肝細(xì)胞癌是我國常見惡性腫瘤之一，肝細(xì)胞癌患者通常合并慢性肝病和（或）肝硬化，必須統(tǒng)籌兼顧、全程管理。本文分享由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜抑贫ā陡渭?xì)胞癌全程管理中國專家共識(shí)（2023版）》。本共識(shí)基于多學(xué)科診斷與治療模式和現(xiàn)有的臨床證據(jù)，提出外科及非外科2種肝細(xì)胞癌全程管理路徑，形成18個(gè)專家推薦意見，內(nèi)容涵蓋圍手術(shù)期治療、系統(tǒng)治療及系統(tǒng)聯(lián)合局部治療、轉(zhuǎn)化治療、特殊人群管理、對(duì)癥支持治療以及隨訪管理等，以供國內(nèi)同行參考。118個(gè)專家推薦意見以外科根治性治療為目標(biāo)導(dǎo)向的HCC全程管理——新輔助治療推薦意見1：CNLCⅠ、Ⅱa期患者首選手術(shù)切除，技術(shù)上可手術(shù)切除CNLCⅡb、Ⅲa期患者存在高危復(fù)發(fā)因素，建議先行新輔助治療。建議根據(jù)患者腫瘤特征選擇新輔助治療方案，包括一線靶向+免疫治療或系統(tǒng)治療聯(lián)合TACE（證據(jù)等級(jí)Ⅱb，推薦B），Ⅱ、Ⅲ型PVTT放療等（證據(jù)等級(jí)Ⅰb，推薦A）。以外科根治性治療為目標(biāo)導(dǎo)向的HCC全程管理——術(shù)后輔助治療推薦意見2：對(duì)于乙型病毒性肝炎（以下簡稱乙肝）相關(guān)性HCC，術(shù)后需要繼續(xù)抗病毒治療（證據(jù)等級(jí)Ⅰa，推薦A）。術(shù)后高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的HCC患者，TACE輔助治療可以降低復(fù)發(fā)率，延長生存時(shí)間（證據(jù)等級(jí)Ⅰb，推薦A）。對(duì)于伴Ⅰ/Ⅱ型PVTT、窄切緣的HCC術(shù)后患者，術(shù)后放療可改善DFS和OS（證據(jù)等級(jí)Ⅰb，推薦A）。HCC術(shù)后使用槐耳顆粒有助于抑制腫瘤復(fù)發(fā)和肝外轉(zhuǎn)移（證據(jù)等級(jí)Ⅰb，推薦A）。對(duì)于中晚期HCC術(shù)后患者，推薦靶向藥物或者繼續(xù)原新輔助/轉(zhuǎn)化治療的系統(tǒng)治療方案±TACE作為輔助治療（證據(jù)等級(jí)Ⅱb，推薦B）。以非外科根治性治療為目標(biāo)導(dǎo)向的HCC全程管理——系統(tǒng)治療一線治療選擇推薦意見3：HCC的一線系統(tǒng)治療包括阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗、信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗類似物、索拉非尼、侖伐替尼、多納非尼、阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗（證據(jù)等級(jí)Ⅰb，推薦A），或侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗（證據(jù)等級(jí)Ⅰb，推薦C）。如抗血管生成靶向治療存在禁忌證，建議考慮度伐利尤單抗聯(lián)合替西木單抗（證據(jù)等級(jí)Ⅰb，推薦A）、度伐利尤單抗、替雷麗珠單抗、納武利尤單抗（證據(jù)等級(jí)Ⅰb，推薦B）。不適合靶向和免疫治療患者可考慮FOLFOX方案化療（證據(jù)等級(jí)Ⅰb，推薦A）。不適合或拒絕接受標(biāo)準(zhǔn)治療、且既往未接受過系統(tǒng)性治療的患者可有條件考慮阿可拉定（證據(jù)等級(jí)Ⅰb，推薦B）。推薦意見4：一線治療選擇需考量患者一般體力狀態(tài)、肝功能狀態(tài)、腫瘤特征、治療風(fēng)險(xiǎn)和治療目標(biāo)等。靶向聯(lián)合免疫治療是系統(tǒng)治療的優(yōu)選，對(duì)于免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immunecheckpointinhibitors，ICIs）治療禁忌或者不愿意使用的患者可考慮靶向單藥，對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者可選擇雙免疫聯(lián)合治療或免疫治療單藥。