近年來，肺癌的發(fā)生率在逐漸增加，已經(jīng)成為中國惡性腫瘤中發(fā)病率及死亡率最高的癌癥。提到抗癌藥，很多老百姓可能會問到：有靶向藥可以吃嗎？聽說靶向藥比化療藥更好？副作用更??？.....今天我們就走近肺癌綜合治療領(lǐng)域的新秀——靶向藥，一起揭開它神秘的面紗吧！1、什么是靶向藥物？靶向藥物顧名思義就是藥物瞄準腫瘤細胞上一些重要的致癌分子或基因片段（即靶點）進行治療的藥物。如果把癌細胞看做一個靶子，癌細胞的特定特征看成這個靶子的靶心，那么靶向藥就好比瞄準靶心的導(dǎo)彈，這個導(dǎo)彈可以精準命中靶子（癌細胞），使藥物能準確到達特定的病變部位，并在目標部位蓄積以發(fā)揮抗癌作用。2、靶向藥有哪些優(yōu)勢？腫瘤細胞和正常細胞在基因及代謝方面均有差別，而靶向藥好比針對這些“差別”而設(shè)計的生物導(dǎo)彈，進入體內(nèi)會特異地選擇致癌位點相結(jié)合，精準打擊腫瘤細胞的“靶心”，從而抑制腫瘤細胞生長、阻斷腫瘤血管生成或者誘導(dǎo)腫瘤細胞死亡，并且不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞。因此，相對于化療“殺敵一千、自損八百”式的作用模式，靶向治療精準狙擊腫瘤細胞的致癌位點，高度選擇性地殺死腫瘤細胞，療效更佳且毒副作用更輕。3、肺癌的靶向藥有哪些？所有人都能用嗎？靶向治療效果雖然好，但并非人人都有效。如同一把鑰匙只開一把鎖。靶向藥物只對攜帶特定基因突變的患者有效。因此，在使用靶向藥物前，應(yīng)先進行基因檢測，明確癌細胞的突變類型，找到突變靶點，然后根據(jù)基因檢測結(jié)果選擇對應(yīng)的靶向藥物。如果不找靶點而“盲吃”靶向藥，不僅療效大打折扣，還會因耽誤時間而錯過最佳治療機會。表皮生長因子受體（EGFR）是肺癌最常見的基因突變靶點，在亞洲人群中肺腺癌患者EGFR突變高達50%，并且在非吸煙的女性人群中突變率更高。此外，間變性淋巴瘤激酶（ALK）突變發(fā)生率僅次于EGFR，年輕和不吸煙的患者突變率較高。其他較為少見的靶點還有c-ros肉瘤致癌因子-受體酪氨酸激酶（ROS1）、間質(zhì)上皮細胞轉(zhuǎn)化因子（MET）、轉(zhuǎn)染重排（RET）和絲氨酸/蘇氨酸激酶（BRAF）等等。針對以上這些靶點的藥物詳見下表。4、肺癌靶向藥有沒有副作用？靶向藥物雖然可對腫瘤細胞實施“精準治療”，但也有一定的副作用，多數(shù)靶向藥有以下副作用：（1）皮膚粘膜反應(yīng)：較為常見，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、口腔黏膜潰瘍、甲溝炎等。（2）消化道反應(yīng)：表現(xiàn)為食欲減退，惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉、腹脹，嚴重者可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂等。（3）肺毒性：表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎、肺動脈高壓、肺出血等。（4）心血管反應(yīng)：表現(xiàn)為心肌缺血、心肌梗死、高血壓、左室射血分數(shù)減低等。（5）肝毒性：包括轉(zhuǎn)氨酶升高、乙肝病毒激活等。當出現(xiàn)不良反應(yīng)后需根據(jù)癥狀嚴重程度給予相應(yīng)處理措施，一般輕度的反應(yīng)，經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)后可繼續(xù)靶向藥物治療，但副作用比較嚴重經(jīng)對癥處理無好轉(zhuǎn)者，需暫時停用靶向治療，等待不良反應(yīng)好轉(zhuǎn)再決定是否繼續(xù)使用。