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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 肝癌（這里主要指肝細(xì)胞癌）CT、核磁或造影有時(shí)會報(bào)告“存在動(dòng)脈-靜脈瘺（或分流）”，那么肝癌伴動(dòng)脈-靜脈瘺有什么影響嗎？肝癌伴動(dòng)脈-靜脈瘺分為兩種：1、肝癌伴動(dòng)脈-門靜脈瘺.一方面，壓力高的動(dòng)脈血進(jìn)入壓力相對低的門靜脈，可加重門靜脈高壓，引起或加重腹水、食道胃底靜脈曲張（甚至破裂出血）等；另一方面，肝癌細(xì)胞可能由肝癌供血?jiǎng)用}通過動(dòng)脈-門靜脈瘺進(jìn)入門靜脈導(dǎo)致肝內(nèi)擴(kuò)散。2、肝癌伴動(dòng)脈-肝靜脈瘺.肝癌細(xì)胞可能由肝癌供血?jiǎng)用}通過動(dòng)脈-肝靜脈瘺進(jìn)入下腔靜脈、右心房進(jìn)而通過肺循環(huán)、體循環(huán)分別轉(zhuǎn)移到肺、骨、腎上腺等肝外擴(kuò)散。????可見，肝癌伴動(dòng)脈-靜脈瘺可引起肝癌肝內(nèi)或肝外擴(kuò)散，增加上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)；那么有辦法堵瘺防治上述情況嗎？答案是可以的。臨床上可根據(jù)動(dòng)脈-靜脈瘺（或分流）部位和速度選擇合適粒徑的顆粒型栓塞劑或彈簧圈等進(jìn)行栓塞堵瘺。2023年11月04日
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 臨床工作中，經(jīng)常有肝癌患者或家屬問到“肝癌會傳染嗎？”在此普及一下，肝癌不會傳染。實(shí)際上，包括肝癌在內(nèi)的所有惡性腫瘤只會在患者體內(nèi)擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移，不會傳播給周圍接觸的人。傳染是一個(gè)傳染病學(xué)用語。傳染是指病原體（病毒、細(xì)菌等微小生物體）從一個(gè)生物體通過某種途徑（血液、體液、呼吸、叮咬等）侵入到另一個(gè)生物體的過程。肝癌細(xì)胞不是微小生物體，也構(gòu)不成病原體，因此不存在傳染的可能。需要注意的是，肝癌不傳染，但肝癌的致病因素乙肝病毒或丙肝病毒是能傳染的；因此，乙肝或丙肝相關(guān)肝癌是有傳染可能的。目前丙肝已能治愈，乙肝能很好地抑制病毒或部分能治愈，即使接觸一般也不會傳染。2023年10月08日59
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 有人會認(rèn)為，肝癌患者把整個(gè)肝臟都換了，相比肝切除，沒有了肝癌發(fā)生的肝臟環(huán)境，應(yīng)該不會再得肝癌了吧？事實(shí)上，肝癌患者肝移植術(shù)后也會復(fù)發(fā)，5年腫瘤復(fù)發(fā)率達(dá)20.0%～57.8%，而且75%的復(fù)發(fā)發(fā)生在肝移植術(shù)后2年內(nèi)。即使執(zhí)行最嚴(yán)格的肝移植米蘭標(biāo)準(zhǔn)，肝癌肝移植后5年腫瘤復(fù)發(fā)率也有4.3%；隨著肝癌肝移植指征的擴(kuò)大，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率不可避免地會增加。肝癌肝移植后復(fù)發(fā)的常見部位依次為肺（37.2%～55.7%）、移植肝（37.8%～47.9%）、腹腔（27.3%～37.7%）和骨（22.3%～25.5%）。一旦肝癌肝移植后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，病情會迅速進(jìn)展，患者中位生存時(shí)間只有7～16個(gè)月。2023年10月04日266
