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車旭主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 從生物學(xué)角度看，癌癥發(fā)病機(jī)理的核心只有四個字：適者生存。你可能會奇怪：這不是達(dá)爾文的進(jìn)化論嗎？和癌癥有什么關(guān)系？癌癥，在某種意義上就是個體細(xì)胞的進(jìn)化過程。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院肝膽胰外科車旭我們先回顧一下達(dá)爾文的生物進(jìn)化論是什么？1、基因突變這是所有個體每時(shí)每刻都在發(fā)生的事，只要有細(xì)胞分裂DNA復(fù)制就會發(fā)生突變。大多數(shù)突變對生物沒有任何影響，但極少數(shù)突變會改變生物的性狀：比如紅花變成白花，矮個變高個等等。2、自然選擇在一定的外界條件下，只有適應(yīng)該環(huán)境的個體才能生存下來。你可以理解為物種為了適應(yīng)某種環(huán)境而演化出一定技能，但事實(shí)是基因突變具有隨機(jī)性。一個種群中的物種可以擁有各種絕技，而環(huán)境決定了哪些技能能保命，因此這是一種被動的選擇而不是主動進(jìn)化。比如白色皮毛在雪地里不容易被發(fā)現(xiàn)，因此雪山上的白兔子的相對于黑兔子、灰兔子更容易逃脫捕獵者幸存。3、繁殖經(jīng)過自然選擇幸存下來的后代保留了“優(yōu)秀”的基因（也就是能讓該個體具有繁殖優(yōu)勢的基因），通過繁殖將其傳遞給更多后代，使得該基因在種群中占據(jù)數(shù)量優(yōu)勢。優(yōu)秀的基因通過突變、選擇，把更加優(yōu)秀的基因保留下來，淘汰掉沒有繁殖優(yōu)勢的“壞”基因，從而能讓更多個體生存下去。癌癥的發(fā)生就是一場細(xì)胞層面的生物進(jìn)化。人每時(shí)每刻呼吸著空氣，攝入營養(yǎng)，進(jìn)行新陳代謝，細(xì)胞也在經(jīng)歷生老病死，需要不斷分裂維持總數(shù)不變。在細(xì)胞分裂的過程中難免會有突變發(fā)生：有時(shí)候DNA聚合酶會弄錯堿基，就像打字員打錯了單詞中的一兩個字母；有時(shí)候整段整段的文字被刪除，或移動到了錯誤的地方。造成突變的原因很多：陽光中的紫外線會胸腺嘧啶交聯(lián)；黃曲霉素等化學(xué)物質(zhì)插入DNA堿基使得生命之書串行；暴力的X射線則直接擰斷DNA雙鏈；更有HPV、EBV等病毒直接拿自己的生命密碼覆蓋細(xì)胞。這些突變中大多數(shù)都是無害的，但總有少數(shù)幾個突變篡改了生命之書的意思，讓細(xì)胞獲得額外的分裂技能點(diǎn)。這些因?yàn)橥蛔兌既猾@得的技能點(diǎn)使得細(xì)胞突破外界條件控制，更加肆無忌憚地分裂。而細(xì)胞分裂恰恰是基因突變的一大誘因，于是分裂快的細(xì)胞會發(fā)生更多基因突變，如果其中再有新的促分裂基因發(fā)生突變則細(xì)胞將分裂得更快。另一方面，更快的分裂也給了這些不正常細(xì)胞數(shù)量優(yōu)勢，使得下一個促分裂突變更有可能發(fā)生。如果其中一個細(xì)胞的另一個促分裂基因突變，那么這個細(xì)胞的后代將更多，分裂更快，而且更容易發(fā)生突變。這是一個加速生長的過程，這就是為什么腫瘤從無到有需要數(shù)十年的漫長醞釀，而從被發(fā)現(xiàn)到要人命可能只要短短幾個月時(shí)間。我們把這些突變后會導(dǎo)致細(xì)胞不正常分裂、生長的基因叫做癌基因（或原癌基因，因?yàn)檫@些基因也存在于正常細(xì)胞，且對于細(xì)胞正常分裂至關(guān)重要）。按照上面的說法，只要身體里一個細(xì)胞發(fā)生了癌基因的突變，那么這個細(xì)胞遲早會變成癌。人體每天上億細(xì)胞都會發(fā)生各種突變，然而一個人一生中患癌幾率只有1/3左右。為什么呢？首先要感謝細(xì)胞內(nèi)部的抑癌基因，他們和癌基因相反，能感知細(xì)胞不正常狀態(tài)，在分裂時(shí)踩一腳剎車，告訴細(xì)胞這不是去幼兒園的車。這是細(xì)胞固有的保護(hù)程序。