Mark一下今天的全胸腔鏡肺部大腫瘤根治術(shù)，瘤子雖大，還是通過(guò)微創(chuàng)解決了。?Ps.長(zhǎng)期吸煙不僅造成慢阻肺和肺氣腫，也會(huì)導(dǎo)致肺癌（主要是肺鱗癌），戒煙永遠(yuǎn)都不晚，肺癌的高危人群做下CT體檢還是很有必要，不至于長(zhǎng)到這么大才發(fā)現(xiàn)。

2024年世界衛(wèi)生組織最新數(shù)據(jù)顯示，肺癌已連續(xù)12年蟬聯(lián)全球癌癥死亡率榜首。在中國(guó)，每3分鐘就有一人因肺癌離世，這個(gè)潛伏在呼吸間的殺手，正悄然改變著無(wú)數(shù)家庭的命運(yùn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，正在為這場(chǎng)無(wú)聲的戰(zhàn)爭(zhēng)帶來(lái)轉(zhuǎn)機(jī)。一、呼吸系統(tǒng)的致命叛變當(dāng)肺泡上皮細(xì)胞在致癌因素刺激下發(fā)生基因突變，這些本該維持生命氣體交換的“勤務(wù)兵”便開(kāi)啟了瘋狂增殖模式。一個(gè)直徑僅1厘米的腫瘤病灶，可能已包含10億個(gè)癌細(xì)胞。更可怕的是，肺部的豐富血運(yùn)網(wǎng)絡(luò)為癌細(xì)胞提供了天然的“高速公路”，使得轉(zhuǎn)移可能早于臨床癥狀出現(xiàn)。預(yù)警信號(hào)：①?持續(xù)3周以上的刺激性干咳（占初診癥狀的75%）②?痰中帶血（特征性“銹色痰”）③?聲音嘶?。ê矸瞪窠?jīng)受壓）④?杵狀指（末端缺氧導(dǎo)致）⑤?非對(duì)稱性胸痛（胸膜侵犯）二、現(xiàn)代社會(huì)的多重誘因煙草煙霧中的7000余種化學(xué)物質(zhì)構(gòu)成最致命威脅，吸煙者風(fēng)險(xiǎn)是非吸煙者的15-30倍。但令人警惕的是，近年非吸煙患者比例顯著上升，揭示出其他危險(xiǎn)因素：1.環(huán)境暴露：氡氣（建筑石材釋放）、PM2.5（每增加10μg/m3風(fēng)險(xiǎn)升15%）、職業(yè)粉塵（石棉工人風(fēng)險(xiǎn)高5倍）2.基因脆弱性：EGFR、ALK等驅(qū)動(dòng)基因突變（亞洲女性非吸煙腺癌患者突變率達(dá)60%）3.慢性炎癥：肺結(jié)核瘢痕癌變率2-4%，COPD患者風(fēng)險(xiǎn)增4-6倍三、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的三重防線1.預(yù)防革命低劑量螺旋CT篩查使早期發(fā)現(xiàn)率提升至70%（胸片僅15%），美國(guó)國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)證實(shí)可使高危人群死亡率降低20%。新型液體活檢技術(shù)通過(guò)檢測(cè)循環(huán)腫瘤DNA，有望實(shí)現(xiàn)“滴血驗(yàn)癌”。2.治療進(jìn)化手術(shù)機(jī)器人：達(dá)芬奇系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)0.5cm微切口精準(zhǔn)切除。質(zhì)子治療：腫瘤局部劑量提升30%且保護(hù)正常組織?；虬邢蛩帲簥W希替尼對(duì)EGFR突變有效率80%，中位生存期突破38個(gè)月。免疫治療：PD-1抑制劑將5年生存率從5%提升至23%。3.康復(fù)創(chuàng)新人工智能呼吸訓(xùn)練系統(tǒng)可個(gè)性化重建肺功能，3D打印技術(shù)定制氣管支架解決術(shù)后狹窄，數(shù)字療法App通過(guò)游戲化訓(xùn)練改善患者生存質(zhì)量。四、改寫(xiě)命運(yùn)的時(shí)間窗Ⅰ期肺癌經(jīng)規(guī)范治療后5年生存率達(dá)80%，而Ⅳ期不足5%。這個(gè)殘酷的對(duì)比警示我們：40歲以上吸煙者、有家族史人群、職業(yè)暴露者，每年一次的CT篩查就是生命保險(xiǎn)。戒煙永遠(yuǎn)不晚——戒煙10年后肺癌風(fēng)險(xiǎn)可降低50%。最新的臨床研究中，通過(guò)多學(xué)科診療模式（MDT）和人工智能輔助決策系統(tǒng)，晚期患者中位生存期已延長(zhǎng)至29個(gè)月。這提示我們：肺癌正從絕癥轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆?。人類與肺癌的較量，本質(zhì)上是文明發(fā)展與生命保護(hù)的博弈。從預(yù)防到治療，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要個(gè)人、社會(huì)和醫(yī)療系統(tǒng)的協(xié)同作戰(zhàn)。當(dāng)我們真正理解“每一次呼吸都值得被珍惜”，這場(chǎng)反攻戰(zhàn)就已然看見(jiàn)勝利的曙光。

