目前，癌癥還是人類(lèi)未完全攻克的醫(yī)學(xué)難題。一方面，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是晚期，整體治療效果不佳。另一方面，即使發(fā)現(xiàn)是早期，甚至切除的很干凈，也存在一定比例的復(fù)發(fā)。因此，大家都談癌色變。整體來(lái)說(shuō)，肝癌切除術(shù)后，2年復(fù)發(fā)率在50%左右，對(duì)于更容易復(fù)發(fā)的患者（復(fù)發(fā)高危，危險(xiǎn)因素包括：腫瘤巨大、多發(fā)腫瘤、惡性程度高、血管神經(jīng)侵犯、切緣很小甚至切緣陽(yáng)性等），復(fù)發(fā)率高達(dá)70-80%。因此，對(duì)于容易復(fù)發(fā)的患者，需要術(shù)后輔助治療去降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。明確可降低術(shù)后復(fù)發(fā)的方式包括：1、介入治療，TACE（肝動(dòng)脈化療栓塞）可明確降低復(fù)發(fā)率，不過(guò)現(xiàn)在多認(rèn)為，對(duì)于切除干凈的患者，沒(méi)有可栓塞的病灶，行HAIC（肝動(dòng)脈灌注化療）可能更合適，可避免栓塞正常的肝臟。2、靶向免疫聯(lián)合治療，目前，這方面的臨床研究很多，已經(jīng)明確，該聯(lián)合治療可降低高風(fēng)險(xiǎn)患者的復(fù)發(fā)率。其它還包括中醫(yī)中藥，免疫增強(qiáng)劑，抗病毒治療等。關(guān)于術(shù)后抗病毒治療，我專(zhuān)門(mén)做過(guò)相關(guān)的研究，發(fā)表在國(guó)外的雜志上面。術(shù)后抗病毒治療（乙肝丙肝）在全世界，都已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)治療。最后需要強(qiáng)調(diào)的是，即使經(jīng)過(guò)術(shù)后輔助治療，也不能保證一定不復(fù)發(fā)。而且，肝癌患者往往存在肝硬化基礎(chǔ)病，即使不復(fù)發(fā)，也隨時(shí)可能再次長(zhǎng)出新的肝癌。因此，需要終生定期復(fù)查并篩查肝癌（每3個(gè)月）。每個(gè)患者均有特殊性，具體治療指征和治療方式請(qǐng)咨詢(xún)專(zhuān)科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

丙肝患者是肝癌的高危人群，HCV感染會(huì)促進(jìn)肝癌發(fā)生，HCV肝硬化肝癌的年發(fā)生率為2%～4%。因此，清除HCV能直接降低肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。丙肝的抗病毒治療目前主要為兩類(lèi)：干擾素聯(lián)合利巴韋林和直接抗病毒藥物（DAAs）?？共《局委熀驢CV相關(guān)肝癌年發(fā)生率下降，且呈逐年下降趨勢(shì)，具體數(shù)據(jù)各家報(bào)道不一，還需進(jìn)一步研究結(jié)果。因此，盡管兩類(lèi)抗病毒藥物尤其DAAs能清除HCV，治愈丙肝，顯著降低肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是也無(wú)法完全避免肝癌的發(fā)生，建議最好還是6月一次甲胎蛋白和彩超的常規(guī)檢查。

