患者男性53歲，2023年9月因上腹不適行ct檢查發(fā)現(xiàn)彌漫肝癌并門(mén)脈左右支癌栓，肝硬化脾大，少量腹腔積液。afp600。第一次tace，造影見(jiàn)右肝彌漫腫瘤染色。用100-300um載藥微球栓塞部分腫瘤血管，然后留置導(dǎo)管行灌注化療。半量奧沙利鉑亞葉酸鈣加氟尿嘧啶。并聯(lián)合pd1及多納非尼治療。術(shù)后復(fù)查可見(jiàn)腫瘤有部分壞死，呈低密度。再次微球栓塞加灌注化療。注射替雷麗珠單抗兩次后患者出現(xiàn)頑固皮疹，停免疫治療，口服多納非尼后患者胃腸道反應(yīng)明顯，改四分之一量維持。三次介入治療后腫瘤進(jìn)一步壞死。灌注化療后患者血小板下降，肝動(dòng)脈細(xì)小，脾動(dòng)脈盜血明顯，行脾動(dòng)脈主干栓塞加tace治療。然后行門(mén)脈癌栓粒子植入治療及右肝腫瘤微波消融治療。腫瘤未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，AFP3.7。點(diǎn)評(píng)：患者初診發(fā)現(xiàn)右肝腫瘤巨大邊界不清，門(mén)脈左右支主干均有癌栓，以往此類患者預(yù)后均極差。此患者我們采取栓塞為主，灌注化療為輔的策略，聯(lián)合免疫，遺憾的是患者免疫過(guò)敏，僅注射兩次就停藥，靶向也反應(yīng)較大，故采取四分之一量維持，四次介入后患者腫瘤影像學(xué)未見(jiàn)強(qiáng)化，甲胎蛋白也下降到正常，但是我們經(jīng)驗(yàn)僅介入及靶免的治療的患者隨診過(guò)程中容易復(fù)發(fā)，故我們積極采取繼續(xù)門(mén)脈癌栓粒子植入及右肝腫瘤微波消融治療的策略進(jìn)一步加強(qiáng)療效。介入加靶向治療后患者出現(xiàn)脾動(dòng)脈盜血及血小板下降，我們采取脾動(dòng)脈主干彈簧圈栓塞的方案增加肝臟供血并希望能有助于提高血小板數(shù)量。目前患者維持cr狀態(tài)，繼續(xù)密切隨診。

???原發(fā)性肝癌科普知識(shí)普通外科中心?趙曉飛原發(fā)性肝癌（肝癌）是我國(guó)很常見(jiàn)的惡性腫瘤，目前在所有惡性腫瘤中排名第4位，在腫瘤致死的病因中排名第2位，極大威脅我國(guó)的人民生命和健康，而且全世界每年新增的肝癌病人中接近50%都是中國(guó)貢獻(xiàn)的，那么和歐洲、北美國(guó)家相比，為什么中國(guó)肝癌的發(fā)病率如此之高？除此之外，還有很多疑問(wèn)，比如：肝癌的致死率高，預(yù)后較差，面對(duì)這樣的困境，我們應(yīng)該如果應(yīng)對(duì)？哪些人群容易患肝癌？我們?nèi)绾巫龅皆缙诎l(fā)現(xiàn)？現(xiàn)在最新的治療方法有哪些？本文將從肝癌的好發(fā)人群、肝癌早期篩查、肝癌的治療幾個(gè)方面來(lái)介紹，希望通過(guò)這篇文章，可以讓大家更好地了解肝癌及其治療。肝癌的好發(fā)人群有哪些？在我國(guó)肝癌雖然發(fā)病率高，但有相對(duì)好發(fā)人群，也就是說(shuō)具有這些危險(xiǎn)因素的人群容易患有肝癌，而對(duì)于沒(méi)有這些危險(xiǎn)因素的人群其發(fā)病率并沒(méi)有那么高，對(duì)于好發(fā)人群的篩查是做到早期診斷早治療的關(guān)鍵，也是改善預(yù)后的有效的方式，那么我們來(lái)了解一下肝癌的好發(fā)人群有哪些？在我國(guó)，肝癌高危人群主要包括：乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感染、過(guò)度飲酒、非酒精性脂肪性肝炎、其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年齡>40歲的男性。肝癌的好發(fā)人群多久查一次？每次需要查哪些項(xiàng)目呢？肝癌的篩查相對(duì)簡(jiǎn)單，需要借助于肝臟超聲顯像和血清甲胎蛋白（AFP）進(jìn)行肝癌早期篩查，如發(fā)現(xiàn)異常則需要進(jìn)一步檢查。建議好發(fā)人群至少每隔6個(gè)月進(jìn)行1次檢查通過(guò)實(shí)現(xiàn)社區(qū)、醫(yī)院一體化篩查新模式，做到應(yīng)篩盡篩、應(yīng)治早治。如果發(fā)現(xiàn)了肝臟可疑占位或者甲胎蛋白升高后，則需要進(jìn)一步檢查來(lái)明確是不是發(fā)生了肝癌，如增強(qiáng)CT、增強(qiáng)核磁、超聲造影或PET-CT，如果還是不能明確診斷，必要時(shí)還可以進(jìn)行肝臟占位穿刺活檢。如果已經(jīng)診斷肝癌該如何治療？肝癌的治療手段很多，包括常見(jiàn)的方式包括：肝癌手術(shù)切除、肝癌消融、TACE、肝移植、放療、靶向、免疫、釔90、CAR-T、中藥等等。相信不少肝癌病人會(huì)遇到這樣的困擾，到底該如何選擇？為什么同樣診斷肝癌但治療方式完全不一樣呢？確實(shí)，肝癌的治療方法很多，而且肝癌的治療方法的選擇非常關(guān)鍵，尤其是初始治療，不同的治療方式是決定病人生存時(shí)間的關(guān)鍵因素，因此更應(yīng)該慎重選擇?！对l(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》是我國(guó)對(duì)于肝癌的診療最高級(jí)別、最權(quán)威的指導(dǎo)，我們根據(jù)指南來(lái)看看該如何選擇。?