老年女性，右上肺磨玻璃結(jié)節(jié)，一年半復(fù)查其中有一個(gè)明顯長(zhǎng)大并幾乎為實(shí)性，另一個(gè)明顯增大，但還是呈磨玻璃結(jié)節(jié)形態(tài)。手術(shù)為病理一個(gè)是浸潤(rùn)，一個(gè)是微浸潤(rùn)。

不管在診斷還是在治療階段，醫(yī)生提及肺癌的時(shí)候總要說(shuō)起淋巴結(jié)。為什么淋巴結(jié)在肺癌診治過(guò)程中具有那么重要的地位呢？1、什么是淋巴結(jié)，肺癌為什么會(huì)累及淋巴結(jié)？淋巴結(jié)屬于人體免疫系統(tǒng)的一部分，能夠過(guò)濾有害物質(zhì)，例如能夠引發(fā)感染的細(xì)菌或其它病原菌。肺癌可以通過(guò)血管擴(kuò)散癌細(xì)胞，也可以通過(guò)淋巴管擴(kuò)散，但通常后者發(fā)生的時(shí)間更早。2、肺癌轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)有什么表現(xiàn)？肺癌轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)時(shí)很少有外部的信號(hào)或癥狀，因?yàn)樽钤绯霈F(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)都在胸腔內(nèi)，從體表并沒(méi)有辦法摸到，不像是腋窩里面的淋巴結(jié)，所以只能通過(guò)CT檢查來(lái)明確。但晚期肺癌患者有可能從頸部看到或摸到腫大的淋巴結(jié)。3、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就屬于晚期肺癌了嗎？出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺癌肯定已經(jīng)不是最早期的肺癌，但也并不意味著就是晚期，因?yàn)榱馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的位置才是肺癌分期的關(guān)鍵點(diǎn)，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)距離越遠(yuǎn)，就說(shuō)明分期越晚。例如胸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大多是可以手術(shù)的中期肺癌，而頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就已經(jīng)屬于無(wú)法手術(shù)的晚期肺癌。4、CT檢查能確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移嗎？增強(qiáng)CT能發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，但有時(shí)僅憑淋巴結(jié)的大小并無(wú)法明確判斷是不是肺癌轉(zhuǎn)移，這也是CT報(bào)告單上通常寫(xiě)“考慮轉(zhuǎn)移可能”的原因。5、什么檢查能明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？PET-CT在辨別腫大淋巴結(jié)是否為肺癌轉(zhuǎn)移方面更具敏感性，因?yàn)樗梢酝ㄟ^(guò)發(fā)紅發(fā)亮的影像表現(xiàn)來(lái)進(jìn)一步輔助判斷。如果需要非常明確的判斷這個(gè)淋巴結(jié)有沒(méi)有轉(zhuǎn)移，那么就需要病理來(lái)明確，這也是為什么有些患者需要做超聲氣管鏡等活檢的原因。?

一、肺癌手術(shù)到底怎么做？簡(jiǎn)單說(shuō)：肺就像兩片大海綿，負(fù)責(zé)把氧氣送進(jìn)血液。如果某塊肺葉長(zhǎng)癌了，醫(yī)生會(huì)把病變部分切除（就像切爛掉的蘋(píng)果塊），同時(shí)清掃周圍淋巴結(jié)，防止癌細(xì)胞擴(kuò)散。常見(jiàn)三種切法：1.楔形切除：只切帶腫瘤的小塊肺（適合早期小腫瘤）2.肺段或肺葉切除：切掉部分或整個(gè)病變肺葉（最常用）3.全肺切除：整個(gè)一側(cè)肺都拿掉（腫瘤特別大或位置不好時(shí)）為啥要挨這一刀？-早期肺癌唯一可能根治的方法-阻止腫瘤繼續(xù)長(zhǎng)大壓迫氣管-避免癌細(xì)胞隨血液到處跑二、術(shù)前準(zhǔn)備清單（照著做少遭罪）1.必做檢查套餐-胸部CT：給肺拍3D電影，看清腫瘤位置和大小-PET-CT：全身掃描看有沒(méi)有轉(zhuǎn)移-肺功能測(cè)試：吹氣檢查剩余肺夠不夠用-支氣管鏡：從鼻子伸細(xì)管進(jìn)氣管取活檢-抽血全套：重點(diǎn)看凝血功能和腫瘤標(biāo)志物等2.身體改造計(jì)劃-立刻戒煙（術(shù)后肺漏氣風(fēng)險(xiǎn)直接減半）-爬樓梯訓(xùn)練（每天爬3層樓不喘氣算達(dá)標(biāo)）-練吹氣球（買(mǎi)醫(yī)用呼吸訓(xùn)練器，增強(qiáng)肺活量）-加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（雞蛋牛奶魚(yú)肉優(yōu)先，少吃辛辣）3.