我國是肝癌大國，晚期肝癌超過50%，不治療的話生存期平均只有幾個(gè)月。如今，經(jīng)過肝癌局部治療（介入、放療等）和系統(tǒng)抗腫瘤治療（靶向、免疫等藥物）的進(jìn)展，晚期肝癌生存期已延長至1-2年或以上。當(dāng)然，隨著轉(zhuǎn)化治療理念的深入和推廣，大大提高了晚期肝癌轉(zhuǎn)化治療后行根治性治療的可能性，結(jié)合術(shù)后輔助治療，甚至可能獲得類似早期肝癌手術(shù)后長期生存的可能。具體情況可進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。

隨著?HIMALAYA（晚期肝癌一線治療：STRIDE方案vs索拉非尼）?和?CheckMate9DW（晚期肝癌一線治療：O+Y方案vs侖伐替尼或索拉非尼）?兩項(xiàng)研究相繼達(dá)到了主要研究終點(diǎn)，這兩項(xiàng)PD-1/PD-L1抗體聯(lián)合CTLA-4抗體的雙免疫治療在國內(nèi)獲批晚期肝癌一線治療的適應(yīng)證應(yīng)該是遲早的事。STRIDE方案（度伐利尤單抗+曲美木單抗）（或者叫做D+T方案或“雷管方案”）已經(jīng)在國外多個(gè)國家或地區(qū)獲批一線治療適應(yīng)證，O+Y方案（納武利尤單抗+伊匹木單抗）在美國具有二線治療的適應(yīng)證。這兩個(gè)方案雖然都是雙免疫治療，但用法差別挺大，在療效和不良反應(yīng)方面的差異也非常大。兩者用法的主要差異在于CTLA-4抗體用1個(gè)還是4個(gè)周期。STRIDE方案（D+T）：?曲美木單抗300mg+度伐利尤單抗1500mg×1周期，后續(xù)度伐利尤單抗1500mgq4w維持；O+Y方案：?伊匹木單抗3mg/kg+納武利尤單抗1mg/kgq3w×4周期，后續(xù)納武利尤單抗480mgq4w維持。目前，臨床上晚期肝癌患者的首選治療是靶向聯(lián)合免疫治療（TKI或貝伐珠單抗聯(lián)合PD-1/PD-L1抗體），那雙免疫治療到來之后，晚期肝癌的治療格局會發(fā)生變化嗎？雙免疫治療的療效和安全性療效如果跨研究比較一下兩個(gè)雙免疫治療方案，可以看到，在療效方面，O+Y方案的療效會比STRIDE方案強(qiáng)很多。需要說明的是，因?yàn)椴煌腎II期研究入組的患者存在差異，不同研究開展時(shí)的后線治療也存在差異，所以跨研究比較需要警惕過度分析的可能。但因?yàn)槿蚨嘀行牡腎II期研究的數(shù)據(jù)最為可靠，因此跨研究比較依然值得去做。放在所有的晚期肝癌III期研究中，O+Y的療效數(shù)據(jù)也是目前最好的水平，包括中位OS（23.7月）、中位PFS（9.1月）和ORR數(shù)據(jù)（36%）都達(dá)到了聯(lián)合治療的最好數(shù)值。以侖伐替尼為主（占85%）的TKI單藥對照組的中位OS也達(dá)到了歷史最長（20.6月），LEAP-002研究中侖伐替尼單藥組的中位OS也有19月。對疾病進(jìn)展（PD）風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)心。但是跟靶向聯(lián)合免疫治療相比，雙免疫治療的PD的發(fā)生率還是偏高。O+Y方案雖然在數(shù)值上PD率20%，但是考慮到有12%的患者沒有接受影像評估（NE），這其中可能原因各異（不良反應(yīng)導(dǎo)致過早出組？新冠疫情導(dǎo)致失訪？）。但O+Y用于索拉非尼治療失敗的二線治療的ORR有40%，跟HIMALA研究中STRIDE方案用于晚期肝癌一線治療的PD發(fā)生率一致。這些數(shù)據(jù)綜合下來，晚期肝癌患者中可能存在較大的比例的患者對免疫治療原發(fā)耐藥。這些患者如果僅使用雙免疫治療，在首次影像評估的時(shí)候（往往是治療后2月左右）就出現(xiàn)了明顯的腫瘤增大，部分患者可能因此失去二線治療的機(jī)會。例如，腫瘤負(fù)荷很大的患者，可能會因?yàn)槟[瘤進(jìn)一步增大導(dǎo)致肝肝功能受損，失去了后線抗腫瘤治療的機(jī)會，導(dǎo)致預(yù)后不佳。不良反應(yīng)（AE）O+Y方案帶來了更好療效的同時(shí)，也帶來了更多的不良反應(yīng)，特別是致死的不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)到了4%，需要大劑量激素治療的免疫相關(guān)不良反應(yīng)高達(dá)29%。