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茍衛(wèi)主任醫(yī)師 青島市第六人民醫(yī)院 肝病科 2020年，我國(guó)新發(fā)肝癌病例占全球總新發(fā)肝癌病例的45.3%說這些數(shù)字不是為了制造恐慌，而是希望更多人注重自我健康。聚焦到肝癌的危害因素上，當(dāng)前在中國(guó)最大的危險(xiǎn)因素就是乙肝病毒，據(jù)統(tǒng)計(jì)乙肝患者發(fā)生肝癌風(fēng)險(xiǎn)是健康人的14-223倍1，因此乙肝患者要注重防治肝癌。而慢乙肝患者想要預(yù)防、降低肝癌風(fēng)險(xiǎn)，都會(huì)被建議接受抗病毒治療。隨著醫(yī)療科技水平的進(jìn)步，越來越多的慢乙肝患者正在接受正規(guī)的抗病毒治療。那么抗病毒治療防治肝癌的幾率有多大？在抗病毒治療中哪些情況能預(yù)判肝癌？該如何最大化降低肝癌風(fēng)險(xiǎn)?今天，就大家關(guān)心的問題我們來一起聊聊。臨床治愈后肝癌發(fā)生的幾率大嗎？誰(shuí)都希望經(jīng)抗病毒治療獲得臨床治愈后，能降低肝癌風(fēng)險(xiǎn)，那臨床治愈后肝癌的發(fā)生幾率有多大？目前多項(xiàng)科學(xué)研究給出了答案一項(xiàng)來自陳新月教授團(tuán)隊(duì)和俄亥俄州立大學(xué)專家團(tuán)隊(duì)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，慢乙肝患者獲得HBsAg清除后療效持久性佳，且獲得HBsAg清除的慢乙肝患者肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很低，年齡＜50歲的女性慢乙肝患者獲得HBsAg清除后肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為0%另一多項(xiàng)來自美國(guó)、加拿大、日本和中國(guó)的回顧性研究和薈萃研究顯示，慢乙肝患者獲得臨床治愈后5年累計(jì)肝癌發(fā)生率為1.5%左右，甚至更低，顯著低于未獲得臨床治愈的人群。所以，經(jīng)抗病毒治療獲得臨床治愈后肝癌的發(fā)生幾率是很低的。那抗病毒治療如何追求更高的臨床治愈率？目前，慢乙肝抗病毒治療藥物主要是干擾素和核苷（酸）藥物兩種，NAs治療可有效抑制HBVDNA復(fù)制，但HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率及HBsAg清除率均較低，短期治療后HBsAg清除率僅為0％～3％。而PegIFN治療的優(yōu)勢(shì)在于可在有限療程獲得比NAs更高的HBsAg清除，臺(tái)灣葉昭廷教授發(fā)現(xiàn)經(jīng)PegIFN治療可降低90%的肝癌風(fēng)險(xiǎn)。目前，如何進(jìn)一步提高慢乙肝患者的臨床治愈率已成為了治療方面的熱點(diǎn)問題，特別是當(dāng)單藥治療未獲得明顯療效時(shí)。近年來，已有研究證實(shí)PegIFN聯(lián)合NAs治療CHB患者可提高臨床治愈率。OSST研究顯示，經(jīng)過恩替卡韋長(zhǎng)期治療獲得病毒學(xué)抑制，但仍未實(shí)現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者，與恩替卡韋單藥治療相比，序貫PegIFN能顯著提高HBsAg清除率。ICURE研究顯示，經(jīng)過NAs治療1年以上，HBsAg＜1000IU／mL，HBeAg陰性且HBVDNA＜100IU／mL的患者通過NAs短暫聯(lián)合干擾素治療12周后，序貫PegIFN治療，HBsAg清除率高達(dá)66.67％2。(NAs單藥治療組HBsAg清除率為0％)?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合/序貫兩類藥物有助于提高治療療效，但如何設(shè)計(jì)出個(gè)體化的臨床治愈方案及路線圖？NAs序貫/聯(lián)合PegIFN治療方式哪種治療更佳？該什么時(shí)候開啟？仍是問題，還需要臨床醫(yī)生和科研工作者共同攻克。病情變化判斷指標(biāo)肝癌的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)多基因突變、多信號(hào)通路的癌變過程，大多遵循從慢性肝炎、肝硬化、肝硬化增生結(jié)節(jié)、低級(jí)別不典型增生結(jié)節(jié)、高級(jí)別不典型增生結(jié)節(jié)、早早期肝癌、早期肝癌進(jìn)展至肝癌的過程。在抗病毒治療過程中，肝臟情況可能處于動(dòng)態(tài)變化下，所以定期檢查很重要，問題早發(fā)現(xiàn)、早解決。