手術(shù)前24小時(shí)-必要時(shí)備皮刮胸毛（從脖子到肚臍都會(huì)消毒）-晚12點(diǎn)后禁食禁水-洗澡（別著涼感冒）-心理建設(shè)（找術(shù)后病友聊聊，比瞎想強(qiáng)）三、手術(shù)當(dāng)天全流程劇透換手術(shù)服（內(nèi)衣內(nèi)褲全脫，首飾假牙摘干凈）輸液待手術(shù)進(jìn)手術(shù)室：躺好→扎留置針→貼心電監(jiān)護(hù)→吸氧→麻醉后秒睡術(shù)中過(guò)程-側(cè)臥位消毒-切口約4cm（病人所謂的微創(chuàng)手術(shù)）-手術(shù)時(shí)間1-2小時(shí)左右（家人別亂跑）清醒時(shí)已經(jīng)在復(fù)蘇室，胸口插著引流管（排血水用），喉嚨可能插過(guò)氣管（會(huì)有點(diǎn)疼）四、術(shù)后闖關(guān)指南-身上管子：胸腔引流管×1-2根、尿管、鎮(zhèn)痛泵-關(guān)鍵任務(wù)：?每小時(shí)深呼吸10次（預(yù)防肺不張）?忍住疼也要咳嗽（護(hù)工會(huì)幫忙壓傷口）?腳腕多活動(dòng)（防血栓）-拔尿管后自主排尿-從清淡飲食到正常飲食-拎著引流瓶下地走（別怕，管子夠長(zhǎng)）出院前-拍胸片確認(rèn)肺復(fù)張-領(lǐng)止痛藥（按時(shí)吃，別硬扛）五、重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)早知道1.肺漏氣（10%概率）-表現(xiàn)：引流瓶冒氣泡-應(yīng)對(duì)：多咳嗽+延長(zhǎng)帶管時(shí)間2.肺炎（抽煙的人更高發(fā)）-預(yù)防：加強(qiáng)咳嗽咳痰3.血栓（臥床最危險(xiǎn)）-救命動(dòng)作：活動(dòng)四肢，只要能動(dòng)就別偷懶六、出院后生存手冊(cè)-吃飯：高蛋白優(yōu)先，忌過(guò)飽（剩1/3胃容量）-呼吸：前3月出門(mén)戴口罩（防冷空氣刺激）-運(yùn)動(dòng)：1個(gè)月內(nèi)別抬手過(guò)頭（防傷口裂）-復(fù)查：?術(shù)后第一個(gè)月復(fù)查CT及血化驗(yàn)，看恢復(fù)情況?兩年內(nèi)每3個(gè)月做一次CT醫(yī)生大實(shí)話1.別信“開(kāi)胸傷元?dú)狻埃含F(xiàn)在多用微創(chuàng)（打1-3個(gè)洞），出血比剖腹產(chǎn)還少2.咳嗽不會(huì)震裂傷口：咳痰比止疼藥更重要3.肺切了還能活嗎？正常的肺會(huì)逐漸代償?shù)脑蹅円黄鹋?，闖過(guò)這一關(guān)！

很多肺癌患者在手術(shù)后，都會(huì)收到一份詳細(xì)的病理報(bào)告。這份報(bào)告里，除了腫瘤的大小、類型等基本信息，還會(huì)提到一些“高危因素”。那么，這些高危因素到底是什么？它們真的會(huì)影響復(fù)發(fā)和生存嗎？今天，我們就來(lái)聊聊這個(gè)話題。一、什么是高危因素？簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，高危因素就是那些可能讓肺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的“危險(xiǎn)信號(hào)”。手術(shù)后，醫(yī)生會(huì)通過(guò)病理檢查來(lái)尋找這些信號(hào)。常見(jiàn)的高危因素包括：1.?腫瘤細(xì)胞“不安分”比如，腫瘤細(xì)胞長(zhǎng)得很“野蠻”，分化程度低，或者腫瘤類型比較“兇險(xiǎn)”（如微乳頭型或?qū)嶓w型肺腺癌）。這些細(xì)胞就像“壞種子”，更容易擴(kuò)散。2.?腫瘤細(xì)胞“跑出去”比如，腫瘤細(xì)胞通過(guò)血管或淋巴管“跑”出去（脈管侵犯），或者穿過(guò)胸膜“逃”到其他地方（胸膜侵犯）。這些情況都意味著腫瘤可能已經(jīng)“潛伏”到其他部位。3.?腫瘤細(xì)胞“跳房子”還有一種情況叫“氣道播散”，腫瘤細(xì)胞通過(guò)肺泡腔隙“跳”到其他地方。這就像在肺里埋下了“小地雷”，隨時(shí)可能引發(fā)新的問(wèn)題。4.?腫瘤“個(gè)頭大”腫瘤越大，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越高。因?yàn)椤皦募?xì)胞”越多，就越有可能“漏網(wǎng)”。二、高危因素會(huì)影響復(fù)發(fā)和生存嗎？答案是：會(huì)，而且影響很大！1.?復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高想象一下，如果腫瘤細(xì)胞已經(jīng)“跑出去”或者“跳出去”，那么手術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性就會(huì)大大增加。