5、肺癌靶向藥服用時要注意什么？（1）按時服藥為保證穩(wěn)定的血藥濃度，靶向藥都需在每日大致相同時間服用。大多數(shù)靶向藥物空腹或隨餐服用都可；有部分靶向藥物需要空腹服用，如厄洛替尼、阿法替尼、伏美替尼和普拉替尼等；少部分靶向藥物需要隨餐服用，如阿來替尼和塞瑞替尼；具體要求可查看藥品說明書或咨詢醫(yī)師。（2）整片完整服用掰斷、壓碎、拆開或咀嚼后服用會破壞藥物結(jié)構(gòu)和藥物穩(wěn)定性，影響藥物在體內(nèi)的吸收和代謝，從而降低藥效或增加不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，服藥時應(yīng)整片完整地和水吞服。（3）嘔吐后勿加服除了恩曲替尼服用后立馬嘔吐可補服，通常其他靶向藥在服藥后萬一發(fā)生嘔吐，無需再次用藥，只需在下次服藥時間正常服用規(guī)定劑量即可。（4）漏服補服有時限由于不同靶向藥用法不一樣，處理的方法也不同。有些藥物漏服后不用補服；有些則需要補服，但要注意與下次給藥的間隔時長。如果漏服時間在規(guī)定時限內(nèi)，可以在發(fā)現(xiàn)后盡快補服一次，并在下次服藥時間正常服用。如果漏服時間超過了規(guī)定的時限，就不可補服，以免造成血藥濃度過高或不穩(wěn)定。如果不確定是否需要補服，可以咨詢醫(yī)生或藥師。如漏服后已超過補服時間，切記不可在下一次服藥時間自行增加劑量!總之，靶向藥的出現(xiàn)給肺癌患者帶來新的希望。但是，不能盲目使用靶向藥，需根據(jù)基因檢測結(jié)果、個人身體情況及腫瘤發(fā)展情況綜合選擇合適的靶向藥。此外，正確服藥，定期隨訪、復(fù)查，早期干預(yù)不良反應(yīng)，才能使藥物發(fā)揮最大療效哦！

有一位家住天津的患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他父親最近復(fù)查的胸部CT電子圖像發(fā)給我看。他父親今年73歲，之前就發(fā)現(xiàn)肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)。這次復(fù)查，我看到他的肺磨玻璃結(jié)節(jié)比之前增大了一些，惡性的概率比較高，建議手術(shù)切除。他說父親比較抵觸手術(shù)，想問問如果不手術(shù)，能不能保守治療？說到肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮惡性不做手術(shù)的保守治療，那不同的醫(yī)生給出的方案差別比較大，可以說五花八門。有的醫(yī)生建議做放療，有的醫(yī)生建議喝湯藥，還有的醫(yī)生建議做介入，更有醫(yī)生建議吃靶向藥或者化療。到底哪個是可以替代手術(shù)的保守治療方案呢？我的經(jīng)驗是可以用消融來替代手術(shù)，雖然消融不如手術(shù)徹底，有一定的復(fù)發(fā)概率，但是對于某些做不了手術(shù)或者不想做手術(shù)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者來說，是一個比較好的替代方案。消融是一個局麻的手術(shù)，簡單說，就是打了局麻藥之后，用消融針插到肺磨玻璃結(jié)節(jié)的位置，用熱量或者用冷凍把腫瘤細胞殺滅。