能夠判斷肝癌風(fēng)險(xiǎn)的檢查有：甲胎蛋白、B超、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、肝穿刺。2022年版《慢性乙型肝炎防治指南》建議在抗病毒治療過程中，無肝硬化者每半年做一次腹部超聲和甲胎蛋白檢測(cè)，有肝硬化者每3個(gè)月做一次，必要時(shí)可做增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI以發(fā)現(xiàn)早期HCC。AFP（甲胎蛋白）的正常值一般為0-25μg/L，當(dāng)血清AFP≥400μg/L3，在排除妊娠、慢性或活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤后，高度提示肝癌。在我國(guó)，60%以上的肝癌病例血清AFP＞400μg/L3。不過，也不能單以AFP檢查結(jié)果作為判斷肝癌的依據(jù)，還要結(jié)合臨床表現(xiàn)和肝臟影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析。影像學(xué)檢查是臨床發(fā)現(xiàn)肝臟病變的重要手段，B超可以早期、敏感地檢查出肝內(nèi)占位性病變，鑒別其是囊性還是實(shí)質(zhì)性，初步判斷良性或惡性。同時(shí)可以篩查肝內(nèi)或腹腔內(nèi)其他臟器是否有轉(zhuǎn)移灶、肝內(nèi)血管及膽管情況、也可以初步判斷肝癌局部治療后的療效情況等。如若腹部超聲發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)有≤1cm結(jié)節(jié)，建議每3個(gè)月復(fù)查1次；倘若結(jié)節(jié)增長(zhǎng)＞1cm或伴AFP＞20ng/ml，應(yīng)啟動(dòng)肝癌加強(qiáng)篩查流程，優(yōu)選選擇做Gd-EOB-DTPA或增強(qiáng)MRI，以便進(jìn)一步判斷4。而CT也是肝癌定位診斷的常用手段，能看清肝臟情況，看清肝癌的大小、形狀、部位、數(shù)目，腫瘤有無出血、壞死和鈣化等情況。在抗病毒治療過程中除了要盯著的乙肝五項(xiàng)、病毒量數(shù)值的變化，甲胎蛋白和影像學(xué)檢查也要多注意，該做的時(shí)候就要做，特別是影像學(xué)檢查能明顯看出肝臟變化情況。慢乙肝患者是患肝癌的高風(fēng)險(xiǎn)人群，我們希望是每位戰(zhàn)友都能健康生活，做自己健康的第一人，對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)2023年12月09日
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 前面已經(jīng)介紹：中期肝癌（B期），5年存活率40%左右，部分患者也可以長(zhǎng)期生存（治愈）。晚期肝癌（C期），5年存活率大概20%左右，但這少部分患者往往腫瘤已經(jīng)全部殺死（完全緩解）或根治性切除，往往長(zhǎng)期生存（治愈）。由此我們可以發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于早期肝癌，中晚期肝癌，長(zhǎng)期存活的概率更低。能長(zhǎng)期存活的，往往是轉(zhuǎn)化成功可以完整切除的患者，這部分患者可以達(dá)到和早期肝癌相似的療效。也有人因?yàn)榘忻?局部治療完整殺死腫瘤，沒有手術(shù)也能長(zhǎng)期存活，這類幸運(yùn)兒更少。多數(shù)不能完整殺死腫瘤，又無法完整手術(shù)切除，最終會(huì)對(duì)治療發(fā)生抵抗，再治療往往效果更差。這類患者平均可以活到2年左右，但能活到5年者罕見。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年12月07日195
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2023年12月06日13
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 前面提到過，不同的分期，治愈的機(jī)會(huì)不一樣。都是早期，也有差別。對(duì)于早期的小肝癌（A期），如果能行根治性切除，5年存活率80%以上，很多患者可以長(zhǎng)期生存（治愈）。對(duì)于早期的大肝癌（A期），即使無法切除，轉(zhuǎn)化成功的概率也很高，5年存活率60%左右。如果能切除的很干凈，切緣距離腫瘤足夠遠(yuǎn)，惡性程度也不高，再加上合適的術(shù)后輔助治療，大概率不復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期生存。如果位置不好如下圖這例，是小肝癌，但被各大血管包繞，且緊貼血管，即使藝高人膽大冒風(fēng)險(xiǎn)切除，也只能是將腫瘤從血管上剝離，大概率切緣陽(yáng)性，切不干凈。對(duì)于這種早期小肝癌，全身用藥聯(lián)合局部介入或放療更為合適，能否治愈得看對(duì)治療的反應(yīng)。但即使治愈，肝癌患者往往合并基礎(chǔ)肝硬化，肝硬化結(jié)節(jié)屬于癌前病變，隨時(shí)可能新發(fā)肝癌，需要終生控制好基礎(chǔ)病并每3個(gè)月篩查肝癌（見我之前的文章）。整體上來說，還是發(fā)現(xiàn)的越早，長(zhǎng)期生存的概率越高。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年12月04日169
