肺癌腦轉(zhuǎn)移是肺癌治療中的一大挑戰(zhàn)，其早期癥狀往往不明顯，容易被忽視。但隨著病情進展，癥狀會逐漸顯現(xiàn)，且這些癥狀大多為非特異性，容易與其他疾病混淆。頭痛是肺癌腦轉(zhuǎn)移的常見癥狀之一，常伴隨惡心和噴射性嘔吐。這是由于腫瘤生長及其周圍水腫導致顱內(nèi)壓增高，或直接影響腦脊液循環(huán)所致。這種頭痛往往呈雙側彌漫性，疼痛性質(zhì)多為鈍痛和跳痛，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。此外，顱內(nèi)腫瘤占位病變還可能引起輕偏癱、語言障礙和視野缺損等癥狀，這些癥狀通常是亞急性和逐漸加重的。值得注意的是，約15%-25%的腦轉(zhuǎn)移患者會出現(xiàn)癲癇，這一比例不容忽視。肺癌腦轉(zhuǎn)移的癥狀和體征取決于腦轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量和位置。因此，對于肺癌患者來說，定期進行腦部檢查，早期發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移灶，對于提高治療效果和改善預后至關重要。

有一位家住天津的中年女士帶著片子過來找我看病，她肺里有多發(fā)磨玻璃結節(jié)，從形態(tài)看，有幾個考慮惡性可能性比較大，她說自己之前也找其他醫(yī)生看過，說法和我一樣，她現(xiàn)在擔心肺里這么多結節(jié)是轉(zhuǎn)移瘤。在肺癌的眾多類型中，多發(fā)肺磨玻璃結節(jié)樣肺癌逐漸引起人們的關注。目前研究認為，多發(fā)磨玻璃結節(jié)樣肺癌的每個病灶多是“獨立的個體”，并非轉(zhuǎn)移性病灶。這些病灶分布較為多樣，可能位于同側肺的同一肺葉、同側肺的不同肺葉，甚至雙側肺的不同肺葉內(nèi)。在影像學上，表現(xiàn)為純磨玻璃結節(jié)或混合型磨玻璃結節(jié)，有時兩者還會同時存在。從病理學角度看，其類型涵蓋了從非典型腺瘤樣增生到原位癌，再到微浸潤性腺癌，最后到浸潤性腺癌等多個發(fā)展狀態(tài)，甚至還可能出現(xiàn)良惡性共存的情況。對于多發(fā)磨玻璃結節(jié)樣肺癌，我們不必過度恐慌，但也不能掉以輕心。隨著醫(yī)學技術的進步，早期發(fā)現(xiàn)和精準診斷能力不斷提升。如果體檢中發(fā)現(xiàn)多發(fā)肺磨玻璃結節(jié)，應遵循專業(yè)醫(yī)生的建議，進行進一步的檢查和評估，以確定合適的治療方案。

多原發(fā)肺癌簡稱MPLC，是指同一患者一側或雙側肺內(nèi)不同部位同時或先后發(fā)生兩個或兩個以上的原發(fā)性肺癌。與肺癌轉(zhuǎn)移不同，這些腫瘤可以是相同或不同的組織學類型，這使得診斷和治療變得復雜。多原發(fā)肺癌分為同時性和異時性兩類。同時性多原發(fā)肺癌是指多個原發(fā)性肺癌同時出現(xiàn)，腫瘤起源部位不同，且腫瘤間無共同淋巴引流區(qū)，診斷時無肺外轉(zhuǎn)移。研究表明，同時性多原發(fā)肺癌中腺癌的比例明顯高于鱗癌，病灶位于同側肺者多于雙側肺，且女性、不吸煙者多于男性、吸煙者。異時性多原發(fā)肺癌則是指不同時間發(fā)生的多個原發(fā)性肺癌。對于這類肺癌，需要仔細鑒別是原發(fā)還是轉(zhuǎn)移，因為這直接影響到治療決策和預后。了解多原發(fā)肺癌的特點和分類，有助于早期診斷和制定個性化的治療方案，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。在我的臨床工作中，見到的這類患者例數(shù)要比想象的多。