在此，我們看到了不同分期肝癌的治療方式是不一樣的，早期和部分中期的肝癌首選治療是肝癌手術(shù)切除，在各個(gè)推薦的治療方式中都是第1位的，也就說(shuō)明了手術(shù)切除的效果是最好的，而且現(xiàn)在有了腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，病人恢復(fù)快，3-5天就能出院，是早中期肝癌病人的最佳選擇。是不是所有病人都應(yīng)選擇手術(shù)切除呢，當(dāng)然也不是，也有一小部分病人因?yàn)槟[瘤的位置、年齡因素或其他的原因不能耐受手術(shù)切除術(shù)，也可以選擇消融治療。指南中指出肝移植也是早中期肝癌的治療方式之一，肝移植能最大限度去除腫瘤，不但如此，因?yàn)榇蠖鄶?shù)病人患有肝癌是因?yàn)橛胁《拘愿窝谆蛘吒斡不葐?wèn)題，肝移植也同時(shí)去除了肝癌生長(zhǎng)和復(fù)發(fā)的環(huán)境，因此肝移植是治療肝癌最徹底的方式，同時(shí)對(duì)降低腫瘤遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)也最有效，因此是治療肝癌最徹底的方式，但因供體緊缺等因素，并不是所有人都適合肝移植手術(shù)。手術(shù)切除并不是中晚期肝癌治療的第一選擇，而應(yīng)首選TACE和系統(tǒng)治療，其中也包括了靶向治療、免疫治療等。如果肝癌分期比較晚，是不是就完全沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)了呢？答案：不是。通過(guò)靶向、免疫、介入等多種轉(zhuǎn)化治療手段，一部分中晚期肝癌病人也有可能獲得根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，從而使其生存時(shí)間大大延長(zhǎng)。釔90、CAR-T、中藥等治療也是肝癌重要的輔助治療手段。通過(guò)本文希望人們對(duì)肝癌的篩查和治療有較為全面的認(rèn)識(shí)，從而達(dá)到早診斷早治療，延長(zhǎng)病人生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量的目的。?

患者高齡老人，肝癌二十余年，近期反復(fù)復(fù)發(fā)，最大腫瘤位于膈頂部，部分外生性生長(zhǎng)，tace術(shù)后碘油沉積一般，行微波消融治療。微波消融針穿刺膈頂部腫瘤?；颊吒啐g肺氣腫，擔(dān)心直接消融引起肺損傷，遂選擇先人工氣胸，注入氧氣900毫升，肺與膈頂腫瘤有所分離后采取小功率微波消融治療。消融完畢腫瘤密度減低，提示消融范圍基本滿意。抽出氣體?；颊邿o(wú)明顯不適。觀察兩天后患者無(wú)不適，要求出院。給予出院隨診。點(diǎn)評(píng)：膈頂肝癌是腫瘤消融的難點(diǎn)之一，偶爾出現(xiàn)膈肌及肺損傷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膈肌膿腫及支氣管膽道漏，處理非常棘手，人工氣胸可以減少肺損傷的機(jī)會(huì)，提高消融的安全性。膈頂肝癌消融應(yīng)采取小功率多位點(diǎn)耐心消融才能保障安全，為避免膈肌損傷也可以聯(lián)合人工腹水技術(shù)。

肝癌患者常合并肝硬化脾亢及門(mén)脈高壓，我們2008年以來(lái)一直強(qiáng)調(diào)治療肝癌的第一步是：糾正門(mén)脈高壓及脾功能亢進(jìn)，并提出脾動(dòng)脈主干栓塞限流聯(lián)合脾消融的可行方案。本指南對(duì)于慢性肝病引起血小板減少的治療建議是使用重組人血小板生成素及血小板生成素受體激動(dòng)劑，看到這個(gè)令我有點(diǎn)遺憾，期待有一天我們觀點(diǎn)會(huì)被主流認(rèn)同。下面分享我們治療肝癌的路線圖供大家參考。這個(gè)路線圖是我數(shù)千臺(tái)肝癌血管介入及消融治療的體會(huì)，個(gè)人覺(jué)得肝癌患者要獲得良好的治療效果需要醫(yī)生充分發(fā)揮血管介入及消融治療的作用，如果患者存在門(mén)脈高壓需在第一時(shí)間糾正，糾正門(mén)脈高壓最簡(jiǎn)單的方案就是脾動(dòng)脈主干栓塞限流術(shù)。

肝癌患者取仰臥位，穿刺部位常規(guī)消毒鋪巾，局麻下行股動(dòng)脈穿刺，置入5F動(dòng)脈鞘，以超滑導(dǎo)絲做引導(dǎo)，將5FRH管選擇插入腹腔干動(dòng)脈，高壓注射器，設(shè)置5，15，600，做腹腔干動(dòng)脈DSA檢查,以明確肝總動(dòng)脈分支情況。然后超選擇肝總動(dòng)脈，設(shè)置3，15，300，做肝總動(dòng)脈DSA檢查，包括肝動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期和靜脈期。明確腫瘤的大小、數(shù)目、分布和供血情況后,微導(dǎo)管超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)，設(shè)置2，6，600（或3，8，600）造影，先灌注：使用洛鉑40mg（4支）或奧沙利鉑100mg(2支)+氟尿嘧啶1g（4支）和100ml鹽水混合，用50ml注射器緩慢推注數(shù)分鐘，后栓塞：將碘油10ml與表柔比星，也稱表阿霉素40mg（4支），表柔比星用5ml利多卡因（2％的利多卡因注射液100mg,5ml）溶解，1：2和碘油混合充分混合成“油包水”乳劑（使用三通混合，跟配硬化劑類似），在透視下經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入栓塞，直至腫瘤輪廓顯影。碘化油的用量根據(jù)腫瘤大小、數(shù)目和血供豐富程度，單次劑量一般不超過(guò)20ml。