-
凌宇副主任醫(yī)師 河南省傳染病醫(yī)院 腫瘤微創(chuàng)介入治療科 惡性腫瘤是嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。隨著現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展、人類生活方式的改變，惡性腫瘤呈逐年上升的趨勢(shì)。有資料顯示1991年我國(guó)腫瘤死亡率為123.92/10萬(wàn)，2000年為146.61/10萬(wàn)，全球癌癥死亡人數(shù)已超過(guò)700萬(wàn)。我國(guó)2009年的一組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：我國(guó)每年癌癥死亡的人數(shù)已達(dá)到150萬(wàn)，占居民死亡原因的首位。有資料統(tǒng)計(jì)：占我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率、死亡率的前四位的是胃癌、肝癌、肺癌、食道癌，這四種惡性腫瘤近年呈現(xiàn)明顯的上升之勢(shì)，目前占整個(gè)惡性腫瘤死亡率的74.96％，加強(qiáng)對(duì)惡性腫瘤的防治已是擺在我們面前的重要任務(wù)之一。對(duì)惡性腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)是有效治療腫瘤，延長(zhǎng)生存期最行之有效的方法。一 胃癌發(fā)病特點(diǎn)：1.高發(fā)。2.北方高于南方。3.農(nóng)村高于城市。4.男性高于女性.5.年齡：55歲至70歲為高發(fā)年齡段。發(fā)病原因：1.環(huán)境和飲食飲食。2.感染因素。3.遺傳因素。4癌前變化（腸上皮化生、萎縮性胃炎及異型增生、胃息肉、胃潰瘍、殘胃炎）。胃癌的主要臨床表現(xiàn)：早期多無(wú)癥狀，部分患者可有消化不良。如已患有胃癌，且處于進(jìn)展期，可有上腹部疼痛，餐后加重、納差、厭食、 乏力及體重減輕。部分病例可出現(xiàn)嘔血、黑便。主要輔助檢查：1.胃鏡檢查是確診的主要手段。對(duì)于發(fā)生在胃竇部及胃體部，尤其是小彎側(cè)的息肉、潰瘍、粘膜的糜爛等要高度重視。2.血常規(guī)。3.大便常規(guī)及潛血。診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀：1.中上腹部疼痛，2.消化不良， 3.嘔血、黑便， ↓胃鏡檢查高危患者→定期胃鏡檢查。1.慢性萎縮性胃炎伴腸化生或異常增生者。2.良性潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2個(gè)月無(wú)效者。3.胃切除術(shù)后10年以上者。胃癌的治療：1.手術(shù)治療。 2.介入化療。3.全身化療。4.營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥治療等。胃癌的預(yù)防：1.建立良好的生活習(xí)慣。飲食應(yīng)多樣化，避免偏食、注意補(bǔ)充多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，不吃霉變食物，少吃熏制、腌制、富含硝酸鹽和亞硝酸鹽的食物，多吃新鮮食物，避免過(guò)于粗糙、濃烈、辛辣食物及大量長(zhǎng)期飲酒、戒煙，保持良好心理狀態(tài)及充足的睡眠。2.積極治療慢性胃炎，控制HP感染。3.積極治療癌前疾病（腸化生或異常增生）。二 肝癌肝癌是我國(guó)最常見腫瘤，死亡率在惡性腫瘤中居第二位，本病多見于中年男性，男女之比為5:1。肝癌的發(fā)病原因：1.病毒性肝炎，在我國(guó)主要與慢性HBV感染有關(guān)。2.食物及飲水。3.毒物與寄生蟲 。4.遺傳因素等有密切關(guān)系。肝癌的臨床表現(xiàn)：早期多無(wú)癥狀，癥狀的出現(xiàn)多發(fā)生于肝癌的中晚期，多發(fā)生于有肝硬化基礎(chǔ)上。表現(xiàn)有肝區(qū)疼痛、肝大、黃疸、 肝硬化的表現(xiàn)、全身表現(xiàn)等。肝癌的主要檢查：1.血AFP檢查。2.彩超 。3.CT或 MRI。4.其它：肝功能、HBV-DNA、HCV-RNA等。5.肝穿肝組織活檢：金標(biāo)準(zhǔn)。6. 選擇性肝動(dòng)脈造影。肝癌的診斷：滿足下列三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)，即可確診肝癌，目前國(guó)際廣泛使用的肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.具有兩種典型影像學(xué)（超聲、增強(qiáng)CT、MRI或選擇性肝動(dòng)脈造影）表現(xiàn)，病灶大于50px。2.一項(xiàng)典型的影像學(xué)表現(xiàn)，病灶大于50px，AFP大于400ng/ml。3.肝臟活檢陽(yáng)性。高危人群：1.各種原因?qū)е碌穆愿窝祝訦BV、HCV）。 2.肝硬化。3.年齡在35歲以上。→→應(yīng)每6月檢查1次（項(xiàng)目有US、AFP、HBV-DNA、HCV-RNA、肝功能等?！缙诎l(fā)現(xiàn)→→早期治療。肝癌的治療：1.手術(shù)切除：局部切除。2.消融術(shù)治療：包括射頻、微波、氬氦刀等。3.放射性粒子植入治療。4.血管介入化療栓塞術(shù)：5.肝移植：6.細(xì)胞生物治療：7.藥物治療等。肝癌的預(yù)防：1.加強(qiáng)對(duì)HBV、HCV感染的防治。2.定期隨訪。3.戒酒或限酒。三．肺 癌在我國(guó)已成為癌癥死亡的首要因素，且已明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì)發(fā)展，有資料預(yù)測(cè)，到2025年我國(guó)年肺癌發(fā)病人數(shù)將超過(guò)100 萬(wàn)，成為世界第一肺癌大國(guó)。肺癌的發(fā)病原因：1.吸煙。2.職業(yè)性致癌因子。3.空氣污染。4.電離輻射。5.飲食與營(yíng)養(yǎng)。6.遺傳和基因改變等。其中，最主要1和3的是吸煙與空氣污染。肺癌的臨床表現(xiàn)：5%-15%患者早期無(wú)癥狀。多數(shù)有癥狀。1.咳嗽，無(wú)痰的刺激性干咳，持續(xù)性，有的有高調(diào)金屬音或刺激性嗆咳。 2.痰血或咯血，持續(xù)性痰中帶血（血絲或血塊。 3.氣短或喘鳴。4.發(fā)熱。5.體重下降。肺外疾病的表現(xiàn)有：1.胸痛（侵犯胸膜、胸壁）。2.聲音嘶啞（侵犯喉返神經(jīng)）。3.咽下困難（侵犯食道）。4.胸水（侵犯胸膜）。5.上腔靜脈阻塞綜合征，等。肺癌的主要檢查：1.胸部X檢查：胸部正、側(cè)位胸片。2.胸部CT、MRI：3.痰脫落細(xì)胞檢查：查腫瘤細(xì)胞。4.支氣管鏡檢查：對(duì)中央型肺癌。5.縱膈鏡、胸腔鏡檢查。6.經(jīng)皮肺穿刺活檢病理檢查。等。肺癌的診斷：早期診斷應(yīng)注意的：1. 40歲以上。2.長(zhǎng)期重度吸煙者。 3.有危險(xiǎn)因素接觸者。 →→應(yīng)該每年體檢，特別是低劑量CT篩查。高危因素人群或有下列可疑征象者：1.無(wú)明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2-3周，治療無(wú)效。2.原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變。3.短期內(nèi)持續(xù)或反復(fù)的痰中帶血或咯血且無(wú)其它原因可解釋的。4.反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎。5.原因不明的肺膿腫。6.原有穩(wěn)定病灶出現(xiàn)不穩(wěn)定狀態(tài)。7.無(wú)中毒癥狀的胸腔積液（尤其是血性，進(jìn)行性增加）。肺癌的治療：1.手術(shù)治療：局部切除。2.消融術(shù)治療(射頻、微波、氬氦刀等。3.放療：局部放療（碘125粒子植入）及體外放療。4.血管介入化療栓塞治療。5.化療。6.細(xì)胞生物治療。7.綜合治療。等。肺癌的預(yù)防：1. 戒煙。2.大氣污染。3.加強(qiáng)職業(yè)接觸中的勞動(dòng)保護(hù)。 由于目前尚無(wú)有效化學(xué)藥物的預(yù)防，故不吸煙及早戒煙可能是預(yù)防肺癌的最有效的方法。四．食道癌中國(guó)是世界上食道癌的高發(fā)國(guó)家，也是死亡率最高的國(guó)家。我國(guó)存在地區(qū)性分布，北方較多，男性高于女性，中老 年易患，我國(guó)80%的患者發(fā)病在50歲以后。食道癌的發(fā)病因素：1.亞硝胺（糧食、飲食中）含量增高有關(guān)。2.真菌感染（各種霉變食物）。3.慢性理化刺激及炎癥（粗糙、過(guò)燙食物等）。4.營(yíng)養(yǎng)因素（食物中缺少各種維生素）。5.遺傳因素。6.癌基因，等因素有關(guān)。食道癌的臨床表現(xiàn)：典型癥狀：1.進(jìn)行性咽下困難。2.食物反流（食道梗阻后導(dǎo)致食物反流）。3.咽下疼痛（食道黏膜表面炎癥所致）。4.其它：營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦，等。食道癌的主要檢查：1.胃鏡：是首選的最主要的方法。取活檢，確診。 2.食道鋇劑造影：3.胸部CT檢查食道癌的診斷：50歲以上（高發(fā)區(qū)在40歲以上），出現(xiàn)進(jìn)食后胸骨后停滯感或咽下困難者，應(yīng)及時(shí)做有關(guān)檢查，已明確診斷。食道癌的治療：1.手術(shù)治療：早期發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除，可達(dá)到根治效果。