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2021年04月25日
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胡逸人主任醫(yī)師 溫州市人民醫(yī)院 普通外科 01常見的肝臟良性、惡性腫瘤有哪些良性腫瘤中最常見的為血管瘤，其他包括肝囊腫、局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）、炎性假瘤等多無需治療；而對于具有惡變可能的病變，例如異型增生結(jié)節(jié)、膽管內(nèi)乳頭狀瘤、肝臟囊腺瘤、肝臟血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angiomyolipoma ，HAML）等應選擇擇期手術治療。此外，對于巨大良性腫瘤伴有影響生活質(zhì)量的癥狀者，或者病變增長較快有破裂出血危險者，或者不能與肝臟惡性腫瘤相鑒別者亦應選擇手術治療。肝血管瘤患者一般無癥狀，無肝病背景，肝癌的腫瘤標志物AFP(甲胎蛋白)陰性，大多數(shù)為體檢時發(fā)現(xiàn)。MRI(核磁)是診斷肝血管瘤的金標準。小于5 cm的肝血管瘤無需任何治療，只需定期復查，監(jiān)測其大小變化。大于10 cm的巨大血管瘤常需要手術切除。5 cm到10 cm之間的血管瘤則需視其生長速度來決定，如果患者年輕、腫瘤不斷長大且處于手術較為困難的部位、持續(xù)生長將面臨很大的手術風險時，建議手術切除。肝囊腫絕大多數(shù)無需任何治療。肝臟惡性腫瘤中，原發(fā)性肝癌常是由乙肝、肝硬化引起的，需要手術治療。肝轉(zhuǎn)移癌多來自胃腸道，通過腸鏡、胃鏡檢查?？烧业皆l(fā)灶，另外肺癌、食管癌、乳腺癌等均可發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，需要全身系統(tǒng)治療加手術治療。02選擇B超？CT還是MRI？毋容置疑，影像學檢查對評估良性腫瘤能夠起到十分重要的作用，但在影像學診斷方法的選擇上，還需要了解不同影像學檢查的診斷價值與意義。超聲檢查對有經(jīng)驗的醫(yī)生來說，盡管有一定的定性診斷價值，但由于其受主觀因素的影響較大，從安全性和價格考慮，主要用于良性腫瘤的篩查即發(fā)現(xiàn)病變和后期的隨訪觀察。增強CT 或MRI 檢查是良性腫瘤診斷和分類的重要方法，可以較為全面了解肝臟病灶的部位、大小、數(shù)目，是確定病變性質(zhì)的重要依據(jù)，而諸如普美顯肝臟增強MRI 等特殊檢查則對慢性肝病基礎上小結(jié)節(jié)或占位病變的鑒別定性意義重大，其價值要優(yōu)于增強CT，可以發(fā)現(xiàn)5mm以上的微小病灶 。超聲造影則對已知目標病灶或占位病變的定性診斷有重要作用。臨床上經(jīng)常需要至少聯(lián)合增強CT 、增強MRI 、超聲造影三種確定性檢查方法中的兩種檢查，才能做出綜合判斷，初步達成臨床診斷。通常情況下，當病變大小≥2 cm 時，影像學檢查的準確率可在90％ 以上。當確定性影像學檢查出現(xiàn)矛盾或不能明確診斷時，如臨床上確有必要，則可考慮病理學檢查（細針穿刺活檢）以明確診斷。需要指出的是PET-CT 主要用于了解肝臟惡性腫瘤的淋巴或遠隔臟器的轉(zhuǎn)移情況，對肝臟占位病變本身的診斷價值總體上不如增強CT 、增強MRI 及超聲造影，其對良性腫瘤診斷與鑒別診斷價值不大，輕易選用還可能“困擾”診斷，如將一些炎性病變或良性占位誤認為惡性腫瘤，從而誤導臨床決策，致使臨床醫(yī)生采取不必要的過度治療，增加病人負擔。03主要致病因素病毒性肝炎、肝硬化、酒精性脂肪性肝病、黃曲霉素、飲用被污染的水等都是引發(fā)肝癌的重要原因。從世界范圍看，亞洲太平洋地區(qū)人口密度高，罹患慢性肝炎(乙、丙型肝炎)患者數(shù)量較大，在慢性肝炎長期破壞肝實質(zhì)和肝細胞病理性再生相交替的過程中，肝臟纖維化和硬化的病理狀態(tài)逐步形成。同時，與經(jīng)濟文化發(fā)展相平行的生活習慣的演變，導致過量飲酒和繼發(fā)于肥胖的代謝性綜合征的比例大幅上升，非酒精性脂肪性肝病，也是造成肝臟損害和肝硬化的主要原因。在上述病理改變的基礎上，肝細胞炎癥一腫瘤轉(zhuǎn)化，構(gòu)成了亞洲，特別是我國肝癌發(fā)生的重要病理學基礎。04癥狀是怎么樣的？民間有種說法“胃是喇叭，肝是啞巴”，其生動的表明，肝臟是一個“沉默器官”，由于它的位置長在右上腹深處、肋骨下方，出現(xiàn)小腫塊，無法觸及，同時肝臟沒有痛覺神經(jīng)，即使發(fā)生病變，早期沒有痛感，不像胃腸那樣稍微受損會疼痛、出血，等到患者出現(xiàn)右上腹隱痛、飽脹、消瘦等癥狀時，往往提示肝臟腫瘤較大或有轉(zhuǎn)移。像上述患者，右肩痛是肝癌壓迫到肺部下的膈肌、膈神經(jīng)所致。很多人只知道肝區(qū)痛、黃疸是肝癌征兆，殊不知，有些患者發(fā)病時并不會出現(xiàn)典型癥狀。由于早期癥狀不明顯，導致70%~80%的肝癌患者已屬中晚期，失去了最佳的手術時機。當出現(xiàn)食欲下降，比如腹脹、惡心、消化不良、嘔吐等消化道癥狀；肝區(qū)疼痛，有時疼痛可轉(zhuǎn)移到后背和右肩；代謝異常，如腹水、蜘蛛痣、黃疸等；無節(jié)食的體形消瘦、無故疲憊的需要排查肝癌，尤其肝癌高危人群，如慢性乙肝或丙肝的患者，更積極預防肝癌。05預防普及肝癌預防的知識，我認為是醫(yī)生最該做的事。肝癌是可以預防的，問題是我們老百姓，甚至很多專業(yè)醫(yī)生都不知道。我們國家的肝癌大部分是由乙型肝炎病毒感染人身上長出來的，乙肝病毒攜帶者是肝癌最重要的來源。我們每年42萬新發(fā)的肝癌病人，死亡人數(shù)將近40萬人。所以，當知道自己有乙肝病毒感染，或者是家族里有血緣關系的親屬因患肝癌病逝的，特別是中年男性，應該定期到醫(yī)院檢查。診療規(guī)范要求每六個月檢查一次，我建議勤快點，每四個月檢查一次。檢查時一定要做超聲波、B超檢查、血液化驗。堅持定期檢查，就可以讓肝癌較早發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)以后也能夠治愈，這屬于二級預防。很多人不知道，乙肝病毒感染以后還喝酒、勞作，不去醫(yī)院檢查，等到感覺不好的時候為時已晚，非?？上В晕覀円蚕Ｍㄟ^媒體擴大宣傳肝癌的預防知識。那么我們還有一級預防就是為新生兒注射乙肝疫苗，阻斷乙肝傳播。打了乙肝疫苗以后，母嬰之間的乙肝傳播99%以上就能終止，那么這一代人肝癌發(fā)生就少了。我國90年代開始普及乙肝疫苗，可以預見九零后到中年，肝癌發(fā)病率會比現(xiàn)在大幅下降?，F(xiàn)在我國人口基本上100%都打了乙肝疫苗，很少有孩子再染上乙肝。戒酒：酒精是肝臟的“毒藥”，可導致肝細胞內(nèi)脂肪沉積、炎癥壞死、纖維增生，最終可導致肝硬化，肝硬化離肝癌就很近了?？刂浦靖危簾o論是精酒性脂肪肝和非精酒性脂肪肝，都可能引起肝硬化，最后可能發(fā)展成為肝癌。因此，控制脂肪肝可有效預防肝癌。遠離致癌物：不吃發(fā)霉的食物，霉變食物中含有的黃曲霉素極容易引發(fā)肝癌；還有不喝污染的水。飲食上多攝入高蛋白質(zhì)食物，以及新鮮的蔬果，盡量少攝入高糖、高脂肪的食物。