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中醫(yī)抗癌還是西醫(yī)抗癌,如何選擇
很多腫瘤患者會遲疑,不知到底是該接受純中醫(yī)治療好,還是接受西醫(yī)治療好。有些腫瘤患者在聽到手術、放化療、靶向免疫都感到驚慌害怕,覺得這些西醫(yī)治療方式會讓身體承受不了,甚至會加速疾病的進程,而覺得中醫(yī)通過藥物調(diào)理,更顯溫和,還是選擇中醫(yī)治療。也有些腫瘤患者,認為中醫(yī)無非就是喝點草藥湯水,根本對治療毫無幫助,甚至不少西醫(yī)醫(yī)師實在對腫瘤的控制束手無策時,才會以死馬當活馬醫(yī)的心態(tài)讓患者找中醫(yī)看看。實際上,很多腫瘤患者到了晚期,腫瘤負荷過大、合并多臟器功能衰竭,才去尋求中醫(yī)藥治療,中醫(yī)對終末期腫瘤作用也非常有限。中醫(yī)藥的治療要盡早介入,在機體能正常代謝的情況下,才能通過調(diào)動機體的免疫功能,起到抑制癌細胞的作用。但是,西醫(yī)對腫瘤治療的作用同樣不能忽視。對于多數(shù)的癌癥尤其是癌癥早期,目前最有效的治療方法就是外科手術治療,患者不能因為對治療方法的不了解就不選擇更有效的治療方法。對于是否采用中醫(yī)、多大程度上采用中醫(yī)治療,則需要具體問題具體分析。對于惡性腫瘤,許多臨床研究已證明,單一的治療手段不太理想,相反,中西醫(yī)多學科的綜合治療(MDT)更有效。目前,惡性腫瘤的治療模式是綜合、多學科和個性化的,治療手段包括手術、化療、放療、靶向治療、免疫治療和中醫(yī)中藥治療。其中,中醫(yī)中藥在腫瘤治療中的重要作用已被越來越多的患者認可,已有相當一部分患者充分感受到了中西醫(yī)結合治療帶來的療效疊加效果。術前給予中醫(yī)藥治療可改善患者的一般癥狀,創(chuàng)造良好的手術條件,保證手術順利進行;術后多傷及氣血,可予益氣扶正、補氣養(yǎng)血等中醫(yī)藥方法治療,使患者因手術造成的損傷得以早日恢復,以盡快接受其他治療,提高腫瘤治愈率和改善生活質(zhì)量。另外,中醫(yī)與放化療、靶向免疫結合,既能增強放化療、靶向免疫對腫瘤細胞的殺滅力,采用健脾養(yǎng)胃、降逆止嘔、滋補肝腎、益氣養(yǎng)血等方法,也可明顯減少放化療、靶向免疫引起的消化道反應、心肝腎功能的損害、骨髓及免疫功能受抑制等毒副作用。對于老年腫瘤患者來說中醫(yī)藥治療已成為主力方法。腫瘤的復發(fā)轉移一直是腫瘤科醫(yī)師十分頭疼的問題,大部分腫瘤患者手術、化療、放療、靶向、免疫后,往往正氣虛弱,這正是中醫(yī)藥發(fā)揮優(yōu)勢的良好時期。中醫(yī)強調(diào)扶正祛邪,講究整體治療與局部治療相結合,病證結合,將大幅度降低腫瘤患者復發(fā)和轉移的概率,延長患者的生存期。
戴小軍醫(yī)生的科普號2024年01月25日175
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肝癌能做放療嗎?
石安輝醫(yī)生的科普號2024年01月22日25
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二次精準肝切,三次全量化三維重建, 實施肝右葉巨大肝癌ALPPS手術
患者袁先生,男性,66歲,江蘇丹陽人?;颊?023年1月因納差、消瘦于當?shù)蒯t(yī)院檢查,上腹部增強CT示:1.肝S5、S8占位,考慮HCC;門靜脈右前支癌栓形成;2.肝S6小囊腫;3.膽囊小結節(jié);4.雙腎多發(fā)囊腫。在當?shù)蒯t(yī)院行肝右葉肝癌介入治療。因病情復雜,手術難度大,2023年2月慕名前來同濟大學附屬同濟醫(yī)院肝膽外科中心尋求救治,門診擬“肝惡性腫瘤”收治入院。患者既往有乙肝病史。術前檢查:甲胎蛋白(AFP)64.10ng/mL↑,異常凝血酶原4145.00ng/mL↑,術前復查CT檢查報告:1、肝右葉肝癌介入治療后改變。2、肝硬化、脾臟增大;肝右后葉小囊腫可能。3、兩腎多發(fā)囊腫。4、腹主動脈硬化。術前診斷:1.肝惡性腫瘤;2.肝細胞癌;3.慢性乙型病毒性肝炎;4.高血壓病2級(高危);5.腰椎間盤突出譚蔚鋒主任帶領團隊詳細分析討論:患者肝右前葉上段、右前葉下段各見一團塊狀混雜密度影,大者約9.0cm4.1cm8.7cm,且病灶位置差,右側門靜脈癌栓形成,如果手術切除肝臟右前葉,復發(fā)幾率高;如果切除右半肝,剩余的殘肝體積可能不夠,術后發(fā)生肝功能衰竭的概率較高,手術風險大。為確保手術順利實施,團隊IQQA精準手術規(guī)劃系統(tǒng)進行術前全量化三維重建及術后精準評估分析,包括:肝中靜脈情況、全肝體積、腫瘤體積、預留肝臟體積、剩余肝臟體積/標準肝臟體積等,患者體重為65kg,此時左半肝體積為476.6cm3,占患者體重的0.73%。