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陳云志主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,體檢越來越受到人們的關(guān)注和重視，隨之而來的就是越來越多的小毛病被篩查出來，有時(shí)候問題其實(shí)不大，可按照患者朋友的原話說就是“嚇都被嚇?biāo)溃 ?。今天我們先來聊聊陳醫(yī)生在行的器官——肝臟。在肝臟外科，體檢中發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)是非常多見的，肝結(jié)節(jié)一般是指肝臟上面長了一個(gè)腫塊。這個(gè)結(jié)節(jié)有可能是良性的，也有可能是惡性的。普通人群里常見的良性結(jié)節(jié)包括肝血管瘤、肝臟囊腫、肝局灶性結(jié)節(jié)增生、肝鈣化灶、肝臟炎性結(jié)節(jié)、肝臟腺瘤等等。當(dāng)然一些特殊人群，發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)需警惕惡性腫瘤，惡性的結(jié)節(jié)包括原發(fā)性肝癌，肝內(nèi)膽管癌，肝臟轉(zhuǎn)移癌等。由于大多數(shù)醫(yī)院或體檢機(jī)構(gòu)都是一種篩查性質(zhì)的體檢，對肝臟的檢查方式通常都是做B超，B超的敏感性很好，但特異性遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，在肝臟結(jié)節(jié)中，除了肝囊腫能夠基本定性，其他類型結(jié)節(jié)，都無法明確性質(zhì)，好比是用了一個(gè)網(wǎng)孔較小的篩網(wǎng)，于是體檢的時(shí)候就篩出一大堆的肝臟結(jié)節(jié)。如果體檢發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)，該怎么辦呢？從來門診就診的患者朋友的感受來看，大多數(shù)人體檢發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)都會表現(xiàn)的非常緊張和擔(dān)心，我想告訴大家的是對于絕大多數(shù)人來說，發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)其實(shí)不必過分擔(dān)憂，因?yàn)橥ǔＦ胀ㄈ巳后w檢篩查發(fā)現(xiàn)的都是良性結(jié)節(jié)。首先，當(dāng)體檢發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)后，通常需要來肝膽胰外科專科門診，由醫(yī)生協(xié)助判斷結(jié)節(jié)的良惡性，臨床上判斷肝臟結(jié)節(jié)的性質(zhì)，最常用的檢查手段是肝臟增強(qiáng)CT和肝臟增強(qiáng)MRI，所謂增強(qiáng)就是檢查時(shí)需要靜脈注射造影劑，對病灶的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行對比，來判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，有時(shí)候也會碰到一些特殊的結(jié)節(jié)，常規(guī)造影劑無法分辨性質(zhì)，我們會選擇“肝膽特異性造影劑”進(jìn)行注射對比，這種造影劑對肝臟惡性腫瘤的診斷更加精準(zhǔn)，不過費(fèi)用也會高不少。如果一些肝臟結(jié)節(jié)，增強(qiáng)CT或者增強(qiáng)MRI也不能夠最終排除惡性的話，一般需要做肝穿刺活檢來明確。另外還需要和大家科普的是所謂的“肝癌高危人群”，這是一個(gè)特殊的群體，雖然其中多數(shù)人也不一定都會患上肝癌，但如果發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)就需要引起足夠的重視，及時(shí)的通過上述深度的檢查明確診斷。肝癌高危人群通常包括：1、有肝癌家族史，肝癌通常有一定的遺傳因素，如果患者的兄弟姐妹或者父輩或者是祖輩有肝癌病史，一般屬于肝癌的高危人群。2、肝臟慢性疾?。阂话慊加新缘囊腋巍⒈?、酒精肝、肝內(nèi)膽管結(jié)石、嚴(yán)重脂肪肝等以及與其相關(guān)的發(fā)展為肝硬化的情況都有可能會增加患肝癌的風(fēng)險(xiǎn)，因此也屬于肝癌高危人群。3、不良飲食習(xí)慣：長期大量的飲酒、長期吃一些霉變的食物/含亞硝胺的食物，或者是長期飲用藻類毒素污染的水等，都與肝癌的發(fā)生有密切的關(guān)系。