可追加明膠海綿（如直徑560-710um，1/6瓶）、PVA顆粒等，提高腫瘤壞死率和栓塞療效（對(duì)于巨大、血管豐富的腫瘤，栓塞后加用明膠海綿等栓塞顆粒栓塞肝動(dòng)脈主干，避免血流沖刷使碘化油廓清）。1月后復(fù)查CT、肝功能和甲胎蛋白，評(píng)估病灶碘油沉積情況。若影像學(xué)檢查顯示肝癌病灶內(nèi)的碘油沉積濃密、癌灶組織壞死并且沒(méi)有增大和新的癌灶，可以暫時(shí)不繼續(xù)TACE，否則可酌情進(jìn)行下一次的TACE治療，肝癌患者TACE一般需要2-3次，一般不超過(guò)5次。肝癌破裂出血要求迅速止血，只進(jìn)行栓塞，將碘油20ml與表柔比星30mg混懸液栓塞。肝血管瘤造影可發(fā)現(xiàn)肝臟動(dòng)脈及分支壓迫位移，出現(xiàn)“抱球狀”改變，而病實(shí)質(zhì)內(nèi)，結(jié)節(jié)狀染色，如“樹(shù)上掛果樣”改變，且此結(jié)節(jié)狀染色改變持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。10ml碘化油配10mg平陽(yáng)霉素（1：1配），治療肝血管瘤，一月后復(fù)查CT。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

IIB期肝癌不要放棄消融：海南某患者肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)，介入加靶免聯(lián)合中醫(yī)治療，腫瘤未能控制，甲胎蛋白一路狂飆，后經(jīng)北京教授推薦到深圳找我們治療，我們采取碘油栓塞后分次把腫瘤逐個(gè)消融滅活的策略，最后做到將肝內(nèi)十個(gè)腫瘤全部就地正法，患者甲胎蛋白下降到接近正常，繼續(xù)隨診。體會(huì)：雖然指南意見(jiàn)不推薦iib期肝癌患者采取消融治療，但是實(shí)際工作中只要肝功能尚可，對(duì)多發(fā)腫瘤進(jìn)行消融治療仍然可讓患者獲益。膈頂三個(gè)病灶及右肝另外兩個(gè)病灶均采取微波消融滅活腫瘤。下圖是一個(gè)上?；颊撸?8年前小肝癌在我科行肝癌射頻消融治療，近年腫瘤復(fù)發(fā)，肝臟多發(fā)病灶，在當(dāng)?shù)刂委熚茨苋〉脻M意療效，回深圳找我們治療，我們采取碘油栓塞加微波消融的方案將肝臟多發(fā)腫瘤全部做到局部根治性消融。繼續(xù)隨診。

50歲，男性，慢性丙肝患者，沒(méi)有接受抗病毒治療。2023年12月確診肝癌，診斷時(shí)腫瘤特別晚期，合并了肝右靜脈、下腔靜脈和右心房癌栓。右心房癌栓直徑達(dá)到了6cm，這也是我見(jiàn)過(guò)的最大的心房癌栓。癌栓如果脫落導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，有猝死的風(fēng)險(xiǎn)。這么大小的癌栓，基本上充滿了右心房，繼續(xù)長(zhǎng)大的話，也會(huì)影響心功能。家屬比較理解，告知病情的嚴(yán)重性之后，選擇了侖伐替尼聯(lián)合PD-1抗體治療。我們以前有一項(xiàng)研究顯示，對(duì)于肝癌合并靜脈癌栓（包括門(mén)靜脈或者肝靜脈）的患者，接受侖伐替尼聯(lián)合PD-1抗體治療，癌栓的治療效果比肝內(nèi)病灶更好，治療有效率分別是50%和30%左右（Huang,Zhu,Shen,etal.BiomarkRes2021）。經(jīng)過(guò)了3個(gè)月，共4個(gè)周期的侖伐替尼8mgqd聯(lián)合替雷利珠單抗200mgq3w的治療后，患者復(fù)查了增強(qiáng)磁共振，提示肝內(nèi)病灶和癌栓都出現(xiàn)了明顯的壞死，直徑縮小，評(píng)估為PR（RECISTv1.1和mRECIST標(biāo)準(zhǔn)）。甲胎蛋白和異常凝血酶原也出現(xiàn)了明顯的下降。這初步的治療效果還是很讓人振奮的。治療還在持續(xù)，有后續(xù)結(jié)果再更新上來(lái)。

摘要2022年版巴塞羅那肝癌指南沒(méi)有在任何一種臨床場(chǎng)景中包括肝癌外照射放療，作為對(duì)這一荒唐行徑的抗議，也是為了對(duì)肝癌患者中的消融性外照射放療EBRT進(jìn)行個(gè)體患者水平的薈萃分析，北美放療界召集了一個(gè)國(guó)際專家小組，對(duì)肝細(xì)胞性肝癌的消融性外照射放療（EBRT）的參數(shù)達(dá)成了共識(shí)。根據(jù)這一國(guó)際專家共識(shí)，肝癌的消融性外照射放療（EBRT）被定義為：BED10≥80Gy，使用多相影像進(jìn)行靶區(qū)勾畫(huà)，每日進(jìn)行圖像引導(dǎo)照射。允許放療期間有時(shí)間中斷，但總治療療程不超過(guò)6周。用質(zhì)子治療時(shí)的等效劑量應(yīng)使用RBE=1.1的轉(zhuǎn)換因子，碳離子沒(méi)有單一的轉(zhuǎn)換因子。該共識(shí)發(fā)布于2024年1月份召開(kāi)的ASCO2024年胃腸道癌癥研討會(huì)上，文章同步發(fā)表于《PracticalRadiationOncology》雜志。本文中HCC或肝癌均指肝細(xì)胞性肝癌。如無(wú)特殊說(shuō)明，本文放療一律指外照射放療（EBRT）。本文四部分內(nèi)容如下：介紹形成該共識(shí)的方法和內(nèi)容該共識(shí)對(duì)肝癌外照射放療臨床實(shí)施意味著什么？增加肝癌的放療劑量不會(huì)等比例的導(dǎo)致毒性增加該共識(shí)的由來(lái)：肝癌外照射放療面臨的其他學(xué)科的競(jìng)爭(zhēng)1、形成該共識(shí)的方法和內(nèi)容1、為什么會(huì)在現(xiàn)在制定這樣一個(gè)共識(shí)？