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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 飲用咖啡與降低肝細(xì)胞癌（HCC)發(fā)生風(fēng)險之間存在相關(guān)關(guān)系，雖然機制尚不明確，但有研究顯示：每天兩杯咖啡能降低三分之一左右的HCC發(fā)生風(fēng)險。含咖啡因的咖啡作用明顯些，而不含咖啡因的咖啡作用弱一些。每杯咖啡量為150ml，每天兩杯咖啡即每天咖啡量為300ml。因此，《2023年美國肝病學(xué)會實踐指導(dǎo)：肝細(xì)胞癌的預(yù)防、診斷和治療》中建議慢性肝病患者飲用咖啡以降低HCC發(fā)生風(fēng)險。由于含咖啡因的咖啡和不含咖啡因的咖啡都有一定的副作用，因此需要根據(jù)自身的具體情況掌握。具體可咨詢?？漆t(yī)生。2023年10月21日
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 既然肝癌肝移植術(shù)后存在不小比例的復(fù)發(fā)，那么如何預(yù)防肝癌肝移植后的復(fù)發(fā)呢？肝癌肝移植后腫瘤復(fù)發(fā)的預(yù)防主要從兩方面入手：調(diào)整術(shù)后使用的免疫抑制方案和術(shù)后輔助治療。1、免疫抑制方案的調(diào)整，可采用糖皮質(zhì)激素早期撤除或不使用，延遲或減量使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（如環(huán)孢素A、他克莫司等）。研究顯示：超標(biāo)準(zhǔn)肝癌肝移植受者采用依維莫司聯(lián)合低劑量他克莫司方案，肝移植術(shù)后2肝癌復(fù)發(fā)率僅為5.9%。2、肝移植術(shù)后輔助治療，包括分子靶向藥物和系統(tǒng)性化療（如奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶）等，這些輔助治療均可為部分移植者尤其是超標(biāo)準(zhǔn)移植者提供生存獲益。有研究結(jié)果顯示：對肝癌高復(fù)發(fā)風(fēng)險者肝移植后輔助性應(yīng)用侖伐替尼有助于延長無瘤生存時間。另外，對于肝移植等候肝源期間的橋接治療也很重要，也關(guān)系到肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)的額風(fēng)險。橋接治療包括：肝動脈化療栓塞（TACE）、釔-90放射栓塞、消融治療、放射治療和系統(tǒng)抗腫瘤治療等。2023年10月06日135
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 前面的文章介紹了什么樣的人容易得肝癌，其實明白了這個問題，就知道肝癌該如何預(yù)防了。那就是控制好慢性肝病，避免發(fā)展到肝硬化。因為所有慢性肝病，如果不能很好的控制或者去除病因，只要時間足夠，都會發(fā)展成肝硬化。針對病因第一位的慢性病毒性肝炎：乙肝最常見，其次為丙肝。目前，丙肝如果及時發(fā)現(xiàn)，口服藥物3個月幾乎都能治愈，不會導(dǎo)致肝硬化肝癌。而乙肝雖然目前不能百分百清除，但可以很好的控制，類似高血壓高血脂，如果治療及時規(guī)范，也不會導(dǎo)致肝硬化肝癌。乙肝疫苗完全可以稱之為肝癌疫苗。針對病因第二位的長期大量飲酒：酗酒可以導(dǎo)致酒精性脂肪肝，肝炎，肝硬化，肝癌。預(yù)防的辦法就是戒酒。針對病因第三位的肥胖、高脂血癥等：可以導(dǎo)致非酒精性脂肪肝，繼而肝炎肝硬化肝癌。預(yù)防的辦法就是清淡飲食多運動，控制好體重血糖血脂等（管住嘴，邁開腿）。其它病因?qū)е碌母伟┥僖姡偠灾?，?guī)律健康的生活，戒煙酒。有條件定期體檢，以發(fā)現(xiàn)隱藏的小問題，做到及時發(fā)現(xiàn)及時治療，而不至于有慢性肝病幾十年而不自知?？偠灾伟┑牡慕^大部分病因都是可以避免和治療的，上醫(yī)醫(yī)未病，大家可逐一對照，去除病因，預(yù)防肝癌。每個患者均有特殊性，具體治療指征和治療方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年10月02日82
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2023年09月12日128
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曾慶磊主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 慢性乙肝的主要治療目標(biāo)是延緩和減少肝癌等不良結(jié)局的發(fā)生曾慶磊（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科）目前，國家最新的共識（2022年2月）是HBVDNA高敏定量（進(jìn)口試劑，羅氏或雅培）只要陽性且年齡超過30歲必須長期抗病毒治療。遇到符合適應(yīng)癥的，無論以前舊的適應(yīng)癥還是現(xiàn)在新的適應(yīng)癥，我均會建議抗病毒治療。但是很多情況下（90%甚至以上）患者說的第一句話是：我這能治愈嗎？不能治愈為何給我治療？我要吃一輩子藥？一旦吃了停不下來了？我現(xiàn)在感覺良好、以前醫(yī)生（甚至有說鄰居、朋友的）都說我不需要治療、你咋說要治療？每次聽到這話，實話實說，我內(nèi)心很痛苦，有時感覺患者愚昧，有時感覺患者矯情，有時感覺患者可憐可恨，有時甚至能看見他或她未來就是肝癌或其他不良結(jié)局的苗子（請不要介意我說實話）…比如前天周三門診一慢性乙肝女子34歲，可能感覺自己良好吧，很反感吃抗病毒藥，就說出了上面的某些話。這好比：你把孩子送到小學(xué)一年級上學(xué)，就問班主任老師，我送這孩子上學(xué)后未來能考上北大嗎？能當(dāng)國家主席（或省長或市長或縣長）吧？老師說：不一定。家長突然來一句:那還上啥學(xué)呢？…絕大部分情況下，上學(xué)目標(biāo)是改善未來的生活狀態(tài)，而不是非要考上北大（其他大學(xué)也行），不是非要當(dāng)國家主席（或省長或市長或縣長），前期學(xué)習(xí)或生活狀態(tài)改善之后，才有可能追求北大或追求當(dāng)大官的可能啊。請看下圖是中國于2019年12月出版的《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》中關(guān)于慢性乙肝治療目標(biāo)的定位：治療目的是降低肝癌等并發(fā)癥，有條件的追求臨床治愈。這與上面送孩子上學(xué)一個道理，送孩子上學(xué)目標(biāo)是先改善生活狀態(tài)，有機會才追求更高目標(biāo)，比如當(dāng)個縣長或市長等等吧。。。上述34歲女子，可能并不知道我管的另外一位34歲的慢性乙肝男子亦曾自我感覺良好，不愿意規(guī)律吃抗病毒藥，前幾天剛搶救無效死亡，似乎沒有留下后代，家里獨子，剩下年邁的父母和一個妹妹，保守估計搶救花費30萬以上吧，人財兩空，有時想這就是命啊。。。如果該女子能跟我在病房查幾次房，我相信她思想會“老實”很多。。。我的觀點是該治療時就好好規(guī)律治療，哪怕治療一輩子，只要這輩子不得或最大程度不得肝癌等嚴(yán)重并發(fā)癥，不影響壽命和生活質(zhì)量，這不挺好的嗎？留著青山在，萬一后續(xù)研制出治愈乙肝的方法了呢？