其次，當(dāng)明確了肝臟結(jié)節(jié)的性質(zhì)后，如果是惡性的，那毫無疑問，需要盡快就醫(yī)治療，如果是良性的，則不必過分擔(dān)憂，因?yàn)槌Ｒ姷母闻K良性結(jié)節(jié)，比如肝血管瘤/肝囊腫/肝局灶性結(jié)節(jié)增生等，只要其最大徑未超過5cm，多數(shù)都是不需要處理的，只需每年定期復(fù)查即可，如果復(fù)查隨訪過程中肝臟結(jié)節(jié)快速增大或者患者出現(xiàn)不適癥狀，則需要由?？漆t(yī)生權(quán)衡利弊來判斷是否需要手術(shù)切除。肝臟作為一個(gè)“沉默”的器官，在惡性病變的早期常常是無任何癥狀的，而一旦出現(xiàn)癥狀往往都是四個(gè)字：“來不及了”，因此定期體檢對肝臟疾病的篩查和監(jiān)測特別重要，尤其是特殊人群更要按照專科醫(yī)生的囑咐，養(yǎng)成定期復(fù)查的好習(xí)慣，有時(shí)候真的可以保命的。更多科普請關(guān)注陳醫(yī)生的“茁攸醫(yī)學(xué)”公眾號2023年09月27日996
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 前一篇已經(jīng)詳細(xì)介紹了各期肝癌的治療方式，對于晚期肝癌，全世界都有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案推薦。那就是靶向聯(lián)合免疫治療，晚期肝癌也能達(dá)到10%的完全緩解率（CR，completerelease，認(rèn)為臨床治愈）。如果有條件聯(lián)合介入治療如HAIC（肝動(dòng)脈灌注化療），治愈的機(jī)會更高。中晚期肝癌如果姑息治療效果好，甚至有機(jī)會行根治性切除（稱為轉(zhuǎn)化治療成功，成功的概率不同研究差別很大，10%-50%以上不等，可能跟病例選擇有關(guān)），以保證更好的療效。即使是終末期肝癌，預(yù)計(jì)生存期1-2月，很難超過3個(gè)月，這類患者很多難以耐受任何治療包括藥物治療，一般是建議放棄治療。但我最近治療了幾個(gè)終末期的患者，病情都有明顯好轉(zhuǎn)。一個(gè)是30歲的小伙子，去年11月份就診，肝癌已經(jīng)通過肝靜脈長到了心臟里面，每天高燒39℃，進(jìn)食體力都很差，雙腿水腫。支持治療半個(gè)月沒有任何好轉(zhuǎn)，最后簽生死狀要求治療，以求得一線生機(jī)。我們用了靶向+免疫+HAIC，過程很曲折，病人住院2個(gè)月，快過年了才回家。目前沒有治愈，但患者狀態(tài)不錯(cuò)，腫瘤明顯縮小，可以自己一個(gè)人過來復(fù)查治療。另一個(gè)是這個(gè)小伙子的親舅舅（有乙肝肝癌家族史，且平時(shí)沒有控制乙肝和定期篩查），今年5月份就診，肝癌侵犯大血管，本身屬于晚期，關(guān)鍵是肝硬化也是晚期，入院時(shí)肚子鼓的像十月懷胎的孕婦，硬邦邦（難治性肝硬化腹水），都沒辦法坐在椅子上，只能躺著。家屬沒有條件做肝移植（腫瘤晚期即使移植也容易復(fù)發(fā)），但也想賭一把。經(jīng)過補(bǔ)充白蛋白和大劑量利尿后，上了靶向+免疫+半劑量HAIC，過程也很曲折，發(fā)生一次肝昏迷和消化道出血（肝硬化晚期導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張出血）。因?yàn)橹型疽恢痹谥委煾斡不l(fā)癥，8月份才來做第二次治療（正常應(yīng)該每21天一個(gè)療程），腫瘤居然縮小了不少。但這次患者血氨一直100多，沒敢做介入，只用了藥物回家。最近患者家屬跟我聯(lián)系，說血氨降到50左右，要求來做第二次HAIC。當(dāng)然，終末期肝癌，我們一般會建議家屬放棄治療，但總有家屬不愿意放棄，失敗的案例也不少，傷心?。?！建議大家有條件做相關(guān)疾病篩查，若有基礎(chǔ)肝病，早治療，早篩查，不至于發(fā)現(xiàn)就是晚期。每個(gè)患者均有特殊性，具體治療指征和治療方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年09月20日139
