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張友磊主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 作者：東方肝膽外科醫(yī)院張友磊教授（原創(chuàng)）?一、肝癌的早期發(fā)現(xiàn)肝炎患者得肝癌的幾率非常大，乙肝、丙肝病毒攜帶者(不管是大三陽還是小三陽)、酒精肝患者每年至少2次定期體檢非常重要。另外，既往感染過病毒性肝炎但病毒已經(jīng)被清除掉的人群（抗體陽性），以及各種其他肝病患者都有患肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。體檢必查指標(biāo)：1.血液腫瘤指標(biāo)：血清甲胎蛋白（AFP），癌胚抗原CEA，糖類抗原Ca199，異常凝血酶原（PIVKA-II）2.影像學(xué)檢查：腹部超聲檢查（包括肝膽胰脾）；由于超聲識別率有限，必要時(shí)需要增強(qiáng)CT或增強(qiáng)磁共振篩查，磁共振檢查優(yōu)于CT檢查。另外根據(jù)情況檢查肝功能，血常規(guī)，乙肝DNA或丙肝RNA，胃鏡等二、肝癌的預(yù)防1.健康的生活方式2.病毒性肝炎患者合理積極的抗病毒治療3.減少酒精肝和脂肪肝損害三、肝癌的治療原則一旦確診肝癌，治療就是最關(guān)鍵的問題。肝癌的治療簡單來說有下面幾類方法1.手術(shù)包括肝切除（切除包含腫瘤在內(nèi)的部分肝臟），肝移植（切除整個(gè)肝臟，再移植新肝上去）目前在世界范圍內(nèi)，手術(shù)仍是治愈肝癌的最主要方法。2.?釔90選擇性內(nèi)放射治療。是一種非常好的局部治療方法，對于經(jīng)過篩選的患者，有可能取得非常好的療效，比如達(dá)到根治。另一個(gè)顯著優(yōu)點(diǎn)就是副作用非常小。3.靶向藥和免疫治療。目前其對肝癌治療的地位不斷前移。其優(yōu)點(diǎn)為療效不錯(cuò)，副作用小，而且可以和其他局部治療聯(lián)合應(yīng)用。但靶向藥種類繁多，如何選擇，及應(yīng)用次序，組合方法很有講究。4.普通介入療法包括經(jīng)皮穿刺消融（微波，射頻等等），經(jīng)血管動(dòng)脈插管栓塞化療（TACE）等等。有一定療效，但也有副損傷。需要平衡利弊。5.外放射療法。各種射線，包括精確放療，伽馬刀，射波刀，直線加速器等等，病例選擇得當(dāng)，有時(shí)候可以取得較好療效。腫瘤的治療是一個(gè)長期的，復(fù)雜的過程，以上這幾類治療方法可以單獨(dú)應(yīng)用，但往往也需要聯(lián)合起來應(yīng)用，要根據(jù)患者的具體病情綜合判斷。令人欣喜的是，近年來以靶向藥聯(lián)合免疫治療為代表的系統(tǒng)治療，和以釔90選擇性內(nèi)放射治療為代表的局部治療，對肝癌顯示出了非常突出的治療效果。但也有很多醫(yī)生對這些比較先進(jìn)的技術(shù)缺乏認(rèn)識。至于如何選擇治療方法需要綜合考慮如下因素：1病人身體的總體健康情況2病人的肝臟功能情況（以上兩條判斷身體能否耐受治療）3腫瘤的情況（位置，大小，個(gè)數(shù)，）（這一條判斷治療方法的有效性）有時(shí)候會出現(xiàn)矛盾的地方，比如說從腫瘤來看適合手術(shù)，但病人身體情況不能耐受手術(shù)；有時(shí)候病人身體條件很好，但腫瘤情況卻不適合手術(shù)，那就只好退而求其次?？傊?，選擇治療方法的原則是兼顧安全性和有效性。四、轉(zhuǎn)移性肝癌和其他肝臟腫瘤，膽道、胰腺腫瘤上面講的主要是針對原發(fā)性肝癌。對于轉(zhuǎn)移性肝癌和其他肝臟腫瘤，甚至膽道、胰腺腫瘤，其治療原則也是類似的。望讀者朋友舉一反三，全面理解。2018.4.15寫于上海，2024.7.21修改作者系東方肝膽外科醫(yī)院張友磊教授（張友磊教授團(tuán)隊(duì)已全部從楊浦院區(qū)遷至安亭院區(qū)）本文系張友磊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月15日
