出，再到省級醫(yī)院，又請北京教授制定診療方案與評估手術與否。我們來看看這位患者的情況，我們應該如何來決策。病史信息及診療經(jīng)過：1、2024年3月-4月咳嗽一直不見好轉(zhuǎn)，于4月16日到某縣醫(yī)院檢查顯示右肺占位。4月17日轉(zhuǎn)往某省腫瘤醫(yī)院，氣管鏡檢查提示腺癌，胸部增強CT顯示右肺下葉有相互融合的不規(guī)則腫塊，最大截面約4.8×6.8×3.3cm。2、5月3日-6日接受了培美曲塞+順鉑化療，5月6日請北京某醫(yī)院請A教授閱讀胸部CT，考慮中心型占位于血管關系緊密，手術風險高。3、基因檢測顯示ALK突變，但于5月13日北京某醫(yī)院免疫組化顯示ALK陰性，之后A教授建議做FISH檢測。5月20日北京某醫(yī)院做FISH檢查顯示ALK基因有重排（100個腫瘤細胞中有60%有重排）。遂于5月28日開始服用阿來替尼。4、6月5日北京某醫(yī)院做PET/CT顯示右肺下葉背段腫塊大小約6.9×5.5×2.4cm。6月13日北京腫瘤醫(yī)院做了第一次胸部增強CT檢查。7月25日北京某醫(yī)院做了第二次胸部增強CT檢查，報告顯示治療效果不太明顯，IM30（49x38mm）但是縱隔淋巴結(jié)略有縮?。?6×7mm縮小為11×6mm），A教授閱讀CT后看到右肺下葉瘤體也略有縮小，建議繼續(xù)口服靶向藥，同時完善心肺功能檢查，評估手術指征。9月27日?北京某醫(yī)院做了第三次胸部增強CT檢查，報告顯示整體范圍同前，IM38（49x38mm）。5、10月?8日氣管鏡檢查，報告顯示右肺下葉基底段瘢痕符合治療后改變。10月21日向A教授問診，閱讀各項手術指正評估表格后，建議手術。想咨詢的問題：1）像我們這種情況如果不做手術，后續(xù)大概會如何發(fā)展？2）最佳手術時機是什么時候？等吃靶向藥不起作用了可以嗎？3）如果做手術，手術前需要再做一次PETCT嗎？4）服用靶向藥4個月效果不明顯，與基因檢測報告有關嗎？需要重新做基因檢測不？5）做手術會不會進一步導致擴散？關鍵影像展示與分析：先看2024年4月剛查出來時的影像：右下葉巨大占位性病變，表面不平分葉，肺門區(qū)域有腫大淋巴結(jié)與腫瘤以及不張的肺分不清，藍色箭頭示鄰近胸膜受侵犯影響可能性大。肺窗見病灶較大，整體輪廓較清，應該合并存在阻塞性肺炎或不張。再看2024年6月的影像：病灶巨大，灶內(nèi)支氣管有通氣，顯得較僵硬，與胸壁間在此層有縫隙；黃色箭頭示中葉支氣管開口。上圖藍色箭頭示肺門部位的淋巴結(jié)，可見到但不似明顯腫大；黃色箭頭示中葉支氣管；桔色箭頭示肺血管，紅色箭頭區(qū)域示腫瘤。中葉支氣管開口處是正常的，下葉開口距離腫瘤仍有一定距離，但肺門血管與支氣管間隙內(nèi)淋巴結(jié)是有的。上圖是肺窗的樣子。經(jīng)過化療一周期以及后續(xù)改為阿來替尼口服一個月后于2024年7月底復查的影像：病灶有縮小，上圖黃色箭頭示中葉支氣管；紫色示下葉支氣管開口；磚色示下肺靜脈。繼續(xù)口服阿來替尼到2024年9月復查：原來腫瘤較大層面的地方，現(xiàn)在明顯有好轉(zhuǎn)，黃色箭頭示中葉開口；紫色示下葉支氣管開口；桔色示肺血管；紅色示病灶區(qū)域。肺門區(qū)仍有淋巴結(jié)，但膨脹性不強，較前無明顯增大，也說不上好轉(zhuǎn)縮小。腫瘤與胸壁間似乎并沒有明顯侵犯。