比如，有脈管侵犯的患者，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比沒(méi)有的患者高很多。2.?生存時(shí)間更短研究發(fā)現(xiàn)，有高危因素的患者，生存時(shí)間明顯比沒(méi)有高危因素的患者短。比如，有胸膜侵犯的患者，總生存率可能比沒(méi)有的患者低20%左右。3.?高危因素越多，風(fēng)險(xiǎn)越大如果一個(gè)患者有多個(gè)高危因素，比如腫瘤細(xì)胞“不安分”，還“跑出去”了，那么復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)更高。就像“壞細(xì)胞”有了更多“逃跑”的機(jī)會(huì)。三、有高危因素該怎么辦？看到病理報(bào)告上有高危因素，很多患者會(huì)很焦慮。但別擔(dān)心，醫(yī)生有很多辦法來(lái)應(yīng)對(duì)。1.?術(shù)后輔助治療如果有高危因素，醫(yī)生可能會(huì)建議術(shù)后進(jìn)行輔助治療，比如化療、靶向治療或免疫治療。這些治療可以幫助“清理”那些可能殘留的腫瘤細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2.?靶向治療的優(yōu)勢(shì)如果腫瘤細(xì)胞有特定的基因突變（比如EGFR突變），靶向治療是個(gè)很好的選擇。它不僅能有效控制復(fù)發(fā)，副作用也比化療小很多。3.?更密切的隨訪對(duì)于有高危因素的患者，醫(yī)生會(huì)建議更頻繁地復(fù)查，比如每3個(gè)月做一次CT檢查。這樣可以早發(fā)現(xiàn)、早治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。四、沒(méi)有高危因素就“高枕無(wú)憂”了嗎？也不一定。雖然沒(méi)有高危因素的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低，但并不意味著完全沒(méi)有復(fù)發(fā)的可能。所以，術(shù)后定期隨訪還是很重要的。五、總結(jié)高危因素就像腫瘤的“危險(xiǎn)信號(hào)”，雖然聽(tīng)起來(lái)很嚇人，但它們也提醒醫(yī)生和患者需要更積極地應(yīng)對(duì)。如果病理報(bào)告上有高危因素，不要害怕，及時(shí)和醫(yī)生溝通，制定合適的治療和隨訪計(jì)劃。記住，科學(xué)的治療和積極的心態(tài)，才是戰(zhàn)勝肺癌的關(guān)鍵。希望這篇文章能幫助大家更好地理解高危因素，也希望每一位患者都能順利康復(fù)！

肺癌化療后的注意事項(xiàng)主要包括以下幾個(gè)方面：一、日常護(hù)理核心要點(diǎn)1.預(yù)防感染（重中之重！）避免人群聚集：化療后白細(xì)胞可能降低，感染風(fēng)險(xiǎn)高，盡量不去公共場(chǎng)所。體溫監(jiān)測(cè)：若體溫≥38°C，或寒戰(zhàn)、咳嗽加重，立即就醫(yī)（可能是感染信號(hào)）。2.飲食管理高蛋白、易消化：如雞蛋羹、魚(yú)肉、豆腐、蔬菜粥，少量多餐（5-6次/天）。避免生冷刺激：不吃生魚(yú)片、未消毒奶制品，忌辛辣、油炸食物。補(bǔ)水+營(yíng)養(yǎng)：每日飲水1500-2000ml（若腎功能正常），可喝果蔬汁、清淡肉湯。3.副作用應(yīng)對(duì)惡心嘔吐：飯前用淡鹽水漱口，飯后靜坐30分鐘；按醫(yī)囑服用止吐藥（如昂丹司瓊）。骨髓抑制（白細(xì)胞低/血小板低）：-白細(xì)胞低：避免生食，口服升白藥物，比如地榆升白片、生血寶等。必要時(shí)打“升白針”。-血小板低：減少磕碰，用軟毛牙刷，防出血。-乏力：保證睡眠，白天適當(dāng)活動(dòng)（如散步10分鐘），避免久臥。2、必須警惕的緊急情況1.發(fā)熱：體溫＞38°C或持續(xù)低熱，可能提示感染，需急診。2.出血傾向：鼻血不止、牙齦出血、黑便或皮下瘀斑，立即就醫(yī)。3.呼吸困難：突然氣促、胸痛，可能為肺部感染或血栓，需緊急處理。三、復(fù)查與藥物管理1.定期復(fù)查：血常規(guī)：化療后5-7天復(fù)查監(jiān)測(cè)白細(xì)胞、血小板）。肝腎功能：化療后5-7天復(fù)查（化療藥物可能損傷肝腎）。影像學(xué)檢查：每3個(gè)月CT評(píng)估腫瘤變化。2.嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥：-不可自行停藥或調(diào)整劑量（尤其是激素類藥物）。-慎用保健品：部分補(bǔ)品可能與化療藥沖突，需提前咨詢醫(yī)生。四、生活方式調(diào)整戒煙戒酒：絕對(duì)禁止吸煙（包括二手煙），酒精會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)。適度運(yùn)動(dòng)：以“不感到疲勞”為原則，如散步、太極拳。心理調(diào)節(jié)：與家人傾訴，避免孤獨(dú)感。加入患者互助群（如“肺癌康復(fù)圈”等社群），獲取經(jīng)驗(yàn)支持。關(guān)鍵總結(jié)化療后重點(diǎn)在于“防感染、補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)、管副作用、及時(shí)復(fù)查”。若出現(xiàn)異常癥狀，切勿拖延，立即聯(lián)系醫(yī)生！