2.放療：主要適用于手術(shù)難度大的上段食道癌和不能手術(shù)切除的中下段食道癌。3.化療：一般用于食道癌切除術(shù)后2-4周內(nèi)進(jìn)行，常用聯(lián)合化療方案。4.食道支架植入術(shù)。 等。食道癌的預(yù)防：我國(guó)在食道癌高發(fā)區(qū)建立了防治基地，進(jìn)行食道癌的腫瘤一級(jí)預(yù)防（病因?qū)W預(yù)防），包括改良飲水、防霉去毒，改 良生活習(xí)慣等。腫瘤的二級(jí)預(yù)防是對(duì)食道癌高發(fā)區(qū)進(jìn)行普查，對(duì)高危人群進(jìn)行化學(xué)藥物干預(yù)治療等。鄭州六院腫瘤微創(chuàng)介入科簡(jiǎn)介：我院腫瘤微創(chuàng)治療科成立于今2011年10月8日?，F(xiàn)有工作人員約12名。其中醫(yī)療組5人，及護(hù)理人員7名?？浦魅危毫栌罡敝魅吾t(yī)師目前是中國(guó)腫瘤微創(chuàng)治療產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟專家委員會(huì)委員，河南省呼吸與重癥介入分會(huì)常 務(wù)委員、河南省卒中學(xué)會(huì)心血管分會(huì)委員、鄭州市醫(yī)學(xué)會(huì)第一屆肝病專業(yè)委員會(huì)委員。主要從事腫瘤的微創(chuàng)介入治療工作。腫瘤微創(chuàng)治療包括：(1)肝癌、肺癌等部位的穿刺活檢。(2)實(shí)體腫瘤的微創(chuàng)治療，肝癌、肺癌的血管介入及非血管介入（射頻、微波、氬氦刀、化學(xué)消融）治療。(3)腫瘤的碘125放射性粒子植入治療。(4)膿腫的穿刺引流置管治療等。(5)各種腫瘤的DSA下的血管介入治療等。腫瘤微創(chuàng)治療的適應(yīng)癥1.經(jīng)病理診斷證實(shí)的惡性實(shí)體腫瘤。2.腫瘤浸潤(rùn)廣難以手術(shù)切除，或者手術(shù)殘留。 3.無(wú)法手術(shù)的原發(fā)腫瘤，如巨塊型肝癌、肺癌等；患者拒絕進(jìn)行手術(shù)治療的病例。4.需要保留重要功能性組織或手術(shù)將累及重要臟器的腫瘤，如腦深部腫瘤。5.外照射效果不佳或失敗的病例。6.復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移癌。我們常見的肝癌（原發(fā)性、繼發(fā)性）、肺癌、胰腺癌、腎癌、膀胱癌、前列腺癌、各種轉(zhuǎn)移瘤（癌）均可采用微創(chuàng)治療的 方法。腫瘤微創(chuàng)治療的方法（常用方法）包括：一、物理消融：包括：熱消融及冷凍消融。熱消融包括：1.射頻消融治療。2.微波消融治療。3.激光消融治療。冷凍消融包括：氬氦刀冷凍消融。二、化學(xué)消融包括：無(wú)水酒精化學(xué)消融、鹽酸化學(xué)消融等三、碘125粒子植入治療四、各種穿刺活檢五、各種腫瘤的介入治療。實(shí)體腫瘤消融治療的優(yōu)勢(shì)1.微創(chuàng)，經(jīng)皮穿刺；2.住院時(shí)間短（一般1~2周）；3.費(fèi)用低；4.并發(fā)癥相對(duì)少而輕；5.為實(shí)體腫瘤根治性治療手段之一。本文系凌宇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月01日
6194
0
0
-
傅曉輝副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 先講一點(diǎn)題外話，關(guān)于兩位明星。傅彪是我們都很熟悉的電影演員，他塑造的一個(gè)個(gè)普通小人物的形象已經(jīng)深入人心，因此被譽(yù)為中國(guó)平民影帝。不幸的是，他在2004年查出肝癌，雖經(jīng)積極治療，僅僅一年就去世了，讓多少人扼腕嘆息。還有一位可能大家并不熟悉，她叫金素梅，曾經(jīng)也是一位電影演員，出演過(guò)李安導(dǎo)演的電影，喜宴?，F(xiàn)在是臺(tái)灣原住民的民意代表，08年北京奧運(yùn)會(huì)開幕式熱場(chǎng)演出時(shí)臺(tái)灣原住民舞蹈的領(lǐng)舞。誰(shuí)能想到，她也是一位肝癌患者，而且是在傅彪患病前5年，1999年就查出了肝癌，為什么同是肝癌患者，結(jié)果卻如此不同。我列了一張表格，請(qǐng)看：相同點(diǎn)就診原因當(dāng)時(shí)病情治療結(jié)果傅乙肝病史肝區(qū)疼痛難忍侵犯門靜脈，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移1年死亡金定期體檢發(fā)現(xiàn)小肝癌99年至今一個(gè)是出現(xiàn)了肝區(qū)疼痛才去就診，一個(gè)是每半年檢查一次肝臟B超，就是這個(gè)不同，決定了最終治療結(jié)果的天壤之別。我們說(shuō)如果，僅僅是如果，如果傅彪也能像金素梅那樣，每半年做一次體檢，很可能我們現(xiàn)在還能在銀幕上看到他的演出。講傅彪和金素梅的例子。我是想向大家強(qiáng)調(diào)，早期診斷是原發(fā)性肝癌診治的關(guān)鍵。由于肝臟血供豐富，肝癌容易侵犯血管，發(fā)生轉(zhuǎn)移，進(jìn)展快，預(yù)后差，因此我們強(qiáng)調(diào)原發(fā)性肝癌診治的關(guān)鍵就是早期診斷。但是由于肝癌病人早期缺乏典型癥狀和體征，等出現(xiàn)癥狀往往已進(jìn)入病程晚期，早期診斷并不容易。怎么辦呢？只有依靠高危人群的普查，什么是高危人群，怎么普查，后面會(huì)給大家詳細(xì)介紹。診斷以后到底該怎么治？另一篇再講。先來(lái)看肝癌的發(fā)病率和死亡率。1.發(fā)病率和死亡率（Incidence and mortality）根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部2008年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告，惡性腫瘤為我國(guó)人口第一位的死亡原因，而肝癌是惡性腫瘤導(dǎo)致死亡的第二位原因，占26.06％，在廣大農(nóng)村，肝癌更是第一位的癌癥殺手。男女比為4：1，90％的病人為中年人。在肝臟外科前輩們的努力下，肝癌住院病人的5年生存率從40年前的不到5％提高到現(xiàn)在的40％。吳孟超院士認(rèn)為，這部分歸功于肝臟外科手術(shù)技術(shù)和綜合治療水平的進(jìn)步，主要原因在于早期診斷水平的提高，我院手術(shù)病人中小肝癌的比例從不到5％升高到35.6％。但是，從整個(gè)肝癌人群來(lái)講，肝癌的5年生存率沒有明顯的提升，還是不到5％。這是為什么？因?yàn)槊磕曛袊?guó)有30萬(wàn)新發(fā)肝癌病例，其中能夠住院手術(shù)的不到10％，其余90％的病人，診斷時(shí)就是晚期了。要從根本上，改變肝癌的治療現(xiàn)狀，關(guān)鍵還是在于早期診斷。要提高早期診斷率，一靠完善的社會(huì)衛(wèi)生保障體系，畢竟中國(guó)還有很多人還沒有完善的醫(yī)療保障，但我認(rèn)為更加重要的在于普及肝癌相關(guān)知識(shí)，我想如果傅彪知道自己是屬于肝癌高危人群的話，他一定也會(huì)定期的到醫(yī)院檢查的，他和世界上的每一個(gè)人一樣，熱愛自己的生命，舍不得自己的家人！肝癌的發(fā)病還具有顯著的地區(qū)差異性，我國(guó)是世界上肝癌發(fā)病率最高的地區(qū)。并且在我國(guó)國(guó)內(nèi)，又是東南沿海高發(fā)，西部、北部低發(fā)，為什么？這就要談到肝癌的病因。2.病因(Etiology)肝癌的病因仍不完全清楚，在所有的教科書中都是這樣來(lái)描述肝癌的病因的。肝癌是多因素綜合作用下，經(jīng)過(guò)多個(gè)步驟，發(fā)生多基因的改變，最終發(fā)生。是不是非常拗口，但這卻是肝癌病因研究的現(xiàn)實(shí)狀況。病因研究非常重要，只有弄清除了發(fā)病機(jī)理，才能徹底的治愈肝癌。這有待于我們的努力。雖然病因不明，但大量的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)也給我們提供了許多有價(jià)值的信息。病毒性肝炎被看作肝癌的主要危險(xiǎn)因素。我國(guó)乙型肝炎發(fā)病率高達(dá)10％，這可能是我國(guó)肝癌高發(fā)的一個(gè)主要原因。乙型肝炎發(fā)病率的世界分布圖與肝癌的分布圖高度相似。肝炎病毒整合進(jìn)入肝細(xì)胞后，可以使肝細(xì)胞發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化，從肝炎直接演變?yōu)楦伟?；但更為多見的是通過(guò)反復(fù)的炎癥壞死，細(xì)胞增生，假小葉形成，發(fā)生肝硬化，在硬化基礎(chǔ)上發(fā)生肝癌，即所謂肝炎，肝硬化，肝癌三部曲。病毒性肝炎導(dǎo)致的肝硬化5年累積肝癌發(fā)生率都在10％以上。在日本和歐美，是以丙型肝炎感染為主，丙肝肝硬化的5年累積肝癌發(fā)生率高達(dá)30％，乙肝肝硬化5年累積肝癌發(fā)病率為15％。事實(shí)上，不僅病毒性肝炎導(dǎo)致的肝硬化可以成為癌變的基礎(chǔ)，所有可以導(dǎo)致肝臟慢性損傷的因素，包括藥物，脂肪肝，酒精性肝病等等都可以進(jìn)一步演變?yōu)楦伟?。酒精性肝硬化?年累積肝癌發(fā)生率高達(dá)8％?？傮w來(lái)看，肝炎肝硬化人群比普通人群肝癌的發(fā)病率要高200倍以上。其他因素在我國(guó)潮濕炎熱的東南沿海地區(qū),玉米、花生等食物容易發(fā)霉，產(chǎn)生黃曲霉菌，后者產(chǎn)生的黃曲霉毒素（Aflatoxin）被世界衛(wèi)生組織列為1類致癌物質(zhì)，在江蘇啟東等地采取防霉，改糧等措施后，這些地區(qū)肝癌的發(fā)病得到了有效的控制。