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2022年10月27日
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王黎明主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 肝膽外科 成為大外科臨床醫(yī)生二十余年，成為肝膽外科專業(yè)醫(yī)生十余年，診斷治療過近萬例肝膽腫瘤病人，接觸過的病人越多，越是感覺到普通人對于肝癌的認(rèn)識非常有限，甚至存在很多誤區(qū)。曾經(jīng)在央視、北京衛(wèi)視做過很多肝癌防治相關(guān)的科普內(nèi)容，根據(jù)廣大群眾的反應(yīng)，不斷調(diào)整具體內(nèi)容和表現(xiàn)形式。2022年4月我在Bilibili上做了幾期肝癌科普視頻，普遍反響不錯(cuò)（“不痛不癢”的肝癌，怎么成了惡疾？）。今天將相關(guān)內(nèi)容整理成文字發(fā)表，希望能給更多人答疑解惑。我們大家都知道，平民影帝傅彪，黃金配角吳孟達(dá)都是患肝癌去世。他們不僅是都患有肝癌，而且都是在確診肝癌之后兩年內(nèi)就去世了?？梢哉f，肝癌就隱藏在離我們不遠(yuǎn)的角落里，隨時(shí)可能對我們發(fā)動(dòng)攻擊。有些比較關(guān)注身體健康的小伙伴可能會(huì)及迫不及待的去找自己的體檢報(bào)告，然后非常焦慮的問，報(bào)告里寫著有肝囊腫、血管瘤、肝結(jié)節(jié)，這些和肝癌有關(guān)系嗎？是癌前病變嗎？在這先給大家簡單講一下肝臟腫瘤的分類。肝臟腫瘤，簡單理解，就是肝臟里生長的和正常肝組織不一樣的東西。但是不一樣的程度是存在差異的，有些腫瘤差異比較大，有些比較小，根據(jù)肝臟腫瘤與正常肝組織差異的程度，分為良性腫瘤和惡性腫瘤。良性腫瘤，本身的細(xì)胞分化是完全的，形成的是正常的細(xì)胞，在局部看，就是正常人體內(nèi)可以存在的正常組織，但是在正常肝組織不應(yīng)該存在，或者不應(yīng)該存在這么多，包括，血管瘤、肝囊腫等等。良性腫瘤不會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤，細(xì)胞分化是不完全的，形成的是完全不正常的細(xì)胞，在正常人體內(nèi)任何部位都不應(yīng)該存在，惡性腫瘤是可能轉(zhuǎn)移的。惡性腫瘤絕大部分是癌，少部分是肉瘤或者其他命名的惡性腫瘤。所以說，癌都是惡性腫瘤。肝臟惡性腫瘤，又分為原發(fā)和繼發(fā)兩大類。原發(fā)惡性腫瘤，也可以說，原發(fā)性癌，就是從肝臟內(nèi)的細(xì)胞發(fā)展而來的惡性腫瘤。繼發(fā)惡性腫瘤，是肝外的其他器官生長而來的惡性腫瘤，隨血管或者淋巴管，轉(zhuǎn)移到肝臟，比如結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，胰腺癌肝轉(zhuǎn)移等等。肝原發(fā)惡性腫瘤，或者說原發(fā)性肝癌，根據(jù)肝內(nèi)起源的細(xì)胞類型不同，又分為肝細(xì)胞癌，肝內(nèi)膽管癌，混合細(xì)胞癌。其中，肝細(xì)胞癌，占肝臟原發(fā)惡性腫瘤的大約85%。所以我們常說的肝癌，通常就是指原發(fā)性肝細(xì)胞癌。那么，為什么肝臟會(huì)長癌呢？這要從肝臟的生理功能說起。肝臟，是人體最大、最重要的代謝器官。所有經(jīng)口攝入的食物、飲品，都會(huì)經(jīng)腸道吸收入血，所有腸道血液都會(huì)回流到肝臟，這就意味著人體從外界攝入的營養(yǎng)物質(zhì)、有毒物質(zhì)、病原微生物等，都會(huì)匯集到肝臟。此外，人體內(nèi)各種功能性蛋白質(zhì)和細(xì)胞，在發(fā)揮生理作用或者衰老之后，很大一部分需要在肝臟降解或是重新加工。所以說，肝臟既是合成各種人體所需物質(zhì)的中心，也是處理有毒物質(zhì)和代謝廢物的工廠，還是對抗病原微生物入侵的戰(zhàn)場。這些代謝廢物、有毒物質(zhì)、病原微生物的量太大，如果超出了肝臟的處理能力，就會(huì)對肝細(xì)胞造成損傷。隨著損傷的逐步累積，就會(huì)有異常細(xì)胞出現(xiàn)，部分異常細(xì)胞就會(huì)躲過人體的監(jiān)控而存活下來。隨著異常細(xì)胞的累積，從量變到質(zhì)變，逐漸就會(huì)形成肝癌。肝癌的危害有多嚴(yán)重呢？我們來看一下全世界的肝癌統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。2018年全球共新發(fā)癌癥病人1810萬，其中肝癌占4.7%，排名第六，死亡癌癥病人960萬，其中肝癌占8.2%，排名第四。2021年全球癌癥統(tǒng)計(jì)，新發(fā)病人1930萬，其中肝癌占比仍然是4.7%，排名第六，死亡癌癥病人990萬，其中肝癌占8.3%，排名第三。從這兩組數(shù)據(jù)中我們看到一個(gè)明顯的趨勢：全球肝癌發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)都在不斷增加。