80歲以上的老人得了肺癌，是否還能做手術(shù)？手術(shù)危不危險(xiǎn)？會(huì)不會(huì)影響生活時(shí)間和生活質(zhì)量？最近，國(guó)際著名期刊《胸部腫瘤雜志》發(fā)表了一篇來(lái)自美國(guó)的大數(shù)據(jù)研究，專門(mén)探討了80歲以上老人肺癌手術(shù)的預(yù)后情況。這項(xiàng)研究回顧了2006年至2018年間，4000多例80歲以上早期肺癌患者的手術(shù)數(shù)據(jù)，并將其與65歲到69歲的相對(duì)年輕患者進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果顯示，80歲以上患者的一年全因死亡率約為15%，而65歲到69歲患者的死亡率僅為7%。這意味著，雖然都是早期肺癌，80歲以上患者的術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)更高。然而，研究也發(fā)現(xiàn)，并非所有80歲以上的患者術(shù)后效果都不理想。一些患者術(shù)后生存期很長(zhǎng)，治療效果非常好。那么，哪些因素會(huì)影響手術(shù)效果呢？主要有以下幾點(diǎn)：1、合并癥：如果患者本身基礎(chǔ)疾病較多，身體狀況較差，術(shù)后效果往往不理想。2、手術(shù)并發(fā)癥：如感染、心律失常等并發(fā)癥會(huì)顯著增加術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。3、手術(shù)方式：采用小范圍切除（如肺段切除）而非標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除加淋巴結(jié)清掃，可能會(huì)影響治療效果。因此，對(duì)于80歲以上的肺癌患者，手術(shù)決策需要非常謹(jǐn)慎。年齡并不是唯一的決定因素，患者的生理狀態(tài)更為關(guān)鍵。如果患者心肺功能良好，活動(dòng)自如，沒(méi)有太多合并癥，且手術(shù)規(guī)劃得當(dāng)，術(shù)后效果完全可以與其他年齡段患者相當(dāng)。事實(shí)上，許多80歲以上的患者在經(jīng)過(guò)精心評(píng)估和個(gè)體化手術(shù)后，不僅成功治愈，還活到了90多歲。因此，對(duì)于高齡肺癌患者，手術(shù)并非不可行，關(guān)鍵在于充分的術(shù)前評(píng)估、個(gè)體化的手術(shù)設(shè)計(jì)以及術(shù)后管理?？偨Y(jié)來(lái)說(shuō)，80歲以上的肺癌患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)較高，但通過(guò)科學(xué)的評(píng)估和個(gè)體化治療，依然有機(jī)會(huì)獲得良好的治療效果和生活質(zhì)量。

前言：肺結(jié)節(jié)與肺癌網(wǎng)上可查可看的科普太多了，但仍有許多人看得云里霧里，一是因?yàn)樾畔⒘刻螅遣煌t(yī)生說(shuō)法有出入。我們?cè)撛鯓影涯硞€(gè)問(wèn)題講明白？今天以一個(gè)病例入手，嘗試把微浸潤(rùn)性腺癌的相關(guān)問(wèn)題盡量講清楚。如果看肺微浸潤(rùn)性科普文章，只看這一篇就夠了，那么這樣的文章價(jià)值更高，花較多的時(shí)間碼字也更有意義。（一）病例舉例1、病史信息：患者女性，34歲，幼兒園老師。主?訴：檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影5月?，F(xiàn)病史：患者5月前于某省級(jí)醫(yī)院，行胸部CT提示肺部結(jié)節(jié)，平時(shí)無(wú)明顯癥狀，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)頭暈頭痛骨痛等不適，未予治療。2024-11-03我院復(fù)查胸部（含縱隔）CT平掃+高分辨靶掃描：胸廓對(duì)稱，氣管縱隔居中。兩肺紋理清晰，走向自然，左肺上葉（SN202，IM54）、右肺中葉（SN202，IM176）見(jiàn)多發(fā)實(shí)性小結(jié)節(jié)影，長(zhǎng)徑約5mm，界清。余肺野內(nèi)未見(jiàn)明顯異常密度陰影，所見(jiàn)各支氣管腔通暢，肺門(mén)及縱隔未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)，胸膜未見(jiàn)明顯增厚，胸腔內(nèi)未見(jiàn)游離積液。