與之相對應(yīng)，STRIDE方案對應(yīng)的這兩個(gè)數(shù)據(jù)分別為2.3%和20.1%，顯示了CTLA-4抗體使用次數(shù)更少之后帶來了更少的不良反應(yīng)。此外，CheckMate9DW研究中，雖然數(shù)值上，3-4級治療相關(guān)不良反應(yīng)（TRAE）的發(fā)生率在O+Y組和TKI組相當(dāng)，分別是41%和42%，但含義卻不相同。TKI的大部分不良反應(yīng)可以通過減量或者停藥緩解，而免疫治療的不良反應(yīng)處理起來要繁瑣很多。免疫的不良反應(yīng)跟它的療效一樣，拖尾效應(yīng)非常明顯，部分嚴(yán)重的不良反應(yīng)需要大劑量激素沖擊并且緩慢減量，治療時(shí)間比較長，而且在國內(nèi)就意味著需要住院治療。個(gè)人推測，在O+Y方案上市之后，臨床醫(yī)生可能會因?yàn)榧蓱劽庖呦嚓P(guān)不良反應(yīng)或出于降低治療費(fèi)用考慮，降低CTLA-4的劑量或者治療周期，從而減少免疫相關(guān)不良反應(yīng)，這種“不規(guī)范”的用法可能反而會成為臨床應(yīng)用的主流。而前期的CheckMate-040研究中，使用低劑量的伊匹木單抗（ArmB：標(biāo)準(zhǔn)劑量納武利尤單抗聯(lián)合小劑量伊匹木單抗使用4周期后納武利尤單抗維持治療），抗腫瘤活性似乎沒有明顯下降，但TRAE發(fā)生率要低得多。那該如何用？雙免疫用于一線治療不適合靶向治療的患者：不適合貝伐珠單抗的患者比例不低，但完全不適合TKI治療的比例其實(shí)相對較少。嚴(yán)重或未經(jīng)治療的食管胃底靜脈曲張的患者存在貝伐珠單抗的使用禁忌，但這些患者用侖伐替尼則相對安全一點(diǎn)。但如果患者近期（如一個(gè)月內(nèi)）有過各種原因引起的出血，使用侖伐替尼會擔(dān)心再出血風(fēng)險(xiǎn)，使用免疫治療則相對安全。此外，一些不能耐受靶向治療不良反應(yīng)的患者，例如不可控制的高血壓、大量蛋白尿、血小板極低的患者，對免疫治療的耐受性應(yīng)該相對更好。不用太擔(dān)心進(jìn)展后失去治療機(jī)會的患者：對于部分腫瘤負(fù)荷較小或者不太擔(dān)心腫瘤進(jìn)展后威脅生命的患者（如肝外轉(zhuǎn)移），可以考慮雙免疫治療作為一線治療。如果治療有效，預(yù)期將會長期獲益，并且沒有使用靶向治療可以減少不良反應(yīng)，從而維持最好的生活質(zhì)量。雙免疫治療聯(lián)合靶向治療：因?yàn)榍笆鰧﹄p免疫治療較高的PD率的擔(dān)心，雙免疫聯(lián)合靶向藥物，不管是聯(lián)合貝伐還是侖伐，因?yàn)楦弊饔貌恢丿B，療效人群可能也相互獨(dú)立，所以可以考慮一線雙免疫的基礎(chǔ)上增加靶向治療，可能可以進(jìn)一步提高ORR，降低PD率。雙免疫用于二線或更后線治療如前面的一篇文章的討論，{{晚期肝癌一線治療的選擇}}，目前使用T+A（阿替利珠單抗+貝伐珠單抗）或者雙達(dá)方案（信迪利單抗+貝伐珠單抗類似物）進(jìn)展的患者，還可以考慮將貝伐珠單抗更換成靶點(diǎn)更多的侖伐替尼或者阿帕替尼來治療。雙艾（卡瑞利珠單抗+阿帕替尼）進(jìn)展后換用侖伐替尼，從機(jī)制上講，少數(shù)患者可能也有效；而侖伐替尼聯(lián)合PD-1抗體治療進(jìn)展的患者，換用別的靶向藥往往很難奏效。對于這些患者，更換免疫可能是最為可行的選擇。這些接受過靶向聯(lián)合免疫治療的患者，可以考慮將PD-1/PD-L1抗體升級成雙免疫治療。已經(jīng)有來自韓國、中國香港和美國的小型研究顯示，一線接受過PD-1抗體治療（聯(lián)合或不聯(lián)合靶向）的患者，二線選擇伊匹木單抗聯(lián)合PD-1抗體治療，還有16-22%的ORR。這個(gè)數(shù)值雖然不高，但比其他方案的有效率卻高得多，而且免疫治療一旦起效，預(yù)期會持續(xù)獲益。同樣是出于對免疫治療原發(fā)耐藥的擔(dān)心，靶向治療建議維持到與雙免疫治療一同使用，以免出現(xiàn)停用靶向治療之后的腫瘤快速進(jìn)展。STRIDE方案用于后線治療的數(shù)據(jù)還缺乏，因此這里的雙免疫特指O+Y或者伊匹木單抗聯(lián)合其他PD-1抗體。因此，可以形成這樣的后線治療方式：個(gè)人觀點(diǎn)，僅供參考。