下葉支氣管開口感覺未受累，圍著支氣管周圍的是小的淋巴結(jié)，腫瘤表現(xiàn)不平分葉，有膨脹性。肺窗較大層面的樣子。右側(cè)第4組淋巴結(jié)有但并無顯著增大，左側(cè)弓下也有淋巴結(jié)，不大。肺門區(qū)淋巴結(jié)可見，膨脹性不強，對比無明顯增大或好轉(zhuǎn)。隆突下也是較小的淋巴結(jié)。再來看2024年6月份北京該醫(yī)院的PET報告：水平裂與肺門縱隔淋巴結(jié)是不是轉(zhuǎn)移？葉裂處疑似結(jié)節(jié)，但不太像，有點偏長條點。葉裂處小的實性結(jié)節(jié)，是轉(zhuǎn)移嗎？經(jīng)過化療一次以及三個月的靶向治療，原發(fā)灶有好轉(zhuǎn)，此結(jié)節(jié)幾乎沒有變化。加上肺門縱隔淋巴結(jié)也沒有明顯變化的，這感覺用轉(zhuǎn)移解釋不大通呀。病灶對比情況：幾乎相同平面的對比1。幾乎相同平面的對比2。選取不同時間段最大平面的對比情況。我的意見：我想我們要這樣來考慮問題：1、肺癌如果沒有遠處轉(zhuǎn)移且局部沒有侵犯重要結(jié)構，縱隔淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移并融合成團，能夠手術切除的，手術是首選，而且是能“有可能”治愈或取得長久較好療效的唯一辦法；2、新輔助的化療或靶向治療或放療等都是為了使腫瘤縮小或降期，為手術的創(chuàng)傷更小或切除范圍能小一點創(chuàng)造條件，而不是效果等同于手術；3、不能手術或身體情況不能耐受手術的，其他的治療包括放化療、靶向治療以及免疫治療、抗血管生成治療都是退而求其次的不得已的辦法；4、你的情況腫瘤較大，但PET沒有查出確切遠處轉(zhuǎn)移，局部來看右下葉切除，或者最多中下葉切除仍是能夠肉眼切除干凈的可能性很大的。縱隔與肺門的淋巴結(jié)PET說考慮轉(zhuǎn)移的，從CT上看并不確切，而且也沒有相互融合成團，即使確實是轉(zhuǎn)移，仍能手術清掃的概率是大的。背段近葉間裂或水平裂附近的小實性結(jié)節(jié)PET疑似轉(zhuǎn)移的，在治療前后并無明顯變化，在原發(fā)灶有所縮小好轉(zhuǎn)的情況下，而轉(zhuǎn)移灶沒有明顯變化顯然不太能夠解釋，而不是轉(zhuǎn)移是炎性或增殖灶則能夠更好解釋得通；5、穿刺活檢或氣管鏡活檢的病理不能反映腫瘤全貌，臨床上混合型比如腺鱗癌，或者不同類型同時存在是常見的。所以阿來替尼的治療雖有一定效果但比預期不理想，是可能存在其他病理類型，從而無法進一步改善情況；6、如果不手術，后續(xù)治療手段有限，基本上是放療化療以及抗血管生成治療，或者免疫治療，但爭取手術則一是可能切凈腫瘤，至少肉眼可見的切除干凈，二是取得更多腫瘤組織，重新送免疫組化、基因檢測以及PD1檢測等，會對后續(xù)的輔助治療提供更好的指導作用；7、可以考慮先胸腔鏡進去探查，真若無法切除或存在胸膜轉(zhuǎn)移，則取活檢放棄手術，若確實未見明顯胸膜轉(zhuǎn)移，而且肺門部仍游離，能夠切除，則最壞的打算是中轉(zhuǎn)開胸中下葉切除。這是值得嘗試與努力爭取的；8、PET再做個人覺得意義有限，因為原發(fā)灶經(jīng)過治療是有所好轉(zhuǎn)縮小的，之前沒有遠處轉(zhuǎn)移，現(xiàn)在原發(fā)灶有一定效果情況下出現(xiàn)他處轉(zhuǎn)移的概率并不高，但費用不低。