現(xiàn)患者未見(jiàn)明顯不適，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院門(mén)診就診，擬“肺部陰影”收入我科。?患者起病以來(lái)，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無(wú)明顯變化。2、影像展示與分析：非薄層平掃上病灶位于左上葉，僅約4-5毫米，磨玻璃密度，輪廓與邊界清，實(shí)性成分不明顯，但并不太淡。薄層上病灶出現(xiàn)，點(diǎn)狀，邊緣不光滑。輪廓清，有微小血管走向病灶，表面并不光滑。灶內(nèi)密度也不均勻，微小血管走向病灶。病灶內(nèi)局部似有小空泡或局灶細(xì)支氣管擴(kuò)張，有血管貼邊進(jìn)入，整體輪廓與邊界較清。邊緣區(qū)小血管似乎有拐了個(gè)彎，是不是病灶的影響導(dǎo)致的？3、臨床考慮：結(jié)友來(lái)我門(mén)診時(shí)，我的考慮是：（1）病灶隨訪持續(xù)存在，磨玻璃偏實(shí)密度，有微小血管征以及局灶細(xì)支氣管擴(kuò)張，灶內(nèi)密度欠均勻，整體輪廓與邊界均清，要考慮是腫瘤范疇的；（2）從大小來(lái)看雖然才4-5毫米許，但密度不純，微血管進(jìn)入，密度不低，要考慮微浸潤(rùn)性腺癌或原位癌可能性大，尤其是微浸潤(rùn)性腺癌，即使切出來(lái)是浸潤(rùn)性腺癌也不意外；（3）是否手術(shù)的考慮不只看大小，更要看密度，也要結(jié)合位置是否能楔形切除。所以我的意見(jiàn)傾向于單孔胸腔鏡下局部楔形切除，如果暫時(shí)不開(kāi)，則也可4-6個(gè)月復(fù)查。4、最后結(jié)果：結(jié)友開(kāi)始的意見(jiàn)是說(shuō)幼兒園寒假時(shí)間短，而且工作無(wú)法叫人替代，想等到2025年放暑假時(shí)再手術(shù)。那我倒覺(jué)得如果下定決心開(kāi)的話，就不必等到暑假，不如早點(diǎn)切了放心。后經(jīng)過(guò)溝通商量，決定在幼兒園放寒假的當(dāng)天入院，下午與次日完善相關(guān)術(shù)前檢查，入院第三天手術(shù)，第四天拔胸管，第五天拍下胸片下午出院或第六天出院，正好趁過(guò)年休息與恢復(fù)幾天，到了過(guò)正月十五學(xué)校開(kāi)學(xué)，基本應(yīng)該影響也不大了。入院與手術(shù)以及后來(lái)的出院時(shí)間點(diǎn)均按規(guī)劃如期進(jìn)行，全過(guò)程順利，盡在掌控。手術(shù)進(jìn)胸后看到術(shù)前定位鉤針的尾線以及其穿過(guò)胸壁時(shí)的樣子。鉤針旁邊的病灶，切面灰白，質(zhì)較硬，沒(méi)有包膜。被切除的組織與我的大拇指相仿。常規(guī)病理出來(lái)報(bào)：微浸潤(rùn)性腺癌，最大徑0.5厘米。（二）微浸潤(rùn)性腺癌是如何定義的？何為微浸潤(rùn)性腺癌？1、病理分類歸屬：根據(jù)2021年WHO新的病理分類：在2021年之前肺腺癌分為：腺瘤樣不典型增生、原位腺癌、微浸潤(rùn)性腺癌以及浸潤(rùn)性腺癌，其中浸潤(rùn)性腺癌再有不同的亞型，主要是貼壁型、腺泡型、乳頭型、實(shí)體型以及復(fù)雜腺體等五種。但在2021年之后，將不典型增生以及原位癌歸于腺體前驅(qū)病變，所以肺腺癌從微浸潤(rùn)性腺癌起步，也就是說(shuō)微浸潤(rùn)性腺癌是病理定義中最早期的肺癌，原位癌與不典型增生不算肺腺癌了。2、微浸潤(rùn)性腺癌的概念：定義為不大于3厘米，以附壁生長(zhǎng)為主，浸潤(rùn)癌形態(tài)應(yīng)該是附壁以外的形態(tài)，浸潤(rùn)間質(zhì)最大徑不大于5毫米，而且要除外脈管侵犯、胸膜侵犯以及氣道播散。許多人搞不清楚微浸潤(rùn)性腺癌概念的關(guān)鍵。我們從上述定義可以得出以下結(jié)論：（1）微浸潤(rùn)性腺癌必定不能大于3厘米，只要超過(guò)3厘米，就算全是貼壁亞型也要診斷浸潤(rùn)性腺癌；（2）只要診斷為微浸潤(rùn)性腺癌就是貼壁成分為主，不必另標(biāo)明亞型。所以患者不需要咨詢自己的微浸潤(rùn)性腺癌是什么病理亞型；（3）診斷微浸潤(rùn)性腺癌，如果沒(méi)有大于3厘米，必含貼壁以外的其他成分，但浸潤(rùn)間質(zhì)不能超過(guò)5毫米，超過(guò)就得診斷為浸潤(rùn)性腺癌；（4）只要有脈管侵犯、胸膜侵犯以及氣道播散就診斷為浸潤(rùn)性腺癌，不論病灶大小。之前仍有非常有名的教授也會(huì)認(rèn)為腫瘤大小才4毫米，怎么能診斷為浸潤(rùn)性腺癌，而認(rèn)為應(yīng)該是微浸潤(rùn)，其實(shí)這是理解有誤。