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丁則陽(yáng)主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 肝臟外科 注：本文原載于《健康報(bào)》2021年12月28日第7版（人物·視界）（通訊員：常宇，特約記者：蔡敏）一手拿手術(shù)刀，一手拿基因?！边@是“中國(guó)外科之父”裘法祖院士提出的新時(shí)代外科醫(yī)師應(yīng)具備的基本素質(zhì)。這句話，一直是華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院肝臟外科“85后”醫(yī)生丁則陽(yáng)行醫(yī)的標(biāo)尺?！巴ㄟ^(guò)以我的老師、中國(guó)科學(xué)院院士陳孝平為代表的前輩們的努力，肝臟手術(shù)已實(shí)現(xiàn)‘無(wú)禁區(qū)’。站在他們的肩膀上，我們要傳承手術(shù)技術(shù)，降低早、中期肝癌患者手術(shù)后的復(fù)發(fā)率，還要為暫時(shí)無(wú)法手術(shù)的晚期肝癌患者爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)?！倍t陽(yáng)說(shuō)。如今，丁則陽(yáng)已發(fā)現(xiàn)一系列原創(chuàng)性早期預(yù)測(cè)肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和不良預(yù)后的分子靶點(diǎn)，并通過(guò)精確的肝癌分子分型，為晚期肝癌患者制定最適合的治療方案。近日，他獲得共青團(tuán)中央“全國(guó)向上向善好青年”稱號(hào)，并入選湖北省“公共衛(wèi)生青年拔尖人才”?！案骨荤R下微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)入中國(guó)，到今年整整30年，而肝切除術(shù)由于難度較大，其微創(chuàng)手術(shù)直到最近10-15年才發(fā)展成熟。很幸運(yùn)，我剛好趕上這一技術(shù)的成熟期，加上老師們的指導(dǎo)，少走了很多彎路?！倍t陽(yáng)說(shuō)，現(xiàn)在，如果患者沒有嚴(yán)重的基礎(chǔ)肝病，接受肝癌腹腔鏡手術(shù)治療后，通常兩三天即可出院。肝癌手術(shù)的順利完成，離不開術(shù)前的精細(xì)規(guī)劃。“無(wú)瘤”是肝癌根治性切除術(shù)必須遵循的根本原則，對(duì)于切除范圍及切緣也需要嚴(yán)格的規(guī)劃。雖然已經(jīng)熟練掌握相關(guān)技術(shù)，但丁則陽(yáng)時(shí)刻謹(jǐn)記老師們的教誨——絕對(duì)不能為了做微創(chuàng)而做微創(chuàng)。在復(fù)雜肝癌手術(shù)前，丁則陽(yáng)常規(guī)利用三維可視化重建技術(shù)進(jìn)行術(shù)前模擬?！叭绻谀M手術(shù)中認(rèn)為腹腔鏡下做不到與開放手術(shù)同樣理想的切緣，或腹腔鏡手術(shù)中存在不符合‘無(wú)瘤’原則的風(fēng)險(xiǎn)，我會(huì)毫不猶豫地建議患者選擇開放手術(shù)。”丁則陽(yáng)說(shuō)，肝癌患者手術(shù)后高質(zhì)量的長(zhǎng)期生存，與手術(shù)后的快速康復(fù)同樣重要。作為肝臟外科醫(yī)生，丁則陽(yáng)不得不面對(duì)的現(xiàn)實(shí)是，早期肝癌患者接受手術(shù)切除后，5年生存率僅為70%左右，肝癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是影響患者長(zhǎng)期生存的主要問(wèn)題。除了新發(fā)患者數(shù)量多以外，中國(guó)肝癌患者絕大多數(shù)有慢性乙肝及肝硬化病史，這與西方國(guó)家有很大不同?！敖鉀Q中國(guó)肝癌難題，只能靠中國(guó)醫(yī)生。”丁則陽(yáng)說(shuō)。10余年來(lái)，丁則陽(yáng)專注于肝癌治療研究，希望破譯肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的分子密碼。在同濟(jì)醫(yī)院普通外科主任張必翔教授的指導(dǎo)下，丁則陽(yáng)和團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)一系列早期預(yù)測(cè)肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和不良預(yù)后的分子靶點(diǎn)，如TIF1γ，GRAMD4和Smad2等，闡明了因上述分子在肝癌中的表達(dá)異常引起的相關(guān)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。如，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β和表皮生長(zhǎng)因子的過(guò)度激活是肝癌侵襲轉(zhuǎn)移的重要機(jī)制。這樣的研究可助力早期識(shí)別高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的肝癌類型，盡早干預(yù)。其相關(guān)研究論文已在《肝臟病學(xué)》等權(quán)威期刊上發(fā)表，并在亞太肝膽胰協(xié)會(huì)年會(huì)等多個(gè)國(guó)際會(huì)議上分享。丁則陽(yáng)也因上述成果獲得“人民好醫(yī)生”肝膽腫瘤領(lǐng)域杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)，作為主要成員獲得湖北省科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)?！拔覈?guó)的肝癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)大多處于中晚期，如果這部分患者沒有得到有效治療，那提高肝癌患者總體治療有效率和生存率就無(wú)從談起?！倍t陽(yáng)說(shuō)。2017年，年僅37歲的王先生同時(shí)確診患肝硬化和中期肝癌，三年里進(jìn)行了多次手術(shù)，還接受了介入、消融和靶向治療，但效果均不理想。2019年，他找到了丁則陽(yáng)?！八业轿业臅r(shí)候，全身情況不是很好，已經(jīng)出現(xiàn)了肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，而且有門靜脈的癌栓，此外合并有肝硬化、門靜脈高壓癥，肝功能評(píng)分也不理想?！倍t陽(yáng)說(shuō)，治療這樣的患者，既要預(yù)判抗癌治療的預(yù)期效果，又要兼顧抗癌藥物對(duì)肝功能的影響。丁則陽(yáng)建議，取癌組織和外周血樣本做基因測(cè)序，明確王先生既往治療效果不佳的原因，再制定個(gè)體化的精準(zhǔn)醫(yī)療方案。王先生的癌組織基因檢測(cè)結(jié)果提示，他可能對(duì)肝癌的免疫治療敏感。在征得王先生同意后，丁則陽(yáng)為其制定了以免疫治療為基礎(chǔ)的組合治療方案。如今，王先生體內(nèi)的肝癌細(xì)胞得到了有效控制。目前，丁則陽(yáng)已為100余位晚期肝癌患者制定了以基因測(cè)序結(jié)果為指導(dǎo)的精準(zhǔn)醫(yī)療方案，方案在晚期肝癌患者中的總體有效率在60%以上。肝癌的精準(zhǔn)醫(yī)療雖然前景廣闊，但是現(xiàn)階段基因測(cè)序檢測(cè)、監(jiān)測(cè)以及后續(xù)的長(zhǎng)期抗癌治療，讓許多經(jīng)濟(jì)困難的患者望而卻步。“很多肝癌患者是四五十歲的男性，大都是家里的頂梁柱。每次看到他們因?yàn)闊o(wú)力承擔(dān)治療費(fèi)用而黯淡下去的眼神，我都覺得于心不忍?！倍t陽(yáng)說(shuō)，自己有一個(gè)理想，希望所有肝癌患者都能得到有效的抗癌治療。如今，丁則陽(yáng)作為負(fù)責(zé)人牽頭了多項(xiàng)精準(zhǔn)醫(yī)療理念指導(dǎo)下的晚期肝癌抗癌新藥的臨床研究，他還在為貧困的晚期肝癌患者尋找一切可能的免費(fèi)檢測(cè)和治療機(jī)會(huì)?！鞍┌Y治療就像一塊未知的蛋糕，我們現(xiàn)在還只是發(fā)現(xiàn)了其中的一小塊。”丁則陽(yáng)說(shuō)。）“一手拿手術(shù)刀，一手拿基因。”