外照射放療EBRT治療肝癌業(yè)已百年，有很多前瞻性和回顧性研究證實(shí)其作為根治性治療和姑息性治療的安全性和有效性，為什么會(huì)在這個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)制定這一共識(shí)呢？因?yàn)樵?022年巴薩羅納肝癌指南中，任何臨床場(chǎng)景都沒(méi)有包括外照射放療，理由是“外照射放療臨床證據(jù)不足“，但是”僅僅根據(jù)最近的一項(xiàng)回顧性研究，動(dòng)脈放射栓塞（TARE，即釔90這類耗材）就已被納入選擇性BCLC0-A肝癌患者的一種選擇？”。歐美放療醫(yī)生對(duì)此提出嚴(yán)正抗議，巴薩羅納委員會(huì)為了挽尊，同意和放療醫(yī)生一起，綜合現(xiàn)有數(shù)據(jù)，通過(guò)對(duì)個(gè)體患者數(shù)據(jù)的薈萃分析為這些指南提供信息。由于即將進(jìn)行的薈萃分析的結(jié)果在很大程度上取決于消融性EBRT的明確定義的技術(shù)和劑量參數(shù)。此外，美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)AASLD指南認(rèn)可EBRT作為BCLC-A肝癌消融性療法的替代療法，但沒(méi)有定義消融性外照射放療EBRT或以其他方式提供有關(guān)EBRT臨床實(shí)踐操作的具體信息（例如：處方劑量和技術(shù)細(xì)節(jié)）。因此，擬完成的薈萃分析的結(jié)果可用于將來(lái)更新美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)AASLD和歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)EASL的治療指南。本文末對(duì)巴塞羅那委員會(huì)的荒唐做法和放療醫(yī)生的評(píng)論文章有詳細(xì)說(shuō)明，感興趣的讀者可以閱讀。1.1形成該專家共識(shí)的方法和材料指導(dǎo)委員會(huì)一個(gè)由7名在治療肝癌方面具有專業(yè)知識(shí)的放療醫(yī)生組成的委員會(huì)召開(kāi)會(huì)議，以制定一份定義消融性放療的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)（KC）清單。該委員會(huì)被指示確定消融性放療的技術(shù)參數(shù)，而不是如何選擇正確的患者群體進(jìn)行治療。指導(dǎo)委員會(huì)由10人組成：7名放療醫(yī)生、2名專門(mén)研究肝癌的肝病學(xué)家和1名生物統(tǒng)計(jì)學(xué)家。初步關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)KC代表了系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述中確定的研究之間的共同差異領(lǐng)域，提供給指導(dǎo)委員會(huì)。mDelphi委員會(huì)加入mDelphi委員會(huì)的邀請(qǐng)被發(fā)送給由40名具有肝癌放療專業(yè)知識(shí)的放療醫(yī)生組成的國(guó)際隊(duì)列，該委員會(huì)的任務(wù)是為每個(gè)關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)KC選擇答案。mDelphi委員會(huì)的候選人由指導(dǎo)委員會(huì)的每位成員提供，同時(shí)在已發(fā)表的系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述較多的作者中選擇其他候選人。與所有被提名的候選人聯(lián)系，邀請(qǐng)他們加入，指導(dǎo)委員會(huì)的放療醫(yī)生也參加了mDelphi委員會(huì)。定義mDelphi調(diào)查的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過(guò)兩輪起草和獨(dú)立匿名投票，確定了7個(gè)定義肝癌消融性放療的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)（KC1-7），除了KC1（肝癌的α/β比）未達(dá)成共識(shí)外，其余6項(xiàng)均達(dá)成共識(shí)：KC1：肝癌的α/β比：未達(dá)成共識(shí)。KC2：肝癌消融性放療最低的BED10：≥80Gy。KC3：質(zhì)子使用相對(duì)生物學(xué)效應(yīng)（RBE）：1.1。KC4：碳離子使用RBE：由于碳離子的RBE因組織而異，因此不適合選擇單個(gè)RBE來(lái)比較碳離子和光子研究之間的劑量和分割方案。KC5：放療最長(zhǎng)的總治療持續(xù)時(shí)間：不超過(guò)6周。KC6：使用每日?qǐng)D像引導(dǎo)：同意。KC7：對(duì)靶區(qū)勾畫(huà)使用多相成像（CT±MRI）：同意。討論：迄今為止，在肝癌的治療中，還沒(méi)有被廣泛接受的“消融性”外照射放療EBRT的定義。消融性外照射放療EBRT通常等同于立體定向放療（SBRT），有時(shí)也稱為立體定向消融放療（SABR）。但術(shù)語(yǔ)“消融”意味著可以提供完全根除腫瘤的生物學(xué)效應(yīng)，而SBRT和SABR指的是一種治療技術(shù)。