以非外科根治性治療為目標(biāo)導(dǎo)向的HCC全程管理——系統(tǒng)治療二線治療選擇推薦意見5：HCC的二線系統(tǒng)治療方案為瑞戈非尼、阿帕替尼、雷莫西尤單抗（AFP≥400ng/mL）、卡博替尼、帕博利珠單抗（證據(jù)等級(jí)Ⅰb，推薦A）、卡瑞利珠單抗、替雷利珠單抗（證據(jù)等級(jí)Ⅱb，推薦A），或阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗（證據(jù)等級(jí)Ⅱb，推薦B）、納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗（證據(jù)等級(jí)Ⅱb，推薦B）。推薦意見6：二線治療選擇需結(jié)合一線治療方案及腫瘤進(jìn)展情況，酌情考慮一線治療不良反應(yīng)。目前獲批二線治療適應(yīng)證的靶向或免疫治療單藥均為索拉非尼或含奧沙利鉑化療后進(jìn)展，而二線靶向免疫聯(lián)合或雙免疫聯(lián)合可能療效更好。除索拉非尼之外，其他一線治療方案進(jìn)展后的二線治療選擇尚無Ⅲ期臨床研究支持，從治療策略上可以考慮序貫靶向治療或者從靶向治療轉(zhuǎn)換到免疫治療或者從免疫治療轉(zhuǎn)換到靶向治療，一線免疫聯(lián)合治療進(jìn)展后免疫跨線治療可能在部分患者中仍有獲益。以非外科根治性治療為目標(biāo)導(dǎo)向的HCC全程管理——系統(tǒng)治療的不良反應(yīng)處理推薦意見7：抗腫瘤系統(tǒng)治療前須完善病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，充分評(píng)估基本器官功能和腫瘤病情；治療后，需密切隨訪，通過癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等及時(shí)發(fā)現(xiàn)、評(píng)估、處理系統(tǒng)治療不良反應(yīng)。根據(jù)不良反應(yīng)的類型和級(jí)別，考慮靶向藥物減量、暫停或永久停藥，或ICIs藥物暫停和永久停用（證據(jù)等級(jí)Ⅰb，推薦A）。以非外科根治性治療為目標(biāo)導(dǎo)向的HCC全程管理——系統(tǒng)治療聯(lián)合局部治療（TACE）推薦意見8：對(duì)于中晚期HCC，靶向治療聯(lián)合TACE對(duì)患者生存有一定改善（證據(jù)等級(jí)Ⅰb，推薦B）；靶向治療+免疫治療聯(lián)合TACE具有較高的腫瘤應(yīng)答和更好的轉(zhuǎn)化治療潛能（證據(jù)等級(jí)Ⅱb，推薦B），期待Ⅲ期臨床研究證實(shí)；TACE聯(lián)合免疫治療有待進(jìn)一步探索。以非外科根治性治療為目標(biāo)導(dǎo)向的HCC全程管理——系統(tǒng)治療聯(lián)合局部治療（HAIC）推薦意見9：靶向治療基礎(chǔ)上聯(lián)合采用FOLFOX方案的HAIC治療可進(jìn)一步改善晚期HCC合并PVTT患者的生存情況（證據(jù)等級(jí)Ⅰb，推薦A）；靶向治療+免疫治療聯(lián)合HAIC對(duì)于中晚期HCC初步顯示較高的腫瘤應(yīng)答、更好生存和轉(zhuǎn)化治療潛能（證據(jù)等級(jí)Ⅱb，推薦B）。以非外科根治性治療為目標(biāo)導(dǎo)向的HCC全程管理——系統(tǒng)治療聯(lián)合放療推薦意見10：對(duì)于有癥狀的局部晚期和（或）轉(zhuǎn)移性HCC，若條件允許推薦肝臟和（或）血管癌栓或肝外轉(zhuǎn)移灶姑息放射治療，作為單獨(dú)的治療或與系統(tǒng)治療的序貫治療（Ⅲ類證據(jù)，推薦B）。放療聯(lián)合系統(tǒng)治療及TACE治療具有潛在協(xié)同作用，但仍需前瞻性研究驗(yàn)證。以非外科根治性治療為目標(biāo)導(dǎo)向的HCC全程管理——系統(tǒng)治療聯(lián)合消融推薦意見11：系統(tǒng)治療聯(lián)合消融仍有待進(jìn)一步探索。