前言：前段時(shí)間有位問(wèn)診結(jié)友，發(fā)起問(wèn)診的是他的母親，媽媽無(wú)比焦慮，因?yàn)榻Y(jié)友才30出頭，若是肺癌，感覺(jué)天塌了呀！我看了他的影像，確實(shí)是混合磨玻璃密度，有的層面是典型惡性的，分葉征、血管征、灶內(nèi)密度雜亂以及瘤肺邊界清楚等都有，但由于一是初次檢查發(fā)現(xiàn)，二是有呼吸道癥狀。所以炎癥恢復(fù)其有時(shí)真的與混合密度結(jié)節(jié)是肺癌的很難從影像上區(qū)分，但我們有大師！時(shí)間大師，時(shí)間會(huì)給我們答案！病史信息：基本信息：?男性，37歲。病歷概要主訴：咳嗽2月，加重20天?，F(xiàn)病史：患者訴2月前入冬天氣轉(zhuǎn)涼后出現(xiàn)刺激性咳嗽癥狀，未特殊治療。2025年1月8日感染甲流(發(fā)熱體溫38.5℃），甲流好轉(zhuǎn)后因應(yīng)酬飲酒咳嗽癥狀加重，晨起咳淡黃色粘痰，白天咳少量透明粘痰，不易咳出，無(wú)胸悶，胸痛等不適。2025年1月27日至某省某市人民醫(yī)院就診，胸部CT檢查提示：1.右側(cè)上頜竇炎癥。2.右肺下葉背段類結(jié)節(jié)磨玻璃影，性質(zhì)待定，建議復(fù)查。予左氧氟沙星注射液輸液治療一次，效果不明確。今為進(jìn)一步診治來(lái)就診。當(dāng)前正在使用的藥物：左氧氟沙星注射液(20251月27日下午六點(diǎn)輸液一次)?宣肺止嗽合劑，鹽酸氨溴索片。希望獲得的幫助：今天拍了ct，請(qǐng)葉主任看看。影像展示與分析：患者提供的影像不是薄層的，所以略顯不準(zhǔn)確。上圖顯示病灶出現(xiàn)，是混合密度，灶內(nèi)密度雜亂，表面有淺分葉，也見(jiàn)到血管進(jìn)入和邊緣似毛刺樣征，但整體輪廓稍顯模糊。上圖層面則挺典型像惡性些，由于瘤肺邊界與輪廓均清楚，灶內(nèi)實(shí)性成分明顯，血管進(jìn)入，靠胸膜側(cè)毛刺或小棘突狀也明顯，淺分葉很明顯。上圖是邊緣些的地方，血管仍是貼邊的，病灶與胸膜之間沒(méi)有糊墻征，普通炎癥容易鄰近胸膜增厚粘連，兩者之間應(yīng)該容易緊貼無(wú)間隙，但此灶似乎有間隙存在似的。我的意見(jiàn)：左下葉背段這個(gè)病灶是混合磨玻璃密度，表面有分葉，灶內(nèi)有小空泡征，也見(jiàn)微小血管進(jìn)入，從影像上看是較為典型惡性的。但若是首次發(fā)現(xiàn)，且有呼吸道癥狀，在炎癥的恢復(fù)期也會(huì)有類似表現(xiàn)。所以建議先口服消炎治療10-12天，之后間隔4-6周復(fù)查薄層CT（或靶掃描重建則更好），如果病灶仍在且無(wú)好轉(zhuǎn)，則就可以考慮微創(chuàng)手術(shù)切除更為穩(wěn)妥。意見(jiàn)供參考！要看之前有沒(méi)有。如果之前沒(méi)有異常，因?yàn)橛泻粑腊Y狀，就像我前面說(shuō)的炎癥恢復(fù)期也是會(huì)這樣表現(xiàn)的。如果沒(méi)有資料對(duì)比，那就先消炎，十到十二天，之后再間隔4~6周再?gòu)?fù)查有呼吸道感染癥狀的情況下，這種是炎性的可能性相對(duì)又稍大點(diǎn)。后續(xù)反饋：患：1月27號(hào)和28號(hào)已經(jīng)連續(xù)輸液左氧氟沙星兩天，從29號(hào)開(kāi)始服用鹽酸莫西沙星，服用9天，這樣消炎治療共11天。昨天拍了CT?；颊邲](méi)有熬住到我說(shuō)的時(shí)間復(fù)查，提早去查了，所幸病灶幾乎完全吸收了！我：就是這個(gè)區(qū)域，已經(jīng)完全吸收，就是炎癥恢復(fù)期。沒(méi)有事了。感悟：混合磨玻璃病灶有兩種情況看單次影像與腫瘤很難區(qū)分。一是病毒性肺炎：在新冠那段時(shí)間，有碰到多例早期肺癌合并病毒性肺炎的，如果沒(méi)有之前的影像對(duì)比，混合密度結(jié)節(jié)的肺癌與病毒性炎癥根本分不清；二是普通炎癥的恢復(fù)期：如果是急性期，實(shí)性密度的，反而表現(xiàn)為大片實(shí)性病灶與呼吸道癥狀，或者還有血白細(xì)胞與CRP升高等，容易診斷為肺炎。但當(dāng)炎癥開(kāi)始有部分吸收，我們碰到多例在影像上表現(xiàn)為輪廓與邊界清楚的混合密度的病灶的，就如此例也是影像上挺像惡性的。但不管病毒性炎癥還是普通肺炎的恢復(fù)期，都有個(gè)很容易鑒別的特征：隨訪后短時(shí)間內(nèi)即明顯吸收好轉(zhuǎn)！所以呀，檢查發(fā)現(xiàn)肺部混合密度病灶，如果是首次，特別是合并存在或輕或重的呼吸道癥狀，千萬(wàn)不要急著下“肺癌”的結(jié)論，隨訪一次容易有驚喜喲！

前言：許多人都覺(jué)得查出肺結(jié)節(jié)，若考慮是惡性范疇，總認(rèn)為早切早安心，如果多發(fā)的，則盡量一次全切除，好像這樣就解除了所有風(fēng)險(xiǎn)。其實(shí)在肺結(jié)節(jié)多發(fā)，磨玻璃肺癌常見(jiàn)的現(xiàn)如今，有的觀念可能真的該改改了。今天分享的這個(gè)病例，先后網(wǎng)上咨詢了我四次，在我的意見(jiàn)與建議中接受隨訪或接受手術(shù)，回顧來(lái)看，我們的建議是合理而正確的。對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)若考慮是多原發(fā)早期肺癌范疇的，我們要解決的問(wèn)題：一是哪個(gè)是主病灶，二是何時(shí)該干預(yù)，三是如何切?；拘畔ⅲ?女性，37歲。第一次問(wèn)診：2023.10病例資料：主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)5年?，F(xiàn)病史：患者于2018年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，2019年、2020年、2021年均有進(jìn)行低劑量螺旋CT復(fù)查，22年未復(fù)查。2023年9月14日在某大學(xué)附屬第一醫(yī)院復(fù)查，較21年9月ct結(jié)果顯示結(jié)節(jié)有增大，并出現(xiàn)空泡，開(kāi)具了桉檸蒎腸溶膠囊、克林霉素棕櫚酸酯分散片治療。病程中患者無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)心慌、氣急，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱等不適，精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。希望獲得的幫助：我稍后傳送21年及23年ct全套影像，麻煩教授看下，下一步應(yīng)該采取什么措施？影像展示與分析：先看2021年時(shí)的影像：病灶A(yù)：右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚。病灶B：左上葉微小結(jié)節(jié)，密度稍高，太小了，可先隨訪。病灶C：右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，密度不太純，但說(shuō)不上典型混合磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣毛糙。病灶D：右上葉淡而微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，似有微小血管進(jìn)入。病灶E：右上葉前段磨玻璃結(jié)節(jié)，形態(tài)欠規(guī)則，輪廓清楚，有小血管進(jìn)入的樣子，邊緣不光滑，略顯毛糙。病灶F：上葉近肺門處靠斜裂處淡磨玻璃結(jié)節(jié)，密度低但輪廓與邊界也是清楚的。病灶G：右下葉胸膜下淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶H：左下葉胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清。病灶I(lǐng)：左下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，有小空泡征，邊上有小血管貼著。再看2023年時(shí)的影像主要的病灶情況：病灶A(yù)較前相仿，沒(méi)明顯變化進(jìn)展。左側(cè)病灶B明顯較前有增大，密度也不純，邊緣顯毛糙。病灶C較前略顯明顯，但密度仍純，輪廓與邊界清。上圖應(yīng)該也是病灶C較大的層面，是比2021年明顯了些的。病灶D與前相仿，沒(méi)有明顯進(jìn)展。病灶I(lǐng)與2021年相仿，沒(méi)什么變化。其他有些當(dāng)時(shí)未截圖。我的意見(jiàn)：兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，持續(xù)存在，輪廓較清，基本上是要考慮腫瘤范疇的，從今年的片子上看，主病灶是紅色圈起來(lái)的這處，它密度相對(duì)最高，而且有血管穿行，但它去年只有一個(gè)小點(diǎn)，所以這處的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較其他結(jié)節(jié)為高，其余病灶均無(wú)顯著進(jìn)展或變化。如果主病灶靠邊，且單發(fā)，則也可以考慮局部楔形切了。但兩肺這么多，即使主病灶現(xiàn)在也說(shuō)不上已經(jīng)危險(xiǎn)性很大，暫時(shí)隨訪應(yīng)該仍是可行的，所以我的想法是再過(guò)半年復(fù)查下再說(shuō)，如果主病灶到有風(fēng)險(xiǎn)了，則考慮干預(yù)，如何干預(yù)到時(shí)候再通盤考慮。