因此，使用這一技術(shù)本身并不意味著一定能達(dá)到消融這一治療結(jié)果。此外，SBRT和SABR在全球范圍內(nèi)都有著不同的定義。在美國(guó)，保險(xiǎn)支付方根據(jù)治療次數(shù)限制該定義。即，一療程照射5次或更少次數(shù)可被視為SBRT，6次就不被視為是SBRT。此外，SBRT通常僅用于基于光子的放療，而不用于質(zhì)子或碳離子。在關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)KC1-4評(píng)估消融性外照射放療EBRT的生物學(xué)方面，回答中差異最大的問(wèn)題是關(guān)于肝癌的α/β比。使用這種mDelphi方法無(wú)法就此問(wèn)題達(dá)成共識(shí)。肝癌α/β比的文獻(xiàn)很少，使用細(xì)胞培養(yǎng)系的實(shí)驗(yàn)揭示了一系列潛在值，而體內(nèi)人體數(shù)據(jù)非常有限。鑒于肝癌α/β比的實(shí)際值存在很大的不確定性，委員會(huì)決定在BCLC薈萃分析中使用2到10的取值范圍。委員會(huì)選擇將“劑量”定義為BED/生物等效劑量，因?yàn)檫@是比較不同劑量/分割方案之間生物劑量的最佳方法，這允許在不同研究中來(lái)統(tǒng)一放療的等效生物學(xué)效應(yīng)。在此定義中不要求劑量學(xué)參數(shù)（例如，最小計(jì)劃目標(biāo)體積PTV覆蓋率、最低或平均目標(biāo)劑量），因?yàn)榉暖熡?jì)劃中劑量的處方和評(píng)估方式存在差異。預(yù)計(jì)不同研究的劑量學(xué)參數(shù)的差異不會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生重大影響，但值得進(jìn)一步研究。BED是一個(gè)數(shù)學(xué)公式，可以近似地給出給定輻射劑量的生物有效性。BED取決于α/β、總的物理輻射劑量和基于以下公式的單次照射劑量：較高的BED值與更好的腫瘤控制有關(guān)。BED≥100Gy已被用作定義其他癌癥組織類型消融的閾值。然而，臨床數(shù)據(jù)表明，對(duì)比其他腫瘤類型，肝細(xì)胞性肝癌可能對(duì)輻射更為敏感。值得注意的是，BED與腫瘤局控之間存在連續(xù)關(guān)系，沒(méi)有明確的閾值劑量。盡管嚴(yán)格的閾值有些武斷，但消融性外照射放療EBRT必須定義最低劑量參數(shù)。最終，在第二輪mDelphi中，35名參與者中有26名（74%）同意80Gy（例如SBRT~43Gy/5次）是比較合適的肝癌消融性放療的最低BED閾值。圖1.立體定向放療SBRT后1年局控率和總劑量（BEDGy，α/β=10Gy）的函數(shù)。ChangWang和MatthewSchipper分析了來(lái)自密歇根大學(xué)和瑪格麗特公主癌癥中心的先前參與臨床試驗(yàn)的212名患者。該曲線代表劑量和1年局控的關(guān)系，當(dāng)然了，時(shí)間維度越長(zhǎng)，高BED對(duì)局控的正面影響越顯著。虛線表示關(guān)系的95%置信區(qū)間?？s寫(xiě)：BED=生物有效劑量。根據(jù)投票結(jié)果，委員會(huì)接受了質(zhì)子的RBE為1.1，并計(jì)劃在未來(lái)的薈萃分析中使用該值；同意為碳離子選擇單一RBE是不合適的。由于無(wú)法選擇碳離子的RBE，因此BCLC薈萃分析將檢查單獨(dú)使用碳離子的每篇文章。文章審稿人將審查每篇出版物的方法，以確定使用哪種生物等效模型來(lái)選擇劑量，并考慮一系列RBE值，以確定質(zhì)子重離子照射的BED是否為＞80GyE。關(guān)鍵參數(shù)5-7評(píng)估了消融性EBRT的技術(shù)方面（KC5-7）KC5的目的是為可稱為消融性放療的療程總持續(xù)時(shí)間提供定義。該問(wèn)題的提出是因?yàn)橄鄬?duì)于傳統(tǒng)的每日照射一次或隔天照射一次的時(shí)間表，肝癌的一些分割方案是在更長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行的，并且關(guān)于延長(zhǎng)治療間隔如何影響腫瘤控制概率的數(shù)據(jù)有限，盡管現(xiàn)有數(shù)據(jù)并未表明腫瘤控制會(huì)隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而下降。KC6達(dá)成共識(shí)，即應(yīng)使用每日成像進(jìn)行目標(biāo)配準(zhǔn)，包括適當(dāng)?shù)奶娲铮ɡ?，植入的?biāo)記點(diǎn)）。KC7指出，靶區(qū)輪廓的勾畫(huà)應(yīng)依賴于多相增強(qiáng)對(duì)比成像。在多期成像中，病變最好在動(dòng)脈、門(mén)靜脈或延遲期上看到，并且被認(rèn)為最準(zhǔn)確地定義腫瘤范圍的一個(gè)或多個(gè)時(shí)相被用作輪廓勾畫(huà)的主要圖像集。需要注意的是，在一些情況下，由于組織密度的固有差異，非造影成像也可以提供病變的適當(dāng)解剖邊界。盡管在一些獨(dú)特的病例中，腫瘤可以與肝臟背景區(qū)分開(kāi)來(lái)，例如在一些非酒精性脂肪肝患者中，但這并不能消除對(duì)多相成像的需要，以確保精準(zhǔn)的靶區(qū)勾畫(huà)。需要注意的是，如果不使用多相成像，血管浸潤(rùn)可能會(huì)被漏診，尤其是在無(wú)法進(jìn)行MRI檢查的情況下。