當然做一下也沒多少其他壞處；9、手術如果要擔心促進腫瘤進展，難道保守治療就能治好？顯然效果更不如意。而若確實存在臨床無法查出來的微轉(zhuǎn)移，在手術后較快出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，那應該是術前已經(jīng)存在微轉(zhuǎn)移，手術本身導致轉(zhuǎn)移的說法缺乏依據(jù)與證據(jù)。意見供參考！感悟：現(xiàn)在檢查發(fā)現(xiàn)的肺癌越來越多是早期或早早期的，但若是有明顯呼吸道癥狀才去檢查，從而發(fā)現(xiàn)的，仍有較大比例發(fā)現(xiàn)就已經(jīng)比較偏晚。這類患者就要按傳統(tǒng)肺癌的觀念去思考。手術仍是首選治療措施，對于部分局部偏晚的，或腫瘤較大的，新輔助治療以縮小腫瘤或達到降低分期的目的再后續(xù)評估后手術也是目前常用的策略。尤其免疫加化療對于肺鱗癌在許多病例中顯示出非常好的病理緩解率。也有臨床研究在進行的針對新輔助靶向治療的。更多新的治療方法與手段的綜合運用提高了局部晚期或晚期肺癌的治療效果。但對于初始仍能手術切除的，是否必先用新輔助能更好，個人仍覺得難以下結(jié)論，但有幾點感想：1、術前穿刺或氣管鏡的標本不足以反映腫瘤的全貌，病理類型或基因檢測可能會存在不完整或不準確的情況，從而影響新輔助治療的預期效果；2、我自己曾碰到過予以新輔助化療的病例，腫瘤整體有縮小，但它向心臟側(cè)卻有發(fā)展，導致下肺靜脈基本閉鎖（治療前仍有一定的空間能離斷肺靜脈），手術時不得不切除部分左心房，從而導致術后無法糾正的低心排；3、新輔助治療后是否能縮小手術范圍，也就是說全肺切除變袖切，或聯(lián)合肺葉切除變單一肺葉切除，這在業(yè)內(nèi)仍有爭議，但大部分醫(yī)生認為切除范圍仍要按術前影像等檢查的結(jié)果來定。所以對于初查出來時仍能手術切除的，即使創(chuàng)傷較大，或切除范圍較廣，也或許并不全部適合先行新輔助治療，這需要醫(yī)生與患方的充分溝通與知情同意。

簡單來說，肺癌可以分為早期中期和晚期。早期和中期肺癌，大家治療方案差別并不大，那就是進行手術切除。但對于晚期肺癌，有些朋友的認識就不夠全面。其實有些晚期肺癌通過積極治療是可以達到根治效果的，也是可以治愈的，這部分就是局部晚期肺癌，也就是三期肺癌，業(yè)內(nèi)叫III期肺癌。前兩天，我給大家介紹了一個三期肺癌的病例，這位患者年齡并不大，采用了口服靶向藥治療，經(jīng)過一年時間，疾病出現(xiàn)了進展。有些朋友在我的這篇科普文章下面留言說，這種情況應該優(yōu)先靶向治療，沒有毛病。其實不只是這位朋友有這樣的觀點，很多專業(yè)治療肺癌的醫(yī)生對于三期肺癌采取的方案也是值得商榷的。其實有些三級肺癌，是可以根治的。如果上來就吃靶向藥，是失去了根治機會。這是典型的拿局部晚期肺癌當做更晚期肺癌來治，這二者還是有差別的。怎么樣才能達到根治的效果？不同版本的肺癌診斷治療里面說的非常清楚，那就是首先要進行同步放化療方案。即便不能同步放化療，后期一定要加上放療，這樣才有可能根治。光吃靶向藥，維持一段時間就控制不住了，就這樣的方案，還認為沒有毛?。?/p>