另外，飲水污染也可能和肝癌的發(fā)病相關(guān)。前面我們已經(jīng)提到了，肝癌的早期診斷的主要方法就是高危人群的普查，傅彪就屬于肝癌的高危人群。那么，什么叫肝癌的高危人群？先來(lái)看，男性和女性，誰(shuí)的發(fā)病率高？男性。男女比為4：1；各個(gè)年齡段，哪個(gè)年齡段的發(fā)病率最高？中年人，占90％，還有什么？最重要的就是我們剛剛講的，肝炎，或者肝硬化的病人，肝炎，肝硬化的人群要比普通人群肝癌的發(fā)病率要高200倍以上。這不就是肝癌的高危人群?jiǎn)?？這是教科書上的經(jīng)典定義，但我們想一想，如果我們把女性排除在高危人群以外，金素梅就不會(huì)早期發(fā)現(xiàn)肝癌，我遇到的最小的肝癌是7歲，10幾20歲的肝癌患者就更多了，所以現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為不論是男性，女性，不論是兒童還是成年人，只有患有乙肝，丙肝，或者肝硬化，都應(yīng)當(dāng)作為高危人群來(lái)對(duì)待。3.病理(Pathology)中國(guó)肝癌病理協(xié)作會(huì)議在大體病理上將肝癌分為四型，小于三厘米的為小肝癌，3-5厘米為結(jié)節(jié)型，5厘米以上為塊狀型，彌漫分布整個(gè)肝臟的為彌漫型。這個(gè)分類的依據(jù)，主要是腫瘤的大小，因?yàn)樾「伟┑男g(shù)后5年生存率在70％以上，是可切除大肝癌的一倍以上，并且隨著腫瘤的增大，腫瘤發(fā)生局部血管侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)顯著升高，更多的病人連手術(shù)的機(jī)會(huì)都沒有了。所以我們強(qiáng)調(diào)要在小肝癌階段，就發(fā)現(xiàn)肝癌。為什么小于3厘米的肝癌的治療效果比其他類型要好的多呢？我們來(lái)看看小肝癌的病理特征：癌細(xì)胞分化較好，腫瘤包膜完整，血管侵犯少，轉(zhuǎn)移發(fā)生率低。而隨著肝癌的增大，很容易發(fā)生血管侵犯和轉(zhuǎn)移。肝臟內(nèi)部布滿了血管，所以以前人們會(huì)誤認(rèn)為肝臟是造血器官，在這樣的環(huán)境中，癌細(xì)胞很容易就可以侵犯血管，并通過(guò)血管轉(zhuǎn)移至全身。肝癌到底是怎么轉(zhuǎn)移的？肝癌最容易轉(zhuǎn)移到哪里？這和肝臟的血供特點(diǎn)有關(guān)。肝臟的供應(yīng)血管有肝動(dòng)脈，還有門靜脈。肝臟的回流血管叫肝靜脈。肝臟的血液通過(guò)肝靜脈回流到下腔靜脈，進(jìn)入心臟，再到肺部氧合后進(jìn)入體循環(huán)。大家想想，肝癌癌細(xì)胞侵犯血管后會(huì)怎么轉(zhuǎn)移？或者侵犯門靜脈轉(zhuǎn)移到肝臟其他部位，或者侵犯肝靜脈轉(zhuǎn)移到肺，然后到全身。其中最多見的轉(zhuǎn)移途徑是經(jīng)門靜脈發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，其次是肺轉(zhuǎn)移，再就是骨轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移。傅彪在診斷肝癌時(shí)，肝癌就有13厘米大，是一個(gè)巨塊型肝癌，侵犯了門靜脈，肝內(nèi)有多個(gè)轉(zhuǎn)移灶，后來(lái)還發(fā)生了肺轉(zhuǎn)移。所以不可能有好的療效。肝癌還可以直接侵犯周圍器官，如膽囊，胃，腸管等等。肝癌的淋巴轉(zhuǎn)移不多見。再來(lái)看看肝癌的組織學(xué)分類。肝臟內(nèi)部，當(dāng)然最多的是肝細(xì)胞，還有什么，肝內(nèi)還有膽管細(xì)胞，不多，占肝內(nèi)細(xì)胞數(shù)的5％左右。肝細(xì)胞來(lái)源的叫肝細(xì)胞癌，膽管細(xì)胞來(lái)源的叫膽管細(xì)胞癌。肝細(xì)胞癌最多見，占90％，我們通常所說(shuō)的肝癌就是指肝細(xì)胞癌hepatocellular carcinoma。膽管細(xì)胞癌只占7％。還有一種類型，既有肝細(xì)胞癌，又有膽管細(xì)胞癌，我們叫混合型肝癌，占3％?，F(xiàn)在，我們知道了因?yàn)楦闻K血供豐富，很容易通過(guò)血行轉(zhuǎn)移，而小肝癌包膜完整，血行轉(zhuǎn)移少，所以要早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷。但早期診斷并不容易，為什么呢？因?yàn)楦伟┰缙跊]有典型癥狀。下面就來(lái)談?wù)劯伟┑呐R床表現(xiàn)。4.臨床表現(xiàn)(Clinical manifestations)肝癌病人臨床表現(xiàn)中最具有診斷價(jià)值的是病史和家族史，前面談過(guò)，肝癌病人80％有乙肝病史，要提醒大家，有許多老百姓認(rèn)為乙肝小三陽(yáng)或者乙肝表面抗原陽(yáng)性不是乙肝，只有肝功能不正常了才是肝炎，才是乙肝，這是不對(duì)的，只要有乙肝表面抗原陽(yáng)性，就應(yīng)視作乙肝患者。在肝癌患者中有家族史的也不少見，這里給大家講一個(gè)我遇到的事情，6年以前，有一位肝癌病人來(lái)我院手術(shù)，由于腫瘤已經(jīng)很大，超過(guò)15厘米，雖然我們成功的實(shí)施了手術(shù)，但病人仍在術(shù)后1年多去世了。當(dāng)時(shí)他的親弟弟陪著他看病，在和家屬談話中我了解到這名家屬也是乙肝小三陽(yáng)，我問(wèn)他做過(guò)體檢嗎，他講沒什么不舒服，所以沒查過(guò)。我講既然來(lái)了，就查一下吧，沒想到真查出在他肝上有一個(gè)2厘米的小肝癌，他和他哥哥住在了同一個(gè)病房，由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，手術(shù)切除到現(xiàn)在，這個(gè)病人仍然很好，除了每年去幾次醫(yī)院復(fù)查外，生活、工作完全正常。這讓我養(yǎng)成了一個(gè)習(xí)慣，以后每次和家屬談話時(shí)都問(wèn)上一句家里還有人有肝炎嗎，查過(guò)嗎，5，6年來(lái)竟然先后發(fā)現(xiàn)了5個(gè)家屬的肝癌。都因?yàn)榧皶r(shí)發(fā)現(xiàn)，取得了較好的治療效果，在為他們慶幸的同時(shí)，我又并不感到輕松，因?yàn)樗麄兊脑缙谠\斷都是建立在親人的生命代價(jià)之上的，這個(gè)代價(jià)未免太大了一些。面對(duì)中國(guó)龐大的肝癌高危人群，僅憑我們一己之力顯然是不夠的。還是要依靠對(duì)高危人群的普查制度。癥狀，肝癌早期是沒有癥狀的，所以談到肝癌的臨床表現(xiàn)，都是指中晚期肝癌的表現(xiàn)，我概括為腹痛，腹脹，腹塊。腹痛，這是晚期肝癌最常見的癥狀，看過(guò)電影焦裕祿的，大家應(yīng)該還有印象，他也是晚期肝癌，為了止痛，焦裕祿用東西頂住肝區(qū)，把坐的藤椅都頂出了一個(gè)洞。如果一個(gè)病人突發(fā)腹痛，從腹腔穿出了不凝血，最常見的原因就是肝癌自發(fā)性破裂，這是各種考試都會(huì)經(jīng)?？嫉降念}目。腹脹，腫瘤壓迫了胃腸道可以引起，門靜脈癌栓可以引起，這里告訴大家一個(gè)現(xiàn)象，門靜脈和肝靜脈都可以形成癌栓，但門靜脈癌栓比肝靜脈癌栓常見的多，什么原因，大家想的出來(lái)吧，門靜脈的血收集的是胃腸道的回流血，血里營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)豐富，含有胰島素樣生長(zhǎng)因子等等，都是是門靜脈癌栓常見的原因。肝硬化失代償后出現(xiàn)腹水也會(huì)引起腹脹。腹塊，在肋緣下劍突下摸到一個(gè)包塊，就應(yīng)當(dāng)考慮肝臟腫瘤的可能。體征，早期肝癌沒有體征。中晚期會(huì)出現(xiàn)，肝大，晚期有95％會(huì)出現(xiàn)。黃疸，黃疸的原因可以是肝炎肝硬化引起，也可以是腫瘤侵犯了膽管引起。當(dāng)然，還可以有肝硬化的體征，腫瘤轉(zhuǎn)移的體征。這里再給大家講個(gè)故事，貴州省歌舞劇院有個(gè)舞蹈演員，是國(guó)家一級(jí)演員，有一天他發(fā)現(xiàn)自己的右上腹鼓起來(lái)一塊，他就去找他認(rèn)識(shí)的一位當(dāng)?shù)刂t(yī)生看病，那位專家摸過(guò)他的肚子后，跟他說(shuō)，不用擔(dān)心，是腹肌，舞蹈演員腹肌發(fā)達(dá)。好，他就放心的回去了，可是過(guò)了一段時(shí)間，他發(fā)現(xiàn)這包塊越來(lái)越大，他想我這段時(shí)間也沒怎么鍛煉啊，沒道理腹肌越來(lái)越發(fā)達(dá)啊，這回他就沒去找他的朋友，直接到門診找了一個(gè)年輕醫(yī)生，年輕醫(yī)生也沒檢查，直接開了張B超單，檢查發(fā)現(xiàn)在右肝有個(gè)大肝癌。講這個(gè)故事，不是講體格檢查不重要，更不是鼓勵(lì)年輕醫(yī)生輕視體檢的做法，體檢經(jīng)?？梢詾槲覀兲峁┰\斷的線索，但要掌握正確的體檢方法，腹肌有什么特點(diǎn)，雙側(cè)應(yīng)當(dāng)是對(duì)稱的，然后呢，不會(huì)和呼吸移動(dòng)。這些癥狀和體征對(duì)于中晚期肝癌具有重要的診斷價(jià)值，但不能為我們提供早期診斷的線索。肝癌的早期診斷方法主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)表現(xiàn)，我們將在診斷部分中詳細(xì)介紹。了解了肝癌的臨床表現(xiàn)，我們知道因?yàn)楦伟┰缙跊]有癥狀，所以早期診斷困難，只有依靠高危人群的普查。高危人群是指男性，中年人，有肝炎肝硬化病史。那么，高危人群查什么呢？