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楊田主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 肝癌是危害人類健康的“頭號癌癥”，由于其早期病情隱匿，幾乎無明顯癥狀，因此臨床上確診的大部分患者已到中晚期，而相對的晚期肝癌的治愈率很低，所以“預(yù)防”是我們對付肝癌的重要手段。 當(dāng)然要想做到更好的預(yù)防，你要先知道究竟哪些人更容易得原發(fā)性肝癌。 概括的來講有以下幾類人群更容易得原發(fā)性肝癌： 一、病毒性肝炎患者 在我國，乙肝病毒攜帶者有7000多萬，經(jīng)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)表明，乙肝流行的地區(qū)也是肝癌的高發(fā)地區(qū)，慢性乙肝感染者比無肝炎病史者患肝癌的機(jī)會要高出10.7倍之多。2017年10月07日3505
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吳戰(zhàn)臣主任醫(yī)師 高陽縣人民醫(yī)院 內(nèi)科 肝癌被稱為癌中之王，其治療費(fèi)用相當(dāng)昂貴，且五年生存率很低，而肝移植也是肝衰竭失代償病人長期存活的唯一方案。因此，我們有必要好好學(xué)習(xí)一下關(guān)于肝癌的各種知識。 作者丨黃佳 來源丨醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道 眾所周知，肝臟是人體內(nèi)的重要器官，在脂肪，糖和氨基酸三大物質(zhì)代謝中起著重要作用，它執(zhí)行多達(dá)500種不同的功能，包括將能量作為糖原儲存，分解紅細(xì)胞，分泌蛋白質(zhì)，凝血酶，各種身體所需激素并產(chǎn)生消化脂肪的膽汁。 它可以幫助我們消化和吸收食物，對身體內(nèi)的藥物和血液中的有害化學(xué)物質(zhì)進(jìn)行解毒，濾來自腸道的血液，將其循環(huán)到身體。 雖然正常健康的肝臟有極強(qiáng)的再生和自我修復(fù)能力，但是慢性炎癥卻可以永久地?fù)p害肝臟，進(jìn)一步可發(fā)展為肝硬化、肝癌或肝衰竭。 肝臟會以什么樣的方式受到損傷？ 1、過度或者濫用止痛藥 肝臟是身體的主要解毒器官，你服用的每種藥物都被肝酶分解。大多數(shù)藥物都具有副作用，長期的積累會導(dǎo)致肝臟受損。 常用的處方止痛藥，特別是那些含有對乙酰氨基酚的藥物，如維柯丁，撲熱息痛等，如果過度使用或?yàn)E用，可能會導(dǎo)致肝臟疾病甚至肝衰竭。即使是如同泰諾這樣的的非處方藥品，如果不按醫(yī)囑仔細(xì)使用，也會引起肝臟損傷。 2、EB病毒感染 據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界有超過90％的成年人感染了這種病毒。當(dāng)人體免疫系統(tǒng)薄弱時(shí)，EB病毒可引起肝炎，然后進(jìn)展為肝臟疾病包括肝癌。 此外，病毒性乙型和丙型肝炎感染，經(jīng)過長期的發(fā)展也會最終導(dǎo)致肝硬化。 3、非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD） 顧名思義，是因?yàn)楦闻K中過多的脂肪積累引起的肝病。正常肝臟是含有脂肪細(xì)胞的，然而，如果脂肪細(xì)的總重量占據(jù)超過肝臟的5%~10％，那么此時(shí)的肝臟就被稱為脂肪肝。 NAFLD通常出現(xiàn)在超重肥胖人群，或者糖尿病，高膽固醇、高甘油三酯患者中。據(jù)統(tǒng)計(jì)，高達(dá)25％的美國NAFLD患者可以進(jìn)展為肝硬化、肝癌或肝衰竭。 4、慢性炎癥 由于多種原因，在肝臟中發(fā)生炎癥。如果炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈并且長期存在，發(fā)炎的肝臟將開始瘢痕化，并且新形成的瘢痕組織將開始代替健康的肝組織，稱為肝纖維化。肝纖維化后會影響肝臟正常工作的能力。 當(dāng)損傷不能逆轉(zhuǎn)時(shí)被稱為肝硬化，肝硬化可由于病人生活飲食得當(dāng)而長期處于代償期，若控制不穩(wěn)定則會引起進(jìn)一步的并發(fā)癥，包括肝癌和肝衰竭。 肝臟受損的3個(gè)階段 1、肝硬化 肝硬化一般是肝臟疾病的并發(fā)癥，由于肝細(xì)胞嚴(yán)重受損產(chǎn)生的不可逆性變化。通常是由于過度酗酒，或者病毒性乙型和丙型肝炎感染，經(jīng)過長期的發(fā)展最終導(dǎo)致肝硬化。肝硬化可以進(jìn)展為到肝癌和肝衰竭。 