最后，不要亂服保健品和不明成份的中成藥，很多保健品，包括一些所謂“護肝保健品”，為了療效，摻有一些致癌藥物成分，尤其是馬兜鈴酸對于肝臟有較大的致癌毒性作用，不適當?shù)倪^多用藥都會對肝臟造成損傷，加重肝臟負擔，誘發(fā)藥源性肝病，甚至導致肝癌。專家簡介胡逸人主任醫(yī)師，外科學博士，碩士生導師溫州市人民醫(yī)院普外科副主任，溫州市人民醫(yī)院肝癌綜合診治中心副主任美國克利夫蘭醫(yī)學中心高級訪問學者中國肝癌門靜脈癌栓聯(lián)盟理事中國醫(yī)學裝備協(xié)會腔鏡微創(chuàng)技術分會委員中國中藥協(xié)會腫瘤研究專業(yè)委員委員浙江省醫(yī)學會微創(chuàng)外科學分會委員浙江省抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會委員浙江省抗癌協(xié)會腫瘤消融專業(yè)委員會委員浙江省胃食管反流聯(lián)盟委員溫州市醫(yī)學會加速康復學分會委員溫州市中西結(jié)合學會肛腸專業(yè)委員會常委溫州市結(jié)直腸疾病康復專業(yè)委員會委員浙江省醫(yī)壇新秀，溫州市551人才擅長肝膽胰、胃腸腫瘤的腹腔鏡微創(chuàng)手術，復雜肝癌的微波消融術及消化道惡性腫瘤的綜合治療，獲溫麗臺三地普外科首屆手術大賽第一名，主持多項國家自然科學基金、廳局級醫(yī)學科研課題，發(fā)表SCI十余篇，最高影響因子15.02分，參與《現(xiàn)代外科疾病診療指南》專著的編寫。注重醫(yī)療創(chuàng)新，獲國家發(fā)明專利7項，溫州市科技進步獎多項。完成溫州市首例改良ALPPS術，為晚期肝癌患者帶來曙光；熒光腹腔鏡下3D技術聯(lián)合腹腔鏡超聲引導的精準肝段切除術，腹腔鏡下特殊肝段腫瘤微波消融術，胃腸癌同時伴肝轉(zhuǎn)移患者同期行腹腔鏡下根治術，熒光腹腔鏡的胃腸癌淋巴結(jié)示蹤根治術，腹腔鏡胰體尾腫瘤的kimura術等多項技術處于省內(nèi)領先水平。門診時間：信河院區(qū)：周三上午婁橋院區(qū)：周一上午2021年04月10日1569
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凌琪主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 根據(jù)WHO數(shù)據(jù)及流行病學統(tǒng)計，2018年全球肝癌新發(fā)病例約為84萬例，此中我國患者占比高達46.7%。 同時大部分肝癌患者在首次確診時就已經(jīng)處于中晚期階段，且預后效果不佳，5年生存率僅為12.1%。 1.肝癌有哪些癥狀？早期容易發(fā)現(xiàn)嗎？ 與其他疾病相比，肝癌不是一個張揚的疾病，什么是張揚的疾??？舉個例子，發(fā)生上呼吸道感染時，人體可能會表現(xiàn)為咽喉腫痛、咳嗽、高燒等等，很容易就能被發(fā)現(xiàn)和診斷。 而肝癌是一個沉默的殺手，肝癌早期沒有典型的臨床表現(xiàn)，大多早期肝癌是通過體檢查出來的。一旦出現(xiàn)癥狀，可能就意味著肝癌到了中晚期。 中晚期肝癌主要表現(xiàn)為消化道癥狀和全身癥狀，比如乏力、消瘦、厭食、腹脹、大便習慣改變等等，還有少部分患者伴有眼睛發(fā)黃，或者突然出現(xiàn)右上腹劇痛、腹水等。 2.引發(fā)肝癌的四大危險因素是什么？ ①乙肝病毒感染 臨床中，85%以上的原發(fā)性肝細胞肝癌都與乙肝病毒感染或攜帶有關。乙肝病毒是中國原發(fā)性肝細胞肝癌最主要的病因。 ②飲酒 酒精性肝病是肝癌的致病因素之一，與過度飲酒密切相關。 ③肥胖 現(xiàn)有資料表明非酒精性脂肪型肝病和非酒精性脂肪型肝炎都可以引起肝癌，同時這兩種疾病與肥胖密切相關。 ④霉變的食物 霉變的食物容易產(chǎn)生黃曲霉菌，黃曲霉菌會產(chǎn)生一種稱為黃曲霉素的毒素，它是明確的肝癌致癌物質(zhì)。 3.如何確診肝癌？ 主要包括血液學檢查、影像學檢查和病理學檢查。 ①甲胎蛋白檢測 甲胎蛋白（AFP）是診斷肝細胞癌的特異性標志物，廣泛用于肝癌普查、診斷、治療以及復發(fā)診斷中，AFP>400 ng/ml為診斷肝癌的條件之一（排除妊娠和生殖腺胚胎瘤）。 ②影像學檢查 1.B超 可以早期、敏感地檢出肝內(nèi)可疑占位性病變。 2.CT 能明顯顯示腫瘤的位置、數(shù)目、大小，對判斷腫瘤能否切除、預計手術安全性具有重要價值。 3.MRI 對≤1.0cm 肝癌的檢出率準確性較高。MRI還有助于鑒別良性和惡性腫瘤，判斷肝癌是否轉(zhuǎn)移到身體其他部位。 4.PET-CT PET-CT即“正電子發(fā)射計算機斷層成像”，該項檢查可全面評價腫瘤的定位轉(zhuǎn)移情況，準確評價腫瘤的惡性程度和預后。 ③肝穿刺活檢 在超聲或CT引導下的肝穿刺活檢是確診肝癌的最可靠方法，但屬創(chuàng)傷性檢查，偶有出血或針道轉(zhuǎn)移的風險，在上述檢查未能確診的情況下可考慮。 4.肝癌有哪些治療方法？ 肝癌的治療方法有很多，主要有以下幾種： ①外科手術 外科手術治療主要包括肝切除術和肝移植術，它們是肝癌目前治愈性方法中排在首位的治療手段。 判斷肝癌是否能夠切除治療，主要需要考慮這四方面的因素，一是癌灶大小，二是肝功能情況，三是切除后剩余肝臟大小，四是重要血管結(jié)構(gòu)能否保留。 與肝切除治療不同的是，肝移植必須找到合適的肝源才能進行移植，主要適用于早期肝癌。 ②消融治療 肝癌的消融治療，包括高溫為主的射頻消融和微波消融，以及低溫為主的冷凍消融。 這種治療目前認為作用于3公分以下的腫瘤，可以達到和外科手術一樣的效果。 ③放射治療 肝癌放射治療分為內(nèi)放射和外放射，內(nèi)放射是通過介入的方式，用動脈插管，將相應的帶有放射活性的微粒導入到腫瘤的靶點和具體部位，使它既可以起到栓塞的作用，又能起到局部放射治療的作用。 外放射治療主要指的是兩個技術，一是立體定向的起步放療（SBRT），二是螺旋斷層放射治療（TOMO），它們都能通過放射線達到非常精準的治療作用。 ④介入治療 介入治療主要通過向肝動脈注入栓塞劑和抗癌藥進行治療，一部分患者通過這種方式可以達到完全緩解。 ⑤免疫治療聯(lián)合靶向治療 這類治療方法主要用于三類情況，一是不能手術切除的晚期肝癌，二是肝癌切除術后預防復發(fā)，三是肝癌根治性治療后，出現(xiàn)難治性復發(fā)的情況。 目前，肝癌通過單一療法不能徹底解決問題，常常需要根據(jù)不同患者的不同病情，采取多種方法搭配進行治療。2021年04月08日1321