根據(jù)這一國(guó)際專家共識(shí)，肝癌的消融性外照射放療（EBRT）被定義為：BED10≥80Gy，使用多相影像進(jìn)行靶區(qū)勾畫(huà)，每日進(jìn)行圖像引導(dǎo)照射。允許放療期間有時(shí)間中斷，但總治療療程不超過(guò)6周。用質(zhì)子治療時(shí)的等效劑量應(yīng)使用RBE=1.1的轉(zhuǎn)換因子，碳離子沒(méi)有單一的轉(zhuǎn)換因子。2、該共識(shí)對(duì)肝癌放療的臨床實(shí)施（尤其劑量分割）意味著什么？肝癌消融性外照射放療EBRT的共識(shí)定義“BED10≥80Gy，具有每日進(jìn)行圖像引導(dǎo)和使用多相影像進(jìn)行靶區(qū)勾畫(huà)。允許放療期間有時(shí)間間隔，但總治療時(shí)間應(yīng)不超過(guò)6周……“滿打滿算照滿6周，每工作日一次，最多30次照射。意味著需要在≤30次的照射中給予BED10≥80Gy的劑量。根據(jù)對(duì)肝癌消融性放療這一最低劑量要求，只有高劑量的大分割放療和SBRT才有可能做到。因?yàn)槌Ｒ?guī)分割（單次照射1.8Gy-2.2Gy）能給予的最高劑量（30次2.2Gy/次=66Gy，其BED10=80.5Gy）也就剛剛能達(dá)到這一最低要求。根據(jù)上述BED的計(jì)算公式，不超過(guò)6周照射BED10≥80Gy，意味著如下公式：解這個(gè)方程式，很容易得到不同照射次數(shù)下，達(dá)到BED1080Gy的最低劑量要求：從理論上來(lái)講，放療技術(shù)上做到80Gy以上并非難事，尤其是SBRT技術(shù)。但是在真實(shí)世界里，原發(fā)性肝癌放療都在二線、三線甚至四線，放療前絕大多數(shù)患者都是在多個(gè)其他科室接受多線治療后復(fù)發(fā)/進(jìn)展的患者，大多數(shù)患者都伴有肝硬化、（手術(shù)切除后）正常肝體積小、腫瘤大等特點(diǎn)，放療醫(yī)生治療的早期小肝癌非常少見(jiàn)（小肝癌SBRT比較容易實(shí)施高BED照射）。這種情況下，如何權(quán)衡腫瘤劑量和關(guān)鍵臟器OAR的劑量，是擺在放療醫(yī)生面前的一道難題。而對(duì)于大肝癌來(lái)講（例如直徑大于15cm），可能上述技術(shù)都無(wú)法都實(shí)現(xiàn)消融性劑量的放療，LATTICE/SBRTPATHY等技術(shù)，也許是潛在的解決方案。3、該共識(shí)引申討論：肝癌消融性放療的劑量增加會(huì)導(dǎo)致毒性增加嗎？肝癌的消融性外照射放療EBRT被定義為BED10≥80Gy，這意味著低于這個(gè)閾值將不被認(rèn)為是根治性/消融性放療。那么，增加肝癌消融性劑量會(huì)導(dǎo)致毒性增加嗎，尤其是放療醫(yī)生一直擔(dān)憂的放射性肝炎等肝毒性？根據(jù)2021年Shanker等人發(fā)表的肝癌立體定向消融放療SABR的系統(tǒng)回顧和薈萃分析＜Stereotacticablativeradiotherapyforhepatocellularcarcinoma:Asystematicreviewandmeta-analysisoflocalcontrol,survivalandtoxicityoutcomes＞，增加肝癌消融性劑量，對(duì)患者局控率和生存帶來(lái)的正面影響，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于毒性的微小增幅。根據(jù)這一薈萃分析：在EQD240–83.3Gy的范圍內(nèi)（相當(dāng)于SBRT處方劑量30Gy/5次–50Gy/5次區(qū)間），放療劑量每增加10Gy，1年局控率/2年局控率/3年局控率分別提升2.4%/1.4%/3.6%，1年OS%/2年OS%/3年OS%分別提升0.7%/1.4%/3.9%，但3級(jí)或以上的肝毒性/胃腸道毒性僅增加0.3%。當(dāng)SBRT的放療劑量從30Gy/5次（EQD2劑量為40Gy）增加到50Gy/5次（EQD2劑量為83.3Gy）時(shí)，EQD2劑量增加了43.3Gy，即4.33個(gè)10Gy的增加。根據(jù)文中EQD2每增加10Gy劑量對(duì)局控、OS%和毒性增加的影響，進(jìn)行換算，當(dāng)SBRT的放療劑量從30Gy/5次（EQD2劑量為40Gy）增加到50Gy/5次時(shí)：1年局控率和3年局控率分別增加了10.4%和15.6%1年OS%和3年OS%分別增加3.0%和16.9%3級(jí)毒性的發(fā)生率僅僅增加了1.4%劑量增加對(duì)局控和OS的提升是驚人的（15.6%和16.9%）,而3級(jí)毒性僅增加了1.4%，這還不值得努力去增加劑量嗎?增加肝癌放療劑量不會(huì)等比例增加、更加不會(huì)指數(shù)級(jí)別的增加毒性，否則談?wù)摳鞣N放療技術(shù)就毫無(wú)意義了。安全的增加劑量依賴放療醫(yī)生使用合適的影像手段、呼吸運(yùn)動(dòng)管理、精準(zhǔn)的靶區(qū)勾畫(huà)、合理的劑量處方，以及和物理師的良好合作。從根本上來(lái)看，無(wú)論是為了提升患者獲益還是面對(duì)其他治療方式的競(jìng)爭(zhēng)，安全的提升放療劑量是放療發(fā)展的永恒主題和立足根本。不獨(dú)肝癌放療如此，其他癌癥的放療也是如此。近期發(fā)表的兩項(xiàng)研究分別通過(guò)SBRTboost或SBRT聯(lián)合IMRT來(lái)治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌前瞻性II期研究的陽(yáng)性結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)：其目的都是通過(guò)各種技術(shù)手段安全地將局部晚期肺癌的放療劑量增加到BED10≥100Gy這一閾值以上。