一般情況下，抑癌基因會在細(xì)胞分裂過程監(jiān)測DNA是否受損，如果有突變會啟動各種修復(fù)機(jī)制保證細(xì)胞分裂時(shí)遺傳信息的準(zhǔn)確；若DNA損壞太嚴(yán)重，抑癌基因在萬分危急的情況下甚至?xí)蛹?xì)胞自殺程序以死相諫。所以，癌細(xì)胞的形成不僅需要突變數(shù)個癌基因獲得生長優(yōu)勢，還要同時(shí)打破抑癌基因的重重枷鎖。平均每個“合格”的癌細(xì)胞擁有上千個突變，其中最主要的驅(qū)動突變多在6個以上。這還沒完，他們除了突變打破自身限制，還要逃過免疫系統(tǒng)的層層追殺。T細(xì)胞和NK細(xì)胞是身體內(nèi)時(shí)刻巡邏的警察，他們看到不太正常的細(xì)胞都會上前盤問一番，一認(rèn)出癌細(xì)胞就地槍斃。但總有些癌細(xì)胞通過突變偽裝成正常細(xì)胞的樣子，或擁有反抗能力，警察也對他們無可奈何。另外，癌癥（惡性腫瘤）和良性腫瘤的最大區(qū)別在于是否浸潤。良性腫瘤雖然也不受控制地增殖，但它們和正常組織存在一定界限，被基底膜等細(xì)胞外基質(zhì)隔離開來；而惡性腫瘤是在良性腫瘤基礎(chǔ)上進(jìn)一步突變，獲得脫離組織、降解細(xì)胞外基質(zhì)、入侵正常組織的技能點(diǎn)。這樣他們終于可以在身體一隅安營扎寨，形成原位腫瘤。然而好景不長，這些突變的癌細(xì)胞由于生長迅速需要消耗大量營養(yǎng)和氧氣，腫瘤不斷長大，內(nèi)部已處于斷糧狀態(tài)。為了生存，首先癌細(xì)胞要廣開路，招募血管補(bǔ)充供給（血管生成）；另一方面，他們要海外移民，追尋更廣闊的天空（轉(zhuǎn)移），畢竟這里呆得不舒服。盡管開辟新航路的過程死傷慘重（血行轉(zhuǎn)移成功率百萬分之一以下），但少數(shù)幸運(yùn)兒還是熬到了發(fā)現(xiàn)新大陸，享受美好生活。這時(shí)候患者已病入膏肓無可救藥。從癌癥發(fā)展的全過程可以看出，癌細(xì)胞的進(jìn)化動力就是不斷積累突變，獲得數(shù)量、生存優(yōu)勢。因此只要能促進(jìn)基因突變的因素都是癌癥發(fā)病的誘因。比如年齡（年齡越大，患癌幾率指數(shù)增加）、常見的化學(xué)/物理/生物致癌物，以及不良生活習(xí)慣等；另外，攜帶缺陷的基因的個體也會增加患癌幾率。當(dāng)前，全球癌癥患者日益增多，且多數(shù)為實(shí)體腫瘤。對于惡性實(shí)體腫瘤，目前并沒有很好的治療藥物。癌癥奪去了無數(shù)患者的生命，嚴(yán)重威脅著人類的健康。人類的免疫系統(tǒng)是世界上最好的醫(yī)生，免疫系統(tǒng)是覆蓋全身的防衛(wèi)網(wǎng)絡(luò)，保護(hù)著人體的健康。免疫系統(tǒng)由免疫器官、免疫細(xì)胞和免疫活性物質(zhì)組成。免疫細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等。NK細(xì)胞（自然殺傷細(xì)胞），是人體天然免疫細(xì)胞，抗癌活性的第一道防線，能夠非特異性地直接殺傷腫瘤細(xì)胞。免疫系統(tǒng)各成員協(xié)同作戰(zhàn)，共同消滅敵人。最新研究表明，癌癥發(fā)生的根本原因是機(jī)體免疫功能減弱或受到抑制的結(jié)果。醫(yī)學(xué)界發(fā)現(xiàn)，正常人體每天也會產(chǎn)生多個癌變細(xì)胞，人體的免疫系統(tǒng)會及時(shí)發(fā)現(xiàn)并清除。當(dāng)人體免疫系統(tǒng)減弱時(shí)，就不能有效地識別并殺滅癌變細(xì)胞。人體從接觸危險(xiǎn)因素到體內(nèi)癌癥發(fā)生需要5-20年時(shí)間, 是長期的、從量變到質(zhì)變的過程。發(fā)生癌癥之前，機(jī)體會發(fā)出求救信號，比如：易疲勞，食欲不振，記憶力或集中注意力明顯下降，睡眠不安等。如果在這些信號出現(xiàn)時(shí)，能進(jìn)行有效的免疫治療，恢復(fù)機(jī)體健康，就能將癌癥的發(fā)生扼殺在搖籃中。相關(guān)研究表明，NK細(xì)胞可以改善亞健康人群生活質(zhì)量，改善患者機(jī)體平衡，提高患者免疫功能，幾乎沒有什么副作用。NK細(xì)胞像巡邏兵一樣，在人體血液中到處巡視，一旦發(fā)現(xiàn)外來細(xì)胞或變異細(xì)胞，NK細(xì)胞的受體就會發(fā)出信號，沖向目標(biāo)細(xì)胞，將他們殺滅。