如果方便，最好能來(lái)杭州靶掃描下（針對(duì)主病灶）。雖然2018年就有結(jié)節(jié)，但因無(wú)影像，無(wú)法對(duì)比，不過(guò)即使現(xiàn)在仍無(wú)危險(xiǎn)性大的結(jié)節(jié)，當(dāng)時(shí)肯定更小或更無(wú)風(fēng)險(xiǎn)。意見(jiàn)供參考！?第二次問(wèn)診：2024.5病例資料：疾病描述：2021年9月、2023年9月、2024年4月均進(jìn)行了CT檢查，麻煩葉醫(yī)生對(duì)比，給予建議。希望獲得的幫助：2021年9月、2023年9月、2024年4月均進(jìn)行了CT檢查，麻煩葉醫(yī)生對(duì)比，給予建議。影像展示與分析：現(xiàn)在來(lái)看新復(fù)查的2024年的影像：病灶A(yù)仍是純磨玻璃密度，并有微小血管進(jìn)入，但沒(méi)有實(shí)性成分。病灶C較前似稍明顯，密度也不是太純，中間有點(diǎn)狀偏高密度，表面有淺分葉。病灶D也是較前相仿，沒(méi)什么進(jìn)展。病灶F也是較2021年時(shí)也沒(méi)什么進(jìn)展，仍是淡而純的磨玻璃結(jié)節(jié)。病灶E較前略顯明顯，形態(tài)不規(guī)則，密度不太純，表面不平整，整體輪廓與邊界清。病灶H也是純的，位于胸膜下，沒(méi)有實(shí)性成分。左上病灶B較2023年又明顯進(jìn)展，大部分已經(jīng)是實(shí)性密度，邊緣毛刺明顯，灶內(nèi)細(xì)小血管穿行，整體輪廓清楚，風(fēng)險(xiǎn)較前明顯增加！我的意見(jiàn)：主病灶是紅色這處，其他的病灶風(fēng)險(xiǎn)都小，但是這個(gè)病灶從2021年到2023年9月再到今年4月，每次都有進(jìn)展。現(xiàn)在病灶雖然還是一厘米以下，但是密度較高，邊緣毛糙，中間有空泡征，關(guān)鍵是隨訪進(jìn)展比較快，這個(gè)病灶再觀察可能有一定的風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)在至少是微浸潤(rùn)性腺癌，也可能是浸潤(rùn)性腺癌了的，當(dāng)然大小還小。我建議左側(cè)這處主病灶單孔胸下局部切了。藍(lán)色這處貼著胸膜，大概是肺泡上皮增生或不典型增生，可以順帶局部切除。右側(cè)的先隨訪。意見(jiàn)供參考！第三次問(wèn)診：2024.6疾病描述：2024年6月左肺行手術(shù)，大病理結(jié)果如圖。想請(qǐng)教葉教授：左肺多久復(fù)查一次ct合適？腺泡型達(dá)到了80%，是否有風(fēng)險(xiǎn)？是否有必要做基因檢測(cè)？右肺多久隨訪合適？右肺也已經(jīng)不是純磨性質(zhì)了嗎？病理報(bào)告情況：患者聽(tīng)從我們的建議在當(dāng)?shù)刈隽耸中g(shù)，病理示左側(cè)主病灶浸潤(rùn)性腺癌，腺泡狀占80%，貼壁20%，最大徑0.9厘米；次病灶左側(cè)S8與S10各一灶，均為微浸潤(rùn)性腺癌。我的意見(jiàn)：片子上次都看過(guò)的呀。不需要做基因檢測(cè)，半年或者一年復(fù)查都可以，這種大小以及密度即便報(bào)的是浸潤(rùn)性腺癌，也是很早期的。如果不放心，半年查一次CT，一年常規(guī)體檢一次。意見(jiàn)供參考！第四次問(wèn)診：2025.2病例資料：疾病描述：2024年6月進(jìn)行了肺結(jié)節(jié)手術(shù)，切除了左肺結(jié)節(jié)。2024年10月進(jìn)行了復(fù)查?，F(xiàn)提供2024年10月復(fù)查結(jié)果，希望葉教授幫忙分析。希望獲得的幫助：2024年6月進(jìn)行了肺結(jié)節(jié)手術(shù)，切除了左肺結(jié)節(jié)。2024年10月進(jìn)行了復(fù)查。請(qǐng)葉教授幫忙分析。影像展示與分析：病灶E較前無(wú)明顯變化，仍較小，形態(tài)欠規(guī)則，整體輪廓清。病灶F還是非常淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，較2021年時(shí)也無(wú)明顯變化。病灶D與還是小而淡的，雖有小血管進(jìn)入，但沒(méi)有實(shí)性成分，風(fēng)險(xiǎn)仍低。病灶C這次好像沒(méi)什么進(jìn)展了，仍是淺分葉，磨玻璃為主伴少許點(diǎn)狀偏密度，整體輪廓是清楚的。病灶A(yù)仍是純磨，沒(méi)有什么變化進(jìn)展。我的意見(jiàn)：我先前面看了2024年10月份的片子，并做了標(biāo)記，黃色的考慮是典型增生可能性大、橘色的考慮是原位癌可能性大?？戳藲v次的影像，發(fā)現(xiàn)其他的都沒(méi)有什么變化，主要是靠下面點(diǎn)的橘色的，也就是后面我重新截圖再用紅色標(biāo)明的這一處，隨訪是逐漸增大進(jìn)展的，這個(gè)病灶（病灶C）可能原位癌或者微浸潤(rùn)性腺癌。本來(lái)如果孤立性的，這個(gè)病灶可以考慮做手術(shù)。但現(xiàn)在左邊開(kāi)過(guò)，右邊仍然是多發(fā)結(jié)節(jié)，即便是主病灶也還是沒(méi)有明顯實(shí)性成分，我傾向于還是謹(jǐn)慎隨訪，先半年復(fù)查。如果有出現(xiàn)實(shí)性成分或者范圍明顯不大再考慮干預(yù)處理。意見(jiàn)供參考！感悟：今天這個(gè)病例的分享非常有意義。因?yàn)樗苷f(shuō)明一些問(wèn)題：1、多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)容易是多原發(fā)早期肺癌，左側(cè)切除的三處病灶已經(jīng)證實(shí)均是原發(fā)癌；2、多發(fā)結(jié)節(jié)的主病灶是可以變化的，開(kāi)始時(shí)多個(gè)病灶的主病灶是甲病灶，也許過(guò)段時(shí)間后，甲病灶不長(zhǎng)，而乙病灶長(zhǎng)得快。就如今天這個(gè)2021年時(shí)似乎病灶A(yù)與病灶E相對(duì)較為明顯點(diǎn)，是主病灶，病灶B才是不定惡性的一個(gè)小點(diǎn)狀；但隨訪后發(fā)現(xiàn)病灶C長(zhǎng)得快，變成了主病灶，當(dāng)然病灶B也有進(jìn)展；到了2024年手術(shù)前復(fù)查，病灶C又不長(zhǎng)了，病灶B繼續(xù)明顯進(jìn)展，且密度增高。最終病灶B已經(jīng)是浸潤(rùn)性腺癌。如果此例的處理過(guò)于積極，在2021年時(shí)就切除右上葉肺段或肺葉（多發(fā)在同一葉，也可能會(huì)有醫(yī)生決策是切除肺葉的），后來(lái)病灶B又在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展，你怎么辦？即使再切，余肺仍有呢！3、這個(gè)病例也再次證實(shí)，單次來(lái)看，密度才是風(fēng)險(xiǎn)高低的重要依據(jù)，隨訪的進(jìn)展速度也更為關(guān)鍵的因素。所以我之前總結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)高低“單次看影像，隨訪看對(duì)比”是有道理的。從反饋的結(jié)果來(lái)看，這是個(gè)我們指導(dǎo)下臨床決策成功的的案例。

前言：肺結(jié)節(jié)的診斷，有的是很容易的，比如磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪過(guò)仍在，大多數(shù)基本上都是早期肺癌的范疇（包括不典型增生與原位癌這兩個(gè)在2021年已經(jīng)被剔除出肺癌概念之外的病變）。但診斷出來(lái)是早期肺癌，特別是這類惰性、風(fēng)險(xiǎn)低、發(fā)展慢，觀察窗口期長(zhǎng)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，有沒(méi)有必要告訴患者說(shuō)“這是肺癌，遲早要開(kāi)刀”，甚至按傳統(tǒng)肺癌嚇病人，說(shuō)“五年生存率92%（肺癌診療指南中1A1期的數(shù)據(jù)）”呢？顯然這樣說(shuō)太嚇人了，雖然按指南的標(biāo)準(zhǔn)，這樣說(shuō)沒(méi)有原則性不對(duì)。但實(shí)際上，指南給的數(shù)據(jù)是基于傳統(tǒng)實(shí)性肺癌的得出的，磨玻璃肺癌是近十多年的大量檢出的，沒(méi)有專門針對(duì)磨玻璃肺癌的分期標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)后的權(quán)威說(shuō)法。就連磨玻璃肺癌的大小在TNM分期中，到底按CT上的大小還是按病理上的大小都無(wú)法一致呢。但臨床上，就是許多同道直接按“肺癌”與患者談，但不加一句“磨玻璃肺癌不同于傳統(tǒng)肺癌，隨訪風(fēng)險(xiǎn)低”。病史信息：基本信息：患者，女性，1977年生。問(wèn)題／病情詳細(xì)描述：2022年10月體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，2023年1月消炎后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)。接下來(lái)連續(xù)半年在同一家醫(yī)院復(fù)查，最近一次是2025年1月22日。