對(duì)中晚期HCC及合并有PVTT的患者，靶向治療聯(lián)合消融可能增強(qiáng)療效（證據(jù)等級(jí)Ⅱa，推薦B）；消融聯(lián)合免疫治療可能具有協(xié)同作用（證據(jù)等級(jí)Ⅱb，推薦B）。以非外科根治性治療為目標(biāo)導(dǎo)向的HCC全程管理——轉(zhuǎn)化治療推薦意見12：對(duì)于不可切除（潛在可切除）HCC，可采用較為積極的轉(zhuǎn)化策略，選擇高ORR的治療方案。一線靶向藥物+免疫治療±局部治療是轉(zhuǎn)化治療的主要方案（證據(jù)等級(jí)Ⅱa，推薦B）。治療后腫瘤退縮或降期患者建議多學(xué)科討論評(píng)估手術(shù)，未能成功轉(zhuǎn)化患者則依據(jù)不可切除HCC的治療原則繼續(xù)治療。以非外科根治性治療為目標(biāo)導(dǎo)向的HCC全程管理——特殊人群全程管理（肝移植）推薦意見13：安全性是肝移植患者系統(tǒng)治療首要關(guān)注的問題。靶向治療在肝移植患者術(shù)前或術(shù)后未受到特殊限制（證據(jù)等級(jí)Ⅲ，推薦B）。對(duì)于肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)患者，鑒于較高的移植排斥和致死性風(fēng)險(xiǎn)，不常規(guī)推薦ICIs治療（證據(jù)等級(jí)Ⅲ，推薦D）；如無其他治療選擇時(shí)，是否啟動(dòng)ICIs治療需與患者及移植外科醫(yī)師充分溝通。對(duì)于肝移植術(shù)前治療，雖然ICIs不是禁忌證（證據(jù)等級(jí)Ⅲ類，推薦B），但仍需謹(jǐn)慎，移植術(shù)前最佳停藥時(shí)間也需進(jìn)一步探索。以非外科根治性治療為目標(biāo)導(dǎo)向的HCC全程管理——特殊人群全程管理（肝功能失代償）推薦意見14：肝功能與HCC患者預(yù)后和治療選擇密切相關(guān)。對(duì)于系統(tǒng)抗腫瘤治療而言，肝功能Child?PughA級(jí)或B級(jí)≤7分患者可考慮積極的系統(tǒng)治療；在相對(duì)較好的Child?PughB級(jí)患者中可考慮謹(jǐn)慎使用靶向藥物或ICIs單藥治療（證據(jù)等級(jí)Ⅱb，推薦B）；Child?PughC級(jí)患者推薦最佳支持治療，如肝功能好轉(zhuǎn)再評(píng)估系統(tǒng)抗腫瘤治療。以非外科根治性治療為目標(biāo)導(dǎo)向的HCC全程管理——特殊人群全程管理（自身免疫性疾病）推薦意見15：靶向治療在合并AD的HCC患者中使用未受到特殊限制（證據(jù)等級(jí)Ⅲ類，推薦B）。對(duì)于輕度活動(dòng)性或不需要治療AD的患者，ICIs治療不是絕對(duì)禁忌證，但需慎用（證據(jù)等級(jí)Ⅲ類，推薦C）。自身免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者或危及生命的AD患者，免疫抑制藥物不能控制或需要大劑量激素控制病情的患者，不適合ICIs治療。以非外科根治性治療為目標(biāo)導(dǎo)向的HCC全程管理——特殊人群全程管理（腎功能不全）推薦意見16：由于缺少大樣本研究數(shù)據(jù)和充分臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，對(duì)重度腎功能受損或透析的HCC患者進(jìn)行靶向治療或ICIs需謹(jǐn)慎，治療前應(yīng)與腎內(nèi)科專家綜合評(píng)估（證據(jù)等級(jí)Ⅲ類，推薦C）。HCC的對(duì)癥支持治療推薦意見17：HCC患者自確診即接受對(duì)癥支持治療，并納入HCC全程管理。HBV相關(guān)HCC患者抗病毒治療是延緩疾病進(jìn)展、防止HCC復(fù)發(fā)并延長總體生存的重要環(huán)節(jié)（證據(jù)等級(jí)Ⅰa，推薦A）?；颊咴诮邮苣[瘤治療前及治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測肝功能，并予合適的保肝治療。晚期肝癌患者的系列并發(fā)癥，如嚴(yán)重的腹水、黃疸、出血、肝性腦病等情況，應(yīng)積極進(jìn)行多學(xué)科討論，及時(shí)啟動(dòng)干預(yù)措施。