該治療不治療的話，如果2030年得了肝癌，2035年研制出治愈乙肝特效藥，這特效藥還跟你有關(guān)系嗎？有些人又會說了吃藥需要錢啊，我想問：1.吃啥不要錢？誰這輩子不吃藥或吃藥不花錢？2.最貴且最好的抗乙肝口服藥現(xiàn)在一個月400多塊錢，未來還會降價，還有300多一月，200多一月的。3.吃不了最好的，還有差點的、但是也是有效的藥物啊，一個月才幾塊錢或十幾塊錢啊。4.一瓶化妝品多少錢？一個包多少錢？一盒煙要多少錢？請客吃頓飯多少錢？給車交保險多少錢？（我見過給車一年交幾千塊錢保險，自己一家四五口人不到1000新農(nóng)合全部不交、住院無法報銷罵政府的），你還讓國家咋辦？喂你??？同樣的藥美國賣1萬一瓶，我們國家已經(jīng)盡力了（社會主義國家的醫(yī)療具有極大的便利性和普惠性優(yōu)勢，這是歐美無法比的，國外待過的明白我說的意思）。很多患者好的嫌貴、差的不愿意吃，不是矯情嗎？未來得肝癌虧嗎？很多專家“恨鐵不成鋼的”說這類人不用勸，都勸動了我們的學(xué)生以后就沒肝癌等病可看了。。。我很無語，但是想想心里還是有說不出來的感覺。。。為什么這么說呢？因為世界上絕大部分病治愈不了，一上來就沖著治愈、吃上藥很快就能停藥是不切實際的，至少目前是這樣的。糖尿病、高血壓等均無法徹底治愈，均需終身治療。作為事實，絕大多數(shù)病的治療不是沖著治愈去的，而是延緩和阻止疾病進(jìn)展到不可收拾的結(jié)局（此時基本活不了、且會把過去“省下”的小錢幾十倍、幾百倍拿出來用于搶救，當(dāng)初不愿意花小錢說沒錢、此時很多人又“有錢了”，最后人財兩空，何必呢？自己的車比自己本人值錢，花大錢給車看病交保險自己病了認(rèn)為自己沒事，何必呢？）現(xiàn)在很多患者有一定的文化基礎(chǔ)（道聽途說、誤人的看病基礎(chǔ)除外），為何要治療？治療的理論基礎(chǔ)是啥？請看下面的兩項研究。第一項研究發(fā)表在國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域排名第一的期刊NEJM，縱坐標(biāo)是肝癌發(fā)生率，橫坐標(biāo)是隨訪年數(shù)。發(fā)現(xiàn)：與無乙肝的人群相比，只要存在乙肝表面抗原（HBsAg），9年后發(fā)生肝癌的概率＞2%，只要存在乙肝e抗原（HBeAg），9年后發(fā)生肝癌的概率約12%。問題是人生有很多個9年，越往后發(fā)生概率越大。。。比如按照這個邏輯，只要存在乙肝e抗原（HBeAg），5個9年，45年后發(fā)生肝癌的概率60%甚至更高。。。第二項研究發(fā)表在國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域排名第三的期刊JAMA，縱坐標(biāo)依然是肝癌發(fā)生率，橫坐標(biāo)依然是隨訪年數(shù)。發(fā)現(xiàn)：只要存在乙肝病毒核酸（HBVDNA），就容易發(fā)生肝癌，隨訪13年后肝癌發(fā)生率最高可達(dá)15%。同樣道理，人生有很多個13年，且越往后發(fā)生概率越大。上訴倆研究給我們的結(jié)論是：乙肝病毒的三個成分HBsAg、HBeAg、HBVDNA的存在就是肝癌的危險因素。問題又來了，用抗病毒藥物降低這些成分是否可以降低肝癌的發(fā)生率呢？答案是可以的！請看下面發(fā)表于NEJM的來自中國臺灣的極為著名的4006研究（本來要做5年的，結(jié)果三年就發(fā)現(xiàn)了統(tǒng)計學(xué)差異而提前結(jié)束臨床試驗發(fā)表在國際醫(yī)學(xué)排名第一期刊）：發(fā)現(xiàn)與安慰劑組相比，拉米夫定抗病毒治療3年已經(jīng)顯著降低了肝癌發(fā)生率。請注意，拉米夫定是已經(jīng)淘汰的藥物，好比20前的諾基亞，現(xiàn)在任何一種智能手機都比20年前的諾基亞強，乙肝抗病毒藥物也是一樣的：現(xiàn)在幾種一線抗病毒藥物均極大的優(yōu)于拉米夫定！那究竟是什么年齡點之后發(fā)生肝癌的概率會明顯升高呢？這是有大量研究的，請看下圖，30歲以后肝癌概率陡然升高。這也是國家最新的共識（2022年2月）規(guī)定“HBVDNA高敏定量只要陽性且年齡超過30歲必須長期抗病毒治療”的原因了。（備注：借用莊輝院士的講課幻燈圖）抗病毒藥物有兩大類，注射用的長效干擾素（針劑）和口服劑型的核苷（酸）類似物（口服藥）。那究竟哪種更好呢？那要看目標(biāo)是啥？請看下圖。想魚和熊掌兼得，可考慮兩者聯(lián)合用。此處強調(diào)一下：（1）如果追求最大程度的降低肝癌概率，（2）如果想追求短療程停藥（比如1年2年），（3）如果追求最大臨床治愈希望；那方案中包括干擾素（加或不加口服藥）是必須的！最后，我想總結(jié)的是乙肝治療是一個復(fù)雜的社會問題，主要表現(xiàn)在“打賭自己沒事所以不治療”和“強調(diào)治愈必須包括自己才治療”。（1）從危害上而言，雖然乙肝患者一生中得肝癌的概率相校無乙肝者極大增加幾十倍甚至成百上千倍，但是也不是所有乙肝都會得肝癌，這也是很多人賭自己不得肝癌（或肝硬化等其他不良結(jié)局）、進(jìn)而不治療的原因。好比打賭：不上學(xué)的話，很大概率也餓不死，很多人還是能打贏這個賭的。我經(jīng)常說：萬一賭輸了呢？代價太大了?。?！事實上，因為生命周期有限，有些乙肝患者沒得肝癌是因為其他疾病去世了等等，我常固執(zhí)的認(rèn)為乙肝患者如果都能活到100歲，一大半會得肝癌，如果能活150歲，估計近100%會得肝癌。這只是一個夸張的比喻而已。所以不要去賭不好的概率，輸不起的，抓緊時間治還怕來不及呢。。。我還見過漯河一家全部死于肝癌，無一活口的。。。（2）乙肝臨床治愈越來越多，但是不得不承認(rèn)不是太容易。比如HBsAg＜1500IU/mL的人群，打一年干擾素后約45%能治愈；我們的研究提示HBsAg＜20IU/mL的人群（HBsAg中位數(shù)3-4個IU/mL），平均打20周（針）干擾素后約90%能治愈；很多人在如此高概率（吃口服藥臨床治愈的概率為0%-1%）的情況下，還認(rèn)為低，也不愿意去賭自己是45%甚至90%能治愈的，而認(rèn)為我打一年干擾素四五萬塊（目前每針820塊錢，一周一針，肚臍周圍皮下注射），認(rèn)為自己得是100%成功的才愿意嘗試，這也就是乙肝另外一個難治愈的重要原因。事實上，有部分患者甚至需要五六年的時間里打兩三輪干擾素才能治愈，當(dāng)然還有很多再有錢也不會短期內(nèi)治愈的人群，即使不能治愈，治療就會大大降低得肝癌等不良結(jié)局的概率，正如前面說的上學(xué)，即使當(dāng)不上大官，依然可以大概率改善生活狀態(tài)。今年到目前為止，我大概治愈有三四十例慢性乙肝了吧，等以后有時間了我上傳幾個實例讓大家伙看看。所以，奉勸該治療的規(guī)范治療吧，第一可以降低肝癌等不良結(jié)局概率，第二沒有肝癌等威脅生命的不良結(jié)局之后，留著青山在可以嘗試現(xiàn)有和等待未來治愈的機會。。。寫這些主要目的是讓找我或全國其他優(yōu)質(zhì)同行看病的患者認(rèn)真看看為何要治療、治療的獲益、不治療的危害等等，因為每個患者我都把這些道理講講，我沒那么多時間。。。沒疫情時一天看100左右（最多一天169），即使是從早上6點半上班到晚上9點（自認(rèn)為像我這樣的醫(yī)生罕見，但是依然有人不滿意，我也沒法。。。我盡力了。。。），也不可能講這么多，只能用我所學(xué)，快速精準(zhǔn)判斷，然后給出意見和方案。。。這樣可以回家了再看這些道理也不遲。。。2022年11月25日2752