肝硬化的典型癥狀包括：惡心，食欲不振，疲勞和腹瀉；凝血因子合成減少導(dǎo)致出血傾向；雙腿水腫；腹部積液；皮膚和眼睛變黃；皮膚瘙癢；胰島素抵抗和2型糖尿病的發(fā)展；大腦毒素積累導(dǎo)致注意力，記憶力下降，甚至出現(xiàn)肝性腦病（存在昏迷和死亡的高風(fēng)險(xiǎn)，需要緊急醫(yī)治）。 2、肝衰竭 肝衰竭通常因肝硬化發(fā)展而來，這被稱為慢性肝衰竭。慢性肝衰竭有時(shí)也可能由營養(yǎng)不良引起。比較少見的是突然發(fā)生的肝功能衰竭，有時(shí)在48小時(shí)內(nèi)，這稱為急性肝衰竭，通常是中毒的反應(yīng)。 過度使用對乙酰氨基酚是導(dǎo)致急性肝衰竭的主要原因。根據(jù)赫芬頓郵報(bào)2013年發(fā)表的文章，每年因過量服用乙酰氨基酚導(dǎo)致多達(dá)78,000美國人急診，每年導(dǎo)致33,000人住院治療。美國國家衛(wèi)生研究院資助的正在進(jìn)行的研究數(shù)據(jù)也顯示，對乙酰氨基酚是導(dǎo)致急性肝衰竭的主要原因。 需要注意的是，對乙酰氨基酚過量使用大多并非患者有意為之。 由于多種藥物含有對乙酰氨基酚，很容易超過安全劑量水平。特別是當(dāng)服用多種藥物來治療感冒時(shí)，更加防不勝防，我們?nèi)粘７玫母忻八幬锾┲Z主要成分就是對乙酰氨基酚，加拿大醫(yī)生近來一直呼吁他們的衛(wèi)生部加強(qiáng)服用泰諾的危險(xiǎn)警告。 如果你有嘔吐或腹瀉脫水的變現(xiàn)，服用對乙酰氨基酚更是要謹(jǐn)慎，因?yàn)榧词拐５陌踩珓┝繉δ愣砸部赡苡泻Α? 3、肝癌 最初在肝臟開始的癌癥稱為原發(fā)性肝癌。肝硬化和乙型肝炎感染是肝癌的主要危險(xiǎn)因素，其可在肝臟疾病期間的任何時(shí)間發(fā)展。 不幸的是，肝癌的癥狀通常直到疾病的后期才出現(xiàn)，所以通常病人發(fā)現(xiàn)時(shí)已是中晚期。 肝癌與肝硬化癥狀相似，患者體重顯著降低，另外還可能出現(xiàn)高血鈣，低血糖，乳房腫大，男性睪丸縮小，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和高膽固醇血癥。如果出現(xiàn)這些問題，一定要及時(shí)就醫(yī)，找到病因所在，不一定是肝癌哦。 最好的治病方法就是治療“未病”，使疾病不發(fā)生。 3種方法降低肝癌風(fēng)險(xiǎn) 1、減少食用加工肉類產(chǎn)品 世界衛(wèi)生組織所屬國際癌癥研究機(jī)構(gòu)已經(jīng)正式宣布，火腿、培根等加工肉類為風(fēng)險(xiǎn)等級最高的致癌物，新鮮牛羊肉等紅肉為“第二等級”潛在致癌物。 紅肉及加工肉富含膽固醇和飽和脂肪酸、血紅素鐵、雜環(huán)胺和亞硝酸等，這些物質(zhì)均與癌癥的發(fā)生有著密切的關(guān)系。一方面，脂肪通過增加機(jī)體的胰島素抵抗而使患肝癌的風(fēng)險(xiǎn)增加；另一方面，因亞鐵被還原時(shí)產(chǎn)生活性氧化合物，而被認(rèn)為是一種與癌癥發(fā)生密切相關(guān)的物質(zhì)。 加工肉制品主要指添加防腐劑保藏或者通過煙、腌制或鹽漬以及煎炸烤等方式加工的肉，主要包括火腿、香腸、熏肉，培根、午餐肉等，各種肉制品中均含有較高的亞硝胺。 另外，煙熏肉在制作過程中還會產(chǎn)生一種叫作苯并芘的物質(zhì)，這是一種強(qiáng)致癌物。將煙熏食品再燒烤、油煎等都會使食品中苯并芘含量進(jìn)一步增高。因此，經(jīng)過腌制、熏制的食品以蒸食為好，切忌再進(jìn)行燒烤或煎炸。 而相較之下，白肉富含多不飽和脂肪酸和較少的膽固醇而被認(rèn)為是預(yù)防肝癌發(fā)生的一種保護(hù)因素。 其主要機(jī)制包括以下兩點(diǎn)：1）多不飽和脂肪酸具有調(diào)節(jié)細(xì)胞周期、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的作用；2）在魚肉中含有較高劑量的硒元素，而硒元素被證實(shí)具有抗癌作用。 EIPC研發(fā)現(xiàn)，每天攝入20 g魚肉或其他白肉（如家禽類）可使肝癌發(fā)病率降低16%，其中精益魚類、多脂魚類和甲殼類攝入均可顯著降低肝癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。 