外科醫(yī)生診斷右肺下葉前基底段4mm4mm?混磨結(jié)節(jié)，為高危結(jié)節(jié)，連續(xù)幾次復(fù)診明確告知為早期肺癌，這次給我說(shuō)是原位腺癌，80％的概率要?jiǎng)邮中g(shù)，由于結(jié)節(jié)太小，可以暫時(shí)觀察！建議9個(gè)月以后復(fù)診！我現(xiàn)在特別焦慮，2月份，8月也讓您看過(guò)報(bào)告，那時(shí)候您的診斷為肺部淋巴結(jié)，不是癌！現(xiàn)在再請(qǐng)您給我看看！請(qǐng)給個(gè)建議，到底看著是不是惡性的？焦慮中！影像展示與分析：先看2023年1月時(shí)的：病灶位于右下葉前基底段，與血管靠得比較近，密度純，個(gè)頭也小。但輪廓與邊界在此層較為清楚。上圖層面密度似乎不太純，有點(diǎn)狀偏高密度，輪廓仍清。在肺血管邊上，中間似有低密度點(diǎn)狀區(qū)域，邊不是很光滑。病灶的邊比較平直，中間有空泡狀，但空泡的邊怎么后側(cè)是血管壁呢？而且與前側(cè)的細(xì)支氣管貼著，感覺(jué)小空泡狀結(jié)節(jié)的一側(cè)邊上細(xì)支氣管壁，一側(cè)邊是肺血管壁，只靠右側(cè)是磨玻璃成分異常的結(jié)構(gòu)。上圖見(jiàn)結(jié)節(jié)所在的部位前側(cè)是亞段支氣管壁，后側(cè)是肺血管壁，中間是偏低密度的，右側(cè)是磨玻璃條狀，圍起來(lái)的樣子。病灶邊緣區(qū)域見(jiàn)近血管分叉處以及細(xì)支氣管分叉處。冠狀位看病灶位于細(xì)支氣管分叉處，密度較高，邊緣顯模糊，不是典型結(jié)節(jié)狀。再看2025年1月時(shí)的影像：病灶似磨玻璃密度，但顯得有點(diǎn)模糊，也不是明顯圓形或類圓形結(jié)節(jié)狀。肺血管略有毛糙，血管分叉處類三角形的磨玻璃結(jié)節(jié)似的。邊緣區(qū)就似纖維條索連在細(xì)支氣管與肺血管之間。冠狀位密度較高，邊緣顯糊，界限不清。我回復(fù)結(jié)友的截圖：我的意見(jiàn)：右肺下葉這個(gè)病灶似乎是毛玻璃密度，但一是太小了，二是中間密度稍低的到底是空泡還是少許纖維條索連著鄰近血管壁才看上去像小空泡征？這都不一定。而且這么小的病灶看不出更多的影像細(xì)節(jié)信息。但是我們換個(gè)角度看問(wèn)題，首先2025年與2023年1月的片子對(duì)比，沒(méi)有任何進(jìn)展，其風(fēng)險(xiǎn)如何？還能不能再隨訪？如果風(fēng)險(xiǎn)還說(shuō)不上大，能再觀察，那么待其發(fā)展會(huì)顯示更多良性或惡性的特征，交給時(shí)間來(lái)回答問(wèn)題；如果風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)較大，再觀察隨訪會(huì)延誤病情，那么就該更積極的處理。而風(fēng)險(xiǎn)的高低基于兩點(diǎn)：一是看密度純不純，有實(shí)性成分的，尤其是實(shí)性占比高于25%的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加（因?yàn)榉伟┰\療指南說(shuō)實(shí)性成分不足25%的可以楔形切除，淋巴結(jié)甚至都不需要清掃，因?yàn)閹缀醪粫?huì)轉(zhuǎn)移。所以就算真的是腫瘤范疇，只要仍純磨密度或?qū)嵭猿煞植淮笥?5%都是相對(duì)安全的）；二是隨訪看對(duì)比，有無(wú)進(jìn)展。你的結(jié)節(jié)顯然因沒(méi)有顯著進(jìn)展的。所以你要我100%定是什么不能定，但肯定目前風(fēng)險(xiǎn)不大，能年度隨訪復(fù)查。意見(jiàn)供參考！感悟：結(jié)友說(shuō)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生告訴他這是早期肺腺癌，只是太小了，所以先隨訪也可以，也有醫(yī)生說(shuō)是炎性結(jié)節(jié)：患者為何發(fā)愁？就是因?yàn)閷＜艺f(shuō)這是早期肺癌！肺癌多可怕呀，早期1A1期的也有8%活不到五年。國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)是1期五年生存率75%，下面這張表格就是2022年版國(guó)家衛(wèi)健委肺癌診療指南上說(shuō)的：但你看看它的數(shù)據(jù)來(lái)源：全球的是按2017年報(bào)道時(shí)的數(shù)據(jù)，當(dāng)時(shí)至少已經(jīng)隨訪五年，那么采納的數(shù)據(jù)是最新提2012年手術(shù)時(shí)的病例；國(guó)內(nèi)的是綜合分析2000年到2012年的較大規(guī)模的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，當(dāng)時(shí)已經(jīng)隨訪五年，就算按2012年往前推五年，那最新是2007年手術(shù)的病例。我們大部分人對(duì)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)與接觸是在2010年前后，國(guó)外早點(diǎn)，也是2007年前后。也就是說(shuō)指南統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)基本上不包含磨玻璃肺癌！現(xiàn)在套在磨玻璃肺癌上來(lái)說(shuō)治療效果與預(yù)后，豈不可笑之極？所以廣大結(jié)友呀，現(xiàn)在醫(yī)生說(shuō)的早期肺癌，若是磨玻璃結(jié)節(jié)的已經(jīng)不同于以往的肺癌，若按理論上指南上來(lái)說(shuō)效果與預(yù)后，聽(tīng)聽(tīng)就好。總之，磨玻璃結(jié)節(jié)是肺癌，也惰性，別怕！

高齡男性患者，2021年發(fā)現(xiàn)左肺上葉腫塊，考慮肺癌，CT見(jiàn)下圖腫塊侵犯縱隔，行經(jīng)皮肺穿刺，病理提示鱗癌，PD-L140%。診斷明確，行免疫治療3個(gè)周期后家屬拒絕進(jìn)一步治療，三周期后CT如下圖腫瘤基本達(dá)到CR，治療效果非常好！后續(xù)患者未再次來(lái)院復(fù)查。近日門診，驚訝的發(fā)現(xiàn)患者來(lái)門診復(fù)診，主訴胸悶氣短（其有慢阻肺病史），遂復(fù)查胸部CT，結(jié)果如下其腫塊仍穩(wěn)定在四年前停藥時(shí)的狀態(tài)，堪稱免疫治療的奇跡?。闹改系慕嵌葋?lái)說(shuō)，PD-L1表達(dá)50%以上的鱗癌患者，可選擇單免疫治療。該患者PD-L1表達(dá)40%，當(dāng)時(shí)考慮其高齡，心肺功能差，選擇了單免疫治療，沒(méi)想到也達(dá)到了如此完美的效果。更多精彩科普及病例，可關(guān)注微信公眾號(hào)

肺癌現(xiàn)狀與手術(shù)選擇的重要性肺癌，這個(gè)隱匿的健康殺手，在全球范圍內(nèi)都展現(xiàn)出了極高的“殺傷力”。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，肺癌的發(fā)病率和死亡率長(zhǎng)期居高不下，每年都有大量患者被其無(wú)情地奪走生命。在中國(guó)，肺癌同樣是發(fā)病率和死亡率雙高的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康。就拿2018年來(lái)說(shuō)，中國(guó)新發(fā)肺癌病例約為78.7萬(wàn)例，占所有惡性腫瘤的21.6%；死亡病例約為63.1萬(wàn)例，占所有惡性腫瘤27.0%。如此觸目驚心的數(shù)字，無(wú)疑給我們敲響了沉重的警鐘。不過(guò)，肺癌并非毫無(wú)“破綻”。醫(yī)學(xué)研究表明，早期發(fā)現(xiàn)肺癌對(duì)于提高患者的生存率有著至關(guān)重要的作用。當(dāng)肺癌處于早期階段，腫瘤細(xì)胞還未發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，治療的難度相對(duì)較低，效果也更為顯著。早期肺癌患者通過(guò)及時(shí)有效的治療，5年生存率可以大幅提高，甚至有很大機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)臨床治愈，重新回歸正常生活。這就凸顯了早期發(fā)現(xiàn)肺癌的重要性，它就像是在黑暗中為患者點(diǎn)亮的一盞明燈，給患者帶來(lái)了生的希望。而在早期肺癌的治療中，手術(shù)是重要的治療手段之一。但手術(shù)方式并非只有一種，其中肺楔形切除和肺葉切除是兩種常見(jiàn)的手術(shù)方式。這兩種手術(shù)方式各有特點(diǎn)，肺楔形切除創(chuàng)傷較小，對(duì)患者肺功能的影響相對(duì)較小，術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較快；肺葉切除則切除范圍更廣，能夠更徹底地清除腫瘤組織，但對(duì)患者身體的創(chuàng)傷也更大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。到底該選擇哪種手術(shù)方式，一直是醫(yī)學(xué)界探討的焦點(diǎn)，也是患者和家屬在面對(duì)肺癌治療時(shí)必須慎重考慮的問(wèn)題。