幾個月前，有一位來自東北的老年男士到天津來找我看病。他在家附近的醫(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個占位。從片子看，這個占位是惡性的概率比較高，他在我這里住院，明確了病理，就是一個惡性程度非常高的肺癌。因為手術(shù)意義不大，他就回東北老家附近醫(yī)院治療，說照顧起來比較方便。前幾天，有一位長得和他一模一樣的患者來我們科室就診，細一問，他是剛才說的那位患者的雙胞胎弟弟。這段時間由于咳嗽比較明顯，在當?shù)蒯t(yī)院也發(fā)現(xiàn)了肺里有占位。在我這里住院后，經(jīng)過檢查，他的肺占位明確診斷為惡性程度非常高的小細胞肺癌。目前看，也做不了手術(shù)了。這還是我印象中接觸的第一對雙胞胎肺癌患者，從他們的外貌來看，應(yīng)該屬于同卵雙胞胎。由于存在同樣的基因遺傳因素，所以一個得了肺癌，另一個得肺癌的概率還是比較高的。

幾個月前，有一位家住天津的中年男士帶著片子過來找我看病。他在家附近醫(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個結(jié)節(jié)。通過仔細閱讀他帶過來的胸部CT，這個肺結(jié)節(jié)位于右肺，直徑一厘米出頭，是實性的肺結(jié)節(jié)。從形態(tài)來看，首先考慮是惡性的，也就是肺癌，建議手術(shù)切除。他對于手術(shù)不是特別積極，說想幾個月之后復(fù)查一下，看看這個肺結(jié)節(jié)的變化再定。前段時間他進行了復(fù)查，發(fā)現(xiàn)這個肺結(jié)節(jié)和之前沒有什么變化，又過來找我。我看過片子，確實是這個肺結(jié)節(jié)和之前一樣。但我仍然堅持自己的意見，也就是建議手術(shù)切除。這次他下定了決心，在我們科室把這個手術(shù)做了，病理就像術(shù)前推斷的那樣，是一個浸潤性肺腺癌。通過這個病例，我們可以知道，有些實性肺結(jié)節(jié)即便是惡性的，幾個月后復(fù)查，也不會像大家想的那樣會增大，而是沒有什么變化。所以，不能因為這個實性肺結(jié)節(jié)幾個月不變，而排除是惡性的可能。

一、什么是免疫治療免疫治療是一種激活或增強人體自身免疫系統(tǒng)來對抗癌癥的治療方法。正常情況下，免疫系統(tǒng)可以識別并清除體內(nèi)異常的癌細胞，但癌細胞往往會“偽裝”自己，讓免疫系統(tǒng)無法識別，甚至抑制免疫反應(yīng)。免疫治療通過“解除”這種抑制，或者通過藥物來增強免疫細胞的活性，使得免疫系統(tǒng)能夠更有效地識別并消滅癌細胞。這種治療方法的獨特之處在于，它與傳統(tǒng)的化療和放療不同，不直接攻擊癌細胞，而是依靠患者自身的“防御系統(tǒng)”——免疫系統(tǒng)來進行戰(zhàn)斗，讓它發(fā)現(xiàn)并摧毀癌細胞，就像教會免疫系統(tǒng)“識別敵人”，從而達到更精準、持久的抗癌效果。近年來，免疫治療在肺癌等多種癌癥的治療中顯示出良好效果，特別是晚期非小細胞肺癌（NSCLC）的治療中取得了顯著成效，為許多晚期癌癥患者帶來了新希望。?二、免疫治療的基本原理癌細胞之所以能在體內(nèi)生存并擴散，往往因為它們“偽裝”成正常細胞，使得免疫系統(tǒng)無法識別它們。免疫治療通過多種方式幫助免疫系統(tǒng)識破這種“偽裝”，讓癌細胞無處遁形。最常見的免疫治療手段是“免疫檢查點抑制劑”，通過阻斷免疫系統(tǒng)中的“剎車機制”來增強免疫細胞的活性，使其能夠更積極地清除癌細胞。兩種主要的免疫檢查點靶點是：1、PD-1/PD-L1：PD-1是一種存在于T細胞上的蛋白，PD-L1則是一些腫瘤細胞表面蛋白。PD-1和PD-L1結(jié)合時會抑制T細胞的活性，使其無法攻擊癌細胞。通過PD-1或PD-L1抑制劑來阻斷這種結(jié)合，可以重新激活T細胞。2、CTLA-4：另一種存在于T細胞表面的“剎車”蛋白，CTLA-4抑制劑可以激活T細胞，從而增加對癌細胞的攻擊力。通過這類免疫檢查點抑制劑，免疫系統(tǒng)的“戰(zhàn)斗力”被提高，讓它更好地識別和消滅癌細胞。?三、免疫治療適合哪些人群？