這并不意味著新鮮紅肉與加工肉一定不能吃，關(guān)鍵在于控制量，而為了降低肝癌的患病風(fēng)險(xiǎn)，需要控制紅肉及肉制品攝入，而更多的攝入白肉，包括鳥類（雞、鴨、鵝、火雞等）、魚、爬行動(dòng)物、兩棲動(dòng)物、甲殼類動(dòng)物（蝦蟹等）或雙殼類動(dòng)物（牡蠣、蛤蜊）等。 2、多吃新鮮水果蔬菜 研究發(fā)現(xiàn)大量攝入蔬菜及水果具有防癌作用，是因?yàn)樗鼈兒胸S富的維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維和其他生物活性化合物。 日本公共衛(wèi)生中心發(fā)現(xiàn)，綠色多葉蔬菜（如菠菜）的大量攝入可降低肝癌患病風(fēng)險(xiǎn)。 番茄含有大量的番茄紅素，是一種重要的抗氧化劑，每日攝入番茄紅素可顯著減低肝癌發(fā)病率。 蘑菇可通過降低黃曲霉素的毒性及增強(qiáng)機(jī)體免疫能力而達(dá)到抑癌作用。 紅莓和葡萄的食用激活體內(nèi)的TGF受體因而也具有潛在的防癌作用。 富含維生素類的水果和蔬菜對原發(fā)肝癌有保護(hù)作用，特別是柑桔類水果。維生素A能激活抗腫瘤的免疫系統(tǒng)，維生素C可抑制內(nèi)源性亞硝胺合成及抑制組織細(xì)胞對致癌化合物的轉(zhuǎn)化，所以富含纖維素C的新鮮水果和蔬菜對腫瘤有明顯的預(yù)防作用。 另外，綠茶中含有兒茶酚，兒茶酚可以通過減少腸內(nèi)油脂和碳水化合物的吸收，阻止脂肪的變性，同時(shí)還具有改善胰島素抵抗、抗氧化、抗炎等作用。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)喝綠茶超過30 年的人群發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。 3、改善生活習(xí)慣 如今，很多人有在夜間工作或者娛樂的習(xí)慣，但是熬夜最容易導(dǎo)致肝病。 其原因是，睡眠過程中，人體會進(jìn)入自我修復(fù)模式，經(jīng)常熬夜既導(dǎo)致睡眠不足，身體抵抗力下降，又會影響肝臟夜間的自我修復(fù)。已經(jīng)感染肝炎病毒的人群熬夜還會加重病情。 美國睡眠協(xié)會爭家尼爾·柯林教授表示，“晚睡族”應(yīng)盡量調(diào)整作息時(shí)間，最好每晚11點(diǎn)前入睡，保證每晚睡夠7～8小時(shí)，以便讓肝臟有效排毒，保證全身健康。 過度飲酒會降低肝臟自凈能力，甚至酒精中毒，長期可誘發(fā)酒精性肝硬化。 歐洲肝臟研究協(xié)會專家丹尼爾·帕節(jié)迪博表示，早上起床之后盡快排尿，以將累積一整夜的毒素及時(shí)排出體外，避免毒素滯留體內(nèi)，導(dǎo)致肝臟“中毒”。2017年06月11日1796
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 于大姐今年53歲，發(fā)現(xiàn)“小三陽”十多年了，每半年都會定期復(fù)查一次，肝功能持續(xù)正常，彩超正常，只是HBVNA定量波動(dòng)在四次方至五次方之間。多數(shù)醫(yī)生都建議她定期復(fù)查，暫時(shí)不用治療。也有的醫(yī)生告訴她：你的病毒量波動(dòng)在四次方左右，這種情況可以考慮服用恩替卡韋抗病毒治療。但是你的肝功能和彩超都是正常的，這種情況也可以不用吃恩替卡韋。如此看來，恩替卡韋其豈不是變成了可吃可不吃的東西了嗎？不吃蘋果，可以吃西紅柿；不吃魚，可以吃雞；不吃饅頭，可以吃花卷......恩替卡韋也是和這些食物一樣，可吃也可不吃嗎？于大姐經(jīng)人介紹到我們醫(yī)院檢查，我建議她做了各種檢查，結(jié)果提示：ALT 38，GGT 39 ，乙肝表面抗原精確定量 1559.00 IU/ml，高靈敏的HBVDNA定量1.67 E+06 IU/ml(換算成拷貝是9.686 E+06），彩超提示脾臟厚度3.8厘米，肝臟硬度值 9.8 Kpa。我仔細(xì)詢問了于大姐的相關(guān)家族史，得知于大姐的父親死于肝癌，兩個(gè)哥哥是肝硬化患者，我給出的診斷是：HBeAg 陰性慢性乙型肝炎，進(jìn)展期肝纖維化，建議立即開始服用國產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療，每半年定期復(fù)查肝功能、病毒量、AFP和彩超等，仍然要警惕肝癌的發(fā)生。