IQQA圖肝膽外科中心團隊評估后認為,患者既往有乙肝病史,目前肝臟體積無法耐受一期的右半肝切除手術,如果要徹底切除腫瘤,又確?;颊邍g期安全,可以考慮“聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術”(簡稱ALPPS),患者及家屬充分信任及配合。具體手術方案為:ALPPS一期手術結扎門靜脈右支,術后監(jiān)測肝功能及左半肝體積變化;若左半肝體積增長到標準肝體積“安全線”,實施ALPPS的二期手術,切除右半肝。術前評估ALPPS一期手術情況:患者完善檢查后,2023年3月8日在全麻下行右半肝劈離+右側門靜脈結扎+膽囊切除術,術中見肝隔面S8、S5分別可見一質(zhì)硬腫瘤,直徑分別為10cm、7cm,邊界尚清晰,與術前閱片一致。切除膽囊后進行右半肝劈離:游離第一肝門,結扎門靜脈右干,肝表面可見右半肝缺血線,遂沿著缺血線切開肝包膜、淺層肝實質(zhì),由淺至深鈍性分離肝組織,逐一結扎切斷血管、膽管等。,由于腫瘤部分侵犯肝左內(nèi)葉,故劈離肝臟時,有部分肝左內(nèi)葉正常肝組織一并劈離保留在右半肝這一側。途中顯露中肝靜脈主干,右肝靜脈根部。過右肝靜脈水平繼續(xù)向深部劈離至部分肝短靜脈,肝創(chuàng)面血管斷端縫合止血手術順利。至此,右半肝+部分肝左內(nèi)葉+肝右尾葉被劈離保留在右側,右側門靜脈主干進行了結扎。左半肝主體+左尾葉保留在左側,劈離面從肝表面一直延伸到下腔靜脈前壁?;颊逜LPPS一期手術后,保留的左半肝體積增加明顯,分別于一期術后14天時應用IQQA平臺測量患者左半肝體積為606.8cm3,占患者體重的0.934%;術后30天測量患者左半肝體積為650.7cm3,占標準肝臟體積的1%,經(jīng)評估達到手術標準。IQQA圖二期手術情況:患者于2023年4月7日在全麻下行二期手術。沿著原來肝臟劈離創(chuàng)面頓性分離粘連,分離過程中發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面有少量膽汁積聚,考慮由于部分肝左內(nèi)葉肝臟組織膽汁無法回流,滲漏積聚在劈離創(chuàng)面(膽汁金黃色,并未發(fā)生感染),行右半肝+部分肝左內(nèi)葉+肝右尾葉二期切除。第一肝門右側肝蒂結扎切斷,3-0血管縫線連續(xù)縫合關閉斷端,右肝靜脈根部結扎切斷,斷面3-0血管縫線連續(xù)縫合,最終完整切除右半肝+部分肝左內(nèi)葉+肝右尾葉。術后情況:手術順利,患者于術后13天出院。術后病理:右半肝:結合免疫組化結果,符合肝細胞肝癌,伴壞死,中分化,腺樣型;腫塊大小17cm9cm7.5cm;未侵犯肝被膜;脈管內(nèi)未見肯定癌栓;微血管侵犯(MIV):MO:神經(jīng)未見肯定癌侵犯:手術切緣未見癌:周圍肝組織匯管區(qū)慢性炎細胞浸潤。術后4個月復診:2023年8月袁先生術后4月來院復診,復查甲胎蛋白(AFP)1.51ng/mL,異常凝血酶原16.20ng/mL,均在正常范圍內(nèi),復查MR檢查提示:左肝進一步增大,未見腫瘤復發(fā)。術后8個月復診:2023年12月袁先生術后8月來院復診,復查甲胎蛋白(AFP)1.26ng/mL,異常凝血酶原14.80ng/mL,均在正常范圍內(nèi),復查MR檢查報告:肝臟及膽囊術后改變(較2023.8.16相仿),未見腫瘤復發(fā);肝硬化、脾臟增大。術后8個月袁先生來院復診合影如下,主訴胃口佳,無其他不適,已經(jīng)長胖二十多斤。小結:聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結扎二步肝切除術(ALPPS),主要針對部分大肝癌侵及過多正常肝組織,或位置特殊需切除過多正常肝組織,常規(guī)切除手術由于剩余正常肝組織過少而不可行,則分兩步進行,一步手術為將病側肝臟(擬切除側)與擬保留肝臟劈離,同時病側肝臟(擬切除側)門靜脈供應支結扎,術后動態(tài)觀察,待擬保留側肝臟代償性長大后,行第二次決定性手術,切除病側肝臟。1.保留側肝臟再生速度,因人而異,到達手術要求,從10天至六周不等,本例患者等待30天才達到手術要求。所以我們ALLPS術后需要做到的是嚴密的動態(tài)觀察,另外和患者做好溝通,避免患者焦慮和對肝臟再生速度期望值過高。2.劈離時如果有左內(nèi)葉肝臟組織保留在病側,那么該部分左內(nèi)葉的正常肝臟組織膽汁無法回流,所以劈離后出現(xiàn)創(chuàng)面少量膽漏是比較難以徹底避免的,那么在術中我們一方面需要嚴格的結扎膽管斷端,另一方面需要在劈離的創(chuàng)面內(nèi)放置合理的引流管,去充分引流的創(chuàng)面滲液和膽漏,盡一切可能避免術后創(chuàng)面感染的發(fā)生。
譚蔚鋒醫(yī)生的科普號2024年01月21日269
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如何預防肝癌?