保持人體NK細(xì)胞數(shù)量和活性的正常，能夠有效抵抗感染和腫瘤發(fā)生，讓人體保持健康狀態(tài)。免疫力與癌癥的關(guān)系？1、免疫力低下易發(fā)生癌癥臨床數(shù)據(jù)證實(shí)，是先有免疫力低下而后有癌癥的發(fā)生，一些免疫抑制藥物能誘發(fā)癌癥。2、免疫力低下癌癥易發(fā)展、轉(zhuǎn)移人體內(nèi)的免疫細(xì)胞能夠有效殺滅癌細(xì)胞，自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)是免疫系統(tǒng)的"哨兵。細(xì)胞，是抗擊癌細(xì)胞的第一道防線，NK細(xì)胞與癌細(xì)胞接觸并結(jié)合后，釋放出“穿孔索”，在癌細(xì)胞膜上形成孔洞，接著將有毒的“顆粒酶”注入癌細(xì)胞內(nèi)，使癌細(xì)胞消亡。2020年05月27日
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齊海梅主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 今天呢，我給大家呢介紹一下在我們身邊哈。 最嚴(yán)重的致癌物質(zhì)，也叫一類致癌物質(zhì)，他一客一毫克就可以治病20毫克呢，就可以致死，它是什么呢，就是黃曲霉素啊，我們身邊無處不在啊，我們一定要知道有哪些呢，像花生。 和葵花籽兒這類的東西呢，如果發(fā)霉了它就含有大量的黃曲霉素還有呢，變質(zhì)的糧食像米呀之類的變質(zhì)的糧食，盡管你給他蒸熟了，但是黃曲霉素不容易被滅活仍然還有致癌物質(zhì)，再一個呢，呃，就是我們平時(shí)吃的干果在夏天的潮濕的情況下，特別容易發(fā)霉，我們叫有哈喇味，如果有這種情況呢，就不要再吃了它，這里邊呢，就有霉菌生長很可能黃曲霉素含量就不低了，長期吃呢，那在體內(nèi)就有續(xù)集啊，也致癌，再一個我們最容易忽略的就是我們的案板和筷子籠筷子啊，筷子木頭案板也是木頭在潮濕的情況下呢，特別容易發(fā)霉產(chǎn)生黃曲霉啊，一定要做好清潔和這個干燥啊，保持干燥。 還有呢，就是衛(wèi)生間啊，我們經(jīng)常在這個洗浴的地方呢，角落里面都能看到黑色的毛毛哈，其實(shí)他就是霉菌的升高，曲霉素呢，完全可以在這里邊呢，呃生長，呃那么長時(shí)間的接觸呢，可能你在不知不覺中呢就被呼吸進(jìn)去了，容易引起的肺的黃曲霉的感染引起的，呃，肺炎或者是。 腫瘤。2020年05月16日915
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黃磊主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 黃曲霉素，毒性極強(qiáng)，是砒霜的68倍，是氰化鉀的10倍，對肝臟組織的破壞性極強(qiáng)，與肝癌的發(fā)生有明確的關(guān)系，長期接觸濃度高的黃曲霉毒素是肝癌的主要誘發(fā)因素，國際癌癥研究機(jī)構(gòu)將其列為1類致癌物。 高溫雖然能殺死黃曲霉毒素，但至少也要280℃以上的高溫才能殺死。水的沸點(diǎn)是100℃，所以用水蒸煮發(fā)霉的花生、玉米等是很難殺死黃曲霉素的。連消毒碗柜都不行，黃曲霉素對紫外線有抵抗力。 而且，這種劇毒致癌物有時(shí)候就存在日常生活中，下面這些食物里就存在黃曲霉素！ 一、久泡的木耳 木耳含有大量的蛋白質(zhì)和纖維素，久泡后可能會變質(zhì)產(chǎn)生類似的生物毒素 二、未清洗干凈的筷子 使用筷子吃淀粉含量高的食物時(shí)，筷子縫里最容易存納淀粉，一來二去霉變了可能會產(chǎn)生黃曲霉素。所以，餐后一定要洗干凈！ 三、沒洗干凈的砧板 很多家庭都用木質(zhì)砧板，如果砧板沒有及時(shí)清洗干凈，上面的裂痕殘留的食物殘?jiān)退志蜁蔀槲⑸锪己玫呐囵B(yǎng)基，可能霉變后產(chǎn)生毒素。如果砧板已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的霉斑，應(yīng)該換一塊新的。 四、發(fā)苦的堅(jiān)果 如果吃到變苦的瓜子，一定要及時(shí)吐掉并且漱口，因?yàn)楣献拥葓?jiān)果的苦味正是來自霉變過程中產(chǎn)生的黃曲霉毒素，經(jīng)常攝入會增加肝癌風(fēng)險(xiǎn)。 