這是“中國(guó)外科之父”裘法祖院士提出的新時(shí)代外科醫(yī)師應(yīng)具備的基本素質(zhì)。這句話，一直是華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院肝臟外科“85后”醫(yī)生丁則陽(yáng)行醫(yī)的標(biāo)尺?！巴ㄟ^(guò)以我的老師、中國(guó)科學(xué)院院士陳孝平為代表的前輩們的努力，肝臟手術(shù)已實(shí)現(xiàn)‘無(wú)禁區(qū)’。站在他們的肩膀上，我們要傳承手術(shù)技術(shù)，降低早、中期肝癌患者手術(shù)后的復(fù)發(fā)率，還要為暫時(shí)無(wú)法手術(shù)的晚期肝癌患者爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)?！倍t陽(yáng)說(shuō)。如今，丁則陽(yáng)已發(fā)現(xiàn)一系列原創(chuàng)性早期預(yù)測(cè)肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和不良預(yù)后的分子靶點(diǎn)，并通過(guò)精確的肝癌分子分型，為晚期肝癌患者制定最適合的治療方案。近日，他獲得共青團(tuán)中央“全國(guó)向上向善好青年”稱號(hào)，并入選湖北省“公共衛(wèi)生青年拔尖人才”?！案骨荤R下微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)入中國(guó)，到今年整整30年，而肝切除術(shù)由于難度較大，其微創(chuàng)手術(shù)直到最近10-15年才發(fā)展成熟。很幸運(yùn)，我剛好趕上這一技術(shù)的成熟期，加上老師們的指導(dǎo)，少走了很多彎路?！倍t陽(yáng)說(shuō)，現(xiàn)在，如果患者沒有嚴(yán)重的基礎(chǔ)肝病，接受肝癌腹腔鏡手術(shù)治療后，通常兩三天即可出院。肝癌手術(shù)的順利完成，離不開術(shù)前的精細(xì)規(guī)劃?！盁o(wú)瘤”是肝癌根治性切除術(shù)必須遵循的根本原則，對(duì)于切除范圍及切緣也需要嚴(yán)格的規(guī)劃。雖然已經(jīng)熟練掌握相關(guān)技術(shù)，但丁則陽(yáng)時(shí)刻謹(jǐn)記老師們的教誨——絕對(duì)不能為了做微創(chuàng)而做微創(chuàng)。在復(fù)雜肝癌手術(shù)前，丁則陽(yáng)常規(guī)利用三維可視化重建技術(shù)進(jìn)行術(shù)前模擬?！叭绻谀M手術(shù)中認(rèn)為腹腔鏡下做不到與開放手術(shù)同樣理想的切緣，或腹腔鏡手術(shù)中存在不符合‘無(wú)瘤’原則的風(fēng)險(xiǎn)，我會(huì)毫不猶豫地建議患者選擇開放手術(shù)?！倍t陽(yáng)說(shuō)，肝癌患者手術(shù)后高質(zhì)量的長(zhǎng)期生存，與手術(shù)后的快速康復(fù)同樣重要。作為肝臟外科醫(yī)生，丁則陽(yáng)不得不面對(duì)的現(xiàn)實(shí)是，早期肝癌患者接受手術(shù)切除后，5年生存率僅為70%左右，肝癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是影響患者長(zhǎng)期生存的主要問(wèn)題。除了新發(fā)患者數(shù)量多以外，中國(guó)肝癌患者絕大多數(shù)有慢性乙肝及肝硬化病史，這與西方國(guó)家有很大不同?！敖鉀Q中國(guó)肝癌難題，只能靠中國(guó)醫(yī)生?！倍t陽(yáng)說(shuō)。10余年來(lái)，丁則陽(yáng)專注于肝癌治療研究，希望破譯肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的分子密碼。在同濟(jì)醫(yī)院普通外科主任張必翔教授的指導(dǎo)下，丁則陽(yáng)和團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)一系列早期預(yù)測(cè)肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和不良預(yù)后的分子靶點(diǎn)，如TIF1γ，GRAMD4和Smad2等，闡明了因上述分子在肝癌中的表達(dá)異常引起的相關(guān)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo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李鶴成主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胸外科 上回，我們介紹了有關(guān)腫瘤遺傳的一些問(wèn)題（詳見往期：“醫(yī)生，我的腫瘤會(huì)遺傳嗎？”）。但后新冠時(shí)期，人們對(duì)于傳染性疾病不可謂不介懷。這回我們就討論一下腫瘤會(huì)不會(huì)傳染這個(gè)問(wèn)題。南美疑云說(shuō)到腫瘤的傳染問(wèn)題，就不得不提到委內(nèi)瑞拉前總統(tǒng)查韋斯。查韋斯是中國(guó)人民的老朋友，當(dāng)代世界政治舞臺(tái)上最為杰出的領(lǐng)導(dǎo)人之一，也是知名的“反美斗士”。從1998年到2013年，他連續(xù)兩屆擔(dān)任委內(nèi)瑞拉總統(tǒng)，積極推動(dòng)國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展，在國(guó)際政治上也做出了極大的貢獻(xiàn)。查韋斯生平處處面臨著挑戰(zhàn)，包括政變失敗、被反對(duì)黨關(guān)押、險(xiǎn)些被罷免等等，而這其中最大的挑戰(zhàn)莫過(guò)于癌癥。雖然接受了手術(shù)和多次放化療，查韋斯仍然在確診后的第二年因癌癥去世，享年58歲。在發(fā)布查韋斯去世的消息后，時(shí)任委內(nèi)瑞拉副總統(tǒng)、也是現(xiàn)任總統(tǒng)的馬杜羅毫不遲疑地表示：查韋斯的腫瘤是被“想要擺脫他的黑暗力量”植入的。馬杜羅說(shuō)：“四五十年代開始，美國(guó)就利用科學(xué)實(shí)驗(yàn)室測(cè)試如何致癌。70年過(guò)去了，這些邪惡的實(shí)驗(yàn)室難道會(huì)沒有進(jìn)展嗎？”他同時(shí)宣布委內(nèi)瑞拉將建立由世界上最好的科學(xué)家組成的科學(xué)委員會(huì)調(diào)查查韋斯是如何遭受這種攻擊的。事實(shí)上，早在2011年確診癌癥時(shí)，查韋斯就在加拉加斯舉行的一次軍事活動(dòng)中說(shuō)，他想知道美國(guó)是否可以用某種方式將腫瘤接種給拉丁美洲的領(lǐng)導(dǎo)人。因?yàn)樵诓轫f斯確診之前2年內(nèi)，相繼有巴西總統(tǒng)羅塞夫、巴拉圭總統(tǒng)盧戈、巴西前總統(tǒng)達(dá)席爾瓦、阿根廷總統(tǒng)基什內(nèi)爾被確診為腫瘤。而對(duì)于這一說(shuō)法，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（AmericanCancerSociety）前任主席、秘魯腫瘤學(xué)家ElmerHuerta則表示：無(wú)論是通過(guò)飲料或食物等口服途徑、還是靜脈或肌肉注射，都不可能將癌癥直接植入人體。那些“注射或中毒可能導(dǎo)致查韋斯患癌”的說(shuō)法絕對(duì)沒有科學(xué)依據(jù)。不道德的臨床試驗(yàn)1963年，紐約市布魯克林區(qū)的猶太慢性病醫(yī)院，AvirKagan醫(yī)生收到了一項(xiàng)讓他震驚的要求：是否愿意參與一項(xiàng)給慢性病患者注射活體癌細(xì)胞的臨床試驗(yàn)，以觀察慢性病患者對(duì)癌細(xì)胞的免疫力如何。AvirKagan堅(jiān)決地拒絕了，但該院的另一位醫(yī)生接受了這個(gè)請(qǐng)求并在沒有獲得知情同意的情況下給22名慢性病患者注射了癌細(xì)胞【1】。在知得知這件事后，AvirKagan和他的兩位同事DavidLeichter、PerryFersko憤然辭職并舉報(bào)了這一不人道的臨床試驗(yàn)。輿論嘩然，把這比作納粹軍醫(yī)在集中營(yíng)所做的野蠻研究。而作為這項(xiàng)研究的發(fā)起人，紐約市紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心的ChesterSoutham也被推上風(fēng)口浪尖。