隨訪管理推薦意見18：HCC患者建議定期隨訪。根據(jù)患者的荷瘤狀態(tài)以及接受治療手段，定期對(duì)肝內(nèi)外腫瘤病情進(jìn)行評(píng)估以及對(duì)基礎(chǔ)肝病和治療不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測。2系統(tǒng)治療聯(lián)合放療對(duì)于有癥狀的局部晚期和（或）轉(zhuǎn)移性HCC，若條件允許推薦肝臟和（或）血管癌栓或肝外轉(zhuǎn)移灶姑息放射治療，作為單獨(dú)的治療或與系統(tǒng)治療的序貫治療。放射治療可以緩解疼痛癥狀，使部分PVTT血管再通、重建門靜脈血流。放療聯(lián)合系統(tǒng)治療領(lǐng)域尚處于初期階段，基礎(chǔ)研究結(jié)果表明：放療聯(lián)合靶向藥物或ICIs會(huì)產(chǎn)生協(xié)同抗腫瘤作用，但還缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持。放療包括立體定向放療、釔?90放射栓塞、質(zhì)子放療等聯(lián)合ICIs具有潛在協(xié)同作用，療效在有限的臨床研究中也得到證實(shí)。但還需進(jìn)行前瞻性臨床研究驗(yàn)證，且聯(lián)合治療的具體方式、順序、放療采用的分割方式、并發(fā)癥等，也需進(jìn)一步深入研究。目前放療聯(lián)合ICIs的治療方式正在進(jìn)行臨床研究。放療聯(lián)合TACE治療也是一種有效的聯(lián)合治療方式。1項(xiàng)納入25個(gè)研究2577例患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：放療聯(lián)合TACE治療較單純TACE治療可獲得更高的1年生存率和完全應(yīng)答率[1]。對(duì)于伴有PVTT的患者，1項(xiàng)前瞻性RCT結(jié)果顯示：放療聯(lián)合TACE治療比索拉非尼可以獲得更高的PFS率和更長的OS[2]。本共識(shí)推薦意見10：對(duì)于有癥狀的局部晚期和（或）轉(zhuǎn)移性HCC，若條件允許推薦肝臟和（或）血管癌栓或肝外轉(zhuǎn)移灶姑息放射治療，作為單獨(dú)的治療或與系統(tǒng)治療的序貫治療。（Ⅲ類證據(jù)，推薦B）3系統(tǒng)治療聯(lián)合消融系統(tǒng)治療聯(lián)合消融尚處于臨床探索階段。對(duì)于小肝癌，目前研究結(jié)果顯示：消融聯(lián)合靶向治療的總生存率無明顯改善，對(duì)降低局部復(fù)發(fā)率尚存在爭議和不確定性，缺乏大樣本RCT。對(duì)中晚期HCC及合并有PVTT的患者，臨床研究結(jié)果顯示：靶向藥物聯(lián)合消融療效可能進(jìn)一步提高療效，延緩腫瘤進(jìn)展[3,4]。1項(xiàng)小樣本RCT結(jié)果顯示：與索拉非尼比較，索拉非尼聯(lián)合RFA顯著改善HCC合并主干PVTT患者的3年生存率（1、3年總生存率：60%比37%、26%比0）；多因素分析中，索拉非尼聯(lián)合RFA是唯一預(yù)后影響因素（P<0.001）[3]。臨床前研究結(jié)果顯示：消融與免疫治療聯(lián)合可以產(chǎn)生協(xié)同抗腫瘤作用[5,6]。前瞻性臨床研究結(jié)果顯示：細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原?4單抗聯(lián)合消融治療標(biāo)準(zhǔn)治療進(jìn)展后的中晚期HCC的部分緩解率為26.3%，mOS為12.3個(gè)月[7]。本共識(shí)推薦意見11：系統(tǒng)治療聯(lián)合消融仍有待進(jìn)一步探索。對(duì)中晚期HCC及合并有PVTT的患者，靶向治療聯(lián)合消融可能增強(qiáng)療效（證據(jù)等級(jí)Ⅱa，推薦B）；消融聯(lián)合免疫治療可能具有協(xié)同作用（證據(jù)等級(jí)Ⅱb，推薦B）。系統(tǒng)治療是HCC全程管理的核心和關(guān)鍵，諸多治療難點(diǎn)問題也有待研究進(jìn)一步深入回答，比如術(shù)后輔助治療方案的填補(bǔ)、轉(zhuǎn)化治療方案的優(yōu)選、系統(tǒng)藥物的“分兵布陣”、三線治療方案的延續(xù)、肝移植患者免疫治療的突破等。本共識(shí)提出?HCC全程管理路徑，主要闡述了系統(tǒng)治療為基礎(chǔ)的疾病全階段治療布局，提出治療意見和建議，供臨床醫(yī)師參考。隨著未來新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出現(xiàn)，有待同行不斷更新和補(bǔ)充。