（三）微浸潤(rùn)性腺癌的影像表現(xiàn)有何特點(diǎn)我在多年以前受邀在《放射沙龍》大師講堂上講網(wǎng)絡(luò)課，當(dāng)時(shí)總結(jié)過(guò)微浸潤(rùn)性腺癌的影像特征，現(xiàn)在看來(lái)大致仍是準(zhǔn)確的，供大家參考：現(xiàn)在又過(guò)去了好幾年，結(jié)合近年來(lái)影像表現(xiàn)與術(shù)后病理證實(shí)相結(jié)合，微浸潤(rùn)性腺癌的影像我的感覺(jué)可以再總結(jié)如下：1、純磨玻璃的話，密度整體顯得略高，但又不有到實(shí)性；2、比較純而淡的磨玻璃密度的話，要有其他惡性影像特征之一加持：邊緣有細(xì)毛刺征；有血管進(jìn)入穿行并稍有異常增粗或血管彎征；鄰近胸膜時(shí)伴輕微胸膜牽拉；分葉征等；3、混合磨玻璃密度的話，實(shí)性占比少，邊緣細(xì)毛刺或小棘突征；4、實(shí)性結(jié)節(jié)也有報(bào)微浸潤(rùn)性腺癌的，但很少見(jiàn)，如果之前隨訪一直是純磨玻璃結(jié)節(jié)的，近來(lái)才突然變成實(shí)性，切下來(lái)也會(huì)報(bào)微浸潤(rùn)性腺癌，實(shí)性成分大概會(huì)是纖維組織增生或慢性炎的關(guān)系。（四）微浸潤(rùn)性腺癌的分期這很簡(jiǎn)單，我們看TNM分期是如何表述的就可以：可見(jiàn)，只要是微浸潤(rùn)性腺癌，就是T1aN0M0，也就是1A1期。即使是腫瘤在影像上測(cè)量在2-3厘米之間，也不影響分期，仍是1A1期的。（五）微浸潤(rùn)性腺癌的手術(shù)方式指南缺乏細(xì)化，所以目前的表述仍如下面所示：解剖性肺葉切除仍是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。所以病理是微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）的話，切肺葉、切肺段或楔形切除可能都是對(duì)的，都不違反指南精神。但隨訪JCOG系列研究的結(jié)果發(fā)表，亞肺葉切除顯然是更為合適的術(shù)式。再結(jié)合MIA定義中說(shuō)完整切除后5年生存率100%，許多文獻(xiàn)報(bào)告10年或20年生存率也是100%，那么我的理解是：既然局部完整切除就達(dá)到治愈，干嘛要切肺段或肺葉呢？所以我一直認(rèn)為，只要是MIA，能楔形切除的位置，楔形切除就夠了，無(wú)法楔形切除的位置，也爭(zhēng)取段切，若是連段切也做不到，影像上又考慮MIA，那就再等等，反正要切肺葉，當(dāng)其有所進(jìn)展并出現(xiàn)實(shí)性成分，或考慮浸潤(rùn)性了再切又有什么關(guān)系？此研究中，長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪，317名MIA患者沒(méi)有一例出現(xiàn)復(fù)發(fā)?。┦中g(shù)時(shí)機(jī)的把握我們采取手術(shù)的目的是阻止疾病進(jìn)展，阻斷疾病對(duì)機(jī)體的危害，特別是不能影響壽命。曾經(jīng)一度，我以為：1、原位癌開(kāi)刀的話太早，浸潤(rùn)性腺癌的話太遲，微浸潤(rùn)性腺癌是最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)；2、原位癌楔切，微浸潤(rùn)性腺癌段切，浸潤(rùn)性腺癌切肺葉。因?yàn)閯偤脤⒉±淼娘L(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)切除的范圍能對(duì)應(yīng)起來(lái)。但隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的增加以及大家對(duì)肺結(jié)節(jié)認(rèn)識(shí)的加深，我對(duì)此前這樣的認(rèn)識(shí)產(chǎn)生了懷疑。而是覺(jué)得應(yīng)該著眼于干預(yù)的時(shí)機(jī)與切除的范圍對(duì)預(yù)后有沒(méi)有不同來(lái)考慮問(wèn)題。如果MIA時(shí)切除與浸潤(rùn)性腺癌貼壁為主型時(shí)切除效果一樣，對(duì)于這類貼壁為主型的、相對(duì)惰性的腫瘤類型，有的甚至長(zhǎng)達(dá)10幾年也不進(jìn)展的，又何必一診斷為早期肺癌就馬上手術(shù)呢？何況在目前多發(fā)結(jié)節(jié)、多原發(fā)早期肺癌很常見(jiàn)的情況下，過(guò)早的干預(yù)或許并不能帶來(lái)預(yù)后的改善，反而機(jī)體過(guò)早遭受創(chuàng)傷，帶來(lái)一些不適。