兩種手術(shù)方式介紹肺楔形切除術(shù)：肺楔形切除術(shù)是局限性肺切除的一種常用手術(shù)方法，多用于切除肺周圍的小病灶。因其手術(shù)時(shí)將病灶連同周圍的正常肺組織一并切除，形狀如同“楔子”，故而得名。在手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生會(huì)精準(zhǔn)定位腫瘤位置，然后切除包含腫瘤的那一小部分肺組織。就像從一個(gè)完整的蛋糕上切下小小的一角，這一角就是腫瘤及其周邊的正常肺組織。這種手術(shù)方式的最大優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小。因?yàn)榍谐姆谓M織較少，對(duì)患者身體的整體損傷相對(duì)較小?；颊咝g(shù)后恢復(fù)也比較快，通常住院時(shí)間較短，能更快地回歸正常生活。而且，由于保留了更多的肺組織，對(duì)患者術(shù)后的肺功能影響相對(duì)較小，患者在術(shù)后能夠更好地維持正常的呼吸功能，生活質(zhì)量受到的影響也相對(duì)較小。不過(guò)，肺楔形切除術(shù)也有其特定的適用范圍。它主要適用于一些特定的早期肺癌患者，比如腫瘤直徑小于2厘米、位于肺邊緣孤立性病灶的患者，或者是肺功能較差、無(wú)法承受更大范圍切除的患者。但需要注意的是，由于切除范圍相對(duì)較小，存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，這也是患者和醫(yī)生在選擇手術(shù)方式時(shí)需要慎重考慮的因素之一。肺葉切除術(shù)：肺葉切除術(shù)是肺癌標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式，也適用于一些良性疾病或比較大的疾病，如結(jié)核瘤、炎性假瘤等。在進(jìn)行肺葉切除術(shù)時(shí)，患者需要在全身麻醉的狀態(tài)下，醫(yī)生會(huì)在肋部間做切口，充分暴露肺道。隨后，醫(yī)生會(huì)仔細(xì)檢查胸腔，精準(zhǔn)地摘除病變所在的整個(gè)肺葉。這就好比是把一棵樹(shù)上有問(wèn)題的大枝丫整個(gè)砍掉，以確保徹底清除病變組織。與肺楔形切除術(shù)不同的是，肺葉切除術(shù)不僅要切除整個(gè)肺葉，還需要清掃相關(guān)的淋巴結(jié)。這是因?yàn)榉伟┘?xì)胞很可能會(huì)通過(guò)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，清掃淋巴結(jié)可以更全面地清除可能存在的癌細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)的根治性。作為傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，肺葉切除術(shù)在根治性方面具有顯著的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于一些腫瘤較大、浸潤(rùn)性較強(qiáng)的肺癌患者，肺葉切除術(shù)能夠更徹底地切除腫瘤組織，減少癌細(xì)胞殘留的可能性，從而在一定程度上提高患者的生存率。但不可忽視的是，這種手術(shù)方式對(duì)患者身體的創(chuàng)傷較大，切除的肺組織較多，這就意味著患者術(shù)后肺功能會(huì)受到較大影響，恢復(fù)時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)，需要患者在術(shù)后進(jìn)行更精心的護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練。遠(yuǎn)期生存率研究結(jié)果對(duì)比部分研究顯示楔形切除低于肺葉切除在肺癌手術(shù)治療的研究歷程中，部分研究確實(shí)表明在某些特定情況下，早期肺癌楔形切除的遠(yuǎn)期生存率低于肺葉切除。一些針對(duì)腫瘤侵犯周圍淋巴結(jié)的患者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，肺葉切除組的五年生存率明顯高于肺楔形切除組。這是因?yàn)楫?dāng)腫瘤侵犯周圍淋巴結(jié)時(shí)，意味著癌細(xì)胞可能已經(jīng)發(fā)生了一定范圍的擴(kuò)散，肺葉切除能夠更全面地清除可能存在癌細(xì)胞的組織，包括整個(gè)肺葉以及相關(guān)的淋巴結(jié)，從而降低癌細(xì)胞殘留的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生存幾率。還有研究關(guān)注癌腫趨向于與胸膜或橫膈相交的情況，同樣得出肺葉切除在生存率上更具優(yōu)勢(shì)的結(jié)論。在這種情況下，癌腫的位置特殊，肺楔形切除可能無(wú)法徹底切除腫瘤組織，而肺葉切除能夠更完整地將病變部位切除，減少?gòu)?fù)發(fā)的可能性，進(jìn)而提高患者的遠(yuǎn)期生存率。多數(shù)研究認(rèn)為兩者差異不明顯。然而，值得注意的是，大多數(shù)文獻(xiàn)和meta分析結(jié)果呈現(xiàn)出不同的觀點(diǎn)，指出兩種手術(shù)在術(shù)后生存率和疾病復(fù)發(fā)率方面差異并不顯著。一項(xiàng)納入了眾多早期肺癌患者的大型meta分析，對(duì)肺楔形切除和肺葉切除的術(shù)后效果進(jìn)行了綜合評(píng)估，結(jié)果顯示，在整體人群中，兩種手術(shù)方式的患者在術(shù)后5年生存率和疾病復(fù)發(fā)率上并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。出現(xiàn)這種差異的原因是多方面的。不同研究中患者的個(gè)體差異是一個(gè)重要因素。患者的年齡、身體基礎(chǔ)狀況、是否有其他基礎(chǔ)疾病等都會(huì)影響手術(shù)的效果和預(yù)后。比如，高齡患者可能身體機(jī)能較差，對(duì)手術(shù)的耐受性較弱，即使接受肺葉切除，其恢復(fù)情況和遠(yuǎn)期生存率也可能受到影響，與接受肺楔形切除的患者并無(wú)明顯差異。腫瘤的具體特征也會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。腫瘤的大小、位置、病理類型等各不相同，這些因素都會(huì)影響手術(shù)方式的選擇和最終的治療效果。一些腫瘤雖然體積較小，但位置特殊，可能更適合肺葉切除；而有些腫瘤雖然體積稍大，但處于肺邊緣，且病理類型惡性程度較低，肺楔形切除也能達(dá)到較好的治療效果。此外，手術(shù)技術(shù)和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的水平也不容忽視。經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生能夠更精準(zhǔn)地進(jìn)行手術(shù)操作，無(wú)論是肺楔形切除還是肺葉切除，都能盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而提高患者的生存幾率。不同的研究可能涉及不同的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和手術(shù)技術(shù)水平，這也可能導(dǎo)致研究結(jié)果的差異。影響生存率的其他因素腫瘤相關(guān)因素：腫瘤的大小在很大程度上影響著患者的生存率。一般來(lái)說(shuō)，腫瘤越小，對(duì)周圍組織的侵犯和破壞就相對(duì)越小，癌細(xì)胞擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)也越低。醫(yī)學(xué)研究表明，腫瘤直徑小于1厘米的早期肺癌患者，5年生存率可高達(dá)90%以上；而當(dāng)腫瘤直徑增大到2至3厘米時(shí)，治愈率則下降至85%左右。這清晰地表明，腫瘤每增大一點(diǎn)，患者的生存幾率就可能受到一定程度的影響。肺癌的病理類型也是一個(gè)關(guān)鍵因素。肺癌主要分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌，其中非小細(xì)胞肺癌又包括腺癌、鱗癌等多種亞型。不同的病理類型，其惡性程度和生物學(xué)行為有著顯著的差異。小細(xì)胞肺癌生長(zhǎng)速度快，容易早期發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，雖然對(duì)放化療相對(duì)敏感，但整體的5年生存率較低，大約只有10%。而腺癌患者如果能在早期被發(fā)現(xiàn)，術(shù)后5年生存率可達(dá)80%，預(yù)后相對(duì)較好。鱗癌患者的預(yù)后則與病情的輕重密切相關(guān)，早期鱗癌患者術(shù)后5年生存率可達(dá)60%左右。腫瘤的分期更是直接關(guān)系到患者的預(yù)后。肺癌通常采用TNM分期系統(tǒng)，根據(jù)腫瘤的大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行分期。0期和1期屬于早期肺癌，此時(shí)腫瘤局限，尚未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，5年生存率較高，0期肺癌患者的5年生存率可達(dá)90%以上，1期肺癌患者的5年生存率也可達(dá)80%以上。