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陸崇德副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 原發(fā)性肝癌是目前我國常見惡性腫瘤及腫瘤致死病因，為了規(guī)范原發(fā)性肝癌危險人群的有效預防、早期篩查及診斷，中華醫(yī)學會肝病學分會組織國內(nèi)有關專家，制定《原發(fā)性肝癌二級預防共識（2021年版）》。共識主要包括我國慢性肝病人群原發(fā)性肝癌的危險因素、監(jiān)測與篩查、早期診斷及預防等。 HCC預防的目的是識別和消除促進慢性肝病發(fā)生發(fā)展的危險因素。共識采用如下分級概念： 一級預防是防止可導致HCC發(fā)生的危險因素對普通人群初始危害的措施； 二級預防是針對患有慢性肝病人群，控制相關病因和危險因素并根據(jù)危險分層篩查及監(jiān)測，以減少或延緩HCC發(fā)生的措施； 三級預防是對已發(fā)生HCC的患者行根治性治療后，進一步采取減少HCC復發(fā)、降低病死率和提高總體生存率的措施。 HCC的病因及危險因素 各種原因?qū)е碌母斡不荋CC發(fā)生的主要危險因素。我國HCC病因構(gòu)成以慢性HBV感染為主，約占86%；其他病因包括慢性HCV感染，長期過量飲酒所致酒精性肝?。ˋLD）、NAFLD及伴發(fā)T2DM、長期食用黃曲霉毒素污染的食品等。 HCC的危險人群 (1)低危人群： 年齡＜30歲，各種原因所致慢性肝病的早期及穩(wěn)定期，無明顯肝臟炎癥和纖維化，包括慢性非活動性HBsAg攜帶者、乙型肝炎免疫控制期、單純性脂肪肝，及Gilbert綜合征、Dubin-Johnson綜合征、良性復發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積等良性遺傳代謝性肝病患者。 (2)中危人群： 年齡＞30歲的CHB患者（無肝癌家族史，無長期酗酒、吸煙、明確接觸致癌毒物史、無合并糖尿病或肥胖者），CHC、ALD、NASH、自身免疫性肝病或Wilson病等慢性肝病活動期的患者。 (3)高危人群： 具有下列任何1項。①各種原因所致的肝硬化，包括HBV感染、HCV感染、ALD、NAFLD、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、Wilson病等疾病導致的肝硬化患者；②年齡≥30歲的CHB患者有肝癌家族史，或長期酗酒、吸煙、明確接觸致癌毒物史、合并糖尿病或肥胖。 (4)極高危人群： 高危人群伴有下列1項或多項。①超聲等影像學檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)疑似癌前病變或非典型占位性病變；②血清AFP≥20 ng/ml，伴或不伴DCP≥40 mAU/ml及/或AFP-L3≥15%；③影像學或肝組織病理學證實的肝臟異型增生結(jié)節(jié)。 原發(fā)性肝癌的二級預防措施 早期篩查與診斷 根據(jù)HCC血清標志物水平、影像學檢查綜合評估與監(jiān)測HCC發(fā)生及分期，必要時肝穿刺活組織學檢查確定結(jié)節(jié)性質(zhì)、分化程度、基因表達情況等。 血清標志物 1.AFP AFP 于1964年在肝癌血清中被檢出，常規(guī)應用于HCC篩查和臨床診斷，診斷各期HCC靈敏度58.6%~77.5%，特異度80%~97.4%，AFP作為HCC早期篩查手段有重要意義。對血清AFP正?；蜉p度升高的HCC高危人群，需動態(tài)觀察。 DCP/PIVKA-Ⅱ （異常凝血酶原）。 2.PIVKA-Ⅱ≥40 mAU/ml診斷早期HCC的靈敏度和特異度分別為64%和89%，準確度為86.3%。 3.AFP-L3 （甲胎蛋白異質(zhì)體） AFP-L3是主要來源于肝癌細胞的一種糖蛋白，不受AFP水平影響。研究報道發(fā)現(xiàn)34.3% AFP正常HCC患者確診1年前即可出現(xiàn)AFP-L3異常。AFP-L3診斷HCC的靈敏度和特異度分別為48.3%(和92.9%。聯(lián)合檢測AFP及AFP-L3可提高早期HCC的診斷率。 其他標志物 糖類抗原199與AFP、癌胚抗原聯(lián)合檢測可提高HCC診斷率。 此外，有多種處于探索階段的新型血清學分子標志物，如磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3、高爾基體蛋白73、α-L-巖藻糖苷酶、骨橋蛋白、微小 RNA、循環(huán)腫瘤細胞、循環(huán)腫瘤DNA、外泌體及循環(huán)腫瘤DNA甲基化等，在診斷HCC上有其特定的優(yōu)勢，但也存在一定的局限性。 影像學檢查 影像學檢查是HCC篩查和診斷的重要手段。常用影像學檢查方法包括腹部常規(guī)超聲、超聲造影(CEUS)、CT、MRI、數(shù)字減影血管造影(DSA)、正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET)及PET/CT等。不同影像學方法對于評估肝臟局灶性病變具有各自的優(yōu)劣勢。CT和MRI常用于超聲初篩異常時的確診檢查。 腹部常規(guī)超聲 腹部超聲檢查易于開展、操作簡便、無創(chuàng)、可反復多次使用，是最常用的HCC篩查和檢測手段，對直徑＞2 cm的肝臟占位性病變靈敏度較高，其靈敏度隨腫瘤體積增大而增加。超聲對臨床各期HCC的診斷總體靈敏度約為84%，但對早期 HCC 的靈敏度為32%~63%，特異度為91%~95%，聯(lián)合AFP后靈敏度可增至70%。 肝臟CEUS CEUS典型表現(xiàn)為“快進快出”，動脈相均勻或不均勻增強，門脈相和延遲相為低回聲甚至無回聲。 肝臟CT CT平掃可發(fā)現(xiàn)直徑＞1 cm實性腫瘤。HCC典型CT 征象：平掃較正常肝臟密度低，動脈期明顯強化呈高密度，隨造影劑流出密度快速降低，門靜脈期和/或平衡期腫瘤強化低于肝實質(zhì)，即“快速流入、快速洗出”特征。 肝臟MRI MRI軟組織對比分辨率高，多參數(shù)、多方位、多序列成像，對肝臟結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷的靈敏度和準確度均高于CT。常規(guī)細胞外液造影劑增強MRI診斷早期HCC的靈敏度為84%~90%，特異度為83%~94%。 PET及PET/CT PET/CT同時獲得PET功能代謝圖像和CT解剖圖像，優(yōu)勢互補，能更準確地對病灶定位與定性。但由于肝臟本身代謝活躍，PET/CT診斷肝癌靈敏度僅55%，不推薦作為HCC篩查及早期診斷的方法，可用于評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處器官轉(zhuǎn)移的情況。 DSA DSA對肝內(nèi)小腫瘤的診斷與鑒別診斷有意義，可顯示肝腫瘤染色及血管情況，明確腫瘤數(shù)目、大小及血供情況，為肝腫瘤與重要血管解剖關系、血管解剖變異、門靜脈浸潤提供準確而客觀的信息。 肝穿刺活組織學檢查 肝穿刺活組織學檢查適用于缺乏典型影像學特征的肝內(nèi)結(jié)節(jié)，有助于明確病灶性質(zhì)、鑒別局灶增生性結(jié)節(jié)等良性增生性病變與早期HCC，并可明確其分子表型，指導治療和判斷預后。 肝癌相關疾病治療與干預 1 病因治療 慢性HBV、HCV感染的抗病毒治療 核苷（酸）類似物（NAs）和聚乙二醇干擾素-α（PEG-IFNα）是慢性HBV感染抗病毒治療的兩大類藥物。慢性HBV感染患者接受IFNα治療后HCC發(fā)生風險顯著降低（相對風險比=0.66），在肝硬化患者中效果更為顯著（相對風險比=0.53）。臺灣臨床隊列研究［88］結(jié)果提示，NAs治療可以降低慢性HBV感染者HCC發(fā)生風險（風險比=0.37）。經(jīng)抗病毒治療后即使HBsAg消失，年齡＞50歲、男性和肝硬化仍是發(fā)生HCC的高危因素。