此外，這兩組數(shù)據(jù)還能提供一個(gè)隱含的推論：肝癌發(fā)病率排名第六，但是死亡率能排到第三，說明肝癌的治療效果還不太令人滿意，死亡風(fēng)險(xiǎn)比其他很多腫瘤要高。與之相對應(yīng)，我們看女性乳腺癌，2021年發(fā)病率全球第一，但是死亡率排名第六，說明雖然發(fā)病率高，但是死亡風(fēng)險(xiǎn)比較低，病死的病人有限。全世界的數(shù)據(jù)畢竟離我很遠(yuǎn)，中國的情況怎么樣呢？中國的情況比全球平均情況要嚴(yán)重。在上個(gè)世紀(jì)，中國一直是全世界肝癌發(fā)病率最高的國家之一，本世紀(jì)，中國的肝癌發(fā)病率在國際上排名逐漸后退，但仍然居于前列。我們來看三張發(fā)病率色塊統(tǒng)計(jì)地圖，發(fā)病率越高，顏色越深：從2002年，到2012年，再到2018年，中國始終是染色最深的區(qū)域之一，說明我們的發(fā)病率下降仍然有限。再看另一組數(shù)據(jù)：在2000年前后，中國肝癌新發(fā)病例占全世界新發(fā)病例數(shù)的55%，到2010年前后，中國肝癌新發(fā)病例占全世界的50%，2020年前后，中國肝癌新發(fā)病例占全世界的45%。可以看到，中國肝癌新發(fā)患者在全球的占比正在穩(wěn)步下降，但是患者的絕對人數(shù)上仍然是世界第一，仍是名副其實(shí)的肝癌大國。原因是什么呢？全球占比下降，一方面，是中國經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生水平不斷提高，總體發(fā)病率下降，另一方面，是其他一些國家由于酗酒、交叉感染等各種肝癌高危因素蔓延，導(dǎo)致肝癌發(fā)病率在升高，此消彼長，我們的排名下降了。絕對人數(shù)仍在增加，是由于中國長期以來累積了大量肝癌高風(fēng)險(xiǎn)人群，再加上中國巨大的人口基數(shù)，導(dǎo)致中國肝癌的總發(fā)病人數(shù)仍然非常可觀。為什么中國會(huì)累積大量肝癌高風(fēng)險(xiǎn)人群，我們暫且按下不表，后面再給大家解答。發(fā)病人數(shù)位居全球第一，我國肝癌的治療水平怎么樣呢？根據(jù)2016年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。中國發(fā)病率最高的5種癌癥中，肝癌排名第四，在死亡率最高的5中癌癥中，肝癌排名第三。在這一點(diǎn)上，中國和全球的趨勢是一致的，肝癌的死亡風(fēng)險(xiǎn)相對于其他癌種更高。為什么死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高呢？是因?yàn)橹委熜Ч缓脝?？是，也不是。我國目前在肝癌治療領(lǐng)域，無論是技術(shù)創(chuàng)新還是新藥研發(fā)方面都是處于全世界的第一梯隊(duì)，肝癌治療領(lǐng)域目前不存在國內(nèi)外的科技壁壘，在北上廣這些一線城市，肝癌治療水平可以說是居于全世界領(lǐng)先地位的。早期肝癌很大一部分可以達(dá)到治愈效果，中晚期肝癌也可以達(dá)到很高的控制率。那為什么總體治療效果不太令人滿意呢？主要的原因有三個(gè)。第一個(gè)原因：雖然早期肝可以有治愈的機(jī)會(huì)，但是早期肝癌缺乏明確癥狀，難以被患者自己及時(shí)發(fā)現(xiàn)。一是因?yàn)椋蝺?nèi)缺乏感覺神經(jīng)，除非肝癌長得很大，對肝被膜或周圍腹膜產(chǎn)生直接的壓迫和刺激，否則在肝癌早期階段不會(huì)有異常的感覺，二是因?yàn)椋闻K本身的代償能力非常強(qiáng)大，正常肝組織的30-40%就足夠維持人體日常代謝需要，所以除非腫瘤增大、擴(kuò)展到肝內(nèi)的很大范圍，破壞了大量肝細(xì)胞，超過了肝臟的代償極限，否則人體不會(huì)出現(xiàn)肝功能不全的相關(guān)表現(xiàn)。由于這兩方面原因，所以早期肝癌很少會(huì)出現(xiàn)異常的自覺癥狀或體征。第二個(gè)原因：雖然中晚期肝癌經(jīng)綜合治療后可以達(dá)到較好的控制率，但這是基于多種治療手段綜合使用達(dá)到的，目前還缺乏特效藥。多種治療手段綜合運(yùn)用，非常需要不同科室之間高度配合，不同科室的專業(yè)水平不能有明顯的短板。而一線城市與其他地區(qū)的醫(yī)療水平和經(jīng)濟(jì)水平存在一定差距，有很多經(jīng)驗(yàn)無法在全國統(tǒng)一復(fù)制。第三個(gè)原因，即使這一次肝癌得到很好控制，但是由于肝癌患者大多具有肝臟基礎(chǔ)疾病，很容易復(fù)發(fā)。前面我們講過，絕大部分肝癌是在長期慢性肝損傷的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。而在現(xiàn)有科技水平下，慢性肝損傷基本是不可逆的，這就導(dǎo)致發(fā)生肝癌的土壤持續(xù)存在，即使這一次肝癌治好了，將來還會(huì)有新的肝癌發(fā)生發(fā)展出來。所以說，中國的肝癌發(fā)病人數(shù)很高，死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯高于很多其他腫瘤，那么除了發(fā)病之后積極進(jìn)行治療，更重要的一點(diǎn)就是在發(fā)病之前積極預(yù)防，清除各種導(dǎo)致肝癌的高發(fā)因素，從根源上減少肝癌的發(fā)生。這一篇主要帶大家了解肝癌的定義和危害，下一篇，會(huì)給大家講講影響肝癌的危險(xiǎn)因素有哪些。2022年10月23日324