然而，一旦發(fā)展到3期和4期，即中晚期肺癌，癌細(xì)胞已經(jīng)發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療難度大幅增加，5年生存率則明顯降低。腫瘤的基因突變情況也不容忽視。在非小細(xì)胞肺癌中，一些特定的基因突變，如EGFR基因突變、ALK基因突變等，對(duì)治療方案的選擇和患者的預(yù)后有著重要影響。攜帶這些基因突變的患者，可以使用相應(yīng)的靶向藥物進(jìn)行治療，這些靶向藥物能夠精準(zhǔn)地作用于癌細(xì)胞，抑制其生長(zhǎng)和擴(kuò)散，從而顯著提高患者的生存率和生活質(zhì)量。相比之下，沒(méi)有這些基因突變的患者，可能無(wú)法從靶向治療中獲益，治療選擇相對(duì)有限，預(yù)后也可能較差?；颊咦陨硪蛩兀夯颊叩哪挲g是影響遠(yuǎn)期生存率的重要因素之一。年輕患者通常身體機(jī)能較好，對(duì)手術(shù)的耐受性較強(qiáng)，術(shù)后恢復(fù)能力也相對(duì)較好。他們?cè)诿鎸?duì)手術(shù)創(chuàng)傷和后續(xù)的輔助治療時(shí)，身體能夠更好地應(yīng)對(duì)，從而提高生存幾率。一些研究表明，年齡在60歲以下的肺癌患者，在接受手術(shù)治療后，其遠(yuǎn)期生存率明顯高于60歲以上的患者。這是因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，人體的各項(xiàng)器官功能逐漸衰退，免疫力也會(huì)下降，這使得老年患者在手術(shù)后更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，恢復(fù)過(guò)程也更為緩慢，對(duì)后續(xù)治療的承受能力也相對(duì)較弱。性別因素在肺癌的預(yù)后中也有一定的體現(xiàn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，女性肺癌患者在經(jīng)過(guò)治療后，生存率往往要好于男性患者。這可能與多種因素有關(guān)。從生理結(jié)構(gòu)和激素水平來(lái)看，女性的身體結(jié)構(gòu)和激素環(huán)境可能對(duì)肺癌的發(fā)展和治療反應(yīng)產(chǎn)生一定的影響。女性對(duì)煙草的敏感性較高，在相同的煙草劑量暴露下，女性肺癌的發(fā)病率是男性的近兩倍。但在治療方面，女性可能對(duì)某些治療方法的耐受性更好，身體的恢復(fù)能力也相對(duì)較強(qiáng)，這使得她們?cè)谥委熀蟮纳媛氏鄬?duì)較高?；颊叩幕A(chǔ)健康狀況同樣至關(guān)重要。如果患者本身存在其他慢性疾病，如心臟病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，這些疾病會(huì)進(jìn)一步削弱患者的身體機(jī)能，增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率。一位患有心臟病和糖尿病的肺癌患者，在接受手術(shù)治療時(shí)，不僅要承受手術(shù)對(duì)身體的創(chuàng)傷，還要應(yīng)對(duì)心臟病和糖尿病可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)中的心血管意外、術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)增加等。這些因素都會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響，降低遠(yuǎn)期生存率。吸煙作為肺癌的主要危險(xiǎn)因素，對(duì)患者的遠(yuǎn)期生存率也有著顯著的影響。長(zhǎng)期吸煙會(huì)導(dǎo)致肺部組織受到嚴(yán)重?fù)p害，增加致癌基因突變的數(shù)量，使腫瘤突變負(fù)擔(dān)加重，從而影響患者的治療效果和生存幾率。研究顯示，當(dāng)前吸煙者被診斷為肺腺癌后的5年生存率為16%，而從不吸煙者的5年生存率為23%。而且，吸煙指數(shù)（每天吸煙的支數(shù)×吸煙的年數(shù)）超過(guò)400的人，更是被列為肺癌的高危人群。對(duì)于已經(jīng)確診肺癌的患者，戒煙與否也會(huì)影響其生存情況。戒煙可以減少腫瘤突變負(fù)擔(dān)，降低癌癥進(jìn)展和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，而持續(xù)吸煙則會(huì)增加死亡率。綜合考量與個(gè)性化選擇在肺癌的治療中，手術(shù)方式的選擇絕非簡(jiǎn)單的“一刀切”，而是需要醫(yī)生全面、細(xì)致地綜合考量多方面因素，為每一位患者量身定制最適合的手術(shù)方案。從腫瘤的角度來(lái)看，腫瘤的大小、位置、病理類型和分期都是關(guān)鍵因素。腫瘤較小且位于肺邊緣的患者，肺楔形切除可能是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，既能切除腫瘤，又能最大程度地保留肺功能。但如果腫瘤較大、位置特殊，或者已經(jīng)出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺葉切除可能更能確保徹底清除腫瘤組織，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?；颊咦陨淼纳眢w狀況同樣不容忽視。年齡較大、身體機(jī)能較差，或存在多種基礎(chǔ)疾病的患者，可能無(wú)法承受肺葉切除這樣創(chuàng)傷較大的手術(shù)，肺楔形切除或許是更合適的選擇，以減少手術(shù)對(duì)身體的負(fù)擔(dān)，提高手術(shù)的安全性。醫(yī)生還會(huì)考慮患者的預(yù)期目標(biāo)和生活需求。對(duì)于一些對(duì)生活質(zhì)量要求較高，希望術(shù)后能盡快恢復(fù)正常生活的患者，肺楔形切除的優(yōu)勢(shì)就凸顯出來(lái)。而對(duì)于那些更注重徹底清除腫瘤、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，醫(yī)生會(huì)在充分評(píng)估的基礎(chǔ)上，為其選擇最合適的手術(shù)方式。患者在面對(duì)手術(shù)選擇時(shí)，也需要積極主動(dòng)地參與其中。應(yīng)充分與醫(yī)生溝通，了解不同手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)、可能的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后情況，結(jié)合自身的實(shí)際情況，做出最符合自己利益的決策。同時(shí)，患者要積極配合醫(yī)生的治療，遵循醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后康復(fù)，以提高治療效果，提升生活質(zhì)量。總結(jié)與展望肺癌的治療是一場(chǎng)與病魔的艱苦較量，早期肺癌楔形切除和肺葉切除的遠(yuǎn)期生存率研究，為我們?cè)谶@場(chǎng)較量中提供了關(guān)鍵的戰(zhàn)略思路。目前的研究結(jié)果雖存在一定差異，但這也促使我們更加深入地探索肺癌治療的奧秘。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，肺癌手術(shù)治療正朝著更精準(zhǔn)、更個(gè)性化的方向大步邁進(jìn)。未來(lái)，醫(yī)生能夠借助更先進(jìn)的檢測(cè)技術(shù)，如基因檢測(cè)、液體活檢等，更精準(zhǔn)地評(píng)估患者的病情和預(yù)后，為患者制定出最適合的手術(shù)方案。同時(shí)，手術(shù)技術(shù)也在持續(xù)創(chuàng)新和優(yōu)化，胸腔鏡、機(jī)器人手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，這些技術(shù)能夠在保證手術(shù)效果的前提下，最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量。對(duì)于肺癌患者來(lái)說(shuō)，積極面對(duì)疾病至關(guān)重要。要相信醫(yī)學(xué)的力量，保持樂(lè)觀的心態(tài)，積極配合治療。在治療過(guò)程中，與醫(yī)生保持密切溝通，及時(shí)了解自己的病情和治療進(jìn)展，共同應(yīng)對(duì)治療過(guò)程中出現(xiàn)的各種問(wèn)題。家人和社會(huì)也應(yīng)給予患者充分的關(guān)心和支持，為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的治療和康復(fù)環(huán)境。肺癌治療的道路雖然充滿挑戰(zhàn)，但我們有理由相信，通過(guò)醫(yī)學(xué)工作者的不懈努力和患者的積極配合，我們一定能夠在這場(chǎng)與肺癌的斗爭(zhēng)中取得更大的勝利，為肺癌患者帶來(lái)更多的希望和曙光。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/MO1HLmKcwG-hByBu83smow