1.重視體檢篩查。臨床上目前沒有合適的肝癌篩查標準,但一般建議年齡35-40歲的男性、45-50歲的女性,家族內(nèi)有肝癌病史、自身有肝病病史、長期酗酒的人群定期進行篩查,比較建議進行的篩查方式為甲胎蛋白、肝臟彩超,一般建議6個月進行一次篩查。2.規(guī)范治療乙肝。確診乙肝或其他肝病后,一定要遵醫(yī)囑進行規(guī)范治療或定期復查,切不可對其置之不理,很多肝癌患者就是由肝病慢慢發(fā)展而來的。3.注意食物防霉。發(fā)霉的食物內(nèi)很可能會有黃曲霉素的存在,該物質(zhì)具有很強的毒性和致癌作用,會顯著增加身體的患癌風險。4.戒煙戒酒。煙酒都是明確的一類致癌物,長期吸煙飲酒會顯著增加肝癌的發(fā)病風險和死亡,還會增加肺癌、食管癌等多種癌癥的發(fā)生風險。想要預防癌癥,戒煙戒酒非常有必要。5.避免過勞?,F(xiàn)階段大多人生活壓力比較大,很多年輕人長期處于過勞狀態(tài)下,很容易導致身體的免疫狀態(tài)改變,增加病毒復制、細胞突變的幾率。因此日常一定要注意休息,保持勞逸結合的生活狀態(tài)。
賈鈺華醫(yī)生的科普號2024年01月18日215
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肝癌肝損傷時大小便有哪些異常?
肝癌早期的癥狀不明顯,但并非無跡可尋,尤其是上廁所時出現(xiàn)的這幾個異常表現(xiàn),要高度警惕是肝癌來襲。1、尿色如濃茶。正常情況下,尿液的顏色應該為淡黃色,深淺度會受到飲水量的影響。在飲水量正常的情況下,尿液顏色如濃茶一般,很可能是肝臟功能異常導致大量膽紅素進入尿液內(nèi)所致,要及時就醫(yī)檢查。2、尿液氣味重。排出的尿液帶有臭雞蛋味,需要警惕可能與肝功能異常導致代謝出現(xiàn)問題相關,建議及時就醫(yī)排除病因。3、大便呈土陶色。肝功能異常會導致膽紅素代謝異常,大量的膽紅素會全身游走,原先需要進入到腸道內(nèi)的膽紅素數(shù)量會減少,糞便如同沒了“染色劑”一般,會呈陶土樣。4、頻繁腹瀉。早期肝病會表現(xiàn)為肝功能異常、膽汁分泌減少,讓患者的正常消化功能收到影響,攝入食物內(nèi)的脂肪、維生素等成分無法及時吸收利用,導致胃腸道功能紊亂,引起腹瀉、排便次數(shù)增加的癥狀出現(xiàn)。
賈鈺華醫(yī)生的科普號2024年01月18日266
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為什么大多肝癌確診就是晚期?
1.肝癌可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種,前者是指起源于肝臟上皮或間葉組織的癌癥,主要有肝細胞型、膽管細胞型和混合型三種。其中,肝細胞癌的患者中約90%有乙肝、免疫性肝病病史,膽管細胞癌主要與結石、血吸蟲等寄生蟲感染相關,混合型肝癌則是兩種肝癌同時存在,與乙肝有很大關系;后者則是指轉移癌,相對來說發(fā)病率會低一些。2.統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,2020年全球新發(fā)癌癥91萬例,其中我國占比41萬,接近一半的比例。除了發(fā)病率在全球范圍內(nèi)遙遙領先,死亡率也是如此。2020年全球因肝癌死亡的人數(shù)為83萬,我國占了39萬。3.為什么肝癌有如此高的死亡率?原因與肝癌的特性相關。肝癌很容易出現(xiàn)癌周組織侵犯、血管癌栓,即便是將腫瘤病灶切除,依舊會有部分癌細胞、微小病灶難以發(fā)現(xiàn),這些殘余的癌細胞有很強的繁殖能力,較容易引起肝癌復發(fā)轉移。4.相較于肝癌的高發(fā)和難以治愈,更可怕的是,肝癌往往一發(fā)現(xiàn)就是晚期。因為肝癌細胞十分“狡猾”,多會在人體的右上腹繁殖,一般早期不會有明顯癥狀。當癌細胞在此處站穩(wěn)腳跟后,就會開始向其他地方“進攻”,胃腸道、肺臟、腎上腺、骨骼以及腦部等區(qū)域都是容易轉移的。這些部位被侵犯后會讓患者出現(xiàn)上腹部疼痛、食欲減退、嘔吐、乏力消瘦等癥狀,但癥狀出現(xiàn)時往往病程已經(jīng)進入了難以治愈的中晚期階段。
賈鈺華醫(yī)生的科普號2024年01月18日265
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130、甲胎蛋白升高一定是肝癌嗎?