肺癌必須要做基因檢測嗎二十年前，非小細胞肺癌僅分為腺癌、鱗癌等。隨著醫(yī)學的發(fā)展，肺癌基因譜改變了肺癌的分型。非小細胞肺癌可以在分子水平，包括EGFR，ALK，ROS1，RET，BRAF，HER2，KRAS，MET和NTRK等突變進一步定義。靶向治療使驅(qū)動基因型肺癌逐漸成為臨床可控的疾病，相比化療時代，明顯提高了患者的生存時間！而指導靶向治療的基因檢測也被賦予了重要意義，基因檢測已經(jīng)成為肺癌患者接受靶向治療的標準動作！然而，動輒幾千元的檢測費用卻讓很多肺癌患者和家屬躊躇不定。那么，肺癌患者可以不做基因檢測嗎？01基因為什么會突變—基因為什么突變—答：可能是隨機出現(xiàn)也可能由環(huán)境因素導致。因為在生命的過程中，我們?nèi)梭w無時無刻都會有細胞衰老死亡，同時也會有新的細胞誕生，而在細胞新生分裂的過程中DNA通常都會被精確地復制，但偶爾也會出現(xiàn)錯誤，這在復制中可能是隨機出現(xiàn)也可能由環(huán)境因素（吸煙等不良因素）導致，但隨著突變的累積，這些細胞也就不再循規(guī)蹈矩地“工作和生活”，而最終形成癌癥。02為什么要做基因檢測—為什么要做基因檢測?—答：精準醫(yī)療。目前靶向藥物具有特異性針對某種腫瘤基因突變達到精準殺傷的效果，而不同腫瘤患者腫瘤驅(qū)動基因突變存在差異，因此通過基因檢測，了解患者哪種基因發(fā)生突變，適合應用哪種藥物，也就達到了“量體裁衣”的效果，做到了“精準醫(yī)療”。下面三個方面充分說明了基因檢測在臨床治療中的必要性。01指導腫瘤靶向藥物的使用?國家衛(wèi)健委頒布的《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（2023年版）》明確指出：抗腫瘤藥物臨床應用需在病理組織學確診后或靶點檢測后方可使用。靶向藥物，顧名思義就是能夠精準打擊發(fā)生特定基因突變的位點，殺死腫瘤細胞的同時，又不會殺傷周圍的正常組織細胞。但靶向藥物也會出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。此時可以通過基因檢測分析相關基因的突變狀態(tài)，了解敏感突變和耐藥突變，能夠幫助醫(yī)生為患者量身定制最優(yōu)的靶向用藥治療方案。02預測免疫治療效果?免疫治療作為目前腫瘤治療領域的明星療法，在肺癌中展現(xiàn)了十分強勁的治療效果。然而，有效率僅約為20%，也就是說，它不是對所有患者都有效。如果盲目使用，萬一是無效的，患者也會背上沉重的經(jīng)濟負擔。這時候，就需要事先進行腫瘤基因檢測，確定患者是否適用PD-1抑制劑，以免造成不必要的損失。03提示臨床入組，最大化治療希望?目前已獲批準的靶向藥物只占少數(shù)，還有更多在研藥物處于臨床試驗階段。利用基因檢測技術，分析患者是否攜帶有正在進行臨床試驗的藥物的相關基因，提供潛在的用藥可能性，能夠為腫瘤患者治療帶去最大化的希望。國內(nèi)不少患者“盲試”靶向藥物，這是非常不可取的?；蛲蛔兒桶邢蛩幬锉仨毱ヅ?，患者才能獲益，否則不僅無效，還會耽誤最佳治療時間，最后結(jié)果還不如化療。因此，如果診斷為非小細胞肺癌，應該及時進行基因檢測，小細胞肺癌由于靶向藥物較少，所以基因檢測的價值相對較小。03哪些肺癌患者需要做腫瘤基因檢測答：需要抗腫瘤藥物治療的非小細胞肺癌患者。01手術前考慮靶向和免疫新輔助治療的非小細胞肺癌患者02無法手術，考慮尋求靶向治療或免疫治療機會的非小細胞肺癌患者03治療耐藥后，需要換藥繼續(xù)靶向或免疫治療的非小細胞肺癌患者04小結(jié)近年來，第三代EGFR抑制劑和ALK抑制劑等創(chuàng)新藥物的出現(xiàn)，標志著肺癌治療領域的重大突破。這些藥物針對特定的基因突變，能夠精確地攻擊癌細胞，減少對正常細胞的損害，從而顯著提高患者的生活質(zhì)量和生存率。在精準治療的推動下，越來越多的肺癌患者成功活過了五年、十年，甚至更長時間。