4、該共識(shí)的由來(lái)：背后的故事和肝癌放療的競(jìng)爭(zhēng)肝細(xì)胞性肝癌（HCC）是全球第六大常見(jiàn)癌癥，也是癌癥死亡的第三大原因。有許多可用的局部/區(qū)域治療方法，包括外照射放療（EBRT）。巴塞羅那診所肝癌（BCLC）分期系統(tǒng)是世界上用于選擇患者首選治療方案的最常用分期系統(tǒng)，并得到歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)（EASL）和美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)（AASLD）的認(rèn)可。但是在最近的指南更新中（2021年11月份發(fā)布），2022版BCLC治療指南沒(méi)有提供任何有關(guān)使用外照射放療EBRT的建議，理由是外照射放療缺乏足夠的前瞻性數(shù)據(jù)。放療醫(yī)生對(duì)于這個(gè)指南更新當(dāng)然是大吃一驚的，因?yàn)橥庹丈浞暖熡糜诟伟┑闹委熞延薪倌甑臍v史，有很多回顧性和前瞻性的臨床數(shù)據(jù)。美國(guó)梅奧診所的ChristopherLeighHallemeier醫(yī)生，華盛頓大學(xué)附屬醫(yī)院的SmithApisarnthanarax醫(yī)生，以及加拿大瑪格麗特公主癌癥中心的LauraAnnDawson醫(yī)生在2022年1月聯(lián)合就該指南更新發(fā)表文章評(píng)論：“巴塞羅那2022年更新：重要的進(jìn)展，但是缺失了外照射放療”。（“BCLC2022update:Importantadvances,butmissingexternalbeamradiotherapy”）在這篇評(píng)論中，三位放療醫(yī)生指出，僅僅只是根據(jù)最近的一項(xiàng)回顧性研究，動(dòng)脈放射栓塞（TARE）就已被納入選擇性BCLC0-AHCC患者的一種選擇，然而，值得注意的是，2022年更新的指南竟然沒(méi)有將外照射放療（EBRT）作為HCC指南中的一種治療選擇。除了許多回顧性研究外，來(lái)自多個(gè)大洲的多項(xiàng)前瞻性研究已經(jīng)證明了外照射放療EBRT的安全性和有效性，包括立體定向放療SBRT和質(zhì)子放療，適用于所有BCLC分期。自2018年版BCLC指南更新以來(lái)，放療學(xué)界已經(jīng)發(fā)表了一些重要的外照射放療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。例如，對(duì)于復(fù)發(fā)性BCLCA-B肝癌患者，將質(zhì)子放療PBT與射頻消融術(shù)（RFA）進(jìn)行比較的III期非劣效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，質(zhì)子放療與較低的嚴(yán)重毒性和肝臟失代償風(fēng)險(xiǎn)以及相似的局部無(wú)進(jìn)展生存率和生存率（4年生存率約為75%）相關(guān)。對(duì)于有大血管浸潤(rùn)的肝癌患者，對(duì)比單獨(dú)使用索拉非尼，經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞TACE+外照射放療EBRT的III期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示出更高的生存率。對(duì)于可接受手術(shù)切除的大血管侵犯患者，III期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，與單獨(dú)切除相比，術(shù)前接受外照射放療EBRT的患者生存率更高。這些2018年以來(lái)發(fā)表的III期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)了此前非隨機(jī)研究的結(jié)果，也證實(shí)了外照射放療的安全性和有效性。最后這三位醫(yī)生在評(píng)論文章中指出，他們認(rèn)為有足夠的證據(jù)支持將外照射放療（EBRT）納入BCLC指南，特別是當(dāng)肝癌患者“一線治療方案”不可行或不合適時(shí)，或者在一線治療后出現(xiàn)進(jìn)展。對(duì)于BCLC指南的未來(lái)更新，他們建議根據(jù)ASTRO指南的建議納入外照射放療EBRT，具體建議如下：對(duì)于BCLC0-A肝癌患者，應(yīng)將外照射放療EBRT和RFA消融或TACE栓塞一樣被視為一種替代性非手術(shù)治療，作為根治性治療或移植前橋接治療。對(duì)于BCLCB-C肝癌患者，外照射放療EBRT是一種治療選擇，結(jié)合或不結(jié)合TACE栓塞或全身治療。對(duì)于BCLCD肝癌患者，外照射放療EBRT應(yīng)被視為腫瘤相關(guān)疼痛等的姑息治療。在上述荒唐背景下，BCLC和肝癌放療領(lǐng)域的國(guó)際專家發(fā)起擬合力進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述，并從合格研究中獲得個(gè)體患者水平的數(shù)據(jù)以進(jìn)行薈萃分析，以更好地了解外照射放療EBRT在肝癌治療中的作用。對(duì)于這種類型的綜述，首先需要達(dá)成共識(shí)來(lái)定義構(gòu)成消融性EBRT的參數(shù)，消融性的治療目的是在目標(biāo)區(qū)域完全根除腫瘤。