前面提到,肝癌患者甲胎蛋白(AFP)不一定升高,那反過來,甲胎蛋白升高一定是肝癌嗎?也不一定。AFP的正常值一般是10ng/ml以下。而指南規(guī)定的是>400ng/ml才具有診斷價值,因此,10-400之間的輕度升高,都不足以診斷肝癌。許多非肝癌患者AFP會升高:比如孕婦AFP會升高,在胎兒13周AFP占血漿蛋白總量的1/3,在妊娠30周達最高峰,以后逐漸下降,生完孩子后1年左右才會降至正常。比如急慢性肝炎肝硬化AFP也有一定程度的上升。生殖系統(tǒng)惡性腫瘤也可能上升。但無論如何,AFP上升還是需要警惕,需要結合肝病病史、影像學等綜合判斷。如果進行性上升,或者升高的幅度較大,需要全面排查。如果升高幅度較小,也需要密切隨訪,動態(tài)觀察。每個患者均有特殊性,具體病因、治療指征和方式請咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉發(fā)給有需要的親人朋友。
武漢協(xié)和醫(yī)院肝膽外科科普號2024年01月17日866
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129、甲胎蛋白正常一定沒有肝癌嗎?
對于癌癥的診斷,除了病理(金標準),其余都不能保證100%準確,甲胎蛋白(AFP)也不例外。肝癌患者當中,只有60%甲胎蛋白會升高,還有40%不升高。因此,甲胎蛋白正常不一定沒有肝癌。因為甲胎蛋白全稱叫做甲種胎兒球蛋白,只在胚胎早期階段生成。在胚胎發(fā)育過程中,原始胚胎干細胞會逐漸分化,變成成熟的組織細胞比如肝細胞。分化程度越高,越不會產(chǎn)生甲胎蛋白,惡性程度越低。因此,只有低分化肝癌和部分中分化肝癌產(chǎn)生甲胎蛋白,而高分化肝癌一般不產(chǎn)生甲胎蛋白。一般甲胎蛋白越高,惡性程度越高。因此,肝癌診斷依靠病史、體檢、化驗、影像學等綜合判斷。如果有基礎肝病尤其是肝硬化,需要定期篩查肝癌,除了查甲胎蛋白,還必須查肝膽彩超和PIVKA(異常凝血酶原)。PIVKA同AFP一樣,是另一種肝癌特異腫瘤標記物,也不是每個肝癌患者都會升高,但兩者同時查,會增加發(fā)現(xiàn)概率。每個患者均有特殊性,具體病因、治療指征和方式請咨詢??漆t(yī)生。歡迎轉發(fā)給有需要的親人朋友。
武漢協(xié)和醫(yī)院肝膽外科科普號2024年01月15日441
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中外專家述評:釔90微球選擇性內(nèi)放射治療在肝癌中的應用
編者按:原發(fā)性肝癌是我國常見惡性腫瘤,其傳統(tǒng)治療方式包括手術、放療、介入、藥物系統(tǒng)治療等。釔90微球選擇性內(nèi)放射治療是一種綜合了介入治療與局部放療的新興肝癌治療技術,能高選擇性地經(jīng)腫瘤供血血管將具有腫瘤殺傷效應劑量的放射微球注射到腫瘤內(nèi),而對正常肝臟影響較小。本期《國際肝病》綜述美國芝加哥西北大學RiadSalem教授近期于Gastroenterology&Hepatology雜志發(fā)表的關于釔90選擇性內(nèi)放射治療(Y90SIRT)在肝癌的前沿進展[1],并特邀清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院肝膽介入科張琳教授進行精彩述評,中外專家觀點碰撞,分享Y90SIRT相關精彩內(nèi)容。G&H-釔90選擇性內(nèi)放射治療的機制是什么?RiadSalem教授:選擇性內(nèi)放射治療(SIRT),又稱為放射性栓塞(TARE),是經(jīng)動脈注射微米直徑的放射性釔-90(Y90)微球。SIRT是基于肝細胞癌(HCC)在肝臟生長的血供特點,隨著腫瘤增大,腫瘤動脈血管增粗,為介入醫(yī)生進行介入治療創(chuàng)造了條件,通過超選擇插管,經(jīng)腫瘤供血動脈注入數(shù)百萬個含有放射性的微球。該治療方法是在腫瘤內(nèi)進行極高劑量的放射治療,而非通過體外照射的經(jīng)典放療技術。G&H-有哪些證據(jù)支持在早期或中期HCC患者中應用Y90SIRT?RiadSalem教授:目前在HCC中應用Y90微球的經(jīng)驗大約有20年。開創(chuàng)性的LEGACY研究表明,<8cm的HCC患者接受Y90微球的治療反應率高且安全有效。以上數(shù)據(jù)使美國食品藥物監(jiān)督管理局(FDA)首次批準了該治療方法,并且BCLC將其納入新版肝癌治療指南。此外,Y90微球的療效得到了RASER研究的驗證,該研究為前瞻性設計,結果提示肝段放射性切除可在腫瘤所在靶點較小范圍內(nèi)提供非常高的放射劑量,甚至達到治愈效果。在歐洲、中東、亞洲和美國的數(shù)百家醫(yī)學中心進一步驗證了Y90的有效性和安全性,支持Y90技術可行且可重復。