ChesterSoutham（1919.10.4-2002.4.5）著名的腫瘤學(xué)家、免疫學(xué)家隨著調(diào)查的深入，更多的真相浮出水面。原來(lái)，ChesterSoutham進(jìn)行活體癌細(xì)胞注射的臨床研究已有十余年，在猶太慢性病醫(yī)院的這部分研究是他整體研究的第三部分。在前十年，他分別給數(shù)百名癌癥患者以及健康人注射了活體癌細(xì)胞。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在注射后，癌癥患者的注射部位形成了結(jié)節(jié)，大部分結(jié)節(jié)在幾周后自然消失，而個(gè)別患者的結(jié)節(jié)無(wú)法自然消失需要手術(shù)切除；而在健康人中，結(jié)節(jié)消失的速度要快的多甚至都不會(huì)形成結(jié)節(jié)。這些發(fā)現(xiàn)使Chester相當(dāng)興奮，他明白了癌癥患者缺乏對(duì)于癌細(xì)胞的免疫力，但他仍然需要搞清楚是癌癥引起的虛弱狀態(tài)導(dǎo)致了這種免疫力缺乏還是癌癥本身引起的免疫力缺乏。所以，他需要再進(jìn)行第三部分的研究，也就是在患慢性病而非癌癥的患者身上注射癌細(xì)胞以觀察結(jié)節(jié)的形成及消退。于是他便聯(lián)系了猶太慢性病醫(yī)院的醫(yī)學(xué)部主任EmanuelMandel來(lái)進(jìn)行這方面的研究，在AvirKagan拒絕了EmanuelMandel的要求后，EmanuelMandel找來(lái)了一位住院醫(yī)師給22例慢性病患者注射了癌細(xì)胞。這件丑聞的披露影響深遠(yuǎn)。在當(dāng)時(shí)，這避免了更多慢性病患者被接種癌細(xì)胞。一年后，世界衛(wèi)生組織大會(huì)通過(guò)了《赫爾辛基宣言》，彌補(bǔ)了希波克拉底誓言中沒有知情同意的不足，從此人類的臨床研究有了倫理委員會(huì)的指導(dǎo)。再后來(lái)，這件丑聞被馬杜羅當(dāng)作美國(guó)給拉丁美洲領(lǐng)導(dǎo)人接種腫瘤的證據(jù)。但我們應(yīng)該看出，在免疫力正常的人體中直接注射癌細(xì)胞是不會(huì)致癌的。自然界中的腫瘤傳染但自然界中確有腫瘤傳染的例子，最著名的傳染性腫瘤應(yīng)該是發(fā)生在袋獾群體中的袋獾面部腫瘤了。袋獾是一種有袋的小型獾類，僅分布在澳大利亞的塔斯馬尼亞島，性格十分暴躁好斗。袋獾面部腫瘤是一種傳染性非病毒性傳播癌癥，于1996年被首次報(bào)道。在隨后的十年中，這種傳染性腫瘤肆虐了塔斯馬尼亞的袋獾，該島的西海岸地區(qū)和遙遠(yuǎn)的西北部是唯一沒有這種腫瘤的地方。據(jù)目前的數(shù)據(jù)，這種腫瘤在20年的時(shí)間里可能導(dǎo)致袋獾種群下降了20%-80%?，F(xiàn)在對(duì)于袋獾面部腫瘤的研究已經(jīng)足夠深入，科學(xué)家甚至已經(jīng)發(fā)明了相關(guān)的疫苗。而其傳染性，不是由于病毒在個(gè)體間傳播引起，而是由于腫瘤細(xì)胞在個(gè)體間的直接傳播。因?yàn)榇岛枚?，撕咬后?jīng)常導(dǎo)致面部皮膚破損，腫瘤細(xì)胞便直接在個(gè)體間傳播。有的讀者可能會(huì)問(wèn)了，這不會(huì)發(fā)生免疫排斥嗎？答案是很少發(fā)生，上文我們提到袋獾只存在于塔斯馬尼亞島，這導(dǎo)致了這一物種的遺傳多樣性極低。主要組織相容性復(fù)合體（MHC）在免疫機(jī)制中尤為重要，MHC分子是免疫系統(tǒng)抗擊疾病的武器庫(kù)中不可或缺的蛋白質(zhì)。在正常情況下，外來(lái)的腫瘤細(xì)胞應(yīng)該被這些MHC蛋白識(shí)別并誘導(dǎo)免疫反應(yīng)。然而，由于袋獾的MHC?缺乏多樣性，因此不能將別的袋獾個(gè)體的腫瘤細(xì)胞識(shí)別為外來(lái)物。這使得腫瘤細(xì)胞在不受個(gè)體自身免疫系統(tǒng)監(jiān)視的情況下在整個(gè)袋獾群體中傳播。袋獾群體總共有25種MHC類型，而其中40%是西海岸地區(qū)的種群所獨(dú)有的，這也是為什么西海岸地區(qū)沒有這種傳染性腫瘤的最關(guān)鍵原因。人類中的腫瘤傳染是基于偶然的極低概率事件漫長(zhǎng)的進(jìn)化、廣泛的融合導(dǎo)致了人類的基因多樣性。人類的MHC又稱為人類白細(xì)胞抗原（HLA），每個(gè)人類細(xì)胞表達(dá)?6個(gè)?MHCI類等位基因（來(lái)自父親和母親的各一個(gè)HLA-A、HLA-B和HLA-C等位基因）和?6到8個(gè)MHCII類等位基因（一個(gè)HLA-DP和HLA-DQ，以及一個(gè)或兩個(gè)來(lái)自父親或母親的HLA-DR，以及他們的組合）。所有MHC分子都可以介導(dǎo)移植排斥。人類的MHC?變異度很高，HLA-A基因至少有?350個(gè)等位基因，HLA-B基因有?620個(gè)等位基因，HLA-DR基因有?400個(gè)等位基因，HLA-DQ基因有?90個(gè)等位基因。這表明人類的MHC多樣性至少可達(dá)千萬(wàn)億級(jí)，任何兩個(gè)不是同卵雙胞胎的人都會(huì)表達(dá)不同的MHC分子。所以，任何不屬于個(gè)體的細(xì)胞都會(huì)被百分百識(shí)別為外來(lái)物，免疫系統(tǒng)正常的人類個(gè)體會(huì)調(diào)動(dòng)免疫防線殺死外來(lái)細(xì)胞以確保自身不會(huì)被傳染上腫瘤。人類的基因多樣性確保異體細(xì)胞不會(huì)在個(gè)體體內(nèi)存活，但也為某些治療方式增加了難度，可以想象，那就是骨髓移植和器官移植。絕大部分患者在接受移植后需要服用抗排斥藥物來(lái)降低免疫系統(tǒng)敏感性。曾有癌癥通過(guò)器官移植從供體傳播到受體的案例，所以目前臨床中仍不使用腫瘤患者的器官來(lái)進(jìn)行器官移植。根據(jù)以上的內(nèi)容，我們可以發(fā)現(xiàn)腫瘤的傳播除了傳染源還需要兩個(gè)關(guān)鍵的因素：一是傳播途徑、二是個(gè)體免疫力低下。那么除了器官移植，還有哪些途徑可能引起腫瘤傳播呢？沒錯(cuò)，那就是母嬰傳播。今年年初，日本學(xué)者在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志報(bào)道了兩例母嬰傳播的腫瘤，在新出生的兩個(gè)小男孩的肺中，發(fā)現(xiàn)了與他們的母親所患宮頸癌基因相匹配的腫瘤【2】。這很可能是在分娩過(guò)程中，嬰兒在產(chǎn)道中吸入了含有癌細(xì)胞的產(chǎn)道分泌物，而嬰兒有沒有健全的免疫系統(tǒng)來(lái)殺死腫瘤細(xì)胞，最終被來(lái)自母親的腫瘤感染。事實(shí)上，腫瘤在母嬰間傳播的概率是很低的，這是因?yàn)殡m然腫瘤可能會(huì)擴(kuò)散到胎盤，但胎盤可以阻止癌細(xì)胞進(jìn)入嬰兒體內(nèi)，從而切斷傳播途徑。母嬰間癌癥傳播的幾率估計(jì)僅為?0.000005%。上述案例特別就特別在母親的腫瘤發(fā)生在宮頸，亦即胎兒生產(chǎn)的必經(jīng)之路，而且胎兒在生產(chǎn)時(shí)發(fā)生了嗆咳，從而造成了腫瘤細(xì)胞直接進(jìn)入了胎兒肺部。病毒、細(xì)菌、寄生蟲傳播造成的腫瘤通過(guò)以上的內(nèi)容，我們知道腫瘤在人與人之間直接傳播的概率是極低的。但有部分腫瘤是由病毒、細(xì)菌或寄生蟲引起的，而這些病毒、細(xì)菌或寄生蟲可以在人與人之間傳播。據(jù)報(bào)道，全球約有25%的腫瘤與這些感染相關(guān)，預(yù)防這些感染是每個(gè)人應(yīng)該重視的。最后的總結(jié)腫瘤并不會(huì)直接傳染，比如從來(lái)也沒有報(bào)道表明經(jīng)常與腫瘤患者接觸的醫(yī)護(hù)人員們發(fā)病率更高。我們沒必要也不應(yīng)該遠(yuǎn)離腫瘤患者。事實(shí)上，對(duì)于腫瘤患者來(lái)說(shuō)，你的支持和溫暖比以往任何時(shí)候都更重要。一些研究甚至發(fā)現(xiàn)更好的社會(huì)支持與提高腫瘤患者的生存率有關(guān)。最后，小心那些引起腫瘤的因素（生活方式、病毒、細(xì)菌等），而非得了腫瘤的人。參考文獻(xiàn)：1.Sinsofomission--cancerresearchwithoutinformedconsent.NEnglJMed.2004Aug12;351(7):628-30.2.VaginalTransmissionofCancerfromMotherswithCervicalCancertoInfants.NEnglJMed.2021Jan7;384(1):42-50.2022年05月15日456