慢性HBV感染的抗病毒治療參照中華醫(yī)學會感染病學分會及肝病學分會《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》。 CHC抗病毒治療已進入以索磷布韋、維帕他韋為代表的泛基因型直接作用抗病毒藥物（DAA）時代。DAA治療可以降低慢性HCV感染者HCC發(fā)生風險。丙型肝炎肝硬化患者經(jīng)過DAA治療獲得持續(xù)病毒學陰性（SVR），HCC發(fā)生率仍顯著高于獲得SVR的非肝硬化患者，DAA治療獲得SVR的肝硬化人群HCC年發(fā)病率仍＞1.5%。因此，丙型肝炎肝硬化患者DAA治療獲得SVR后仍需監(jiān)測HCC發(fā)生。 ALD 戒酒是ALD最主要和最基本的治療措施。戒酒可減輕肝組織學損傷、延緩纖維化進程、提高ALD患者生存率。ALD患者戒酒后HCC風險每年下降6%~7%。 NAFLD 至今尚無有效藥物可推薦用于NAFLD患者HCC的預防。依據(jù)中華醫(yī)學會肝病學分會《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018年版）》， NAFLD患者通過改變不良生活方式、增加有氧運動等措施控制體重、減少腰圍，糾正脂質(zhì)代謝紊亂，減輕肝臟炎癥及纖維化，可降低HCC發(fā)生風險。 糖尿病 慢性肝病合并T2DM患者，采取個體化生活方式干預及降糖藥物治療，嚴格控制血糖水平。T2DM治療參考《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》。研究表明，二甲雙胍可顯著降低慢性肝病合并糖尿病患者HCC的發(fā)病風險（比值比=0.16）。 改善生活環(huán)境 降低居民黃曲霉毒素的暴露水平可顯著降低全人口HCC發(fā)病率和死亡率。黃曲霉毒素已暴露人群，吡噻硫酮和葉綠酸都具有保護作用［103-104］。 抗炎和抗纖維化治療 根據(jù)不同病因肝臟炎癥的特點和藥物功能選擇抗炎保肝藥物，可減少疾病進展。復方861沖劑、益氣活血方、扶正化瘀膠囊、安絡化纖丸、復方鱉甲軟肝片等中藥復方在臨床應用中具有一定的抗肝纖維化作用，但在減少HCC風險方面尚需開展更多臨床研究。2021年04月07日1298
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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 姚策最終還是去世了，這個結(jié)局是正常的，作為醫(yī)生來說，早就預料到了，但是還有幾個問題可以作為最后的討論。希望向公眾傳達一些見得理念和知識。首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院急診科王明軒錯換人生的是是非非 因為年代過于久遠，當年的資料以及信息保存不完整，現(xiàn)在真的很難判斷到底是什么原因?qū)е碌膬蓚€孩子顛倒了人生。我只說兩點，第一姚策母親主動掉包的可能性微乎其微，或者說不可能，因為當年的人對乙肝并沒有這么輕型的認識和恐懼，不然就不會引發(fā)這么多病例，再有就是親情真不是能隨便割舍的，血濃于水，農(nóng)村里有句俗話：莊稼是別人的好，孩子是自己的好，就是會說的這個道理，不可能因為怕以后孩子得乙肝偷換掉。第二點當年的信息登記真的是非常簡陋，簡陋的無法想象，出現(xiàn)錯誤并不是不可能，當然是不應該的。肝癌是怎么來的 在之前的文章科普中我就說過，肝癌是全球第6常見的癌癥，2018年全球新增病例約為84.1萬例，死亡病例超過78萬人，5年生存率為18%，而中國新發(fā)肝癌就占了全球一半，而5年相對生存率僅為12.1%。 肝癌的主要危險包括乙型肝炎病毒 (HBV) 、丙型肝炎病毒 (HCV) 、黃曲霉毒素 (aflatoxins, AFs) 、飲酒、水源污染等，其他還有藍藻毒素、吸煙、遺傳易感性、肥胖、糖尿病和代謝綜合征等。其中在我國新發(fā)肝癌病例85%是乙肝陽性患者，因此乙肝是肝癌的最主要危險因素。 但是得了乙肝也不要緊張，目前我國大約有1億乙肝攜帶者，大多數(shù)并不影響預期壽命，只有慢性活動性乙肝、乙肝肝硬化、肝癌家族史等高危人群，發(fā)病率才會大大提高。肝癌的預防 肝癌的一級預防, 包括乙型肝炎 (乙肝) 疫苗接種、治療乙肝丙肝、減少食物黃曲霉素污染, 戒煙、戒酒、減重、運動等。 乙肝目前的一線藥物是恩替卡韋和替諾福韋，價格也很便宜，只要有適應癥，都應該規(guī)律抗病毒治療，對于處于免疫平衡的，就定期到肝病科隨診就行，乙肝患者定期做專科體檢評估非常重要。這個也可能是唯一和非乙肝人群的不同，只要做到，完全不會因為乙肝對健康造成損害，不會癌變影響壽命。 丙肝近年發(fā)病率是上升的，主要見于靜脈藥癮和同性戀人群，做好預防很關鍵，另外丙肝目前是可以治愈的。黃曲霉毒素主要損害肝臟，會污染糧油食品、動植物食品等, 以花生、玉米最多，其次是小麥、豆類、堅果類，還有廚房竹木制餐具的霉變, 特別是竹木制菜板、筷子、筷籠等容易被忽視。飲酒、吸煙、肥胖、糖尿病都是肝癌的危險因素，但是都是自主可控的，就看自己怎么做了。乙肝母嬰阻斷 之前我就說過乙肝母嬰阻斷可能是我國40年來最偉大的病毒治療成果之一，1992年在乙肝免疫納入免疫計劃之前, 全國乙肝攜帶率為9.75%，推廣乙肝疫苗和母嬰阻斷之后，2014年調(diào)查結(jié)果顯示, 1~4歲人群乙肝陽性率分別僅為0.32%，不過因為我國人口基數(shù)比較大，每年新發(fā)乙肝病例還在100萬人以上，這兩年還有增加的趨勢，所以成果是顯著的，道路是漫長的。姚策的悲劇能不能避免 就目前的資料看，姚策的乙肝屬于母嬰傳播，乙肝引起的肝硬化肝癌，最后肝癌全身轉(zhuǎn)移而去世。1992年乙肝的母嬰阻斷還很不規(guī)范，重視程度也不夠，所以15~29歲人群乙肝陽性率還有4.38%。所以姚策因為母嬰傳播而感染乙肝并不意外，但是我前面也說過，我國乙肝人群大約1億左右，每年的肝癌病例約40萬例，也就是絕大多數(shù)乙肝并不會癌變。既然感染無法避免，就一定要做好乙肝的評估和治療。對于姚策來說之前不知道有乙肝是不可能的，目前上學、工作，每一個環(huán)節(jié)都會有艾梅乙丙檢查。 如果發(fā)現(xiàn)乙肝以后能重視起來，正規(guī)的治療防止慢性肝炎的發(fā)生，可能就不會癌變。 如果有定期監(jiān)測，即使癌變也可能會早期發(fā)現(xiàn)，手術效果也會很好。即使手術失敗，也可能進行肝移植，但是現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)就是晚期，失去了治療機會。 從目前的資料看發(fā)現(xiàn)的時候發(fā)現(xiàn)的時候，肝移植的機會就不大了，因為肝移植對供體組容性要求相對低，即使親生父母不捐獻，也還有器官捐獻途徑，這種腫瘤患者是有優(yōu)先權的。所以我猜測，當時機會就不大。小結(jié) 逝者已矣，生者還要繼續(xù)，希望兩家人以后能夠健康的生活。 肝癌雖然惡性度比較高，但是可以預防的，我國肝癌發(fā)病和乙肝關系密切，做好乙肝防控是關鍵。2021年03月24日3629