肝癌是全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，肝癌在全球癌癥死亡率中排名第四。合并門靜脈癌栓的晚期肝癌，由于其診斷往往在疾病晚期，傳統(tǒng)的手術(shù)切除、放療和化療往往效果有限，患者平均中位生存時(shí)間不足3個(gè)月。幸運(yùn)的是，隨著近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，肝癌綜合治療策略使得晚期肝癌患者的生存時(shí)間有了顯著改善。介入治療、靶向治療和免疫治療是當(dāng)前晚期肝癌綜合治療中最為關(guān)鍵的三大支柱。介入治療，如經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞（TACE）和經(jīng)肝動脈化療灌注（HAIC），能夠直接破壞腫瘤細(xì)胞，減少腫瘤負(fù)擔(dān)。靶向治療通過抑制腫瘤生長相關(guān)的信號通路，阻止腫瘤細(xì)胞的增殖和擴(kuò)散。而近年來興起的免疫治療，尤其是PD-1/PD-L1抑制劑的應(yīng)用，更是開辟了晚期肝癌治療的新天地，通過激活患者自身的免疫系統(tǒng)來攻擊腫瘤細(xì)胞。本期病例分享是一位診斷即晚期的肝癌患者，該患者通過肝癌綜合治療策略，獲得長期帶瘤生存。病例介紹患者老年男性，因“右上腹疼痛3周”來院就診。患者在三周前開始出現(xiàn)右上腹部的鈍痛，這種疼痛是陣發(fā)性的，但并未有黃疸或其他明顯的消化系統(tǒng)癥狀。除此之外，患者既往健康狀況良好，有20多年乙肝病史，不規(guī)律口服抗病毒藥物治療。劉先生的查血結(jié)果顯示多項(xiàng)指標(biāo)異常：腹部增強(qiáng)CT：檢查發(fā)現(xiàn)肝臟右葉有不規(guī)則的稍低密度結(jié)節(jié)和腫塊，大小約為7.5×5.5cm，突出于肝輪廓。門靜脈的右支及左支近端內(nèi)出現(xiàn)了低密度充盈缺損，并有不均勻的強(qiáng)化現(xiàn)象，這些都可能是肝癌侵犯到門靜脈的跡象。門靜脈主干、右支及其分支、門靜脈左支近端內(nèi)見低密度充盈缺損、并見不均勻強(qiáng)化。診斷，右肝癌伴門靜脈主干、左右支癌栓形成，以右支為著。臨床診斷1.原發(fā)性肝細(xì)胞癌伴門靜脈癌栓形成（BCLCC期，CNLCIIIa期），門靜脈癌栓分型（VP4型；程氏III型）2.慢性乙型病毒性肝炎3.肝硬化，4.脾大、門脈高壓伴側(cè)枝循環(huán)開放診療經(jīng)過患者初始接受抗病毒治療+TACE聯(lián)合靶向治療（侖伐替尼），經(jīng)過3次TACE治療，碘油在右后葉腫瘤明顯沉積，但肝右前葉及左葉出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶，評估為腫瘤進(jìn)展。在評估患者狀態(tài)后，在原方案基礎(chǔ)上加入抗PD-1免疫治療（卡瑞麗珠單抗）。經(jīng)過6個(gè)月治療除右后葉腫瘤外，其余肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶均消失，病情顯著控制。2023年3月復(fù)查，發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈癌栓形成，考慮靶向治療耐藥可能，遂更換二線藥物瑞戈非尼，并于2023年6月行TACE治療。2023年7月復(fù)查，右后葉病灶位置碘油沉積明顯，腫瘤進(jìn)一步縮小，腸系膜上靜脈癌栓消失?；颊呔S持該治療方案至今，病情未出現(xiàn)明顯小結(jié)該患者被診斷為肝細(xì)胞癌時(shí)，已經(jīng)出現(xiàn)了門靜脈主干癌栓，病情已進(jìn)入晚期。四川大學(xué)華西醫(yī)院王文濤教授團(tuán)隊(duì)，基于對晚期肝癌豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，采取局部TACE聯(lián)合靶向免疫的肝癌綜合治療，為患者提供個(gè)性化治療策略，給患者帶來了希望的曙光，獲得長期生存。作者：楊屹，邱逸聞，王文濤四川大學(xué)華西醫(yī)院