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車旭主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，2020年全球新發(fā)癌癥高達(dá)1929萬(wàn)例，死亡人數(shù)996例。如此恐怖的數(shù)據(jù)，難免讓多數(shù)人對(duì)“癌癥”、“癌前病變”等字眼心生膽怯。同時(shí)，大多數(shù)癌癥并無(wú)明顯癥狀，患者確診時(shí)已經(jīng)是中晚期，這讓許多人認(rèn)為癌癥“不可防”！其實(shí)，癌癥并不是一下子出現(xiàn)的，它是一個(gè)緩慢的過(guò)程。如果在癌前病變就能止步，那么癌癥也就很難發(fā)生。一、可防可逆的癌前病變癌前病變其實(shí)是一種病理學(xué)的診斷，它是一個(gè)雙向環(huán)節(jié)，可能會(huì)向不好的方向發(fā)展，也可能恢復(fù)到正常狀態(tài)。也就是說(shuō)，癌前病變是個(gè)可控甚至可逆的狀態(tài)。癌癥的發(fā)生是一個(gè)多因素、長(zhǎng)時(shí)間、漸進(jìn)的過(guò)程，其過(guò)程可分為癌前病變、原位癌、浸潤(rùn)癌、轉(zhuǎn)移癌四個(gè)階段。體內(nèi)一個(gè)正常細(xì)胞從增生開始到完全癌變，是一個(gè)極其漫長(zhǎng)的過(guò)程。而當(dāng)你發(fā)現(xiàn)這個(gè)細(xì)胞出現(xiàn)異常增生時(shí)，它就有了癌變的可能性，如果再繼續(xù)發(fā)展就有可能發(fā)展為癌，這個(gè)過(guò)程叫癌前病變。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)癌前病變，就有癌變的可能，但不是癌癥，也不是一定會(huì)發(fā)展成癌癥。對(duì)于癌前病變，必須澄清一些模糊認(rèn)識(shí)：癌前病變并不是癌，因此不應(yīng)將癌前病變與癌癥等同起來(lái)。癌前病變大多數(shù)不會(huì)演變成癌癥，僅僅是其中部分可能演變成癌癥。不能把癌前病變擴(kuò)大化，把一些不屬于癌前的病變，如一般的皮膚痣、普通的消化性潰瘍和慢性胃炎當(dāng)做癌前病變。癌前病變是多種因素造成的，如慢性炎癥、不良的生活方式及遺傳因素。癌癥都會(huì)經(jīng)歷癌前病變，但它們中的大部分可能會(huì)處于一種穩(wěn)定狀態(tài)，有的甚至?xí)孓D(zhuǎn)到正常狀態(tài)，最終有極小一部分演變成癌癥。即便部分癌前病變會(huì)演化成癌癥，但一般情況下，也需要幾年甚至數(shù)十年左右的時(shí)間。二、七種常見的癌前病變1、肺結(jié)節(jié)（非典型腺瘤樣增生）——肺癌肺結(jié)節(jié)是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形或類圓形、境界清楚或模糊、較小的局部性的病灶，在CT上表現(xiàn)為肺部個(gè)別出現(xiàn)的白色小圓點(diǎn)。許多良性疾病可以表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)，常見的有肺炎、肺結(jié)核、血管瘤、肺曲霉菌病等。一般來(lái)講，鈣化結(jié)節(jié)多屬良性病變；實(shí)性結(jié)節(jié)大多是惡性；磨玻璃結(jié)節(jié)大多是惡性，根據(jù)大小及含磨玻璃成分的多少可區(qū)分其惡性程度。推薦閱讀：肺磨玻璃結(jié)節(jié)就是肺癌嗎？別怕，磨玻璃結(jié)節(jié)也有善有惡部分肺結(jié)節(jié)在病理切片上表現(xiàn)為非典型腺瘤樣增生，而非典型腺瘤樣增生屬于癌前病變。其中，結(jié)節(jié)越大，惡性的可能性也越大。對(duì)于肺結(jié)節(jié)，可以一年做一次低劑量螺旋CT篩查早期肺癌，必要時(shí)可以選擇手術(shù)切除肺結(jié)節(jié)。2、乳腺癌非典型增生——乳腺癌單純的乳腺增生癥并不發(fā)生癌變，如果導(dǎo)管上皮高度增生及非典型增生則可能為癌前病變。一般乳腺增生性纖維囊性變也可能為乳腺癌的癌前病變，主要是由于乳腺小葉導(dǎo)管和腺泡上皮增生導(dǎo)致了囊性擴(kuò)張。如果此時(shí)的病理顯示為導(dǎo)管上皮乳頭狀增生，則癌變的概率較大，它常見于40歲左右的女性。女性定期乳腺自查很重要，普通人35周歲以下的女性主要使用超聲檢查進(jìn)行體檢；45-55歲圍絕經(jīng)期的女性最好每年做一次鉬靶檢查。如發(fā)現(xiàn)有癌前病變，建議遵醫(yī)囑復(fù)查并看是否需要手術(shù)。3、HPV感染——宮頸癌HPV也被稱為人乳頭瘤病毒，屬于一種高發(fā)病率的病毒，感染HPV是罹患宮頸癌的必備條件，與宮頸癌防治有著密切的聯(lián)系。實(shí)際上，大部分人都曾經(jīng)被感染過(guò)HPV，但即便什么也不做，一般在1～2年內(nèi)，HPV病毒有90%會(huì)被人體免疫系統(tǒng)自動(dòng)清除。只有少數(shù)HPV感染可能轉(zhuǎn)為慢性持續(xù)感染，繼而帶來(lái)宮頸癌。目前，多項(xiàng)研究證實(shí)，HPV疫苗可以降低子宮頸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們可以通過(guò)接種HPV疫苗（俗稱宮頸癌疫苗）來(lái)預(yù)防HPV感染。常用的HPV疫苗分為二價(jià)、四價(jià)和九價(jià)：二價(jià)HPV疫苗：只適用于9歲以上女性，預(yù)防HPV16、18亞型病毒感染。四價(jià)HPV疫苗：適用于9歲以上男性和女性，主要增加了預(yù)防由6、11亞型病毒引起的生殖器疣感染。九價(jià)HPV疫苗：不僅預(yù)防了四價(jià)HPV疫苗所預(yù)防的種類，還預(yù)防HPV31、33、45、52和58型病毒，因此可預(yù)防約90%HPV相關(guān)性宮頸癌。需要注意的是，宮頸癌疫苗只是針對(duì)它所覆蓋的HPV亞型起預(yù)防作用，因?yàn)橛锌赡芘c宮頸癌發(fā)病有關(guān)系的HPV亞型很多，目前即使是九價(jià)疫苗，也不能完全覆蓋所有的高危型HPV。即使接種了HPV疫苗，也應(yīng)該按照正規(guī)的宮頸癌篩查策略，定期接受宮頸癌篩查（HPV-DNA檢測(cè)）。4、慢性萎縮性胃炎——胃癌目前胃癌發(fā)生的主要模式是：正常胃粘膜→非萎縮性胃炎→慢性萎縮性胃炎→腸上皮化生→不典型增生→胃癌。腸化生一般指腸上皮化生，是指胃粘膜腺上皮細(xì)胞被腸型腺上皮細(xì)胞所代替，即胃里的原有細(xì)胞被類似腸道里的細(xì)胞所替代，屬于慢性萎縮性胃炎的一種病理表現(xiàn)。腸化生與不典型增生都屬于癌前病變，但并不是說(shuō)癌前病變一定會(huì)發(fā)展成為癌癥。國(guó)外的一項(xiàng)研究顯示，在確診后的5年時(shí)間內(nèi)，萎縮性胃炎發(fā)展成胃癌的概率為0.1%，腸化生發(fā)展為胃癌的概率是0.25%，輕到中度不典型增生為0.6%，重度不典型增生為6%。推薦淺表性胃炎每3年查一次胃鏡，慢性萎縮性胃炎每1～2年查一次胃鏡，并積極治療。同時(shí)，也應(yīng)積極檢測(cè)幽門螺桿菌。5、腺瘤性腸息肉——腸癌腸息肉有很多類型，其中，腺瘤性息肉是公認(rèn)的癌前病變，尤其是直徑大于2cm的，癌變的機(jī)會(huì)較高。據(jù)悉，95%以上的結(jié)腸癌來(lái)自結(jié)腸腺瘤，一般從息肉到癌變，平均要5~15年。在這階段，通過(guò)腸鏡進(jìn)行息肉切除，能大大降低腸癌的發(fā)生。50歲以上人群每5年進(jìn)行一次腸鏡檢查，每年進(jìn)行1次肛門指檢，發(fā)現(xiàn)息肉視情況處理。6、Barrett食管——食管癌Barrett食管是指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，可伴腸化生或無(wú)腸化生。其中伴有特殊腸上皮化生者屬于食管腺癌的癌前病變。目前，認(rèn)為Barrett食管是發(fā)生食管腺癌的最主要因素。多數(shù)統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，Barrett食管的腺癌發(fā)生率為5%～20%，是一般人群的30～125倍，因而Barrett食管被看做是一種癌前病變。