前幾天，有一位家住天津的中年女士帶著自己的片子過來找我看病。她肺里的磨玻璃結(jié)節(jié)看起來惡性的可能性比較大，建議手術(shù)切除。她對于手術(shù)已經(jīng)有了心理準(zhǔn)備，她說在見我之前，已經(jīng)咨詢過幾位醫(yī)生，都得到了同樣的建議。她問我，因?yàn)閭€人工作的原因，打算兩個月之后再做手術(shù)，會不會耽誤？她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)雖然考慮惡性，但直徑不大，密度也不高，也就是實(shí)性成分很少，這種情況發(fā)展的比較慢，兩個月之后大概率是不會耽誤。她向我表示感謝，說過兩個月再來聯(lián)系我住院。我提醒她，如果打算兩個月后手術(shù)，現(xiàn)在就可以進(jìn)行適度鍛煉。比如說每天可以進(jìn)行半個小時的快步走以及每天兩次的登樓梯活動，這樣可以明顯的提升心肺功能，將來做手術(shù)的時候可以快速恢復(fù)。

肺癌患者吃靶向藥期間，這樣吃會影響療效！中途感冒發(fā)燒可以可以停藥嗎？首先，吃靶向藥期間，如果遇到感冒、發(fā)燒，是可以短期停一下藥的，因?yàn)楸旧硭幬镏g是有互相作用的，會互相干擾。感冒發(fā)燒一般一個禮拜左右就能好轉(zhuǎn)了，所以短期停一下靶向藥是沒問題的。另外，很多朋友都說肺癌患者不能吃魚、不能吃羊肉、海鮮？其實(shí)沒什么特別的忌口，主要是別吃辛辣、刺激的食物，然后肉、蛋、奶，海鮮都是高蛋白食物，營養(yǎng)好才能提高免疫力，所以是能吃的。特別提醒的是，柚子、橘子還有一些芹菜，含有特殊的成分，會降低靶向藥的活性，影響療效，所以要忌口。至于其他的青菜水果，都是可以吃的，而且越健康越好，均衡飲食，少吃油膩、燒烤等食物，煙酒也要禁止。

前言：早期肺癌的手術(shù)方式在幾年前是沒有異議的，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式就是“解剖性肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)”。但近年來不管業(yè)內(nèi)醫(yī)生還是指南共識越來越多涉及早期肺癌術(shù)后的不同推薦，當(dāng)然標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除仍是穩(wěn)如磐石的1A類推薦的，不過就是多了不同的選項(xiàng)。導(dǎo)致這樣的變化的主要是近年來檢出越來越多的早期肺癌以及磨玻璃密度肺癌，更有許多是多原發(fā)早期肺癌。顯然基于傳統(tǒng)肺癌得出來結(jié)論用以指導(dǎo)肺癌手術(shù)方式的就在一定程度上不再合時宜了。但前瞻性的研究又需要時間，又沒有辦法步子邁得太大，直接從肺葉切除過渡到楔形切除，從而擇中的肺段切除成了為流行與推崇的手術(shù)方式，指南的推薦也是肺段切除優(yōu)于楔形切除。但正是由于肺葉切除一直都仍然是1A類最高證據(jù)級別的推薦，而肺段與楔形則經(jīng)歷2B到1A與2B，再到也是1A的過程，可是這種不同術(shù)式推薦并舉共存的情況恰恰導(dǎo)致了目前早期肺癌手術(shù)方式的混亂，從而讓患者無所適從，在我看來就是許多隱形過度治療的盛行。不管治療何種疾病，最最根本的原則應(yīng)該是“患者利益的最大化”，其中包括創(chuàng)傷、費(fèi)用、預(yù)后等綜合方面的評估。如果為了“萬一糾紛保留證據(jù)”、“萬一復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移免得怪我”以及為了提升手術(shù)級別、年輕醫(yī)生鍛煉技術(shù)、為了迎合技術(shù)進(jìn)步、為了技藝的精益求精而不考慮效果事實(shí)上的一致，那么就不應(yīng)該推廣與流行。今天我們從近6年來中華醫(yī)學(xué)會肺癌診療指南中有關(guān)早期肺癌手術(shù)方式方面的推薦來學(xué)習(xí)與思考如何對待目前越來越多檢出的早期肺癌，到底該切肺葉，還是切肺段，抑或楔形切除就夠了？（一）肺葉切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)地位的確立在1995年Ginsberg教授回顧性比較了≤3cmT1N0非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)手術(shù)方式對生存的影響，結(jié)果顯示肺葉切除組患者的RFS和OS優(yōu)于亞肺葉切除組，肺葉切除成為浸潤性肺癌手術(shù)方式的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但畢竟過去的時間太久了，而且當(dāng)時入組的是1982年，小于等于3厘米的早期肺癌。