前言：肺部實性病灶最怕啥？有人會說怕是肺癌，當然肺癌可怕，若已經(jīng)確診了也就認了，該怎么就怎么辦，最后的結果聽天由命了；有人會說怕開刀，當然誰都怕手術的，而如果確實肺癌仍能手術，那已經(jīng)是阿彌陀佛了，不信去問問那些發(fā)現(xiàn)就晚期無法手術的患者看。其實最怕的是：良惡性定不了！不開怕耽誤病情，開了怕白挨一刀。這時候大家肯定都想到兩個招：一是到大醫(yī)院去看，聽大教授怎么說；二是多看幾個醫(yī)生，少數(shù)服從多數(shù)?？墒墙裉旆窒淼倪@位結友，她媽媽在北京，看了北京醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、北京大學人民醫(yī)院等頂級醫(yī)院，也網(wǎng)上問診了好大夫上大火的多位胸外科與影像科專家，但意見仍不一致。這時候你說該怎么辦？病史信息：今天的分享從一則公眾號后面的留言開始：結友希望她的情況能在公眾號分享，這一下子就讓我覺得該為她提供更有價值的意見?；拘畔ⅲ?女性，70歲，北京西城。現(xiàn)病史：患者于2024年10月首次發(fā)現(xiàn)右肺大的肺結節(jié)，之后抗炎2周。2024年11月、2025年1月、2025年4月分別復查ct。擬咨詢右肺結節(jié)具體位置、多次隨訪變化趨勢，4月最新ct提出左肺上葉前段實性0.6厘米結節(jié)情況以及兩肺結節(jié)優(yōu)先處理問題、手術方式等。希望獲得的幫助：（1）右肺結節(jié)跟蹤復查，變化的趨勢？（2）最新2025年4月的報告又說左肺上葉前段有一個實性，考慮不好。這個結節(jié)是新發(fā)的嗎？還是原來就有又長大了呢？（3）如果手術的話，要先處理哪一側？老人70怕多次手術會不耐受。（4）結節(jié)的位置好不好，如果是葉主任做，會選擇什么切除方式？（5）還有別的結節(jié)需要引起特別關注隨訪嗎？影像展示與分析：我先打開看的是2025年4月的影像：右肺尖有結節(jié)，見其混合密度，有血管走向病灶，病灶輪廓較清，靠胸膜側密度較高。但整體顯得缺乏膨脹感，收縮力也不明顯，緊貼胸膜也無牽拉凹陷，基本上要考慮是炎性的。右中葉主病灶出現(xiàn)，實性且不規(guī)則，附近有血管走行。表面不平，邊緣似乎有暈或少許磨玻璃密度成分。整體缺乏收縮力，膨脹感不強。但整體顯得輪廓較清，衛(wèi)星灶不明顯，灶內(nèi)的成分不太致密但也不是很散，并不是片狀的。有磨玻璃成分可見，灶內(nèi)似乎有支氣管通氣的表現(xiàn)，表面不平。像腺泡型的肺癌或粘液腺癌的樣子?；旌厦芏?，但磨玻璃成分只在邊上一圈，實性部分密度較高。邊緣區(qū)域也是實性的，此層磨玻璃成分不明顯，但膨脹性顯然不夠。左下條索狀密度增高影。顯然是不像惡性的，是纖維條索。左上葉舌段混合密度病灶，磨玻璃成分較淡，但也是貼胸膜側的密度高一點。輪廓較清，但樣子不似惡性的，顯得過散了。左下胸膜下另處結節(jié)，此層磨玻璃密度不太純，邊緣稍顯糊?？啃啬そ?，似略有牽拉影響，另見小血管進入病灶，整體輪廓較清，瘤肺邊界欠清晰。結節(jié)小而密度過高，血管進入但說不上有異常增粗，胸膜有影響但牽拉力不強。邊緣區(qū)也有少許磨玻璃成分，整體輪廓較清。影像初判斷：我當時認為右中葉的病灶基本上要考慮是肺癌，但左下的傾向炎性些，其他肺尖以及舌段與基底條索狀的不需要管。那么再回頭去看結友提供的既往的片子，重點只要看右中葉病灶與左下葉病灶就可以了。既往影像：2022年9月以及2023年8月，右中葉此處沒有顯著異常，只是血管覺得稍粗了點。2024年10月首次發(fā)現(xiàn)右中葉實性密度陰影，表面不平，有收縮力，見毛刺或棘突，邊緣少許模糊的暈征，灶內(nèi)顯得較為致密。抗炎后于同年11月復查，似乎病灶稍顯松散了點，但整體形態(tài)變化不太明顯，進展當然是不明顯的。2025年1月時感覺整體范圍較前略有縮小（最明顯層面），有血管走向病灶但血管無異常增粗，靠胸壁側有點片狀，病灶有收縮力，但不太強，而且有的邊是較為光滑平直的。2025年4月時掃描條件不同，密度更顯高點，收縮力不強，邊緣少許磨玻璃成分。左下病灶一直有，而且似乎略有增大，但似乎又增大不太明顯，至少沒有顯著進展。密度一開始就是偏實性的。我的意見：我在看了2025年4月的影像后先問結友北京的醫(yī)院是怎么說：因為我知道是不是說要開右中葉的病灶，以及有沒有確診是肺癌，或者有做了哪些相關檢查以評估其良惡性。結果說手術是針對右中葉，但意見不一致，有說穿刺，有說可隨訪，也有說手術，但理由不清楚。結核與隱球菌抽血化驗過，都是陰性。你的情況我是這樣的考慮：1、我是先看2025年4月的影像，發(fā)現(xiàn)幾個特點：（1）右中葉陰影大部分實性，邊緣少許偏磨玻璃密度，灶內(nèi)有支氣管通氣征，表面不平，有毛刺或棘突，但病灶不是很致密的樣子，整體輪廓較清，從單次影像上看，與惡性較為符合，大概是粘液腺癌或腺泡型浸潤性腺癌可能性大；（2）左下葉胸膜下較小的這處你比較糾結的實性結節(jié)，有小的脈管進入，鄰近胸膜略有影響，但總體仍小，邊緣稍顯糊，不是典型惡性的；（3）肺部仍有多處明顯更符合慢性炎的病灶，也就是我綠色圈起來的這幾處。