對(duì)伴有輕度異型增生者，第1年應(yīng)每6個(gè)月接受1次內(nèi)鏡復(fù)查，如果異型增生沒有進(jìn)展，可以每年內(nèi)鏡復(fù)查1次；對(duì)重度異型增生的Barrett食管患者：建議內(nèi)鏡下黏膜切除或手術(shù)治療；密切監(jiān)測(cè)隨訪，直到檢出黏膜內(nèi)癌。7、肝硬化——肝癌中國(guó)肝癌發(fā)生存在一個(gè)三部曲：肝炎→肝硬化→肝癌。如果有乙肝病史伴肝硬化基礎(chǔ)，則是肝癌的高危人群，如伴有影像學(xué)發(fā)現(xiàn)可疑占位或甲胎蛋白升高，則可能是出現(xiàn)癌變，有可能進(jìn)一步發(fā)展為肝細(xì)胞性肝癌。肝硬化患者要及時(shí)接受規(guī)范的治療，有乙肝要積極治療乙肝。另外，乙肝肝硬化的患者，最好每三個(gè)月到半年體檢一次，主要查肝臟B超和甲胎蛋白。癌癥也并不是一蹴而就的。大多數(shù)癌前病變發(fā)展成癌癥需要數(shù)年甚至數(shù)十年的時(shí)間，只要定期檢查，及時(shí)治療，可以有效避免癌前病變的進(jìn)展。三、腫瘤醫(yī)生呼吁：身體出現(xiàn)這13個(gè)表現(xiàn)要引起注意1、身體出現(xiàn)腫塊、結(jié)節(jié)——3招可以初判斷身體某部位出現(xiàn)腫塊結(jié)節(jié)，第一個(gè)可能會(huì)想到的就是腫瘤。但也不必恐慌，腫塊結(jié)節(jié)不一定就是癌癥，它可以是非腫瘤性的（比如炎性包塊），也可能是良性腫瘤。對(duì)于腫塊、結(jié)節(jié)，我們可以對(duì)它做一個(gè)初步的判斷：一看大小。越小的結(jié)節(jié)概率上越傾向良性，當(dāng)然也并非絕對(duì)，因此要注意隨訪復(fù)查；如果結(jié)節(jié)超過(guò)1cm則更要重視。除了大小本身，大小的變化趨勢(shì)和速度也有重要參考價(jià)值，持續(xù)增大特別是增大迅速的結(jié)節(jié)傾向惡性可能，要特別重視。二看質(zhì)地。質(zhì)軟或囊性腫塊，傾向于良性，質(zhì)硬、固定或?qū)嵭阅[塊，傾向惡性可能，但淋巴瘤的腫大淋巴結(jié)摸起來(lái)質(zhì)韌。三看邊界和活動(dòng)度。良性腫瘤通常邊界清，活動(dòng)度較好；惡性腫瘤多數(shù)邊界不清，與周圍組織往往粘連或融合，活動(dòng)度較差。2、身體持續(xù)非外傷疼痛——切忌濫用止痛藥多數(shù)人都經(jīng)歷過(guò)疼痛，出現(xiàn)疼痛大家的第一個(gè)反應(yīng)往往是用止痛藥，這其實(shí)會(huì)掩蓋病情，應(yīng)該先想一想可能是什么原因引起的。如果身體某個(gè)部位出現(xiàn)外傷導(dǎo)致的、原因不明的持續(xù)疼痛，應(yīng)去醫(yī)院查明原因。3、出現(xiàn)不明原因總發(fā)燒——盡早做全面的身體排查出現(xiàn)發(fā)燒，我們首先要想的是什么原因?qū)е碌陌l(fā)燒，如果發(fā)燒原因不明，且持續(xù)存在，要警惕癌癥可能，盡早進(jìn)行相關(guān)檢查。4、出現(xiàn)長(zhǎng)治不愈的咳嗽——查明咳嗽原因大家對(duì)咳嗽見怪不怪，也不會(huì)太重視。有的人遇到咳嗽就止咳，其實(shí)更重要的是要弄清楚咳嗽的病因。對(duì)于久治不愈的咳嗽或痰中帶血，尤其是長(zhǎng)期吸煙者，應(yīng)警惕肺癌等的可能。5、明明沒有外傷卻出血——警惕癌癥找上門非外傷性異常出血，比如，便血或嘔血，要注意排除腸癌、胃癌可能；咳血、痰中帶血要警惕肺癌；不規(guī)律陰道出血或非月經(jīng)期出血，可能與子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等婦科腫瘤有關(guān)；無(wú)痛性血尿或伴排尿困難，小心泌尿系腫瘤；非外傷鼻出血注意排除鼻咽癌可能。6、莫名出現(xiàn)消瘦和疲乏——盡早就醫(yī)排查如果沒有主動(dòng)進(jìn)行減重煅煉，也沒有刻意節(jié)食，體重卻不明原因下降或進(jìn)行性消瘦，或伴厭食、乏力、易疲勞等，要查明原因，消瘦和疲乏也可能是癌癥的表現(xiàn)之一。7、持續(xù)出現(xiàn)的消化異常——謹(jǐn)防胃病消化不良、食欲不振多數(shù)人只是短暫一過(guò)性的，如果消化不良持續(xù)存在，或伴反酸燒心，上腹悶痛不適，謹(jǐn)防胃病、食管疾病。8、吞咽食物出現(xiàn)梗阻感——盡早就醫(yī)找原因如果進(jìn)食時(shí)有胸骨后悶脹感或胸骨后面的燒灼感，胸骨后疼痛，或者感覺食管內(nèi)異物感，尤其是進(jìn)行性加重的吞咽食物梗阻感，要警惕食管癌、喉癌等的可能。9、聲音嘶啞持續(xù)難恢復(fù)——喉返神經(jīng)受侵壓短暫的聲嘶可能很多人都曾有過(guò)，但如果聲嘶難于恢復(fù)持續(xù)時(shí)間較久，要警惕喉癌、肺癌等侵犯或壓迫喉返神經(jīng)的可能。10、大便習(xí)慣、性狀狀變——小心腸道疾病大便習(xí)慣、次數(shù)或性狀發(fā)生改變（大便外形變細(xì)、大便帶膿、血、粘液等）或便秘與腹瀉交替，要警惕大腸癌，盡早到醫(yī)院檢查。11、出現(xiàn)白斑或是癌前病——增大灼癢疑癌變口腔粘膜白斑、女性外yin或男性yin莖龜頭白斑迅速擴(kuò)大伴灼癢感，應(yīng)注意排除癌變。12、黑痣突然增大色改變——可能是黑色素瘤黑痣很多人都有，但如果黑痣突然增大、或邊緣變得不規(guī)則、或顏色發(fā)生改變、或出現(xiàn)破潰出血、或灼癢疼痛、痣上原有的毛發(fā)脫落，要懷疑黑色素瘤可能。13、男性乳房的異常變化——不要羞澀早就醫(yī)盡管男性乳腺癌極少見，但如果男性乳房異常增生長(zhǎng)大或出現(xiàn)其他異常變化，要警惕男性乳腺癌可能（男性也有乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)），盡早到乳腺外科就診。每個(gè)癌癥發(fā)生前，其實(shí)都有預(yù)警，要看我們對(duì)身體是否夠足夠關(guān)注了。如果平時(shí)忙于工作，沒有太多時(shí)間深入觀察身體，可以設(shè)置一個(gè)定期體檢的時(shí)間，讓醫(yī)生幫我們關(guān)注和監(jiān)督。如果出現(xiàn)異常，也便于我們配合醫(yī)生早發(fā)現(xiàn)早治療早恢復(fù)健康。2022年05月13日2407
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王從俊主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 黃疸是中晚期肝癌患者常見的并發(fā)癥之一，它會(huì)讓肝癌患者出現(xiàn)鞏膜、皮膚、粘膜、體液等黃染，皮膚瘙癢，肝區(qū)疼痛或伴有寒戰(zhàn)、高熱等癥狀。那么，肝癌患者為什么會(huì)出現(xiàn)黃疸呢？肝癌患者出現(xiàn)黃疸又該怎么辦呢？今天我們就來(lái)好好了解一下。肝癌患者為什么會(huì)出現(xiàn)黃疸？黃疸是膽紅素代謝障礙時(shí)血漿膽紅素濃度增高引起的。而膽紅素則來(lái)自體內(nèi)衰老的紅細(xì)胞中的血紅蛋白，這些衰老死亡的紅細(xì)胞會(huì)被運(yùn)到肝臟，其中的血紅蛋白也會(huì)被肝臟和脾臟轉(zhuǎn)化為膽紅素，進(jìn)而隨膽囊分泌的膽汁排出體外。在這個(gè)過(guò)程中任意環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，都會(huì)導(dǎo)致膽紅素淤積，出現(xiàn)黃疸。肝癌患者出現(xiàn)黃疸的原因主要包括：1.腫瘤壓迫：肝內(nèi)及肝門區(qū)腫瘤結(jié)節(jié)或肝門淋巴結(jié)腫大，壓迫各級(jí)膽管，導(dǎo)致膽汁引流不暢，結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素返流入血，血中膽紅素濃度升高，引起阻塞性黃疸。2.腫瘤浸潤(rùn)：肝內(nèi)腫瘤侵入膽管，導(dǎo)致膽管不完全或完全阻塞，并可部分壞死脫落，下降至肝外膽管，突然阻塞膽道，引起阻塞性黃疸。3.腫瘤轉(zhuǎn)移、脫落：膽管內(nèi)癌栓形成，壞死腫瘤脫落，在膽管內(nèi)生長(zhǎng)，或腫瘤出血，含有癌細(xì)胞的血凝塊形成栓子阻塞膽管等，均可導(dǎo)致阻塞性黃疸。4.肝功能受損：肝功能受損主要原因在肝功能衰竭，也可能是各種藥物的損傷，比如中藥，補(bǔ)品以及免疫抑制劑或者靶向治療藥物引起的肝細(xì)胞受損，膽紅素在肝內(nèi)的生成、代謝及排泄障礙，導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素水平均升高，引起肝細(xì)胞性黃疸。5.