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田孝東主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外科 肝癌，經(jīng)常被稱為“癌中之王”，是嚴(yán)重危害人類生命健康的重大疾病之一。全球每年新發(fā)肝癌病例約62.6萬人，其中約55%發(fā)生在中國，因此我國是當(dāng)之無愧的“肝癌大國”。目前肝癌已成為我國僅次于胃癌和食道癌的第三位消化系統(tǒng)惡性腫瘤，平均每年有20萬人因肝癌去世。盡管近年來惡性腫瘤的早期診斷、藥物治療及手術(shù)技術(shù)等方面均取得了很大進(jìn)步，但是由于肝癌患者在疾病早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，因此仍有一大部分患者由于延誤診斷，錯過了最佳治療時機，無法進(jìn)行手術(shù)根治?？傮w來說，肝癌的5年生存率仍較低，僅約40%左右，而早期發(fā)現(xiàn)的肝癌（指直徑小于2cm的肝癌），手術(shù)治療后的5年生存率可達(dá)90%?？梢娫缙诎l(fā)現(xiàn)、早期治療對于肝癌患者的意義十分重大，尤其對于可能罹患肝癌的高危人群，更應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測。而慢性乙肝患者，就是這樣一群罹患肝癌的高危人群。一、乙肝與肝癌的關(guān)系？乙肝是乙型肝炎病毒感染后導(dǎo)致的肝臟傳染性疾病，是我國最為常見的肝炎類型，而我國是慢性乙型肝炎大國，全世界一半以上的乙肝患者分布在中國。大量的研究表明，乙型肝炎病毒感染與肝癌發(fā)病之間存在密切的相關(guān)性。從流行病學(xué)的角度看，有以下幾點證據(jù)表明二者之間的關(guān)系：（1）肝癌高發(fā)的國家或地區(qū)，同時也是肝炎的高發(fā)區(qū)；（2）同一地區(qū)內(nèi)，患肝炎的人群患肝癌的危險性比無肝炎的人群高得多，尤其是乙型肝炎，研究表明乙肝病毒感染者比未被感染者發(fā)生肝癌的風(fēng)險高出20倍；（3）肝癌患者中乙型肝炎表面抗原(HBsAg）陽性者顯著高于HBsAg陰性者，近60%的肝癌患者存在乙肝病毒感染。臨床上超過半數(shù)的肝癌患者經(jīng)歷了病毒性肝炎→肝硬化→肝癌的病史，亦證實了肝炎與肝癌的關(guān)系極為密切。被乙肝病毒感染的肝細(xì)胞，在增生的過程中容易產(chǎn)生的長期的慢性炎癥，造成肝臟纖維組織增生，進(jìn)而會導(dǎo)致肝臟變硬，也就是肝硬化。約40%~50%的肝硬化患者最終發(fā)展為肝癌。二、 “小三陽”更容易致肝癌嗎？臨床上常用檢驗血清中乙肝病毒的抗原或抗體來判斷乙肝病毒感染情況，結(jié)果中常見的有“小三陽”和“大三陽”兩種。民間有人認(rèn)為“小三陽”患者更容易罹患肝癌，其實并不準(zhǔn)確。盡管臨床上肝癌中“大三陽”患者的比率低于“小三陽”患者，但實際上并不是“小三陽”患者更容易致肝癌。相較而言，“大三陽”的患者乙肝病毒往往更為活躍，因此肝炎相關(guān)的臨床癥狀嚴(yán)重，容易引起重視而加以治療，同時對于肝臟本身也更為關(guān)注。而轉(zhuǎn)變?yōu)椤靶∪枴被虮砻婵乖D(zhuǎn)因的患者，由于其臨床癥狀不明顯，易于被忽視，對肝臟本身的關(guān)注程度也會下降，可能更容易在腫瘤發(fā)展到一定程度后才被診斷。實際上，在肝炎發(fā)展的過程中，不論“大三陽”還是“小三陽”，如果不做定期檢查，對活躍狀態(tài)下的病毒進(jìn)行治療，都很容易進(jìn)展為肝硬化甚至是肝癌，其中“小三陽”患者可能病程更長，積累的傷害更多，從這個角度看，“小三陽”患者罹患肝癌的概率確實大于“大三陽”患者。最后，一定要注意的是，所有被肝炎病毒感染過的慢性乙肝患者，其罹患肝癌的機率均不同程度的升高，盡管很多慢性乙肝患者體內(nèi)病毒已經(jīng)被清除，或不再活躍，仍不可放松警惕，應(yīng)堅持定期對肝臟進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的肝癌。