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彭吉潤主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 肝膽腫瘤外科(普外科一病區(qū)) 2017年3月，盡管已是初春時(shí)節(jié)，但寒意還未完全褪去，樹梢上也還掛著殘雪，家住山西的王先生憂心忡忡地來到北京世紀(jì)壇醫(yī)院肝膽腫瘤外科就診，希望在這里明確自己的病情。8個(gè)月前，人到中年的王先生在常規(guī)體檢中就發(fā)現(xiàn)肝臟有不明原因的占位，但由于自己沒有什么特殊癥狀，便一直沒有太放在心上。直到半個(gè)月前，他感到自己體力大不如前，甚至氣短，才到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)一步檢查，做了胸部和上腹部CT，結(jié)果提示：肺氣腫；肝占位性病變，建議行上腹增強(qiáng)MRI明確診斷。拿到報(bào)告后，王先生不敢怠慢，通過網(wǎng)上咨詢和身邊朋友推薦，來到了北京世紀(jì)壇醫(yī)院肝膽腫瘤外科門診找到了彭吉潤教授。彭吉潤教授在了解王先生病情的來龍去脈后，為他做了體格檢查，發(fā)現(xiàn)并沒有皮膚鞏膜黃染以及肝區(qū)叩痛等肝病常見的陽性體征，但為了明確診斷，還是決定立即收入院，進(jìn)一步完善檢查。?圖1MRI檢查，見肝癌位于肝臟左內(nèi)葉，右后葉有轉(zhuǎn)移性病灶辦理完入院手續(xù)后，彭吉潤教授團(tuán)隊(duì)立即給他進(jìn)行抽血化驗(yàn)，包括血常規(guī)、血生化、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、乙肝五項(xiàng)、血?dú)夥治龅龋紱]有發(fā)現(xiàn)明確的異常，其中甲胎蛋白（AFP，原發(fā)性肝癌中常會(huì)升高的腫瘤標(biāo)志物）也在正常范圍。還檢測了吲哚箐綠15分鐘排泌率（ICGR15），結(jié)果為5.3%（這是一項(xiàng)反映肝細(xì)胞功能的重要指標(biāo)，正常值＜10%），同時(shí)完善相關(guān)影像學(xué)檢查，其中腹部超聲作為肝膽相關(guān)疾病的首選檢查項(xiàng)目，報(bào)告：肝S4段有一大小為7.46.4cm的不規(guī)則實(shí)性占位性病變，并在S6段發(fā)現(xiàn)多個(gè)高回聲結(jié)節(jié)，最大0.80.8cm，上腹部增強(qiáng)MRI也提示：考慮肝左內(nèi)葉原發(fā)性肝癌，肝右后葉下段結(jié)節(jié)，不除外腫瘤肝內(nèi)轉(zhuǎn)移（圖1）。團(tuán)隊(duì)根據(jù)影像學(xué)資料，結(jié)合患者的其他化驗(yàn)檢查結(jié)果分析，原發(fā)性肝癌伴有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的診斷比較明確，但無其他器官的腫瘤轉(zhuǎn)移，因此具備手術(shù)指征。2017年3月27日，彭教授團(tuán)隊(duì)為王先生做了“肝部分切除+肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶微波消融術(shù)”，也就是說，肝左內(nèi)葉較大腫瘤予以手術(shù)切除，肝內(nèi)的其他多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，經(jīng)術(shù)中超聲定位，逐一做了微波消融治療。術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)：高分化肝細(xì)胞肝癌，證實(shí)了術(shù)前的影像學(xué)檢查結(jié)果。在肝膽腫瘤外科醫(yī)護(hù)人員的精心照顧下，王先生恢復(fù)順利，并于4月12日順利出院，彭教授囑咐王先生出院后可以口服百士欣進(jìn)行輔助治療，1個(gè)月后定期來復(fù)查。圖2術(shù)后復(fù)查MRI，顯示所有腫瘤病灶已被完全切除（上圖）和消融（下圖）術(shù)后1個(gè)月，王先生來復(fù)查時(shí)，所有的指標(biāo)無異常，MRI檢查未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移灶（圖2）。術(shù)后第2個(gè)月，繼續(xù)復(fù)查，無明顯異常。此后彭教授囑咐患者可間隔3個(gè)月來復(fù)查，直至2018年7月，經(jīng)規(guī)律復(fù)查未見明顯的腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象后，考慮到患者家在外地，所以囑患者將來京復(fù)查間隔延長至半年一次。