患者很年輕，剛過(guò)40歲2023年10月診斷肺腺癌，在我們醫(yī)院經(jīng)多學(xué)科討論，分期較晚，不適合手術(shù)治療。幸運(yùn)的是ALK融合突變，可以口服靶向藥，我和患者討論選擇阿來(lái)替尼，開(kāi)始效果還是不錯(cuò)的。2024年7月患者一家決定去廣州做手術(shù)，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)左鎖骨上進(jìn)展，取檢，基因檢測(cè)仍是ALK融合，2024年8月左肺下葉新增淋巴管炎，右肺門淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)?；颊叻驄D非常糾結(jié)，非常痛苦，綜合考慮，選擇洛拉替尼繼續(xù)靶向治療。2024年10月復(fù)查，左下肺新發(fā)3cm病變，夫妻兩個(gè)真的崩潰了。ALK融合，免疫治療效果不好，但患者PD-L1高表達(dá)，免疫有可能創(chuàng)造奇跡，但我知道夫妻兩個(gè)肯定承受不住再次的打擊，患者身體素質(zhì)較好，決定采用四藥聯(lián)合方案。我沒(méi)有把握，約定3周后復(fù)查，如果沒(méi)效，接著換方案。2024年11月，剛剛3周時(shí)間，復(fù)查效果出奇的好，比口服靶向藥物時(shí)還要好。2025年1月，在3個(gè)周期后，影像上（外院）腫瘤基本消失，他們知道我反對(duì)手術(shù)，但因?yàn)樘贻p了，還是選擇手術(shù)治療。今天（2025年2月28日）他們?cè)俅位貋?lái)找我，給我看了病理報(bào)告。腫瘤細(xì)胞完全消失，壞死組織5%，纖維化和炎癥95%，奇跡！我并不鼓勵(lì)手術(shù)，患者右肺門轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)沒(méi)有清掃，這種治療效果好的，沒(méi)做手術(shù)的，我們治愈的患者也占一定比例，但手術(shù)病理加強(qiáng)了我對(duì)這個(gè)方案的信心。回頭看，患者經(jīng)歷的各種起伏真是關(guān)了一扇窗，打開(kāi)了一扇門。

前言：在臨床工作中，我總覺(jué)得之所以目前肺結(jié)節(jié)診療比較混亂，根本原因就是指南的滯后性。這沒(méi)有辦法，指南的更改要有高級(jí)別的證據(jù)，而高級(jí)別的證據(jù)來(lái)源于設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶匝芯?。而肺結(jié)節(jié)，尤其是磨玻璃密度為表現(xiàn)的早期肺癌大量檢出并病理證實(shí)是近十幾年的事，其生物學(xué)行為與傳統(tǒng)肺癌到底差異有多少、手術(shù)時(shí)機(jī)的把握到底該如何、手術(shù)方式不同或切少些長(zhǎng)期結(jié)果到底有沒(méi)有不同、淋巴結(jié)清掃的范圍到底該如何確定等一系列的問(wèn)題都得有證據(jù)來(lái)支持，不然輕易減少淋巴結(jié)清掃的組數(shù)或降低其在外科手術(shù)中的權(quán)重，以及推廣更少肺組織切除的楔切或段切都可能給某些患者帶來(lái)生存期的影響或長(zhǎng)期預(yù)后的不利。所以誰(shuí)也不能輕言改寫指南。可我一直覺(jué)得在臨床上觀察到的現(xiàn)象，顯然磨玻璃肺癌與傳統(tǒng)實(shí)性肺癌的危險(xiǎn)性、發(fā)展性確實(shí)不一樣，不加區(qū)分的推薦顯然對(duì)這類早期或早早期的磨玻璃肺癌患者來(lái)講，就很可能存在“隱形而合規(guī)的過(guò)度治療”。如何改變這種局面？是不是非得前瞻性研究？我認(rèn)為基于國(guó)內(nèi)巨大的手術(shù)量，以及原先已經(jīng)有成千上萬(wàn)的磨玻璃肺癌是按傳統(tǒng)肺癌一樣的原則被治療的，如果利用AI大數(shù)據(jù)獲得相應(yīng)有影像學(xué)與病理學(xué)資料，進(jìn)行總結(jié)分層分析，是否其實(shí)也是一樣非常能說(shuō)明問(wèn)題，從而達(dá)到必定指南的目的呢？今天問(wèn)問(wèn)Deepseek，看看它是怎么說(shuō)的。問(wèn)題：葉建明認(rèn)為：基于國(guó)內(nèi)巨大的手術(shù)量，如果國(guó)家衛(wèi)健委或省衛(wèi)健委牽頭，開(kāi)發(fā)肺結(jié)節(jié)影像特征（如大小、實(shí)性占比、CT值、體積、隨訪過(guò)的話倍增時(shí)間等）結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果（包括大小、病理類型與亞型、高危因素有無(wú)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等）進(jìn)行細(xì)致分層分析，從而按影像特征分層決策手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方式（比如可以刷選出哪類影像特征的無(wú)一例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那么此類患者就不必清掃淋巴結(jié)），從而輕松改寫指南且極具可操作性。你認(rèn)為此觀點(diǎn)的可行性、合理性、創(chuàng)新性如何？思考：回答：葉建明提出的這一觀點(diǎn)具有顯著的可行性、合理性和創(chuàng)新性，但也需結(jié)合實(shí)際情況分析其潛在挑戰(zhàn)與局限性。以下從多個(gè)角度進(jìn)行綜合評(píng)估：一、可行性分析1.數(shù)據(jù)基礎(chǔ)與樣本量?jī)?yōu)勢(shì)?中國(guó)肺結(jié)節(jié)手術(shù)量龐大（如上海肺科醫(yī)院年手術(shù)量達(dá)1.5萬(wàn)例），具備足夠樣本量進(jìn)行分層分析。通過(guò)系統(tǒng)收集影像特征（如磨玻璃密度、實(shí)性占比、血管征等）與術(shù)后病理數(shù)據(jù)（如浸潤(rùn)性腺癌亞型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等），可快速建立大規(guī)模數(shù)據(jù)庫(kù)。例如，純磨玻璃結(jié)節(jié)若無(wú)一例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則可直接調(diào)整手術(shù)范圍。2.技術(shù)可操作性?現(xiàn)有影像技術(shù)（如薄層CT、靶掃描重建）已能精確獲取結(jié)節(jié)細(xì)節(jié)特征（如空泡征、分葉征、血管破壞征等）。結(jié)合人工智能輔助分析，可高效完成數(shù)據(jù)分類與關(guān)聯(lián)性研究。3.政策支持潛力????若由國(guó)家衛(wèi)健委牽頭，建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)上報(bào)平臺(tái)，整合多中心數(shù)據(jù)，短期內(nèi)即可積累海量病例。葉建明建議的“一年改變指南”雖激進(jìn)，但基于中國(guó)的手術(shù)量，回顧性數(shù)據(jù)分析確實(shí)可能快速形成循證依據(jù)。我的想法：中國(guó)的肺結(jié)節(jié)手術(shù)量實(shí)在是太大了，這么多的數(shù)據(jù)不用起來(lái)，而是跟在日本的JCOG系列研究后面解讀，等待他們的研究結(jié)果，然后來(lái)指導(dǎo)或修正我們的診療指南，這太可惜了。我們有優(yōu)秀的醫(yī)生、有手術(shù)做得非常規(guī)范淋巴結(jié)清掃非常標(biāo)準(zhǔn)的大咖，有海量的肺結(jié)節(jié)影像與病理資料，為什么不能自己總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)來(lái)，并指導(dǎo)后續(xù)的診療。由于現(xiàn)有影像技術(shù)以及AI輔助診斷技術(shù)的發(fā)展，許多從影像來(lái)評(píng)估相關(guān)指標(biāo)（比如大小、CT值、倍增時(shí)間、體積等）都是很容易得到并且很準(zhǔn)確分層的。政策的力度只要國(guó)家層面推動(dòng)，中國(guó)特色的制度下，什么事情干不成？研發(fā)一個(gè)小程序，整合到醫(yī)院的醫(yī)生工作站電腦上，許多內(nèi)容很方便就能導(dǎo)入并上報(bào)。二、合理性分析1.影像特征與病理的高度關(guān)聯(lián)性葉建明團(tuán)隊(duì)通過(guò)長(zhǎng)期手術(shù)病例總結(jié)發(fā)現(xiàn)，特定影像特征（如“暈征”提示炎性、“空泡征”提示惡性）與病理結(jié)果高度相關(guān)。例如，混合磨玻璃結(jié)節(jié)實(shí)性成分占比高且缺乏收縮力時(shí)，惡性風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。2.分層治療的科學(xué)性早期磨玻璃結(jié)節(jié)（如原位癌、微浸潤(rùn)性腺癌）生物學(xué)行為惰性，肺葉切除可能過(guò)度，而亞肺葉切除（楔形/肺段切除）已證實(shí)可行。通過(guò)影像分層篩選低?；颊撸ㄈ缂兡ゲＡЫY(jié)節(jié)），可避免不必要的淋巴結(jié)清掃，減少肺功能損失。3.