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楊世忠主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 肝膽胰外科 又雙叒叕是肝癌？清華長庚用實例告訴你如何正視肝癌北京清華長庚醫(yī)院3月1日電（通訊員 于悅超）一個月前，我們告別了因肝癌離世的音樂人趙英俊，而就在27日，香港知名喜劇演員吳孟達也因罹患肝癌不幸逝世。新聞的熱度很快就會散去，“肝癌”的發(fā)病熱度卻從未縮減，在我國的發(fā)病率為第4位，死亡率居第二。據(jù)世衛(wèi)組織2020年數(shù)據(jù)，中國肝癌的發(fā)病例數(shù)占全球45.3%，死亡例數(shù)占全球47.1%。肝癌早期無癥狀，患者感受不到疼痛，等有癥狀前來醫(yī)院就診時，60%以上已經(jīng)處于中晚期，失去了根治手術機會。而對于醫(yī)師而言，更加痛心的是有些雖然及早發(fā)現(xiàn)，卻還是走了彎路的患者。那么，肝癌作為嚴重危害國人健康的“癌中之王”，我們對它存在著哪些常見的認知誤區(qū)呢？在清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院肝膽胰外科病房里，楊世忠教授給我們介紹了這樣兩位肝癌患者，非常具有借鑒意義。故事一圖片患者故事一：患者劉先生72歲，有多年的酗酒史，后因常規(guī)查體，在醫(yī)院被確診為早期小肝癌。劉先生害怕手術帶來的創(chuàng)傷和疼痛，選擇保守治療。迷信“偏方”治療3年后，腫瘤越長越大，擠壓到胃等臟器，以致劉先生連吃飯都吃不下。此時劉先生才想接受手術，但切除難度和手術風險已變得極大，多方求醫(yī)均被告知無法手術。醫(yī)療熱知識：飲酒導致“酒精肝”，最終發(fā)生肝癌的病例，目前臨床上越來越常見。而如劉先生這樣的患者更不在少數(shù)——查出肝癌時，尚在可手術范圍內(nèi)，但堅持選擇保守治療，迷信偏方，最終導致身體無法承受時才終于下定手術決心。楊世忠教授建議，一旦查出早期肝癌，應盡早進行手術切除等根治性治療，這樣可以取得最佳的療效，5年生存率通常超過60%。除了手術切除，射頻消融和肝移植也是早期肝癌的根治性治療方法，可以酌情選擇。最終，患者劉先生慕名來到北京清華長庚醫(yī)院，經(jīng)過系統(tǒng)全面的評估，沒有發(fā)現(xiàn)肝臟以外的遠處轉(zhuǎn)移，同時剩余肝體積也能滿足身體需求，因此接受了近乎生理極限的“擴大左半肝切除聯(lián)合右后葉腫瘤局部切除”。術后，在醫(yī)生指導下，劉先生正在進行后續(xù)的防復發(fā)治療，目前術后半年，身體狀態(tài)良好。楊世忠教授特別強調(diào)，這個患者發(fā)現(xiàn)肝癌后“耽誤”了3年時間，沒有發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)的廣泛擴散，屬于比較少見的情況，而大多數(shù)患者是沒有這樣幸運的。故事二圖片患者故事二：患者曹先生42歲，患肝炎已有數(shù)年，平時不注重規(guī)范復查，乙肝治療也時斷時續(xù)。直到最近一次偶然體檢中，曹先生被確診為肝細胞癌，影像顯示曹先生的腫瘤直徑已達15cm，同時伴有肝靜脈癌栓，屬于無法手術切除的晚期肝癌。一時間，曹先生認為自己的日子“所剩無幾”，情緒極度焦慮。熱知識：我國的肝癌患者80%以上都具有乙肝背景，乙肝是我國肝癌患者最主要的發(fā)病危險因素?！案窝?肝硬化-肝癌”，這是大家所熟知的肝癌發(fā)展三部曲，肝癌的平均發(fā)病年齡在50歲左右。但是如果有飲酒史、家族肝癌病史，那么肝癌發(fā)病年齡很可能提前，目前在臨床上30歲左右的肝癌患者也屢見不鮮。楊世忠教授提醒，作為肝炎患者、特別是乙肝和丙肝患者，除了合理的抗病毒治療，應該堅持每3-6個月做一次規(guī)范的體檢，常規(guī)體檢項目包括腫瘤標志物（甲胎蛋白、CA19-9、PIVKA-II）、血常規(guī)、肝功能和腹部超聲。盡管我們目前還做不到預防肝癌的發(fā)生，但是做到早發(fā)現(xiàn)和早治療肝癌是可以的。而如曹先生這般，因為肝臟腫瘤發(fā)現(xiàn)較晚，就自暴自棄，也是錯誤想法。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，近兩年上市的靶向治療和免疫治療極大提高了肝癌的治療效果，通過多學科聯(lián)合治療（MDT）能夠為眾多中晚期肝癌患者制定大幅延長生存期的科學治療方案。楊世忠教授介紹，清華長庚醫(yī)院在董家鴻院士的率領下，建立了整合式的肝膽胰中心，涵蓋肝膽外科、移植外科、腫瘤內(nèi)科、肝病內(nèi)科、介入科等專業(yè)，從體制上保證了肝癌患者的“一站式診療”，提高了診療效率，也避免了臨床上常見的現(xiàn)象-肝癌患者在多個學科求醫(yī)，得到多個治療方案，以致無所適從。針對伴有門靜脈或肝靜脈癌栓等不可切除的中晚期肝癌，目前正在興起轉(zhuǎn)化治療，其目的是通過一系列針對性輔助治療，讓大腫瘤縮小或者壞死，讓癌栓退縮，從而把不可切除的肝癌變?yōu)榭汕谐?，其有效率可以達到30%左右。清華長庚醫(yī)院董家鴻院士團隊為曹先生制定了“放療+靶向治療+免疫治療”的前期轉(zhuǎn)化治療方案。在放療科黎功主任的主持下，經(jīng)過精準放療，患者的腫瘤明顯縮小，肝靜脈癌栓也消失了。然后，肝膽外科楊世忠教授接手了后續(xù)的外科治療，為患者實施了持久美蘭染色引導的精準右半肝切除。目前，術后1年，患者生活狀態(tài)正常。大病治未病，預防肝癌，楊世忠醫(yī)師提出四大提醒：1、減少飲酒，長期大量飲酒會引起酒精性肝硬化，增加肝癌發(fā)生率；2、脂肪肝與肝癌的發(fā)生有一定相關性，要減少油膩食物的攝入，加強運動，減少熬夜，為肝臟營造良好的自我修復環(huán)境。3、要避免食用發(fā)霉食物，發(fā)霉食物中含有黃曲霉素，黃曲霉素分泌毒素與肝癌的發(fā)生有密切相關性。4、及時、規(guī)范的查體對肝癌的早期發(fā)現(xiàn)非常關鍵。及時，是指常規(guī)人群要每年要至少檢查一次，重點人群，如有乙肝丙肝、肝病家族遺傳史、血吸蟲病病史、酗酒史者等，應將周期縮短為每4至6個月檢查一次，檢查項目包含CT、血常規(guī)、腹部超聲、腫瘤標志物等；規(guī)范，是指要到正規(guī)醫(yī)院、正規(guī)體檢機構(gòu)，請有經(jīng)驗的專業(yè)醫(yī)生進行檢查，避免誤診、漏診。2021年03月11日2980