隨訪至今，患者仍然健康存活，可以說實(shí)現(xiàn)了長期無瘤生存。寫在最后：通過本案例可以看到，即使遇到原發(fā)性肝癌發(fā)生了肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移這樣相對晚期的病例，彭吉潤教授團(tuán)隊(duì)通過手術(shù)切除，結(jié)合微波消融，也可以將病人的所有病灶完全去除，使患者長期無瘤生存。尤其要指出的是，手術(shù)中，該團(tuán)隊(duì)常規(guī)請超聲科醫(yī)生直接在肝臟表面進(jìn)行掃查，通常還能發(fā)現(xiàn)手術(shù)前通過常規(guī)超聲、CT、MRI檢查沒能發(fā)現(xiàn)的一些小病灶，然后一并予以切除或消融，從而明顯減少了腫瘤殘留、復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。2022年10月19日234
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王云峰主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 肝膽胰疝及減重外科 嗯，肝癌可以治好嗎？嗯，肝癌有可能治愈，但是僅針對于那及早期肝癌，而其他類型肝癌呢，治愈較極低的，主要是由于及早期的肝染并沒有出現(xiàn)的相關(guān)轉(zhuǎn)移，此時(shí)盡早進(jìn)行手術(shù)啊，可以做開放的或者是微創(chuàng)手術(shù)，現(xiàn)在微創(chuàng)手術(shù)都很普及的，有一定概率時(shí)間跟進(jìn)切除，對于早期肝癌治愈率相，呃，相對。 呃，較高，雖然它腫瘤較小啊，但是如果這個(gè)類病理類型不好呢，它可能出現(xiàn)胃癌栓，此時(shí)可能出現(xiàn)相關(guān)轉(zhuǎn)移，如果說微血管侵犯的話，呃，針對此類肝癌呢，建議術(shù)后呢，及時(shí)復(fù)查啊，隨訪，并給予相應(yīng)的化療靶向藥物，從而控制腫瘤復(fù)發(fā)，針對中晚期肝癌患者呢，主要采取全身性化療靶向治療，免疫治療，特別是針對，呃，中末期肝癌，主要通過對癥處理，從而緩解，緩解痛苦。 提高患者的生活質(zhì)量，但是治愈的，呃，可能性呢，相對來說就低一些了。2022年10月12日63
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沈露俊副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 微創(chuàng)介入治療科 目前肝癌的分期系統(tǒng)應(yīng)用于國內(nèi)醫(yī)療圈的主要為CNLC分期系統(tǒng)，而國外方面，巴塞羅那分期系統(tǒng)（BCLC）分期應(yīng)用更廣。BCLC分期于1999年提出，獲得了全球的認(rèn)可，其特點(diǎn)在于它是最早考慮了肝內(nèi)腫瘤的大小，數(shù)目，血管/膽管侵犯情況的同時(shí)兼顧了肝功能（Child評分）以及全身狀況（PS評分）的分期系統(tǒng)，并且針對每個(gè)分期推薦了相應(yīng)的治療方案。BCLC分期是美國肝臟病學(xué)會(huì)以及歐洲肝臟病學(xué)會(huì)推薦的分期系統(tǒng)，重要性可見一斑。近年來肝癌領(lǐng)域的治療進(jìn)展，特別是靶向治療、免疫治療、介入治療進(jìn)步迅速，為此2022年，BCLC分期進(jìn)行了一次大更新。它描述了HCC確診后的三個(gè)步驟：1.明確初始分期；2.確定首選治療方案；3.依據(jù)MDT，TSM，UTP等原則概念動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。以下就更新內(nèi)容簡要介紹一下1.對于肝功能的重新定義現(xiàn)在放棄Child-Pugh評分來評估肝功能，轉(zhuǎn)而采用Child-Pugh評分，MELD評分，肝臟失代償（黃疸、腹水、腦?。?，以及ALBI評分來綜合。肝功能被分為保留的（preserved）以及非保留的（non-preserved）兩種。肝功能失代償（非保留的）：MELD≥18分；ALBI3級；ChildPughC級；黃疸（BILI＞2倍正常上限）、腹水、肝性腦病。MELD評分：9.57×Ln（CRE）+3.78Ln(BILI)+11.2Ln(INR)+6.43×（膽汁性或酒精性0，其他1）優(yōu)勢：MELD分級中無腹水、肝性腦病等主觀性指標(biāo)。MELD分級中的二個(gè)指標(biāo)均以客觀的實(shí)驗(yàn)室檢查作為依據(jù)，惟一需人為解釋的指標(biāo)是病因，但去掉病因后，對MELD分級的功能并無明顯影響。ALBI分級：根據(jù)ALB和TB水平進(jìn)行計(jì)算：ALBI=0.66×log10[TB（μmol/L）]－0.085×[ALB(g/L)]。