抗癌治療：肝動(dòng)脈化療栓塞、經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射、外放射治療等抗肝癌治療手段也可引發(fā)黃疸。雖然大多數(shù)肝癌患者的黃疸都在中晚期才出現(xiàn)，但也有少部分情況，如腫瘤位于肝門附近，在肝癌早期就可以產(chǎn)生阻塞癥狀，出現(xiàn)黃疸。肝癌患者出現(xiàn)黃疸該怎么辦？肝癌患者如果并發(fā)黃疸，生存期會(huì)明顯縮短。所以，如果肝癌患者出現(xiàn)黃疸，一定要積極治療。1.對(duì)因治療對(duì)于肝癌所導(dǎo)致的黃疸，最重要的是針對(duì)肝癌的治療。如果能夠很好地控制原發(fā)性腫瘤，黃疸也就會(huì)自然而然消失。肝功能較好的患者，可以進(jìn)行肝切除術(shù)或者肝移植術(shù)；而肝功能較差或者出現(xiàn)肝癌轉(zhuǎn)移的患者，可以先進(jìn)行介入治療、消融治療、靶向治療和保肝治療等內(nèi)科綜合治療，在肝臟功能得到一定的恢復(fù)的前提下，再進(jìn)行手術(shù)切除治療；中晚期肝癌患者，可以進(jìn)行靶向治療、免疫治療或靶向+免疫聯(lián)合治療等。如果是藥物引起，首先要停用藥物，立即去醫(yī)院接受正規(guī)治療。2.手術(shù)引流對(duì)于梗阻性黃疸，可以選擇進(jìn)行手術(shù)引流治療，通過(guò)置入人工膽管使膽汁的順利排出，降低血清中膽紅素的含量，進(jìn)而緩解黃疸的癥狀。手術(shù)引流的方法包括內(nèi)鏡逆行置管引流和經(jīng)皮肝穿刺膽道引流等。除此之外，經(jīng)皮穿肝膽道支架置入術(shù)也已成為肝癌梗阻性黃疸的有效治療手段。3.人工肝人工肝常用于嚴(yán)重的黃疸患者，即在人體外建立一個(gè)肝臟循環(huán)，用來(lái)減少或者部分減少對(duì)肝臟具毒性或者需要肝臟解毒的物質(zhì)。人工肝能快速緩解黃疸癥狀，減少肝臟的負(fù)擔(dān)，為肝臟的恢復(fù)治療提供寶貴的時(shí)間。4.肝細(xì)胞移植肝細(xì)胞移植適用于急慢性肝功能衰竭，指將體外分離、培養(yǎng)的肝細(xì)胞種植于患者體內(nèi)，來(lái)替代或部分替代患者的肝臟功能。這種適應(yīng)證比較少?？偠灾?，對(duì)于肝癌患者來(lái)說(shuō)，黃疸的出現(xiàn)絕不是一個(gè)好的信號(hào)。如果肝癌患者出現(xiàn)了黃疸，一定要積極治療，才能更好地延長(zhǎng)患者生命。2022年05月05日537
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王北副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 肝部有腫瘤，不一定就是癌癥。肝臟的腫瘤在臨床上分為良性腫瘤和惡性腫瘤兩種。良性腫瘤主要包括肝血管瘤、肝細(xì)胞腺瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、腺瘤性增生以及先天性肝囊腫和膽管腺瘤等。大部分的良性腫瘤患者在發(fā)病初期沒有明顯的臨床癥狀，需要定期到醫(yī)院復(fù)診，監(jiān)測(cè)患者的病情變化情況，如果發(fā)現(xiàn)腫瘤持續(xù)增大，要盡早進(jìn)行手術(shù)治療。惡性腫瘤主要是指肝癌，包括原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌兩種，如果懷疑患者患有惡性腫瘤時(shí)，可以進(jìn)一步進(jìn)行肝臟功能化驗(yàn)和甲胎蛋白、糖類抗原199等腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)，增強(qiáng)CT和核磁共振檢查等，必要時(shí)取組織活檢進(jìn)行病理學(xué)檢查，判斷腫瘤的良惡性。溫馨提示：王北醫(yī)生專家門診時(shí)間：2022年05月05日1644
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陳四清主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 肝病中心（感染科） 有一個(gè)朋友問(wèn)我說(shuō)乙肝肝硬化的結(jié)節(jié)和肝癌一樣嘛，那當(dāng)然是不一樣的啊，肝硬化結(jié)節(jié)就是肝臟本身硬化了，里面沒有過(guò)多的血流，對(duì)吧？它就是個(gè)硬結(jié)，鈣就是肝臟細(xì)胞，它破壞掉了，死亡掉了，它形成了硬塊一樣的東西，而肝癌這個(gè)活的東西里面有很多肝臟腫瘤細(xì)胞，它吸收大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，所以肝硬化結(jié)節(jié)一般是密度是比較高的，好，肝癌這種結(jié)節(jié)密度是低密度，所以我們一旦看到低密度結(jié)節(jié)就要小心謹(jǐn)慎。2022年04月30日450
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王承恩主治醫(yī)師 北京醫(yī)院 腫瘤微創(chuàng)治療中心 肝癌可分為原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌兩大類，其中原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的惡性腫瘤，其中絕大多數(shù)為肝細(xì)胞瘤。原發(fā)性肝癌起病隱匿，早期癥狀常不明顯，出現(xiàn)典型的臨床癥狀和體征時(shí)一般已屬中、晚期。肝癌分期對(duì)于預(yù)后評(píng)估、合理治療方案的選擇至關(guān)重要。結(jié)合具體的國(guó)情及實(shí)踐累積，依據(jù)病人一般情況、肝腫瘤情況及肝功能情況，我國(guó)建立中國(guó)肝癌的分期方案（CNLC）。CNLCCNLCⅠa期：體力活動(dòng)狀態(tài)（PS）0-2分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，單個(gè)腫瘤、直徑≤5cm，無(wú)影像學(xué)可見血管癌栓和肝外轉(zhuǎn)移；?CNLCⅠb期：PS0-2分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，單個(gè)腫瘤、直徑＞5cm，或2～3個(gè)腫瘤、最大直徑≤3cm，無(wú)影像學(xué)可見血管癌栓和肝外轉(zhuǎn)移；?CNLCⅡa期：PS0-2分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，2～3個(gè)腫瘤、最大直徑＞3cm，無(wú)影像學(xué)可見血管癌栓和肝外轉(zhuǎn)移；?CNLCⅡb期：PS0-2分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，腫瘤數(shù)目≥4個(gè)、腫瘤直徑不論，無(wú)影像學(xué)可見血管癌栓和肝外轉(zhuǎn)移；?CNLCⅢa期：PS0-2分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，腫瘤情況不論、有影像學(xué)可見血管癌栓而無(wú)肝外轉(zhuǎn)移；?CNLCⅢb期：PS0-2分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，腫瘤情況不論、有無(wú)影像學(xué)可見血管癌栓不論、有肝外轉(zhuǎn)移；?CNLCⅣ期：PS3-4分，或肝功能Child-PughC級(jí)，腫瘤情況不論、有無(wú)影像學(xué)可見血管癌栓不論、有無(wú)肝外轉(zhuǎn)移不論。篩查?肝癌高危人群的篩查與監(jiān)測(cè)?對(duì)肝癌高危人群的篩查與監(jiān)測(cè)，有助于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵。在我國(guó)，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感染、過(guò)度飲酒、非酒精性脂肪性肝炎、其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年齡>40歲的男性。?目前，盡管抗HBV和抗HCV治療可以顯著降低肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是仍然無(wú)法完全避免肝癌的發(fā)生。