于大姐今年53歲，雖然肝功能貌似正常，但是其體內(nèi)乙肝病毒仍然活躍復(fù)制，接近七次方拷貝，肝臟硬度值9.8 Kpa，脾臟有腫大的趨勢，，父親死于肝癌，兩個(gè)哥哥是肝硬化患者。綜合這些信息，我們不難得出這樣的結(jié)論：如果任由其體內(nèi)病毒活躍復(fù)制，于大姐的肝臟纖維化會越來越嚴(yán)重，發(fā)展成肝硬化甚至肝癌的概率是非常高的?。‘?dāng)務(wù)之急，必須及時(shí)服用恩替卡韋或者替諾福韋或者替諾福韋艾拉酚胺這些一線的抗病毒藥物，這是抑制病毒復(fù)制、靜息肝臟炎癥、逆轉(zhuǎn)肝臟纖維化最最重要的治療手段。說到底，乙肝患者服用恩替卡韋等抗病毒藥物，就是為了預(yù)防肝硬化、肝癌。服用恩替卡韋等一線抗病毒藥物，是預(yù)防肝硬化、肝癌最最重要的治療藥物，您說，恩替卡韋是可吃可不吃的東西嗎？本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年06月10日5656
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馬曉軍主任醫(yī)師 佛山市中醫(yī)院 肝病?？?/a> 在我們?？崎T診，有一個(gè)現(xiàn)象，讓人很困惑。就是接診的肝癌患者，年齡越來越小了，遺憾之余，也非常讓人扼腕嘆息！有一次我去會診，碰到一位12歲的患兒，躺在床上，看了資料發(fā)現(xiàn)，居然是肝癌，還是晚期，還是12公分的巨大肝癌！當(dāng)時(shí)的那種沖擊力，頓時(shí)產(chǎn)生的無力感！至今不愿意回想..肝癌到晚期才發(fā)現(xiàn)的原因：1、起病隱匿：有的肝癌早期根本就沒有任何自覺癥狀，常規(guī)體格查體亦無陽性發(fā)現(xiàn)。如果不是去定期做相應(yīng)的影像學(xué)等檢查，根本無法發(fā)現(xiàn)肝癌。2、肝癌早期癥狀缺乏特異性：容易引起忽視。即使覺得有懷疑，沒有去意識到是肝癌引起的。如右上腹隱痛、乏力感、食欲不振、消化不良、腹瀉等。3、自我保健意識不強(qiáng)，對健康不重視。許多疾病都是通過定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)并就醫(yī)的。但是，現(xiàn)代生活壓力大，節(jié)奏快，往往忽視了體檢，這個(gè)與經(jīng)濟(jì)情況真的關(guān)系不大，與心態(tài)有關(guān)。4、恐癌心態(tài)害死人。有的病友，覺得，檢查不檢查，疾病都在哪兒，查出來有沒有辦法，不如不檢查。這樣，延誤診斷就是常有的事了！諱疾忌醫(yī)之所以流傳至今，仍然有它現(xiàn)實(shí)的市場。5、原發(fā)病有關(guān)。許多患者有許多慢性疾病，如肝硬化，肝炎等，而肝癌的癥狀很多并沒有特異性，容易被誤解為原發(fā)病的表現(xiàn)，沒有引起足夠的重視。肝癌篩查之所以重要，是因?yàn)椋捍蠖鄶?shù)病人看上去非常健康，直到肝癌晚期才表現(xiàn)出一些癥狀；由于肝臟處在肋骨的保護(hù)下，觸診很難發(fā)現(xiàn)小腫瘤；通常腫瘤很大時(shí)才會有疼痛感，甚至有些肝癌并不引起疼痛；肝癌的生長速度可以很快。多元化科普，讓民眾參與科普，勢在必行，科普就是生產(chǎn)力??！所以，肝癌高發(fā)區(qū)的人群，自然人群特別是高危人群，如30歲以上有慢性肝炎、肝硬變等慢性肝病患者，應(yīng)增加保健、查體意識。本文系馬曉軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月24日3733
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李楠副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 我們通過大量臨床病例發(fā)現(xiàn)，肝癌早期一般沒有明顯癥狀，因此常被患者忽略。許多患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、皮膚黃染、消瘦乏力等癥狀時(shí)才到醫(yī)院就診，檢查下來卻已是肝癌中晚期，失去了最佳的治療時(shí)機(jī)。從專科醫(yī)生角度講，做好肝癌的預(yù)防和早期篩查能有效降低肝癌病死率，使肝癌高危人群獲益。那么，什么樣的人需要特別關(guān)注自己是不是生肝癌呢？