分級標(biāo)準(zhǔn)：1級，ALBI≤-2.60；2級，-2.60＜ALBI評分≤-1.39；3級，ALBI評分＞-1.39。優(yōu)勢：計(jì)算方法簡單，并且效果優(yōu)于Child-Pugh評分。2.關(guān)于PS評分的重新申明PS評分指的是腫瘤的相關(guān)癥狀，并非腫瘤診斷前基礎(chǔ)病的癥狀；有時(shí)候體力下降是由于肝功能失代償引起的，這個(gè)時(shí)候有可能和腫瘤負(fù)荷有關(guān)，也可能無關(guān)，因此很難進(jìn)行PS評分。3.強(qiáng)調(diào)多學(xué)科診療（MDT）臨床指南，包括BCLC模型都是根據(jù)當(dāng)前的知識水平和科學(xué)證據(jù)來制定的，最終的決定應(yīng)由主診醫(yī)生和MDT團(tuán)隊(duì)做出，需要盡可能考慮到所有的因素，制定個(gè)體化的治療策略。臨床的診療需要所有專家，包括放射科，介入科，放療科，病理科，外科醫(yī)生以及姑息治療專家的共同努力。（注：個(gè)人覺得未來還需要個(gè)性化數(shù)據(jù)分析專家）4.針對治療，提出了治療分期遷移（TSM）以及無法治療進(jìn)展（UTP）兩個(gè)概念TSM：當(dāng)患者某些指標(biāo)達(dá)到時(shí)，可以選擇更高以及分期的治療方式。（其實(shí)這也代表了目前靶免治療新證據(jù)更新太快，超越指南的推薦治療，可以提前使用）UTP：為了TACE治療設(shè)計(jì)的概念，當(dāng)采用TACE治療后進(jìn)展，但仍在該分期（如BCLCB期），應(yīng)考慮更晚分期的治療方案（比如靶向，免疫等全身治療）。5.BCLC0期的處理如果既可以移植，又可以手術(shù)，那么首選外科手術(shù)切除；如果移植不行，首選消融，因?yàn)橄诤褪中g(shù)的生存期相近。MDT討論基本框架：當(dāng)消融是首選時(shí)，推薦射頻消融或者微波消融；但由于位置和可行性原因，消融無法實(shí)現(xiàn)時(shí)，可考慮手術(shù)切除治療。當(dāng)無法手術(shù)時(shí)，TACE成為首選，也可以考慮TARE。如果TACE也無法實(shí)現(xiàn)，推薦系統(tǒng)藥物治療（這個(gè)也就是TSM原則）。6.BCLCA期的處理單發(fā)腫瘤≤3cm，如果不存在微血管侵犯以及衛(wèi)星灶，消融治療與肝切除的生存率相似，并且因?yàn)橄诘膭?chuàng)傷小，成本低，優(yōu)先考慮消融治療。另外對于存在有臨床意義的門脈高壓（Clinicalsignificantportalhypertension,CSPH）的患者，術(shù)后并發(fā)癥率較高，可優(yōu)先考慮消融或者肝移植治療。對于復(fù)合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的多發(fā)性病灶（最多三個(gè)，均≤3cm），肝移植是最佳選擇，消融和手術(shù)均有高復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，消融和手術(shù)以及TACE哪個(gè)更好均是有爭議的。MDT討論基本框架：對于≤2cm的肝癌來講，一般認(rèn)為射頻消融與手術(shù)切除的預(yù)期生存率相同；當(dāng)腫瘤＞2cm時(shí)，消融局部復(fù)發(fā)率高，不如切除。微波消融范圍較射頻消融大，適合≤4cm的肝癌治療；對于部分腫瘤大小可以消融，但是腫瘤位于肝臟外周，沒有正常肝臟保護(hù)，穿刺消融可能會(huì)導(dǎo)致種植或者臨近器官損傷，應(yīng)該考慮手術(shù)切除。需要特別注意，越大的腫瘤切除獲益更加明顯。只要有足夠的殘肝體積，任何腫瘤大小都不是手術(shù)禁忌。對于部分肝硬化明顯，肝切除風(fēng)險(xiǎn)大或者特殊部位不適合肝切除的患者，可考慮行肝移植治療。特別注意的是，2022指南不建議符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的多結(jié)節(jié)性肝癌做外科切除治療，而是推薦消融或者TACE治療。如果腫瘤過大存在癥狀，應(yīng)將患者歸為BCLCC期（這里僅因?yàn)榘Y狀從A期直接跳到C期，感覺并不合理）。7.BCLCB期的處理定義為多灶性病灶（超出BCLC-A的標(biāo)準(zhǔn)）。以往的指南推薦B期肝癌首選采用肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）治療，事實(shí)上這組患者異質(zhì)性大，新版的BCLC分期推薦將B期患者分為三組，第一組為符合擴(kuò)展的米蘭標(biāo)準(zhǔn)并AFP＜1000ng/ml，推薦肝移植治療；第二組為腫瘤血供好，門脈血流良好，易于超選，推薦TACE治療；最后一組指彌漫性肝癌，首選系統(tǒng)治療。（盡管中期肝癌做了進(jìn)一步細(xì)分，但是許多標(biāo)準(zhǔn)還是非常模糊，比如彌漫性肝癌如何定義等。）MDT討論基本框架：對于TACE治療的患者，膽紅素升高超過2mg/dL或存在需要利尿治療的腹水患者，TACE治療的副反應(yīng)增加，生存獲益較小，是否在遇到這類情況時(shí)采用TSM策略值得探討。