并不是所有肺癌患者都適合免疫治療，通常它更適用于：1、晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌（NSCLC）：免疫治療對晚期非小細胞肺癌效果明顯，尤其對那些已經(jīng)擴散的病例。2、PD-L1高表達的患者：如果患者腫瘤組織中PD-L1蛋白的表達水平較高，免疫治療往往有更好的效果。醫(yī)生通常會進行PD-L1檢測，以判斷患者是否適合免疫治療。對傳統(tǒng)治療反應(yīng)不佳的患者：對于化療無效或不能手術(shù)的患者，免疫治療提供了新的治療選擇。?四、常用的免疫治療藥物根據(jù)作用機制的不同，肺癌免疫治療藥物主要包括以下幾類：1、PD-1抑制劑：如帕博利珠單抗（Keytruda）和納武利尤單抗（Opdivo），通過阻斷PD-1信號，使T細胞能更有效地攻擊癌細胞。2、PD-L1抑制劑：如阿替利珠單抗（Tecentriq）和度伐利尤單抗（Imfinzi），通過作用于腫瘤細胞的PD-L1蛋白，阻止其與T細胞上的PD-1結(jié)合。3、CTLA-4抑制劑：如易普利單抗（Yervoy），激活T細胞的活性，對部分患者有顯著效果，通常與PD-1抑制劑聯(lián)合使用。這些藥物可以單獨使用，也可以聯(lián)合使用，以增強治療效果。免疫治療方式和藥物的選擇會根據(jù)患者的病情、基因檢測結(jié)果和耐受性等因素進行個性化制定。?五、免疫治療的療程和給藥方式免疫治療通常以靜脈注射的方式進行，患者需定期到醫(yī)院接受輸注。與化療不同的是，免疫治療的療程和頻率較為靈活，每次治療的間隔可以是每2周或3周，整個療程可能會持續(xù)數(shù)月甚至更久。治療期間，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況來評估療效并進行調(diào)整。?六、免疫治療的副作用盡管免疫治療較為精準，但由于免疫系統(tǒng)被激活，患者可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，常見的副作用包括：1、免疫性皮疹：皮膚可能出現(xiàn)紅疹、干燥或瘙癢。2、胃腸道反應(yīng)：有些患者可能出現(xiàn)腹瀉、惡心或食欲下降，這與化療相似。3、疲勞和乏力：免疫系統(tǒng)被激活后會耗費大量能量，患者可能感覺疲憊。4、免疫性炎癥：免疫治療可能導(dǎo)致器官的炎癥，比如肝炎、肺炎或甲狀腺炎，患者需定期檢測器官功能，必要時暫停治療?？傮w來說，免疫治療的副作用可控，嚴重的反應(yīng)較少見，且副作用可以通過調(diào)節(jié)劑量或短暫停止治療來緩解。?七、免疫治療的新進展隨著科學(xué)研究的不斷深入，免疫治療領(lǐng)域不斷有新進展。例如，免疫聯(lián)合治療（如免疫藥物和化療、放療的聯(lián)合使用）已被證實能增強免疫效果。此外，科學(xué)家們還在研究通過個體化疫苗、雙特異性抗體等新技術(shù)來進一步提高治療效果?；蚬こ毯图毎煼ㄒ苍谔剿髦?，有望進一步拓寬免疫治療的應(yīng)用范圍。?八、免疫治療期間的護理和生活建議免疫治療過程中，患者可以通過一些方法來管理副作用并保持身體狀態(tài)：1、均衡飲食：多攝入新鮮蔬果、優(yōu)質(zhì)蛋白，增強免疫力，幫助身體耐受治療。2、適度運動：輕度的運動如散步、瑜伽有助于減輕疲勞，但要避免過度勞累。3、定期復(fù)查：定期檢測身體指標，及時監(jiān)測免疫系統(tǒng)對藥物的反應(yīng)，確保安全有效。?免疫治療為肺癌患者提供了一種全新的“內(nèi)在防御”療法，利用人體自身的免疫系統(tǒng)來對抗癌細胞。這種精準且持久的治療方法，特別適合晚期或無法手術(shù)的患者。通過科學(xué)的治療計劃、合理的生活方式管理，免疫治療為肺癌的長期控制帶來了希望，為患者的治療旅程注入了新的活力。