那是50年前的事了！那時候的CT清晰度如何？那時候有沒有磨玻璃結(jié)節(jié)？那時候發(fā)現(xiàn)的肺癌多已經(jīng)是晚期，偶然發(fā)現(xiàn)的早期的，也是實(shí)性病灶的呀。隨訪胸部CT的普及以及應(yīng)用增多，清晰度越來越高，近十多年來大量檢出的早期肺癌，雖然病理上也是肺癌，但病期上、生物學(xué)行為上應(yīng)該與上世紀(jì)80年代是有巨大差別的！用那時候的研究結(jié)論指導(dǎo)現(xiàn)在的治療，顯然有些不合時宜。（二）中華醫(yī)學(xué)會肺癌診療指南有關(guān)早期肺癌術(shù)式推薦的近年變遷（這里暫不討論肺功能不能耐受肺葉切除的妥協(xié)性亞肺葉切除）1、2018年版中華醫(yī)學(xué)會肺癌診療指南：（1）標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式：解剖性肺葉切除（1A類推薦證據(jù)）（2）亞肺葉切除（未區(qū)分肺段或楔形，2B類推薦證據(jù)）：直徑不大于2厘米，同時具備：a、磨玻璃成分大于50%；b、病理為AIS或MIA；c、隨訪倍增時間大于或等于400天。注意：這里是指在不大于2厘米前提下同時具備三個條件。2、2019年版中華醫(yī)學(xué)會肺癌診療指南：（1）標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式：解剖性肺葉切除（1A類推薦證據(jù)）（2）亞肺葉切除（未區(qū)分肺段或楔形，2B類推薦證據(jù)）：直徑不大于2厘米，同時具備以下條件之一：a、磨玻璃成分大于50%；b、病理為AIS或MIA；c、隨訪倍增時間大于或等于400天。注意：這里與2018年相比，變成了不大于2厘米前提下具備前述三個條件之一。3、2021年版中華醫(yī)學(xué)會肺癌診療指南：（1）標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式：解剖性肺葉切除（1A類推薦證據(jù)）（2）亞肺葉切除（未區(qū)分肺段或楔形，2B類推薦證據(jù)）：直徑不大于2厘米，同時具備以下條件之一：a、磨玻璃成分大于50%；b、病理為AIS或MIA；c、隨訪倍增時間大于或等于400天。與2019年時的沒有任何區(qū)別。4、2022年版中華醫(yī)學(xué)會肺癌診療指南：（1）標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式：解剖性肺葉切除（1A類推薦證據(jù)）（2）肺段切除（1類推薦證據(jù)）：直徑不大于2厘米，同時具備以下條件之一：a、磨玻璃成分；b、隨訪倍增時間大于等于400天。（3）楔形切除（2B類推薦證據(jù)）：直徑不大于2厘米，同時具備以下條件之一：a、實(shí)性成分不大于0.5厘米；b、術(shù)中病理為AAH、AIS或MIA.注意：在這一年的指南中，肺段切除的不提磨玻璃成分占不占50%以上了，而且也提升到了1A類證據(jù)級別。楔形切除中有提出需要實(shí)性成分不大于0.5厘米，外加MIA及之前的階段。5、2023年版中華醫(yī)學(xué)會肺癌診療指南：（1）標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式：解剖性肺葉切除（1A類推薦證據(jù)）（2）肺段切除（1類推薦證據(jù)）：直徑不大于2厘米，同時具備以下條件之一：a、原位癌；b、磨玻璃成分大于50%；c、隨訪倍增時間大于等于400天。（3）楔形切除（2B類推薦證據(jù)）：直徑不大于2厘米，實(shí)性成分小于等于0.5厘米，實(shí)性成多的需先行縱隔和肺門淋巴結(jié)分期。注意：2023年的標(biāo)準(zhǔn)與2022年變化有點(diǎn)大，前面肺段切除只要有磨玻璃成分，現(xiàn)在又改回到磨玻璃成分大于50%；前面是即使MIA也是楔形切除，這里變成發(fā)AIS才肺段切除；在楔形切除的適應(yīng)證中只留下實(shí)性成分不超過0.5厘米，去掉了AAH、AIS與MIA的表述，但又加了實(shí)性成分若較多（我的理解是大于0.5厘米），有縱隔與肺門淋巴結(jié)分期若陰性，也可以楔形切除。