TACE采用cTACE，dTACE還是bTACE（空白微球）目前仍有爭議，并且因?yàn)槿肱艠?biāo)準(zhǔn)的原因，很難進(jìn)行薈萃分析。米蘭標(biāo)準(zhǔn)是目前使用最廣泛的肝移植標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在越來越多研究發(fā)現(xiàn)超越米蘭標(biāo)準(zhǔn)的部分患者也能夠從肝移植治療中獲益，研究最多的是新輔助治療以及AFP水平等降期手段來推斷其是否能夠從肝移植中獲益。降期成功的患者其預(yù)期壽命往往與符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的患者的預(yù)后相當(dāng)。8.BCLCC期的處理C期患者定義為合并血管侵犯以及肝外轉(zhuǎn)移的患者，體力及肝功能儲(chǔ)備良好。這部分的治療更新最為豐富。一線治療：1）阿替利珠單抗（atezolizumab，an-PD-L1Ab）與貝伐單抗聯(lián)合，用于肝功能Child-PughA級，內(nèi)鏡檢查是沒有高風(fēng)險(xiǎn)出血點(diǎn)，并且沒有靜脈曲張出血史；2）替西木單抗（tremelimumab，an-CTLA-4Ab）聯(lián)合度伐利尤單抗（durvalumab，an-PD-L1Ab）較索拉非尼有明顯優(yōu)勢；3）對于不適合阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐單抗治療的患者，推薦索拉非尼或者侖法替尼或度伐利尤單抗單藥治療。二線治療：對于索拉非尼無效或者使用過索拉非尼的患者，二線推薦選擇瑞戈非尼或卡博替尼或雷莫蘆單抗治療；對于其它方案進(jìn)展，可以采用臨床試驗(yàn)的方案。三線治療：目前僅推薦卡博替尼。（三線治療的高等級證據(jù)稀少，卡博替尼成為三線唯一可能有地區(qū)因素）。MDT討論基本框架：阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐單抗以及替西木單抗聯(lián)合度伐利尤單抗均證實(shí)優(yōu)于索拉非尼。對于不適合這兩種治療的患者，依然可考慮索拉非尼或侖伐替尼。對于這兩種方案的二線治療目前沒有可靠的數(shù)據(jù)，二線治療采用現(xiàn)有的二線方案還是索拉非尼/侖伐替尼也存在爭議。9.BCLCD期的處理特指PS＞2，和/或腫瘤負(fù)荷大導(dǎo)致肝功能差、或非腫瘤因素導(dǎo)致肝功能差無法接受肝移植的患者。如果針對肝細(xì)胞癌的治療不會(huì)改變肝病患者的預(yù)期生存，可以認(rèn)為這類患者進(jìn)行腫瘤治療并不獲益，主要進(jìn)行對癥姑息治療。10.依據(jù)進(jìn)展模式分類來設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)針對治療后進(jìn)展過去的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)存在難點(diǎn)。為此本次更新推薦了疾病進(jìn)展分型來設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)的提議（圖2）。有前瞻性的研究說明，治療過程中表現(xiàn)為原病灶增大或新發(fā)肝內(nèi)病灶的進(jìn)展方式預(yù)后明顯優(yōu)于表現(xiàn)為新發(fā)肝外轉(zhuǎn)移或血管侵犯的進(jìn)展方式。因此提出了如下預(yù)測模型：BCLCB進(jìn)展后仍在B期范圍內(nèi)，稱為BCLCp-B，BCLCC期患者原病灶增大或者肝內(nèi)新發(fā)病灶，稱為BCLCp-C1，如果出現(xiàn)新的血管浸潤或者肝外轉(zhuǎn)移，稱為BCLCp-C2。（這種分型模式的出現(xiàn)體現(xiàn)了動(dòng)態(tài)預(yù)測預(yù)后以及動(dòng)態(tài)調(diào)整治療的思路，應(yīng)該是未來肝癌診療的發(fā)展方向之一。）參考文獻(xiàn)：1:FornerA,ReigM,BruixJ.Hepatocellularcarcinoma.Lancet.2018Mar31;391(10127):1301-1314.2:ReigM,FornerA,RimolaJ,Ferrer-FàbregaJ,BurrelM,Garcia-Criadoá,KelleyRK,GallePR,MazzaferroV,SalemR,SangroB,SingalAG,VogelA,FusterJ,AyusoC,BruixJ.BCLCstrategyforprognosispredictionandtreatmentrecommendation:The2022update.JHepatol.2022Mar;76(3):681-693.2022年10月11日4763