下面我們來(lái)了解一下肝癌的診斷。5.診斷(Diagnosis)完整的肝癌診斷應(yīng)當(dāng)包括，定性和定位診斷，所謂定性診斷是指是不是肝癌，定位診斷則是明確肝癌的部位，大小，有無(wú)血管、膽管侵犯，以及有無(wú)轉(zhuǎn)移。前面已經(jīng)講過(guò)，肝炎和肝硬化病史是我們?cè)\段的重要依據(jù)。對(duì)于有消化道癥狀的病人，比如腹痛，腹脹，腹塊，首先就應(yīng)進(jìn)行B超檢查，我們經(jīng)常見到有病人查了胃鏡，腸鏡，查了一大圈，就是沒有做B超，B超痛苦又小，既方便又便宜。在上世紀(jì)七十年代，八十年代初，不僅沒有CT，MRI,就是B超也沒有廣泛使用，定性診斷主要依靠肝癌血清學(xué)診斷，最常用是AFP，AFP是什么東西？甲胎蛋白的英文A fetal protein 縮寫。甲胎蛋白是胎兒期肝臟分泌的一種蛋白，其生理功能為和雌激素結(jié)合，保護(hù)胎兒免受母體內(nèi)高濃度雌激素的損害，是胎兒期最主要的血清蛋白，在出生后水平迅速降低。接近70％的肝癌病人甲胎蛋白水平高于正常，其特異性為90％，活動(dòng)性肝炎，生殖腺腫瘤等可能引起AFP的假陽(yáng)性。教科書上的診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在已不常用，AFP現(xiàn)在都是和影像學(xué)檢查配合用于診斷。在沒有影像學(xué)檢查輔助的年代，單憑一個(gè)AFP，就幫助我們發(fā)現(xiàn)了大量早期肝癌病人，可以說(shuō)AFP居功至偉。此外，它還可以用于判斷療效和隨訪。對(duì)于一個(gè)治療前甲胎蛋白高于正常的病人，如果治療后，AFP迅速降低至正常，我們認(rèn)為治療效果好，而在病人治療后，我們要求病人必須定期檢查AFP,如果發(fā)現(xiàn)AFP又升高了，我們就要警惕是不是腫瘤復(fù)發(fā)了。甲胎蛋白異質(zhì)體。甲胎蛋白存在亞型，前面說(shuō)到，活動(dòng)性肝炎AFP也會(huì)升高，但亞型不同，根據(jù)和植物凝集素結(jié)合能力不同，可以進(jìn)行區(qū)分，來(lái)源與肝癌的亞型和凝集素結(jié)合力強(qiáng)，大于25％，而活動(dòng)性肝炎小于25％。能不能找到一種100％準(zhǔn)確的肝癌標(biāo)志物，這該多好啊。上世紀(jì)8、90年代，許多研究者致力于這方面的研究，可惜的是，沒有一個(gè)指標(biāo)超過(guò)甲胎蛋白。由于肝癌是一種多基因病變，單一的標(biāo)志物準(zhǔn)確性達(dá)到100％的可能性很小。最近幾年有關(guān)肝癌的分子診斷研究日益受到人們的重視。人們用一個(gè)譜系取代單一標(biāo)志物用于診斷，不但可以判斷是不是肝癌，還能了解腫瘤的惡性程度，比如容不容易發(fā)生血管侵犯，容不容易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等等，以此來(lái)指導(dǎo)我們開展個(gè)體化的治療和判斷預(yù)后。需要特別強(qiáng)調(diào)的是肝功能用于判斷肝功能情況，但不能用于肝癌診斷，我們經(jīng)常遇到肝癌病人，講我經(jīng)常做檢查的啊，肝功能一直正常的啊，怎么一發(fā)現(xiàn)就是晚期了呢，這里我們強(qiáng)調(diào)肝功能正常不正常和生不生肝癌之間沒有關(guān)系。前面已經(jīng)提到了，影像學(xué)檢查不僅具有定位的價(jià)值，隨著技術(shù)的進(jìn)步，其定性診斷的作用越來(lái)越突出，已經(jīng)超過(guò)了血清學(xué)檢查的價(jià)值。AFP的陽(yáng)性率只有70％不到，而現(xiàn)在影像學(xué)檢查的準(zhǔn)確率已經(jīng)超過(guò)了90％。每一種影像學(xué)檢查都有它的特點(diǎn)。 先來(lái)看肝癌的超聲檢查，它具有操作簡(jiǎn)便，攜帶方便，經(jīng)濟(jì)，實(shí)時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，所以被用于肝癌初步診斷時(shí)的首選檢查，前面提到的肝癌高危人群的普查，其方法就是每半年進(jìn)行一次B超和AFP檢查。但是B超檢查也有它的局限性，主要受制于檢查醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和水平，有時(shí)會(huì)發(fā)生漏診和誤診。因此對(duì)于有疑問(wèn)的病人，還需要進(jìn)一步做CT和MRI檢查。肝癌的CT和MRI檢查，我想提醒大家，如果要對(duì)病人進(jìn)行CT和MRI的檢查，一定要作包括平掃和增強(qiáng)掃描的全系列檢查。因?yàn)?，肝癌的最大影像學(xué)特征就是增強(qiáng)掃描時(shí)表現(xiàn)的所謂“快進(jìn)快出”。根據(jù)這一主要特征，我們可以運(yùn)用CT，MRI等檢查早期發(fā)現(xiàn)小肝癌及進(jìn)行鑒別診斷。我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)了肝癌的早期診斷，肝癌的早期診斷方法就是對(duì)高危人群的普查。什么是高危人群，怎么普查，為什么半年而不是一年和3個(gè)月呢？肝癌從癌細(xì)胞克隆形成到能被現(xiàn)有檢查手段查出，是10個(gè)月，再到出現(xiàn)臨床癥狀進(jìn)入臨床期是10個(gè)月，臨床期到死亡3個(gè)月，肝癌的自然病程在2年左右，如果是一年查一次，可能發(fā)現(xiàn)時(shí)就進(jìn)入臨床期，而半年一次，一定可以在亞臨床期發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有手段，可以發(fā)現(xiàn)97％的亞臨床期肝癌，而為什么不是三個(gè)月。浪費(fèi)，不提高檢出率。最后我想借用國(guó)際肝癌協(xié)會(huì)主席布瑞西的話來(lái)結(jié)束這篇文章，至今為止，肝癌研究最重要的進(jìn)步應(yīng)當(dāng)是早期診斷和早期治療，這是改善此病總體預(yù)后的最現(xiàn)實(shí)和最有效的方法. 本文系傅曉輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年05月25日18964
25
18
-
張琴陽(yáng)主任醫(yī)師 陜西省腫瘤醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 在臨床工作中越來(lái)越多的發(fā)現(xiàn)大約80%-90%原發(fā)性肝癌患者伴有肝炎，此類肝癌患者多有10年以上的肝炎病史，并且年齡越來(lái)越年輕化。肝炎和肝癌關(guān)系密切，肝癌的高發(fā)地區(qū)也是肝炎的高發(fā)地區(qū)。 和肝癌有關(guān)的肝炎主要有乙肝、丙肝、和丁肝，尤其前兩者，而甲肝和戊肝與肝癌無(wú)關(guān)。肝炎病毒主要通過(guò)干擾正常細(xì)胞內(nèi)DNA復(fù)制激活癌基因，引起肝細(xì)胞癌變；受肝炎病毒影響發(fā)生壞死的肝細(xì)胞，在增生過(guò)程中容易受各種致癌因子的影響，這是肝炎病毒引起肝癌的另一原因。 長(zhǎng)期慢性炎癥會(huì)造成肝纖維組織的增生，纖維組織大量增生使肝臟變硬，就是我們所說(shuō)的肝硬化。肝硬化繼續(xù)發(fā)展到肝功能不能有效代償時(shí)，就可以出現(xiàn)肝腹水，上消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，在少數(shù)慢性肝炎和肝硬化的患者還會(huì)發(fā)現(xiàn)肝癌。 肝癌早期可能會(huì)出現(xiàn)以下癥狀：肝區(qū)疼痛，多為持續(xù)性鈍痛、脹痛或刺痛。全身和消化道癥狀，表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲不振、腹脹，部分可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、晚期可出現(xiàn)黃疸、腹水、下肢浮腫、惡液質(zhì)等。3. 肝臟腫大，表現(xiàn)為上腹部包塊，為中晚期患者常見的主要體征，少數(shù)病人偶然捫及而成為首發(fā)癥狀。 積極防治肝炎是預(yù)防和控制肝硬化和肝癌的有效手段，從嬰幼兒開始到未感染的成人預(yù)防接種乙肝疫苗，注意飲食衛(wèi)生和避免不良的生活習(xí)慣，減少肝炎的發(fā)病機(jī)會(huì)；患了肝炎應(yīng)積極治療，防止演變?yōu)槁愿窝?；患了慢性肝炎?yīng)合理治療，避免應(yīng)用損壞肝臟的藥物。 對(duì)于35歲以上乙肝表面抗原（+）；患慢性肝炎、肝硬化5年以上者；直系親屬三代中有肝癌族史的人每半年進(jìn)行一次AFP和肝臟超聲檢查。做到早發(fā)現(xiàn)早治療。2015年02月28日5961
0
0
-
吳萬(wàn)垠主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 腫瘤科 一、不可改變的：遺傳 二、可部分改變的： 1、環(huán)境污染：社會(huì)環(huán)境、辦公室環(huán)境、居家環(huán)境 2、心理因素（癌性格）：生悶氣、小心眼、過(guò)于爭(zhēng)強(qiáng)好勝 3、感染：肝炎、幽門螺旋桿菌、乳頭狀病毒、艾滋病病毒、結(jié)核桿菌 三、完全可控制的： 1、吸煙：一、二、三手煙 2、嗜酒 3、蔬菜少，油脂多，腌漬燒烤油炸食物多 4、生活安排不科學(xué)：運(yùn)動(dòng)少、熬夜，過(guò)勞 5、性亂 6、小習(xí)慣：喝（吃）過(guò)熱食物、嚼檳榔、憋兩便2013年11月17日7850
6
3
-