這期指南有點(diǎn)看不懂，我們假定有個混合密度結(jié)節(jié)，直徑2厘米，實(shí)性部分直徑1.8厘米，淋巴結(jié)分期陰性，那么按楔切適應(yīng)證是可以楔形切除的，但按肺段切除的標(biāo)準(zhǔn)磨玻璃成分小于50%，又是應(yīng)該切肺葉的。如何選？6、2024年版中華醫(yī)學(xué)會肺癌診療指南：（1）標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式：解剖性肺葉切除（1A類推薦證據(jù)）（2）亞肺葉切除（不區(qū)分肺段或楔形，1類推薦證據(jù)）：直徑不大于2厘米（也就是T1a-b）的周圍型肺癌，含磨玻璃成分的強(qiáng)烈考慮，首選肺段切除。楔形切除的則是肺功能差的。注意：2024年的又不再細(xì)分肺段與楔形切除了，但在具體的首選推薦中不同的體現(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)在首選楔切的當(dāng)時，只留下肺功能差的，相當(dāng)于弱化了楔形切除的推薦。但在前面文章的具體描述中又是：不大于2厘米、實(shí)性占比不大于25%（JCOG0804），以及不大于2厘米的證實(shí)肺門與縱隔淋巴結(jié)陰性的（CALGB140503）只楔切的都效果良好。而且具體推薦級別也沒有進(jìn)行區(qū)分。那我們是可以理解為：直徑不大于2厘米，縱隔與肺門淋巴結(jié)分期陰性的都可以亞肺葉（包括段切或楔切）切除，其中若含有磨玻璃成分的首選肺段，肺功能差的首選楔切。（三）《葉建明說結(jié)節(jié)》的思考與建議我們列舉這不同年份的中華醫(yī)學(xué)會肺癌診療指南有關(guān)早期肺癌術(shù)式不同的推薦與演變，目的是讓大家看到了針對2厘米以內(nèi)早期肺癌的術(shù)式從仍是標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除到也可以楔形切除的變化，推薦證據(jù)級別先是2B，后也是1類，與肺葉切除同級別推薦，就是表明指南也是趨向更為保守與少切的趨勢的。如果現(xiàn)在我們再碰到的是2厘米以內(nèi)的早期肺癌，不管有沒有磨玻璃成分，如果肺門與縱隔淋巴結(jié)分期陰性，也就是說做楔形切除與肺葉切除都是符合指南精神的1類推薦證據(jù)的。那么淋巴結(jié)分期陰性是如何來證實(shí)的呢？指南中在后續(xù)淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)中有這么一段話：Ⅰ～Ⅲ期肺癌在術(shù)前規(guī)范縱隔分期未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（PET-CT或EBUS、縱隔鏡檢查陰性）的前提下，淋巴結(jié)清掃較采樣并未明顯升期或帶來術(shù)后生存優(yōu)勢，但術(shù)前僅行常規(guī)影像分期（未行PET或EBUS、縱隔鏡分期）者，仍推薦行淋巴結(jié)清掃（1類推薦證據(jù)）。也就是說規(guī)范縱隔分期，包括：一是PET-CT檢查陰性，或二是EBUS、縱隔鏡檢查陰性。但目前仍有兩個重要的問題要面臨：一是2厘米以內(nèi)實(shí)性病灶若做了亞肺葉切除，含有高危亞型或高危因素的怎么辦？其他醫(yī)生或醫(yī)療鑒定是會不會認(rèn)你切少了；二是2厘米以上卻是含磨玻璃成分的，或磨玻璃成分占比較多的能不能也亞肺葉切除，還是只要大于2厘米就得切肺葉？因?yàn)槿绻谑聦?shí)上切肺葉與楔形切效果是一樣的情況下，只是為了有證據(jù)或?yàn)榱朔现改暇穸校蔷筒皇且匀藶楸?，不是以患者的利益為中心。我們要考慮這個問題，先看現(xiàn)行的肺癌分期是按哪幾個維度來定早期、中期或晚期的。2023年9月11日，在新加坡舉行的2023WCLC（世界肺癌大會）上，由日本的HisaoAsamura教授公布了肺癌第九版TNM分期的更新情況。看到TNM分期有更新，我本來是期待的，但看了內(nèi)容顯然是失望的！因?yàn)榕R床上明顯影響預(yù)后的病理亞型，比如鱗癌與腺癌不一樣、腺癌中高分化的貼壁亞型、中分化的腺泡與乳頭型，低分化的實(shí)體型、微乳頭和復(fù)雜腺體亞型，仍然沒有區(qū)分或考慮進(jìn)去，目前的改動只是微改，仍滯后于臨床的需求。磨玻璃或混合磨玻璃的T分期與傳統(tǒng)實(shí)性的即便同樣TNM分期，顯然也預(yù)后相去甚遠(yuǎn)，但沒有區(qū)分。