Y90給藥劑量可以以安全有效的方式進行計算,并通過BCLC指南應用于更廣泛的患者。張琳教授述評早期或中晚期肝癌患者均可適用Y90SIRT治療:在早期及部分中期肝癌患者中,Y90SIRT可作為根治手段,具有較大的治療價值;而對于中晚期肝癌,部分患者可通過Y90SIRT實現(xiàn)降期轉化,后續(xù)進行手術切除或肝移植。Y90SIRT已納入BCLC指南,也充分證實了國際上對該治療方式的認可。清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院自2021年9月開展首例肝癌Y90SIRT治療以來,臨床實踐經(jīng)驗提示Y90SIRT可在不適合手術的早中期肝癌患者中取得非常良好的療效,部分可達到根治效果。G&H-與其他技術相比,應用Y90SIRT在早期或中期HCC患者亞組中的效果如何?RiadSalem教授:LEGACY臨床試驗納入<8cm孤立性肝癌即HCC早期階段,在該人群中顯示出Y90良好的治療反應率和生存時間延長。進一步發(fā)現(xiàn)HCC的腫瘤直徑越小,患者預后越好。早期HCC的療效方面,在某些情況下Y90SIRT較射頻消融的療效更優(yōu)。在符合移植標準的多灶性HCC患者中,Y90SIRT除了可用于治療外,還可用于肝移植的橋接治療。當涉及中期HCC時,許多論文支持應用Y90而非栓塞治療,即BCLC指南中的推薦治療,依據(jù)為Y90的治療反應率更高且更安全,并能維持肝功能。接受Y90SIRT治療的HCC患者總生存期為25~30個月,符合中期HCC患者的生存預期。隨機對照設計的TRACE研究也提示Y90優(yōu)于藥物洗脫微球的TACE治療。值得注意的是相較于其他外放療技術,由于運動偽影、呼吸和與其他組織毗鄰的影響,肝臟的外放療可能具有挑戰(zhàn)性。Y90可以完美避免上述問題,這也是Y90廣泛應用于臨床的原因。此外,在90%以上的早期HCC患者中,僅接受一次Y90治療,就可以達到很好的效果。張琳教授述評LEGACY研究在<8cm的肝癌患者中已證實Y90SIRT的有效性及安全性,并且Y90被FDA獲批適用于<8cm的肝癌治療。我們中心在Y90SIRT用于中早期肝癌的根治性治療及降期轉化方面做過部分探索。與國外報道療效接近,絕大部分早期肝癌患者僅接受一次Y90治療即可獲得較好療效。治療效果而言,Y90SIRT在早期肝癌的治療中非劣效于其他消融方法,并且安全性更優(yōu)。而在中期肝癌患者中,標準治療TACE的地位已受手術、局部消融以及Y90SIRT的諸多挑戰(zhàn)。TRACE研究證實,Y90SIRT在中期肝癌患者的治療中優(yōu)于載藥微球的療效與安全性。相較于傳統(tǒng)外放療技術,Y90可以規(guī)避呼吸運動及相鄰器官的影響,腫瘤的吸收劑量更高,因此Y90SIRT較外放療可以得到更佳的療效與安全性。G&H-系統(tǒng)治療聯(lián)合Y90SIRT的安全性和有效性如何?RiadSalem教授:在臨床實際中,患者往往接受復雜、多維的HCC治療決策,并根據(jù)疾病進展和自身耐受性從一種治療跨越至另一種治療。研究人員長期以來一直在研究Y90SIRT聯(lián)合系統(tǒng)治療的臨床應用,因為系統(tǒng)治療是晚期HCC患者非常重要的標準治療。許多醫(yī)生認為,重要的是首先應用最強HCC治療方法,然后使用其他療法以保持良好的治療效果。這就是我們總是考慮先使用局部治療,然后再使用全身治療來維持治療反應的原因。通過回顧性和前瞻性研究發(fā)現(xiàn),使用Y90SIRT患者可以在3至5周后開始接受系統(tǒng)治療,并且聯(lián)合治療未出現(xiàn)任何不良事件。張琳教授述評系統(tǒng)治療與Y90SIRT的聯(lián)合在晚期肝癌患者中的治療地位十分重要,在中期肝癌患者中該組合治療方式也十分必要。在治療順序上,對于早期或中期肝癌患者,我們建議優(yōu)先應用Y90SIRT,后續(xù)再進行系統(tǒng)治療,以進一步提升整體的療效,同時減少不良反應的發(fā)生。而在晚期肝癌患者中,我們更多強調(diào)優(yōu)先進行系統(tǒng)治療,再序貫Y90SIRT,即為患者提供“階梯式降期轉化”治療策略。G&H-您能否詳細介紹一下在HCC患者中應用Y90SIRT的安全性?RiadSalem教授:安全性是放射性栓塞治療的重要組成部分。Y90的技術培訓一直將確保受試者安全放于核心位置。因此,教學和參考資料是確保醫(yī)生了解當前技術水平的重要組成部分。當患者肝功能良好時,可以毫無疑問地進行肝葉和肝段放射性切除,并保持良好的肝功能。當肝功能指標升高但穩(wěn)定時,可以采用選擇性Y90進行SIRT,不會對肝功能造成嚴重影響,因為Y90微球僅在很小的肝臟區(qū)域發(fā)揮治療作用。