李志民主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽胰血管外科 臨床醫(yī)生常將惡性腫瘤進(jìn)行臨床的分期，以便根據(jù)分期制定治療方案。例如，對(duì)于早期的肝癌，多采用外科手術(shù)切除的方法，而對(duì)于中期的肝癌，常采用肝動(dòng)脈栓塞化療，對(duì)于晚期的肝癌常采用中西醫(yī)結(jié)合的治療。 我國(guó)將肝癌分為三期：第一期（早期）肝癌無(wú)明顯的癥狀和體征，腫瘤體積較??；第二期（中期）肝癌已經(jīng)出現(xiàn)肝區(qū)疼痛和肝臟腫大的癥狀和體征，但肝臟的功能尚能維持在正常水平；第三期（晚期）指肝癌嚴(yán)重侵犯肝臟，使肝臟功能不能維持在正常水平，病人出現(xiàn)黃疸、腹水等癥狀。 國(guó)際上也有不同的肝癌分期。例如國(guó)際抗癌聯(lián)盟根據(jù)肝內(nèi)腫瘤的數(shù)目、大小，淋巴結(jié)的侵犯、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移將肝癌分為I期、II期、IIIA期、IIIB期、IVA期、IVB期等共六期，則更為詳細(xì)。2011年07月09日7242
1
0
-
毛一雷主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 肝臟外科 【病因和發(fā)病機(jī)制】主要病因?yàn)楦闻K受到感染后，未及時(shí)處理而形成膿腫，都是繼發(fā)的。臨床上常見的有細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫。細(xì)菌性肝膿腫指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。肝臟由于接受肝動(dòng)脈和門靜脈的雙重血液供應(yīng)，并通過(guò)膽道與腸道相通，故發(fā)生感染的機(jī)會(huì)很多。常見致病菌是大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬。病原菌侵入肝臟的途徑：①膽道系統(tǒng) ②門靜脈系統(tǒng) ③肝動(dòng)脈 ④淋巴系統(tǒng) ⑤肝外傷后繼發(fā)感染 還有原因不明的肝膿腫，如隱源性肝膿腫，可能與肝內(nèi)已存在的隱匿性病變有關(guān)。阿米巴性肝膿腫是腸阿米巴病最常見的并發(fā)癥，多見于溫、熱帶地區(qū)。阿米巴滋養(yǎng)體經(jīng)破損的腸壁小靜脈或淋巴管進(jìn)入肝臟，阻塞門靜脈分支，造成肝組織缺血壞死，同時(shí)溶解肝組織。如得不到及時(shí)治療，變性壞死的肝組織進(jìn)一步溶解液化而形成肝膿腫。多位于肝右葉。慢性阿米巴性肝膿腫常合并細(xì)菌繼發(fā)感染?！静±砩怼考?xì)菌性肝膿腫可以是多發(fā)的，也可以是單發(fā)的。由于肝臟血運(yùn)豐富，在膿腫形成發(fā)展過(guò)程中，大量毒素被吸收后呈現(xiàn)較嚴(yán)重的毒血癥，病人發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、精神萎靡。當(dāng)膿腫轉(zhuǎn)為慢性期時(shí)，膿腔四周肉芽組織增生、纖維化，毒血癥癥狀可減輕或消失。膿腫可向膈下、腹腔或胸腔穿破。阿米巴性肝膿腫多為單發(fā)的，膿腔較大，膿腫壁分三層，外層早期為炎性肝細(xì)胞，之后纖維組織增生形成纖維膜，中間層為間質(zhì)，內(nèi)層為膿液，粘稠，無(wú)臭，一般無(wú)菌。在膿腫壁上常能找到阿米巴滋養(yǎng)體?！九R床表現(xiàn)、臨床分型】1． 細(xì)菌性肝膿腫一般起病較急，一旦發(fā)生化膿性感染，大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，引起全身膿毒性反應(yīng)。寒顫和高熱是最早也是最常見的癥狀，肝區(qū)持續(xù)性疼痛，患者常有乏力、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀，短期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重病容。肝區(qū)壓痛和肝大是最常見的體征，右下胸部和肝區(qū)有叩擊痛。有時(shí)出現(xiàn)右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液。2． 阿米巴性肝膿腫的發(fā)展過(guò)程較為緩慢，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫持續(xù)在38℃~39℃，同時(shí)伴有肝區(qū)疼痛及肝腫大?；颊呱杏惺秤徽?、腹脹、惡心、嘔吐，甚至腹瀉、痢疾等癥狀?！緦?shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查】細(xì)菌性肝膿腫常表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，大多為10 x 109/L ~20x 109/L，中性在90%以上。血培養(yǎng)常為陽(yáng)性。X線檢查可見右膈肌抬高和活動(dòng)受限。B超可分辨肝內(nèi)2cm的膿腫病灶，并可以測(cè)定膿腫部位、大小及距體表深度，必要時(shí)可在B超引導(dǎo)下進(jìn)行肝膿腫穿刺，膿液作細(xì)菌涂片檢查和培養(yǎng)及抗生素敏感試驗(yàn)。CT、磁共振成像對(duì)定性和定位診斷均有很大幫助。阿米巴性肝膿腫血象檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加，部分病人糞便檢查可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。乙狀結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸粘膜有特征性凹凸不平的壞死性潰瘍，或愈合后的瘢痕。B超可顯示膿腫所在部位不均質(zhì)的液性暗區(qū)，與周圍肝組織分界清楚，穿刺可吸出典型的果醬色無(wú)臭膿液。X線檢查可見肝臟陰影增大，右膈肌抬高、活動(dòng)受限或橫膈呈半球狀隆起等，有時(shí)能見到胸膜反應(yīng)或積液等。血清阿米巴抗體檢測(cè)陽(yáng)性率可在90%以上。肝功能檢查多正常?！驹\斷和鑒別診斷】依據(jù)病史、體檢、化驗(yàn)，特別是超聲波等輔助檢查大多可以及時(shí)明確診斷。鑒別診斷主要考慮：1． 右膈下膿腫：膈下膿腫常有先驅(qū)病變，如胃、十二指腸潰瘍穿孔后彌漫性或局限性腹膜炎史，或闌尾炎急性穿孔及上腹部手術(shù)后感染等，主要表現(xiàn)為胸痛和深呼吸時(shí)疼痛加重。B型超聲檢查可明確診斷。2． 原發(fā)性肝癌：巨塊型肝癌中心區(qū)液化壞死、繼發(fā)感染，易與孤立性肝膿腫混淆，但肝癌患者病史、體征與肝膿腫不同，再結(jié)合甲胎蛋白（AFP）檢測(cè)和B超或CT檢查，一般能夠鑒別。3． 肝囊腫合并感染：肝包蟲病和先天性肝囊腫合并感染時(shí)，其臨床表現(xiàn)與肝膿腫相似，只有詳細(xì)詢問(wèn)病史和檢查才能加以鑒別。4． 膽囊炎、膽石癥：常有反復(fù)發(fā)作病史，全身反應(yīng)較輕，可有上腹部絞痛且放射至右背或肩胛部，膽囊區(qū)壓痛明顯；X線檢查膈肌不升高，運(yùn)動(dòng)正常，B型超聲檢查無(wú)液性暗區(qū)。5． 右下肺炎：有時(shí)也可與肝膿腫混淆，但詳細(xì)詢問(wèn)病史、仔細(xì)查體及行胸部X線檢查有助于鑒別診斷?！局委煛?． 非手術(shù)治療 對(duì)急性期但尚未局限的細(xì)菌性肝膿腫和多發(fā)性小膿腫，在治療原發(fā)病灶的同時(shí)，使用大劑量有效抗生素和全身支持療法，以控制炎癥，促使膿腫吸收自愈；單個(gè)較大的化膿性肝膿腫可以在B超或CT定位引導(dǎo)下行長(zhǎng)針穿刺吸膿或穿刺置管至膿腫做引流，并沖洗膿腔和注入抗菌藥物。阿米巴性肝膿腫首先應(yīng)考慮非手術(shù)治療，以抗阿米巴藥物治療和反復(fù)穿刺吸膿以及支持治療為主，目前多用甲硝唑或氯喹啉。2． 手術(shù)治療 包括膿腫切開引流術(shù)和肝葉切除術(shù)。對(duì)于較大膿腫，有穿破可能，或已有穿破并發(fā)腹膜炎、膿胸，或藥物治療效果不佳，膿腫位置較深，不易穿刺吸膿者應(yīng)考慮在使用藥物治療同時(shí)進(jìn)行膿腫切開引流術(shù)。對(duì)慢性后壁膿腫，切開引流腔壁不易塌陷者，或膿腫切開引流后形成難以治愈的殘留死腔或竇道流膿不愈者，可考慮行肝葉切除術(shù)。一、 肝癌【病因和發(fā)病機(jī)制】原發(fā)性肝癌的病因可能與以下原因有關(guān)：肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉毒素、亞硝胺等化學(xué)致癌物質(zhì)及水土因素等。原發(fā)性肝癌合并肝硬化的發(fā)生率比較高，它與肝硬化，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化有密切關(guān)系，可能在反復(fù)肝細(xì)胞損害和增生的過(guò)程中，增生的肝細(xì)胞發(fā)生間變或癌變。同時(shí)肝炎病毒和肝癌發(fā)生之間呈正相關(guān)。目前已證明乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染可促使肝細(xì)胞癌的發(fā)生。HBV、黃曲霉毒素和飲水污染是我國(guó)肝癌發(fā)病的三大危險(xiǎn)因素。繼發(fā)性肝癌是身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟而繼發(fā)于肝臟的癌腫。