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陸崇德副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 達叔的突然離世，讓我們這些看著他與星爺電影長大的80后一代傷心不已，我們在默默懷念致敬的同時，再來重新審視帶走達叔的罪魁禍首——肝癌！ 肝癌，是指來源于肝臟的惡性腫瘤，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，是我國常見的惡性腫瘤。它發(fā)病隱匿，早期癥狀一般無特異性，有肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦，進行性肝大或上腹部包塊等一般則到了中晚期。 肝癌是排名第6的全球最常見的惡性腫瘤，每年導致約60萬人死亡。55%由乙型肝炎病毒(HBV)引起，82%的病例出現(xiàn)在發(fā)展中國家，中國是肝炎高發(fā)大國，因此我國是世界上肝癌高發(fā)的國家之一。 肝癌的病因： 1.病毒性肝炎：在已知的病毒性肝炎中，乙型肝炎和丙型肝炎與其關系最為密切，肝炎病毒持續(xù)感染導致“肝癌三部曲”（慢性肝炎、肝炎后肝硬化、肝癌）。 2.黃曲霉素等：大豆、花生、玉米、菜籽油等易于發(fā)霉變質(zhì)，發(fā)霉后富含大量黃曲霉素等霉菌毒素。 3.飲酒：過量飲酒常通過脂肪肝、酒精性肝炎及肝硬化等步驟，最終導致肝癌。長期嗜酒如命的人中至少10%發(fā)生肝癌。 4.水源污染及化學致癌物：飲用受污染的水、日常生活中接觸的化學致癌物比如裝修污染、工業(yè)污染等均易致癌。 5.遺傳因素：肝癌有較明顯的家族性。其中近親又高于遠親。因此親屬中有肝癌發(fā)生者，需要增加體檢頻率，一年兩次，保持對肝臟健康的關注度。 6.藥物性因素：長期口服避孕藥、激素類藥物可增加肝癌的危險。 常見的臨床表現(xiàn) 1.肝區(qū)疼痛：多為右上腹或中上腹持續(xù)性隱痛、脹痛或刺痛，夜間或勞累后癥狀加重。這是最常見的首發(fā)癥狀，也是大部分患者自我檢查的原因。 2.消化道癥狀：食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等。 3.發(fā)熱：一般以乏力、低熱為主，服用抗生素無效，口服退熱藥物等?？赏藷?。 4.外觀發(fā)現(xiàn)黃疸、肚子脹腹水等。 肝癌篩查： 當自身出現(xiàn)上述癥狀時應早就醫(yī)、早診治，有乙肝病史或者家族中有肝癌發(fā)生的高危人群需要定期到醫(yī)院進行篩查項目，抽血查肝功能、甲胎蛋白(AFP)和腹部B超。 肝癌雖然是可怕的存在，但是通過定期檢查，早發(fā)現(xiàn)、早治療，效果是樂觀的。 日常飲食調(diào)理： 要保證患者足夠的熱量、低脂肪、適當?shù)牡鞍踪|(zhì)，可以適當吃瘦肉，比如牛肉、羊肉、魚類。 補充豐富的維生素、多吃水果以及綠葉蔬菜。 大多肝癌的患者伴有肝硬化、門靜脈高壓癥，過為粗糙的食物容易導致食管黏膜破裂、出血。 患者要嚴格戒酒，除了戒酒以外，還要忌吃其他的腌制、熏制、辛辣、刺激性強、油炸、過硬的食物。 對于已經(jīng)有了肝性腦病前驅(qū)期癥狀的患者，要限制或禁食蛋白質(zhì)含量豐富的飲食，以防誘發(fā)肝性腦病。2021年03月03日1343
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林愛清主任醫(yī)師 包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 肝病門診 最近熱搜“達叔肝癌去世”，尤其給廣大肝病患者帶來了不小的震驚，也給我們敲響了警鐘！慢性乙肝丙肝患者一定要：及時監(jiān)測，盡早治療，預防進展，減少肝癌！ 包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院感染疾病科及肝病門診，于每個月第四周的周四上午，在門診大廳舉行義診活動，免費為大家篩查及檢測丙肝以及乙肝，最多可為患者節(jié)省600元，敬請關注！ 下面特別給大家介紹肝癌的發(fā)生風險： 世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究署2020年12月發(fā)布了全球最新癌癥負擔數(shù)據(jù)，原發(fā)性肝癌發(fā)病率居惡性腫瘤第6位，新增90.6萬例；死亡率居第3位，共計83萬例，年齡標化后發(fā)病率（ASIR）分別為男性14.1/10萬、女性5.2/10萬，總體死亡率為8.7/10萬。亞洲新增65.7萬例，死亡60.9萬例，分別占全球72.5%和73.3%。中國2020年原發(fā)性肝癌發(fā)病率居惡性腫瘤第5位，新增41萬例，其中男性30.3萬例，ASIR分別為男性27.6/10萬、女性9.0/10萬；死亡率居第2位，死亡39.1萬例，死亡率為17.2/10萬。近5年全球原發(fā)性肝癌平均年發(fā)病例數(shù)為99.5萬例，亞洲73.2萬例，占全球73.6%，中國42.3萬例，占全球42.5%。 全球HCC發(fā)病平均年齡存在地區(qū)差異，亞洲和非洲國家發(fā)病年齡多為30~60歲，中國、韓國平均發(fā)病年齡為52和59歲。由于中國人口基數(shù)大、老齡化等因素，HCC疾病負擔仍較為嚴重。 HCC的病因及危險因素各種原因?qū)е碌母斡不歉伟℉CC）發(fā)生的主要危險因素。我國HCC病因構(gòu)成以慢性HBV感染為主，約占86%；其他病因包括慢性HCV感染，長期過量飲酒所致酒精性肝病（ALD）、非酒精性脂肪肝及伴發(fā)糖尿病、長期食用黃曲霉毒素污染的食品等。 1、肝硬化 我國約有700萬人患有肝硬化，其HCC的年發(fā)病率為1%~8%。不同病因肝硬化HCC 5年累積發(fā)病率依次為HCV感染30%、HBV感染15%~17%、酒精性肝硬化8%、原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化為4%。我國肝硬化和HCC患者中，由HBV所致者分別為77%和86%。接受抗病毒藥物治療的HBV相關肝硬化患者HCC年發(fā)病率仍達1.5%~2.5%。HBV/HCV合并感染所致肝硬化HCC發(fā)生風險為HBV相關肝硬化的1.92~2.04倍。高齡、男性、高基線AFP和膽紅素水平為酒精性肝硬化患者HCC發(fā)生的獨立危險因素。非酒精性脂肪性肝炎（NASH）相關肝硬化7年HCC累積發(fā)病率為2.4%。自身免疫性肝炎肝硬化8年HCC累積發(fā)病率為0.5%、Wilson病肝硬化HCC年發(fā)病率為0.14%。 2 、 慢性HBV感染 目前我國普通人群血清HBsAg陽性率為5%~6%，慢性HBV感染者約7000萬例，其中慢性乙型肝炎（CHB）患者約2000萬~3000萬例，HBV感染者發(fā)生HCC風險為非感染者的15~20倍。HBV DNA高水平復制、HBV基因型（C＞B）與HCC發(fā)生有關。年齡＞40歲、男性、亞裔、有HCC家族史等為HCC發(fā)生的高危因素，對比40歲以下人群，40~49歲風險增加3.6倍，50~59歲增加5.1倍，≥60歲增加8.3倍，男女風險比約為3∶1，有2個以上家族成員發(fā)生HCC者風險增加5.6倍。 3、慢性HCV感染 HCV感染呈世界性流行，全球慢性HCV感染者7100萬人，我國約有1000萬人（0.72%）。慢性HCV感染者HCC發(fā)生風險為非感染者5~20倍，HCC發(fā)病率隨著HCV相關肝纖維化的進展呈遞增趨勢，肝纖維化1~4期HCC年發(fā)病率依次為0.5%、2.0%、5.3%和7.9%?；?b型HCV感染者HCC發(fā)病風險為其他基因型HCV感染者的1.78倍。 4、酒精性脂肪肝 （ALD） 中國ALD患病率為4.5%，約6200萬例。大量飲酒者HCC發(fā)生風險為非飲酒者的2.07倍，少量飲酒者HCC發(fā)生風險亦較非飲酒者增加。戒酒可使HCC發(fā)生風險每年降低6%~7%，酒精所致HCC風險需經(jīng)約23年清除期才能達到與非飲酒者相同。