指南更新的迫切需求當(dāng)前指南對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)的管理滯后，如仍推薦肺葉切除為主，而實(shí)際中多原發(fā)結(jié)節(jié)、年輕患者比例上升，亟需個(gè)體化策略。葉建明的分層分析思路可填補(bǔ)這一空白。我的想法：肺結(jié)節(jié)的診斷主要依據(jù)薄層CT的影像，在小結(jié)節(jié)的診斷中，肺癌篩查指標(biāo)、增強(qiáng)CT、PET-CT等價(jià)值均有限。而影像資料在AI加持下，大小、實(shí)性占比、密度以及倍增時(shí)間等是很容易量化并精準(zhǔn)分析的。分層分析并推薦不同的隨訪建議或手術(shù)方式才符合目前大量肺結(jié)節(jié)檢出的現(xiàn)狀，對(duì)減少過(guò)度診療與過(guò)度手術(shù)，包括隱形的過(guò)度非常有意義。目前指南的推薦過(guò)于籠統(tǒng)，缺乏可操作性。直到2024年的指南仍“早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是解剖性肺葉切除加淋巴結(jié)清掃”。微浸潤(rùn)性腺癌是早期肺癌嗎？當(dāng)然是！切肺葉并清掃淋巴結(jié)可以嗎？當(dāng)然可以！有必要嗎？當(dāng)然不必要！就是如此魔幻！！三、創(chuàng)新性分析1.大數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的精準(zhǔn)醫(yī)療模式?該觀點(diǎn)突破了傳統(tǒng)依賴前瞻性研究的指南更新模式，提出利用中國(guó)特有的海量手術(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，快速生成高質(zhì)量證據(jù)。例如，通過(guò)分析上萬(wàn)例純磨玻璃結(jié)節(jié)病例的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，可直接改寫手術(shù)規(guī)范。2.影像-病理的精細(xì)化映射?現(xiàn)有研究多關(guān)注單一影像特征（如毛刺征），而葉建明強(qiáng)調(diào)多特征聯(lián)合分析（如實(shí)性占比+血管異常增粗+瘤肺邊界），更貼近臨床復(fù)雜場(chǎng)景。例如，炎性恢復(fù)期結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)的鑒別需結(jié)合“暈征”與短期隨訪變化。3.對(duì)傳統(tǒng)肺癌診療范式的挑戰(zhàn)該觀點(diǎn)將磨玻璃結(jié)節(jié)視為獨(dú)立疾病類別，提出“早期肺癌≠傳統(tǒng)肺癌”的理念，推動(dòng)從“根治性切除”向“功能保護(hù)性治療”轉(zhuǎn)變。四、潛在挑戰(zhàn)1.數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與整合難度不同醫(yī)院影像參數(shù)、病理報(bào)告格式差異可能影響數(shù)據(jù)可比性。需統(tǒng)一采集標(biāo)準(zhǔn)（如CT層厚、病理亞型分類）。2.回顧性研究的局限性回顧性數(shù)據(jù)可能受選擇偏倚影響，仍需前瞻性驗(yàn)證。例如，葉建明提到粘液腺癌可能類似炎性表現(xiàn)，需長(zhǎng)期隨訪確認(rèn)。3.倫理與法律風(fēng)險(xiǎn)縮小手術(shù)范圍可能面臨醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)，需通過(guò)共識(shí)與法律保障推動(dòng)實(shí)踐。我的想法：醫(yī)療糾紛的鑒定也是看診療行為是否符合指南或規(guī)范，所以先要有診療指南與規(guī)范的與時(shí)俱進(jìn)更新，讓其符合疾病的現(xiàn)狀，才能后有出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)的鑒定有權(quán)威指南或參照。若指南的更改導(dǎo)致醫(yī)生所采取的診療行為較傳統(tǒng)的或舊的指南不一致，那又何妨，當(dāng)然以新的為準(zhǔn)。總結(jié)葉建明的觀點(diǎn)在可行性、合理性與創(chuàng)新性上均具顯著優(yōu)勢(shì)，尤其適合中國(guó)國(guó)情下的肺結(jié)節(jié)精準(zhǔn)管理。其核心價(jià)值在于利用本土數(shù)據(jù)快速優(yōu)化診療策略，減少過(guò)度治療。若能解決數(shù)據(jù)整合與標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題，并通過(guò)多中心協(xié)作驗(yàn)證，這一模式不僅可改寫國(guó)內(nèi)指南，甚至可能引領(lǐng)國(guó)際肺癌診療范式的變革。感悟：我在想如果按這個(gè)思路，比如按如下表格設(shè)計(jì)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)（在引入AI后可以有更細(xì)致更多維度的分層分析，此表格只是作為表達(dá)我對(duì)于此問(wèn)題思考）。舉例來(lái)說(shuō)明下，假如：1、所有已經(jīng)手術(shù)過(guò)的病例中，只要在15亳米以下，實(shí)性占比不超過(guò)50%，不管楔切、段切或肺葉切除，也不管是中分化還是低分化，均沒(méi)有任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使12-14組也都沒(méi)有。那么以后此類病例均只需楔形切除；2、大小在20-30毫米的病例中實(shí)性占比在25%以上、病理高中分化的全部沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（A類）。病理低分化、實(shí)性占比25%以下的也沒(méi)有轉(zhuǎn)移（B類），實(shí)性占比25%-50%的有部分病例發(fā)現(xiàn)第12-14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（C類），實(shí)性占比在50%-75%的有第10-11組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生（D類），實(shí)性占比100%的有N2轉(zhuǎn)移（E類），但不足100%的沒(méi)不N2轉(zhuǎn)移（A-D類）。那么，以后A類與B類只需楔切，也不需要淋巴結(jié)采樣或清掃；C類至少要段切，以避免將原來(lái)2B期的誤分到1A3期里面去，縱隔淋巴結(jié)并不一定要清掃；D類則要行肺葉切除，但縱隔淋巴結(jié)不一定要清掃；E類則要肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。而這樣的分層推薦在引入AI后，因?yàn)橹苯涌梢越o出其所在的組別，是很容易精準(zhǔn)指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇以及治療方案的確定的。在加入更多維度的評(píng)估后可以分更多更細(xì)的組別，由AI給出歸哪一組，然后就按哪種術(shù)式。其實(shí)不必說(shuō)萬(wàn)一如何如何，因?yàn)閲?guó)內(nèi)總量極大，統(tǒng)計(jì)三個(gè)月或半年的手術(shù)量就有天量的數(shù)據(jù)，就會(huì)得出細(xì)致的分層依據(jù)。這應(yīng)該是很有意義，也很容易達(dá)到的事，關(guān)鍵是要有國(guó)家衛(wèi)健委等官方機(jī)構(gòu)或行業(yè)內(nèi)極具影響力的頂級(jí)大咖來(lái)推動(dòng)這事才行。也歡迎大家在文末留言討論如何讓肺結(jié)節(jié)的診療更精準(zhǔn)、指南更具可操作性。

前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影，先消消炎再看有沒(méi)有吸收好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)是炎癥，不好就開(kāi)刀。這是直到目前仍有許多專科醫(yī)生秉持的處理原則，但殊不知，仔細(xì)的影像辨析已經(jīng)較十幾、二十年前完全不一樣了，大家對(duì)肺部結(jié)節(jié)與肺部陰影的影像診斷水平也該與時(shí)俱進(jìn)，并不斷學(xué)習(xí)、總結(jié)，以免像今天這例如此典型的肺癌，即使在某省級(jí)醫(yī)院的呼吸內(nèi)科仍當(dāng)炎癥治療。在我看來(lái)，此例當(dāng)?shù)睾粑鼉?nèi)科醫(yī)生建議抗炎治療14天后間隔3個(gè)月再?gòu)?fù)查是極不妥當(dāng)?shù)模退闳昵暗挠跋褚呀?jīng)是典型肺癌的表現(xiàn)，何況三年來(lái)進(jìn)展明顯。第一次問(wèn)診：2024年8月簡(jiǎn)要病史：病史提供的極簡(jiǎn)單，就說(shuō)支氣管擴(kuò)張。2024年6月時(shí)當(dāng)?shù)啬呈〖?jí)醫(yī)院的影像報(bào)告考慮左下葉背段支氣管擴(kuò)張伴類結(jié)節(jié)狀密度增高影。該省級(jí)醫(yī)院呼吸內(nèi)科給出的意見(jiàn)是抗感染治療2周，三個(gè)月后復(fù)查胸部CT三維成像。