途經(jīng)有四：①經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移，為主要轉(zhuǎn)移途徑，消化道及盆腔部位的惡性腫瘤多經(jīng)此道轉(zhuǎn)移入肝；②經(jīng)肝動(dòng)脈轉(zhuǎn)移，任何能夠通過(guò)血行播散的惡性腫瘤均可經(jīng)肝動(dòng)脈途徑轉(zhuǎn)移至肝；③經(jīng)淋巴回流轉(zhuǎn)移，腹腔、盆腔、腹膜后的惡性腫瘤可經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移至肝；④直接蔓延，鄰近肝臟周圍的臟器的惡性腫瘤均可直接浸潤(rùn)蔓延至肝臟?！静±砩怼扛伟┑牟±硇螒B(tài)可分為巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。按組織分型可分為肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌和混合型三類，其中肝細(xì)胞癌最多見。原發(fā)性肝癌多發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。肝細(xì)胞癌在發(fā)展過(guò)程中很容易侵犯門靜脈分支，形成門靜脈癌栓，引起肝內(nèi)播散。肝外轉(zhuǎn)移以肺轉(zhuǎn)移最多見。繼發(fā)性肝癌多為彌散型，與周圍肝組織之間有明顯分界，散布在肝臟的一葉或半肝乃至全肝。其病理組織結(jié)構(gòu)與肝外原發(fā)癌相似。很少合并肝硬化?！九R床表現(xiàn)、臨床分型】原發(fā)性肝癌起病比較隱匿，早期常沒有任何癥狀，一旦出現(xiàn)典型癥狀，患者病情進(jìn)展則較迅速，就診時(shí)多屬中晚期。因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)于原發(fā)性肝癌來(lái)說(shuō)極其重要。原發(fā)性肝癌的常見臨床癥狀有：1． 肝區(qū)疼痛：肝區(qū)持續(xù)性鈍痛、隱痛，部分有間歇性加劇，是常見的首發(fā)癥狀。疼痛與肝癌生長(zhǎng)迅速，使肝被膜張力增加，牽拉有關(guān)，也由于腫瘤壞死物刺激肝臟被膜引起。位于肝實(shí)質(zhì)深部的肝癌，則很少出現(xiàn)肝區(qū)痛。2． 消化道癥狀：如食欲減退、腹脹、納差、惡心、嘔吐、腹瀉等。尤其以食欲減退和腹脹最為常見。消化道癥狀缺乏特異性，容易被忽視。3． 乏力、消瘦、全身衰竭：由于肝細(xì)胞受損導(dǎo)致肝功能減退、攝入不足、消化不良、吸收減少等。早期患者體重下降可能并不明顯，隨著病程進(jìn)展，體重下降很快，最后全身衰竭呈惡病質(zhì)狀態(tài)。4． 發(fā)熱：一般為不規(guī)則低熱，無(wú)寒戰(zhàn)?？赡苁且?yàn)槟[瘤組織破潰而產(chǎn)生一種異體蛋白，或者由于肝臟對(duì)體內(nèi)的原膽烷醇酮等物質(zhì)滅活減少。偶爾出現(xiàn)高熱伴寒戰(zhàn)，多數(shù)是腫瘤壞死物質(zhì)吸收所致，也可能是由于患者免疫功能低下，造成全身或局部感染所致。5． 其他一些特殊癥狀：包括消化道出血，肝癌破裂后出現(xiàn)急腹癥癥狀，下肢水腫，或出現(xiàn)低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高膽固醇血癥等癌旁綜合征表現(xiàn)。原發(fā)性肝癌的體征：1． 肝大：是肝癌最常見的體征。肝大的程度常因腫塊的位置、腫瘤生長(zhǎng)的速度、病程長(zhǎng)短而異。2． 脾大：常由于合并肝硬化或慢性肝炎所致。3． 黃疸：一般出現(xiàn)在肝癌晚期。多數(shù)為阻塞性黃疸。因腫瘤壓迫或侵入膽管，或沿膽管生長(zhǎng)，引起膽管阻塞所致；晚期由于癌組織在肝內(nèi)廣泛浸潤(rùn)，破壞肝組織，也可造成肝細(xì)胞性黃疸。通常彌漫性原發(fā)性肝癌及膽管細(xì)胞癌較易出現(xiàn)黃疸。4． 腹水：是晚期原發(fā)性肝癌的常見體征，多呈草黃色。主要是肝硬化基礎(chǔ)上癌栓阻塞門靜脈及肝靜脈，以及血漿白蛋白減少之故。5． 其他一些體征：如肝區(qū)血管雜音，肝硬化的體征，在肝靜脈或腔靜脈形成癌栓而出現(xiàn)的Budd-Chiari綜合征等。發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)各轉(zhuǎn)移部位相應(yīng)的癥狀和體征。繼發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)與原發(fā)性肝癌很相似，但比原發(fā)性肝癌發(fā)展慢，癥狀也輕，主要表現(xiàn)為肝外原發(fā)癌所引起的癥狀。也有部分病人出現(xiàn)了繼發(fā)性肝癌的癥狀，而其原發(fā)癌灶十分隱匿，不易查出?！緦?shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查】1． 血清甲胎蛋白（AFP）檢測(cè)對(duì)原發(fā)性肝細(xì)胞癌有相對(duì)的專一性。肝功能檢查可了解肝臟損害程度，肝功能不正常多提示病變屬晚期或合并有嚴(yán)重肝硬化，對(duì)能否手術(shù)有指導(dǎo)意義。2． B型超聲可顯示腫瘤大小、形態(tài)、所在肝臟部位以及肝靜脈或門靜脈有無(wú)癌栓，其分辨低限為2cm~3cm；目前造影超聲逐漸開展，對(duì)鑒別肝臟占位性質(zhì)有較大的幫助。3． CT具有較高的分辨率，可檢出1.0cm左右的早期肝癌，能明確顯示腫瘤的位置、數(shù)目、大小及與周圍臟器和重要血管的關(guān)系，對(duì)判斷能否手術(shù)切除很有價(jià)值。平掃下肝癌多為低密度占位，邊緣有清晰或模糊的不同表現(xiàn)，部分有暈圈征，大肝癌常有中央壞死液化。應(yīng)用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)腫瘤顯示更清晰并對(duì)鑒別肝癌或血管瘤有較大價(jià)值。4． 磁共振成像（MRI）對(duì)良、惡性肝內(nèi)占位，尤其與血管瘤的鑒別可能優(yōu)于CT。5． 肝癌的肝動(dòng)脈血管造影主要特征是顯示增生的腫瘤血管團(tuán)，腫瘤染色，陰影缺損，動(dòng)脈變形、移位、擴(kuò)張以及動(dòng)靜脈瘺等。6． 放射性核素肝掃描常可見肝大，失去正常的形態(tài)，在占位性病變處表現(xiàn)為放射性稀疏或缺損區(qū)。7． 肝穿刺活檢可直接獲得病理材料，對(duì)確診有一定幫助，但可能造成針道的腫瘤種植，除非很有必要，一般慎用?！驹\斷和鑒別診斷】原發(fā)性肝癌依據(jù)病史、體檢、甲胎蛋白檢測(cè)，特別是超聲波、CT等輔助檢查大多可以及時(shí)明確診斷。繼發(fā)性肝癌的診斷，關(guān)鍵在于查出原發(fā)癌灶。鑒別診斷主要考慮：1． 肝硬化結(jié)節(jié)：通常肝硬化病人病史較長(zhǎng)，有肝硬化的體征表現(xiàn)，AFP為陰性或低濃度陽(yáng)性，放射性核素肝掃描、B超、CT和肝動(dòng)脈造影等均有助于鑒別診斷。遇到鑒別困難時(shí)，密切觀察AFP的動(dòng)態(tài)變化和AFP與肝功能的關(guān)系，并結(jié)合造影B超檢查，必要時(shí)作CT或肝動(dòng)脈造影，一般是可以鑒別的。2． 肝膿腫：急性肝膿腫一般較易鑒別，而慢性肝膿腫有時(shí)比較困難，但肝膿腫多有阿米巴或細(xì)菌感染史以及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。B超檢查為液性暗區(qū)，肝穿刺吸膿常能最后確診。3． 肝包蟲?。憾嘁娪谀羺^(qū)，有牛、羊、犬等接觸史，病史較長(zhǎng)，病人一般情況好，常不伴肝硬化，Casoni試驗(yàn)和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)常為陽(yáng)性，AFP為陰性，B超檢查為液性暗區(qū)等，有助于鑒別。肝泡狀棘球蚴病有時(shí)與AFP陰性的肝癌病人不易鑒別，常需病理檢查，才能確診。4． 肝臟良性腫瘤：通常病情發(fā)展緩慢，病程長(zhǎng)，病人全身情況好，常不伴肝硬化，AFP為陰性，常見的有肝海綿狀血管瘤、肝腺瘤、肝結(jié)節(jié)樣增生等。借助AFP檢查、B型超聲、CT肝血池掃描、以及肝動(dòng)脈造影可以鑒別。5． 鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤：腹膜后軟組織腫瘤及來(lái)自右腎、右腎上腺、胰腺、胃、膽囊等器官的腫瘤，可在上腹部出現(xiàn)腫塊，特別是右腹膜后腫瘤可將右肝推向前方，查體時(shí)誤認(rèn)為肝大，鑒別起來(lái)比較困難，常需借助AFP檢測(cè)、超聲檢查以及其他一些特殊檢查（如靜脈腎盂造影、消化道鋇餐檢查、選擇性腹腔動(dòng)脈造影或CT等）。必要時(shí)行剖腹探查，才能明確診斷。【治療】原發(fā)性肝癌的治療方法和其他惡性腫瘤一樣，采取綜合療法，包括手術(shù)、放射治療、化療、中醫(yī)中藥和免疫治療等。對(duì)早期患者以手術(shù)治療為主，并輔以其他療法；對(duì)不能手術(shù)切除的中晚期病人則采用化療、放療、中醫(yī)中藥、免疫治療和其他支持療法或?qū)ΠY處理等綜合措施。1． 手術(shù)切除：對(duì)原發(fā)性肝癌目前以手術(shù)切除最為常見，效果最好，同時(shí)肝移植作為一種有效的治療措施，在肝癌的治療中亦有一定的地位。手術(shù)切除主要適用于病人全身情況和肝功能代償良好、腫瘤局限與肝的一葉或半肝以內(nèi)而無(wú)嚴(yán)重肝硬化，或第一、第二肝門及下腔靜脈等未受侵犯的患者。肝切除的種類目前可分為規(guī)則性肝葉切除及非規(guī)則性肝葉切除。