Y90良好的安全性優(yōu)勢實現(xiàn)了Y90可在門診進行;患者接受完治療后可以回家,而不需要住院治療。在不良事件方面,放射介入醫(yī)生需盡量避免放射性肝病。當患者選擇不當時,進行全肝或大范圍的放射栓塞,射線將會影響大部分肝實質(zhì),可能發(fā)生放射性肝病。張琳教授述評在為患者選擇治療方案時,在保證患者安全性的前提下,再考慮治療的有效性,以保證患者得到最大獲益。在Y90SIRT安全性評估方面,包括術前的全面評估、術中風險血管的處理、放射劑量的計算、治療策略的選擇,微球注射,術后管理等全過程。我們中心目前進行了100余例Y90SIRT的治療,未出現(xiàn)嚴重不良反應。這項技術對介入醫(yī)師的技術水平要求較高,需要始終考慮對受試者肝功能的保護,以及如何提升Y90微球治療應用的安全性。G&H-這種治療方法的主要局限性或風險是什么?RiadSalem教授:與任何手術技術一樣,Y90同樣需要技能訓練。例如,不具備肝移植技術的外科醫(yī)生,就不能開展肝移植手術。因此,對于計劃開展Y90SIRT的放射介入科醫(yī)生,首先需要精通該技術、接受適當培訓、了解該操作所有步驟,而且需要了解Y90SIRT的適應證、肝功能保護、劑量計算、FDA獲批適應證、成像隨訪和總體治療方案。Y90治療正以飛快的速度在發(fā)展,但需要提醒大家的是,培訓和督導是Y90治療不可或缺的重要組成部分。就風險而言,就像其他手術一樣,存在患者選擇不當風險。例如,合并肝功能異?;蚰[瘤負荷大合并轉移的患者,應選擇系統(tǒng)治療而非局部治療,因為患者無法從局部治療中獲益。因此,患者選擇對于SIRT技術的順利開展非常重要,需要特別注意評估PS評分、腫瘤負荷和肝功能。張琳教授述評任何治療方案都有局限性與風險性。Y90SIRT治療對介入醫(yī)生有極高的要求,醫(yī)生需經(jīng)過嚴格培訓才能獨立進行手術操作。Y90SIRT治療醫(yī)生不僅需要高超的介入手術技巧,治療策略的選擇和優(yōu)化,還需掌握Y90SIRT治療的所有環(huán)節(jié),同時對肝癌的綜合治療也要非常熟悉。我們中心成立了國內(nèi)首個Y90培訓中心,當前已完成4批次的Y90微球治療團隊培訓,培訓效果反饋滿意。在進行Y90SIRT治療時,介入醫(yī)生是治療決策團隊非常關鍵的一環(huán);介入醫(yī)生不僅需要進行相關手術操作,還需要進行術前評估、治療劑量計算、序貫治療方案制定等,以使患者最大化受益于Y90SIRT治療。我們對想開展Y90微球治療技術的醫(yī)院及醫(yī)生進一步加強規(guī)范化培訓,使該項技術造福于更多的肝癌患者。G&H-Y90SIRT應用于早期或中期HCC是否仍需要進行隨機對照試驗?RiadSalem教授:這是一個有爭議的問題。理論上,更多的隨機對照試驗(RCT)有益于Y90SIRT技術的開展。面臨的挑戰(zhàn)在于早期HCC患者完成RCT的可行性。事實上,目前關于早期HCC階段的許多建議并不是基于RCT,而是基于Ⅱ期臨床試驗結果和隊列研究結果,因為RCT研究需要很長的隨訪時間(5~9年)、許多研究中心的共同參與,花費數(shù)百萬美元方能完成。此外,將患者隨機分組,即部分受試者不給予標準治療,這一做法存在倫理風險。例如,對肝移植受試者進行隨機分組,這是不可行的,因為當分配至不接受移植組時可能存在倫理質(zhì)疑??傮w而言,我認為,目前有大量證據(jù)支持在早期HCC階段選擇應用Y90SIRT;對于中期HCC患者,RCT證據(jù)可能有助于醫(yī)生為患者進行治療決策選擇。然而,正如所討論的,這些研究將需要花費數(shù)年和數(shù)千名患者參與,實施起來較為困難。G&H-為何美國如此關注Y90,而歐洲指南卻對其推薦等級較低?RiadSalem教授:美國非常注重Y90,原因為美國與世界其他地區(qū)不同,我們提倡當日門診治療。在美國,患者就診當日即出院是一項重要評估指標,但歐洲指南并不這么認為。Y90的部分副作用,如疲勞,可能在手術后幾天內(nèi)出現(xiàn);因此,與美國不同,歐洲的醫(yī)生會讓患者住院幾天,即使患者的自我感覺良好。至于對Y90評價較低的指南,主要是因為此前撰寫時匯總的Y90證據(jù)等級不夠高,以及實際治療經(jīng)驗不夠豐富。但實際上,Y90有足夠的循證醫(yī)學證據(jù)支持,最近更新的BCLC指南就在匯總Y90循證醫(yī)學證據(jù)基礎上,對Y90做出了高級別推薦??傮w而言,手術和肝臟移植仍然是當前HCC的首選治療方案。張琳教授述評導致美國與歐洲對Y90微球技術推薦程度不一的主要原因為不同地區(qū)開展Y90治療的時間普遍性與證據(jù)強度不一致,基于各自地區(qū)的循證醫(yī)學證據(jù)推薦Y90微球治療。但總體而言,Y90技術在國際上已應用接近20年,其療效和安全性已經(jīng)得到國際廣泛認可,并納入了最新BCLC指南。