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王黎明主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 肝膽外科 成為大外科臨床醫(yī)生二十余年，成為肝膽外科專業(yè)醫(yī)生十余年，診斷治療過近萬例肝膽腫瘤病人，接觸過的病人越多，越是感覺到普通人對于肝癌的認(rèn)識非常有限，甚至存在很多誤區(qū)。曾經(jīng)在央視、北京衛(wèi)視做過很多肝癌防治相關(guān)的科普內(nèi)容，根據(jù)廣大群眾的反應(yīng)，不斷調(diào)整具體內(nèi)容和表現(xiàn)形式。2022年4月我在Bilibili上做了幾期肝癌科普視頻，普遍反響不錯（喜歡看視頻的朋友可以戳下面的超鏈接）。今天將相關(guān)內(nèi)容整理成文字發(fā)表，希望能給更多人答疑解惑。前兩篇，我們已經(jīng)了解到：中國的肝癌發(fā)病人數(shù)居于世界首位，而總體治療效果不太理想，死亡風(fēng)險很大（“不痛不癢”的肝癌，怎么成了惡疾？）；肝炎病毒、酒精、黃曲霉毒素、脂肪沉積，是誘發(fā)肝癌的最重要的危險因素（肝癌能預(yù)防嗎？要警惕這六大危險因素?。@一篇，我們講一講如何進(jìn)行有效的防治（肝炎轉(zhuǎn)為肝癌，這些預(yù)防要素你要知道）。簡單來說，預(yù)防措施就是治療肝炎病毒，戒酒，注意食品保存，治療脂肪肝。所謂“兵來將擋水來土掩”。這其中，肝炎病毒的防治，我們重點談一下。這幾年伴隨著新冠疫情的遷延，大家對傳染病的防治措施都比較熟悉了。三條基本原則：控制傳染源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群。新冠患者要集中隔離，這是控制傳染源，患者和健康人群都要戴好口罩，這是切斷傳播途徑，健康人群都要去打疫苗，這是保護(hù)易感人群。對于肝炎的預(yù)防，也是遵循同樣的套路。首先，控制傳染源，也就是要對乙肝患者進(jìn)行積極的治療。通常我們把肝炎患者分為三類人群：急性患者、慢性患者、攜帶者。急性患者，有乏力、厭食、黃疸等癥狀，肝功能異常，病毒指標(biāo)陽性，病程不超過6個月，慢性患者，和急性患者有類似的臨床癥狀，但是病程超過半年；病毒攜帶者：沒有肝炎癥狀體征，肝功能正常，但是病毒指標(biāo)陽性持續(xù)6個月以上。需要強調(diào)的是，無論急性、慢性還是攜帶者，他們的血液都具有傳染性，而且慢性患者和病毒攜帶者作為傳染源意義更大。因為這兩類患者由于癥狀不明顯，常常被認(rèn)為是正常人，從而忽視的應(yīng)有的防護(hù)措施。如果說，急性、慢性、攜帶者都有傳染性，那傳染的風(fēng)險程度一樣嗎？這個問題問得非常好。傳染的風(fēng)險程度是不一樣的，但是與急性、慢性、還是攜帶者的分類沒有相關(guān)性，傳染程度傳染性高低與血液中肝炎病毒DNA或者RNA含量呈正相關(guān)。病毒DNA/RNA含量越高，說明病毒復(fù)制越活躍，病毒量越大，傳染性越強。對于乙肝5項的檢驗單拿，應(yīng)該怎么解讀呢？雖然是乙肝五項，但是大家注意看，最重要的，是檢驗單最上邊兩行，分別標(biāo)注的是：HBsAg（表面抗原），HBsAb（表面抗體）。HBsAg表面抗原，就是我們在前一期講到的，病毒表面的最外層保護(hù)膜，相當(dāng)于快遞的最外層包裝袋，表面抗原陽性，說明病毒還在進(jìn)行復(fù)制和播散，可以理解為，快遞在不斷投寄，才會有外包裝袋被撕下來扔在各家各戶門外。HBsAb表面抗體，是人體在識別表面抗原后產(chǎn)生的保護(hù)性抗體，相當(dāng)于對快遞包裹的表面特征進(jìn)行了記錄，一旦監(jiān)控到有類似的包裹被投遞，立刻就會分揀出來處理掉，不讓他投遞出去。所以通常只要有表面抗體存在，乙肝病毒基本就很難在人體內(nèi)興風(fēng)作浪，都封印在各個肝細(xì)胞之內(nèi)了。除了這兩項，其他三項：、HBeAg（e抗原）、HBeAb（e抗體），HBcAb（核心抗體），對于判斷病毒肝炎的轉(zhuǎn)歸也有臨床意義，我就不深入展開講了。通過乙肝5項如何評估病毒復(fù)制的嚴(yán)重程度呢？是不能評估。要評估病毒復(fù)制的嚴(yán)重程度，必須檢測血液中乙肝病毒DNA的含量。丙肝病毒檢驗單沒有乙肝病毒檢驗單那么復(fù)雜，基本原理是一樣的。有抗體，說明感染過丙肝，但是要判斷病毒復(fù)制的程度和病毒傳染性的高低，必須檢測丙肝病毒RNA的含量。說完了傳染源，我們來說傳播途徑。乙肝和丙肝病毒都是經(jīng)過血液/體液接觸進(jìn)行傳播的。最直觀的，就是輸血傳播。其實乙肝丙肝的傳播，不需要輸血這種級別的血量，很微小量的血液或者體液交換，就可以完成傳染。比如：健康人與病毒攜帶者共用牙刷或者剃須刀，患者口腔或者皮膚上有微小的破口，恰好健康人的口腔或皮膚上也有微小破口，這就有可能引起傳染。再比如，紋身器械、牙科器械未經(jīng)徹底消毒就多人混用，或者多人混用注射器，只要其中一個人有肝炎病毒，就有可能傳染給其他人。丙肝病毒大多是以這一類方式傳染的。以此類推，無保護(hù)措施的性生活，也有傳染肝炎風(fēng)險。但是這些都不是最主要的傳播途徑。最重要的途徑是母嬰傳播，也就是患有乙肝或丙肝的母親在分娩時，胎兒經(jīng)過產(chǎn)道，這個過程中胎兒的皮膚和粘膜全程暴露在母親的血液中，有很高的幾率被傳染。根據(jù)統(tǒng)計，我國乙肝患者和攜帶者當(dāng)中，有接近50%是母嬰傳播患上乙肝的。講完了肝炎病毒的傳染源和傳播途徑，最后，來說一下保護(hù)易感人群，也就是如何防治?！胺乐巍⒎乐巍?，包含了預(yù)防和治療兩層含義。具體的措施，還要回到乙肝和丙肝病毒的特點上來。首先，乙肝病毒，是雙鏈DNA結(jié)構(gòu)，雙鏈在復(fù)制過程中能夠互相校驗，所以有高度的穩(wěn)定性，丙肝病毒，是單鏈RNA結(jié)構(gòu)，復(fù)制過程中缺乏監(jiān)督，具有很強的隨意性，變異度很高。在網(wǎng)上有個段子嘛，說單身狗的生活隨心所欲，婚后的二人世界互相束縛，用來描述雙鏈和單鏈結(jié)構(gòu)的特性很貼切。雙鏈結(jié)構(gòu)由于穩(wěn)定性強，幾乎不會變異，所以可以制作相應(yīng)的疫苗進(jìn)行主動免疫。單鏈結(jié)構(gòu)由于變異太大，所以目前的科技水平還無法制備穩(wěn)定的疫苗。另一個特點，乙肝病毒，穿過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)之后不做停留，而是會再穿入細(xì)胞核之中進(jìn)行繁殖。丙肝病毒，穿過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)之后就開始繁殖了。而抗病毒藥物只能滲透進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)，很難進(jìn)一步滲透進(jìn)入細(xì)胞核。這樣呢，抗丙肝病毒的藥物能夠有效殺滅大部分丙肝病毒，都在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)嗎，達(dá)到治愈的效果，而抗乙肝病毒的藥物，只能殺滅游離在外的乙肝病毒，控制住病毒在肝細(xì)胞之間的播散，但是很難深入細(xì)胞核內(nèi)，所以很難達(dá)到根治效果?？偨Y(jié)一下，可以相對的認(rèn)為“乙肝好防不好治，丙肝好治不好防”。