臨床上，我們特別關(guān)注以下幾類人群：一是有慢性病毒性肝炎病史5年以上，尤其是乙肝、丙肝患者，是肝癌最常見的高危人群； 二是近親或家庭成員中有已經(jīng)確診的肝癌患者； 三是長期飲酒者； 四是有食用腌制、煙熏、霉米面等食品或飲用水遭污染者；五是長期工作壓力大、工作負(fù)荷重或長期精神壓抑、睡眠差，身體基礎(chǔ)免疫狀態(tài)弱的人群。如果確認(rèn)自己屬于肝癌高危人群，除了堅(jiān)持抗病毒療法、戒酒、改善生活方式等預(yù)防措施外，最重要的是要重視健康體檢，例如40歲以上的肝癌高危人群最好每半年到一年做一次肝臟B超和甲胎蛋白(AFP)等常規(guī)肝癌篩查。通過肝臟B超和甲胎蛋白檢查，能夠篩查出大部分早期肝癌。一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)診治，才能獲得盡可能好的預(yù)后。本文系李楠醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月02日2380
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 生活實(shí)例患者，張某，男性，34歲，在2013年底剛剛升級成為了一名“爸爸”，但是這種當(dāng)父親的喜悅并沒有持續(xù)太久，大半年后就被一張化驗(yàn)報(bào)告單擊碎了，張某被確診患上了“肝癌晚期”，看著剛出生的孩子，張某心中萬分舍不得，又后悔莫及，事實(shí)上，張某的祖母就患有慢性乙肝，死于乙肝肝硬化，還有多位親人都喪生于乙肝相關(guān)的“肝癌”這個(gè)殺手：其父親65歲肝硬化后肝癌去世、張某的叔叔以及張某的堂兄也死于肝癌之手，這個(gè)家族被蒙上了“肝癌”的陰影。張先生明知自己患有慢性乙肝，但從不到醫(yī)院檢查、隨訪，看著父親、叔叔和堂兄都死于肝癌“殺手”，好像與自己沒有關(guān)系，也沒引起重視，導(dǎo)致自己重蹈父輩的厄運(yùn)，悔恨自己沒有接受父輩死于肝癌的教訓(xùn)，如今，他悔之晚矣。有家族史者，肝癌發(fā)病率高我國原發(fā)性肝癌發(fā)病率較高，居于惡性腫瘤第四位，死亡率居惡性腫瘤第三位，而且病情發(fā)展極快，被稱為“癌中之王”。肝癌雖然不是遺傳病，但與遺傳有關(guān)，家族性很明顯。我國一項(xiàng)對1438例肝癌患者的20年隨訪研究中發(fā)現(xiàn)：有一級親屬（指父母、子女和姐妹兄弟）肝癌家族史者發(fā)生肝癌的危險(xiǎn)性，比無一級親屬肝癌史者的2.44倍。美國的一項(xiàng)研究中表明，有一級親屬肝癌史者發(fā)生肝癌，比無一級親屬肝癌史者增加3.9倍。我國1438例隨訪研究還發(fā)現(xiàn)，母親患有肝癌，其子女肝癌發(fā)病率顯著高于父親患有肝癌者，乙肝母嬰垂直傳播可致子女肝癌的發(fā)生率顯著增加。由此可見，肝癌的家族聚集現(xiàn)象特別明顯。肝癌雖然不是遺傳病，但與遺傳還是有一定的關(guān)系，這種現(xiàn)象稱為遺傳易感性，關(guān)于它的發(fā)病機(jī)理，可以這樣來理解，這些高癌癥家族人群的某些遺傳物質(zhì)（也就是專業(yè)人士所說的DNA）穩(wěn)定性比較差，當(dāng)接觸某些致癌物質(zhì)后比較容易發(fā)生突變而形成癌癥。也可以從另一個(gè)角度來理解，這些高癌癥家族人群抵抗致癌物質(zhì)的能力比較差，正常人群在大量致癌物質(zhì)長期作用下才發(fā)生癌變，而這些高癌癥家族人群，僅僅接觸一點(diǎn)點(diǎn)致癌物質(zhì)便可以發(fā)生癌變。HBsAg陽性者，肝癌發(fā)病率高在我國的肝癌患者中，80%~90%以上是由乙肝病毒所致，臨床上注意到肝癌患者有“慢性肝炎—肝硬化—肝癌”三部曲（也可從慢性乙肝直接發(fā)生肝癌），可見慢性乙肝與肝癌關(guān)系極為密切。在慢性乙肝家族中，肝癌發(fā)生率較高，有研究發(fā)現(xiàn)，HBsAg陽性的無一級親屬肝癌家族史者發(fā)生肝癌與HBsAg陰性的無一級親屬肝癌史者相比，危險(xiǎn)性為24.82~34.09倍，而有一級親屬肝癌家族史同時(shí)HBsAg陽性者與無一級親屬肝癌史和HBsAg陰性者相比，發(fā)生肝癌的危險(xiǎn)性高達(dá)42~59.59倍?？