目前我國指南對Y90微球治療的推薦級別不高,主要是因為國內(nèi)暫無更多數(shù)據(jù)支撐我國肝癌患者接受Y90SIRT治療。期待未來我國學者積累更多的數(shù)據(jù)和證據(jù),以提高Y90SIRT在我國肝癌中的循證醫(yī)學證據(jù)等級和指南共識推薦地位。美國將Y90的評估與治療放在同一天進行,得益于藥物生產(chǎn)、轉運流程以及診療流程的簡化。而歐洲與我國診療流程接近,以我們中心為例,評估與接收Y90SIRT的治療間隔為1周。但我們也治療了數(shù)例首日評估和第二天即接受Y90微球治療的肝癌患者,所有患者均未見明顯安全性問題。若國內(nèi)能夠進行Y90量化生產(chǎn)和轉運,我相信在優(yōu)化流程的基礎上,也可實現(xiàn)一天之內(nèi)對患者完成評估與治療,從而進一步增加患者的便捷性,減少患者的經(jīng)濟負擔。G&H-早期或中期HCC患者接受立體定向全身放射治療是否有作用?RiadSalem教授:我們推薦基于多學科協(xié)作(MDT)治療HCC。Y90是從腫瘤內(nèi)部進行的放射治療,而立體定向放射治療(SBRT)是從體外進行的放療。我們知道Y90和放射治療對這些類型的腫瘤有效;接下來需要明確的是哪些腫瘤選擇用Y90治療,哪些選擇SBRT治療。腫瘤放療學應該是MDT的一部分,通過MDT為患者決定最佳治療方案。當然,從技術角度來看,Y90在肝臟的許多區(qū)域仍具有挑戰(zhàn)性,SBRT可能會發(fā)揮更好的治療作用,反之亦然。G&H-醫(yī)學界對Y90SIRT有什么常見的誤解嗎?RiadSalem教授:只有少數(shù)醫(yī)學中心能夠重現(xiàn)出色的療效數(shù)據(jù),這一觀點是錯誤的。Y90SIRT可以在許多醫(yī)學中心進行,療效已在多個非常著名的機構中得到驗證,由于患者人群適應證選擇的優(yōu)化,療效數(shù)據(jù)越來越好。另一種誤解是,患者在治療后會出現(xiàn)肝功能失代償或肝功能異常。當選擇合適的患者(即選擇Child-PughA和部分Child-PughB7患者)時,患者的肝功能將保持穩(wěn)定,并能夠在出現(xiàn)疾病進展時接受系統(tǒng)治療。還有一種誤解,合并門靜脈癌栓的HCC患者不應考慮選擇Y90治療。實際上,在門靜脈癌栓且無轉移的HCC患者中,Y90顯示出非常好的安全性和有效性。它能夠為患者選擇手術切除和移植進行橋接,這是全新的概念,因為Y90對HCC腫瘤和門靜脈癌栓具有非常強的細胞毒性作用。在合并門靜脈癌栓的HCC患者中,可選擇在系統(tǒng)治療之前應用Y90治療。張琳教授述評國內(nèi)當前因Y90SIRT開展還不普遍,患者或其他醫(yī)生對Y90技術存在質(zhì)疑,甚至帶著挑剔的眼光來看待這項新技術,是可以理解的。同時Y90微球的治療費用昂貴,部分患者無法承擔。但從我們中心接受Y90SIRT治療的100余例肝癌患者看,總體效果理想。需要提醒大家的是,要重視術前評估、治療和隨訪全流程的科學管理,如此Y90SIRT的療效、安全性可以得到保證。目前我國僅少數(shù)醫(yī)療中心能夠開展Y90SIRT治療,相信隨著未來Y90技術的普及,更多專家及患者會認可Y90SIRT技術在肝癌治療中的地位。G&H-Y90SIRT在HCC中應用的未來研究方向是什么?RiadSalem教授:下一步的研究方向包括當患者出現(xiàn)疾病進展時將Y90與系統(tǒng)治療進行聯(lián)合。例如,當患者接受Y90治療后出現(xiàn)新發(fā)腫瘤,且無法進行移植、消融或手術切除時會發(fā)生什么?下一步是聯(lián)合哪些系統(tǒng)療法?系統(tǒng)治療在HCC方面已取得了重大進展,但患者在某個時間段出現(xiàn)了耐藥性,或者即使患者在某些方面表現(xiàn)穩(wěn)定,但也會出現(xiàn)了1或2處腫瘤的進展。目前認為,在這種情況下,可以考慮使用Y90等局部療法來治療進展性病變,同時讓患者繼續(xù)接受效果良好且耐受性良好的系統(tǒng)療法。如此,可最大限度地減少了系統(tǒng)治療的過早中斷。這一點十分重要,因為HCC治療的選擇有限。此外,還需要對Y90在合并門靜脈癌栓HCC患者中的臨床應用進行更多的研究。Y90的一些RCT試驗試圖評估在合并門靜脈癌栓的晚期HCC患者中優(yōu)于當時的標準治療索拉非尼,但這些試驗并沒有成功地顯示出生存有效性結果。DOSISPHERE研究值得關注,其在診斷性血管造影和肺分流評估后,將門靜脈癌栓和較大腫瘤患者的標準劑量測定隨機分為高劑量Y90。結果顯示,總生存期延長到了近150%,從大約11個月增加到26個月。這是一項引人注目的臨床試驗,表明盡管當前已有系統(tǒng)治療,Y90對合并門靜脈癌栓的HCC患者,特別是那些合并較大腫瘤的HCC患者仍具有一定作用。