肝癌（此處主要是指原發(fā)性肝癌中的肝細胞癌）伴門靜脈癌栓或下腔靜脈癌栓，分期都屬于晚期，這類患者在肝癌患者中占了較大比例。那么，對于這類患者能做什么治療呢？要看是否同時伴有肝外轉移？對于有肝外轉移的，主要治療手段是采用藥物治療，如靶向、免疫或化療等。當然，肝內病灶可以聯(lián)合肝動脈介入治療；必要時，肝外病變也可以采用放療、消融或手術治療等姑息治療。對于沒有肝外轉移的，主要治療手段是肝動脈介入治療，一般同時聯(lián)合上述藥物治療，必要時可考慮放療（尤其針對門靜脈癌栓或下腔靜脈癌栓的放療），若轉化成功具備手術機會，也可考慮手術治療。當然，一開始有外科切除條件的，也可在外科切除后輔以肝動脈介入治療、門靜脈化療、藥物治療等防止復發(fā)。由于不同患者具體情況千差萬別，具體還是需要醫(yī)院相關科室醫(yī)生個體化分析。

56歲男性患者，就診是巨大肝癌，14公分，且腫瘤侵犯門靜脈8段分支，分期較晚，無法根治性切除。入院后進行了5個療程靶向免疫治療聯(lián)合肝動脈灌注化療（HAIC）。腫瘤明顯萎縮，血管內癌栓退縮，磁共振提示腫瘤失去活性（圖1）。然后進行了根治性切除（458段切除，也稱之為肝中葉切除）。術后病檢（圖2）：未見癌殘留，癌細胞完全殺死。術后患者進行了1年的術后輔助治療，目前未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，擬停止治療，隨訪觀察。每個患者均有特殊性，具體治療指征和方式請咨詢專科醫(yī)生。

眾所周知，甲胎蛋白（AFP）是原發(fā)性肝癌（尤其肝細胞癌）的腫瘤標記物，臨床經(jīng)常用到。實際上，甲胎蛋白有三種：AFP-L1、AFP-L2和AFP-L3。我們常說的甲胎蛋白異質體指的是AFP-L3，為肝癌細胞特異產生，而其他兩種與肝癌無關。AFP升高可見于PLC及非腫瘤性肝病，因此檢測AFP-L3則有助于肝癌與其他良性肝病，如肝硬化、慢性肝炎等的鑒別診斷。然而，肝細胞癌患者仍然會有30%～40%AFP在正常范圍內。其中AFP-L3升高與肝癌密切相關，且不受總AFP水平的影響。因此檢測AFP-L3占總AFP水平的百分比（AFP-L3%）更有意義，一般以AFP-L3%≥10%為陽性臨界值，超過此比例則肝癌可能性大?？梢姡滋サ鞍桩愘|體也是肝癌標記物。臨床實踐中，AFP、AFP-L3%、DCP（異常凝血酶原）常聯(lián)合使用，后兩者尤其在AFP不高情況下價值更大。當然還有其他一些肝癌標記物在探索研究中。

臨床工作中，經(jīng)常有肝癌患者或家屬問到“肝癌會傳染嗎？”在此普及一下，肝癌不會傳染。實際上，包括肝癌在內的所有惡性腫瘤只會在患者體內擴散、轉移，不會傳播給周圍接觸的人。傳染是一個傳染病學用語。傳染是指病原體（病毒、細菌等微小生物體）從一個生物體通過某種途徑（血液、體液、呼吸、叮咬等）侵入到另一個生物體的過程。肝癌細胞不是微小生物體，也構不成病原體，因此不存在傳染的可能。需要注意的是，肝癌不傳染，但肝癌的致病因素乙肝病毒或丙肝病毒是能傳染的；因此，乙肝或丙肝相關肝癌是有傳染可能的。目前丙肝已能治愈，乙肝能很好地抑制病毒或部分能治愈，即使接觸一般也不會傳染。

既然肝癌肝移植術后存在不小比例的復發(fā)，那么如何預防肝癌肝移植后的復發(fā)呢？肝癌肝移植后腫瘤復發(fā)的預防主要從兩方面入手：調整術后使用的免疫抑制方案和術后輔助治療。1、免疫抑制方案的調整，可采用糖皮質激素早期撤除或不使用，延遲或減量使用鈣調磷酸酶抑制劑（如環(huán)孢素A、他克莫司等）。研究顯示：超標準肝癌肝移植受者采用依維莫司聯(lián)合低劑量他克莫司方案，肝移植術后2肝癌復發(fā)率僅為5.9%。2、肝移植術后輔助治療，包括分子靶向藥物和系統(tǒng)性化療（如奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶）等，這些輔助治療均可為部分移植者尤其是超標準移植者提供生存獲益。有研究結果顯示：對肝癌高復發(fā)風險者肝移植后輔助性應用侖伐替尼有助于延長無瘤生存時間。另外，對于肝移植等候肝源期間的橋接治療也很重要，也關系到肝移植術后肝癌復發(fā)的額風險。橋接治療包括：肝動脈化療栓塞（TACE）、釔-90放射栓塞、消融治療、放射治療和系統(tǒng)抗腫瘤治療等。