五、劣質(zhì)芝麻醬 有些商家為了降低成本，用糠芝麻、癟花生甚至變質(zhì)的芝麻、花生做芝麻醬、花生醬，其中變質(zhì)的花生中含有黃曲霉毒素。 六、變質(zhì)的大米 別以為做熟了就能放松警惕，變質(zhì)的大米是最容易產(chǎn)生黃曲霉毒素的！ 七、發(fā)霉的花生玉米 黃曲霉素藏在發(fā)霉的食物里，特別是淀粉含量高的食物里，比如花生、玉米、大米、小米、豆類等。淀粉在高溫和潮濕的環(huán)境下會滋生黃曲霉菌。 八、小作坊自榨油 一些油料作物如花生、玉米等在儲存過程中如果發(fā)霉，榨得的油中還可能帶入黃曲霉素。而一些小作坊的壓榨機(jī)或家用榨油機(jī)工藝簡單，缺乏除去有害物質(zhì)的工藝，不能對原材料進(jìn)行精煉。 所以避免黃曲霉素最有效的方法就是斬?cái)嘣搭^，防止食物霉變。發(fā)霉的不一定都是黃曲霉，但很多霉菌都會對身體有害，所以堅(jiān)決丟掉，不要覺得可惜。遠(yuǎn)離黃曲霉素，降低罹患肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。2020年05月10日5726
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車旭主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 肝細(xì)胞癌(Hepatocellular carcinoma，HCC)是原發(fā)性肝癌的主要病理類型。在全世界范圍內(nèi)，原發(fā)性肝癌是癌癥相關(guān)死亡的第四大原因，發(fā)病率位居第六位。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，在2030年全世界將會有超過100萬人死于原發(fā)性肝癌。HCC的常見危險(xiǎn)因素包括乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)/丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus，HCV)感染、過度飲酒、非酒精性脂肪肝等。隨著乙肝疫苗的普遍接種和HCV抗病毒藥物的廣泛使用，病毒相關(guān)性HCC的發(fā)病率在逐年下降。然而，隨著非酒精性脂肪肝以及代謝綜合征、肥胖的患病率的逐年增加，這些疾病將成為HCC的主要病因。HCC的發(fā)病率或生存率也存在性別和種族差異。一、發(fā)病機(jī)制慢性肝病會導(dǎo)致肝臟發(fā)生慢性炎癥、纖維化和異常肝細(xì)胞再生。這些病理變化會進(jìn)一步導(dǎo)致肝硬化，并使肝細(xì)胞發(fā)生一系列的遺傳和表觀遺傳改變；這些遺傳和表觀遺傳改變最終會導(dǎo)致異常增生結(jié)節(jié)的形成。在其他分子病理變化的作用下，異常增生的細(xì)胞會獲得增殖、侵襲和生存優(yōu)勢，逐步完成向HCC的轉(zhuǎn)變。非肝硬化患者或非病毒性肝炎患者也會發(fā)生HCC。1、肝細(xì)胞癌的分子分型處于相同臨床分期的HCC患者可具有不同的分子亞型。這些亞型與患者的臨床和組織學(xué)特征密切相關(guān)。HCC的分子亞型大致可以分為2類：增生型和非增生型。增生型最常見于HBV感染患者，這一類型的分子和組織學(xué)特征包括：血清中甲胎蛋白水平較高、癌細(xì)胞分化程度低、染色體不穩(wěn)定、TP53突變和癌癥信號通路的激活(如RAS-MAPK通路、AKT-mTOR通路)。此外，增生型HCC含有大量與不良預(yù)后相關(guān)的基因標(biāo)簽，非增生型HCC含有更多的CTNNB1突變，其基因表達(dá)模式與正常肝細(xì)胞類似。2、肝細(xì)胞癌的遺傳性改變肝癌細(xì)胞會發(fā)生一系列的基因突變和染色體異常。TERT啟動子區(qū)突變是HCC最為常見的異常性改變，可發(fā)生在約60%的HCC患者中。TERT啟動子區(qū)突變也可以發(fā)生在異常增生結(jié)節(jié)中。TERT啟動子區(qū)是HBV基因組的常見插入位點(diǎn)；除此之外，Ⅱ型腺相關(guān)病毒的基因組也能插入到TERT啟動子區(qū)，但其發(fā)生率較低(約5%)。其他的基因突變包括TP53突變(影響細(xì)胞細(xì)胞周期)、CTNNB1和AXIN1突變(影響WNT信號通路)以及ARID1A和ARID2突變(影響染色體重塑)。