一、化療是什么？化療，簡單來說，就是用藥物來“攻擊”癌細胞的治療方法。肺癌中的癌細胞異?；钴S，喜歡不停地分裂和生長，化療藥物的作用原理，就是通過阻止這些細胞繼續(xù)分裂，讓它們無法“壯大”下去。這些藥物會通過血液循環(huán)到全身，不僅能打擊原發(fā)部位的癌細胞，還能對抗那些“逃”到其他部位的癌細胞，這就是化療的威力所在。不過，這些藥物有時“火力過猛”，會“誤傷”正常細胞，特別是那些生長活躍的細胞，比如骨髓細胞、毛囊細胞等，導(dǎo)致抵抗力下降、貧血、脫發(fā)等。?二、化療的最佳使用時機化療并不是隨時都可以用的，它在肺癌治療中主要有三個關(guān)鍵時間點：1、手術(shù)前化療：有時候腫瘤比較大，醫(yī)生會建議在手術(shù)前先用化療縮小它，這樣做手術(shù)時更容易“連根拔起”。2、手術(shù)后化療：手術(shù)后，可能會有一些“漏網(wǎng)之魚”——肉眼看不見的癌細胞，這時候化療就像“清掃員”一樣，把這些殘存的癌細胞“掃干凈”，減少復(fù)發(fā)的可能性。3、姑息化療：當癌癥已經(jīng)擴散到其他部位，無法通過手術(shù)切除時，化療可以幫助控制腫瘤生長，緩解患者癥狀，提高生活質(zhì)量。?三、肺癌常用的化療藥物有哪些？化療藥物就像“戰(zhàn)士”一樣，每種藥物都有自己獨特的“攻擊手段”。治療肺癌時，通常醫(yī)生會把幾種藥物組合起來，讓它們相互配合、互相“打掩護”，以增強效果。常用的組合有：（1）順鉑+培美曲塞：適用于非小細胞肺癌，特別是腺癌患者，就像是一對“黃金搭檔”。（2）卡鉑+紫杉醇：這對組合的“火力”比較猛，可以應(yīng)用于多種肺癌類型。（3）吉西他濱+順鉑：對鱗癌患者更有效，就像為特定類型的癌細胞量身定制。藥物的選擇和組合通常要考慮肺癌的具體病理類型、患者的健康狀況以及對藥物的耐受性等。醫(yī)生會“因人而異”，盡量找出效果最佳、副作用最小的方案。?四、化療的流程是怎樣的？化療通常不是一次完成的，而是分“周期”進行。每個周期大約3到4周，讓身體有時間適應(yīng)和恢復(fù)?；煹慕o藥方式主要有三種：1、靜脈注射：最常見的方式，藥物通過點滴輸進血液，直接進入“戰(zhàn)場”。2、口服化療藥：有些化療藥物是藥片或膠囊，可以在家里吃藥，省去往返醫(yī)院的麻煩。3、局部灌注：在癌細胞聚集的地方直接注射藥物，提高局部藥物濃度，打擊效果更明顯，不過這種方式較少用于肺癌。五、化療帶來的副作用雖然化療是“殺敵”的利器，但它也會誤傷一些正常細胞，尤其是那些分裂活躍的細胞，比如骨髓細胞、胃腸道細胞和毛囊細胞。副作用主要包括：1、骨髓抑制：化療可能導(dǎo)致血液細胞數(shù)量下降，比如白細胞減少會讓人更容易感染，紅細胞減少會引起貧血，血小板減少會增加出血風險。2、惡心和嘔吐：化療可能讓腸胃“鬧脾氣”，出現(xiàn)惡心嘔吐。醫(yī)生通常會開抗嘔吐藥物來減輕這些不適。3、脫發(fā)：化療常會讓人脫發(fā)，因為毛囊細胞也很活躍。好消息是，頭發(fā)一般會在治療結(jié)束后逐漸恢復(fù)。4、疲勞：化療期間，身體處于“戰(zhàn)斗狀態(tài)”，所以很容易感到疲憊。這種疲勞感可能會持續(xù)幾周，甚至幾個月。?六、化療的新進展近年來，化療不僅僅是“單打獨斗”，它還可以和其他治療方式“組團作戰(zhàn)”?；?免疫療法的組合已成為新趨勢，例如免疫檢查點抑制劑與化療聯(lián)合使用，能夠顯著提高晚期肺癌患者的生存率。此外，化療+靶向藥物的組合，比如針對EGFR突變的抑制劑，與化療一起使用在特定的患者中取得了顯著效果。這樣的多學(xué)科組合治療模式，為患者提供了更多選擇，效果也更加理想。?七、化療期間的日常護理化療對身體是一種“考驗”，患者需要好好照顧自己，以便更順利地度過治療過程。