而綠色的如果是慢性炎，那藍色方形框起來的這處也是慢性炎的概率就大些了，因為致病的因素在同一機體上是一樣的。甚至右肺中葉的病灶同樣也是感染性病變的概率也有所增大。2、回頭來去看既往的影像，我們發(fā)現(xiàn)右中葉病灶2022年、2023年都是不明顯的，直到2024年10月才發(fā)現(xiàn)，而且一發(fā)現(xiàn)就是病灶比較在，密度比較高，而且似乎比2025年4月的更加致密點的樣子?？墒菍Ρ?024年10月、2024年11月、2025年1月以及2025年4月，此病灶卻肯定說不上明顯進展，反而灶內(nèi)出現(xiàn)了支氣管通氣的區(qū)域，也不如之前那么致密的感覺。雖然影像像惡性些，但這樣的發(fā)展過程用惡性似乎不太好解釋，沒有道理突然出現(xiàn)，而又長達半年卻又沒什么進展了。所以此灶雖然影像比較符合惡性，但發(fā)展過程我覺得不太貼合，故若考慮手術，最好能有病理依據(jù)，可以考慮穿刺活檢以明確，假如沒有找到癌細胞，則可相對保守點，如果穿刺找到癌細胞，反正幾天內(nèi)就可安排手術，至于穿刺導致的擴散風險，那是不能這樣的去考慮問題的。本來我是考慮結核與隱球菌方面或氣管肺泡灌洗送NGS檢測也可考慮，但你后來有反饋結核與隱球菌方面已經(jīng)抽血化驗過。3、左下的微小實性結節(jié)倒是從2022年時就一直有的，而且似乎略有進展，但顯然進展并不顯著。個人認為基于綠色這些病灶明顯像炎性的存在，所以此灶不首先考慮惡性，至少目前沒有到要干預處理的程度。所以我的想法是：氣管鏡肺泡灌洗送NGS檢測或（及）右中葉病灶穿刺活檢，明確肺癌再考慮手術，否則先隨訪。意見供參考！后續(xù)交流：在編輯本文時，我再次看影像，發(fā)現(xiàn)怎么右中葉的病灶有的部位密度過高，像有鈣化的樣子，所以找出縱隔窗又局部放大對比了2024年10月和2025年4月的：細看上圖，發(fā)現(xiàn)右中葉病灶縱隔窗內(nèi)是有點狀鈣化的，而且2024年10月與2025年4月時均有，那這個病灶首先得考慮機化性炎癥或肉芽腫性炎癥，傾向先隨訪。穿刺與氣管鏡可以考慮做，也可以暫不做。感悟：肺部實性病灶本身就是難點，我覺得比磨玻璃結節(jié)難多了。但又正是因為實性密度，卻耽誤不起，若惡性的選擇過度隨訪容易導致預后方面的影響，延誤病情。當然若其實是良性的，做手術確實也不劃算。這時候的影像判斷就會顯得無比重要，因為精確的診斷是前提，是基礎，若是診斷都錯了，手術做得再漂亮也是徒增創(chuàng)傷，本可以不切的。在活檢（包括經(jīng)皮穿刺活檢或氣管鏡活檢或縱隔鏡等）、PET-CT以及增強CT（影像上到頂了）等檢查手段用過之后（或就如本例擔心穿刺的風險而沒有選擇）仍定不了的時候，細致的影像分析加上病史上發(fā)展是否符合惡性或良性的一般規(guī)律，我覺得就成了最為重要的關鍵之舉。我們追求更接受真相，但肯定無法等同于真相，權衡以及細節(jié)的把握永遠也是精確診斷與臨床決策的法寶。后記：在本文在公眾號發(fā)布后，結友家屬留言，本周一已經(jīng)在北京手術，病理是結果出來是肺結核分枝桿菌。

在肺癌治療領域，盡管靶向治療和免疫治療等新興療法不斷涌現(xiàn)，但化療依然是不可或缺的重要手段，在特定情況下仍發(fā)揮著關鍵作用。這其中的道理簡單一句話可以概括，那就是不是所有的肺癌患者都適合免疫和靶向治療。對于小細胞肺癌來說，化療是主要的治療方式之一。某些非小細胞肺癌患者，若腫瘤對化療敏感、效果較好，化療也能顯著延長生存期、緩解癥狀。當肺癌出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移，無法通過手術切除或放射治療根治時，化療可幫助控制腫瘤進展。肺癌術后，化療還能作為輔助治療，降低復發(fā)風險。若術后復發(fā)，化療也是重要的治療選擇。當出現(xiàn)癌性胸腔積液、腫瘤所致的上腔靜脈壓迫綜合征等并發(fā)癥時，聯(lián)合化療也能起到有效的治療作用。化療在肺癌治療中有著廣泛的應用場景，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體病情、腫瘤特征等綜合因素，合理選擇化療方案，為肺癌患者帶來更多的治療機會和生存希望。