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高振明主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 嗯，肝癌的治療效果差，嗯，死亡率高啊，究其原因呢，就是有2/3的肝癌患者在就診的時(shí)候已經(jīng)是中晚期了啊，所以他的治療效果非常差，那么針對這一部分患者，真的就沒有根治性的手術(shù)機(jī)會(huì)嗎？未必，那今天就跟大家分享這樣一個(gè)病，那這個(gè)病例呢，是一個(gè)40歲的中年男性，呃，繼港呢，有慢性乙肝的病史，呃，這次呢，因?yàn)橛疑细固弁炊鴣砭驮\，當(dāng)時(shí)呢，核磁就發(fā)現(xiàn)肝臟右頁一個(gè)巨塊型的肝癌，甲胎蛋白呢，是大于400，所以根據(jù)他目前的資料呢，明確診斷是原發(fā)性肝癌，巨塊型的，這是第一次的核磁影像，可以看到這個(gè)腫塊非常巨大，占據(jù)了大部分肝臟，而且把最主要的血管門靜脈，右肢給侵犯掉了，根據(jù)目前患者的狀況呢，是無法進(jìn)行根治性手術(shù)的，但是我們此行。 分析這個(gè)患者的腫塊雖然巨大，但是呢，包膜比較完整，所以還是要爭取手術(shù)的機(jī)會(huì)，于是我們就給他做了第一次介入，介入之后復(fù)查呢，腫塊是有明顯的縮小，日我們又第二次給他做了介入，再次復(fù)查呢，腫塊又進(jìn)一步的縮小，這個(gè)時(shí)候就手術(shù)機(jī)會(huì)了，從復(fù)查的核磁結(jié)果來看呢，腫瘤也是明顯的縮小，上面是治療前的，下面是治療后的，而且把門靜脈的右肢也給他讓出來了，這樣呢，就給我們創(chuàng)造了一個(gè)根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)，于是2022年09月09日312
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胡志秋主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 原發(fā)性肝癌是全世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤之一，其中有近一半發(fā)生在中國。最新癌癥報(bào)告數(shù)據(jù)顯示：2020年，我國新發(fā)肝癌病例約41萬人，居惡性腫瘤發(fā)病率第5位，約39.1萬人因肝癌死亡，占腫瘤致死原因第2位。由于肝癌對放療和化療不敏感，手術(shù)切除成為肝癌最常見的治療方法。目前，我國早期肝癌根治性切除術(shù)后的5年生存率可達(dá)70%，而中晚期肝癌的5年生存率較低，僅14%。我國肝癌的早期診斷率僅10%-30%，多達(dá)半數(shù)的肝癌患者初診時(shí)即為晚期，這部分患者已不宜首選手術(shù)切除，缺乏有效的治療措施，預(yù)后差。近年來，隨著肝癌系統(tǒng)治療、局部治療和對癥支持治療的推行，提高了肝癌縮小、降期的機(jī)會(huì)，為不可切除肝癌的轉(zhuǎn)化治療開啟了一片全新的天地，顯著改善了國內(nèi)中晚期肝癌的療效，讓這些患者看到了潛在的治愈曙光！晚期肝癌一般指伴有肝臟大血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌。近年來，以患者生存獲益為中心，以現(xiàn)有的腫瘤學(xué)治療進(jìn)展與早期臨床結(jié)果為導(dǎo)向的轉(zhuǎn)化治療（conversiontherapy）取得顯著進(jìn)展，針對晚期肝癌患者，經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后再施行根治性手術(shù)治療，可以使患者獲得長期生存獲益，因而成為晚期肝癌患者獲得長期生存的主要途徑。那么，什么是肝癌的轉(zhuǎn)化治療？肝癌的轉(zhuǎn)化治療是指將不可切除肝癌轉(zhuǎn)為可切除肝癌，然后切除腫瘤。其可追溯到上世紀(jì)90年代，國內(nèi)外多家醫(yī)學(xué)中心報(bào)道了不可切除的晚期肝癌經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（transarterialchemoembolization，TACE）或核素內(nèi)放射治療、外放射治療后腫瘤縮小、降期，繼而獲得切除的系列研究。更為重要的是，經(jīng)過轉(zhuǎn)化切除的病人，其術(shù)后5年生存率與早期肝癌切除后的生存相當(dāng)。其中，肝癌不可切除可分為兩個(gè)層次。一個(gè)層次是外科學(xué)意義上的不能實(shí)施安全的手術(shù)切除，包括患者全身情況不能承受手術(shù)創(chuàng)傷、肝功能不能耐受、剩余肝臟體積不足等（簡稱為外科學(xué)不可切除）。另一個(gè)層次是腫瘤學(xué)原因，技術(shù)可切除，但切除以后不能獲得比非手術(shù)治療更好的療效（簡稱為腫瘤學(xué)/生物學(xué)不可切除）。轉(zhuǎn)化治療的目標(biāo)就是消除這兩個(gè)原因，從而實(shí)現(xiàn)從不可切除肝癌向可切除肝癌的轉(zhuǎn)化，包括將外科學(xué)意義上的不可切除轉(zhuǎn)化為外科學(xué)意義上的可切除，也包括將切除后療效較差的患者轉(zhuǎn)化為切除后療效更好的患者。