以下是一些建議：1、飲食要均衡：多吃蛋白質(zhì)豐富的食物，保持營養(yǎng)充足。2、保持休息：感到疲憊時，給自己足夠的休息，別勉強自己。3、定期復(fù)查：要定期檢查血液指標和肝腎功能，確保身體狀態(tài)適合繼續(xù)治療。4、保持心態(tài)樂觀：化療過程中，家人朋友的支持和鼓勵能讓患者更有力量去面對挑戰(zhàn)。?肺癌的化療是一種強大的治療方法，它不僅能縮小腫瘤，還能幫助清除手術(shù)后可能遺留的癌細胞。但由于化療對身體的影響較大，醫(yī)生會根據(jù)患者的身體情況和病情，制定個性化的化療方案，以最大程度地提高治療效果、減少副作用。希望通過這篇文章，大家能對肺癌化療有一個清晰的認識，也為患者和家屬帶來更多的理解和信心。

前言：肺癌術(shù)后隨訪最怕的就是又發(fā)現(xiàn)新的結(jié)節(jié)，然后報告說“結(jié)合病史不排除轉(zhuǎn)移”或“轉(zhuǎn)移瘤待排”！這時即便原來的肺癌的早期，但誰能肯定早期就必不轉(zhuǎn)移呢？毛病生自己身上，只有自己最擔心。近日有位肺癌患者之前做了左側(cè)的手術(shù)，是多原發(fā)早期肺癌，病理報告一浸潤兩微，隨訪中出現(xiàn)兩肺新增結(jié)節(jié)，報告考慮轉(zhuǎn)移待排，結(jié)果抗炎復(fù)查后消失。后面過段時間后再復(fù)查時，又有新的病灶出現(xiàn)，還伴有腫瘤標志物升高！真的轉(zhuǎn)移了嗎？病史信息：基本信息：?男性，?48歲。疾病描述：患者訴去年新冠感染后完善胸部CT提示胸部多發(fā)結(jié)節(jié)，較大著12mm×8mm。于2023年8月23日在某醫(yī)院行手術(shù)治療，楔形切除左下肺3個結(jié)節(jié)和一個12mm×8mm肺大泡，一浸潤兩微，最大結(jié)節(jié)浸潤腺癌，病理貼壁80%，腺泡20%，無胸膜侵犯及氣道播散，術(shù)后恢復(fù)很好，沒有感冒發(fā)燒咳嗽?；驒z測egfr19外顯因子缺失，mRD陰性。2023年12月14日復(fù)查胸部CT：原“左下肺腺Ca術(shù)后3月”復(fù)查，與2023-02-15CT片對比示：1、左下肺術(shù)后改變，未見局部復(fù)發(fā)征象；2、右下葉后基底段及左上葉前段新增實性結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移瘤待排，建議月后復(fù)查；余況大致同前。目前無特殊不適。消炎后于2024年4月11復(fù)查新增結(jié)節(jié)消失。時隔半年于2024年10月16日再次復(fù)查，右下肺又新增多發(fā)實性結(jié)節(jié)，較大者右下肺6mm6mm，腫瘤標志物神經(jīng)元升到21點多了。希望獲得的幫助：請葉主任仔細看看復(fù)查新增實性結(jié)節(jié)是轉(zhuǎn)移還是炎癥，是否還有新增的結(jié)節(jié)。影像展示與分析：我們先來看結(jié)友術(shù)前的影像：右肺尖實性小結(jié)節(jié)，密度較高，缺乏膨脹性或收縮力，沒有毛刺征，周圍肺野較清晰，考慮良性結(jié)節(jié)可能性大；右肺尖胸膜下實性小結(jié)節(jié)，密度較高，邊緣稍糊，尤其與胸膜接觸側(cè)不太清爽，整體也缺乏膨脹性或收縮力，考慮良性結(jié)節(jié)可能性大；右上葉胸膜下微小實性小結(jié)節(jié)，僅點狀，密度較高，考慮良性結(jié)節(jié)可能性大；右上葉前壁胸膜下實性微小結(jié)節(jié)，密度較高，考慮良性結(jié)節(jié)可能性大；右上葉后段磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界較清，沒有明顯實性成分，如果隨訪持續(xù)存在，要考慮腫瘤范疇，以肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。