前面的文章介紹了什么樣的人容易得肝癌，其實(shí)明白了這個(gè)問(wèn)題，就知道肝癌該如何預(yù)防了。那就是控制好慢性肝病，避免發(fā)展到肝硬化。因?yàn)樗新愿尾?，如果不能很好的控制或者去除病因，只要時(shí)間足夠，都會(huì)發(fā)展成肝硬化。針對(duì)病因第一位的慢性病毒性肝炎：乙肝最常見(jiàn)，其次為丙肝。目前，丙肝如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)，口服藥物3個(gè)月幾乎都能治愈，不會(huì)導(dǎo)致肝硬化肝癌。而乙肝雖然目前不能百分百清除，但可以很好的控制，類(lèi)似高血壓高血脂，如果治療及時(shí)規(guī)范，也不會(huì)導(dǎo)致肝硬化肝癌。乙肝疫苗完全可以稱(chēng)之為肝癌疫苗。針對(duì)病因第二位的長(zhǎng)期大量飲酒：酗酒可以導(dǎo)致酒精性脂肪肝，肝炎，肝硬化，肝癌。預(yù)防的辦法就是戒酒。針對(duì)病因第三位的肥胖、高脂血癥等：可以導(dǎo)致非酒精性脂肪肝，繼而肝炎肝硬化肝癌。預(yù)防的辦法就是清淡飲食多運(yùn)動(dòng)，控制好體重血糖血脂等（管住嘴，邁開(kāi)腿）。其它病因?qū)е碌母伟┥僖?jiàn)，總而言之，規(guī)律健康的生活，戒煙酒。有條件定期體檢，以發(fā)現(xiàn)隱藏的小問(wèn)題，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，而不至于有慢性肝病幾十年而不自知。總而言之，肝癌的的絕大部分病因都是可以避免和治療的，上醫(yī)醫(yī)未病，大家可逐一對(duì)照，去除病因，預(yù)防肝癌。每個(gè)患者均有特殊性，具體治療指征和治療方式請(qǐng)咨詢(xún)專(zhuān)科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,體檢越來(lái)越受到人們的關(guān)注和重視，隨之而來(lái)的就是越來(lái)越多的小毛病被篩查出來(lái)，有時(shí)候問(wèn)題其實(shí)不大，可按照患者朋友的原話說(shuō)就是“嚇都被嚇?biāo)?！”。今天我們先?lái)聊聊陳醫(yī)生在行的器官——肝臟。在肝臟外科，體檢中發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)是非常多見(jiàn)的，肝結(jié)節(jié)一般是指肝臟上面長(zhǎng)了一個(gè)腫塊。這個(gè)結(jié)節(jié)有可能是良性的，也有可能是惡性的。普通人群里常見(jiàn)的良性結(jié)節(jié)包括肝血管瘤、肝臟囊腫、肝局灶性結(jié)節(jié)增生、肝鈣化灶、肝臟炎性結(jié)節(jié)、肝臟腺瘤等等。當(dāng)然一些特殊人群，發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)需警惕惡性腫瘤，惡性的結(jié)節(jié)包括原發(fā)性肝癌，肝內(nèi)膽管癌，肝臟轉(zhuǎn)移癌等。由于大多數(shù)醫(yī)院或體檢機(jī)構(gòu)都是一種篩查性質(zhì)的體檢，對(duì)肝臟的檢查方式通常都是做B超，B超的敏感性很好，但特異性遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，在肝臟結(jié)節(jié)中，除了肝囊腫能夠基本定性，其他類(lèi)型結(jié)節(jié)，都無(wú)法明確性質(zhì)，好比是用了一個(gè)網(wǎng)孔較小的篩網(wǎng)，于是體檢的時(shí)候就篩出一大堆的肝臟結(jié)節(jié)。如果體檢發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)，該怎么辦呢？從來(lái)門(mén)診就診的患者朋友的感受來(lái)看，大多數(shù)人體檢發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)都會(huì)表現(xiàn)的非常緊張和擔(dān)心，我想告訴大家的是對(duì)于絕大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)其實(shí)不必過(guò)分擔(dān)憂，因?yàn)橥ǔＦ胀ㄈ巳后w檢篩查發(fā)現(xiàn)的都是良性結(jié)節(jié)。