但其實(shí)早在2021年4月已經(jīng)有胸部CT的影像并提示左肺下葉背段占位性病變。當(dāng)然占位性病變不等于肺癌，支氣管擴(kuò)張伴感染也是可以這么叫的。影像展示與分析：先來(lái)看2021年4月的影像：左下病灶出現(xiàn)，此層面略顯模糊。病灶混合密度，整體輪廓清楚，有明顯胸膜牽拉，邊緣向中間凹陷，說(shuō)明有一定收縮力。胸膜牽拉明顯而典型，灶內(nèi)支氣管扭曲變形。灶內(nèi)支氣管通氣征明顯，整體輪廓與邊界較清。部分邊緣毛糙不平，胸膜牽拉凹陷，灶內(nèi)密度雜亂不均。邊緣區(qū)域也有收縮力，整體輪廓也較為清楚。右肺也有磨玻璃小結(jié)節(jié)。影像考慮：左下這個(gè)病灶已經(jīng)是很典型的浸潤(rùn)性腺癌影像表現(xiàn)，因?yàn)樗幸韵绿卣鳎海?）整體：整體輪廓與邊界較為清楚，沒(méi)有衛(wèi)星灶，周圍沒(méi)有滲出性的片狀模糊影；（2）密度：混合磨玻璃密度偏實(shí)性，灶內(nèi)密度不夠密實(shí)，顯得雜亂不均；（3）灶內(nèi)：灶內(nèi)有支氣管通氣征以及支氣管扭曲變形，顯得僵硬；（4）邊緣：邊緣毛糙不平，部分邊緣向中間凹陷，鄰近胸膜有牽拉而且顯示出較強(qiáng)的收縮力，部分層面顯得有淺分葉狀。早年的時(shí)候，這種病灶還經(jīng)驗(yàn)不太足，但現(xiàn)在見(jiàn)得多了，此灶病灶是典型惡性的，應(yīng)該是從純磨玻璃發(fā)展來(lái)的混合磨玻璃病灶，并繼續(xù)向?qū)嵭圆≡钸M(jìn)展的過(guò)程當(dāng)中。再看后續(xù)進(jìn)展情況：2023年3月時(shí)：左下病灶明顯較2021年時(shí)更加密實(shí)了些，只是灶內(nèi)仍不完全實(shí)性而已，胸膜牽拉仍明顯。右側(cè)病灶無(wú)顯著進(jìn)展，但當(dāng)然也沒(méi)有好轉(zhuǎn)。2024年6月：左下病灶較2023年時(shí)的又更實(shí)了，范圍的增大不明顯，但密度明顯是增加進(jìn)展的，胸膜牽拉處仍明顯且典型。右側(cè)病灶似乎略有增大，但掃描條析有所區(qū)別，所以也或者是相仿的，反正是次要的病灶，又與主病灶不在同側(cè)，先不管。兩灶的對(duì)比：我的意見(jiàn)以及交流情況：我說(shuō)這是典型的浸潤(rùn)性腺癌了，沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的話要盡快手術(shù)。還問(wèn)多大？大小的相差對(duì)是否手術(shù)的建議有影響嗎？分期如何是術(shù)后的事。當(dāng)然主要是21年與24年的報(bào)告大小也不一致，甚至24年還報(bào)的小一些。21年已經(jīng)報(bào)2.4厘米，24年反而報(bào)1.9厘米，難道是小去了？難道不是癌？不會(huì)的！測(cè)量有誤差，不影響臨床判斷與決策的。我都已經(jīng)很著急，必是肺癌的還不趕快安排手術(shù)。而且認(rèn)為至少是中分化浸潤(rùn)性腺癌。這右側(cè)的有何要糾結(jié)的？看問(wèn)題要看重點(diǎn)，要趕緊解決主要矛盾。第二次問(wèn)診：2025年2月簡(jiǎn)要病史：結(jié)友反饋已經(jīng)在2024年8月15號(hào)進(jìn)行了手術(shù)，左下葉切除。病理證實(shí)我之前的判斷：浸潤(rùn)性腺癌，中分化。大小已經(jīng)達(dá)5厘米！你說(shuō)之前糾結(jié)于2.4還是1.9有何意義？由于有EGFR突變，目前在服用奧悉替尼治療。貼壁型占20%，腺泡型占70%，乳頭狀占10%。緊鄰胸膜未侵犯。還好沒(méi)有高危亞型與高危因素，當(dāng)然如果有高危亞型大概也發(fā)展會(huì)更快，不至于能讓其拖了三年仍未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大小也進(jìn)展不明顯。淋巴結(jié)均陰性。存在EGFR突變。我的意見(jiàn)：圓形的是2023年，方形的是2024年術(shù)前的。我們先看左側(cè)已經(jīng)手術(shù)切除的病灶，對(duì)比兩次說(shuō)不上顯著進(jìn)展，仍然是混合磨玻璃密度，術(shù)后病人也證實(shí)仍然有部分貼壁亞型，而且也沒(méi)有高亞型、高危因素，當(dāng)然也沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，個(gè)人覺(jué)得預(yù)后應(yīng)該還是良好的。只不過(guò)是按照大小剛好在5厘米，分期T2B或T3，算2A或2B,當(dāng)然按照指南是需要術(shù)后輔助治療的，存在?EGFR?突變情況下，給予奧西替尼治療是合理的。但是如果按照我自己理解的真早期與偽早期理論，如果事實(shí)上并沒(méi)有轉(zhuǎn)移，給予的輔助靶向治療并不能起到實(shí)質(zhì)性的作用；如果是偽早期，那是能夠延長(zhǎng)無(wú)復(fù)發(fā)生存期的，但按照目前靶向治療要的作用，仍然不至于說(shuō)能夠治愈腫瘤。那么對(duì)于對(duì)右側(cè)病灶會(huì)造成什么樣的影響呢？我們要先看右側(cè)病灶是不是腫瘤，以及是不是轉(zhuǎn)移？在左側(cè)主病灶沒(méi)有高危亞型、沒(méi)有高危因素、沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這樣的情況下已經(jīng)出現(xiàn)對(duì)側(cè)肺的轉(zhuǎn)移，那概率是低的！在目前多原發(fā)肺癌很常見(jiàn)的情況下，尤其是以磨玻璃密度為表現(xiàn)的，我們首先要考慮右側(cè)的病灶是它自己長(zhǎng)的，是多原發(fā)而非轉(zhuǎn)移。這時(shí)候，最為合理的治療應(yīng)該是針對(duì)右側(cè)病灶也是手術(shù)切除。但目前給予靶向藥，會(huì)不會(huì)造成右側(cè)病灶吸收消散？這是可能的。但是它會(huì)治愈嗎？這應(yīng)該是不可能的！否則就是靶向藥能夠完全治愈肺癌，顯然目前還不能這么認(rèn)為。那么靶向治療導(dǎo)致右側(cè)病灶的縮小或者吸收，可能影響后續(xù)針對(duì)它手術(shù)的實(shí)施，因?yàn)槟繕?biāo)或許不見(jiàn)了。當(dāng)然如果能夠證實(shí)，等以后這個(gè)病灶再出現(xiàn)并發(fā)展后再予以手術(shù)，對(duì)預(yù)后也是一樣的話，以后再手術(shù)當(dāng)然也可以。是不是這樣呢？目前應(yīng)該沒(méi)有證據(jù)，或者沒(méi)有確切的這樣說(shuō)法。所以如果我來(lái)定，我是傾向于先隨訪，等身體恢復(fù)不錯(cuò)，或者右側(cè)病灶有所進(jìn)展，風(fēng)險(xiǎn)增高了，再將右側(cè)病灶單孔胸腔鏡下全部切除。靶向藥似乎不吃更加能夠反映機(jī)體腫瘤本身的情況。意見(jiàn)供參考！感悟：接手這個(gè)病例的問(wèn)診，給我覺(jué)得有些惋惜，因?yàn)?021年時(shí)已經(jīng)典型惡性的，硬生生被延誤了3年，現(xiàn)在仍沒(méi)有轉(zhuǎn)移是運(yùn)氣，若含高危亞型這次手術(shù)發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或擴(kuò)散出去了的話，那是追悔莫及的。所以醫(yī)生很關(guān)鍵！我們胸外科的醫(yī)生、呼吸內(nèi)科的醫(yī)生以及影像科的醫(yī)生需要不斷學(xué)習(xí)、總結(jié)并反思，要對(duì)肺部陰影的認(rèn)識(shí)不斷加深更新，盡量避免誤診，以免對(duì)患者造成不可挽回的損失。今天這位結(jié)友還是幸運(yùn)的，手術(shù)病理結(jié)果未有轉(zhuǎn)移，但是不是“真早期”呢，這其實(shí)仍不能下定論。若是能在2021年就手術(shù)，肯定比現(xiàn)在手術(shù)更放心。還有說(shuō)明我們醫(yī)生其實(shí)臨床工作仍不夠細(xì)致，我發(fā)現(xiàn)門診病歷中說(shuō)發(fā)現(xiàn)肺部陰影是一年余，其實(shí)已經(jīng)3年了，門診看片時(shí)影像科報(bào)支氣管擴(kuò)張伴感染，醫(yī)生有對(duì)比過(guò)2021年的片子嗎？有自己仔細(xì)看過(guò)2024年6月的影像嗎？還是只看報(bào)告？在大醫(yī)院，醫(yī)生太忙，只看報(bào)告不看影像的現(xiàn)象是存在的！

老年男性，兩年前因咳嗽入院檢查，胸部CT如下當(dāng)時(shí)考慮肺炎，予抗感染治療后咳嗽有所好轉(zhuǎn)，患者未復(fù)查CT。近期咳嗽再次加重，來(lái)院行胸部CT檢查原來(lái)位置的肺部陰影明顯進(jìn)展，入院后行經(jīng)皮肺穿刺，病理提示腺癌該患者CT并非典型的肺癌表現(xiàn)（尤其是兩年前），雖有一些惡性征象，但總體表現(xiàn)更傾向于炎癥可能，此類患者臨床上時(shí)有發(fā)現(xiàn)，稱為肺炎型肺癌。肺炎型肺癌是一種特殊類型的肺癌，影像學(xué)表現(xiàn)與肺炎相似，常被誤診為普通肺炎，導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)最佳的診療時(shí)機(jī)。仔細(xì)讀片可發(fā)現(xiàn)端倪，隨訪復(fù)查至關(guān)重要！更多病例分享，可關(guān)注公眾號(hào)