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 一般是的，但并不絕對(duì)。有以下幾種情況都不算早期肝癌：第一、肝硬化極其嚴(yán)重，肝功能失代償，無法耐受切除或消融，肝功能屬于終末期，也算終末期肝癌，如果短時(shí)間內(nèi)行肝移植，治愈的機(jī)會(huì)很大。多數(shù)人短期內(nèi)等不到肝臟或者沒錢做肝移植，生存期極短。第二、腫瘤不大但侵犯了肝內(nèi)的大血管如門靜脈、肝靜脈，或者侵犯了周圍的組織器官比如腎上腺、膈肌等，或者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這些都屬于進(jìn)展期肝癌（C期），能根治的希望也較小，當(dāng)然了，小肝癌發(fā)生這些情況的并不多，但我恰巧現(xiàn)在正收治一個(gè)這樣的患者（如圖）?？偠灾[瘤的診斷和分期是一個(gè)綜合評(píng)判，療效也存在極大的個(gè)體差異。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年12月03日126
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衛(wèi)旭彪副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 前兩月病房發(fā)生了一件趣事，一位患肝癌的老兄，手術(shù)做得非常徹底，但術(shù)后一月復(fù)查發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白（AFP）數(shù)值爆表，直接10W+，緊張的不行，我們也非常好奇，但住進(jìn)來后反復(fù)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)跡象，后來追問病史，原來是病急亂投醫(yī)，在當(dāng)?shù)剌斪⒘恕澳殠а保膊恢滥母銇淼钠?，還好是虛驚一場(chǎng)。不過，確實(shí)對(duì)于乙肝患者和術(shù)后肝細(xì)胞癌的患者來說，AFP的升高常常引起患者的緊張和困惑，對(duì)于AFP升高的原因和意義有必要進(jìn)一步了解。甲胎蛋白是一種在肝臟、卵黃囊和胎兒腸道中產(chǎn)生的蛋白質(zhì)，通常在出生后迅速下降至很低的水平。AFP的升高通常與肝臟疾病相關(guān)，尤其是肝細(xì)胞癌。成人正常AFP范圍通常報(bào)告為低于10或20ng/mL。AFP是目前臨床應(yīng)用最廣泛的肝癌輔助診斷血清標(biāo)志物。中國(guó)、日本及亞太肝癌診療指南中均將AFP作為肝癌的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。日本肝病學(xué)會(huì)建議將AFP、AFP-L3（AFP異質(zhì)體）和DCP同時(shí)作為肝癌篩查的標(biāo)志物。AFP水平超過正常值時(shí)，對(duì)肝癌的診斷具有一定的意義，但AFP升高并不一定意味著肝癌，也要具體情況具體分析。對(duì)于慢性乙肝患者來說，AFP的輕微升高可能是正常的，但如果超過正常值，應(yīng)引起注意。這時(shí)，患者通常需要進(jìn)一步進(jìn)行B超或MRI/CT等影像學(xué)檢查。需要注意的是，肝硬化本身也可能導(dǎo)致AFP升高，最高可達(dá)到200ng/mL。因此，AFP的升高并不一定意味著肝細(xì)胞癌。對(duì)于低水平升高的患者，也可以進(jìn)一步檢測(cè)AFP-L3型異質(zhì)體。依據(jù)AFP與小扁豆凝集素(LCA)親合的強(qiáng)弱程度可分為3種異質(zhì)體：L1型、L2型和L3型。AFP-L3為強(qiáng)親和LCA型，由惡變肝細(xì)胞產(chǎn)生，通常AFP-L3與AFP之比稱為甲胎蛋白異質(zhì)體比率（AFP-L3%），AFP-L3%大于10%，為陽(yáng)性。AFP-L3%具有重要的臨床意義，是AFP低水平持續(xù)陽(yáng)性患者及小肝癌AFP尚未明顯升高時(shí)早期預(yù)報(bào)肝癌發(fā)生的重要指標(biāo)。