換肝，是所有終末期肝病患者最后的希望，而且風險大，費用高。因此，患者往往對移植的效果抱有過高的期望。那么，實際效果究竟怎么樣呢？整體上來說，目前肝移植后5年存活率在90%左右，10年生存率在80%左右。為何都換了個好肝臟，還有人活不久呢？這就不得不提肝移植的風險和并發(fā)癥。常見的手術風險和并發(fā)癥包括：第一，術中術后的大出血，可能危及生命，因為終末期肝病的患者，凝血功能極差，比一般手術容易出血得多；第二，急慢性排斥反應，雖說現(xiàn)在抗排斥的藥物效果已經(jīng)很好了，但每個患者對排斥藥物的需求不一樣，需要個體化調藥，而且藥物濃度容易波動，需要定期監(jiān)測；第三，原發(fā)性移植肝無功能，比較少見，但是原因不明，就像移植的好心臟，就是無法復跳；第四，血管并發(fā)癥如吻合口狹窄、血栓、動脈瘤等，嚴重者可以導致移植失??；第五、膽管并發(fā)癥，主要是膽管狹窄，發(fā)生率大概在10%左右，處理起來比較棘手；第六，原發(fā)病復發(fā)，比如病毒控制不佳，腫瘤復發(fā)等。這也是為何肝移植后需要繼續(xù)抗病毒治療，相對早期的肝癌才適合移植，因為晚期肝癌移植后多半兒很快復發(fā)；第七，其它基礎病較多較重，比如心肺腎腦等重要臟器疾病導致的死亡（非肝臟因素導致）。所以，要保證良好的移植效果:第一，要嚴控適應癥，肝移植是所有治療無效后的最終選擇，不換肝就只能等死；第二，選擇優(yōu)秀的移植團隊，不管是手術本身，還是圍手術期的管理，經(jīng)驗足夠的話，可以將風險控制到最低；第三，病人和家屬要有足夠好的依從性，按時復查，有任何異常及時就診。如果一切順利，可以像正常人一樣生活。巴薩球星阿比達爾換肝后可以重返賽場。每個患者均有特殊性，具體治療指征和治療方式請咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉發(fā)給有需要的親人朋友。

一般認為肝癌患者把整個肝臟都換了，沒有了肝癌發(fā)生的肝臟環(huán)境，應該不會有復發(fā)轉移。但事實上，前面提到肝癌患者肝移植術后也會復發(fā)，5年腫瘤復發(fā)率達20.0%～57.8%，復發(fā)的常見部位依次為肺、移植肝、腹腔和骨等。那么，肝癌肝移植后為什么會復發(fā)呢？分析可能有以下原因：1、肝移植前患者可能已存在未發(fā)現(xiàn)的遠處轉移或微轉移灶；2、患者血液或淋巴等循環(huán)中存在肝癌細胞；3、隨著肝癌肝移植指征的擴大，一些超適應癥的肝移植不可避免地會增加術后腫瘤復發(fā)；4、移植肝在肝癌高危因素作用下新發(fā)肝癌；5、肝移植后糖皮質激素或鈣調磷酸酶抑制劑等免疫抑制劑的使用。

有人會認為，肝癌患者把整個肝臟都換了，相比肝切除，沒有了肝癌發(fā)生的肝臟環(huán)境，應該不會再得肝癌了吧？事實上，肝癌患者肝移植術后也會復發(fā)，5年腫瘤復發(fā)率達20.0%～57.8%，而且75%的復發(fā)發(fā)生在肝移植術后2年內。即使執(zhí)行最嚴格的肝移植米蘭標準，肝癌肝移植后5年腫瘤復發(fā)率也有4.3%；隨著肝癌肝移植指征的擴大，術后腫瘤復發(fā)率不可避免地會增加。肝癌肝移植后復發(fā)的常見部位依次為肺（37.2%～55.7%）、移植肝（37.8%～47.9%）、腹腔（27.3%～37.7%）和骨（22.3%～25.5%）。一旦肝癌肝移植后復發(fā)轉移，病情會迅速進展，患者中位生存時間只有7～16個月。

目前，癌癥還是人類未完全攻克的醫(yī)學難題。一方面，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是晚期，整體治療效果不佳。另一方面，即使發(fā)現(xiàn)是早期，甚至切除的很干凈，也存在一定比例的復發(fā)。因此，大家都談癌色變。整體來說，肝癌切除術后，2年復發(fā)率在50%左右，對于更容易復發(fā)的患者（復發(fā)高危，危險因素包括：腫瘤巨大、多發(fā)腫瘤、惡性程度高、血管神經(jīng)侵犯、切緣很小甚至切緣陽性等），復發(fā)率高達70-80%。因此，對于容易復發(fā)的患者，需要術后輔助治療去降低復發(fā)的風險。明確可降低術后復發(fā)的方式包括：1、介入治療，TACE（肝動脈化療栓塞）可明確降低復發(fā)率，不過現(xiàn)在多認為，對于切除干凈的患者，沒有可栓塞的病灶，行HAIC（肝動脈灌注化療）可能更合適，可避免栓塞正常的肝臟。2、靶向免疫聯(lián)合治療，目前，這方面的臨床研究很多，已經(jīng)明確，該聯(lián)合治療可降低高風險患者的復發(fā)率。其它還包括中醫(yī)中藥，免疫增強劑，抗病毒治療等。關于術后抗病毒治療，我專門做過相關的研究，發(fā)表在國外的雜志上面。術后抗病毒治療（乙肝丙肝）在全世界，都已經(jīng)成為標準治療。最后需要強調的是，即使經(jīng)過術后輔助治療，也不能保證一定不復發(fā)。而且，肝癌患者往往存在肝硬化基礎病，即使不復發(fā)，也隨時可能再次長出新的肝癌。因此，需要終生定期復查并篩查肝癌（每3個月）。每個患者均有特殊性，具體治療指征和治療方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉發(fā)給有需要的親人朋友。