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 我們國家是肝癌大國，每年新發(fā)和死亡病例都占到全球50%左右。其中70%左右為中晚期肝癌患者，那么中晚期肝癌還能治療嗎？不像早期肝癌，中晚期肝癌已經(jīng)很難外科手術(shù)或消融根治了。但通過局部治療（肝動(dòng)脈介入、消融、放療或手術(shù)等）聯(lián)合系統(tǒng)抗腫瘤治療（靶向、免疫或化療等）還是很可能控制中晚期肝癌，甚至可能轉(zhuǎn)化或降期后采用外科手術(shù)達(dá)到臨床治愈，大大延長了患者生存期，給中晚期肝癌患者帶來希望。目前已有很多中晚期患者實(shí)實(shí)在在體驗(yàn)到了這樣的效果。2023年09月02日127
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朱小東副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 FNH是個(gè)什么樣的毛??？FNH是肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（focalnodularhyperplasia）（有時(shí)也叫做“結(jié)節(jié)性局灶性增生”）的縮寫。FNH一般好發(fā)于年輕人，女性比男性多見。隨著入學(xué)、入職和職工體檢越來越普遍，F(xiàn)NH的發(fā)病率看起來有上升的趨勢。FNH是肝臟里第二常見的良性腫瘤，僅次于肝血管瘤。典型的FNH具有中央瘢痕，沿著瘢痕分布的纖維把肝細(xì)胞分隔開，形成條索樣的結(jié)構(gòu)。FNH的病因并不清楚，可能跟肝臟在發(fā)育過程中的血管畸形相關(guān)，女性的性激素可能會刺激FNH的生長。FNH如何診斷？絕大多數(shù)FNH都沒有癥狀，常常是在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。增強(qiáng)CT或增強(qiáng)磁共振檢查可以將FNH和肝癌區(qū)別開來。在片子上，F(xiàn)NH跟肝癌有一些不同。但這些差異并不是絕對的，不典型的FNH和不典型的肝癌之間常常沒有絕對的界限，F(xiàn)NH跟肝腺瘤等良性腫瘤有時(shí)也難以兼別，因此有一定誤診的可能。如果沒有乙肝攜帶或肝硬化，肝癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物（包括甲胎蛋白、癌胚抗原、糖鏈抗原199和異常凝血酶原）都是陰性的，那可以幫助提高FNH診斷的信心。近年來，隨著肝特異性造影劑（例如普美顯）增強(qiáng)磁共振的應(yīng)用，對FNH的診斷會更有把握。FNH需要治療嗎？確診的FNH可以不用治療。但如果具備這些條件中的一種，還是建議手術(shù)切除：使用目前的影像學(xué)檢查方法，診斷仍不明確者；隨訪過程中持續(xù)生長的FNH；肝癌高危人群（例如乙肝病毒攜帶者）的FNH也應(yīng)積極處理，因?yàn)檎`診的可能性會更高。FNH如何治療？手術(shù)切除幾乎是FNH唯一的治療手段。筆者處理的絕大部分FNH都可以在腹腔鏡下微創(chuàng)切除，避免了開腹手術(shù)帶來的巨大創(chuàng)傷。腹腔鏡手術(shù)后恢復(fù)比較快，手術(shù)后1月也基本上可以上班或上學(xué)。其他治療方法，包括射頻消融和介入栓塞都沒法徹底處理FNH，因此都不推薦。如果您還有別的問題，可以通過好大夫平臺發(fā)起問診。2023年08月11日767
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任亞冰主治醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 中醫(yī)科 腫瘤知識科普：《什么是肝癌》??有熱心群眾要求針對每個(gè)癌腫一個(gè)一個(gè)講，提高精準(zhǔn)防癌意識，我為有這樣求知欲的患者和家屬點(diǎn)贊，接下來我們科普常見腫瘤的知識，今天講肝癌。????世衛(wèi)組織的報(bào)告顯示，我國肝癌的發(fā)病率居全球之首，每年新發(fā)和死亡肝癌患者約占全球總數(shù)的一半。?主要致病因素包括慢性乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）感染、丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）感染、飲酒、黃曲霉毒素B1暴露、非酒精性脂肪性肝病（non alcoholicfattyliverdis ease，NAFLD）和糖尿病等。????????????????01.