為什么要對#肺癌#進行分期？1.制定治療方案，不同分期的肺癌治療方案是不同的。2.預測壽命，不同分期肺癌的生存時間是不一樣的。專業(yè)詞匯叫“預后”，指的是“預測疾病的后果”。所謂肺癌TNM分期：T指的是原發(fā)腫瘤Tumor。N指的是肺癌引流區(qū)域的淋巴結Node(LymphNode)M指的是遠處轉(zhuǎn)移Metastasis肺癌TNM分期適用于非小細胞肺癌、小細胞肺癌、大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、類癌、大細胞癌、腺鱗癌、肉瘤樣癌。不適用于肺肉瘤、淋巴瘤和其他罕見的腫瘤。下面進入正題：咱們把T、N、M分開來說。T分期T分期方面，第九版分期與第八版分期沒有任何變化[1]。T分期由腫瘤的大小、位置、浸潤范圍三個方面決定。大小這里說的“大小”指的是腫瘤的最大徑。比如這個腫瘤的大小，要以紅線長度為準，不能以綠線長度為準。一張圖讓大家對大小有個概念：而且肺癌的大小只能算浸潤成分，不能算非浸潤成分。位置腫瘤的位置很重要，偏內(nèi)不好，偏外好。從內(nèi)向外，我們關注的點是：腫瘤有沒有累及隆突(T4)、主支氣管(T2a)、葉支氣管(T1)。具體我用不同顏色的色塊在圖中標出來了，可以點開放大看：（氣管橫斷面結構就當拓展閱讀了）圖片來自太帥圖庫浸潤范圍浸潤范圍指的是腫瘤的生長侵犯到哪一步了。肺癌長在不同的位置可以侵犯不同的組織器官。胸膜是肺的衣服。肺癌如果侵犯別的組織器官，那么首先要突破胸膜，叫做胸膜侵犯。穿透胸膜之后，就意味著前線失守了，敵軍有可能到達各個地方。比如侵犯氣管、食管、神經(jīng)、心臟、大血管、胸腺、膈肌、脊柱等等。弄明白上面這些概念之后，我們把大小、位置、浸潤范圍三個方面合在一起得到T分期：了解一下表格中出現(xiàn)的幾個縮寫：T1aSS全稱是Superficialspreading，指的是中央氣道的淺表擴散性腫瘤，可以是任何大小但局限于氣管或支氣管壁的淺表擴散性腫瘤。比較少見。T2Centr全稱是Central，指的是中央型肺癌，侵犯了主支氣管但沒有侵犯隆突，與距離隆突的距離沒有關系。屬于T2a有的地方認為“距離隆突≥2cm的主支氣管侵犯屬于T2a，距離隆突＜2cm的主支氣管侵犯屬于T3”。其實沒這個說法[2]。T2ViscPL全稱是VisceralPleuraInvasion，簡稱VPI或者ViscPL，指的是臟層胸膜侵犯。屬于T2aT3Satell全稱是Satellite，指的是衛(wèi)星結節(jié)，指的是一個或多個肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。各自獨立原發(fā)的肺癌不能稱之為衛(wèi)星結節(jié)。T3Inv和T4Inv里的Inv全稱是Invasion，指的是侵犯周圍的組織器官。T4IpsiNod全稱是ipsilateralnodule，指的是與原發(fā)肺癌同側不同肺葉的轉(zhuǎn)移灶。注意一定要和各自獨立原發(fā)的肺癌區(qū)分開來，這是兩回事！看文字看累了，來幾張圖大家直觀的感受一下不同的T分期的肺癌！N分期人不僅有血液循環(huán)，還有淋巴循環(huán)。肺也擁有自己的淋巴引流區(qū)域。肺癌是會從淋巴結轉(zhuǎn)移的。N分期根據(jù)肺癌引流區(qū)域的淋巴結轉(zhuǎn)移情況來決定。關于淋巴結的位置，從2009年國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）第七版肺癌分期發(fā)布以來沒有過變化：病理報告里：7組淋巴結（-）、10組淋巴結（+），意思就是隆突下淋巴結沒轉(zhuǎn)移、肺門淋巴結有轉(zhuǎn)移。再給大家放兩張不同畫風的肺癌淋巴結圖譜，了解淋巴結的組別、名字、位置。來幾張圖大家直觀的感受一下不同的N分期的肺癌！文獻中還提到了N1a、N1b、N2a1、N2a2這幾個概念[3]，但沒到能撼動分期的地步，所以就沒納入分期。這里我們先簡單了解一下這幾個概念：N1a代表單站N1淋巴結轉(zhuǎn)移，N1b代表多站N1淋巴結轉(zhuǎn)移。N2a1代表淋巴結跳躍轉(zhuǎn)移，N2a2就是沒有跳躍，按順序轉(zhuǎn)移。