首先，當(dāng)體檢發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)后，通常需要來(lái)肝膽胰外科專(zhuān)科門(mén)診，由醫(yī)生協(xié)助判斷結(jié)節(jié)的良惡性，臨床上判斷肝臟結(jié)節(jié)的性質(zhì)，最常用的檢查手段是肝臟增強(qiáng)CT和肝臟增強(qiáng)MRI，所謂增強(qiáng)就是檢查時(shí)需要靜脈注射造影劑，對(duì)病灶的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)比，來(lái)判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，有時(shí)候也會(huì)碰到一些特殊的結(jié)節(jié)，常規(guī)造影劑無(wú)法分辨性質(zhì)，我們會(huì)選擇“肝膽特異性造影劑”進(jìn)行注射對(duì)比，這種造影劑對(duì)肝臟惡性腫瘤的診斷更加精準(zhǔn)，不過(guò)費(fèi)用也會(huì)高不少。如果一些肝臟結(jié)節(jié)，增強(qiáng)CT或者增強(qiáng)MRI也不能夠最終排除惡性的話，一般需要做肝穿刺活檢來(lái)明確。另外還需要和大家科普的是所謂的“肝癌高危人群”，這是一個(gè)特殊的群體，雖然其中多數(shù)人也不一定都會(huì)患上肝癌，但如果發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)就需要引起足夠的重視，及時(shí)的通過(guò)上述深度的檢查明確診斷。肝癌高危人群通常包括：1、有肝癌家族史，肝癌通常有一定的遺傳因素，如果患者的兄弟姐妹或者父輩或者是祖輩有肝癌病史，一般屬于肝癌的高危人群。2、肝臟慢性疾?。阂话慊加新缘囊腋巍⒈?、酒精肝、肝內(nèi)膽管結(jié)石、嚴(yán)重脂肪肝等以及與其相關(guān)的發(fā)展為肝硬化的情況都有可能會(huì)增加患肝癌的風(fēng)險(xiǎn)，因此也屬于肝癌高危人群。3、不良飲食習(xí)慣：長(zhǎng)期大量的飲酒、長(zhǎng)期吃一些霉變的食物/含亞硝胺的食物，或者是長(zhǎng)期飲用藻類(lèi)毒素污染的水等，都與肝癌的發(fā)生有密切的關(guān)系。其次，當(dāng)明確了肝臟結(jié)節(jié)的性質(zhì)后，如果是惡性的，那毫無(wú)疑問(wèn)，需要盡快就醫(yī)治療，如果是良性的，則不必過(guò)分擔(dān)憂，因?yàn)槌Ｒ?jiàn)的肝臟良性結(jié)節(jié)，比如肝血管瘤/肝囊腫/肝局灶性結(jié)節(jié)增生等，只要其最大徑未超過(guò)5cm，多數(shù)都是不需要處理的，只需每年定期復(fù)查即可，如果復(fù)查隨訪過(guò)程中肝臟結(jié)節(jié)快速增大或者患者出現(xiàn)不適癥狀，則需要由專(zhuān)科醫(yī)生權(quán)衡利弊來(lái)判斷是否需要手術(shù)切除。肝臟作為一個(gè)“沉默”的器官，在惡性病變的早期常常是無(wú)任何癥狀的，而一旦出現(xiàn)癥狀往往都是四個(gè)字：“來(lái)不及了”，因此定期體檢對(duì)肝臟疾病的篩查和監(jiān)測(cè)特別重要，尤其是特殊人群更要按照專(zhuān)科醫(yī)生的囑咐，養(yǎng)成定期復(fù)查的好習(xí)慣，有時(shí)候真的可以保命的。更多科普請(qǐng)關(guān)注陳醫(yī)生的“茁攸醫(yī)學(xué)”公眾號(hào)