對于乙肝，要盡早注射疫苗，高風(fēng)險人群，比如醫(yī)護(hù)人員，還要定期注射加強針，如果不幸感染，需要做好長期服藥的準(zhǔn)備，并且每年復(fù)查乙肝DNA。對于丙肝，只能盡量避免接觸患者血液體液，如果不幸感染，積極服藥治療，盡早使丙肝RNA轉(zhuǎn)陰。當(dāng)然，詳細(xì)的治療措施，大家還是要到肝病?？漆t(yī)院就診，遵循專業(yè)醫(yī)生的意見。對于另外三個肝癌危險因素，最重要的就是從生活方式入手進(jìn)行預(yù)防。比如說，人生有三大愛好，抽煙喝酒燙頭，必須忍痛戒掉一個，盡量少飲酒、甚至不飲酒。再比如說，避免在潮濕環(huán)境下長期儲存食物，已經(jīng)霉變的食物要直接丟棄，不能說洗一洗煮一煮就重新變得干凈又衛(wèi)生了，霉菌可能被洗掉或者高溫破壞，但是黃曲霉毒素能滲透進(jìn)食物很深，難以被完全清洗或高溫破壞。肥胖患者要注意減肥，增加運動量，不能總安慰自己，沒寫就是零卡，然后放開了吃，要控制飲食攝入，有長期脂肪肝的患者，要及時就醫(yī)，做相應(yīng)治療。我們把肝癌最重要的四個危險因素以及相應(yīng)的預(yù)防措施梳理完畢。會有患者悄悄問，王大夫，我已經(jīng)感染肝炎病毒很多年了，我已經(jīng)飲酒很多年，已經(jīng)出現(xiàn)肝硬化了，現(xiàn)在按你說的這些辦法預(yù)防，也來不及了。還有什么辦法能完成驚天大逆轉(zhuǎn)嗎？非常遺憾，在目前科技水平下，肝硬化是不可逆的，除非進(jìn)行肝移植，否則現(xiàn)有治療手段和措施，只能使肝硬化的進(jìn)程停止下來，但是沒辦法把肝臟從硬化狀態(tài)逆轉(zhuǎn)回正常狀態(tài)。已經(jīng)出現(xiàn)肝硬化的病人，就是明確的肝癌高發(fā)人群了，一方面要采用我們前面提到的各種措施，使肝損傷的進(jìn)程盡快停止，另一方面，就是動態(tài)監(jiān)控身體狀況，及早發(fā)現(xiàn)癌變的病灶。肝癌會伴隨哪些值得注意的癥狀呢？比較常見的包括：右上腹疼痛、食欲減退、消瘦、發(fā)熱、黃疸、肝臟腫大、腹脹?？赡軙腥四弥鴮W(xué)習(xí)筆記提問，王大夫，我記得你在前一篇文章講過，肝癌缺乏早期癥狀，難于早期發(fā)現(xiàn)啊。非常正確。上面說到的癥狀，都是肝臟進(jìn)展到中晚期才會出現(xiàn)的。所以，有肝硬化、有肝癌高危因素的患者，絕對不能因為自己沒有主觀不適、沒有任何不舒服的感覺，就認(rèn)為自己沒有肝癌。一定要定期進(jìn)行體檢。根據(jù)我國衛(wèi)健委發(fā)布的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》，具有肝癌高危因素的人群，六個因素：肝炎病毒感染，長期飲酒，長期食用黃曲霉毒素污染的食物，脂肪肝，其他各種因素引起的肝硬化，肝癌家族史，具有任意一種因素的患者，每6個月就要做一次體檢，包括：肝臟超聲和血液AFP甲胎蛋白。超聲檢查或AFP有任何可疑異常，就要做進(jìn)一步的詳細(xì)檢查。除了B超之外，肝臟的影像學(xué)檢查有很多種，超聲檢查是最簡便的，但也是最粗略的。核磁檢查，是目前公認(rèn)無創(chuàng)檢查中準(zhǔn)確性最高的。CT檢查，準(zhǔn)確性不如核磁高，優(yōu)點是可以同一次檢查中進(jìn)行更大范圍的掃描。PET-CT，最貴的檢查，常被大家認(rèn)為是終極大殺器，其實不是這樣，他的準(zhǔn)確性不如核磁高，優(yōu)點是便于尋找全身各處潛在的轉(zhuǎn)移灶。有一點要特別說明，為了準(zhǔn)確判斷肝內(nèi)病灶性質(zhì)，一定要打造影劑，做增強掃描。造影劑能更好的顯示腫瘤內(nèi)部血流特征。就好像黑夜里你分不清前方的人影是誰，打開手電筒照一下，能看得更清楚。很多患者聽說增強，就擔(dān)心輻射增強了，不是這樣的。首先，有輻射的是CT，超聲和核磁共振不存在輻射，其次，單次CT照射的劑量也絕對是在安全范圍內(nèi)的，第三，造影劑增強的是圖像的對比效果，不是輻射的劑量。所以大家放心使用造影劑。AFP（甲胎蛋白），目前是臨床診斷和監(jiān)控肝癌最常用的血液標(biāo)志物，敏感性和特異性都比較高。但不是絕對的。AFP升高，有可能是肝癌，也有可能是活動性肝炎，或者生殖細(xì)胞腫瘤，甚至消化道腫瘤。所以AFP升高必須配合影像學(xué)檢查，看是否發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)實性病灶。另一方面，并不是所有肝癌患者都會有AFP升高，事實上，確診肝癌的患者當(dāng)中，僅有不到一半會有明顯的AFP升高。所以，對于肝癌高發(fā)人群，必須是AFP配合B超定期檢查，一旦有可疑結(jié)果，就需要進(jìn)一步詳細(xì)檢查。這一篇內(nèi)容，我們梳理了肝炎病毒的預(yù)防和治療措施，酒精、黃曲霉毒素、脂肪肝的預(yù)防措施。已經(jīng)出現(xiàn)肝硬化的患者的監(jiān)控措施。至此，通過三篇科普文章（Bilibili視頻鏈接在此），我們對肝癌的概況、發(fā)生發(fā)展過程，危險因素，預(yù)防措施，監(jiān)控方法，做了一個完整但是比較粗略的梳理。有好學(xué)或者好奇的患者，如果還有什么疑問或者建議，可以給我留言。后續(xù)，我將開啟下一個系列，肝癌的治療。2022年11月08日481
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王黎明主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 肝膽外科 成為大外科臨床醫(yī)生二十余年，成為肝膽外科專業(yè)醫(yī)生十余年，診斷治療過近萬例肝膽腫瘤病人，接觸過的病人越多，越是感覺到普通人對于肝癌的認(rèn)識非常有限，甚至存在很多誤區(qū)。曾經(jīng)在央視、北京衛(wèi)視做過很多肝癌防治相關(guān)的科普內(nèi)容，根據(jù)廣大群眾的反應(yīng)，不斷調(diào)整具體內(nèi)容和表現(xiàn)形式。2022年4月我在Bilibili上做了幾期肝癌科普視頻，普遍反響不錯（喜歡看視頻的朋友可以戳下面的超鏈接）。今天將相關(guān)內(nèi)容整理成文字發(fā)表，希望能給更多人答疑解惑。上一篇，我們已經(jīng)了解到，中國的肝癌發(fā)病人數(shù)居于世界首位，而總體治療效果不太理想，死亡風(fēng)險很大（“不痛不癢”的肝癌，怎么成了惡疾？）。所以除了發(fā)病之后積極進(jìn)行治療，更重要的一點就是在發(fā)病之前積極預(yù)防，清除各種導(dǎo)致肝癌的高發(fā)因素，從根源上減少肝癌的發(fā)生。這一期，我們就來談?wù)勔l(fā)肝癌的高危因素（肝癌能預(yù)防嗎？要警惕這六大危險因素！）。目前公認(rèn)肝癌高危因素有六個：肝炎病毒感染，酗酒，長期食用黃曲霉毒素污染的食物，脂肪肝，其他各種因素引起的肝硬化，肝癌家族史。后兩個因素，各種因素引起的肝硬化，肝癌家族史，所占比例很低，而且具有很大的不可控性，我們不做討論。前四個因素，肝炎病毒，酗酒，黃曲霉毒素，脂肪肝，引發(fā)肝癌的機理目前比較明確，相應(yīng)的也已經(jīng)有比較可靠的預(yù)防措施，我們重點談一談。第一，我們談一下肝炎病毒感染。肝炎病毒主要分為5個類型，分別是甲乙丙丁戊，用英文字母表示就是ABCDE，非常的簡單明了。其中甲丁戊三個類型的肝炎病毒，經(jīng)消化道傳播，通常是急性感染，有很明確的癥狀，治療后可以很好的控制，不會形成慢性肝炎。乙肝和丙肝通常是隱性感染，沒有明確的癥狀，很容易形成慢性肝炎。