每天飲酒含乙醇量25 g、50 g、100 g者較不飲酒者HCC風險依次增加1.19、1.40、1.81倍。HBV或HCV感染者飲酒含乙醇量超過80 g/d，HCC風險增加53.9倍；飲酒含乙醇量超過80 g/d的糖尿病患者HCC風險增加9.9倍。 5、非酒精性脂肪肝（NAFLD）、代謝綜合征及肥胖 NAFLD已成為全球流行率最高的慢性肝病，鑒于其與超重或肥胖、糖脂代謝紊亂關系密切，國際專家小組建議更名為MAFLD，亞太肝病學會已制定相關臨床實踐指南。我國普通人群患病率為15% ，約1.73億~3.38億例。NAFLD相關HCC發(fā)病率為0.44/1000人年。合并肥胖、T2DM、高血壓病、血脂異常時，HCC發(fā)生風險增加8.1倍。慢性丙型肝炎（CHC）伴肥胖者（體質(zhì)指數(shù)≥30 kg/m2）HCC風險為非肥胖者的4.13倍，伴T2DM者風險增加3.52倍；CHB伴T2DM者HCC風險為非糖尿病患者的2.27倍，HBV/HCV合并感染伴有肥胖及T2DM，HCC發(fā)生風險上升100倍以上。 6、致癌物暴露 黃曲霉和寄生曲霉產(chǎn)生的次代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強致癌作用。黃曲霉毒素高暴露地區(qū)通常也為HBV流行區(qū)域，HBV和黃曲霉毒素同時暴露人群HCC風險增加73倍。 7、癌前病變 HCC的癌前病變常發(fā)生在慢性肝病基礎上，多見于肝硬化患者。日本學者報告，肝硬化增生結(jié)節(jié)、LGDN及HGDN（稱為癌前病變）1、3、5年HCC累積發(fā)病率分別為3.3%、9.7%和12.4%，2.6%、30.2%和36.6%及46.2%、61.5%和80.8%，LGND、HGND患者HCC的年發(fā)病率分別約為10%、20%。 終上所述，肝癌發(fā)生風險最高的為乙肝，丙肝感染。所以實時監(jiān)測病情變化，及早發(fā)現(xiàn)，及早診斷，適時治療，就可以避免肝硬化，肝癌的發(fā)生。2021年02月28日4400
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王北副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 吳孟達肝癌去世！肝癌為什么一發(fā)現(xiàn)就是晚期？哪些人最危險？ 港片時代的“金牌綠葉” 68歲的達叔（吳孟達）因肝癌離世 而在幾周前 知名音樂人趙英俊也因肝癌不幸去世 年僅43歲 這兩個突然而來的消息 讓我們承受悲傷的同時 也將“肝癌”這兩個字再次推到公眾面前 肝癌的發(fā)生為什么總是那么突然？ 為什么說肝癌經(jīng)常一查出來就是晚期？ 生活中哪些因素會誘發(fā)肝癌？ 我們應該如何預防？ 肝癌一發(fā)現(xiàn) 往往就是晚期 《九品芝麻官》、《武狀元蘇乞兒》、《賭圣》、《大話西游》、《逃學威龍》……吳孟達給我們留下了許多經(jīng)典影片中的經(jīng)典配角形象，根據(jù)新聞報道，吳孟達從2020年底發(fā)現(xiàn)自己罹患肝癌到去世，才僅短短不到3個月，而趙英俊被確診為肝癌時，也已經(jīng)是晚期了。 據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)（WHO IARC）發(fā)布的2020年最新全球癌癥負擔數(shù)據(jù)顯示，2020年我國肝癌新發(fā)病例數(shù)達41.13萬，位居第五；死亡病例數(shù)達39萬例，僅次于肺癌排在第二位。 讓人心酸的不僅僅是吳孟達和趙英俊，浙大一院感染病科主任盛吉芳主任醫(yī)師說，他們接診到的肝癌患者，有不少在初次確診時已經(jīng)是中晚期了。 為什么肝癌這么難發(fā)現(xiàn)？ 肝臟是人體最大的消化器官，是個典型的“老黃?！苯巧?，承擔了分泌膽汁、代謝、解毒、造血、凝血、免疫等功能，吃苦耐勞、不聲不響，它不像其他器官出現(xiàn)問題后會有相應的信號，早期肝癌基本無明顯癥狀，極少數(shù)人可能會出現(xiàn)乏力、食欲減退、上腹部不適等癥狀，但非常容易被認為只是勞累而忽略。 此外，肝臟本身沒有痛覺神經(jīng)，等到出現(xiàn)肝區(qū)疼痛時，或者出現(xiàn)腹脹、消化不良、體重減輕等典型癥狀時，往往已經(jīng)是腫瘤發(fā)展很大甚至出現(xiàn)轉(zhuǎn)移了。 這些人群 需要重點關注 肝癌發(fā)病隱蔽性十分強，早期缺乏典型的癥狀，所以對肝癌的篩查顯得尤為重要，尤其是肝癌高風險人群，要注重進行重點篩查。 流行病學及實驗研究資料表明，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黃曲霉素、飲水污染、酒精、肝硬化、性激素、亞硝胺類物質(zhì)、吸煙、微量元素等都與肝癌發(fā)病有關。 肝癌高風險人群 1、 乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）感染者 2、 過度飲酒 3、 脂肪性肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎 4、 長期食用被黃曲霉毒素污染的食物 5、 肝硬化患者 6、 有肝癌家族史等人群 《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》建議，借助于肝臟超聲檢查和血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）進行肝癌早期篩查。 專家建議，肝癌高危人群最好3個月到半年篩查一次，因為肝臟供血較為豐富，腫瘤發(fā)展較為迅速，往往6個月左右就會進展到較大的程度；另外，40歲以上的普通人群，尤其是長期加班、熬夜、勞累的人，建議也可每年做1至2次篩查，可在日常體檢中安排。 早期肝癌經(jīng)治療 5年生存率已超70% 雖然肝癌來勢洶洶，但大家也不必太過驚慌。早期肝癌經(jīng)過規(guī)范治療后， 5年生存率已超過70%，所以對于肝癌患者來說，早期診斷、及時治療是重中之重！ 浙大一院強大的感染病科、肝膽胰外科，使其在各類肝病、肝癌內(nèi)外科治療方面均位居國內(nèi)一流水平。早期肝癌有多種治療方法，如手術切除、射頻、TACE治療（插管定向化療）、冷凍、靶向治療等，患者往往預后較好。 對于中晚期患者來說，往往腫瘤進展太快、出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移等，使得病情進展迅速，在對患者情況進行評估的基礎上，再根據(jù)具體情況進行相應治療，如果腫瘤被局限在肝臟內(nèi)，也會考慮可否進行肝移植。 雖然中晚期肝癌預后不佳，往往只有一兩年左右的生存時間，但近年來肝癌治療方面還是在不斷突破，特別是比較新的免疫治療法，現(xiàn)在浙大一院有幾位晚期肝癌患者正在接受免疫治療，從目前來看治療情況不錯。 乙肝患者 一定要接受規(guī)范治療 “根據(jù)流行病學調(diào)查，我國目前肝癌患者，85%以上的患者都有乙肝病毒感染的情況，有些地區(qū)的數(shù)據(jù)甚至超過90%。”