借助于肝臟超聲顯像和血清甲胎蛋白（AFP）進(jìn)行肝癌早期篩查，建議高危人群至少每隔6個(gè)月進(jìn)行1次檢查。通過(guò)實(shí)現(xiàn)社區(qū)、醫(yī)院一體化篩查新模式，做到應(yīng)篩盡篩、應(yīng)治早治。診斷依據(jù)?肝癌的診斷應(yīng)結(jié)合肝癌發(fā)生的高危因素、影像學(xué)特征以及血清分子標(biāo)志物，做出臨床診斷。病理學(xué)檢查是診斷原發(fā)性肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但需注意與臨床相結(jié)合。1.有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6個(gè)月進(jìn)行1次超聲檢查及血清AFP檢測(cè)。發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm結(jié)節(jié)，多參數(shù)MRI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、超聲造影或肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI4項(xiàng)檢查中至少有2項(xiàng)顯示動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化、門脈期和/或延遲期肝內(nèi)病灶強(qiáng)化低于肝實(shí)質(zhì)即“快進(jìn)快出”的肝癌典型特征，則可以做出肝癌的臨床診斷。?對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm結(jié)節(jié)，則上述4種影像學(xué)檢查中只要有1項(xiàng)典型的肝癌特征，即可以臨床診斷為肝癌。?2.有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm結(jié)節(jié)，若上述4種影像學(xué)檢查中無(wú)或只有1項(xiàng)檢查有典型的肝癌特征，可以進(jìn)行肝病灶穿刺活檢或每2～3個(gè)月的影像學(xué)檢查隨訪并結(jié)合血清AFP水平以明確診斷。?對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm的結(jié)節(jié)，上述4種影像學(xué)檢查無(wú)典型的肝癌特征，則需進(jìn)行肝病灶穿刺活檢或每2～3個(gè)月的影像學(xué)檢查隨訪并結(jié)合血清AFP水平以明確診斷。?3.有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，如血清AFP升高，特別是持續(xù)升高，應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查以明確肝癌診斷。?若上述4種影像學(xué)檢查中只要有1項(xiàng)檢查有典型的肝癌特征、即可以臨床診斷為肝癌；如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、慢性或活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤的前提下，應(yīng)密切隨訪血清AFP變化以及每隔2～3個(gè)月進(jìn)行1次影像學(xué)復(fù)查。?相關(guān)檢查CT和MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和多模態(tài)MRI掃描是肝臟超聲和血清AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法。多模態(tài)MRI檢出和診斷直徑≤2.0cm肝癌的能力優(yōu)于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT。肝癌影像學(xué)診斷依據(jù)主要根據(jù)“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式。?數(shù)字減影血管造影（DSA）DSA是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，多主張采用經(jīng)選擇性或超選擇性肝動(dòng)脈進(jìn)行DSA檢查，更多用于肝癌局部治療或急性肝癌破裂出血治療等。?正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（PET-CT）?PET-CT有助于對(duì)肝癌進(jìn)行分期及療效評(píng)價(jià)，通過(guò)一次檢查能夠全面評(píng)價(jià)有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移。?病理學(xué)檢查?具有典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢。但是對(duì)于缺乏典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，病理學(xué)檢查是診斷原發(fā)性肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)?但要注意，對(duì)于直徑≤2cm的病灶，肝病灶穿刺病理學(xué)診斷存在一定的假陰性率。因此，肝病灶穿刺活檢陰性結(jié)果不能完全排除肝癌的可能，仍需定期隨訪。?實(shí)驗(yàn)室檢查?血清AFP是當(dāng)前診斷肝癌和療效監(jiān)測(cè)常用且重要的指標(biāo)。血清AFO≥400μg/L，排除妊娠、慢性或活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化腫瘤后，高度提示肝癌。此外對(duì)血清AFP陰性人群，可借助AFP-L3、PIVKAⅡ和血漿游離微小核糖核酸進(jìn)行早期診斷。2022年04月29日2228
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 CNLCIa期：體力活動(dòng)狀態(tài)（performancestatus，PS）評(píng)分0～2分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，單個(gè)腫瘤、直徑≤5cm，無(wú)血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移；CNLCIb期：PS0～2分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，單個(gè)腫瘤、直徑＞5cm，或2～3個(gè)腫瘤、最大直徑≤3cm，無(wú)血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移；CNLCIIa期：PS0～2分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，2～3個(gè)腫瘤、最大直徑＞3cm，無(wú)血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移；CNLCIIb期：PS0～2分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，腫瘤數(shù)目≥4個(gè)、腫瘤直徑不論，無(wú)血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移；CNLCIIIa期：PS0～2分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，腫瘤情況不論、有血管侵犯而無(wú)肝外轉(zhuǎn)移；CNLCIIIb期：PS0～2分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，腫瘤情況不論、血管侵犯不論、有肝外轉(zhuǎn)移；CNLCIV期：PS3～4，或肝功能Child-PughC級(jí)，腫瘤情況不論、血管侵犯不論、肝外轉(zhuǎn)移不論。2022年04月26日12957