北京醫(yī)大聶松青原創(chuàng)，發(fā)表略有刪節(jié)流行病學(xué)認(rèn)為父母得了癌癥，子女也易得癌癥，想當(dāng)然認(rèn)為癌癥具有遺傳性，而真正的原因是，父母與子女在飲食結(jié)構(gòu)上具有高度相似性，嚴(yán)重缺乏維生素B2（以下用VitB2代替）才是致癌的根本原因。?★??患癌癥有多種原因??：1、身體長期嚴(yán)重缺乏VitB2是導(dǎo)致癌癥、腫瘤的根本原因。2?、各種消化道潰瘍、出血、腫塊、息肉、肌瘤、肝硬化也都是因?yàn)槿狈itB2所引起的。3、痔瘡也是缺乏VitB2引起的。4、女性的宮頸糜爛也是缺乏維生素?B2所致。5、通常所說的“上火”就是VitB2?短期、急劇缺乏癥。??★??由此可見，及時(shí)、足量補(bǔ)充VitB2，以上這些癥狀都會減輕，也有可能會痊愈。??★??VitB2是人體必需的一種營養(yǎng)物質(zhì)，它是完整人體組織、器官表面必需的一種物質(zhì)。??★??VitB2?在人體內(nèi)無法儲存，但每天又需要它，所以必須想辦法每天從食物中進(jìn)行補(bǔ)充?！?食物中，比如：動物的肝、腎、心等VitB2?含量較高??（這也說明了B2?的重要性），其次是奶制品，禽蛋類。豆類制品、谷類，一般蔬菜也含有少量的VitB2?。??★???植物當(dāng)中，VitB2?主要存在于谷物的皮、殼當(dāng)中，在糧食加工過程中大部分都流失了?，F(xiàn)代人的飲食結(jié)構(gòu)導(dǎo)致了人體無法從食物中獲取足夠的VitB2?，所以大多數(shù)人都處于缺乏VitB2的狀態(tài)?！???輕微缺乏VitB2?，人體不會有任何感覺，但到一定程度時(shí)就會出現(xiàn)明顯的癥狀。首先，在人體最薄弱的地方，通常是消化道的首尾兩端，即口腔或???肛門的局部，出現(xiàn)充血、腫脹，隨后皮膚或粘膜出現(xiàn)潰瘍，然后開始出血，即是口腔潰瘍和痔瘡。如果長期缺乏VitB2?，那么人體其它部位也會出現(xiàn)同樣的癥狀。??★???為什么缺乏VitB2?會出現(xiàn)充血、腫脹呢？主要原因在于血管。構(gòu)成血管壁的細(xì)胞離不開VitB2，當(dāng)缺乏VitB2時(shí)，血管壁(?主要是毛細(xì)血管?,?管壁本身就很薄??)??開始變薄，在血壓的作用下，血管開始向外凸起，當(dāng)局部的血管都開始鼓起時(shí)，就形成了腫塊，最后血管開始裂開出血，如果發(fā)生在腦部，你猜到了嗎？對，這就是腦溢血?！???為什么缺乏VitB2?會出現(xiàn)潰瘍呢？同樣的道理，構(gòu)成人體皮膚和粘膜的細(xì)胞也需要VitB2?。????★???當(dāng)B2?缺乏時(shí)，人體無法產(chǎn)生出足夠的皮膚和粘膜細(xì)胞，去頂替已經(jīng)代謝掉的細(xì)胞，缺口就產(chǎn)生了，患處的皮膚或粘膜就像雪被融化了一樣，由一個(gè)小點(diǎn)發(fā)展成一個(gè)創(chuàng)面，這就是潰瘍。??★???它發(fā)生在食道，就是食道潰瘍；發(fā)生在胃里，就是胃潰瘍；發(fā)生在腸道，就是腸道潰瘍；發(fā)生在女性的子宮頸，就是宮頸糜爛。??★???潰瘍面如果長時(shí)間不能愈合，就會被細(xì)菌感染，產(chǎn)生炎癥，單純使用消炎藥，只能暫時(shí)控制細(xì)菌的繁殖，并不能使?jié)兠嬗?，炎癥也會?反復(fù)發(fā)作。??★???充血、腫脹要是長期、持續(xù)發(fā)展下去，就會凸出組織、器官的表面，形成腫瘤，腫瘤發(fā)展到最后階段，表面糜爛，反復(fù)感染、化膿，內(nèi)部細(xì)胞瘋狂增生，這就是??――?癌癥。?▲??所以說，癌癥是人體長期、嚴(yán)重缺乏VitB2?，各種組織、器官功能即將衰竭，總崩潰即將發(fā)生的征兆。?這也就合理解釋了為什么把癌變部位完全切除了，仍然避免不了癌癥的擴(kuò)散和復(fù)發(fā)，不是癌細(xì)胞擴(kuò)散了，而是組織和器官相繼陷入崩潰了??。??★???知道了病因，?治療就簡單多了，及時(shí)、足量補(bǔ)充VitB2?，紅腫就會消退，潰瘍面就會愈合，腫瘤會縮小甚至消失，癌癥會停止惡化，逐漸好轉(zhuǎn)。??★???用于預(yù)防和治療VitB2缺乏癥，如口角炎、唇干裂、舌炎、陰囊炎、結(jié)膜炎、脂溢性皮炎等。很顯然，這些只是缺乏VitB2?的初期癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)沒有對這個(gè)問題深入研究下去?！???既然缺乏VitB2能導(dǎo)致口唇、牙齦、舌的潰瘍，那么消化道內(nèi)其它地方的潰瘍就與B2沒有關(guān)系嗎？????