三、乙肝轉(zhuǎn)肝癌的癥狀乙肝病毒感染后，在病毒復(fù)制活躍的階段，會表現(xiàn)為急性肝炎的癥狀，主要體現(xiàn)在肝功能損害、黃疸等；進(jìn)入慢性肝炎后，肝功能可能會趨于穩(wěn)定，但這時病毒是否仍然在復(fù)制，需要進(jìn)行特殊的血液檢查來確定，并不是肝功能正常了病毒就不再活躍了；在發(fā)展成肝癌之前，一般患者會先經(jīng)歷肝硬化階段，肝硬化的診斷主要靠B超、CT等影像學(xué)檢查確定，此時患者可能會出現(xiàn)不同程度的門靜脈高壓的表現(xiàn)（如脾大、脾功能亢進(jìn)、腹水、消化道出血等）。一旦進(jìn)展成為肝癌，在早期一般沒有任何明顯的臨床表現(xiàn)，隨著疾病的發(fā)展，肝癌患者可能會出現(xiàn)以下癥狀：（1）肝區(qū)疼痛，多為右上腹部持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛；（2）全身和消化道癥狀，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等，部分患者可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀，晚期則出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)等；（3）肝腫大，可在右側(cè)肋下摸到腫大的肝臟，是晚期肝癌常見的重要體征。有肝硬化的患者身體出現(xiàn)這些情況一定要高度警惕，要馬上去醫(yī)院進(jìn)行檢查。然而，當(dāng)肝癌患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)時，絕大多數(shù)患者已進(jìn)展為晚期肝癌，手術(shù)治愈的機率大大降低。因此，強烈建議肝硬化患者在出現(xiàn)任何臨床癥狀之前就要堅持定期進(jìn)行檢查。對于肝癌的早期篩查，最簡單有效的就是血清甲胎蛋白（AFP）的測定和腹部彩超檢查，應(yīng)6-12個月進(jìn)行一次，一旦發(fā)現(xiàn)異常，可根據(jù)情況進(jìn)行增強CT或增強磁共振（MRI）檢查。四、乙肝對肝癌影響如此大，那么在預(yù)防和治療乙肝上注意什么呢？臨床上目前尚無徹底治愈乙肝的方法，因此對于乙肝的預(yù)防更為重要。目前最為有效的預(yù)防手段是接種乙肝疫苗。我國已經(jīng)為全部新生兒和嬰兒免費接種乙肝疫苗，因此現(xiàn)在年青人和青少年的乙肝患病率已經(jīng)明顯下降。然而，乙肝疫苗的有效性并不是絕對的，也不是終身的，約4%左右的人可能接種后并不能產(chǎn)生抗體，即便產(chǎn)生了抗體，在5-10以年后也有可能消失或滴度不足而不能產(chǎn)生保護作用。對成年人來說，絕不是曾經(jīng)接種過乙肝疫苗就不會被傳染乙肝，是否具有“保護性抗體”，需要進(jìn)行血清檢測，只有擁有足夠滴度的乙肝表面抗體，才具有防護作用。如果體內(nèi)沒有乙肝表面抗體或滴度不足，建議即時到醫(yī)院進(jìn)行預(yù)防接種，直至具有足夠滴度的保護性抗體。即使體內(nèi)有了“保護性抗體”，也不意味著可以掉以輕心，如果不慎直接接觸了乙肝患者的體液，還是有被傳染的風(fēng)險，此時可以在24小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白，封閉病毒抗原，最大限度地降低感染風(fēng)險。乙肝主要通過血液傳播與母嬰垂直傳播。也可通過睡液、精液等親密接觸傳播?？刂苽魅驹春颓袛鄠鞑ネ緩绞怯行У念A(yù)防措施，必須嚴(yán)格管理血制品，嚴(yán)禁不合格輸血制品的采集與應(yīng)用，避免不潔性行為等。另外，加強體育鍛煉，增強自身抵抗力，也可以抵御乙肝的入侵。一旦感染乙肝，病人病情往往遷延不愈，需要長期治療延緩疾病進(jìn)展，多數(shù)患者最終將喪失勞動能力，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。在治療乙肝方面，主要是進(jìn)行抗病毒治療和保護肝臟功能治療。在病毒復(fù)制活躍時，需及時進(jìn)行抗病毒治療，并及時復(fù)查了解病毒復(fù)制情況；保肝藥物主要用于肝功能異常時，平時則盡可能減少肝臟負(fù)擔(dān)，減少不必要的藥物攝入。