肺癌是目前我國發(fā)病率和死亡率最高的癌癥90%的早期肺癌患者經(jīng)過手術是可以治愈的隨著胸腔鏡技術的出現(xiàn)單孔胸腔鏡在肺癌手術中的價值越來越高與傳統(tǒng)的開胸手術相比，它的優(yōu)勢在哪里？手術都是有創(chuàng)傷的，如何將手術給患者帶來的創(chuàng)傷降低至最小呢？1傳統(tǒng)開胸手術“開胸”顧名思義，是指為做手術切口，進入患者胸內(nèi)進行手術的方式。傳統(tǒng)開胸手術創(chuàng)傷大，切口在25厘米左右，胸壁損傷嚴重，切斷了胸壁各層肌肉，需要撐開肋間隙，甚至需要切斷肋骨，因為切斷肌肉多、肋骨撐開器對肋間神經(jīng)的壓迫等因素，術后疼痛明顯，大部分患者術后活動受限，不敢咳嗽咳痰，甚至不敢深呼吸，大大升高術后肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等并發(fā)癥，嚴重影響生活質(zhì)量。2胸腔鏡手術是微創(chuàng)手術的一種，做小切口后置入胸腔鏡(攝像頭），主刀者通過外面的顯示屏幕觀察胸腔病變部位情況，然后伸入手術器械、相互配合，進行手術把病灶切掉。胸腔鏡手術一般在胸壁上開1-3個切口，便于胸腔鏡手術操作，往往最大切口也在3厘米以下，有時亦可在單孔下完成精細手術，且胸腔鏡因視野顯露更為清晰、準確，使得手術更為精準安全。術后患者疼痛明顯減輕，手術當天即可下床活動，術后很快可恢復正常學習、工作。3單孔胸腔鏡手術的優(yōu)勢胸腔鏡手術具有切口小、術后疼痛輕、術后并發(fā)癥相對較少，恢復快、不良反應率低等優(yōu)點，尤其適用于早期肺癌、小結(jié)節(jié)的診治。傳統(tǒng)多孔胸腔鏡手術（包括兩孔及三孔）基本上能夠完成肺部所有手術，而單孔（唯一孔）胸腔鏡微創(chuàng)手術只需一個3cm左右的切口完成手術，與傳統(tǒng)開胸手術、多孔胸腔鏡手術相比，能最大程度地減輕胸壁損傷，減輕了疼痛，具有一定的美容效果，將患者的創(chuàng)傷降低到了最小。對中老年、心肺功能較差的患者更安全，且更容易被大多數(shù)患者所接受。在這里需要強調(diào)的是，無論胸腔鏡手術還是其他微創(chuàng)手術，都是指切口的微創(chuàng)，而胸腔內(nèi)的部分，無論是切除范圍還是淋巴結(jié)的清掃等，都與開放手術一樣，因為微創(chuàng)手術特有的視野放大效應、無明顯死角等，它的淋巴結(jié)清掃效果一般認為優(yōu)于開放手術。4單孔胸腔鏡治療其他疾病單孔胸腔鏡手術除了治療肺癌，在治療其他胸部疾病中也占有重要地位：01胸外傷單孔胸腔鏡可以檢查肺和胸壁損傷情況，并且可以輔助完成胸壁及肋骨骨折修復手術。因此，單孔胸腔鏡對胸部創(chuàng)傷診治簡單、安全可靠。02氣胸單孔胸腔鏡手術首先應用于治療氣胸，其臨床治療效果與傳統(tǒng)切口相當，但在患者術后生活質(zhì)量中具有明顯優(yōu)勢。03膿胸、胸膜疾病單孔胸腔鏡手術創(chuàng)傷更小，術后基本沒有疼痛，尤其適合膿胸、胸膜疾病、早期肺癌和肺部良性腫瘤。04食管良性疾病單孔胸腔鏡食管平滑肌瘤摘除術安全、有效，患者損傷小。