在所有實(shí)體腫瘤中，HCC的體細(xì)胞突變最少，并且這些突變均未成為HCC的治療靶點(diǎn)。3、肝細(xì)胞癌的表觀遺傳改變表觀遺傳改變是近年來腫瘤領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。常見的表觀遺傳改變包括DNA甲基化、組蛋白修飾、染色質(zhì)重構(gòu)以及miRNA和長鏈非編碼RNA(Long non-coding RNA，lncRNA)表達(dá)水平變化。目前，不少表觀遺傳改變已經(jīng)成為HCC的治療靶點(diǎn)。在HCC的發(fā)生發(fā)展過程中，SOCS1、HHIP、CDKN2A、CDKN1A、CDKN2B、APC、CPS1、TIMP3、GSTP1等抑癌基因的啟動子高度甲基化。HBV/HCV感染可通過表觀遺傳修飾促使HCC的發(fā)生。比如，HCV感染可造成PPP2CA過表達(dá)，進(jìn)而造成組蛋白修飾調(diào)節(jié)紊亂；HCV感染也可使GADD45B啟動子區(qū)發(fā)生高度甲基化，造成細(xì)胞周期阻滯異常和DNA修復(fù)功能減弱。人類轉(zhuǎn)錄組中僅2.0%具有蛋白質(zhì)編碼功能。人類基因組>70%被轉(zhuǎn)錄為非編碼RNA。非編碼RNA包括miRNA、lncRNA、核糖體RNA、轉(zhuǎn)運(yùn)RNA等。非編碼RNA曾經(jīng)被認(rèn)為是"垃圾RNA"。然而，近些年來發(fā)現(xiàn)，非編碼RNA具有重要的生物學(xué)功能。比如，miRNA和lncRNA能調(diào)節(jié)基因的表達(dá)水平；核內(nèi)小RNA (small nuclear RNA，snRNA)參與RNA的成熟；tRNA和rRNA參與蛋白質(zhì)的合成。目前，研究主要集中于miRNA和lncRNA以及環(huán)狀RNA。miRNA是一類由內(nèi)源基因編碼的長度約為22個核苷酸的非編碼單鏈RNA分子，能夠通過抑制靶基因mRNA的翻譯或?qū)е耺RNA降解，從而實(shí)現(xiàn)對靶基因的負(fù)性調(diào)控。miRNA 122(mir122)是肝臟中含量最為豐富的miRNA，能夠調(diào)節(jié)參與膽固醇代謝基因的表達(dá)。mir122基因敲除小鼠能自發(fā)形成肝臟腫瘤；過表達(dá)mir122能減少腫瘤的發(fā)生。lncRNA由200～300個核苷酸構(gòu)成，能夠通過各種作用機(jī)制來調(diào)控靶基因的表達(dá)。lncRNA常見的作用機(jī)制包括：(1)導(dǎo)向lncRNA能夠與蛋白質(zhì)(如表觀遺傳調(diào)節(jié)復(fù)合體、轉(zhuǎn)錄因子)結(jié)合，將其引導(dǎo)至特定的結(jié)合位點(diǎn)；(2)誘餌lncRNA能夠結(jié)合基因組上轉(zhuǎn)錄因子、miRNA等的結(jié)合位點(diǎn)，阻止其發(fā)揮作用；(3)支架lncRNA可以作為"平臺"組裝不同的分子成分(比如蛋白質(zhì)或者RNAs)，從而使它們之間更易發(fā)生相互作用。二、肝細(xì)胞癌的診斷與分期1、診斷在肝硬化患者中，HCC能夠通過CT、MRI等影像學(xué)檢查得以診斷。HCC典型的影像學(xué)特征是"快進(jìn)快出"，對于肝硬化患者，這一特征用于診斷直徑大于1 cm的HCC的靈敏度介于66%～82%之間，特異度高達(dá)90%。在歐洲和亞洲的一些醫(yī)療中心，超聲造影也用于判斷肝臟結(jié)節(jié)的性質(zhì)，不過，它的診斷靈敏度尚處于研究之中。對于影像學(xué)診斷不清楚的肝臟結(jié)節(jié)，明確診斷需要進(jìn)行肝臟活檢。2、分期大多數(shù)HCC患者同時(shí)伴有肝臟疾病。因此，對于這類患者，在治療HCC時(shí)，臨床醫(yī)師必須權(quán)衡治療腫瘤所帶來的利益與醫(yī)療干預(yù)所來的風(fēng)險(xiǎn)。為了準(zhǔn)確地估計(jì)HCC患者的預(yù)后，任何分期系統(tǒng)不僅需要量化患者的腫瘤負(fù)擔(dān)，也需要量化患者的肝功能和一般機(jī)體狀況。在眾多HCC分期系統(tǒng)中，最為常用的是1999年建立的巴塞羅那臨床肝癌(Barcelona clinic liver cancer，BCLC)分期系統(tǒng)。