除按時、合理用藥外，患者還應(yīng)注意定期復(fù)查。復(fù)查是了解治療效果和病情變化的必要程序，復(fù)查的項目要全面：肝功系列檢查可以綜合判斷肝臟功能狀態(tài)，判斷病情處于什么階段；乙肝病毒學(xué)指標(biāo)（即乙肝“兩對半”）與乙肝病毒DNA定量可以幫助了解病毒復(fù)制情況及傳染性大??；并定期檢測甲胎蛋白等腫瘤標(biāo)記物。定期進(jìn)行腹部彩超（即B超）檢查，可以了解肝臟大小形態(tài)、評價肝硬化情況、是否存在門靜脈高壓、脾大和腹水等情況，并判斷有無腫瘤發(fā)生。若B超發(fā)現(xiàn)異常，如懷疑有肝癌時，還應(yīng)進(jìn)行增強CT或核磁共振檢查以幫助診斷。若高度懷疑癌變，則應(yīng)及時就診，爭取早期治療?？梢?，定期復(fù)查既可了解病情的轉(zhuǎn)歸或發(fā)展情況，便于醫(yī)師調(diào)整用藥、療程或治療方案，也是早期發(fā)現(xiàn)肝癌的“第一道防線”，只有及時進(jìn)行手術(shù)、介入等綜合治療，才能最大限度地提高肝癌患者的生存率和生存質(zhì)量。此外，不僅慢性乙型肝炎患者是肝癌的高危人群，丙型肝炎如果沒有及時治療，也容易引起肝硬化并最終進(jìn)展成為肝癌。因此，對于慢性乙肝和慢性丙肝患者，都需要按照上述建議定期進(jìn)行復(fù)查。而急性甲型肝炎不會轉(zhuǎn)變成慢性肝炎，也不存在惡變風(fēng)險，只要及時治療痊愈即可。2019年08月15日
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孫海洋醫(yī)師 南陽市第六人民醫(yī)院 感染肝病科 1.肝損傷 最常見的表現(xiàn)是腹痛，向右肩部放射，可伴有惡心、嘔吐，大量出血時可導(dǎo)致休克。肝損傷繼發(fā)感染可導(dǎo)致肝膿腫等。 2.肝感染性疾病 常見癥狀有黃疸、發(fā)熱、上腹部絞痛，疼痛可放射至肩背部。阿米巴性肝膿腫患者可表現(xiàn)為腹瀉和黏液血便、食欲缺乏、營養(yǎng)不良等。肝結(jié)核患者多有長期低熱、盜汗、乏力、食欲缺乏、肝區(qū)疼痛、肝功能異常等。 3.肝癌 肝癌早期表現(xiàn)多不明顯，腫瘤較大或病程進(jìn)展至中晚期時可出現(xiàn)上腹部不適、疼痛、發(fā)熱、乏力、惡心、食欲缺乏、腹脹、黃疸、腹水等。 4.肝良性腫瘤 常見癥狀有腹痛、惡心、嘔吐、上腹部不適等，沒有特異性癥狀。2019年08月01日1388
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崔忠敏副主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科 根據(jù)原發(fā)性肝癌把小羅的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，三七肝癌，也就是這個分期標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中的C7。 這是屬于進(jìn)展期的肝癌，當(dāng)然屬于晚期肝癌，肝臟腫瘤已經(jīng)出現(xiàn)了肝癌轉(zhuǎn)移或者出現(xiàn)了血管的浸潤，同時患者的生活質(zhì)量以及自我料理的能力也受到不同程度的影響。 病情稍輕一點的，或者有臨床癥狀，但是呢，還可以下床來進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，那么病情稍重一點的患者就需要臥床休息。 但白天臥床的時間小于50%。2019年07月27日820
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劉思蘭主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 疼痛科 肩膀疼，在日常生活中很常見。很多人想到可能是頸椎病、或者是肩周炎。然而，并不是所有的肩膀疼都這單純…… 尤其是右肩膀，如果持續(xù)出現(xiàn)疼痛，而且經(jīng)過檢查后沒看不出肩膀肩周有什么器質(zhì)性病變，那就要提高警惕了，因為像乳腺癌、肝癌、肺癌往往都有肩膀痛的癥狀表現(xiàn)。 