乙肝患者進(jìn)行腫瘤化療會(huì)導(dǎo)致乙肝活動(dòng)或病情加重，出現(xiàn)肝衰竭甚至死亡的情況。那么，合并乙肝的腫瘤患者能化療嗎？答案是可以的。但需要進(jìn)行抗病毒治療，一般選用恩替卡韋（ETV）、富馬酸替諾福韋酯（TDF）、富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）等，且要求抗病毒治療至少7天再進(jìn)行化療。當(dāng)然，如果情況不允許，也可化療同時(shí)進(jìn)行抗病毒治療。具體情況可進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。

企業(yè)一般每年都會(huì)組織員工體檢，而甲胎蛋白（AFP）往往是必查項(xiàng)目。甲胎蛋白用于診斷肝癌有良好的可信度，但并不是絕對(duì)。一些朋友甲胎蛋白輕度升高，就要懷疑自己得了肝癌，造成了不必要的恐慌。那到底要不要懷疑肝癌呢？這其實(shí)是一個(gè)復(fù)雜的話題。除了肝癌，一些少見類型的胃癌、生殖系統(tǒng)腫瘤也會(huì)導(dǎo)致甲胎蛋白升高，女性在懷孕期間、肝病患者肝炎活動(dòng)期間也會(huì)有甲胎蛋白升高。因此不能將甲胎蛋白升高跟肝癌之間劃上等號(hào)。結(jié)合線上和線下處理經(jīng)驗(yàn)，談?wù)劶滋サ鞍咨叩奶幚碓瓌t：甲胎蛋白不超過20ng/mL。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將甲胎蛋白的正常值上限定位7ng/mL，就是甲胎蛋白超過7時(shí)就被認(rèn)定為陽性。事實(shí)上，醫(yī)療界普遍認(rèn)為甲胎蛋白在20以內(nèi)算是無意義的升高，絕大部分情況下沒有必要恐慌。同期一般查了肝臟彩超，如果肝臟沒有發(fā)現(xiàn)病灶，建議一兩個(gè)月復(fù)測一下甲胎蛋白，如果持續(xù)升高的話，才需要就診。甲胎蛋白介于20至200ng/mL之間。需要充分警惕腫瘤的可能。體檢中心的超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)問題還不能完全放松警惕，因?yàn)槊駹I體檢機(jī)構(gòu)可能存在良莠不齊的現(xiàn)象，所以還需要留心一下檢查結(jié)果的可靠性，必要時(shí)到當(dāng)?shù)氐娜?jí)醫(yī)院重復(fù)檢查一下肝臟超聲。如果彩超確實(shí)沒有發(fā)現(xiàn)問題，建議過一兩個(gè)月復(fù)查一下甲胎蛋白，持續(xù)升高的話，需要到大型醫(yī)院的肝膽外科就診。甲胎蛋白超過200ng/mL。不管肝臟彩超有沒有發(fā)現(xiàn)問題，都建議當(dāng)?shù)氐拇笮歪t(yī)院肝膽外科就診，以充分排除肝癌的可能。對(duì)于一些特殊人群，甲胎蛋白升高需要提高警惕。如果同時(shí)存在基礎(chǔ)肝病，包括乙肝攜帶者、丙肝感染或者各種原因引起的肝硬化的患者，在發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白超過20ng/mL后，需要高度警惕肝癌的可能。但如果患者處于肝炎活動(dòng)期，同期的肝功能發(fā)現(xiàn)有谷丙轉(zhuǎn)氨酶（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，GPT/ALT）或者谷草轉(zhuǎn)氨酶（天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，GOT/AST）升高，這期間的肝細(xì)胞修復(fù)也會(huì)導(dǎo)致甲胎蛋白的輕度升高，但這種情況下甲胎蛋白通常不會(huì)超過200。另外，附帶提一下，甲胎蛋白正常就可以排除肝癌嗎？同樣不能排除。大約有30%的肝癌病人甲胎蛋白并不升高。因此，對(duì)于慢性乙肝或肝硬化的病人的病人，除了要定期查AFP，肝臟彩超還是必要的。