BCLC分期系統(tǒng)被各大臨床指南所推薦，并且作為臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基準(zhǔn)根據(jù)患者的腫瘤負(fù)擔(dān)、肝功能和一般機(jī)體狀況，BCLC分期系統(tǒng)將所有HCC患者的疾病進(jìn)展情況分為5期，并且為每一期患者提供了治療方案推薦和預(yù)后估計(jì)。除BCLC分期系統(tǒng)外，某些地區(qū)還在使用其他的分期系統(tǒng)，比如香港肝癌分期系統(tǒng)。在BCLC分期系統(tǒng)中，腫瘤負(fù)擔(dān)的量化依據(jù)是腫瘤的大小和數(shù)目、有無微血管侵犯和有無肝外轉(zhuǎn)移；肝功能的量化依據(jù)則是依據(jù)傳統(tǒng)的Child-Pugh評分。三、肝細(xì)胞肝癌的治療1、外科手術(shù)對于HCC而言，外科手術(shù)的最佳適應(yīng)證是處于BCLC 0期或A期的患者。對于這類患者，術(shù)后5年生存率高達(dá)60%以上，并且術(shù)后病死率低(<3%)。這類患者在術(shù)后5年的復(fù)發(fā)率約70%。目前，雖然有各種預(yù)測系統(tǒng)用于術(shù)后患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，但是均未投入臨床使用。肝移植作為HCC治療的方式之一，它不僅能夠移除腫瘤，還能夠同時(shí)治療其他肝臟疾病。米蘭標(biāo)準(zhǔn)(單發(fā)腫瘤，直徑≤5 cm或多發(fā)腫瘤，但數(shù)目≤3，且腫瘤的最大直徑不超過3 cm)是HCC患者能夠接受肝移植的常用評判標(biāo)準(zhǔn)。血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移是肝移植的禁忌證，因?yàn)檫@類患者移植后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高。對于滿足米蘭標(biāo)準(zhǔn)的肝移植患者，術(shù)后5年生存率高達(dá)60%～80%，10年生存率為50%，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于15%。對于不滿足米蘭標(biāo)準(zhǔn)的HCC患者，可通過消融或者經(jīng)過動脈療法來降期以滿足米蘭標(biāo)準(zhǔn)的要求。肝移植最大的局限性是供肝來源不足。2、消融對于不適合接受手術(shù)治療的BCLC 0期或者A期患者，消融是另外一種合理的治療方式。消融常見的治療方法是在超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮射頻消融—主要是通過熱效應(yīng)來使腫瘤發(fā)生壞死；腫瘤壞死的程度與腫瘤的大小呈負(fù)相關(guān)。相比于手術(shù)切除，消融的并發(fā)癥更少，但對于直徑≥3 cm的腫瘤的治療效果更差。對于直徑≤2 cm的腫瘤，消融的治療效果與手術(shù)切除的治療效果相當(dāng)。其他消融方法包括微波消融、冷凍消融和無水乙醇注射。3、經(jīng)動脈療法對于BCLC B期患者，臨床醫(yī)師應(yīng)該考慮經(jīng)過動脈療法。經(jīng)動脈療法的主要治療方法是經(jīng)動脈化療栓塞(Transcatheter arterial chemoembolization，TACE)。TACE相關(guān)病死率低于1%，主要是由于術(shù)后肝功能衰竭造成的。因此，TACE不應(yīng)用于失代償期的肝硬化患者。TACE術(shù)后的中位生存時(shí)間為26～40個月，取決于患者的選擇。選擇性體內(nèi)放射治療(Selective internal radiation therapy，SIRT)是另外一種較為常用的經(jīng)動脈治療方式。它主要用于BCLC B期或者C期患者，其治療原理是：經(jīng)肝動脈注入攜帶釔-90的放射性微粒球，進(jìn)行放射性治療。與TACE不同的是，SIRT不包括血管栓塞這一步驟。觀察性研究發(fā)現(xiàn)：接受TACE或SIRT治療的患者的總體生存率無顯著差異，但接受SRIT治療的患者的無進(jìn)展生存率比接受TACE的患者更高。