所以對(duì)于術(shù)前影像診斷考慮MIA的結(jié)節(jié)，我的想法是這樣：1、磨玻璃結(jié)節(jié)考慮MIA一定要有過(guò)隨訪，就算1周、2周也是好的；2、位置在外周能簡(jiǎn)單楔形切除的可以相對(duì)積極點(diǎn)，切了也就切了；3、位置在無(wú)法楔形切除而能段切的情況下，相對(duì)要保守點(diǎn)，隨訪到病灶有所進(jìn)展再切就可以；4、位置在只能切肺葉才行的話，可以隨訪到考慮浸潤(rùn)性腺癌可能性大時(shí)再切就可以（因?yàn)閷?shí)性成分不足25%時(shí)的混合密度結(jié)節(jié)即使是浸潤(rùn)性腺癌也幾乎不會(huì)有轉(zhuǎn)移）；5、多發(fā)結(jié)節(jié)相對(duì)于孤立性病灶要保守點(diǎn)，因?yàn)榍谐鞑≡畈荒芙鉀Q所有問(wèn)題，而主病灶即使已經(jīng)考慮MIA也仍風(fēng)險(xiǎn)說(shuō)不上大到定要馬上手術(shù)切除。（七）術(shù)后相關(guān)事宜1、基因檢測(cè)與否：在2024年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南中說(shuō)，含腺癌成分的非小細(xì)胞肺癌，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行EGFR、ALK、ROS1、BRAFV600、RET、MET14外顯子突變、NTRK重排等分子生物學(xué)檢測(cè)。1B-3期的手術(shù)病理標(biāo)本需常規(guī)進(jìn)行EGFR突變檢測(cè)。當(dāng)然MIA不在術(shù)后常規(guī)進(jìn)行EGFR突變檢測(cè)之列，但按字面意思理解，當(dāng)然在“含腺癌成分的”分子生物學(xué)檢測(cè)之列。我們?cè)賮?lái)看2022年版衛(wèi)健委指南的說(shuō)法：這里的說(shuō)法是：對(duì)于2-3A期非小細(xì)胞肺癌、淋巴結(jié)陽(yáng)性的非鱗癌以及小標(biāo)本鱗癌患者進(jìn)行EGFR檢測(cè)；對(duì)于晚期非小細(xì)胞肺癌，在診斷的同時(shí)常規(guī)進(jìn)行腫瘤組織的EGFR、ALK、ROS1、RET、CMET14等基因檢測(cè)。如果結(jié)合兩個(gè)指南來(lái)看，整體意思應(yīng)該理解為“晚期小標(biāo)本含腺癌成分的都要多基因檢測(cè)，手術(shù)標(biāo)本的1B-3期的要EGFR檢測(cè)”，這樣比較合理。因?yàn)榛驒z測(cè)的目的是為了指導(dǎo)術(shù)后輔助治療，而晚期的沒(méi)有手術(shù)，經(jīng)活檢明確的，當(dāng)然要有更全面的基因檢測(cè)結(jié)果以指導(dǎo)后續(xù)治療。早中期能手術(shù)的患者需要術(shù)后輔助治療的群體當(dāng)然也明確EGFR突變狀態(tài)從而指導(dǎo)術(shù)后輔助治療是合理的。所以我認(rèn)為，MIA術(shù)后不需要基因檢測(cè)，因?yàn)椴槐匦g(shù)后輔助治療。2、術(shù)后輔助治療與否：就如前面所術(shù)，MIA分期是T1aN0M0，是1A1期的，按2022年版衛(wèi)健委肺癌診療指南的推薦：完全切除的1A期非小細(xì)胞肺癌患者不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療。所以MIA當(dāng)然不需要任何輔助治療的！3、術(shù)后隨訪事宜：我們來(lái)看指南的隨訪說(shuō)法：按衛(wèi)健委指南，只是籠統(tǒng)的說(shuō)早中期肺癌外科手術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，2年至5年內(nèi)每半年復(fù)查1次，5年后每年復(fù)查1次。MIA是早期肺癌，所以許多醫(yī)院與醫(yī)生都在讓患者每3個(gè)月復(fù)查。有沒(méi)有錯(cuò)，當(dāng)然沒(méi)有錯(cuò)，是符合指南精神的！但前面所說(shuō)指南中自己說(shuō)MIA術(shù)后五年生存率100%，文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)10年也沒(méi)有一例復(fù)發(fā)，那每3個(gè)月復(fù)查還有必要嗎？顯然是多余與不必要的！我個(gè)人認(rèn)為，MIA術(shù)后只需與正常人一樣每年體檢復(fù)查。但我不敢讓患者真的就每年復(fù)查，因?yàn)橹改险f(shuō)3-6個(gè)月要復(fù)查，所以一般建議半年復(fù)查胸部CT平掃，一年常規(guī)體檢?；蛘呖陬^上與患者說(shuō)半年到一年復(fù)查，但出院記錄上寫(xiě)半年復(fù)查。無(wú)奈！感悟：今天我們從一個(gè)具體病例入手，將與微浸潤(rùn)性腺癌相關(guān)的從概念到影響、從手術(shù)時(shí)機(jī)到手術(shù)方式、從術(shù)后基因檢測(cè)到輔助治療與否，再到隨訪建議都進(jìn)行了梳理，希望大家對(duì)微浸潤(rùn)性腺癌的整體全貌有更多了解。如果仍有不明顯的地方，或覺(jué)得還不明確之處，歡迎在文末留言共同探討。目的就是將這一疾病講清楚，減少患者的焦慮與不安、減少過(guò)度檢查與過(guò)度治療，把握更好的干預(yù)時(shí)機(jī)與方式。