對(duì)于不能手術(shù)治療的肝癌或者膽管癌（包括肝內(nèi)膽管癌、膽囊癌、肝外膽管癌）病人，免疫治療已然成為這些病人藥物治療的主要策略。有越來越多的肝癌或膽道腫瘤病人正在接受PD-1/PD-L1抗體治療。目前多種PD-1/PD-L1抗體已經(jīng)獲批了肝細(xì)胞癌的適應(yīng)證，還有一些PD-1/PD-L1藥物在膽管癌的大型臨床研究中顯示出了良好的治療作用。PD-1抗體可以為腫瘤病人帶來獨(dú)特的治療作用，但是它的副作用也不能小覷。在一個(gè)正常的免疫環(huán)境種，我們的T淋巴細(xì)胞可以識(shí)別異常的細(xì)胞，包括腫瘤細(xì)胞，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤細(xì)胞的打擊，而對(duì)正常的細(xì)胞保持惰性狀態(tài)。但是在腫瘤的病人的免疫環(huán)境中，這種T淋巴細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的識(shí)別機(jī)制被破壞，T淋巴細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞實(shí)施打擊的作用位點(diǎn)被屏蔽。PD-1/PD-L1抗體的治療機(jī)理在于預(yù)先封閉腫瘤細(xì)胞或者T細(xì)胞可能被屏蔽的位點(diǎn)，重新激活T淋巴細(xì)胞識(shí)別和打擊腫瘤細(xì)胞的活性。對(duì)于極少數(shù)的病人來說，PD-1/PD-L1抗體的應(yīng)用可能過度的激發(fā)了T淋巴細(xì)胞的活性，從而使T淋巴細(xì)胞不能識(shí)別正常細(xì)胞，不能保持對(duì)正常細(xì)胞的惰性，而錯(cuò)誤的發(fā)動(dòng)了對(duì)正常細(xì)胞的打擊，從而帶來副作用。盡管這樣的副作用的發(fā)生率很低，但是一旦發(fā)生，由于PD-1/PD-L1效用的長效性和拖尾效應(yīng)，可能帶來難以治療的副作用。因此，在治療過程中，醫(yī)生和病人都不能掉以輕心?！喂δ軗p傷。由于PD-1/PD-L1的免疫靶點(diǎn)的屏蔽作用，T淋巴細(xì)胞錯(cuò)誤的對(duì)正常的肝細(xì)胞實(shí)施了打擊，造成了免疫性的肝炎。免疫性肝功能損傷初起時(shí)往往沒有明顯的癥狀，主要表現(xiàn)為肝功能化驗(yàn)時(shí)肝臟轉(zhuǎn)氨酶的升高。肝功能損傷也可以進(jìn)展到很嚴(yán)重的地步，出現(xiàn)了黃疸、腹水等嚴(yán)重癥狀。所以每次在治療前，我們都要求病人化驗(yàn)肝功能，確定了肝功能沒有問題，才能繼續(xù)用藥?！谞钕俟δ芸哼M(jìn)或者減低。免疫治療帶來的甲狀腺功能異常同樣是由于T細(xì)胞對(duì)甲狀腺細(xì)胞的錯(cuò)誤打擊導(dǎo)致的。在疾病初期，甲狀腺被免疫細(xì)胞破壞，甲狀腺素釋放到血液里，可以引起甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)。大部分病人在這個(gè)時(shí)期沒什么特殊癥狀。甲狀腺被破壞到一定程度，病人就會(huì)表現(xiàn)出甲狀腺功能減低，可能會(huì)出現(xiàn)乏力、厭食等表現(xiàn)，這時(shí)候需要檢測血甲狀腺素，如果甲狀腺素水平明顯降低，需要補(bǔ)充優(yōu)甲樂?！募⊙住＿@個(gè)副作用的發(fā)生率非常低，但一旦發(fā)生，后果可能非常嚴(yán)重。心肌炎同樣是由于T細(xì)胞對(duì)心肌細(xì)胞的錯(cuò)誤打擊造成的。免疫性心肌炎病人早期并沒有明顯的癥狀，如果病人剛好在復(fù)查周期內(nèi)，醫(yī)生可以發(fā)現(xiàn)病人心肌酶的異常升高，到后期，由于大量的心肌細(xì)胞被破壞，正常的心功能難以維持，病人出現(xiàn)了胸悶、心慌、氣急等癥狀，這時(shí)候治療已經(jīng)很困難了，甚至可以導(dǎo)致死亡。文獻(xiàn)報(bào)道，免疫性心肌炎的死亡率甚至達(dá)到了近一半。