4、全身治療全身治療常用于BCLC B期或C期患者。全身治療主要包括靶向治療、免疫治療和營養(yǎng)支持治療。靶向療法主要是針對作用已經(jīng)明確的靶點(diǎn)(如信號通路中的關(guān)鍵蛋白)；HCC靶向治療的一線藥物為索拉菲尼和樂伐替尼。在SHARP臨床試驗(yàn)中，接受索拉菲尼治療的患者的中位生存時(shí)間是10.7個月，而接受安慰劑的患者的中位生存時(shí)間是7.9個月。為此，美國食品和藥物管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)甲苯磺酸索拉非尼片作為晚期HCC患者的一線治療藥物。樂伐替尼是2018年8月被美國FDA批準(zhǔn)的用于晚期HCC患者治療的一線藥物。在一項(xiàng)非劣效臨床試驗(yàn)中，接受樂伐替尼治療的患者的中位生存時(shí)間是13.6個月，而接受索拉菲尼治療的患者的中位生存時(shí)間是12.3個月，兩者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HCC的免疫治療主要是針對免疫檢查點(diǎn)的抑制劑，主要包括CTLA-4和PD-1的抑制劑。Ⅱ期臨床試驗(yàn)顯示：CTLA-4抑制劑替西利姆單抗用于治療HCV相關(guān)性HCC的部分反應(yīng)率為17.6%，疾病控制率為76.4%；接受PD-1抑制劑尼沃魯單抗治療的晚期HCC患者的中位生存時(shí)間為15.6個月。全世界范圍內(nèi)，HCC的患病和病死人數(shù)正逐年增加，給當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)帶來了巨大的負(fù)擔(dān)與挑戰(zhàn)。HCC是一種復(fù)雜的疾病，與肝硬化密切相關(guān)。在HCC的治療過程中，靶向治療和免疫治療的運(yùn)用，將進(jìn)一步延長晚期HCC患者的生存時(shí)間。深入研究HCC的發(fā)病機(jī)制，將為HCC的治療提供新的思路或靶點(diǎn)。2020年05月08日3379
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張引強(qiáng)主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 最近的話，那個臨床上門診上發(fā)現(xiàn)了好幾例新發(fā)的肝癌，那也另外就是私信的話，也有好多朋友問說，呃，肝癌的高危人群是什么呢，我們今天和大家分享一下，一般來說肝癌的高危人群，在咱們國家來說的話，主要還是乙型肝炎病毒肝炎和丙型病毒性肝炎的病人，這就是肝硬化的人一般容易肝癌在另外就是說從歐美來說的話，咱們國家目前也會增加的一種情況的話就是酒精性肝病大量飲酒的人也是有肝癌的風(fēng)險(xiǎn)的，再就是非酒精性脂肪性肝炎，其次的話是那個還有一些就過食一些含有黃曲霉素的一些致癌物質(zhì)的人群，剛才提到了肝硬化的人群肯定是肝癌的早期人群風(fēng)險(xiǎn)比較大，所以一旦有肝硬化的話定期復(fù)查甲胎蛋白的話就非常關(guān)鍵了，肝癌的話，其實(shí)如果能早期發(fā)現(xiàn)的話，預(yù)后大多數(shù)還是比較好的，一定要及時(shí)。2020年05月04日995
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武寧副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 癌癥會傳染嗎，不用擔(dān)心癌癥本身是不會傳染的，但是有三種容易直接導(dǎo)致癌癥的危險(xiǎn)因素卻可能在日常生活的親密接觸中引起傳染，第一種是人乳頭狀瘤病毒。 這種病毒最主要是通過性接觸傳播，它與宮頸癌的發(fā)病密切相關(guān)，第二種是幽門螺旋桿菌的感染，這種幽門螺旋桿菌呢，與胃癌的發(fā)病密切相關(guān)，在日常生活中，如果有不衛(wèi)生的飲食習(xí)慣，或者是與幽門螺旋桿菌陽性者共用餐具等等，可能會引起這種細(xì)菌的感染，第三種就是乙型肝炎病毒的感染，乙型肝炎病毒由血液傳播母嬰傳播性接觸傳播以及日常密切接觸傳播等多種方式和肝癌的發(fā)生是密切相關(guān)的。2020年04月14日943