▲??正是在這個(gè)問題上的淺嘗輒止，導(dǎo)致了現(xiàn)在癌癥的泛濫。????▲??實(shí)踐證明，當(dāng)人體沒有明顯的癥狀、用來預(yù)防時(shí)，這個(gè)用量也許是可以的，但是，如果身體已經(jīng)有了明顯的癥狀，比如潰瘍、痔瘡、息肉、腫瘤，那么這個(gè)用量是明顯不夠的，必須要一次4－6片，一日3－4次，才能看到明顯的效果。??有些人就是因?yàn)橛昧坎粔?，覺得服用VitB2沒有用，從而耽誤了病情。已經(jīng)住院的病人，可以要求醫(yī)生在輸液中加入復(fù)合維生素B（里面含有VitB2??），效果會更好。?★??VitB2?對人體沒有任何副作用，過量的VitB2會從尿液中直接排出體外，所以，不用擔(dān)心服用過量的問題。??★???還有個(gè)問題也必須引起重視，VitB2見光極易分解，從而導(dǎo)致失效，一瓶VitB2?，如果開蓋后一個(gè)月還沒吃完，那么剩下的藥片估計(jì)就都失效了，再服用時(shí)就會覺得沒用了，這時(shí)就需要重新購買，最好生產(chǎn)日期在半年以內(nèi)的。通常所說的?“上火”與維生素B2有什么關(guān)系呢？??★????辣椒、羊肉、白酒等熱性食物進(jìn)入人體后，會擴(kuò)張毛細(xì)血管，加速血液的流動，而這會加速維生素B2的消耗，就像人跑步時(shí)肯定要比走路消耗更多的氧氣一樣。??★??VitB2被快速消耗而又得不到補(bǔ)充，于是就會產(chǎn)生牙齦腫痛、肛門肌肉充血腫脹等上火癥狀。只要馬上服用足量的維VitB2?，這樣癥狀會很快消失。??★???當(dāng)然，吃一些涼性的食物如西瓜等，能中和身體中的熱性，也有一定的效果，但最根本的因素還是VitB2。??★??“十人九痔”?是民間俗語，是指痔瘡患者的發(fā)病率很高，其實(shí)也證明了缺乏VitB2在人群中的普遍性。???▲??流行病學(xué)認(rèn)為父母得了癌癥，子女也易得癌癥，所以癌癥具有遺傳性，這其實(shí)是個(gè)錯(cuò)誤的結(jié)論。??★???真正的原因是，父母與子女在飲食結(jié)構(gòu)上具有高度相似性，父母愛吃辣的，經(jīng)常上火，處于缺乏VitB2的狀態(tài)，那么子女也必定愛吃辣的，也會缺乏VitB2。即使子女以后與父母分開了，他（她）的飲食習(xí)慣也會保留下來，所以，與父母得相同的病就不足為奇了。??★???為什么常吃五谷雜糧的人不易得癌癥呢？現(xiàn)在你應(yīng)該明白了吧，其實(shí)是五谷雜糧中（主要在皮、殼上）所含的VitB2起了作用，如果把皮和殼都去除了，效果就會大打折扣。?★?有些人常吃復(fù)合維生素，認(rèn)為自己不會缺乏VitB2,實(shí)際上，復(fù)合維生素中所含的B2?遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足人的日常需求，必須單獨(dú)補(bǔ)充維生素B2?。

章建全?上海國際醫(yī)學(xué)中心介入超聲科?上海百匯醫(yī)院介入超聲科微波消融技術(shù)是一種有效的微創(chuàng)方法，用于治療肝癌，包括原發(fā)性肝細(xì)胞癌、原發(fā)性膽管細(xì)胞癌和肝轉(zhuǎn)移性癌。然而，在制定治療方案時(shí)需要全面考慮，既要治療腫瘤，又要保護(hù)正常肝組織并維持良好的肝功能。即使能夠很好地控制腫瘤，如果患者的肝臟功能嚴(yán)重?fù)p傷，其生活質(zhì)量甚至生命安全也會受到威脅。患者W先生于今年4月被確診為左半結(jié)腸癌，可能有肝臟右葉轉(zhuǎn)移性癌。他在東北某地接受了達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)切除了左半結(jié)腸腫瘤，之后根據(jù)親戚的介紹來到上海某醫(yī)院就醫(yī)治療肝臟腫瘤，尋求微創(chuàng)治療。該院超聲科主任會診后建議他前往上海國際醫(yī)學(xué)中心介入超聲科請求章建全教授會診，因?yàn)榇饲罢陆ㄈ淌谠晒\(yùn)用射頻、微波等熱消融技術(shù)治療過多名肝癌患者，并且這些患者中有術(shù)后存活長達(dá)二十年之久者。日前，我們在上海國際醫(yī)學(xué)中心為W先生進(jìn)行了肝臟超聲檢查。發(fā)現(xiàn)在他的肝臟第5段、第6段和第7段交界處有一枚大小約為2.2cmx2.3cmx1.9cm的腫瘤病灶（圖1）。