規(guī)則性肝葉切除包括肝段切除、半肝切除及擴(kuò)大半肝切除等。由于我國(guó)原發(fā)性肝癌多合并有肝硬化，規(guī)則性肝葉切除必然切除較多的非瘤肝組織，影響殘肝的功能代償，因此在允許情況下切除腫瘤及周邊部分肝組織，現(xiàn)認(rèn)為切除癌旁1cm~2cm的無(wú)瘤肝組織，亦可達(dá)到根治的效果。通常左葉肝癌的外科切除治療以規(guī)則性肝切除為主（左外葉切除或左半肝切除），右葉肝癌以不規(guī)則性肝切除術(shù)為主（局部或部分切除）。術(shù)者應(yīng)具有相對(duì)的靈活性。對(duì)某些右葉肝癌可實(shí)施規(guī)則性右半肝切除，對(duì)某些左葉肝癌伴嚴(yán)重肝硬化也應(yīng)縮小手術(shù)范圍行非規(guī)則的局部切除術(shù)。對(duì)于肝中葉的腫瘤，常常選用非規(guī)則性肝切除術(shù)，但腫瘤較大時(shí)，可改行擴(kuò)大左半肝或左三葉切除術(shù)，慎重選用右三葉切除。術(shù)前估計(jì)不能切除的大肝癌，宜行肝動(dòng)脈介入治療，待腫瘤縮小后再行手術(shù)切除。2． 肝動(dòng)脈栓塞化療：可引起肝癌組織大部或全部壞死，控制腫瘤出血，緩解腫瘤引起的頑固性疼痛，刺激機(jī)體的免疫活性，同時(shí)對(duì)不能切除肝癌作為一種姑息性治療外，部分病人栓塞術(shù)后腫瘤縮小，尚可進(jìn)行二期切除，從而提高病人的生存率和手術(shù)切除率。肝動(dòng)脈灌注介入化療也是常見的手術(shù)后輔助治療方案之一。3． 其他：如內(nèi)放射治療、灌注化療、冷凍及酒精治療，這些均是姑息性治療手段，長(zhǎng)期療效并不滿意，只能達(dá)到提高病人生活質(zhì)量，盡量延長(zhǎng)生存期的目的。4． 其他綜合療法如免疫治療、中醫(yī)中藥等，可能提高療效。對(duì)于繼發(fā)性肝癌手術(shù)切除仍是最有效的方法。當(dāng)肝臟轉(zhuǎn)移灶孤立或癌腫局限于肝的一葉，而原發(fā)癌灶又可被切除時(shí)，可在切除原發(fā)癌的同時(shí)切除肝轉(zhuǎn)移癌。如果原發(fā)癌已切除一段時(shí)期后才出現(xiàn)孤立的或局限肝的一葉的轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)，又無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)，也適宜手術(shù)切除。對(duì)不能切除的繼發(fā)性肝癌可根據(jù)病人身體情況及原發(fā)癌的病理性質(zhì)，可選擇肝動(dòng)脈灌注化療或栓塞術(shù)、冷凍療法、射頻治療、局部注射無(wú)水酒精等療法。二、 肝臟血管瘤【病因和發(fā)病機(jī)制】通常指最為常見的肝臟海綿狀血管瘤，確切發(fā)病原因不明，一般認(rèn)為是先天性疾病?！静±砩怼磕[瘤呈紫紅色或藍(lán)紫色，界限清楚，表面光滑或呈不規(guī)則分葉狀，質(zhì)地柔軟，有囊樣感，可壓縮。腫瘤切面呈蜂窩狀，顯微鏡下可見大小不等的囊狀血竇，血竇壁內(nèi)襯有一層內(nèi)皮細(xì)胞?！九R床表現(xiàn)】肝海綿狀血管瘤生長(zhǎng)緩慢，病程長(zhǎng)，可單發(fā)或多發(fā)。一般不引起臨床癥狀，多在體檢或腹部手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)。瘤體增大或生長(zhǎng)迅速可出現(xiàn)右上腹不適或隱痛，飽脹，噯氣，惡心等非特異性癥狀。查體時(shí)可出現(xiàn)腹部包塊，表面光滑，無(wú)明顯壓痛。罕見有破裂出血或惡變。【實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查】實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)本癥診斷無(wú)幫助。B超、CT、肝動(dòng)脈造影、肝血流血池動(dòng)態(tài)顯像、磁共振顯像檢查均有特征性征象，具有診斷價(jià)值。【診斷和鑒別診斷】通過(guò)臨床表現(xiàn)、B超檢查、CT或放射性核素掃描等，一般不難作出正確診斷。應(yīng)與肝癌相鑒別。由于肝癌是我國(guó)常見惡性腫瘤之一，將肝海綿狀血管瘤誤診為肝癌的并不少見，特別是小血管瘤和小肝癌更易混淆。一般只要詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)進(jìn)行檢查，并借助甲胎蛋白檢測(cè)、B超檢查、CT、核磁共振和放射性核素掃描等進(jìn)行鑒別?！局委煛扛魏＞d狀血管瘤雖然多見，需要醫(yī)治者不多。治療指征應(yīng)依年齡、瘤體增長(zhǎng)速度、瘤體生長(zhǎng)部位、瘤體大小和癥狀程度，綜合分析決定。手術(shù)方式多為肝海綿狀血管瘤剝離術(shù)，無(wú)法切除或切除困難時(shí)也可用捆扎術(shù)。當(dāng)瘤體累及半肝或主要門靜脈、肝靜脈分支時(shí)，可考慮行規(guī)則半肝切除。血管栓塞術(shù)也有一定效果，但尚有爭(zhēng)議。通常當(dāng)肝海綿狀血管瘤直徑達(dá)6cm~7cm時(shí)，才建議手術(shù)切除；但如果瘤體小于此范圍卻鄰近門靜脈主干或肝靜脈大分支，為避免其增大后侵犯血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高，常在確診后即建議手術(shù)治療。三、 肝囊腫【病因和發(fā)病機(jī)制】是一種比較常見的肝臟良性疾病，通常指的是先天性肝囊腫。先天性肝囊腫起源于肝內(nèi)迷走的膽管，或因肝內(nèi)膽管和淋巴管在胚胎期的發(fā)育障礙所致，分為單發(fā)性和多發(fā)性兩種?！静±砩怼繂伟l(fā)性肝囊腫可以很大也可以很小，呈圓形或卵圓形，多數(shù)為單房性，也有多房性，有時(shí)還帶蒂。囊腫有完整的包膜，囊壁內(nèi)層為柱狀上皮，外層為纖維組織，被覆有較大的膽管血管束。周圍肝組織常受壓而萎縮變性。囊液多清亮透明?！九R床表現(xiàn)】先天性肝囊腫生長(zhǎng)緩慢，小的囊腫可無(wú)任何癥狀，當(dāng)增大到一定程度時(shí)，可壓迫鄰近器官而出現(xiàn)癥狀，常見有餐后飽脹、惡心、嘔吐、右上腹不適或隱痛等。少數(shù)可因囊腫破裂或囊內(nèi)出血而出現(xiàn)急腹痛。體檢時(shí)多無(wú)陽(yáng)性體征，囊腫巨大時(shí)可有肝腫大表現(xiàn)?！緦?shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查】肝功能一般正常。B超是首選的檢查方法，在囊腫處呈液性暗區(qū)，多發(fā)性肝囊腫則出現(xiàn)多個(gè)大小不等的液性暗區(qū)。CT檢查對(duì)肝囊腫的診斷幫助很大，可以發(fā)現(xiàn)1cm~2cm的肝囊腫?！驹\斷和鑒別診斷】通過(guò)臨床表現(xiàn)、B超檢查、CT，診斷并不困難。如為多發(fā)肝囊腫，還應(yīng)注意腎、胰腺以及其他臟器有無(wú)囊腫或先天性畸形。巨大孤立性肝囊腫應(yīng)注意與卵巢囊腫、腸系膜囊腫、肝包蟲囊腫、胰腺囊腫、腎囊腫等相鑒別?！局委煛扛文夷[的處理主要是手術(shù)治療。對(duì)于小的囊腫而又無(wú)癥狀者不需特殊處理，而對(duì)大的且又出現(xiàn)壓迫癥狀者，應(yīng)予適當(dāng)治療。手術(shù)方法包括：1． 囊腫開窗術(shù)：剖腹術(shù)或腹腔鏡下將囊壁部分切除，吸盡囊液，囊腫開放。適用于單純性大囊腫，療效較好。囊壁須作病理檢查，以除外囊腺瘤的可能性。2． 囊腫穿刺抽液術(shù)：在B超定位引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮穿刺，盡量將囊液吸盡，適用于表淺的肝囊腫，病人不能耐受手術(shù)的巨大囊腫，可緩解癥狀。但之后囊腫又會(huì)增大，需反復(fù)抽液，應(yīng)注意避免感染。近來(lái)在將囊液吸盡后，再注入無(wú)水酒精，以破壞囊腫內(nèi)壁，數(shù)次反復(fù)治療，多可自愈。3． 肝葉切除：并發(fā)感染或囊內(nèi)出血或囊液染有膽汁時(shí)，如病變局限于肝的一葉，可作肝葉切除。此方法目前已很少應(yīng)用。4． 其他：帶蒂的囊腫可行囊腫切除術(shù)，囊壁厚的囊腫可行內(nèi)引流術(shù)。四、 肝包蟲病【病因和發(fā)病機(jī)制】又稱肝棘球蚴病，是犬絳蟲（棘球絳蟲）的囊狀幼蟲（棘球蚴）寄生在肝臟所致的一種寄生蟲病。是我國(guó)西北及西南廣大畜牧地區(qū)一種常見的寄生蟲病?！静±砩怼考?xì)粒棘球蚴在肝內(nèi)先發(fā)育成小的空囊，即初期的包蟲囊腫，囊體逐漸長(zhǎng)大，形成囊腫的內(nèi)囊，周圍是由中間宿主的組織形成的一層纖維性包膜，稱外囊，共同形成包蟲囊腫的壁，但外囊不屬于包蟲囊腫本身。囊液透明，內(nèi)含大量的頭節(jié)和子囊以及小量蛋白質(zhì)和無(wú)機(jī)鹽類。包蟲囊腫生長(zhǎng)比較緩慢?！九R床表現(xiàn)】常具有多年的病史，就診年齡以20~40歲多見。癥狀主要取決于囊腫的部位、大小、對(duì)周圍器官壓迫的程度及有無(wú)并發(fā)癥。在發(fā)病過(guò)程中，患者常有過(guò)敏反應(yīng)史。當(dāng)囊腫繼發(fā)感染時(shí)，會(huì)出現(xiàn)肝膿腫的癥狀。如囊腫穿破，除出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)外，還會(huì)出現(xiàn)各種相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。