盛吉芳主任說，“對于乙肝患者來說，一定要到醫(yī)院進行規(guī)范治療，進行抗病毒治療?！? 在20世紀80、90年代，浙大一院肝病門診接診的肝硬化患者，一般生存期只有三五年，但隨著抗病毒治療的不斷成熟，目前乙肝患者，甚至已經(jīng)進展到肝硬化的患者，都可以通過抗病毒治療對病情進行較好的控制，甚至可以有一定程度的逆轉(zhuǎn)，并維持較好的生存質(zhì)量?！坝懈斡不颊咭呀?jīng)生活20多年了，現(xiàn)在情況還是挺好的?！? 不過乙肝雖是傳染性疾病，但一般日常生活中的握手、擁抱、工作、吃飯不會傳染，其傳播途徑主要有血液傳播、母嬰傳播及性傳播。乙肝患者萬不可因為檢查結(jié)果情況較好，就隨意自行停藥，這會大大加大罹患肝癌的風險。 隨著生活水平的不斷提高，脂肪肝、酒精肝患者也越來越多，如果不注意控制、不進行干預，一樣也可能出現(xiàn)癌變。 預防肝癌 關鍵做到這幾條 1 接種乙肝疫苗。已經(jīng)患上乙肝的患者應及時遵醫(yī)囑治療，進行規(guī)范治療，并建議其家庭成員進行篩查。 2 1993年國際癌癥研究署將黃曲霉毒素列為Ⅰ類人類致癌物，其作用的靶器官主要為肝臟。不吃霉變食物，同時避免廚房竹木制廚餐具的霉變。 3 避免脂肪肝?？刂骑嬍?，控制高脂肪、高膽固醇、高油脂的食物的攝入，同時每天要保證要適當?shù)倪\動。注意：脂肪肝并不是肥胖人群的專利，還有一種餓出來的脂肪肝，所以非肥胖者但查出脂肪肝人群也要提高警惕。 4 戒煙戒酒。注意飲水衛(wèi)生。 5 不濫用藥物。專家提醒，目前還有一種情況也值得警惕，藥物性肝病。一些抗生素、止痛藥、降糖降脂藥及部分中草藥，都可能損傷肝功能。不可迷信偏方，切忌濫用。 6 定期體檢。對于肝癌高風險者尤為重要。 本文為浙大一院原創(chuàng) 歡迎轉(zhuǎn)發(fā)，轉(zhuǎn)載請聯(lián)系 圖片來自網(wǎng)絡2021年02月28日2642
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車旭主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 2月22日，吳孟達的好友田啟文透露，達叔去年底因拍戲時心臟不適去醫(yī)院體檢，無意中發(fā)現(xiàn)肝癌，且癌細胞已經(jīng)開始擴散。近日，他完成了手術，進入化療階段，人虛弱得連話都說不了。作為周星馳的“黃金配角”，吳孟達是70后、80后、90后童年最歡樂的回憶。得肝癌甚至是因肝癌去世的名人不在少數(shù)，香港演員李兆基于2018年確診患上肝癌，香港媒體此前報道稱，他曾一度有放棄治療的打算，不過在親友鼓勵之下最后成功切除肝臟腫瘤，康復進度理想?？上В钫谆K不敵病魔，因肝癌擴散到肺部而去世。著名詩人汪國真，中國香港影視女演員沈殿霞，還有傅彪、羅文……許多知名人士都因肝癌去世。以前，肝癌是一個默默無聞的殺手，偷偷地躲在癌癥發(fā)病排行第四位，其實它的發(fā)病率比乳腺癌還要高，現(xiàn)在，正逐漸露出惡魔的爪牙。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的數(shù)字顯示，全世界一半以上的新發(fā)肝癌患者在中國，而肝癌被診斷時多數(shù)都是「晚期」。肝臟本身在體內(nèi)就發(fā)揮的消化、免疫、調(diào)節(jié)激素、解毒等功能，身兼多職又異常堅強，是最強儲備代償能力的器官，受傷了也不易被察覺，即使肝細胞已經(jīng)損壞70%，也未必會出現(xiàn)不適。很多時候都是在體檢其它問題的時候發(fā)現(xiàn)肝已經(jīng)傷痕累累了，當你感覺到明顯不適的時候，病情多是已進入中晚期。肝癌前期雖然沒有明顯發(fā)生征兆，但肝癌前期的癥狀多與消化問題有關。肝最大的功能就是消化，調(diào)節(jié)身體的營養(yǎng)代謝，當身體出現(xiàn)這些問題時一定要注意：食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。尤其是已經(jīng)被診斷出脂肪肝、肝硬化、病毒性肝炎的人，一定要做好治療和預防。很多大疾病都是由小問題發(fā)展而來，當身體出現(xiàn)不適的時候請不要一直忽略它小小的警告。肝癌偏愛者 5 類人肝癌偏愛的人身上往往有 5 個特點，分別是：1. 得過乙肝在我國，約有 90% 肝癌患者感染過乙肝病毒。外國跟我們有點不一樣，在西方國家，感染丙肝病毒的肝癌患者更常見。所以，嚴謹?shù)卣f應該是：感染過肝炎病毒的人，都要多留個心眼。2. 有肝硬化肝硬化的下一步往往就是肝癌，尤其是已經(jīng)查出肝硬化的患者。3. 家族中有肝癌患者這里要先澄清一下，肝癌并不是大家想象中的「遺傳病」。遺傳病指的是基因突變或染色體畸變引起的疾病，簡單地說就是父母遺傳給孩子，大多是先天的。而肝癌的遺傳性被稱為「家族聚集現(xiàn)象」，最常見的例子就是，患有乙肝的媽媽，生孩子時把乙肝病毒也「傳遞」給了孩子。不過也別太擔心，就算母親是乙肝病毒攜帶者，只要給孩子及時打乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，就可以很好地控制。4. 過了 40 歲更要注意肝癌的高發(fā)年齡在 40 歲以后，分別是 40 歲以上男性和 50 歲以上的女性，其中男性的發(fā)病率高于女性。5. 嗜酒如命很多人都知道，長期喝酒的人容易得「酒精肝」，在此基礎上完全有機會發(fā)展成肝硬化，進而發(fā)展成肝癌。更可怕的是……往往肝癌一發(fā)現(xiàn)就是：晚期！早期肝癌癥狀非常不明顯這要從肝臟的特點說起。健康的肝臟大約只需要四分之一就可以讓人體正常工作。肝癌早期，肝臟功能往往是夠用的，所以人體很可能不會有明顯異常。很多患者，直到腫瘤大得把肚子都撐起來了，才發(fā)現(xiàn)是晚期肝癌，即便在這時，患者的肝功能都可能還正常。肝癌這么可怕，平時做好預防就顯得尤為重要。記住「護肝」的 3 個好習慣不良的生活方式也是引發(fā)肝癌的重要因素，所以大家還是要從點滴做起：1. 戒掉最傷肝的習慣——酗酒特別是一天不喝就渾身難受的人，嘴舒服了，肝可受不了。一句話：不吸煙、少喝酒（最好是不喝），均衡飲食，堅持鍛煉，哪種癌癥的預防都少不了這三條。2.不吃發(fā)霉變質(zhì)的食物儲存不當?shù)幕ㄉ⒂衩?、大米等，會被霉菌污染，產(chǎn)生致癌物「黃曲霉毒素」這個東西與肝癌很親密，千萬要當心。3. 定期體檢，進行合理的癌癥篩查肝癌太兇險，早發(fā)現(xiàn)早處理才是最好的辦法，所以，找個時間做一套體檢吧！尤其是開頭提到的 5 類高危人群，更要做好體檢，早發(fā)現(xiàn)、早處理。要是能在早期就把肝癌揪出來，治療效果都是不錯的。具體來說應該這樣做：1.如果是前三類人（有乙肝、有肝硬化、家中有肝癌患者）：建議每 6 個月做一次腹部 B 超檢查 + 血清甲胎蛋白（AFP）檢查；2.如果是后兩類人（超過 40歲、愛喝酒）：建議每年體檢一次，發(fā)現(xiàn)異常再考慮上面的檢查。當然，自己注意健康的同時，也要關注家人的身體狀況。提醒他們，做好必要的檢查，健健康康地生活，一起離肝癌遠遠的。2021年02月23日6573
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