為了全面詳實(shí)地了解該病灶本身情況以及周圍環(huán)境，我們對其進(jìn)行了超聲造影檢查。結(jié)果顯示該病灶確實(shí)具有來自腸道轉(zhuǎn)移的血供特點(diǎn)（圖2）。結(jié)合患者左半結(jié)腸腺癌手術(shù)史，基本可以懷疑是轉(zhuǎn)移性肝癌?；颊叱錆M希望地期待我當(dāng)天能夠確定消融治療日期，越早越好。然而，我不能像大多數(shù)情況下那樣輕易答應(yīng)患者。因?yàn)檫@個(gè)看似“小菜”的肝臟腫瘤實(shí)際上是“大菜”，處理不好可能會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。從腫瘤的大小來看，2cm左右的病灶非常適合微波消融治療，并且該瘤體的質(zhì)地也有利于微波產(chǎn)生熱量。何況我能夠找到多條安全可達(dá)的穿刺路徑。然而，該腫瘤恰好位于門靜脈右支和右肝靜脈夾角處，使得瘤體邊緣與血管壁緊密貼合。門靜脈分支通常與肝動脈分支、肝內(nèi)膽管屬支相伴而行，該腫瘤毗鄰的肝動脈和膽管直徑都很細(xì)小，在啟動微波消融時(shí)很難確保不將高溫傳導(dǎo)至這些細(xì)小結(jié)構(gòu)上。一旦被加熱，這些細(xì)小動脈和膽管容易收縮甚至閉塞（圖3）。作為維持活性主要血供來源之一，肝動脈滋養(yǎng)著一個(gè)區(qū)域的肝組織。如果此處發(fā)生了閉塞并中斷了血流供應(yīng)，則下游區(qū)域受其滋養(yǎng)的部分可能會出現(xiàn)缺血甚至壞死情況。膽汁由肝細(xì)胞產(chǎn)生，并經(jīng)過級聯(lián)匯集最后排入總膽管離開肝臟。如果此處發(fā)生了閉塞性阻塞，則對應(yīng)區(qū)域可能會出現(xiàn)局部膽汁淤積問題，進(jìn)一步損害了肝功能。如果對它采取微波消融治療，腫瘤會被滅亡，但是存在著區(qū)域性肝組織缺血甚至梗死、區(qū)域性膽汁梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，這對患者非常不利。因此，我們否決了W先生關(guān)于熱消融治療的請求。對此，他無疑感到非常失望和沮喪。然而，我們并未停止對他的援助，向他提出了DSA引導(dǎo)下肝動脈栓塞聯(lián)合化療（TACE）的建議。該方法通過特殊器械伸入肝腫瘤滋養(yǎng)動脈處，并釋放稠厚的“碘油”或明膠海綿顆粒來堵死供血?jiǎng)用}，使得腫瘤細(xì)胞失去血液供應(yīng)從而“餓死”。同時(shí)，在栓塞過程中還可以將敏感化療藥物置于兩頭栓塞物之間以“三明治”的形式緩慢釋放，毒殺腫瘤細(xì)胞。由此可見，能夠采用TACE這種方法主要取決于該腫瘤是否有動脈血供豐富，并非所有轉(zhuǎn)移癌都具備這樣的條件。在為W先生進(jìn)行多模態(tài)肝臟超聲檢查會診時(shí)，我們將重點(diǎn)放在超聲造影上。這種方法比普通的彩超更敏感，能夠準(zhǔn)確反映腫瘤病灶的滋養(yǎng)動脈血供情況。通過造影檢查發(fā)現(xiàn)，該腫瘤具有豐富的動脈血供（圖4），符合進(jìn)行TACE治療的基礎(chǔ)條件。盡管非常希望我們給他實(shí)施微波消融治療，但是在我們深入闡明道理后，W先生還是心懷感激地去其他醫(yī)院尋求TACE治療。離開醫(yī)院時(shí)，看著我們?yōu)樗鼍叩膱D文并茂的超聲會診報(bào)告書（圖5），他和愛人動情地說，章教授和團(tuán)隊(duì)成員的醫(yī)術(shù)和醫(yī)德確實(shí)名不虛傳，你們完全從病人角度考慮合適的診療手段，實(shí)事求是，并且還幫助我們推薦其他醫(yī)生，胸懷真的很寬廣。王先生離開后，我及時(shí)舉行了一個(gè)小小的教學(xué)活動，向團(tuán)隊(duì)年輕人進(jìn)行會診情況復(fù)盤，告訴他們?nèi)绾卧诔晥D像上清晰地標(biāo)記腫瘤的解剖定位，并明確無誤地描述每一句文字。同時(shí)分析為什么不宜采用微波消融治療而可以選擇TACE治療的機(jī)理，以便患者到其他醫(yī)院時(shí)供其他同行閱讀和理解。我們所錘煉的不僅是診療質(zhì)量，還有精益求精、兢兢業(yè)業(yè)的工作態(tài)度和風(fēng)格。據(jù)悉，在我們會診不久之后，W先生已經(jīng)在上海某知名三甲醫(yī)院成功接受了轉(zhuǎn)移性肝癌的TACE治療。