分期仍將磨玻璃密度肺癌與傳統(tǒng)肺癌混為一談，當(dāng)然這也說明分期、指南更改的難度很大、證據(jù)要求很高、相關(guān)的微調(diào)也非常慎重！寧愿按傳統(tǒng)再走走，病人的利益考慮再緩緩??我們的看到了確定早中晚期最重要的仍是三個維度：一是腫瘤大小，二是淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，三是遠(yuǎn)處有無轉(zhuǎn)移。如果為了科普與方便非醫(yī)學(xué)人員理解，我們不必分得這么細(xì)，大致可以與病人解釋：早期就是腫瘤小于3厘米且沒有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；中期是腫瘤較大仍無轉(zhuǎn)移或已經(jīng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但遠(yuǎn)處沒有轉(zhuǎn)移；晚期就是遠(yuǎn)處有轉(zhuǎn)移了或侵犯重要結(jié)構(gòu)切不掉了。顯然按這樣的分期標(biāo)準(zhǔn)，只要腫瘤大小在2厘米以下，含有高危亞型或高危因素，只要淋巴結(jié)分期仍是陰性，當(dāng)然就是早期，而且是臨床病理分期都是1A期，那亞肺葉切除有何不可呢？至于若真有血行轉(zhuǎn)移出去了，就如我之前宣傳的”真早期“與”偽早期“的說法，切了肺葉，甚至切了全肺也能有多少用處？但若實(shí)性病灶又含高危亞型，或有高危因素，尤其是接近3厘米的，沒有任何指南或共識說可以只行亞肺葉切除，那是再怎么也不敢建議患者只做亞肺葉切除的！對于含磨玻璃成分的，如果病灶在2-3厘米之間，甚至稍大于3厘米仍能楔形切除的位置，已經(jīng)有那么多研究或論文均說只要含有磨玻璃成分，腫瘤預(yù)后就明顯好于實(shí)性病灶，給我印象最深最能說明問題的這個研究是：上海胸科醫(yī)院醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在2022年發(fā)表在國際知名肺癌期刊<肺癌轉(zhuǎn)化研究（TranslLungCancerRes）>上的一篇文章，分析了上海胸科醫(yī)院2014.1到2016.8期間診治的肺癌患者。納入接受手術(shù)切除、病理回報以腺泡/乳頭為主型肺腺癌（即中度侵襲性肺腺癌）、病理確證無淋巴結(jié)和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（N0M0）、以及腫瘤最大經(jīng)不足3cm者。最終，納入人群697例。其中，記錄病理成分是否存在貼壁（Lepidic,Lep），微乳頭Micropapilary，MP）和實(shí)性成分（Solid，S）。MP/S-，指的是既沒有微乳頭成分，也沒有實(shí)性成分；MP/S+，指的是有微乳頭成分或有實(shí)性成分。基于此，將整組患者劃分為4組：組1，沒有微乳頭或?qū)嵭猿煞?，有貼壁成分，記錄為MP/S-Lep+，有314例，占比45.0%；組2，沒有微乳頭或?qū)嵭猿煞?，也沒有貼壁成分，記錄為MP/S-Lep-，有144例，占比20.7%；組3，有微乳頭或?qū)嵭猿煞?，也有貼壁成分，記錄為MP/S+Lep+，有133例，占比19.1%；組4，有微乳頭或?qū)嵭猿煞?，沒有貼壁成分，記錄為MP/S+Lep-，有106例，占比15.2%。生存比較如下：數(shù)據(jù)來源實(shí)際上相當(dāng)于實(shí)性成分為主的1A期（T1）肺腺癌。我們仔細(xì)分析上面的表格數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)只要有磨玻璃成分（基本等同于貼壁亞型），有微乳頭或?qū)嵭猿煞值模?年生存率也達(dá)96.6%,如果沒有微乳頭或?qū)嵭猿煞?，更是高達(dá)98.4%的5年生存率。也就是說實(shí)性為主的腺癌，只要有貼壁成分效果也就非常好。意思是只要3厘米以內(nèi)，雖以腺泡或乳頭型為主，只要含有貼壁成分（約等于影像上的磨玻璃成分），即便有實(shí)體型或微乳頭成分，5年生存率就能達(dá)96.6%,有微乳頭或?qū)嶓w型，即使無貼壁也有87.7%的5年生存率。這給了我們對于早期肺癌切除采用更為保守術(shù)式無比強(qiáng)大的信心。