這個“跳躍”是什么意思呢淋巴結引流是有方向的，就像長江的水流滾滾向東一樣。我們拿著名的（著名程度4/5）長江五虎城市：重慶、武漢、安慶、南京、上海舉例。咱們虛構一下歷史：如果西邊的陳友諒想沿著長江進攻東邊的朱元璋，那么陳友諒的部隊先攻下重慶（亞段淋巴結）、然后是武漢（肺段淋巴結）、安慶（肺葉淋巴結）、然后打到朱元璋的核心門戶南京（肺門淋巴結），這就叫按照順序，不跳躍。那么有沒有跳躍的呢，有，只不過這次的故事不是從西向東，改成了從北向南：當年的朱棣先生繞過了濟南、徐州等城市，直取南京，我愿稱之為“N2a1-淋巴跳躍之役”。M分期M分期反映的是肺癌的遠處轉(zhuǎn)移情況。肺癌常見的遠處轉(zhuǎn)移部位有腦、骨骼、肝臟、腎上腺。相當于癌細胞遍地開花了，花開得越多越分散，分期就越晚。要注意，骨骼整體被視作一個器官系統(tǒng)，皮膚也被視作一個器官系統(tǒng)，非肺癌引流區(qū)域的全身各處的淋巴結也被視作一個器官系統(tǒng)，左右兩個腎上腺也被視作一個器官系統(tǒng)。舉個例子：單發(fā)骨轉(zhuǎn)移算M1b，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移算M1c1。如果肝臟和骨都轉(zhuǎn)移了，哪怕各只有一處轉(zhuǎn)移，也算M1c2。來幾張圖大家直觀的感受一下不同的M分期的肺癌！要注意啊，頸部的淋巴結有很多，斜角?。ㄏ骂i部）或鎖骨上淋巴結屬于肺癌的引流區(qū)域，轉(zhuǎn)移的話算N3。其余的頸部的淋巴結轉(zhuǎn)移算M。TNM分期把T分期、N分期、M分期組合一下，就得到了TNM分期。表格里的顏色越深，代表分期越晚，病情越重。注意別把T、N、M單獨的分期和總分期搞混了：T1b不是ⅠB；T2a、N2a不是ⅡA；T2b、N2b不是ⅡB。阿拉伯數(shù)字1234和羅馬數(shù)字ⅠⅡⅢⅣ不同。T、N、M單獨的分期級別用阿拉伯數(shù)字表示（如T3、N1），TNM總分期用羅馬數(shù)字表示（如A期、ⅣB期?A期、?ⅣB期）。英文小寫abc和英文大寫ABC也不同。T、N、M單獨的分期級別用英文小寫表示（如T1a、N2b），TNM總分期用英文大寫表示（如ⅠA期、ⅡB期）。還要注意，M分期只有M1（M1a、M1b、M1c1、M1c2），沒有M2、M3。分期的時候先看M，再看N，最后看T。例如：一旦有M1，那不管什么N什么T，結果都是Ⅳ期。一旦有N2b，那不管什么T，結果都是Ⅲ期。下面再來看下各個分期的匯總圖片：上面這幅圖里[4]右側小方框里的英文我給大家解釋一下，需要特別注意：肺癌TNM分期需要注意的地方1.所有I-III期腫瘤均是M02.僅在沒有T或N分期的相關信息時，才使用TX、NX3.不允許使用MX，因為癥狀和體格檢查信息始終可獲取.例如，不能因為患者沒做骨ECT就說不知道有沒有骨轉(zhuǎn)移（MX），因為患者有沒有骨骼疼痛很容易判斷。4.若醫(yī)生對腫瘤屬于某兩個相鄰的分期但不確定具體是哪一個，需遵循“就低不就高”原則，選擇更早的分期，以確保分期的嚴謹與保守。例如，胸部CT上發(fā)現(xiàn)腫瘤有胸膜牽拉，但是沒手術切除，不知道有沒有胸膜侵犯。疑罪從無，這時候就按沒有胸膜侵犯來算。5.腫瘤大小指實性部分（臨床分期，影像學評估）或浸潤的部分（病理分期）的最大徑。（以后的文章專門聊這個事）6.T分期包括三個維度：大小、位置、浸潤深度。當這三個維度的結果不一致時，料敵從寬，以最嚴重的為準，采用最高T分期。例如，患者腫瘤浸潤成分最大徑是15mm，屬于T1b，但是腫瘤又有胸膜侵犯，屬于T2a。料敵從寬。這時候應該按T2a來算。7.原發(fā)腫瘤直接延伸至鄰近淋巴結，計為淋巴結受累，按N分期來算。8.轉(zhuǎn)移的淋巴結對T分期相關結構的侵犯，不計入T分期的判定依據(jù)。例如：肺癌導致了隆突下淋巴結轉(zhuǎn)移，隆突下淋巴結又侵犯了食管，那么這種情況不能算作肺癌侵犯食管（T4）另外還有幾點需要注意：1.罕見情況下，原發(fā)腫瘤可能直接侵犯胸外器官（如肝臟），但這不計入M（遠處轉(zhuǎn)移）范疇。[5,6]2.淋巴結N分期指的是肺癌引流區(qū)域的淋巴結，包括胸內(nèi)淋巴結（縱隔、肺門、肺葉、葉間、肺段和肺亞段）、斜角肌（下頸部）和鎖骨上淋巴結。