對(duì)于肝癌患者來說，術(shù)后AFP的變化需要密切關(guān)注。AFP有一定的半衰期，一般為5-7天，術(shù)后AFP數(shù)值會(huì)逐漸下降，但對(duì)于一些術(shù)前AFP數(shù)值非常高的患者（數(shù)千或者上萬）有時(shí)在第一個(gè)月甚至第二個(gè)月復(fù)查的時(shí)候，AFP還處在正常值上限，只要有持續(xù)下降的趨勢(shì)，不需要過于緊張。如果AFP已經(jīng)降至正常范圍，但隨后復(fù)查過程中又開始升高，這可能是腫瘤復(fù)發(fā)的跡象。然而，對(duì)于那些AFP在手術(shù)前就不高的患者，AFP的監(jiān)測(cè)意義相對(duì)較低。AFP升高的其他原因除了肝癌，AFP升高還可能與其他情況相關(guān)，如少部分胃癌、婦女孕期及某些生殖系統(tǒng)疾病等。有趣的是，也有一些非典型的情況導(dǎo)致AFP升高，例如開篇提到的輸注臍帶血的情況，會(huì)導(dǎo)致AFP數(shù)值異常升高，但影像學(xué)檢查無法發(fā)現(xiàn)問題?？偟膩碚f,AFP是一個(gè)需要細(xì)致解讀的指標(biāo)。對(duì)于乙肝患者和肝癌患者來說，了解AFP及其異質(zhì)體的變化對(duì)于疾病的監(jiān)測(cè)和管理至關(guān)重要。在AFP升高時(shí)，應(yīng)結(jié)合其他檢查結(jié)果和臨床情況進(jìn)行綜合評(píng)估。2023年12月02日258
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鄭鑫副主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽外科 肝右葉巨塊型肝癌合并門靜脈右支和主干癌栓，腫瘤緊鄰中肝靜脈，加上血友病，不適合手術(shù)切除。去年10月份來我這兒接受釔90SIRT治療后，肝右葉體積明顯縮小，肝臟腫瘤體積縮小的更加明顯，大部分呈現(xiàn)液化壞死，門靜脈主干癌栓消失，門靜脈右支癌栓變細(xì)縮進(jìn)肝內(nèi)，腫瘤只有少部分緊鄰中肝靜脈，更妙的是左葉體積變得更大，中肝靜脈沒有必要?dú)埩?！老人也下定決心手術(shù)切除了，也不枉我的山東老鄉(xiāng)不遠(yuǎn)千里來我這里治療。釔90開展一年多，也到了轉(zhuǎn)化成功切除腫瘤收獲的季節(jié)了！2023年12月02日79
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黎昕主治醫(yī)師 武漢市中心醫(yī)院 肝膽胰外科 日常的診療工作中我們經(jīng)?？梢钥吹侥弥暋T、磁共振等各種體檢報(bào)告就診的患者，其中最常見的關(guān)鍵詞就是“肝占位”，還有諸如：“囊性占位、低回聲占位、低密度占位”等等，患者們也不知怎么形成了一種共識(shí)：“肝占位、結(jié)節(jié)啥的就是肝癌！”今天我們就為“肝占位”正下名：肝占位≠肝癌。首先，肝臟是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性器官，位于人體的右上腹部，是人體內(nèi)的化工廠，主要是參與氨基酸、葡萄糖、脂肪三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)、儲(chǔ)存、代謝等活動(dòng)，還參與多種物質(zhì)的合成、分解、代謝、解毒功能。占位性病變是醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)中的專用名詞，通常出現(xiàn)在X射線、B超、CT等檢查結(jié)果中。是指在檢查部位有一個(gè)"多出來的東西"，這個(gè)"多出來的東西"可使周圍組織受壓、移位，故名“占位”。肝占位也就是肝臟里面多出來的東西，它是啥？不知道，有良性也有惡性的，其中良性占大多數(shù)。通常情況下良性腫瘤生長(zhǎng)慢，邊界清楚，有完整的包膜和周圍正常組織分界清、少有擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，而惡性腫瘤則相反。那么，為什么不直接報(bào)告良性惡性，非要折騰個(gè)占位呢？其實(shí)醫(yī)學(xué)報(bào)告是很嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模傲?、惡性”只有一字之差，預(yù)后卻是天差地別，而且一部分良性腫瘤在影像學(xué)和癥狀上和早期肝癌并沒有特別明顯的區(qū)別，所以醫(yī)生在沒有絕對(duì)依據(jù)的情況下不能主觀臆斷，必須要結(jié)合性別、年齡、肝炎病史、飲酒史、癥狀、體征、腫瘤標(biāo)志物（甲胎蛋白，甲胎蛋白異質(zhì)體，異常凝血酶原，CA199，CEA）等綜合判斷，有時(shí)候還需要增強(qiáng)CT，增強(qiáng)磁共振，PET-CT，甚至穿刺活檢才能明確診斷。