乙肝病毒是一種雙鏈DNA病毒，丙肝病毒是一種單鏈RNA病毒，大家要記住這一點，病毒的結(jié)構(gòu)特點直接決定了預(yù)防和治療措施的不同。乙肝病毒具有三層結(jié)構(gòu)，外層保護(hù)膜，內(nèi)層保護(hù)殼，核心DNA雙鏈。就像是一個快遞包裹，外層是快遞包裝袋，內(nèi)層商品包裝盒，最里面是商品。乙肝病毒粘附到肝細(xì)胞表面后，脫掉外層保護(hù)膜，內(nèi)層物質(zhì)注入肝細(xì)胞內(nèi)，相當(dāng)于把快遞包裝袋扔在門外。病毒進(jìn)入細(xì)胞后進(jìn)一步粘附在細(xì)胞核上，脫掉內(nèi)層保護(hù)殼，將核心的雙鏈DNA注入細(xì)胞核內(nèi)，相當(dāng)于你拆掉商品包裝，拿出商品使用。在肝細(xì)胞核內(nèi)，乙肝病毒雙鏈DNA閉環(huán)，然后開始復(fù)制，復(fù)制足夠多DNA之后，這些雙鏈DNA從細(xì)胞核釋放出來，在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)重新包裝，包上了內(nèi)層保護(hù)殼和外層保護(hù)膜，然后從這個肝細(xì)胞釋放出去，再去感染其他肝細(xì)胞。這個過程就像是在工廠里生產(chǎn)完產(chǎn)品，包裝商品包裝盒和快遞袋，發(fā)快遞到其他地方。經(jīng)過反復(fù)的感染和釋放過程之后，全部肝細(xì)胞都會被感染。丙肝病毒也有三層結(jié)構(gòu)，感染肝細(xì)胞的過程和乙肝病毒大致相似，不同點在于：丙肝病毒不進(jìn)入細(xì)胞核，進(jìn)入細(xì)胞后，在細(xì)胞質(zhì)就開始復(fù)制增殖，然后包裝后再次釋放。那么，肝炎病毒感染怎么就引起肝癌了呢？大概的原理是這樣的：乙肝病毒的DNA進(jìn)入細(xì)胞核之后，有可能會整合到人體自身的DNA上，這樣就改變了人體DNA的正常序列和結(jié)構(gòu)，以這些改變了序列和結(jié)構(gòu)的DNA為模板，復(fù)制出來的新細(xì)胞和正常細(xì)胞就不一樣了。就好像一條生產(chǎn)線，把設(shè)備參數(shù)修改了，生產(chǎn)出來的產(chǎn)品就不一樣了。丙肝病毒RNA也是類似的原理，改變了細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)復(fù)制的正常模板，細(xì)胞生產(chǎn)的功能蛋白質(zhì)和以正常的就不一樣了。另一方面，還記得我們剛才講過的吧，病毒進(jìn)入肝細(xì)胞時，會把外膜留在細(xì)胞外，一部分病毒外膜就脫落了，還有一部分會一直黏在細(xì)胞表面。這些病毒外膜會被人體免疫細(xì)胞識別出來，然后免疫細(xì)胞就會認(rèn)為表面帶有病毒外膜的肝細(xì)胞有問題，進(jìn)而把這個肝細(xì)胞殺滅掉了。隨著時間推移，越來越多的肝細(xì)胞被殺傷，需要生產(chǎn)新的肝細(xì)胞以填補空缺，但是產(chǎn)生的新肝細(xì)胞，有可能是DNA或者RNA已經(jīng)被篡改了，是不正常的肝細(xì)胞。這些異常肝細(xì)胞逐漸積累，量變到質(zhì)變，就形成了肝癌腫塊。那么病毒性肝炎罹患肝癌的風(fēng)險有多大呢？根據(jù)本世紀(jì)初中國大陸和臺灣省的流行病學(xué)統(tǒng)計，慢性乙肝肝硬化患者，發(fā)生肝癌的風(fēng)險，是正常人群的大約80-100倍，慢性丙肝肝硬化患者，發(fā)生肝癌的風(fēng)險，是正常人群的15-20倍.說完了肝炎病毒，第二個危險因素，就是長期酒。說到飲酒，有些兄弟姐妹會說，我不喝白酒，太粗魯。有情調(diào)的會說，我只喝紅酒，比較傳統(tǒng)的會說，我只喝黃酒。不喝白酒沒有危險吧？確實，不同的酒類飲品對肝臟造成的損傷是存在差異的，但是飲酒導(dǎo)致肝癌，這其中主要致病因素的是酒精、或者說乙醇，與乙醇的輸入量和攝入時長直接相關(guān)。攝入的乙醇量如何計算呢？飲酒的毫升數(shù)酒的度數(shù)0.8，得到就是每次飲酒攝入的乙醇量。男性，如果每天乙醇攝入量超過40g，差不多相當(dāng)于一瓶小二鍋頭，或者4瓶啤酒，時間超過5年，就可以認(rèn)定為酗酒。女性減半，如果每日乙醇攝入量超過20g，超過5年，也認(rèn)定為酗酒。那么如果每天飲酒量不多，換算下來不到10g，達(dá)不到酗酒的標(biāo)準(zhǔn)，危險不大吧。事實上，乙醇造成肝損傷具有閾值效應(yīng)，達(dá)到一定的飲酒量或飲酒年限，就會極大增加肝損傷風(fēng)險。也就是說單次飲酒量少，但是持續(xù)的時間足夠長，一樣會造成嚴(yán)重肝損傷。那么酒精是如何致癌的呢？乙醇進(jìn)入人體后，10%通過汗液、尿液、胃腸道排出，90%需要通過肝臟代謝，才能排出。乙醇在肝內(nèi)代謝過程中所產(chǎn)生的中間產(chǎn)物乙醛，對肝細(xì)胞有直接毒害作用。導(dǎo)致酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。通常酗酒3-5年后，酒精肝炎就會發(fā)展成肝硬化。酒精引發(fā)肝癌的基本原理與肝炎病毒類似：一方面，乙醛可以破壞DNA正常結(jié)構(gòu)，形成異常DNA，破壞蛋白質(zhì)合成的正常過程，形成異常蛋白質(zhì)；另一方面，乙醛可以直接導(dǎo)致肝細(xì)胞發(fā)生變性、壞死。這樣一來，正常肝細(xì)胞被不斷破壞，新生的肝細(xì)胞中含有大量異常的細(xì)胞，隨著異常細(xì)胞積累，量變到質(zhì)變，逐漸形成肝癌病灶。第三個危險因素是黃曲霉毒素。黃曲霉素廣泛存在于土壤、水源、各種動植物中，特別容易污染花生、玉米等作物，儲存不當(dāng)?shù)幕ㄉ陀衩资亲钊菀妆稽S曲霉大面積污染的食物。其他諸如：、稻米、大豆、小麥，甚至核桃、辣椒，都可能被黃曲霉毒素污染。主要是由于食品長期儲存，儲存環(huán)境潮濕，導(dǎo)致黃曲霉繁殖生長。黃曲霉毒素是主要由黃曲霉或其他類似的霉菌產(chǎn)生的次生代謝產(chǎn)物，致病機理與酒精類似，在被人體攝入后，主要在肝臟中蓄積，能夠干擾正常RNA和DNA的合成，進(jìn)而干擾細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致細(xì)胞突變和功能損傷。大量攝入：導(dǎo)致急性肝炎、出血性壞死；小量攝入：肝細(xì)胞變性、慢性損傷、肝硬化。隨著正常肝細(xì)胞被破壞，異常肝細(xì)胞逐步積累，量變到質(zhì)變，就形成了肝癌病灶。第四個危險因素是脂肪肝。全稱應(yīng)該是非酒精性脂肪肝，因為大量飲酒也可以引起脂肪肝，但是歸類到酒精性肝病中，前面已經(jīng)討論過。這幾年大家對脂肪肝也比較熟悉了，與肥胖、2型糖尿病密切相關(guān)，與富含飽和脂肪酸或者是富含果糖的高熱量膳食結(jié)構(gòu)，以及久坐少動的生活方式密切相關(guān)。有些女性會說，我長期節(jié)食，保持身材，脂肪肝肯定與我無關(guān)。也不全是這樣的，營養(yǎng)不良、減肥手術(shù)后體重急劇下降，也可以引起繼發(fā)性脂肪肝。在沒有攝入過多脂肪的情況下還會出現(xiàn)脂肪肝，主要與肌肉蛋白質(zhì)過多分解和脂質(zhì)新生反應(yīng)有關(guān)。大家要記住，營養(yǎng)攝入一定要均衡，任何營養(yǎng)成分?jǐn)z入量都有一個適宜的區(qū)間，多了或者少了都會引發(fā)問題。講了上面四種肝癌的危險因素，簡單總結(jié)一下：肝炎病毒、酒精、黃曲霉毒素、脂肪沉積，一方面可以導(dǎo)致正常肝細(xì)胞破壞；另一方面可以導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)DNA、RNA損傷，以及蛋白質(zhì)合成障礙或異常，進(jìn)而形成異常細(xì)胞；經(jīng)過反復(fù)肝損傷后，異常肝細(xì)胞逐步累積，形成癌腫。了解了肝癌的危險因素以及這些危險因素的致病機理后，我們?nèi)绾斡嗅槍π缘念A(yù)防和治療這些危險因素，從而避免罹患肝癌呢？下一篇，我將給大家介紹肝癌高危因素的防治措施。2022年10月23日651