全身別處的淋巴結不算在N分期里，比如腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移，應該按M分期。3.一個淋巴結站不一定只有一個淋巴結，例如第10組肺門淋巴結站可能會有3個或更多的淋巴結。應當以淋巴結站而非淋巴結數(shù)量作為N分期依據(jù)。4.微轉(zhuǎn)移納入N或M分期，以（mi）標注，例如N1(mi)。其定義為最大徑0.2-2mm的腫瘤細胞簇。分期的前綴和后綴肺癌的分期分為很多種，不同的前綴和后綴代表了不同的含義。先說前綴，比如pT1aN0M0ⅠA1期，代表的就是手術切除后的病理分期。p的全稱是“pathological”，中文是“病理”的意思。國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）建議要嚴格規(guī)定p前綴只能用于手術切除后的病理分期。這樣能夠避免分期系統(tǒng)混亂。（對了，有的地方對于分期的前綴說除了c/p/y/r/a之外，還有i，代表影像學分期。其實沒這個說法，所謂的i分期其實就是屬于c分期。）前綴是必須要有的，后綴則沒有強制要求。后綴是國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）建議的，不是美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）和國際抗癌聯(lián)盟（UICC）所要求的。具體不同的后綴所代表的含義大家請看圖：后綴的“E”全稱是"Evaluation"，中文意思是“評估”，代表的是評估分期所用的檢查手段。后綴的使用以最高級別的檢查評估手段為準。例如：cT3N2aM0E3a，通過E3a級別的EBUS-TBNA檢查確定了隆突下淋巴結轉(zhuǎn)移屬于N2a分期。通過E2級別的影像檢查確定了T分期和M分期（CT上腫瘤最大徑6cm，PET-CT或者頭顱磁共振、腹部彩超、骨ECT未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移）。E3a的級別高于E2，則后綴為E3a。注意，和前綴不同的是，后綴可以拎出來單獨使用。比如T2bE2，意思就是CT等影像學檢查發(fā)現(xiàn)肺腫瘤的最大徑＞4cm，≤5cm。后綴的意義：比如喪彪和大壯都得了肺癌。喪彪做的是PET-CT檢查，提示鎖骨上淋巴結轉(zhuǎn)移，大壯做的是淋巴結穿刺活檢，也提示鎖骨上淋巴結轉(zhuǎn)移。他們都屬于N3，但是證據(jù)級別卻不同。PET-CT固然準確率在90％以上，但畢竟不是100％而穿刺活檢是在顯微鏡下明確看到了癌細胞，100％準確。此時就需要后綴來區(qū)分，喪彪屬于E2，大壯屬于E3b。小細胞肺癌的分期由放療科醫(yī)生主導的獨立于TNM分期之外的[美國退伍軍人肺癌協(xié)會（VALG）分期系統(tǒng)]，將小細胞肺癌分為局限期和廣泛期。局限期指病變局限于一側胸腔，且能被納入一個放射野內(nèi)；廣泛期指雙肺受累或已發(fā)現(xiàn)胸外轉(zhuǎn)移。為了使兩種分期系統(tǒng)同步，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）腫瘤臨床實踐指南將TNM分期I-III期患者對應為局限期，而IV期患者則為廣泛期。[11]分期與哲學大家有沒有想過一個問題：是預后決定了分期還是分期決定了預后？為什么T4N0M0和T1aN2bM0都屬于ⅢA期？因為這兩種患者的預后是相似的，所以把預后相似的患者歸到了同一期。肺癌的分期就是這么誕生的。此為預后產(chǎn)生了分期。而當患者確診肺癌后，我們又可以根據(jù)根據(jù)肺癌的分期來預測患者的預后。此為分期指導預后。實踐產(chǎn)生理論，理論又指導實踐。肺癌的分期從上個世紀70年代的第一版，到如今的第九版，這個發(fā)展過程正是實踐-認知-再實踐-再認知的螺旋上升過程。馬克思主義誠不欺我！正如毛主席在《實踐論》中所說，“通過實踐而發(fā)現(xiàn)真理，又通過實踐而證實真理和發(fā)展真理……實踐、認識、再實踐、再認識，這種形式，循環(huán)往復以至無窮，而實踐和認識之每一循環(huán)的內(nèi)容，都比較地進到了高一級的程度。這就是辯證唯物論的全部認識論，這就是辯證唯物論的知行統(tǒng)一觀。”我們期待第十版肺癌分期！