轉(zhuǎn)化治療的最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)肝癌患者的長期生存。關(guān)鍵詞：原發(fā)性肝癌；晚期；轉(zhuǎn)化治療；化療；局部治療適用人群：三級預(yù)防人群（已發(fā)生肝癌的患者）分級：中高級延伸閱讀上海市健康科普專項(xiàng)計(jì)劃立項(xiàng)項(xiàng)目，項(xiàng)目編號：JKKPZX-2022-B22參考文獻(xiàn)：1、GlobalCancerStatistics2020，WHO，https://gco.iarc.fr/2、中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)轉(zhuǎn)化治療協(xié)作組.肝癌轉(zhuǎn)化治療中國專家共識（2021版）[J].中華消化外科雜志,2021,20(6):600-616.3、全國多中心前瞻性肝癌極早期預(yù)警篩查項(xiàng)目（PRECAR）專家組.中國肝癌早篩策略專家共識[J].中華肝臟病雜志,2021,29(6):515-522.2022年09月06日205
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段旭華副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 放射介入科 肝癌不好治，大家都知道，但是肝癌里面一種巨快性肝癌是最不好治的，因?yàn)樗哪[瘤負(fù)荷很大，但是我們這個(gè)中心呢，在這個(gè)1617年探索的一種防減壓維球栓塞，這個(gè)聚活性肝癌，如果說采取傳統(tǒng)那個(gè)栓塞方案呢，很多患者啊，都受不了，就像上大型一樣，因?yàn)樗Ｓ嗟倪@個(gè)肝臟啊，也會(huì)受到重?fù)?，就是我們栓胎這個(gè)腫瘤的時(shí)候啊，正常的肝臟組織啊，受影響啊，一降到了這這個(gè)患者啊，就36歲，家里的電腦所也不容易啊，呃，來了之后啊，我們就給他推薦了這種方法，先后啊，做了四次介入治療，我們就是把他這個(gè)腫瘤組織做了一個(gè)徹底的一個(gè)栓塞，把他這個(gè)正常的肝組織啊，盡可能的一個(gè)保掉，肝組織啊，剩了大概50%吧，患者啊，這個(gè)腫瘤組織啊，就是很快的萎縮了，正常的肝組織啊，影響不是很大，經(jīng)過第一年系統(tǒng)全面的。 呃，四個(gè)療程的治療啊，腫瘤基本上控制了，巨塊性肝癌，他一開始都侵犯到門脈了，怎么辦呢？我們當(dāng)時(shí)就是個(gè)嘗試呢，給他用了一種靶向藥，后來又給他用了一個(gè)免疫治療，這個(gè)患者現(xiàn)在說介入治療，我覺得都沒有必要，再說了，腫瘤很小，只有一點(diǎn)點(diǎn)，這個(gè)患者現(xiàn)在精神情況不錯(cuò)，八月底的時(shí)候又來復(fù)查，精神狀態(tài)是相當(dāng)好，這是這個(gè)患者隨訪的一個(gè)記錄，這個(gè)是12022年09月03日126
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尹濤主任醫(yī)師 湖北省腫瘤醫(yī)院 肝膽胰科 肝癌早期發(fā)現(xiàn)手術(shù)切除后5年生存率近8成，但是，由于健康管理意識不強(qiáng)，又沒有健全的健康管理制度，我國肝癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)中晚期，不治療的自然病程很短，一般3-6個(gè)月。近年來隨著肝癌治療經(jīng)驗(yàn)積累和系統(tǒng)治療之進(jìn)展，我們于2018年提出肝癌NED（NoevidenceofDisease）全新理念，對于中晚期肝癌摒棄傳統(tǒng)的單純的姑息性治療，運(yùn)用NED理念施救中晚期肝癌患者，經(jīng)過幾年的實(shí)踐證明，以中國肝癌分期診療策略為綱NED理念為導(dǎo)向，讓不可手術(shù)的患者經(jīng)過轉(zhuǎn)化后獲得根治性切除。我們驚喜看到越來越多的中晚期肝癌患者獲得新生——階段性治愈，能達(dá)到無瘤無藥生存，而不是帶瘤帶藥生存，恢復(fù)正常生活和工作。一下兩個(gè)典型病例與大家分享診治經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。病例1王XX男50歲湖北黃岡人氏體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變一周入院。既往乙肝多年。兄弟三人，其兩位兄長患晚期肝癌已病逝。入院實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能正常，AFP正常，PIVK2異常。MRI診斷：右后葉肝癌并門靜脈主干癌栓。臨床診斷：右肝癌并癌栓形成，臨床分期：BCLC3期，CNLC3a。2022年08月27日331
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