Y90是一種快速發(fā)展的局部療法,很快被臨床所采用,其與系統(tǒng)治療的聯(lián)合應用場景令人期待。我們有信心使HCC患者的最終實現(xiàn)徹底治愈。張琳教授述評Y90SIRT在肝癌合并門靜脈癌栓患者中的療效已經(jīng)得到了證實,尤其是合并分支癌栓的患者。但當合并門靜脈主干癌栓時,我們中心的經(jīng)驗提示需在Y90微球治療的基礎上聯(lián)合系統(tǒng)靶免治療或外放療,這在部分患者中能夠取得較好療效。對于肝癌合并門靜脈癌栓的Y90SIRT聯(lián)合治療方案以及序貫順序,將成為未來肝癌治療的突破方向。在劑量選擇方面,DOSISPHERE-01研究已證實,對符合入組標準的局部晚期肝癌患者隨機化分組進行標準劑量組(靶向肝葉120±20Gy)或個體化劑量組(靶向病灶≥205Gy),與標準劑量法相比,個體化劑量法顯著提高了局部晚期肝癌患者的客觀緩解率,個體化劑量內(nèi)照射療法可能改善臨床結果[2]。為肝癌患者個體化進行劑量選擇,也可能為將來的研究方向??偨Y隨著Y90SIRT循證醫(yī)學證據(jù)的積累及治療技術的普及,Y90SIRT將作為一項新興治療技術造福于更廣大的肝癌患者人群,為肝癌患者提供一種全新的治療選擇。
張琳醫(yī)生的科普號2024年01月15日124
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肝細胞癌亞型——纖維板層癌
纖維板層型肝細胞癌是肝細胞癌中的一種少見的特殊組織類型,常見于年輕人,男女無明顯性別差異,腫瘤單發(fā)居多,與肝硬化、乙型肝炎、AFP無明顯相關性,發(fā)病機理不同于普通型的肝癌,淋巴結轉移是區(qū)別于普通肝癌另一特點。多數(shù)患者就診時無明顯臨床表現(xiàn),有的患者可表現(xiàn)為右上腹疼痛不適或可觸及腹部包塊。影像學表現(xiàn)為瘤內(nèi)鈣化和中央瘢痕。CT平掃腫瘤多低密度,可有瘤內(nèi)鈣化,CT增強掃描多提示腫瘤動脈期強化,靜脈期去強化改變,中央瘢痕無強化。MRI多表現(xiàn)為TWI呈低信號,T2WI呈中或高信號。目前肝切除術是最有效的治療方式,術后5年生存率37%~70%,不能手術切除者中位生存時間12個月,5年生存率為0。
朱繼巧醫(yī)生的科普號2024年01月14日170
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浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院
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許云醫(yī)生的科普號
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中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院
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中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心
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擅長:精通各種類型肝、膽、胰、脾疾病的開腹手術和機器人、腹腔鏡微創(chuàng)治療。國內(nèi)最早和德國、瑞士合作開展肝切除的3D虛擬手術規(guī)劃、術中實時導航和手術風險控制技術。手術精準嫻熟,成功率極高,并發(fā)癥極少。精通腫瘤靶向和免疫治療,釔90選擇性內(nèi)放射治療,抗轉移復發(fā)治療。在長期實踐中形成了完備的系統(tǒng)化診治體系,并積累了豐富的個體化治療經(jīng)驗。 具體擅長診治病種如下: (1)肝臟良惡性腫瘤,如原發(fā)性肝癌、轉移性肝癌、肝內(nèi)膽管癌,肝血管瘤、FNH等 (2)膽管癌、膽囊癌,壺腹癌,肝內(nèi)外膽管結石,膽囊結石,膽囊息肉,膽囊炎 (3)胰腺腫瘤,如胰頭癌,鉤突癌,胰腺囊腫,胰體尾腫瘤 (4)脾臟占位,脾臟腫瘤,脾亢 (5)門脈高壓癥,上消化道出血,脾亢,食管胃底靜脈曲張 (6)十二指腸乳頭癌,實性假乳頭狀瘤等 -
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推薦熱度4.6李慧鍇 副主任醫(yī)師天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 肝膽腫瘤科
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