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王黎明主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 肝膽外科 成為大外科臨床醫(yī)生二十余年，成為肝膽外科專業(yè)醫(yī)生十余年，診斷治療過近萬例肝膽腫瘤病人，接觸過的病人越多，越是感覺到普通人對于肝癌的認(rèn)識非常有限，甚至存在很多誤區(qū)。曾經(jīng)在央視、北京衛(wèi)視做過很多肝癌防治相關(guān)的科普內(nèi)容，根據(jù)廣大群眾的反應(yīng)，不斷調(diào)整具體內(nèi)容和表現(xiàn)形式。2022年4月我在Bilibili上做了幾期肝癌科普視頻，普遍反響不錯（“不痛不癢”的肝癌，怎么成了惡疾？）。今天將相關(guān)內(nèi)容整理成文字發(fā)表，希望能給更多人答疑解惑。我們大家都知道，平民影帝傅彪，黃金配角吳孟達(dá)都是患肝癌去世。他們不僅是都患有肝癌，而且都是在確診肝癌之后兩年內(nèi)就去世了?？梢哉f，肝癌就隱藏在離我們不遠(yuǎn)的角落里，隨時可能對我們發(fā)動攻擊。有些比較關(guān)注身體健康的小伙伴可能會及迫不及待的去找自己的體檢報告，然后非常焦慮的問，報告里寫著有肝囊腫、血管瘤、肝結(jié)節(jié)，這些和肝癌有關(guān)系嗎？是癌前病變嗎？在這先給大家簡單講一下肝臟腫瘤的分類。肝臟腫瘤，簡單理解，就是肝臟里生長的和正常肝組織不一樣的東西。但是不一樣的程度是存在差異的，有些腫瘤差異比較大，有些比較小，根據(jù)肝臟腫瘤與正常肝組織差異的程度，分為良性腫瘤和惡性腫瘤。良性腫瘤，本身的細(xì)胞分化是完全的，形成的是正常的細(xì)胞，在局部看，就是正常人體內(nèi)可以存在的正常組織，但是在正常肝組織不應(yīng)該存在，或者不應(yīng)該存在這么多，包括，血管瘤、肝囊腫等等。良性腫瘤不會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤，細(xì)胞分化是不完全的，形成的是完全不正常的細(xì)胞，在正常人體內(nèi)任何部位都不應(yīng)該存在，惡性腫瘤是可能轉(zhuǎn)移的。惡性腫瘤絕大部分是癌，少部分是肉瘤或者其他命名的惡性腫瘤。所以說，癌都是惡性腫瘤。肝臟惡性腫瘤，又分為原發(fā)和繼發(fā)兩大類。原發(fā)惡性腫瘤，也可以說，原發(fā)性癌，就是從肝臟內(nèi)的細(xì)胞發(fā)展而來的惡性腫瘤。繼發(fā)惡性腫瘤，是肝外的其他器官生長而來的惡性腫瘤，隨血管或者淋巴管，轉(zhuǎn)移到肝臟，比如結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，胰腺癌肝轉(zhuǎn)移等等。肝原發(fā)惡性腫瘤，或者說原發(fā)性肝癌，根據(jù)肝內(nèi)起源的細(xì)胞類型不同，又分為肝細(xì)胞癌，肝內(nèi)膽管癌，混合細(xì)胞癌。其中，肝細(xì)胞癌，占肝臟原發(fā)惡性腫瘤的大約85%。所以我們常說的肝癌，通常就是指原發(fā)性肝細(xì)胞癌。那么，為什么肝臟會長癌呢？這要從肝臟的生理功能說起。肝臟，是人體最大、最重要的代謝器官。所有經(jīng)口攝入的食物、飲品，都會經(jīng)腸道吸收入血，所有腸道血液都會回流到肝臟，這就意味著人體從外界攝入的營養(yǎng)物質(zhì)、有毒物質(zhì)、病原微生物等，都會匯集到肝臟。此外，人體內(nèi)各種功能性蛋白質(zhì)和細(xì)胞，在發(fā)揮生理作用或者衰老之后，很大一部分需要在肝臟降解或是重新加工。所以說，肝臟既是合成各種人體所需物質(zhì)的中心，也是處理有毒物質(zhì)和代謝廢物的工廠，還是對抗病原微生物入侵的戰(zhàn)場。這些代謝廢物、有毒物質(zhì)、病原微生物的量太大，如果超出了肝臟的處理能力，就會對肝細(xì)胞造成損傷。隨著損傷的逐步累積，就會有異常細(xì)胞出現(xiàn)，部分異常細(xì)胞就會躲過人體的監(jiān)控而存活下來。隨著異常細(xì)胞的累積，從量變到質(zhì)變，逐漸就會形成肝癌。肝癌的危害有多嚴(yán)重呢？我們來看一下全世界的肝癌統(tǒng)計數(shù)據(jù)。2018年全球共新發(fā)癌癥病人1810萬，其中肝癌占4.7%，排名第六，死亡癌癥病人960萬，其中肝癌占8.2%，排名第四。2021年全球癌癥統(tǒng)計，新發(fā)病人1930萬，其中肝癌占比仍然是4.7%，排名第六，死亡癌癥病人990萬，其中肝癌占8.3%，排名第三。從這兩組數(shù)據(jù)中我們看到一個明顯的趨勢：全球肝癌發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)都在不斷增加。此外，這兩組數(shù)據(jù)還能提供一個隱含的推論：肝癌發(fā)病率排名第六，但是死亡率能排到第三，說明肝癌的治療效果還不太令人滿意，死亡風(fēng)險比其他很多腫瘤要高。與之相對應(yīng)，我們看女性乳腺癌，2021年發(fā)病率全球第一，但是死亡率排名第六，說明雖然發(fā)病率高，但是死亡風(fēng)險比較低，病死的病人有限。全世界的數(shù)據(jù)畢竟離我很遠(yuǎn)，中國的情況怎么樣呢？中國的情況比全球平均情況要嚴(yán)重。在上個世紀(jì)，中國一直是全世界肝癌發(fā)病率最高的國家之一，本世紀(jì)，中國的肝癌發(fā)病率在國際上排名逐漸后退，但仍然居于前列。我們來看三張發(fā)病率色塊統(tǒng)計地圖，發(fā)病率越高，顏色越深：從2002年，到2012年，再到2018年，中國始終是染色最深的區(qū)域之一，說明我們的發(fā)病率下降仍然有限。再看另一組數(shù)據(jù)：在2000年前后，中國肝癌新發(fā)病例占全世界新發(fā)病例數(shù)的55%，到2010年前后，中國肝癌新發(fā)病例占全世界的50%，2020年前后，中國肝癌新發(fā)病例占全世界的45%。可以看到，中國肝癌新發(fā)患者在全球的占比正在穩(wěn)步下降，但是患者的絕對人數(shù)上仍然是世界第一，仍是名副其實的肝癌大國。原因是什么呢？全球占比下降，一方面，是中國經(jīng)濟高速發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生水平不斷提高，總體發(fā)病率下降，另一方面，是其他一些國家由于酗酒、交叉感染等各種肝癌高危因素蔓延，導(dǎo)致肝癌發(fā)病率在升高，此消彼長，我們的排名下降了。絕對人數(shù)仍在增加，是由于中國長期以來累積了大量肝癌高風(fēng)險人群，再加上中國巨大的人口基數(shù)，導(dǎo)致中國肝癌的總發(fā)病人數(shù)仍然非常可觀。為什么中國會累積大量肝癌高風(fēng)險人群，我們暫且按下不表，后面再給大家解答。