梢姴坏患壖易迨肥歉伟┌l(fā)生的高危因素，HBsAg陽性也是肝癌發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素，肝癌家族史和HBsAg在肝癌的發(fā)生過程中具有協(xié)同作用，使發(fā)生肝癌的危險(xiǎn)性明顯增高。乙肝病毒可以損害肝細(xì)胞，引起炎癥，在大量的炎癥因子參與下，組織器官遭受破壞，內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，持續(xù)炎癥本身發(fā)生癌變的機(jī)會增大；而且由于肝臟的修復(fù)能力極強(qiáng)，修復(fù)炎癥破壞的組織器官過程中，乙肝病毒通過干擾正常肝細(xì)胞內(nèi)DNA的復(fù)制，引起肝細(xì)胞惡變。定期檢查、規(guī)范治療，預(yù)防肝癌肝癌家族傾向無法改變，但有肝癌家族史者，可以做好預(yù)防工作，阻止或延緩肝癌的發(fā)生。值得注意的是，早期肝癌幾乎無任何癥狀，很多患者往往不會重視，等感到身體不適時(shí)，可能已經(jīng)到中晚期了。有一級親屬肝癌家族史的慢性乙肝患者，距離肝癌可能只是一步之遙！但有二級親屬（祖父母、外祖父母、叔(伯)、姑、姨、舅等）肝癌史的慢性乙肝患者也不能掉以輕心，必須高度重視，每年定期檢查。值得注意的是，為了阻止肝癌的發(fā)生，乙肝病毒感染者必須每年定期數(shù)次隨訪檢查HBVDNA和肝功能，抓住抗病毒治療的時(shí)機(jī)。長期抗病毒治療可以使肝癌的發(fā)病率明顯降低，有一級親屬肝癌史的慢性乙肝患者，應(yīng)是適當(dāng)放寬抗病毒治療適應(yīng)癥，越早抗病毒治療，發(fā)生肝硬化和肝癌的危險(xiǎn)性越低?！腋尾《靖腥菊弑仨毭磕甓啻味ㄆ陔S訪，檢查HBVDNA和肝功能，抓住抗病毒治療時(shí)機(jī)，不失去抗病毒治療機(jī)會。對慢性乙肝患者來說，抓住抗病毒機(jī)會很關(guān)鍵，盡早和長期抗病毒治療可以使肝癌的發(fā)病率明顯降低，能夠預(yù)防大多數(shù)肝癌，對有一級家族肝癌史的慢性乙肝患者，應(yīng)適當(dāng)放寬抗病毒治療適應(yīng)癥，越早抗病毒治療，發(fā)生肝硬化和肝癌的危險(xiǎn)性越低；※慢性乙肝患者應(yīng)至少每年檢查2次甲胎蛋白（AFP）和肝臟B超，以早期發(fā)現(xiàn)肝硬化和肝癌。原發(fā)性肝癌的高危人群（40歲以上、男性、嗜酒、HBsAg高水平、肝功能不全、肝硬化、糖尿病或已有AFP增高者及黃曲霉素）尤其需重視，應(yīng)每3~6個(gè)月進(jìn)行一次上述檢查，必要時(shí)可縮短檢查時(shí)間或做增強(qiáng)CT或增強(qiáng)磁共振檢查，以早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、早得益；※養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，絕對忌酒；※盡量減少與致癌物質(zhì)的接觸，避免從事與致癌物質(zhì)接觸的職業(yè)或者必須做好自我保護(hù)工作。2017年04月09日9783
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 二甲雙胍最近火了！二甲雙胍自從1957開始用于糖尿病以來，已經(jīng)在國際上使用了60年，在中國也有近20年的使用經(jīng)驗(yàn)。二甲雙胍在各種權(quán)威的2型糖尿病防治指南中，都處于一線用藥的王牌地位，而且隨著各種大型研究結(jié)果陸續(xù)出爐，發(fā)現(xiàn)了各種除了降低血糖以外的神奇功能，包括減肥、改善腸道菌群、降低血脂、降低心血管危險(xiǎn)因素.....但是二甲雙胍?guī)淼捏@喜遠(yuǎn)不止這些，近年的大量研究發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍還可以抗衰老和抗腫瘤！二甲雙胍是神奇的抗癌藥物腫瘤CD8+浸潤淋巴細(xì)胞是一種特殊的腫瘤攻擊性免疫細(xì)胞，這種細(xì)胞能夠直接攻擊人體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤細(xì)胞增殖和擴(kuò)散，是人體內(nèi)重要的抗腫瘤力量。二甲雙胍可以通過增加腫瘤CD8+浸潤淋巴細(xì)胞的數(shù)量，阻止它因?yàn)榈蛲龆鴾p少，從而表現(xiàn)出抗癌效應(yīng)。