TKI藥物（TyrosineKinaseInhibitors，酪氨酸激酶抑制劑）是一類通過抑制酪氨酸激酶的活性來干擾癌細(xì)胞信號傳導(dǎo)和增殖的藥物。TKI藥物廣泛應(yīng)用于多種癌癥的治療，尤其是那些由特定基因突變驅(qū)動的癌癥。以下是幾類主要的TKI藥物及其應(yīng)用：1.慢性髓性白血病（CML）主要靶點(diǎn)：BCR-ABL伊馬替尼（Imatinib）：第一代TKI，最早用于CML的治療。達(dá)沙替尼（Dasatinib）：第二代TKI，用于對伊馬替尼耐藥或不耐受的患者。尼洛替尼（Nilotinib）：第二代TKI，也用于對伊馬替尼耐藥或不耐受的患者。波舒替尼（Bosutinib）：第二代TKI，適用于對其他TKI耐藥的患者。奧馬替尼（Omacetaxine）：第三代TKI，用于對多種TKI耐藥的患者。2.非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）主要靶點(diǎn)：EGFR、ALK、ROS1等厄洛替尼（Erlotinib）：第一代EGFRTKI，用于EGFR突變陽性的NSCLC。吉非替尼（Gefitinib）：第一代EGFRTKI，用于EGFR突變陽性的NSCLC。阿法替尼（Afatinib）：第二代EGFRTKI，覆蓋更多EGFR突變類型。奧希替尼（Osimertinib）：第三代EGFRTKI，針對T790M突變和一線治療?？诉蛱婺幔–rizotinib）：用于ALK和ROS1重排陽性的NSCLC。艾樂替尼（Alectinib）：第二代ALKTKI，用于ALK重排陽性的NSCLC。色瑞替尼（Ceritinib）：第二代ALKTKI，用于對克唑替尼耐藥的患者。布加替尼（Brigatinib）：第二代ALKTKI，用于對克唑替尼耐藥的患者。拉羅替尼（Larotrectinib）：用于NTRK融合陽性的實(shí)體瘤，包括NSCLC。3.胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）主要靶點(diǎn)：KIT、PDGFRA伊馬替尼（Imatinib）：用于KIT或PDGFRA突變陽性的GIST。舒尼替尼（Sunitinib）：用于對伊馬替尼耐藥的患者。瑞戈非尼（Regorafenib）：用于對伊馬替尼和舒尼替尼耐藥的患者。4.腎細(xì)胞癌（RCC）主要靶點(diǎn)：VEGFR、PDGFR索拉非尼（Sorafenib）：多靶點(diǎn)TKI，用于晚期RCC。舒尼替尼（Sunitinib）：多靶點(diǎn)TKI，用于晚期RCC。帕唑帕尼（Pazopanib）：多靶點(diǎn)TKI，用于晚期RCC。阿昔替尼（Axitinib）：選擇性VEGFRTKI，用于晚期RCC。卡博替尼（Cabozantinib）：多靶點(diǎn)TKI，用于晚期RCC。樂伐替尼（Lenvatinib）：多靶點(diǎn)TKI，與依維莫司聯(lián)合用于晚期RCC。5.肝細(xì)胞癌（HCC）主要靶點(diǎn)：VEGFR、PDGFR索拉非尼（Sorafenib）：用于不可手術(shù)的HCC。瑞戈非尼（Regorafenib）：用于對索拉非尼耐藥的HCC。卡博替尼（Cabozantinib）：用于對索拉非尼耐藥的HCC。樂伐替尼（Lenvatinib）：用于不可手術(shù)的HCC。6.甲狀腺癌主要靶點(diǎn)：RET、VEGFR、PDGFR萬珂（Vandetanib）：用于晚期甲狀腺髓樣癌（MTC）?？ú┨婺幔–abozantinib）：用于晚期甲狀腺髓樣癌（MTC）。塞拉非尼（Sorafenib）：用于晚期分化型甲狀腺癌（DTC）。樂伐替尼（Lenvatinib）：用于晚期分化型甲狀腺癌（DTC）。其他TKI藥物伊布替尼（Ibrutinib）：用于慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）、華氏巨球蛋白血癥（WM）等。艾魯替尼（Acalabrutinib）：用于慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）。達(dá)拉菲尼（Dabrafenib）：BRAF突變的黑色素瘤、NSCLC等。維莫非尼（Vemurafenib）：BRAF突變的黑色素瘤。這些TKI藥物通過靶向不同的酪氨酸激酶，干擾癌細(xì)胞的信號傳導(dǎo)，抑制其增殖和生長。每種藥物有其特定的靶點(diǎn)和適應(yīng)癥，治療方案通常根據(jù)具體的基因突變類型和疾病特征進(jìn)行個(gè)體化選擇