在確定消融性放療時(shí)，需要考慮EBRT的治療意圖、技術(shù)和質(zhì)量。例如，外照射放療的目的可能是根治性的，或者外照射放療EBRT可以用作肝移植前的橋接治療；放療模式可以包括光子、質(zhì)子或重離子；可以使用具有不同劑量學(xué)目標(biāo)、靶區(qū)勾畫(huà)和運(yùn)動(dòng)管理的各種劑量分割方案。為了獲得評(píng)估EBRT在BCLC個(gè)體數(shù)據(jù)薈萃分析中有意義的信息，需要首先定義肝癌治療環(huán)境中使用的放療參數(shù)的最低技術(shù)要求。為了制定消融性EBRT的定義，專家組遵循了用于生成EASL臨床實(shí)踐指南的做法。具體來(lái)說(shuō)，專家組召集了具有肝癌治療專業(yè)知識(shí)的國(guó)際委員會(huì)，并使用改進(jìn)的Delphi（mDelphi）方法就EBRT被認(rèn)為是消融所需的一組最低參數(shù)達(dá)成共識(shí)。這些信息對(duì)于BCLC個(gè)體數(shù)據(jù)薈萃分析至關(guān)重要，但也通用于所有考慮EBRT治療HCC的場(chǎng)景。這個(gè)關(guān)于肝癌消融性放療的定義共識(shí)，是為了解決肝癌臨床放療的醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)壓力。對(duì)于肝癌放療來(lái)說(shuō)，這個(gè)共識(shí)也算開(kāi)創(chuàng)風(fēng)氣之先，能起到正本清源的作用。無(wú)論是小同行（放療醫(yī)生）還是大同行（其他腫瘤醫(yī)生），在溝通肝癌的根治性放療/消融性放療的時(shí)候，至少有了一個(gè)最低的標(biāo)準(zhǔn)，而不是各說(shuō)各話，將肝癌姑息性放療的結(jié)果/技術(shù)/劑量和根治性/消融性放療混淆在一起。參考文獻(xiàn)：1.MReig,AForner,JRimola,etal.BCLCstrategyforprognosispredictionandtreatmentrecommendation:The2022update.JHepatol,76(2022),pp.681-6932.HallemeierCL,ApisarnthanaraxS,DawsonLA.BCLC2022update:Importantadvances,butmissingexternalbeamradiotherapy.JHepatol.202276(5):1237-12393.YanagiharaTK,etal.DefiningMinimumTreatmentParametersofAblativeRadiationTherapyinPatientsWithHepatocellularCarcinoma:AnExpertConsensus.PractRadiatOncol.2023Nov14:S1879-8500(23)00276-X4.Shanker,M.D,etal.Stereotacticablativeradiotherapyforhepatocellularcarcinoma:Asystematicreviewandmeta-analysisoflocalcontrol,survivalandtoxicityoutcomes.J.Med.ImagingRadiat.Oncol.2021,65,956–968

在我國(guó)，肝癌是發(fā)病率第四位的惡性腫瘤，死亡率則位于第二位，提示其惡性程度高于發(fā)病率第二位的胃癌和第三位的結(jié)直腸癌。除了惡性程度高導(dǎo)致治療效果差，還有一個(gè)最重要的原因是發(fā)現(xiàn)晚，有癥狀的時(shí)候就診，往往已經(jīng)是晚期。因此，如何識(shí)別癌前病變并密切監(jiān)測(cè)或及時(shí)處理至關(guān)重要。這里分享一下最新版肝細(xì)胞癌癌前病變?cè)\斷和治療專家共識(shí)（2023）：1、癌前病變主要是異型增生結(jié)節(jié)（肝硬化結(jié)節(jié)），包括低級(jí)別和高級(jí)別；2、發(fā)生癌前病變的常見(jiàn)原因包括各種原因?qū)е碌穆愿尾『透斡不热缫腋?、丙肝、酗酒、脂肪肝、長(zhǎng)期攝入霉變食物、長(zhǎng)期口服肝毒性藥物等；3、多無(wú)癥狀，發(fā)現(xiàn)主要靠肝膽彩超、CT或磁共振檢查；彩超是篩查最常用最經(jīng)濟(jì)的手段，診斷準(zhǔn)確性增強(qiáng)磁共振＞增強(qiáng)CT＞彩超；4、確定結(jié)節(jié)性質(zhì)需要活檢，切除活檢準(zhǔn)確性優(yōu)于穿刺活檢，但為了平衡準(zhǔn)確性、風(fēng)險(xiǎn)和療效，不同的患者適合不同的活檢方式；5、針對(duì)已經(jīng)發(fā)生的癌前病變，目前尚無(wú)特效藥物，但護(hù)肝、抗肝纖維化等藥物具有一定的輔助治療作用；6、對(duì)于病因，可行相應(yīng)治療可延緩肝硬化進(jìn)展，降低肝癌風(fēng)險(xiǎn)，比如抗病毒、戒酒、控制體重血脂肥胖等；7、高危結(jié)節(jié)或者不能排除癌變，首選外科干預(yù)，包括切除或消融，同時(shí)活檢定性；8、肝硬化結(jié)節(jié)屬于癌前病變，需要終生每三個(gè)月篩查。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)生。歡迎收藏及轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。