右上葉胸膜下微小點狀偏高密度結(jié)節(jié)，考慮良性。斜裂處微小實性結(jié)節(jié)，考慮良性。右中葉實性小結(jié)節(jié)，密度較高，缺乏膨脹性或收縮力，沒有毛刺征，周圍肺野較清晰，考慮良性結(jié)節(jié)可能性大；左下被切除的肺大泡。左下已經(jīng)被切的結(jié)節(jié)，病理浸潤性腺癌。左下被切的小結(jié)節(jié)，只有此處稍顯異常，病理居然報的是微浸潤性腺癌！左下被切的另一處，淡而純的磨玻璃結(jié)節(jié)，從影像上看最壞是肺泡上皮增生，但術(shù)后該醫(yī)院報的是微浸潤性腺癌！當時術(shù)后的病理報告。再看2023年12月時新的結(jié)節(jié)，經(jīng)過抗炎后復(fù)查吸收消失了的：左上這個結(jié)節(jié)術(shù)前沒有的，新增，但此灶密度過高，邊緣欠清，膨脹性不強，應(yīng)該首先考慮是炎性的，當然后續(xù)證實了。右下新增的實性結(jié)節(jié)，也是密度較高，邊緣模糊有暈的感覺。主要還是短時間內(nèi)出現(xiàn)，也要考慮炎性，加上左上也有病灶。但醫(yī)院報轉(zhuǎn)移瘤待排，這給了患者非常大的壓力。再來看2024年10月份又有新增病灶時的：右肺尖病灶與術(shù)前相仿。右上胸膜下結(jié)節(jié)與術(shù)前相仿。右上微小結(jié)節(jié)與前相仿。右上葉微小實性結(jié)節(jié)，考慮良性。右前胸壁胸膜下小結(jié)節(jié)，與前相仿。右上后段磨玻璃結(jié)節(jié)，與術(shù)前相仿。右上葉胸膜下結(jié)節(jié)，與前相仿。右中葉實性結(jié)節(jié)，與前相仿。右下葉這次又新增的結(jié)節(jié)，也是實性的，密度過高，邊緣也是略糊有暈，我的感覺與2023年12月時出現(xiàn)的是相似的。當然要首先考慮是炎性的。神經(jīng)特異性烯醇化酶高于正常。我的回復(fù)：我看了你術(shù)前以及各次的影像，想法是這樣的：1、左下主病灶混合密度，病理浸潤性腺癌符合；左下肺大泡囊壁較為均勻，順便切了也沒啥；左下次病灶兩處微浸潤，從影像上看其中一處是純磨，邊稍糊，另處不知道切的是哪，我只找到不太確切似結(jié)節(jié)的一處，反正有病理以病理為準；2、2023年12月新增的左下與右下病灶密度高，輪廓模糊，有暈征，本身了不像惡性的，而且術(shù)前沒有，新出現(xiàn)，也與高度惡性不符合，更與磨玻璃肺癌發(fā)展來不符合，當然事后證明消炎后確實消失了；3、右肺有多發(fā)微小實性結(jié)節(jié)，部分位于胸胸下，從術(shù)前到最近基本上都是一直在的，也沒有明顯增大進展，傾向良性增殖灶或纖維增生結(jié)節(jié)，或部分為肺內(nèi)淋巴結(jié)均有可能。最新報告說的磨玻璃結(jié)節(jié)，回頭看各次都一直存在的，大概只是沒有專門報而已，此灶倒是輪廓與邊界清楚，可以考慮腫瘤范疇的，原位癌或不典型增生可能性大，當然也或許切了后會有醫(yī)生最后報微浸潤或浸潤也有可能，左側(cè)那么淡的都是微浸潤，這處當然也可能的。4、從是否要干預(yù)來講，我個人認為，多原發(fā)早期肺癌的，不能過于積極干預(yù)，尤其左側(cè)已經(jīng)手術(shù)過了，右側(cè)再手術(shù)更要慎重些?？傮w建議：常規(guī)半年到一年復(fù)查隨訪，若發(fā)現(xiàn)有病灶顯著進展并具一定風險再來考慮干預(yù)事宜。意見供參考！