【實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查】凡懷疑者，嚴(yán)禁行肝穿刺作診斷，因穿刺極易造成破裂和囊液外溢，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。下列檢查可明確診斷：1． 包蟲囊液皮內(nèi)試驗(yàn)（Casoni試驗(yàn)）：陽(yáng)性率可達(dá)90％~93%。2． 補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)常為陽(yáng)性。切除囊腫2~6個(gè)月后，此試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性。3． 間接血凝法試驗(yàn)：特異性較高。摘除包囊一年以上，常轉(zhuǎn)為陰性，可借此確定手術(shù)效果及有無(wú)復(fù)發(fā)。4． 嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：在囊腫破裂尤其破入腹腔者，計(jì)數(shù)顯著增高。5． B超檢查：外囊壁肥厚鈣化時(shí)呈弧形強(qiáng)回聲，液性暗區(qū)內(nèi)可見漂浮光點(diǎn)反射。對(duì)診斷有很大意義。6． CT和磁共振成像（MRI）對(duì)診斷有肯定的幫助。【診斷和鑒別診斷】凡有牧區(qū)居住或與狗、羊等動(dòng)物有密切接觸史的病人，上腹部出現(xiàn)緩慢生長(zhǎng)的腫塊而全身情況較好者，均應(yīng)考慮到此病。通過(guò)臨床表現(xiàn)、Casoni試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、B超檢查等輔助檢查，診斷并不困難。但當(dāng)囊腫感染后易與肝囊腫混淆。應(yīng)根據(jù)病史、職業(yè)、居住史和臨床表現(xiàn)及各種檢查加以分析，進(jìn)行鑒別?！局委煛恳允中g(shù)治療為主。手術(shù)原則是徹底清除內(nèi)囊，防止囊液外溢，消滅外囊殘腔和預(yù)防感染。手術(shù)方法包括：1． 單純內(nèi)囊摘除術(shù)：適用于無(wú)感染的病例。2． 肝切除術(shù)。對(duì)不能外科手術(shù)治療或術(shù)后復(fù)發(fā)經(jīng)多次手術(shù)不能根治者，可用甲苯咪唑治療，每日3次，每次400mg~600mg，21~30天為一療程。長(zhǎng)期服藥可使包蟲囊腫縮小或消失。五、 肝結(jié)節(jié)性增生【病因和發(fā)病機(jī)制】肝局灶樣結(jié)節(jié)性增生（FNH）是一種少見的肝細(xì)胞來(lái)源的良性腫瘤，居肝血管瘤之后為肝良性腫瘤的第二位。發(fā)病機(jī)制仍不清。多與血管性疾病相伴，與肝炎、肝硬化無(wú)關(guān)?！静±砩怼看蠖鄶?shù)肝局灶樣結(jié)節(jié)性增生為直徑小于5cm的單發(fā)結(jié)節(jié)，常位于肝包膜下，腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，表面光滑，可見靜脈曲張，質(zhì)硬，邊界清楚，有或無(wú)包膜。切面一般無(wú)出血及壞死。【臨床表現(xiàn)】可發(fā)生于各年齡組，30~40歲居多，女性多于男性，約90%的病人無(wú)臨床癥狀，只是在體檢或因其他疾病行影像學(xué)檢查或手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)病人具有上腹疼痛不適，肝腫大等癥狀。一般不惡變?！緦?shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查】肝功能指標(biāo)及甲胎蛋白水平正常。B超表現(xiàn)大多與正常肝回聲相同，常難以發(fā)現(xiàn)病變。CT平掃顯示為肝臟局部低密度或等密度包塊，中央瘢痕相對(duì)密度更低；CT增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，門靜脈期輕度強(qiáng)化，中央瘢痕密度更高?！驹\斷和鑒別診斷】通過(guò)臨床表現(xiàn)、B超檢查、CT等檢查，一般很難確診，明確診斷常常是在手術(shù)后行病理檢查時(shí)作出。應(yīng)與肝癌鑒別診斷?！局委煛坑捎谙喈?dāng)一部分肝局灶樣結(jié)節(jié)性增生術(shù)前不能被明確診斷，無(wú)法排除肝細(xì)胞腺瘤和肝細(xì)胞癌的可能性，故應(yīng)積極手術(shù)。對(duì)少數(shù)確診的、無(wú)癥狀的可以嚴(yán)密隨訪，一旦出現(xiàn)癥狀或生長(zhǎng)加快，則應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除。 （北京協(xié)和醫(yī)院 毛一雷 徐意瑤）2011年03月27日28095
0
3
-
郝明志主任醫(yī)師 福建省腫瘤醫(yī)院 腫瘤與血管介入科 臨床上常常會(huì)碰到家屬問(wèn)到肝癌會(huì)不會(huì)傳染，要回答這個(gè)問(wèn)題，我們先談一談肝癌是怎么發(fā)生的? 我國(guó)肝癌的主要病因：慢性乙型病毒性肝炎（在我國(guó)肝癌患者其中約90%有乙型肝炎病毒感染史）、肝硬化、黃曲霉毒素（主要霉花生、霉玉米產(chǎn)生）、飲用水污染等。但嗜酒、硒缺乏、遺傳易感也是重要的危險(xiǎn)因素。 乙型肝炎病毒感染與肝癌的發(fā)生有直接關(guān)系，注射乙型肝炎疫苗、預(yù)防肝炎病毒感染、積極治療病毒性肝炎、肝硬化等措施可以明顯降低肝癌的發(fā)生率。如果患者是病毒性肝炎轉(zhuǎn)化為乙肝的,在其病毒性肝炎階段乙肝本身是可能傳染的。至于已經(jīng)感染了乙型或丙型肝炎病毒的人群，應(yīng)該定期復(fù)查肝臟功能、肝炎標(biāo)志物、甲胎蛋白、肝臟B超等，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。 因此說(shuō)，肝癌本身不具有傳染性，如果患者同時(shí)合并活動(dòng)性肝炎，則有傳染肝炎的可能，如果患者僅僅是乙肝病毒攜帶者，其病毒的常見感染途徑有以下幾種：1 母嬰傳播 一般認(rèn)為乙型肝炎表面抗原攜帶者中約有1/3（約3千萬(wàn)）來(lái)源于母嬰傳播。由于感染早，90%以上發(fā)展為慢性感染。研究表明，6歲以前的兒童感染后慢性化的危險(xiǎn)性為30%左右，而成人期獲得性感染者中僅5%慢性化。 HBsAg（乙型肝炎表面抗原）陽(yáng)性尤其HBsAg與HBeAg（乙型肝炎e抗原）雙陽(yáng)性的母親傳染性強(qiáng)。病毒主要通過(guò)以下途徑傳播：(1)宮內(nèi)傳播。主要通過(guò)胎盤傳染。對(duì)于HBsAg和HBeAg雙陽(yáng)性孕婦，在懷孕后期（7、8、9三個(gè)月），每月注射1次高效價(jià)的乙型肝炎免疫球蛋白，能中和孕婦體內(nèi)的乙肝病毒，減少胎兒宮內(nèi)感染的發(fā)生。（2）宮腔內(nèi)感染。指分娩過(guò)程中新生兒吸入含有乙肝病毒的母血、羊水和陰道分泌物而被感染；同時(shí)亦可能通過(guò)新生兒破損的皮膚或粘膜感染。新生兒出生后用乙肝疫苗聯(lián)合乙型肝炎免疫球蛋白注射，即可得到有效預(yù)防。（3）產(chǎn)后感染。新生兒與母親的密切接觸也可能被傳染。對(duì)新生兒進(jìn)行乙肝疫苗及乙型肝炎免疫球蛋白聯(lián)合接種，能有效阻斷這種傳染。2 血液傳播及醫(yī)源性傳播 乙肝病毒主要存在于患者血液中，因此經(jīng)血液傳播也是一重要途徑。如：輸血或使用血制品、血液透析、被針頭或手術(shù)刀意外刺傷、共用刮胡刀，以及牙刷、紋身、補(bǔ)牙等。3 性接觸傳播 男性乙型肝炎表面抗原攜帶者的精液具有傳染性。HBsAg陽(yáng)性患者的精液注入黑猩猩陰道內(nèi)后，黑猩猩發(fā)生乙肝感染的實(shí)驗(yàn)提示配偶系乙型肝炎表面抗原攜帶者，性交時(shí)必須使用避孕套。4 其他方式 乙肝也可父嬰傳播，母嬰傳播是嬰兒感染乙肝病毒的主要途徑，但調(diào)查顯示，父嬰傳播也可以引起嬰兒乙肝，只是沒有引起足夠重視。研究表明，乙肝患者的精子中確實(shí)帶有乙肝病毒，HBV-DNA可存在于精子頭部的細(xì)胞漿中，通過(guò)受精，就可以在子代細(xì)胞中繼續(xù)復(fù)制，發(fā)生子代細(xì)胞感染，引起乙肝的父嬰傳播。父嬰傳播的發(fā)生都是在生命的早期，有調(diào)查顯示，當(dāng)父親表面抗原、e抗原雙陽(yáng)性者，其所生嬰兒的感染幾率可達(dá)80％以上；當(dāng)父親e抗體陽(yáng)性時(shí)，其后代的感染幾率為20％左右。乙肝病毒的父嬰傳播的幾率比母嬰傳播還要大，而且更容易造成終身攜帶。從孕前開始阻斷乙肝病毒的父嬰傳播，如果患者是慢性乙肝并伴有肝功能異常，可用抗病毒治療，在病人傳染性降低后，在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下使用有針對(duì)性的保肝藥，維持一段時(shí)間后，可以懷孕。 通過(guò)以上解釋，我們就了解，如一家人都有乙肝或肝硬化史，患肝癌的幾率就高。而肝癌的死亡率高，一家人先后死于肝癌就不奇怪了。2009年01月15日62338
3
3
肝癌相關(guān)科普號(hào)
關(guān)念波醫(yī)生的科普號(hào)
關(guān)念波 副主任醫(yī)師
中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
腫瘤科
1.8萬(wàn)粉絲34.3萬(wàn)閱讀
吳萬(wàn)垠醫(yī)生的科普號(hào)
吳萬(wàn)垠 主任醫(yī)師
廣東省中醫(yī)院
腫瘤科
1795粉絲30.1萬(wàn)閱讀
熊先澤醫(yī)生的科普號(hào)
熊先澤 主任醫(yī)師
四川大學(xué)華西醫(yī)院
膽道外科
1萬(wàn)粉絲2.9萬(wàn)閱讀