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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 肝癌晚期的患者出現(xiàn)腹水的確很常見，代表患者的全身情況不是太好，對(duì)于手術(shù)治療、介入治療以及化療化療等等治療手段的耐受性都不是太好了。肝癌患者出現(xiàn)腹水的常見原因大致有那么幾種，第一種原因通常就是所謂的低蛋白血癥所引起，低蛋白血癥啊，意思就是血液里面的白蛋白含量比正常值要低了很多。 沒有辦法存儲(chǔ)水分，這些水分就會(huì)容易滲出到血管外，而出現(xiàn)腹水、胸水和皮下水腫。它的原因就是肝癌晚期消耗大，而患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肝功能都比較差，產(chǎn)生不了足夠的白蛋白，于是就形成了低蛋白血癥。這種情況通過(guò)輸注足夠的白蛋白，往往會(huì)有顯著的作用。 第二個(gè)原因是門靜脈高壓所引起的，因?yàn)楦伟┗颊叱３Ｊ遣⒋嬗懈窝住⒏斡不?，門靜脈的壓力常常是高的，如果同時(shí)又合并門靜脈的癌栓，就會(huì)更加加重門靜脈的高壓，這不但會(huì)容易引起食管、胃內(nèi)靜脈的曲張破裂出血，也很容易造成腹水的形成。第三個(gè)原因可能就是合并撫摸腔的癌癥轉(zhuǎn)移，這些轉(zhuǎn)移的癌癥病灶也可以引起腹水，而且很可能是一些血性的腹水。肝癌晚期患者上述三個(gè)因素還可能同時(shí)并存，那么大量腹水的情況就很難得到糾正，可能不得不采取腹腔穿刺支管的辦法放出一些腹水來(lái)減壓，也可以考慮腹腔的熱灌注化療來(lái)控制2022年04月25日383
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王漢久主治醫(yī)師 安徽省兒童醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 談到癌癥，人們總是「聞之色變」，但其實(shí)，正視了解癌癥，可以更好的預(yù)防，遠(yuǎn)離它的侵襲。人一生患癌幾率高達(dá)22%，根據(jù)《中國(guó)癌癥最新報(bào)告》顯示，我國(guó)平均每分鐘就會(huì)有7人確診癌癥，每天近6600人因癌癥去世，癌癥離我們并不遙遠(yuǎn)，若想遠(yuǎn)離癌癥侵?jǐn)_，需做到了解并正視癌癥，且看如下癌癥之“最”！1、中國(guó)人患病最多的癌——肺癌：肺癌作為“癌癥之王’僅2018年一年肺癌就殺死了176萬(wàn)人，無(wú)論死亡率還是發(fā)病率都是頂級(jí)的；但其實(shí)肺癌很容易預(yù)防的，遠(yuǎn)離煙草、勤通風(fēng)、戴口罩、少開車、少接觸廚房油煙、使用環(huán)保裝修材料等，都可以把肺癌拒之門外，肺癌死亡率之所以高是因?yàn)榕R床上近八成病人到了晚期才能確診；2、最好預(yù)防的癌癥——結(jié)直腸癌：結(jié)直腸癌因發(fā)展遲緩易于發(fā)現(xiàn)和預(yù)防，因此被醫(yī)生們愛稱為“最好預(yù)防得癌”，都一年了，息肉還沒長(zhǎng)大呢?但別輕視它，我國(guó)每年結(jié)直腸癌新發(fā)病例約40萬(wàn)，死亡人數(shù)近20萬(wàn)，幾乎每半分鐘就有1人因結(jié)直腸癌去世，但結(jié)直腸癌是很好預(yù)防的；首先，調(diào)整生活方式、避免煙酒、適當(dāng)鍛煉其次，優(yōu)化飲食習(xí)慣，避免高脂肪飲食。最后，也是最主要的，定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)并處理早期癌癥或癌前病變；健康生活，遠(yuǎn)離癌癥；3、和飲食最相關(guān)的癌——胃癌：在中國(guó)，每5個(gè)癌癥患者中，就有1位胃癌患者每死亡3位癌癥患者就有1位是因?yàn)槲赴?，太多了，消化不了了。不多，就吃兩樣，“這樣要吃”“那樣也要吃”!剩飯菜、腌制食品吃太多，長(zhǎng)期攝入大量亞硝酸鹽以及吸煙、飲酒、高鹽飲食，都是誘發(fā)胃癌的元兇，“吃飯七分飽”、食物多樣化、多吃果蔬少吃肉，永遠(yuǎn)都是遠(yuǎn)離胃癌的真理；4、最具中國(guó)特色的癌——肝癌：我國(guó)作為肝癌大國(guó)，目前肝癌患者每年發(fā)病人數(shù)達(dá)到38.9萬(wàn)，位居常見腫瘤的第四位而每年死亡人數(shù)達(dá)到33.6萬(wàn)，肝癌是我國(guó)導(dǎo)致癌癥死亡的第二大原因，雖然近年來(lái)我國(guó)肝癌的發(fā)病率有下降的趨勢(shì)，肝癌仍然是嚴(yán)重威脅人民生命健康的惡性腫瘤；5、最有女人特色的癌——乳腺癌：目前全國(guó)每年新增乳腺癌患者30萬(wàn)人左右，雖然乳腺癌的五年生存率超過(guò)80%，但乳腺癌的治療中切乳手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)療法之一，在傳統(tǒng)社會(huì)文化思想下，失去乳房，無(wú)異于失去作為女人的特征，她們可能會(huì)受到諸多挑戰(zhàn)，建議18~39歲的女性每3年做1次臨床體檢，40歲以上的女性，每年1次臨床體檢+乳腺X線檢查，放輕松!6、最具有地域性分布的癌——食管癌：食管癌是一種地域性分布很強(qiáng)的惡性腫瘤，世界各國(guó)和地區(qū)的發(fā)病率相差很大，我國(guó)食管癌的發(fā)病有明顯的地域差異，高發(fā)區(qū)主要集中在太行山脈附近，食管癌的病因較為復(fù)雜，一般認(rèn)為與亞硝胺類化合物、長(zhǎng)期吸煙飲酒、不良飲食習(xí)慣(如食用過(guò)燙、粗糙或霉變食物)相關(guān)，并且食管癌的發(fā)病有一定的遺傳易感性，冷飲、熱水，香煙，發(fā)霉的，腌肉、面包；7、最溫柔善良的癌——甲狀腺癌：近年來(lái)，全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率增長(zhǎng)迅速，據(jù)全國(guó)腫瘤數(shù)據(jù)登記中心測(cè)算，我國(guó)甲狀腺癌以每年20%的速度持續(xù)增長(zhǎng)，甲狀腺癌整體而言預(yù)防好生存率也比較高，對(duì)人體的風(fēng)險(xiǎn)和危害也比較低，所以不管是專業(yè)人士還是普通大眾都將甲狀腺癌稱為“好癌”，癌還有好癌?但“好癌”也是癌，我們還是預(yù)防為好，避免放射線暴露合理控制攝入碘量，健康飲食、適當(dāng)鍛煉以減少甲狀腺疾病的發(fā)生；8、最早可能被消滅的癌——宮頸癌：癌癥之所以可怕，主要是因?yàn)椴恢榔湔T因，但宮頸癌的病因明確幾乎99%的宮頸癌病例，都與高危型人乳頭瘤病毒(HPV)持續(xù)感染相關(guān)，我知道你的誘因。2020年11月世衛(wèi)組織發(fā)布了《加速消除宮頸癌全球戰(zhàn)略》，標(biāo)志著全世界首次承諾消除一種癌癥，通過(guò)不斷實(shí)施疫苗接種、篩查和治療，到2050年將減少40%以上的宮頸癌新病例和500萬(wàn)例相關(guān)死亡；9、最頭疼的癌腦瘤——腦瘤：可發(fā)生于任何年齡段，其中以20-50歲人群最為多見，腦瘤包括原發(fā)性腦腫瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤，其最佳治療手段是手術(shù)徹底切除，然因正常腦組織的不可切除性及惡性腫瘤向顱內(nèi)廣泛浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，手術(shù)大范圍徹底切除極為困難，在大部分人眼里，得了腦瘤就相當(dāng)于收到死亡通知書了，但其實(shí)大部分腦瘤是能夠得到有效治療的，尤其是一些良性腦瘤是可以完全治好的，最重要的是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療!10、最難治療的癌——胰腺癌：胰腺癌多發(fā)于中老年人，且男性高于女性，近年來(lái)年輕胰腺癌患者有明顯增加，而且惡性度更高，預(yù)后更差，遠(yuǎn)離胰腺癌的一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)是一血糖，隨著血糖水平升高胰腺癌的發(fā)病率直線上升，尤其是中央型肥胖的婦女人群，若嚴(yán)重超重，患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)比正常體重的成年人高45%。2022年04月22日296
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肝癌相關(guān)科普號(hào)
符濤醫(yī)生的科普號(hào)
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吳萬(wàn)垠 主任醫(yī)師
廣東省中醫(yī)院
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