感悟：左下葉已經(jīng)切除的微浸潤性腺癌（姑且相信就是微浸潤性腺癌，但影像上實在是不像，與肺泡上皮增生，最壞不典型增生才符合）是不可能轉(zhuǎn)移的，因為指南說完整切除后五年生存率100%，而且從微浸潤性腺癌的定義上來說也不存在轉(zhuǎn)移的可能性。主病灶雖報的是浸潤性腺癌，但也是磨玻璃稍偏高密度，有血管貼邊與穿行，但不似有密度很高的成分，病理也是沒有高亞型，何況還這么小，轉(zhuǎn)移不能解釋，也基本不可能的。我們一直強調(diào)：1、多發(fā)微小實性結(jié)節(jié)基本上是良性的，如果隨訪沒有進展那更加要考慮良性的；2、短時間內(nèi)出現(xiàn)的實性結(jié)節(jié)，邊界輪廓欠清或顯模糊有暈的，首先要考慮是炎性的；3、磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的早期肺癌，不管是浸潤性還是微浸潤，只要有貼壁，而且這么小，轉(zhuǎn)移的概率小之又小。醫(yī)生書寫報告給意見的時候，其實有時候要考慮到患者的情緒與壓力，或許不提轉(zhuǎn)移瘤，而只寫炎性可能性大，建議抗炎后復(fù)查就會好得多。

有兩位家住河北省的患者家屬帶著父親的病歷資料到天津來找我看病，這位患者因為呼吸有些困難在當?shù)蒯t(yī)院就診，拍片子發(fā)現(xiàn)了肺里有一個腫塊，同時還伴有胸腔積液，也就是胸水。家屬征求我的治療意見，通過仔細閱讀他們帶過來的病歷資料，現(xiàn)在患者已經(jīng)取得明確的病理，可以開始藥物治療了。有朋友會問，怎么不建議手術(shù)呢？因為看起來胸水是考慮肺癌胸腔種植轉(zhuǎn)移引起，這種情況根治性的切除已經(jīng)不可能了。在外院通過抽胸水能夠減少，先用藥物治療看一下，如果治療有效，胸水就會控制住，不會再長了。如果持續(xù)再長，那時候可以通過做胸腔鏡來控制積液。家屬對我說，他們當?shù)氐尼t(yī)生告訴他們，必須得把胸水控制住，才能給化療或者靶向治療，否則帶著胸水來治療，就會引起感染，病情加重的情況。這種說法有沒有道理呢？這要看胸水的量，如果胸水量特別大，現(xiàn)在呼吸困難非常嚴重，那就需要先把胸水引出來再給治療。如果已經(jīng)把胸水抽出來了，現(xiàn)在也沒有怎么長，那就可以帶著胸水治療，肯定是沒有問題的，就像剛才說的那樣，如果治療有效的話，胸水就不再長了。

目標患者：KRASG12C突變、PD-L1陰性IV期或晚期IIIB/C的晚期初治非鱗非小細胞肺癌。研究藥物：Sotorasib（索托拉西布）：一種口服KRASG12C抑制劑。Sotorasib獲FDA批準上市的適應(yīng)癥為：至少經(jīng)過一次系統(tǒng)治療且病情進展的KRASG12C陽性非小細胞肺癌用藥方案：1:1隨機分組試驗組：Sotorasib＋培美曲塞＋卡鉑對照組：Pembrolizumab＋培美曲塞＋卡鉑

肺癌里面，尤其是肺腺癌里面，EGFR基因是最常見的突變了。如果肺癌到了一定的分期，又存在EGFR敏感突變，是可以用靶向藥治療的?，F(xiàn)在針對EGFR突變的靶向藥投入臨床應(yīng)用的有三代。有患者朋友可能會有這樣的疑問，如果現(xiàn)在吃著第三代的靶向藥耐藥了，將來還有沒有后續(xù)的靶向藥可以服用？大家知道和傳統(tǒng)的化療相比，靶向治療副反應(yīng)相對比較輕，治療效果也比較確定，關(guān)鍵是也不用那么折騰，就在家里邊吃藥就行，不用頻繁的到醫(yī)院輸液，所以才有這樣的問題?？诜槍GFR的第三代靶向藥耐藥了，再做基因檢測，有些患者后續(xù)就沒有靶向藥吃了。但有些患者后續(xù)還可以繼續(xù)吃靶向藥，每個患者的耐藥機制是不一樣的，所以后續(xù)治療的方案也會不同。比如說，會有1-8%的患者會出現(xiàn)RET突變，而RET突變?nèi)匀挥邪邢蛩幊浴?/p>