治療前老年男性患者，腹脹胸悶伴進(jìn)食不暢半年，加重一月來診，精神萎靡，愁眉苦臉。CT提示肝左葉巨大腫物，長徑約18cm?；顧z提示轉(zhuǎn)移性鱗癌。結(jié)合胃鏡，鋇餐考慮食管癌肝轉(zhuǎn)移治療后治療后3月治療中患者腹脹胸悶等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，進(jìn)食增加，體力恢復(fù)。3月后復(fù)查，肝轉(zhuǎn)移病灶縮小至4cm，體重增加6公斤。患者喜笑顏開，勁頭十足，走起路來大步流星。

世界衛(wèi)生組織(WHO)將健康定義為身體、精神和社會幸福，不僅僅是沒有疾病。要達(dá)到這種狀態(tài)，就必須有意識地選擇可能影響個(gè)人健康的行為和生活方式。癌癥是目前世界范圍內(nèi)死亡的主要原因，也是一個(gè)日益嚴(yán)重的重大公共衛(wèi)生問題。除了早期診斷和精準(zhǔn)治療手段革新外，腫瘤預(yù)防更為關(guān)鍵，事實(shí)上大多數(shù)類型的癌癥是可以通過采取健康生活方式來預(yù)防的，包括避免吸煙、保持健康體重、適度鍛煉、戒煙戒酒和健康飲食等。世界衛(wèi)生組織指出，目前30%-50%的癌癥，可通過避免危險(xiǎn)因素和落實(shí)現(xiàn)有的循證預(yù)防策略得到預(yù)防，1/3的癌癥可以通過改變不良生活習(xí)慣預(yù)防，1/3的癌癥通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可以治愈，1/3的癌癥通過適當(dāng)治療可以減輕痛苦、延長生命。2018年，世界癌癥研究基金會(WCRF)和美國癌癥研究所(AICR)發(fā)布一份癌癥預(yù)防建議，主要包括以下四個(gè)方面：1）保持健康體重。肥胖和高BMI是僅次于吸煙的最常見致癌因素，并增加男性和女性的各種癌癥患病風(fēng)險(xiǎn)。體重必須保持在一個(gè)健康范圍內(nèi)，推薦身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)在18.5至24.9之間，防止體重隨著時(shí)間的推移而增加。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，推薦健康飲食習(xí)慣和參加體育活動等。2）積極進(jìn)行適度體育活動，把體育鍛煉作為日常生活的一部分，多動，少停。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，建議中等強(qiáng)度活動，如散步、騎自行車、做家務(wù)、園藝、游泳和跳舞，適度參加高強(qiáng)度活動，如跑步、快游、快騎、健美操、團(tuán)體運(yùn)動等。適度、有規(guī)律的體育活動已被證明可以激活免疫系統(tǒng)，減少炎癥，而久坐的生活方式會抑制免疫系統(tǒng)，引發(fā)炎癥，并增加患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。缺乏體育鍛煉會導(dǎo)致脂肪組織中的脂肪增加，并激活炎癥因子，導(dǎo)致慢性炎癥，這也是腫瘤生長的原因。3）健康飲食習(xí)慣，建議食用富含谷物、蔬菜、水果和豆類(如豆類)的飲食，限制“快餐”和其他高脂肪、高淀粉、高糖加工食品，減少含糖飲料；減少食用紅肉和加工肉類；食用少量紅肉，如牛肉、豬肉和羊肉；少吃或不吃加工肉類。值得注意的是，凡事過猶不及，也不要完全不吃紅肉，因?yàn)樗菭I養(yǎng)物質(zhì)來源，尤其是蛋白質(zhì)、鐵、鋅和維生素B12。4）減少或避免吸煙飲酒，為了更好地預(yù)防癌癥，請戒煙戒酒。值得注意的是，患癌風(fēng)險(xiǎn)與攝入酒精量有關(guān)，即使少量飲酒也會增加患各種癌癥風(fēng)險(xiǎn)，任何酒精攝入量都有可能增加患病風(fēng)險(xiǎn)。酒精被認(rèn)為是一種毒性很強(qiáng)的物質(zhì)，就癌癥而言，它是導(dǎo)致多種癌癥的1類致癌物，包括食道癌、肝癌、結(jié)直腸癌和乳腺癌。據(jù)估計(jì)，全球約有4%的癌癥是由酒精引起的，相當(dāng)于每年74萬多例。飲酒導(dǎo)致的主要癌癥類型是食道癌、肝癌和乳腺癌?？傊?，俗話說種瓜得瓜種豆得豆，個(gè)人采取的行為和生活方式對一個(gè)人的健康和預(yù)期壽命至關(guān)重要。