什么樣的人群容易得肝癌？???容易得某一類病的人我們稱為易感人群，肝癌的易感人群是指罹患肝癌的幾率比普通人群大得多的一類人。?主要包括：（1）乙肝、丙肝患者；在我國，約有90%的肝癌患者感染過乙肝病毒。（2）長期大量飲酒者；（3）肝硬化患者（肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化）；（4）有肝癌家族史者。???????????02.肝癌有哪些癥狀1.肝癌起病隱匿，病因復(fù)雜，早期診斷困難，早期肝癌或小肝癌可以無任何不適感，或只有乏力、消瘦、厭食等非特異性癥狀，難以引起患者重視。2.中、晚期肝癌大多表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛，多為持續(xù)隱痛、脹痛，逐漸加重，也可伴有右側(cè)腰背部、肩胛部位疼痛，活動(dòng)或飲酒可以誘發(fā)疼痛或加重疼痛。部分患者可以自己捫及右側(cè)上腹部或中上腹部腫塊且腫塊會逐漸長大，可以伴有腫塊疼痛。3.晚期肝癌的常見癥狀腹脹、下肢水腫、皮膚鞏膜發(fā)黃及消瘦，如患者出現(xiàn)這些癥狀，往往預(yù)示著病期已晚，必須高度重視。???????????03.肝癌會轉(zhuǎn)移嗎??肝臟內(nèi)富含血管，因此，肝癌細(xì)胞易于侵犯肝內(nèi)血管，經(jīng)過血管將癌細(xì)胞運(yùn)輸?shù)饺?。理論上，肝癌可以轉(zhuǎn)移到任何其他器官，但最常發(fā)生的是肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移。膽管細(xì)胞型肝癌還能通過淋巴管系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，肝細(xì)胞肝癌很少發(fā)生淋巴管系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。肝癌與其他惡性腫瘤一樣，皆具有向腫瘤周圍侵犯及肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移的特性。????????04.肝癌會大出血嗎??當(dāng)肝癌進(jìn)展到一定階段，部分患者會發(fā)生消化道出血，表現(xiàn)為嘔吐鮮血、大便帶血、呼吸困難，如果出血速度快、出血量大，基本無搶救機(jī)會，在短時(shí)間內(nèi)即可導(dǎo)致死亡。它的發(fā)病機(jī)理主要有胃底部及食道下段壁上的靜脈曲張、擴(kuò)張，門靜脈壓力增大，以及因肝功能、凝血功能差，導(dǎo)致的消化道自發(fā)性出血。???????05.肝癌會遺傳嗎??這里要先澄清一下，肝癌并不是大家想象中的“遺傳病”。??遺傳病指的是基因突變或染色體畸變引起的疾病，簡單地說就是父母遺傳給孩子，大多是先天的。??而以肝癌為代表的腫瘤的遺傳性被稱為“家族聚集現(xiàn)象”，原因是導(dǎo)致肝癌的致病因素------乙肝病毒是可以遺傳的。最常見的例子就是，患有乙肝的媽媽，生孩子時(shí)把乙肝病毒也“傳遞”給了孩子，導(dǎo)致孩子患肝癌的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。??不過也不用太擔(dān)心，就算母親是乙肝病毒攜帶者，只要給孩子進(jìn)行科學(xué)的母嬰阻斷，及時(shí)打乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，必要時(shí)孕中晚期口服抗病毒藥物，就可以很好地預(yù)防乙肝。???????06.肝癌可以預(yù)防嗎??因?yàn)楦伟┑陌l(fā)生有明確的相關(guān)因素（乙肝及丙肝感染），因此，預(yù)防肝癌是完全可行的。具體的預(yù)防措施如下：?1.?減少乙肝、丙肝病毒的傳播。及時(shí)進(jìn)行疫苗注射。?2.正規(guī)治療乙肝和丙肝病毒性肝炎。?3.戒酒。長期大量飲酒可能導(dǎo)致酒精性肝炎、酒精性肝硬化，而部分酒精性肝硬化最終會發(fā)展為肝癌。?4.選擇健康食物?不食用霉變食物、減少腌制熏烤食品的食用量。?5.良好的生活習(xí)慣?均衡飲食、保持良好心態(tài)、適度鍛煉、避免過度勞累,增強(qiáng)免疫力從而降低肝癌的發(fā)生。????任醫(yī)生的話：?我國作為世界肝癌大戶，有肝癌家族聚集現(xiàn)象，我們呼吁易感人群加強(qiáng)健康防護(hù)，嬰幼兒及時(shí)接種疫苗，已經(jīng)患乙肝丙肝的需要到?？凭驮\，進(jìn)行抗病毒護(hù)肝治療，同時(shí)監(jiān)測測肝功能及影像學(xué)是否出現(xiàn)肝硬化情況。我們同時(shí)需要科學(xué)的生活習(xí)慣，如及時(shí)戒酒，把發(fā)霉的糧食丟掉不要吃，家族中有肝癌患直系知悉親屬，更要警惕，及時(shí)進(jìn)行防癌體檢。??小任醫(yī)生的每次公益科普，都希望能幫助黑暗中行走的您，為您帶去溫暖和光亮。2023年07月09日84