一位家住河北省的患者家屬通過線上問診平臺聯(lián)系到我，把他父親的病歷資料發(fā)給我看，他父親在當?shù)蒯t(yī)院診斷為晚期肺鱗癌，現(xiàn)在疾病出現(xiàn)了進展，現(xiàn)在呼吸困難癥狀比較嚴重，家屬看了難以接受，覺得太痛苦了。肺癌發(fā)展到晚期時，約70%的患者會出現(xiàn)呼吸困難，這一癥狀在患者離世前的發(fā)生率更是高達90%。呼吸困難，作為患者主觀的呼吸不適感，是診斷中的重要參考，其臨床表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變，嚴重者會伴有瀕死感，恐懼和焦慮則會進一步加重癥狀。晚期肺癌患者的呼吸困難成因復雜，可能是腫瘤本身侵犯呼吸系統(tǒng)，也可能是感染、慢性阻塞性肺部疾病等合并癥所致。因此，治療需辯證施策。對于可逆病因，應盡可能祛除；針對腫瘤和感染，可給予抗腫瘤、抗感染治療；慢性阻塞性肺部疾病患者，支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素是常用藥物；上腔靜脈和支氣管阻塞者，可應用糖皮質(zhì)激素、放療或置入支架；胸腔積液時，胸腔穿刺引流術則是有效的緩解手段。面對晚期肺癌的呼吸困難，我們既要科學認識其復雜性，也要積極采取合理的治療措施，以提高患者的生活質(zhì)量，延長生存期。

隨訪肺結節(jié)檢查發(fā)現(xiàn)的增多，胸外科、影像科、腫瘤科、呼吸內(nèi)科、介入科等相關科定均蓬勃發(fā)展，并在肺結節(jié)的整個診療領域中：胸外科微創(chuàng)手術的技術上越來越精準細化，手術從肺葉做到肺段，再到亞段或聯(lián)合亞段，甚至亞亞段切除；影像科的影像診斷也越來越精準，并往更小的結節(jié)得以診斷出來為目的不斷進取，CT掃描越來越薄、發(fā)現(xiàn)的結節(jié)越來越小、并有能譜CT以及AI分析，小到1毫米2毫米的也給出CT值、體積、實性占比等具體信息；腫瘤科則將原本用于晚期或中晚期肺癌的基因檢測、靶向治療藥用到多發(fā)結節(jié)上，以及不斷將靶向治療的窗口前移，從中期到早期，到多發(fā)的早早期，說是預防復發(fā)以及控制次病灶的進展；呼吸科在肺癌內(nèi)科治療的基礎上，開展研究出更細、能達更遠的氣管鏡，并嘗試鏡下定位、活檢以及消融來處理亞厘米或幾毫米的結節(jié)；介入科的消融適應證也從原來不能手術的姑息治療向亞厘米結節(jié)發(fā)展，并宣傳越早做效果越好，要將腫瘤消滅在萌芽狀態(tài)，等到大了就只能手術切除了，創(chuàng)傷更大。總的來說，就是：肺結節(jié)若是肺癌很危險，越早診斷出肺癌并越早干預處理才安全！事實真的會是這樣嗎？我們知道按肺癌診療指南的意見，原位癌與微浸潤性腺癌完整切除后都是100%治愈，不會復發(fā)或轉(zhuǎn)移。不典型增生比原位癌還要稍早的階段，更是危險性不大能隨訪。即便是混合磨玻璃結節(jié)，也是實性成分不足25%的話，指南說極少轉(zhuǎn)移，淋巴結可以采樣1-3組，也可不清掃，換個角度看就是說，也是局部切除就能治愈。顯然，待肺結節(jié)確實是腫瘤范疇，但仍在微浸潤性腺癌或之前的階段，甚至浸潤性腺癌實性成分不足25%的階段，隨訪基本不至于影響預后，更不會危及生命。過分強調(diào)肺癌的危險性，是存在過度診斷與過度治療的嫌疑的！我們?nèi)绻麑⒂修D(zhuǎn)移能力并危險機體健康的肺癌比用力大無窮的惡霸，有很大的破壞性，威脅社區(qū)安全。但他自其母親受孕并在母體子宮中發(fā)育、到胎兒、到出生的嬰兒、再到幼兒，才能到青少年再到成年。能對社區(qū)群眾造成危害的至少要到幼兒階段吧？此時也不可能殺人放火，而是調(diào)皮搗蛋，踢翻垃圾桶、用小石子砸壞別人家玻璃或欺負更小的小孩而已。這時候送進少管所，或捉拿歸案，甚至殺了他不就可以了，不就仍能保一方平安了嗎？到底有沒有必要他仍在娘胎里時就一定得引產(chǎn)殺死這胎兒？你能確定他出生后必嚴重影響社區(qū)安全，必成為惡霸？不典型增生：多像他還是個胎兒，仍在母體內(nèi)，能不能順利降生都還是未知數(shù)，對外側根本沒有破壞力；影像上只表現(xiàn)為淡磨玻璃結節(jié)，沒有風險，隨訪觀察不影響健康，也可能永遠長不大（胎死腹中），若順利降生，仍會經(jīng)歷非常容易控制的嬰幼兒階段。