其實(shí)我們完全可以理解成，之所以那些會復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的，原發(fā)灶仍是3厘米以內(nèi)的，就是因?yàn)槭中g(shù)時就已經(jīng)存在遠(yuǎn)處的微轉(zhuǎn)移，也就是我說的“偽早期”，只是我們目前的檢查方法無法篩選出具體的病例來而已。為了應(yīng)對越來越多的多原發(fā)早期肺癌、為了減少不必要的過度切除、為了改善早期肺癌患者的生活質(zhì)量，也為了新原發(fā)癌的再檢出概率甚至比原腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移概率高得多，從而為后續(xù)新發(fā)腫瘤的治療留下足夠處理的空間與余地來說，我們可否大膽建議：總的來說：我一直覺得，目前肺結(jié)節(jié)或早期肺癌診療的混亂的根源是指南的滯后性，因?yàn)橹改戏顬樽顬闃?biāo)準(zhǔn)的“早期肺癌標(biāo)本術(shù)式是解剖性肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)”這一論斷來源于30年前發(fā)表的論文的研究結(jié)果，而其入組的病例更是在1982年前的，現(xiàn)在的肺癌疾病組成已經(jīng)完全不同于當(dāng)時，但是指南的更改卻困難重重。這一方面是傳統(tǒng)觀念的影響，另一方面也是前瞻性研究結(jié)果出臺的困難，早期肺癌是在最近這十幾年才大量涌現(xiàn)，而且磨玻璃肺癌的橫空出世改變了肺癌所處的江湖，但這種早期、早早期肺癌的隨訪效果卻遲遲得不出結(jié)論，因?yàn)轭A(yù)后太好了！此外也有醫(yī)療鑒定、患者過度維權(quán)等方面的因素在，就如醫(yī)師會診管理?xiàng)l例幾十年就是不改，從而導(dǎo)致目前飛刀現(xiàn)象的合理卻不合規(guī)現(xiàn)象。醫(yī)生不敢也不愿意冒險突破指南，從而給自己帶來潛在的風(fēng)險，但這卻是以廣大普通患者、早期肺癌患者的合規(guī)隱形過度治療為代價的。個人總在想：為什么一定要前瞻性研究？回顧性分析難道就不行嗎？就不能改變指南嗎？下面這段話是我在2022年1月份在《葉建明說結(jié)節(jié)》公眾號發(fā)布的一篇文章中說的：如果國家衛(wèi)健委牽頭全國開胸肺手術(shù)的醫(yī)院或國內(nèi)大咖牽拉多個大的醫(yī)學(xué)中心協(xié)作，專門開發(fā)一個軟件，統(tǒng)計上報肺結(jié)節(jié)與早期肺癌的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，比如包括年齡、性別；按肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)時間長短分類；按純磨混磨或?qū)嵭苑诸?；按不同大小分類；按手術(shù)楔切、段切或肺葉切除分類；按單發(fā)或多發(fā)分類；按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分類；按術(shù)后隨訪中再新發(fā)結(jié)節(jié)或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移分類等等。然后不同分類進(jìn)行匹配分析，這樣的結(jié)果雖然是回顧性的，或者短時間前瞻，但馬上會有部分有用的結(jié)果與數(shù)據(jù)。比如我們開始這項(xiàng)工作一年（回顧性數(shù)據(jù)同樣可以說明問題），大概就能得到但不限于以下方面的數(shù)據(jù)：1、如果年齡分段發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)在40歲以下人群中的占比并不低，那么就可以修改篩查指南，擴(kuò)大放低CT篩查的年齡段；2、如果與性別相關(guān)，有關(guān)部門可制定更有針對性的篩查指導(dǎo)意見；3、如果純磨玻璃結(jié)節(jié)進(jìn)行的淋巴結(jié)清掃真的沒有發(fā)現(xiàn)任何一位是有轉(zhuǎn)移的，那么可以修改指南的推薦：肺磨玻璃結(jié)節(jié)不需要清掃淋巴結(jié)！國內(nèi)像上海肺科與胸科醫(yī)院一年就是15000例以上的肺手術(shù)，其他省級醫(yī)院也多3000例以上，一年全國得多少，其中很大比例是磨玻璃結(jié)節(jié)與早期肺癌的，如果上萬例的純磨沒有一例是淋巴結(jié)陽性的，還需要研究隨訪5年、10年或前瞻性設(shè)計臨床研究嗎？