一般來(lái)說(shuō)，距離手術(shù)越近，隨訪頻率越高。術(shù)后半年內(nèi)，每1-2個(gè)月全面復(fù)查一次；之后可以考慮每3個(gè)月復(fù)查一次，持續(xù)至術(shù)后2年。如果沒(méi)有明顯肝硬化，2年后可每半年復(fù)查，如果有肝硬化，每3個(gè)月復(fù)查，持續(xù)終生（同無(wú)肝硬化患者常規(guī)篩查頻率一樣）。復(fù)查項(xiàng)目同術(shù)前篩查接近，包括：血常規(guī)、肝功能、病毒濃度（若有慢乙肝）、腫瘤標(biāo)記物（甲胎蛋白AFP+異常凝血酶原PIVKA），增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI（影像學(xué)不同于術(shù)前篩查）。1年后，如果經(jīng)濟(jì)不允許，影像學(xué)可改為彩超篩查。術(shù)后如果行相應(yīng)的靶向治療、免疫治療、介入治療等，需要每個(gè)治療周期復(fù)查尿常規(guī)、大便常規(guī)、甲狀腺功能和心肌酶譜（常見(jiàn)藥物副作用，需要篩查）并密切監(jiān)測(cè)血壓血糖。若有相應(yīng)指標(biāo)異常，需要復(fù)查的更頻繁。隨訪可以在保證效果的同時(shí)，平衡一下經(jīng)濟(jì)和效果，做到可持續(xù)更重要。每個(gè)患者均有特殊性，具體隨訪策略請(qǐng)咨詢(xún)專(zhuān)科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

前一篇已經(jīng)詳細(xì)介紹了各期肝癌的治療方式，對(duì)于晚期肝癌，全世界都有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案推薦。那就是靶向聯(lián)合免疫治療，晚期肝癌也能達(dá)到10%的完全緩解率（CR，completerelease，認(rèn)為臨床治愈）。如果有條件聯(lián)合介入治療如HAIC（肝動(dòng)脈灌注化療），治愈的機(jī)會(huì)更高。中晚期肝癌如果姑息治療效果好，甚至有機(jī)會(huì)行根治性切除（稱(chēng)為轉(zhuǎn)化治療成功，成功的概率不同研究差別很大，10%-50%以上不等，可能跟病例選擇有關(guān)），以保證更好的療效。即使是終末期肝癌，預(yù)計(jì)生存期1-2月，很難超過(guò)3個(gè)月，這類(lèi)患者很多難以耐受任何治療包括藥物治療，一般是建議放棄治療。但我最近治療了幾個(gè)終末期的患者，病情都有明顯好轉(zhuǎn)。一個(gè)是30歲的小伙子，去年11月份就診，肝癌已經(jīng)通過(guò)肝靜脈長(zhǎng)到了心臟里面，每天高燒39℃，進(jìn)食體力都很差，雙腿水腫。支持治療半個(gè)月沒(méi)有任何好轉(zhuǎn)，最后簽生死狀要求治療，以求得一線生機(jī)。我們用了靶向+免疫+HAIC，過(guò)程很曲折，病人住院2個(gè)月，快過(guò)年了才回家。目前沒(méi)有治愈，但患者狀態(tài)不錯(cuò)，腫瘤明顯縮小，可以自己一個(gè)人過(guò)來(lái)復(fù)查治療。另一個(gè)是這個(gè)小伙子的親舅舅（有乙肝肝癌家族史，且平時(shí)沒(méi)有控制乙肝和定期篩查），今年5月份就診，肝癌侵犯大血管，本身屬于晚期，關(guān)鍵是肝硬化也是晚期，入院時(shí)肚子鼓的像十月懷胎的孕婦，硬邦邦（難治性肝硬化腹水），都沒(méi)辦法坐在椅子上，只能躺著。家屬?zèng)]有條件做肝移植（腫瘤晚期即使移植也容易復(fù)發(fā)），但也想賭一把。經(jīng)過(guò)補(bǔ)充白蛋白和大劑量利尿后，上了靶向+免疫+半劑量HAIC，過(guò)程也很曲折，發(fā)生一次肝昏迷和消化道出血（肝硬化晚期導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張出血）。因?yàn)橹型疽恢痹谥委煾斡不l(fā)癥，8月份才來(lái)做第二次治療（正常應(yīng)該每21天一個(gè)療程），腫瘤居然縮小了不少。但這次患者血氨一直100多，沒(méi)敢做介入，只用了藥物回家。最近患者家屬跟我聯(lián)系，說(shuō)血氨降到50左右，要求來(lái)做第二次HAIC。當(dāng)然，終末期肝癌，我們一般會(huì)建議家屬放棄治療，但總有家屬不愿意放棄，失敗的案例也不少，傷心?。。〗ㄗh大家有條件做相關(guān)疾病篩查，若有基礎(chǔ)肝病，早治療，早篩查，不至于發(fā)現(xiàn)就是晚期。每個(gè)患者均有特殊性，具體治療指征和治療方式請(qǐng)咨詢(xún)專(zhuān)科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