發(fā)病人數(shù)位居全球第一，我國肝癌的治療水平怎么樣呢？根據(jù)2016年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。中國發(fā)病率最高的5種癌癥中，肝癌排名第四，在死亡率最高的5中癌癥中，肝癌排名第三。在這一點上，中國和全球的趨勢是一致的，肝癌的死亡風(fēng)險相對于其他癌種更高。為什么死亡風(fēng)險會更高呢？是因為治療效果不好嗎？是，也不是。我國目前在肝癌治療領(lǐng)域，無論是技術(shù)創(chuàng)新還是新藥研發(fā)方面都是處于全世界的第一梯隊，肝癌治療領(lǐng)域目前不存在國內(nèi)外的科技壁壘，在北上廣這些一線城市，肝癌治療水平可以說是居于全世界領(lǐng)先地位的。早期肝癌很大一部分可以達(dá)到治愈效果，中晚期肝癌也可以達(dá)到很高的控制率。那為什么總體治療效果不太令人滿意呢？主要的原因有三個。第一個原因：雖然早期肝可以有治愈的機會，但是早期肝癌缺乏明確癥狀，難以被患者自己及時發(fā)現(xiàn)。一是因為，肝內(nèi)缺乏感覺神經(jīng)，除非肝癌長得很大，對肝被膜或周圍腹膜產(chǎn)生直接的壓迫和刺激，否則在肝癌早期階段不會有異常的感覺，二是因為，肝臟本身的代償能力非常強大，正常肝組織的30-40%就足夠維持人體日常代謝需要，所以除非腫瘤增大、擴展到肝內(nèi)的很大范圍，破壞了大量肝細(xì)胞，超過了肝臟的代償極限，否則人體不會出現(xiàn)肝功能不全的相關(guān)表現(xiàn)。由于這兩方面原因，所以早期肝癌很少會出現(xiàn)異常的自覺癥狀或體征。第二個原因：雖然中晚期肝癌經(jīng)綜合治療后可以達(dá)到較好的控制率，但這是基于多種治療手段綜合使用達(dá)到的，目前還缺乏特效藥。多種治療手段綜合運用，非常需要不同科室之間高度配合，不同科室的專業(yè)水平不能有明顯的短板。而一線城市與其他地區(qū)的醫(yī)療水平和經(jīng)濟水平存在一定差距，有很多經(jīng)驗無法在全國統(tǒng)一復(fù)制。第三個原因，即使這一次肝癌得到很好控制，但是由于肝癌患者大多具有肝臟基礎(chǔ)疾病，很容易復(fù)發(fā)。前面我們講過，絕大部分肝癌是在長期慢性肝損傷的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。而在現(xiàn)有科技水平下，慢性肝損傷基本是不可逆的，這就導(dǎo)致發(fā)生肝癌的土壤持續(xù)存在，即使這一次肝癌治好了，將來還會有新的肝癌發(fā)生發(fā)展出來。所以說，中國的肝癌發(fā)病人數(shù)很高，死亡風(fēng)險明顯高于很多其他腫瘤，那么除了發(fā)病之后積極進(jìn)行治療，更重要的一點就是在發(fā)病之前積極預(yù)防，清除各種導(dǎo)致肝癌的高發(fā)因素，從根源上減少肝癌的發(fā)生。這一篇主要帶大家了解肝癌的定義和危害，下一篇，會給大家講講影響肝癌的危險因素有哪些。2022年10月23日321
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宋廣軍主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝病研究所 積極治療引起肝硬化的病因有助于減少肝癌發(fā)生的風(fēng)險，例如慢性乙型肝炎患者長期抗病毒治療，維持乙肝病毒載量（超敏檢測）低于檢測下限或根據(jù)患者情況，優(yōu)化治療，爭取乙肝臨床治愈；慢性丙型肝炎患者積極抗病毒治療，達(dá)到治愈；酒精性肝病患者，嚴(yán)格戒酒，做到滴酒不沾；自身免疫性肝病的患者積極治療原發(fā)病，阻止或減少肝硬化進(jìn)展，等等。做好篩查，爭取在肝癌早期發(fā)現(xiàn)，及時診斷與治療，改善臨床預(yù)后，建議肝硬化患者每3-6個月復(fù)查一次肝功能、甲胎蛋白及腹部B超，如果甲胎蛋白有升高趨勢或者腹部B超提示肝內(nèi)有占位性病變，應(yīng)完善腹部增強CT或核磁或腹部超聲造影等檢查，進(jìn)一步明確肝內(nèi)占位病變的性質(zhì)或除外肝臟惡性腫瘤。2022年08月31日96
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車旭主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 說起肝癌，不禁想起十年前，著名演員傅彪同樣因此疾病去世。實際上，根據(jù)世衛(wèi)組織的報告顯示，我國肝癌的發(fā)病率為25.7/10萬，居全球之首，每年新發(fā)和死亡患者約占全球總數(shù)的一半。一、什么是肝癌肝癌是指發(fā)生于肝臟的腫瘤，實際上是包括兩大類，一種是原發(fā)性的肝癌，一種是繼發(fā)性的肝癌。原發(fā)性的肝癌指的是起源于肝臟本身的腫瘤。繼發(fā)性肝癌是指其它部位的腫瘤轉(zhuǎn)移到肝癌，比如說結(jié)腸癌、肺癌、乳腺癌的肝轉(zhuǎn)移就是繼發(fā)性的肝癌。原發(fā)性肝癌包括三大類，一種是肝細(xì)胞性的肝癌；一種是膽管細(xì)胞來源的肝癌；還有一部分是其它的間葉組織來源的腫瘤。在中國，原發(fā)性肝癌主要是肝細(xì)胞肝癌，所以老百姓所說的肝癌往往指的是來源于肝細(xì)胞的原發(fā)性肝癌。二、九成肝癌患者有慢性肝病史肝癌的高危人群包括慢性乙肝、慢性丙肝、無論何種病因引起的肝硬化，上述人群在40歲后應(yīng)進(jìn)行定期檢查，半年一次。常規(guī)的方法包括腹部超聲和血清甲胎蛋白(AFP)檢測，均是無創(chuàng)傷的檢查。一旦發(fā)現(xiàn)異常，采用更精確的方法如CT和核磁共振檢查，以便明確診斷。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，可被發(fā)現(xiàn)的肝癌病灶越來越小，最新型的核磁共振肝細(xì)胞特異性造影劑“普美顯”與傳統(tǒng)造影劑相比，可檢測出1厘米以下的微小病灶，更有利于肝癌的早期診斷。很多人在體檢時發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)有結(jié)節(jié)，就擔(dān)心是肝癌。其實，多數(shù)情況是良性病變，常見的結(jié)節(jié)是肝臟海綿狀血管瘤、肝囊腫、局灶性結(jié)節(jié)樣增生等。這些良性病變不會癌變，多數(shù)不用特別治療，但需要注意的是避免誤診，例如，把肝癌結(jié)節(jié)誤診為血管瘤等，因此，對于已發(fā)現(xiàn)的肝臟結(jié)節(jié)，常需要多種方法檢查鑒別，特別是核磁共振在鑒別肝癌和良性結(jié)節(jié)時用處很大。即便是診斷為肝臟良性結(jié)節(jié)，也需定期隨訪復(fù)查。三、關(guān)于肝癌的常見問題1、對于普通人而言，患肝癌的可能性有多大？盡管我國是肝癌發(fā)病率世界之首，但是肝癌患者中90%以上都是有長期慢性的肝臟病史，如果沒有乙肝、丙肝、肝硬化等肝病，普通人患上肝癌的可能性非常小，不必太過擔(dān)心。臨床研究發(fā)現(xiàn)85%～90%的肝癌與乙肝有關(guān)。而乙肝、丙肝和甲肝又不一樣，比較容易轉(zhuǎn)成慢性肝炎，而肝炎的反復(fù)遷延發(fā)作，就有可能導(dǎo)致肝硬化，隨著時間的遷移又轉(zhuǎn)成肝癌。2、關(guān)于肝癌，民間有不少判斷的說法，包括厭食、厭油膩、煩躁、上腹部疼痛、消化不良、食欲減退等，這些說法是否可信？