直接修改指南就是了呀！4、如果回顧近10年的肺純磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)，發(fā)現(xiàn)不管楔切、段切與肺葉切除均沒有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的，那也等什么循征結(jié)果呢？直接修改：只要是純磨玻璃結(jié)節(jié)，能楔切的不建議段切，能段切的不建議葉切，不得不切葉的才考慮葉切。這將避免多少病人的過度切除呀！5、如果收集了大量發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)沒有馬上手術(shù)，經(jīng)過不同時間隨訪，最后又經(jīng)手術(shù)證實(shí)的病例，可以得出不同大小、密度磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪的大致安全時限，寫入指南能起到安心人心，減少恐慌的作用。而且假如純磨年度隨訪基本安全，就不需要目前混亂的3個月、4個月、6個月或1年等不同的、比較隨意的隨訪間隔建議。6、如果從現(xiàn)在開始，相關(guān)數(shù)據(jù)都統(tǒng)一上傳，那么5年下來，就有了不同手術(shù)方式5年總生存率及無復(fù)發(fā)生存率的相關(guān)數(shù)據(jù)。當(dāng)然也可以3年就發(fā)一系列相關(guān)文章，也可以5年再發(fā)，到10年也有相關(guān)數(shù)據(jù)。因?yàn)槟壳叭允腔靵y的不同的手術(shù)方式并存，只要規(guī)定相關(guān)數(shù)據(jù)上傳就能得到楔形切除、肺段切除以及肺葉切除的不同效果數(shù)據(jù)。7、收集肺段切除的所有病例，3個月或半年就會有不得了的大量病例，分析這些病例有沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，比例是多少，病灶大小與密度進(jìn)行分類，如果某一區(qū)域類別的都沒有轉(zhuǎn)移，共識或規(guī)范就可修改，這一類別的只需做楔形切除，這樣節(jié)省下來的醫(yī)保耗材、經(jīng)費(fèi)以及病人肺功能損失均會明顯有利。同樣如果有一些病例做了肺葉切除，收集全國3個月的量，比如發(fā)現(xiàn)2厘米以下的純磨玻璃結(jié)節(jié)或?qū)嵭哉急刃∮诙嗌俚幕旌夏ゲＡЫY(jié)節(jié)均沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那么就可以盡快修改這類病人不需要清掃淋巴結(jié)。8、收集單發(fā)結(jié)節(jié)術(shù)后與多發(fā)結(jié)節(jié)術(shù)后再發(fā)的比例，兩者有什么不同，用以指導(dǎo)肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的指南制定。也可整合消融、SBRT與手術(shù)雜交治療情況的分析，為以后多發(fā)結(jié)節(jié)更細(xì)致的診療推薦積累經(jīng)驗(yàn)與數(shù)據(jù)等等。結(jié)合今天的內(nèi)容，我們就按我前面的表格中的分類加上去，統(tǒng)計這些病例就可以了，看看淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、3年或5年無復(fù)發(fā)生存率以及生存率等。也是就能直觀得出亞肺葉切除的效果到底如何，從而做為指南更新的依據(jù)。這有何不可呢？

肺癌如果能在早期發(fā)現(xiàn)，做手術(shù)可以起到根治的效果。但很多患者在發(fā)現(xiàn)的時候就已經(jīng)不屬于早期了，手術(shù)幫助不大，所以只能采取保守治療方案。對于有敏感基因突變的肺腺癌來說，如果分期比較晚，大家首先想到的就是吃靶向藥。那么吃靶向藥能不能起到根治的效果呢？有一位來自山東的女士帶著母親的病歷資料過來找我看病，她母親今年60歲，去年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為右側(cè)肺腺癌，還有右肺門、縱隔以及雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。其他部位沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。這種分期應(yīng)該做同步放化療，還是有治愈概率的。但家里面不想讓患者知道病情，也擔(dān)心她沒法承受這樣的治療，所以在基因檢測發(fā)現(xiàn)有EGFR敏感突變后，就口服了靶向藥?？诜邢蛩幍浆F(xiàn)在一年了，再復(fù)查，疾病出現(xiàn)了進(jìn)展，得需要調(diào)整藥物治療。不知道大家是什么樣的體會，就我自己的感受而言，晚期肺癌吃靶向藥，起不到治愈的效果，只是控制病情長短的問題，到后來大多數(shù)患者都會出現(xiàn)耐藥，病情進(jìn)展。