下面是幾個相關(guān)案例： 01 56歲女士右肩膀疼大半年 最后發(fā)現(xiàn)竟然是乳腺癌引起的 56歲的張梅（化名）退休后覺得有點失落，一段時間情緒都不太好，脾氣暴躁家人都不敢惹。最近大半年就感覺自己肩膀總是有點疼，最開始以為是睡覺時壓著了或者是干重活時累著了，歇歇就好了，但是拖了大半年，最后發(fā)展成一抬胳膊會痛，穿衣、梳頭也會痛。最終她到醫(yī)院給肩膀做了影像檢查，但是也沒發(fā)現(xiàn)有什么病變。 又過了一段時間，她感覺自己右乳房上有硬塊，再去拍片做檢查，醫(yī)生就說“不好”，最終確診為乳腺癌，進(jìn)行了切除手術(shù)。 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤血液科主任魏一強告訴記者，患者因為腫瘤的原因，導(dǎo)致淋巴結(jié)腫脹的現(xiàn)象，出現(xiàn)了血液回流方面的障礙，這種情況下會引起肩膀部位疼痛的癥狀，也會導(dǎo)致手臂部位疼痛。 02 肝癌、肺癌都有右肩疼的表現(xiàn) 多是腫瘤壓迫神經(jīng)造成的 58歲的楊濱（化名）從去年6月右肩開始隱隱作痛，以為是勞累所致并未在意，半年后疼痛感逐日加重，他一直認(rèn)為是肩周炎犯了，到家附近的診所進(jìn)行按摩、理療，雖然疼痛有所緩解，但不到一周又會復(fù)發(fā)。后來疼加劇感覺像撕扯一樣，他到醫(yī)院進(jìn)行全身檢查，被確診為肺癌中晚期，必須進(jìn)行手術(shù)和放療。 和他有些相同的另一位男性患者，年紀(jì)也相仿，同樣是右肩膀疼痛，最終確診為肝癌。 魏一強主任表示，體表皮膚的疼痛部位往往就是皮膚受傷的部位，但是內(nèi)臟的病變引起的疼痛就不像體表的皮膚那樣定位準(zhǔn)確，往往會表現(xiàn)為反射痛或牽涉痛，疼痛的部位并不是病變的部位。 肝癌引起右肩部疼痛就是牽涉痛，可能是肝瘤毒影響神經(jīng)引起的疼痛。肺尖部的上方正好是胸腔出口，周邊區(qū)域有許多神經(jīng)，當(dāng)肺尖部位出現(xiàn)腫瘤并不斷增大，會壓迫肺尖及周圍部位的胸膜，出現(xiàn)類似肩周炎、肩背肌肉疼痛的癥狀。 肩膀疼又沒有器質(zhì)性病變要注意 有相關(guān)病史要進(jìn)一步檢查 魏一強主任表示，肺癌不但可能表現(xiàn)為長期咳嗽、痰中帶血、胸痛等典型癥狀，還可能出現(xiàn)肩膀疼痛等”肺外表現(xiàn)”。 同時，肝癌的表現(xiàn)也不僅僅是肝區(qū)痛、黃疸、腹脹、消瘦，也可能是反反復(fù)復(fù)的右肩膀隱痛不適。 需要做到的就是，如果發(fā)現(xiàn)右肩膀疼痛而且反復(fù)發(fā)作，可以到相關(guān)處室進(jìn)行檢查，如果通過檢查發(fā)現(xiàn)沒有器質(zhì)性病變，就要注意起來。如果有肝病、或者是肺病的病史，要針對進(jìn)行檢查，排除這些器官發(fā)生病變的可能。 同時醫(yī)生表示，由腫瘤延期的肩膀疼痛往往不太好描述，愛反復(fù)，同時有些人白天不明顯夜間會加劇。 肩膀疼痛在日常中的確常見， 了解到這些不要自行對號入座， 不要自己嚇唬自己， 只需要就診時告訴醫(yī)生， 經(jīng)過相關(guān)檢查， 即可排除患上癌癥。2019年07月24日7989
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肝癌相關(guān)科普號
黃小準(zhǔn)醫(yī)生的科普號
黃小準(zhǔn) 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院
肝膽外科
1487粉絲4527閱讀
范江醫(yī)生的科普號
范江 主任醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（北部）
胸外科
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錢遠(yuǎn)宇醫(yī)生的科普號
錢遠(yuǎn)宇 主任醫(yī)師
中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心
腫瘤內(nèi)科
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