一、肺癌術后復發(fā)的原因?01不良好的生活習慣肺癌術后患者如果還經(jīng)常出現(xiàn)吸煙、酗酒、吃辛辣、生冷食物、經(jīng)常熬夜等不良生活習慣，容易導致體質(zhì)下降引起肺癌復發(fā)。02治療不徹底有的肺癌患者因為體質(zhì)原因在進行手術后，不能耐受化療、放療，可能會引起治療不徹底出現(xiàn)復發(fā)。03肺癌惡性程度較高有的肺癌在發(fā)現(xiàn)的時候已經(jīng)處于晚期且為惡性質(zhì)的，即使通過手術進行了治療，也很難完全清除癌細胞或抑制癌細胞轉(zhuǎn)移，所以就會復發(fā)。二、肺癌術后復發(fā)多數(shù)發(fā)生在什么時候?關于復發(fā)的情況都是因人而異，主要看患者術后的分期。一般來說，一期的患者，術后復發(fā)時間相對來說就比較遠，或者很少有復發(fā)。但是如果是三期或者四期的患者，通常在半年或者是一年之內(nèi)會有復發(fā)。最常見的復發(fā)部位，首先就是肺部的局部復發(fā)，同側(cè)肺或者對側(cè)肺；其次就是縱隔淋巴結(jié)，兩肺之間的淋巴結(jié)復發(fā)；再往后就有可能會出現(xiàn)遠處的轉(zhuǎn)移，比如腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肝臟的轉(zhuǎn)移、腎上腺的轉(zhuǎn)移。當然這些局部的復發(fā)和遠處的轉(zhuǎn)移，有可能會同時出現(xiàn)，也有可能是先轉(zhuǎn)移，后出現(xiàn)局部的復發(fā)。這個需要患者術后定期進行胸部CT，或者是其他部位的隨訪，通常是三個月到半年。三、為了減少肺癌術后的復發(fā)，可以采取哪些措施？01規(guī)范的隨訪和復查遵循醫(yī)生的建議，定期進行隨訪和復查，一般患者術后3年內(nèi)每6月復查一次，3年后每12月復查一次。復查內(nèi)容包括胸部CT、腹部B超、頭顱CT、腫瘤標志物等，必要時完善頭顱MRI或全身骨掃描。02養(yǎng)成良好的生活習慣戒煙、限酒、保持合理的飲食結(jié)構和適當?shù)倪\動，這些習慣有助于提高身體的免疫力，減少復發(fā)的風險。03積極治療基礎疾病許多肺癌患者同時伴有高血壓、糖尿病等基礎疾病，這些疾病的存在可能增加復發(fā)的風險。因此，患者應積極治療這些基礎疾病，保持身體的健康狀態(tài)。04遵循醫(yī)囑進行輔助治療根據(jù)醫(yī)生的建議，接受化療、放療等輔助治療，以消滅體內(nèi)可能殘留的癌細胞。05保持良好的心態(tài)避免過度勞累和壓力過大，保持樂觀的心態(tài)，有助于提高身體的免疫力，降低復發(fā)的風險。最后需要注意的是，這些措施并不能完全保證術后不復發(fā)，但可以大大降低復發(fā)的風險?；颊邞芮信浜厢t(yī)生的治療，定期復查，及時發(fā)現(xiàn)并處理問題，以提高生存率和生活質(zhì)量。預防肺癌復發(fā)和轉(zhuǎn)移是一場需要患者、家屬和醫(yī)療專業(yè)人員共同參與的戰(zhàn)斗。通過定期的健康檢查、保持積極的生活態(tài)度、遵循醫(yī)生的治療方案、獲得心理支持、減少致癌因素的暴露，我們能夠構建一個強大的防線，有效降低肺癌復發(fā)的風險，同時提高患者的生活質(zhì)量和幸福感。