在我這里做肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)的患者朋友會知道我的工作習(xí)慣，等出來病理后，我會主動聯(lián)系患者或者家屬，告訴您后續(xù)應(yīng)該怎么樣治療以及隨訪。有朋友會說，出來病理查房時告訴家屬不就可以了么？每天醫(yī)生和家屬都可以見面的啊?，F(xiàn)在肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)恢復(fù)特別快，術(shù)后有三、四天就出院了，出院的時候病理還沒有出來，所以才有我看到病理后主動告訴家屬這么一種說法。前幾天，有一位家住天津的年輕女士在我這里住院做的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)，我看到了她的病理報告，是一個微浸潤肺腺癌，這是一個非常早期的肺癌。按照出院前的約定，我把這份病歷報告給她家屬發(fā)了過去，并且告訴她后續(xù)應(yīng)該怎么樣隨訪。在我給的幾條術(shù)后診療意見中特別提出來，如果沒有特殊的情況，手術(shù)后第一次復(fù)查片子，在術(shù)后半年時做個平掃CT就可以。半年之內(nèi)，是不需要拍任何片子的。在我這里做肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)，我是不會讓大家接受多余輻射的。

大家知道肺結(jié)節(jié)分為兩種，一種是磨玻璃密度，另一種是實(shí)性的。這兩種結(jié)節(jié)在CT上看比較容易區(qū)分，摸起來的手感也不一樣。經(jīng)常摸肺結(jié)節(jié)的朋友們會有體會，那就是同樣大小的肺結(jié)節(jié)，實(shí)性的很容易就能拿手指摸到，而磨玻璃密度的就不太好摸。這樣就帶來一種結(jié)果，那就是小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)在手術(shù)的時候需要進(jìn)行術(shù)前定位，而同樣大小的實(shí)性肺結(jié)節(jié)有可能不需要術(shù)前定位。有一位年輕的女士前段時間在我這里住院做的肺結(jié)節(jié)手術(shù)，在她的右肺上葉有一個8毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，在右肺下葉有一個8毫米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)。在手術(shù)前，我給她安排把那個磨玻璃結(jié)節(jié)進(jìn)行了定位，那個實(shí)性肺結(jié)節(jié)就不需要定位了，因?yàn)楦杏X在手術(shù)中應(yīng)該拿手指能摸到。手術(shù)后的病理顯示磨玻璃結(jié)節(jié)顯示是一個微浸潤肺腺癌，實(shí)性的肺結(jié)節(jié)顯示是一個錯構(gòu)瘤，這是一個良性的結(jié)節(jié)。看病理報告大家還注意到這樣一個細(xì)節(jié)，那就是在CT上顯示8毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，病理報告里面變成了6毫米，大家知道為什么會相差兩毫米嗎？

肺磨玻璃結(jié)節(jié)如果是肺癌，在身體條件允許的情況下，也是需要做手術(shù)的。這種肺癌惡性程度不是特別高，如果發(fā)現(xiàn)的特別早，具備肺葉部分切除的條件，是可以不用切除整個肺葉的。肺磨玻璃結(jié)節(jié)還有一種稱呼，叫做亞實(shí)性結(jié)節(jié)，這是相對于實(shí)性肺結(jié)節(jié)而言。有的患者和家屬有些疑問，就是我的肺結(jié)節(jié)就是磨玻璃性質(zhì)的，怎么做手術(shù)把整個肺葉切掉了呢？其實(shí)，不是所有的肺磨玻璃結(jié)節(jié)都可以做肺葉部分切除的，有些只能切除整個肺葉。比如說它長的位置比較靠里，而不是在肺的邊緣。再有，就是它的直徑比較大，比如說超過了兩厘米。或者是它里邊適應(yīng)成分比較多。還有一個原因，大家可能是想不到的，那就是如果做肺葉部分切除，有可能切緣不夠，這時也需要做整個肺葉切除。否則，容易增加局部復(fù)發(fā)的概率。