肝作為我們?nèi)梭w主要負(fù)責(zé)解毒、消化和合成功能比較強的一個器官，耐受能力比較強，其實可以稱作十分「堅強」的器官，一般不會有典型的癥狀，而一旦有所表現(xiàn)，證明你的肝確實已經(jīng)「崩潰」了。一般來講，肝癌除非腫瘤已經(jīng)很大了，否則很少有特異性癥狀。很多傳說中的癥狀與消化系統(tǒng)疾病的癥狀相類似，不能簡單地進(jìn)行判斷，還是需要進(jìn)行仔細(xì)檢查再下定論。3、我們?nèi)粘Ｔ跈z查中應(yīng)該注意些什么？對于普通人而言，建議一般一年做一次體檢。但像乙肝、丙肝，還有一部分病毒引起的肝硬化患者都是肝癌的高危人群，一般最長半年就要做一次體檢。如果檢出高度可疑肝癌又沒法確診的，那么最長三個月左右就要做一次影像和化驗，建議最好去高水平醫(yī)院，做腹部超聲和腫瘤標(biāo)志物的檢查。4、預(yù)防乙肝的最佳辦法是什么？肝癌只在中年發(fā)病嗎？接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的最佳辦法，我國從80年代開始進(jìn)行乙肝疫苗的接種，現(xiàn)在發(fā)病率總體呈下降的趨勢，但是要見到顯著的成果，估計還要幾十年。另外，肝癌不一定是年紀(jì)大的人才會得，臨床上也有因為母嬰傳播而患病的乙肝患者，十幾歲的年紀(jì)發(fā)病，短短幾年就發(fā)展成肝癌的例子。5、哪些不良的生活習(xí)慣會引發(fā)肝癌呢？最常見的是酗酒，這種不良的飲食習(xí)慣本身可能就會造成肝炎、肝硬化，如果原來就有乙肝、丙肝這種疾病，就很可能會加劇病情。另外，常吃霉變的食物也可能誘發(fā)肝癌。肝癌是最常見的癌癥之一，也是全球第四大癌癥死亡原因。由于肝癌的早期癥狀非常不明顯，多數(shù)患者確診時已經(jīng)是晚期，因此了解肝癌的好發(fā)人群，針對性預(yù)防肝癌十分重要！健康的肝臟只需要約1/4就可以讓人體正常工作，肝癌早期肝功能沒有任何影響，因此人體不會出現(xiàn)明顯的異常。部分晚期肝癌患者的肝功能都可能還正常。四、肝癌偏愛這8類人肝癌偏愛的人身上往往有8個特點，分別是：1、得過乙肝在我國，約有84%的肝癌患者感染過乙肝病毒,2.6%的肝癌患者感染過丙肝病毒，無任何病毒感染的肝癌患者僅有12.06%[1]。所以，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卣f應(yīng)該是：感染過肝炎病毒的人，都要多留個心眼。2、有肝硬化肝硬化的下一步往往就是肝癌，尤其是已經(jīng)查出肝硬化的患者。3、家族中有肝癌患者這里要先澄清一下，肝癌并不是大家想象中的「遺傳病」。遺傳病指的是基因突變或染色體畸變引起的疾病，簡單地說就是父母遺傳給孩子，大多是先天的。而肝癌的遺傳性被稱為「家族聚集現(xiàn)象」，最常見的例子就是，患有乙肝的媽媽，生孩子時把乙肝病毒也「傳遞」給了孩子。不過也別太擔(dān)心，就算母親是乙肝病毒攜帶者，只要給孩子及時打乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，就可以很好地控制。4、40歲以上的人肝癌的高發(fā)年齡在40歲以后，分別是40歲以上男性和50歲以上的女性，且男性的發(fā)病率高于女性。根據(jù)中國原發(fā)性肝癌臨床登記調(diào)查(CLCS)2020年中期報告數(shù)據(jù)，40歲以上的人群更易罹患肝癌，原發(fā)性肝癌患者的平均年齡55.95歲，其中男性占83.36%，女性占16.64%。5、嗜酒如命很多人都知道，長期喝酒的人容易得「酒精肝」，在此基礎(chǔ)上完全有機會發(fā)展成肝硬化，進(jìn)而發(fā)展成肝癌。6、喜歡吃霉變食品花生等食物霉變后，會產(chǎn)生黃曲霉素，這是種強致癌物，容易誘發(fā)肝癌。對于霉變的食物建議扔掉，不要去除了霉變部分繼續(xù)吃，一定要吃新鮮衛(wèi)生的食品。7、長期患有膽結(jié)石長期患有膽結(jié)石的人，特別是肝內(nèi)膽管結(jié)石，導(dǎo)致膽汁淤積、長期慢性炎癥，誘發(fā)肝癌，有膽結(jié)石的人要積極治療。8、長期服用某些特定傳統(tǒng)藥物長期服用某些特定傳統(tǒng)藥物的人，特別是含有馬兜鈴酸的傳統(tǒng)藥物，會誘發(fā)肝癌。我國研究者發(fā)表在肝病領(lǐng)域國際權(quán)威期刊《肝臟病學(xué)》（Hepatology）上的研究數(shù)據(jù)指出，馬兜鈴酸可直接導(dǎo)致肝癌，被列為肝癌的主要危險因素。服用這類藥物的患者應(yīng)該馬上停藥，去正規(guī)醫(yī)院治療。（目前我國權(quán)威機構(gòu)公告的含有馬兜鈴酸的傳統(tǒng)藥物有:馬兜鈴、關(guān)木通、天仙藤、青木香、廣防己、漢中防己、細(xì)辛、追風(fēng)藤、尋骨風(fēng)、淮通、朱砂蓮、三筒管、杜衡、管南香、南木香、藤香、背蛇生、假大薯、白金果欖、金耳環(huán)、烏金草等。）五、三招有效預(yù)防肝癌那么，應(yīng)該如何做才能有效預(yù)防肝癌的出現(xiàn)呢？1、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣2021年在《英國癌癥雜志》(BritishJournalofCancer)上發(fā)表了一項納入超過49萬中國成年人的研究證實，健康的生活方式，與肝癌發(fā)生風(fēng)險降低有著密切的聯(lián)系。研究整理了五種低風(fēng)險的生活方式行為：不吸煙（從不或偶爾吸煙）；不飲酒（從不飲酒、戒酒或偶爾飲酒）；積極的身體活動（按性別劃分的身體活動水平最活躍的四分之一）；健康飲食（參與者每天吃蔬菜并且每周吃水果≥4天）；合適的腰臀比（腰圍/臀圍：男性<0.90，女性<0.85）。2、預(yù)防并治療乙肝慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染是導(dǎo)致肝癌的重要因素。根據(jù)統(tǒng)計，在我國，84%的肝癌由乙肝引起。預(yù)防乙肝最好的辦法就是注射乙肝疫苗，對于新生兒，國家已經(jīng)強制接種乙肝疫苗了。對于成年人，如果乙肝表面抗體陰性，也應(yīng)該注射疫苗。注射疫苗之后，可以產(chǎn)生保護(hù)性抗體，就再也不怕乙肝病毒了。乙肝主要經(jīng)過血液、母嬰和性途徑傳播，除了注射疫苗，還要做到潔身自好，不濫交，注意做好保護(hù)措施。對于已經(jīng)感染乙肝病毒的慢性肝炎的患者，應(yīng)該要定期復(fù)查，如果符合抗病毒的指證，需要接受乙肝抗病毒治療。3、定期體檢根據(jù)2022年版《居民常見惡性腫瘤篩查和預(yù)防推薦》，對35歲以上乙肝表面抗原陽性，患有慢性肝炎、肝硬化5年以上，直系親屬三代中有肝癌家族史的人，半年檢測一次甲胎蛋白和肝臟B超，是早期發(fā)現(xiàn)肝癌的最有效方法。人群中最多的“健康病毒攜帶者”，他們肝功能基本正常，化驗檢查是“大三陽”或“小三陽”，沒有其他癥狀，特別容易被忽視，也應(yīng)該定期做甲胎蛋白和肝臟B超檢查。肝癌太兇險，早預(yù)防才是最好的辦法，請一定提醒家人，堅持健康的生活方式，即戒煙、戒酒、積極運動、多吃蔬菜和水果、保持較低的腰臀比。同時，注射乙肝疫苗，潔身自好，預(yù)防乙肝感染。此外還應(yīng)定期體檢，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。2022年08月19日282
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