乙肝基礎(chǔ)上肝癌采用抗病毒治療后，有些患者會(huì)有低病毒血癥（檢測(cè)到HBVDNA，但HBVDNA<2000IU/mL），有時(shí)需要超敏檢測(cè)方法才能檢測(cè)到。那么這種情況有必要進(jìn)一步處理嗎？答案當(dāng)然是需要。研究顯示，與持續(xù)病毒學(xué)抑制（HBVDNA<10IU/mL）的患者相比，低病毒血癥患者5年肝癌累積發(fā)生率顯著增高，在隨訪期間肝炎急性發(fā)作率顯著升高，并且與較差的總生存率相關(guān)。因此乙肝基礎(chǔ)上肝癌抗病毒治療建議使用強(qiáng)效低耐藥的藥物，如恩替卡韋（ETV）、富馬酸替諾福韋酯（TDF）、富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）、艾米替諾福韋（TMF）等，并將HBVDNA降至檢測(cè)不到，最好在10IU/mL以下。

患者男性61歲，肝癌綜合治療18年余，近期腫瘤進(jìn)展，肝肺均多發(fā)病灶，行tace加肝微波消融加肺轉(zhuǎn)移瘤微波消融治療。2023年7月行一次替雷麗珠單抗200毫克靜脈滴注治療，近三月有口服半量多納非尼片治療。右肺腫瘤本擬行微波消融或者粒子植入治療。右肺腫瘤本擬行微波消融或者粒子植入治療。右肺腫瘤明顯縮小。右肺腫瘤明顯縮小。點(diǎn)評(píng)：患者2005年發(fā)現(xiàn)肝癌行介入栓塞加射頻消融治療后情況穩(wěn)定，無(wú)瘤生存多年，但是兩年前開(kāi)始肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，行多次介入栓塞及消融治療，近半年出現(xiàn)肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，行微波消融治療，圖示右下肺轉(zhuǎn)移瘤本擬行微波消融或者粒子植入治療，本次入院ct檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤明顯縮小，直徑僅4毫米?；颊邇H進(jìn)行一次免疫治療，及口服半量多納非尼，推測(cè)病灶明顯縮小的原因和微波消融激發(fā)的免疫反應(yīng)有關(guān)，消融激發(fā)免疫的理論是近幾年的熱點(diǎn)，也是大家所期待的結(jié)果。但是真實(shí)世界中可以看到消融激發(fā)免疫讓其他病灶變小甚至消失的案例并不多見(jiàn)，我們以往在氬氦刀冷凍消融治療后的患者也見(jiàn)過(guò)類(lèi)似的案例，遺憾的是目前為止類(lèi)似的案例依然有點(diǎn)可遇而不可求的感覺(jué)。相信隨著相關(guān)研究的深入開(kāi)展，消融與免疫的關(guān)系會(huì)得到更加深入的認(rèn)識(shí)。

很多患者朋友包括部分非專(zhuān)科醫(yī)生認(rèn)為：乙肝基礎(chǔ)上肝癌是否需要抗病毒治療主要看乙肝病毒定量（HBVDNA）是否升高或檢查陽(yáng)性。實(shí)際上，這是不正確的。隨著國(guó)內(nèi)外的不斷研究，越來(lái)越多的證據(jù)顯示：乙肝基礎(chǔ)上肝癌患者即使血液HBVDNA檢測(cè)不到，但在肝癌治療過(guò)程中HBsAg陽(yáng)性的肝癌患者存在HBV再激活風(fēng)險(xiǎn)，造成肝功能損害，肝炎活動(dòng)，肝硬化進(jìn)展，肝衰竭甚至危及生命。目前肝癌的主要治療手段都存在激活HBV的風(fēng)險(xiǎn)，包括肝切除、肝移植、肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）、肝動(dòng)脈灌注化療（HAIC）、靶向治療、免疫治療、放射治療或全身化療等。可見(jiàn)，乙肝基礎(chǔ)上肝癌的抗病毒治療不看乙肝病毒定量（HBVDNA），而是看HBsAg是否陽(yáng)性。