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胡志秋主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 男性患者，因右上腹疼痛來院，通過腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)肝硬化，肝臟巨大腫瘤伴破裂出血。既往一直有乙肝表面抗原陽性病史，未予重視，也沒有定期復(fù)查。此次因急性腹痛前來看病，肝臟巨大腫瘤而且已經(jīng)破裂出血，只能急診行介入栓塞治療。 對于男性35歲以上、女性45歲以上的人群：感染乙型肝炎病毒（HBV）者為明確的高危人群。 在我國，肝癌的主要致病因素是病毒性肝炎、肝硬化。其中病毒性肝炎分為五種，乙肝、丙肝是引起肝癌的重要一部分。乙肝病毒感染導(dǎo)致的肝癌約占所有肝癌的80%-90%。長期的乙肝病毒感染可以成倍的增加肝癌出現(xiàn)的幾率。感染五年以上的乙肝患者，得肝癌的機(jī)會比普通人群要高出10-20倍。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國目前有將近一億的乙肝患者，這些人如果不注意生活習(xí)慣和定期的體檢，特別是對于已經(jīng)有肝硬化的患者，很容易發(fā)展為肝癌，如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，則會失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。 對于這類高危人群，強(qiáng)烈推薦聯(lián)合應(yīng)用血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟B超檢查，每6個月篩查一次。2020年04月09日1649
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吳澤倩主治醫(yī)師 中山三院 感染性疾病科 肝癌幾乎是一個“啞巴病”。一般到了晚期才會有乏力、納差、消瘦等癥狀，可以說靠自身的感覺和癥狀早期診斷肝癌，幾乎是件不可能的事。而中晚期肝癌即使診斷出來，也幾乎是“叫天天不應(yīng)，喊地地不靈”了。 近年來，肝癌高發(fā)人群的防癌意識明顯提高，加之肝癌標(biāo)志物、超聲、CT、磁共振等手段的聯(lián)合應(yīng)用，使得肝癌的早期診斷成為可能。比如小肝癌，通常把直徑小于或等于3厘米的肝癌或兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和不超過3厘米的肝癌稱為小肝癌。小肝癌，雖然不完全等同于早期肝癌，但同樣具有體積小、生長較慢、惡性程度較低、發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性小、預(yù)后較好等特點(diǎn)。目前，小肝癌與中晚期肝癌的療效有著“天壤之別”。除非位置特殊，如得到科學(xué)治療，5年生存率在90％以上，不少患者可以長期生存。 如何發(fā)現(xiàn)小肝癌，如何控制它？ 能夠發(fā)現(xiàn)小肝癌，并得到有效治療，當(dāng)屬不幸中之萬幸。當(dāng)前肝癌生存率大幅度提高，主要不是治療的進(jìn)步，而是由于早發(fā)現(xiàn)早診斷，進(jìn)而檢出了更多的可以根治的小肝癌。因此，提高肝癌療效的關(guān)鍵是早期診斷，其最主要的措施是高危人群的準(zhǔn)確定位和定期復(fù)查。 肝癌高危人群主要包括以下幾種情況：一是乙型肝炎和丙型肝炎患者，無論有無肝硬化，不論平時(shí)肝功能是否正常，特別是 40 歲以上的男性；二是有肝癌家族史者，即家族中父母、兄弟姐妹有人患肝癌的人；三是長期酗酒者。確定了高危人群，然后就是對這些高危人群進(jìn)行定期的、連續(xù)的追蹤檢查，這是早期發(fā)現(xiàn)小肝癌的最有效的方法。具體做法是：高危人群每 6 個月做一次甲胎蛋白和B超的聯(lián)合檢查。2020年04月01日3707
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肝癌相關(guān)科普號
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