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朱小東副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 寫在最前面：本文只作為醫(yī)療同行討論，不構(gòu)成醫(yī)療推薦。肝癌患者或家屬如果需要醫(yī)療咨詢，請通過好大夫在線發(fā)起線上問診或者線下門診就診。2023年5月，美國肝病學(xué)會（AASLD）更新了肝細(xì)胞癌（以下簡稱“肝癌”）預(yù)防、診斷和治療指南，距離上一次指南更新已經(jīng)有了5年。個(gè)人認(rèn)為，AASLD和歐洲肝臟病學(xué)會（EASL）的指南在循證方面做得比較好，是公認(rèn)的權(quán)威指南，所以值得精讀。那這版指南更新了什么內(nèi)容，跟國內(nèi)的指南有什么區(qū)別，這里做一下簡單的總結(jié)。整體而言，AASLD肝癌的分期和治療選擇與?BCLC指南一致，這里不再贅述，其他更新如下：肝癌的篩查、預(yù)防和診斷篩查本版指南終于推薦使用血清甲胎蛋白（AFP）聯(lián)合超聲檢查來篩查肝癌。盡管AFP在國內(nèi)已經(jīng)廣泛用于肝癌高危人群的肝癌篩查和體檢，但一直沒有被西方學(xué)者認(rèn)可。這一次，基于meta分析的結(jié)果，在肝臟超聲的基礎(chǔ)上增加AFP檢查可以提高肝癌篩查的敏感性，并且成本-效益比也更好，因此此版指南推薦AFP和肝臟超聲聯(lián)合使用用于肝癌篩查。篩查人群方面，對于已經(jīng)接受病毒根治了丙肝患者，如果肝臟只是有纖維化，則不推薦常規(guī)的肝癌篩查；如果肝臟已經(jīng)有了硬化，則推薦常規(guī)篩查。同樣，對于未達(dá)到肝硬化的非酒精性脂肪肝（順帶說一句今年的EASL年會上，這個(gè)疾病又改名了）患者，也不推薦常規(guī)篩查，只有肝硬化階段才常規(guī)篩查。預(yù)防對于易患肝癌的高危人群，目前沒有確切的預(yù)防肝癌的藥物。現(xiàn)有證據(jù)顯示，飲用咖啡與肝癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)，AASLD推薦高危人群可以通過咖啡預(yù)防肝癌，還提醒不要添加奶油和糖。至于他汀類降脂藥和阿斯匹林能不能預(yù)防肝癌，目前還不確定，因此不做推薦。此外，他汀類藥物有導(dǎo)致肝功能異常的副作用，但AASLD建議如果慢性肝病患者需要使用此類藥物進(jìn)行降脂治療，沒有必要因?yàn)閾?dān)心肝功能損傷而不用這類藥物。診斷一直以來，肝癌的診斷不依賴于組織病理學(xué)，通過影像學(xué)可以診斷，但影像診斷的基礎(chǔ)是患者存在肝硬化背景。因?yàn)槁砸腋慰梢蕴^肝硬化階段直接致癌，因此對于慢性乙肝攜帶者不要求合并肝硬化背景，就可以做出影像診斷。對于不存在高危因素（肝硬化或慢性乙肝）的患者，則推薦病理學(xué)診斷。手術(shù)切除適應(yīng)證和圍手術(shù)期治療手術(shù)切除適應(yīng)證的擴(kuò)大以往AASLD將手術(shù)切除的適應(yīng)證限制在BCLC0-A期，現(xiàn)在也認(rèn)可部分BCLCB期和C期患者可以接受手術(shù)切除，但僅僅謹(jǐn)慎推薦在較大的肝臟中心、多學(xué)科討論后，對于部分BCLCB期和Vp1-Vp2型門靜脈癌栓的患者實(shí)施手術(shù)切除。輔助治療首次推薦肝癌術(shù)后輔助治療。一直以來，AASLD不推薦在手術(shù)切除或消融術(shù)后接受任何輔助治療，但本版指南根據(jù)?IMbrave050研究的結(jié)果，開始推薦免疫為基礎(chǔ)的治療作為術(shù)后輔助治療，目前推薦的是T+A方案。