所以，患友們對(duì)于肝占位性病變的報(bào)告需要重視，但不必恐慌，畢竟大多數(shù)肝占位是良性病變，常見的肝良性占位包括：肝囊腫、肝血管瘤、鈣化灶、局灶結(jié)節(jié)增生、肝腺瘤等，在經(jīng)過專業(yè)的肝膽外科醫(yī)生確診后，一般不需要特殊治療，定期影像學(xué)復(fù)查即可，只有在病變過大或者短期內(nèi)迅速增大，才需要手術(shù)治療。對(duì)于少數(shù)惡性腫瘤性占位要盡快明確腫瘤的性質(zhì)，分期，要知道就算是惡性腫瘤也分惡性程度的高低，原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性、早期、進(jìn)展期、晚期，不同的腫瘤和分期治療效果也有很大差別，既來之則安之，目前肝癌的治療日新月異，多數(shù)病人都能獲得較好的療效。?介紹這么多，只是想讓大家明確：肝占位并不是肝癌的代名詞，拿到檢查報(bào)告不要過于憂心，到醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)的檢查，明確診斷，積極治療才是關(guān)鍵。2023年11月26日326
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岳振東主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 介入治療科 肝癌晚期出現(xiàn)腹水患者的生存期因個(gè)體差異、治療方式和身體狀況而異，無法一概而論。一般來說，如果肝癌晚期患者不進(jìn)行治療，生存期可能在三個(gè)月左右。如果積極治療且效果較好，生存期可能會(huì)延長(zhǎng)至一年左右。對(duì)于肝癌晚期患者出現(xiàn)腹水的情況，需要采取綜合治療措施，包括補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、腹腔穿刺置管引流積液、靶向藥物治療、肝細(xì)胞移植治療、聯(lián)合免疫治療等。這些治療方法可以在一定程度上控制肝癌腫瘤的生長(zhǎng)、發(fā)展和擴(kuò)散，使患者的生存期延長(zhǎng)。同時(shí)，建議患者在出現(xiàn)此癥狀后，積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療，以適當(dāng)延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生存質(zhì)量。同時(shí)建議患者放松情緒，避免過于焦慮。2023年11月24日143
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 大多數(shù)肝癌（這里主要指肝細(xì)胞癌）患者一發(fā)現(xiàn)就已經(jīng)是晚期，其中很多伴有門靜脈癌栓，那么門靜脈出現(xiàn)癌栓有什么影響呢？1、門靜脈癌栓癌細(xì)胞脫落可以引起肝內(nèi)擴(kuò)散；2、門靜脈癌栓會(huì)加重門靜脈高壓，尤其門靜脈主干癌栓且無代償性側(cè)支循環(huán)形成，門脈高壓嚴(yán)重會(huì)出現(xiàn)腹水（多為頑固性）、脾大、食道胃底靜脈曲張甚至破裂出血等；3、門靜脈癌栓嚴(yán)重會(huì)影響肝臟供血（正常肝臟75%左右供血來自門靜脈），導(dǎo)致肝功能惡化甚至衰竭；4、門靜脈系統(tǒng)癌栓嚴(yán)重可引起胃腸道淤血、水腫，出現(xiàn)消化道癥狀，如腹脹、食欲不振、腹瀉等；5、出現(xiàn)門靜脈癌栓則患者很難根治，預(yù)后不好。當(dāng)然前面也講到，肝癌伴門靜脈癌栓目前還是有很多手段綜合治療獲得不錯(cuò)效果的。2023年11月06日225
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肝癌相關(guān)科普號(hào)
錢浩然醫(yī)生的科普號(hào)
錢浩然 主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院
普外科
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關(guān)念波醫(yī)生的科普號(hào)
關(guān)念波 副主任醫(yī)師
中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
腫瘤科
1.8萬粉絲34.3萬閱讀
鄭亞新醫(yī)生的科普號(hào)
鄭亞新 主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院
肝膽外科
1.1萬粉絲16.9萬閱讀