有一位家住天津67歲的男士，幾個月前在家附近的醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個結(jié)節(jié)。他前幾天來我們醫(yī)院，想在我們醫(yī)院復(fù)查個CT，看看這個肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性，需不需要做手術(shù)。從他之前外院的片子來看，這個肺結(jié)節(jié)是實(shí)性的，直徑一厘米左右，我直接給他安排做了胸部增強(qiáng)CT。出來結(jié)果，我看到這個肺結(jié)節(jié)雖然有牽拉胸膜，但總體還是以鈣化為主，考慮良性的可能性比較大，建議繼續(xù)觀察。我告訴他下次復(fù)查就不用做增強(qiáng)CT了，做平掃CT就可以。在這次做的增強(qiáng)CT里邊，還看到這位患者在胃體小彎側(cè)還有一個最大直徑三厘米的占位。這個占位和肺結(jié)節(jié)沒有什么關(guān)系，我建議他看看普外科，普外科醫(yī)生是看這個位置的，聽聽他們專業(yè)的意見。我是肺部腫瘤外科的醫(yī)生，專業(yè)是看肺結(jié)節(jié)的，不看胃口。

任何癌癥到了晚期都不好治，肺癌也是這樣，肺癌中的肺鱗癌更是這樣。在之前，我給大家講過關(guān)于肺鱗癌的相關(guān)知識，了解了它的疾病特征，也就是業(yè)內(nèi)所說的生物學(xué)行為。也給大家講過，肺鱗癌到了晚期單用化療的效果并不好。有朋友可能會問，現(xiàn)在肺癌靶向藥和免疫方面的藥研究那么徹底，每年都有很多新藥上市，那晚期肺鱗癌吃靶向藥或者單獨(dú)用免疫藥治療效果會好嗎？我們先來說靶向藥，吃靶向藥的一個前提，就是基因檢測能夠發(fā)現(xiàn)敏感的基因突變位點(diǎn)。但肺鱗癌的分子特點(diǎn)就是即使做了基因檢測，常見的靶點(diǎn)也很少能對上，既然沒有敏感突變，那吃靶向藥的效果就不好。說完靶向藥，我們再來看單用免疫藥，如果單用免疫藥，有一個前提，那就是檢測PD-L1高表達(dá)才可以，也就是要超過50%，這種單用免疫藥效果最好，至少也要超過1%。但肺鱗癌做基因檢測，PD-L1超過50%的患者不多，即使超過1%的加在一起，也到不了一半。所以說，對于大多數(shù)晚期肺鱗癌患者來說，單用免疫藥效果也不好。

有一位來自江西的網(wǎng)友，在我一篇關(guān)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)的科普文章下面發(fā)表評論，他說：“作為專家，發(fā)這個意義是什么？”現(xiàn)在肺磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)得越來越多，不論年輕的朋友還是年老的朋友，有些去拍CT，就發(fā)現(xiàn)了肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)。而我作為一名專業(yè)治療肺磨玻璃結(jié)節(jié)的外科醫(yī)生，對于肺磨玻璃結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷和治療，是我日常的一項(xiàng)最重要工作。把我治療肺磨玻璃結(jié)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)和體會分享給大家，讓大家對這個疾病有充分的認(rèn)識，不再迷茫和緊張，我覺得這就是我科普最大的意義。有些問題，不是因?yàn)槟悴粚懢筒淮嬖?，采取鴕鳥政策或者諱疾忌醫(yī)的態(tài)度都是不對的。不是我不寫肺磨玻璃結(jié)節(jié)的科普文章，這個疾病就會減少。如果沒有我這位專業(yè)正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)生來普及這個疾病，會有很多的肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者被騙，您信么？