之所以現(xiàn)在推薦“免疫為基礎(chǔ)的治療”，應(yīng)該是為了即將揭曉的其他輔助治療研究預(yù)留空間，而這些正在評估的輔助治療方案都是PD-L1/PD-1抗體的單藥或聯(lián)合分子靶向治療。至于用過了T+A輔助治療后復(fù)發(fā)的患者在腫瘤復(fù)發(fā)之后如何選擇，AASLD也給出了一個(gè)處理原則（見下圖）。對于復(fù)發(fā)的肝癌，如果符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)就直接選擇肝移植治療，這點(diǎn)不符合我國國情。國內(nèi)的數(shù)據(jù)顯示，部分患者肝癌復(fù)發(fā)，如果仍然可以手術(shù)切除，手術(shù)切除還是首選，但在AASLD指南里似乎沒有再次手術(shù)切除這一回事（也許包括在Liver-directedtherapy里）。新輔助治療對于可手術(shù)切除的肝癌患者，僅推薦在臨床試驗(yàn)中探索新輔助治療的價(jià)值。這可能跟AASLD對手術(shù)切除和消融治療的適應(yīng)證把握非常嚴(yán)格有關(guān)。在AASLD的診療選擇里，只有BCLC0-A期的患者適合手術(shù)切除，這些患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)本身就不是特別高，因此指南認(rèn)為，在臨床試驗(yàn)以外對這些患者實(shí)施新輔助治療并不合適。系統(tǒng)治療如下圖所示，對于晚期肝癌或者不適合TACE治療的中期肝癌，AASLD推薦首選?T+A方案（阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗）。存在貝伐珠單抗使用禁忌的患者使用?STRIDE方案（度伐利尤單抗聯(lián)合曲美木單抗）雙免疫治療。存在免疫治療禁忌者，則推薦索拉非尼或侖伐替尼治療。二線治療的首選則是索拉非尼或侖伐替尼這兩個(gè)以往的一線治療藥物。個(gè)人覺得這種做法還是值得鼓勵(lì)的。而以往的二線治療（瑞戈非尼、卡博替尼和雷莫西尤單抗）則可以在合適的情景下可以作為三線治療；前線未接受過免疫治療的患者，則可以選擇納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗，或者帕博利珠單抗。對于中期肝癌，目前不建議在TACE的基礎(chǔ)上增加系統(tǒng)治療（AASLDadvisesagainstthecombinationofsystemictherapywithtransarterialtherapiesforBCLCStageBHCCoutsideofaclinicaltrialsetting）。當(dāng)然，目前多項(xiàng)研究在正在中期肝癌和部分門脈癌栓的患者中，評估TACE治療的基礎(chǔ)上增加系統(tǒng)治療是否可以進(jìn)一步獲益，如果這些研究達(dá)到主要研究終點(diǎn)，AASLD會調(diào)整推薦。2023年07月02日777
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崔偉主治醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 肝癌的惡性程度有多高？介入小崔哥，79歲，女性，右腹部、腰部疼痛，就診型腹部增強(qiáng)，CT檢查提示右肝惡性腫瘤，腫瘤大小約3.8厘米，這是CT報(bào)告。來看看CT片，這些灰白色的都是正常肝，這個(gè)箭頭指的圓形黑色部分就是腫瘤，建議患者積極治療，但被患者拒絕，患者自服傳統(tǒng)藥物治療，大約半年后，患者感覺疼痛加重，再次救災(zāi)，看看這個(gè)時(shí)候的CT片，這個(gè)箭頭指的圓形黑色部分就是腫瘤。再來看看這個(gè)時(shí)候的CT報(bào)告，腫瘤已經(jīng)從3.2厘米變成了11.7厘米，不到半年，腫瘤足足長大了八公分多，體積變大了四倍，給治療也帶來。 來了困難和挑戰(zhàn)，欲知后事如何，請聽下回分解，要記得關(guān)注小崔哥再走。2023年06月18日53
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肝癌相關(guān)科普號
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