因此在治療過程中我們要求病人反復(fù)的做“心肌酶譜”的檢查，一旦出現(xiàn)了心肌炎的早期表現(xiàn)，需要及時(shí)停藥、及早使用激素治療?！窝?。肺泡細(xì)胞同樣是免疫細(xì)胞錯(cuò)誤打擊的目標(biāo)。免疫性肺炎病人早期會(huì)出現(xiàn)胸悶、氣急的癥狀，需要做一個(gè)胸部CT，排除是不是有免疫相關(guān)性肺炎。似出現(xiàn)了這個(gè)副作用的話，需要求助有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生。※腸炎。主要表現(xiàn)為腹瀉。由于腸粘膜細(xì)胞數(shù)量多分布面積廣，所以一旦被免疫細(xì)胞破壞，可以引起嚴(yán)重的腸道功能紊亂，主要表現(xiàn)為腹瀉或者便血。而且由于腸道微生態(tài)的復(fù)雜性，免疫機(jī)制更加復(fù)雜，治療會(huì)更加困難?？傮w而言，與傳統(tǒng)化療和靶向治療相比，PD-1/PD-L1抗體治療的副作用發(fā)生率要低很多，但是一旦發(fā)生，就可能帶來嚴(yán)重的后果。因此在治療初起時(shí)我們會(huì)更謹(jǐn)慎的推薦使用PD-1/PD-L1抗體。在治療過程中，我們會(huì)嚴(yán)密的監(jiān)測病人各種消化腺體，內(nèi)分泌腺體功能的變化，以期早期發(fā)現(xiàn)和早期治療PD-1/PD-L1抗體帶來的副作用。

非肝硬化的慢性乙肝感染者肝細(xì)胞癌（HCC）年發(fā)生率0.2%～1.0%；而肝硬化患者的慢性乙肝感染者HCC年發(fā)生率為3%～6%?？梢?，發(fā)生肝硬化后，HCC風(fēng)險(xiǎn)大大增加。未經(jīng)抗病毒治療慢性乙肝感染者的肝硬化年發(fā)生率為2%～10%。因此，積極抗病毒治療阻斷肝硬化甚至HCC發(fā)生意義重大。具體情況可進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。

前面提到，表面抗原HBsAg消失后血液中還可能有乙肝病毒，且還有發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。但是，與表面抗原HBsAg未消失者比較，肝癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)還是大大降低的，因此，不能因?yàn)楸砻婵乖璈BsAg消失后仍有肝癌發(fā)生而產(chǎn)生HBsAg消失意義不大的誤解。一項(xiàng)薈萃分析表明，慢性乙肝感染者通過抗病毒治療和自然轉(zhuǎn)陰，HBsAg消失后肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極低，其中通過抗病毒治療獲得HBsAg清除后的肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低（0.83%），而HBsAg自然消失的肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為3.53%。眾所周知，在慢性乙肝感染者的自然病程中，每年有2%～10%的患者進(jìn)展為肝硬化。肝硬化患者的肝癌年發(fā)病率為3%～6%。具體情況可進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。

慢性乙肝感染者通過抗病毒治療和自然轉(zhuǎn)陰，越來越多的患者表面抗原（HBsAg）消失，那么，這種情況還會(huì)發(fā)生肝癌嗎？昨日內(nèi)容提到，表面抗原HBsAg自然消失血液中可能仍存在乙肝病毒（HBV）。即使低病毒血癥者（HBVDNA20～2000IU/mL）發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答者（即HBVDNA<10～20IU/mL），尤其對(duì)于50歲以上或已有肝硬化、或合并丙型肝炎病毒（HCV）或丁型肝炎病毒（HDV）感染者。此外，HBV可整合至宿主肝細(xì)胞基因組中，HBV整合可導(dǎo)致乙肝慢性化并與肝癌發(fā)生密切相關(guān)。具體情況可進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。