原位腺癌：已經(jīng)降生，成為人類的一員，但手無縛雞之力，打他就被打扁，完全不堪一擊；影像上仍是純磨玻璃，但比不典型增生密度增加了一點，若去除它，只需局部切除就夠了。不去型他，也沒事，門都出不去，還能給別人帶來危害不成！微浸潤性腺癌：此時黑幫老大已經(jīng)有所長大，能在小區(qū)里玩了，是孩子王，但成不了氣候，最多只是把東家的門打破了，西家的窗戶打破了，不對別人的生命造成危險。但是長下去可是個危險人物呀！這時控制他是最佳的時機。影像上密度不均質(zhì)的磨玻璃結節(jié)，或者有少許實性成份，或邊緣有浸潤性生長的影像表現(xiàn)。控制它，也只要楔形切除或肺段切除就夠了，沒有對遠處的破壞力。浸潤性腺癌混合磨玻璃結節(jié)：幼兒時沒有好好管教，長大成追風少年了，開始叛逆了，大人已經(jīng)管不了他了！他能自由出小區(qū)，到社區(qū)，危害鄰里，打打殺殺！影像上已經(jīng)出現(xiàn)明顯實性成份，成了浸潤性腺癌，可能會存在轉(zhuǎn)移，但還不一定，也可能沒有轉(zhuǎn)移，手術要肺葉切除，至少要肺段切除，并對淋巴結清掃或采樣。浸潤性腺癌實性腫塊：少年時也管不住，終于老大成為真正的成年人了，而且非常兇狠，無惡不作，無法無天！影像上已經(jīng)變成完全實性腫塊，非?？赡芤呀?jīng)有淋巴結或遠處轉(zhuǎn)移，或者已經(jīng)發(fā)展了下線，正在招兵買馬。這時要控制他，只有肺葉切除或袖式肺葉切除，甚至全肺切除，并清掃縱隔淋巴結，還有打倒他的機會。浸潤性腺癌晚期：單打獨斗的時候沒能摁住他，黑幫老大終于練成，他已經(jīng)招兵買馬成立犯罪團伙，武器精良，對社會造成極大危害，就像在亂世中的邪惡勢力，已經(jīng)摁不死他了！影像上腫塊巨大（也可不太大），伴有廣泛縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移并融合，也會遠處臟器轉(zhuǎn)移，治療只能保守治療，且無治愈可能性！肺癌的危險性也是隨著病灶的發(fā)展而發(fā)展的，過早的干預與診斷或許帶來的不是機體的更加健康，而是產(chǎn)生更多恐慌，與不必要的診斷與治療帶來的創(chuàng)傷，或者過早的創(chuàng)傷加到機體身上！我總覺得這關乎我們的醫(yī)療到底是以“治療控制疾病為中心”，還是以“病人的健康(包括物理的與心理的）為中心”之爭！或許我們的方向有點偏了！追求極致就是鉆牛角尖了?。?/p>

在之前我多次給大家講過，絕大多數(shù)小的肺磨玻璃結節(jié)即使是惡性的，抽血也很難得到陽性的結果。也就是說抽血做腫瘤標志物或者肺癌分子抗體檢測，不一定像大家想的那樣都會升高。有朋友會問，那實性肺結節(jié)要是肺癌，是不是腫瘤標志物就一定會升高呢？前段時間，有一位家住河北省的女士在家屬的陪伴下找到我，在她的左肺下葉血管旁邊有一個直徑12毫米的實性肺結節(jié)。從形態(tài)看，這個肺結節(jié)邊緣不規(guī)則，有毛刺，首先考慮是惡性的，建議手術切除。她決定在我這里做手術，于是我給安排好了住院，手術也順利的完成，最終的病理是一個浸潤性肺腺癌。那么，她的癌胚抗原等腫瘤標志物是升高的嗎？當然不是，都是在正常范圍內(nèi)。通過這個病例我們再次了解到，即使一個實性肺結節(jié)是惡性腫瘤，腫瘤標志物也不一定升高。

前段時間，有一位家住天津的中年女士在我這里住院做的肺結節(jié)手術。她的肺結節(jié)長得比較靠近外周，是實性的，術后的病理顯示是浸潤性肺腺癌，已經(jīng)侵及了胸膜，主要的構成是實體性和微乳頭型腺癌成分。這種情況術后復發(fā)的概率還是比較高的，建議進行手術后輔助治療。這位女士自己知道病情，也上網(wǎng)了解了一些相關的知識，她說自己不想化療，她但不擔心化療的副反應，只要覺得化療效果可能不一定很好，打算嘗試做基因檢測，看看能不能對上靶向藥，進行靶向治療。過了幾天，她的基因檢測結果出來了，發(fā)現(xiàn)存在EGFR敏感突變，這下她的愿望達到了，可以口服靶向藥作為術后輔助治療，而不用化療了。對于存在高復發(fā)風險的肺腺癌，如果手術后發(fā)現(xiàn)了EGFR敏感突變，吃靶向藥的效果要比化療好很多。