目前的各種研究顯示，二甲雙胍對肺癌、胃癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、結(jié)直腸癌、肝癌等多種癌癥具有潛在的治療和預(yù)防作用。乙肝患者可以服用二甲雙胍來預(yù)防肝癌嗎？中國工程院院士王紅陽教授團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍對肝癌有抑制作用，相關(guān)研究論文以封面文章的形式發(fā)表在國際腫瘤學(xué)權(quán)威刊物《臨床癌癥研究》雜志上。2017年1月18日在線發(fā)表于《AmJ Med》的一項(xiàng)美國研究表明，在沒有肝硬化的情況下，2型糖尿病和高血壓是肝癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在2型糖尿病患者中，應(yīng)用二甲雙胍和降膽固醇的藥物可以降低肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而應(yīng)用胰島素則與肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。乙肝患者為了預(yù)防肝癌的發(fā)生，最重要、最根本的方法是進(jìn)行規(guī)范、有效的抗病毒治療。在有效抗病毒治療的基礎(chǔ)上，合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持良好的心態(tài)，再適量服用二甲雙胍，是否可以大大降低肝癌的發(fā)生率，還需要大量的臨床研究加以證實(shí)。對于那些合并糖尿病、脂肪肝、超重、有肝癌家族史的乙肝患者，可以考慮嘗試服用二甲雙胍。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年02月23日9758
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 “小三陽”肝炎科普系列100篇 一、“小三陽”肝炎危害巨大7、婦產(chǎn)科醫(yī)生說沒事，為什么后來會發(fā)展成肝硬化、肝癌？萬大姐今年47歲，20年前（1996年）她生孩子的時(shí)候，婦產(chǎn)科醫(yī)生告訴她是乙肝病毒攜帶者。萬大姐第一次聽到“小三陽”這個(gè)新名詞，趕緊問：“小三陽，要緊嗎？需要治療嗎？”婦產(chǎn)科醫(yī)生告訴她：“乙肝病毒攜帶者在中國很多，你肝功能是正常的，沒事，不需要治療?！奔热会t(yī)生都說沒事，萬大姐放心了。有了孩子的生活總是忙碌的，不知不覺中萬大姐的孩子已經(jīng)13歲了（2009年），萬大姐總覺得人特別疲倦，而且還腹脹、尿少，有時(shí)候雙腳會浮腫。到縣醫(yī)院一檢查，發(fā)現(xiàn)是肝硬化腹水。后來轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院治療，經(jīng)過護(hù)肝、利尿。輸注白蛋白等綜合治療，萬大姐逐漸恢復(fù)了，考慮到脾臟太大，在我們醫(yī)院外科做了脾臟切除手術(shù)，同時(shí)建議她長期服用阿德福韋酯治療，療效不佳，替換國產(chǎn)恩替卡韋治療，病毒很快低于檢測下限。2012年5月萬大姐在每半年一次的例行檢查中彩超提示“小肝癌”，甲胎蛋白當(dāng)時(shí)是54.64 （參考值 小于7）。由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，萬大姐在上海同濟(jì)醫(yī)院做了肝癌的射頻消融治療，以后病情一直穩(wěn)定，肝癌沒有復(fù)發(fā)，萬大姐算是幸運(yùn)的。萬大姐在肝癌術(shù)后每三個(gè)月到我們醫(yī)院復(fù)查一次，肝功能、甲胎蛋白、HBVDNA定量都很正常，乙肝表面抗原定量也在逐年降低，現(xiàn)在是84.809 IU/ml,已經(jīng)很低了。現(xiàn)在讓我們一起來好好分析一下萬大姐的病例，從中我們能夠得到哪些啟示呢？一、小三陽，即使肝功能正常，也必須警惕。這在前面的文章中已經(jīng)反復(fù)論述過，在此不贅述。20年前（1996年）對“小三陽”肝炎的危害認(rèn)識不深刻，而且也沒有很好的抗病毒藥物，所以說萬大姐耽誤治療是歷史原因造成的二、臨床醫(yī)生不要輕易回答非本專業(yè)的問題。臨床醫(yī)學(xué)博大精深，一個(gè)醫(yī)生即使24小時(shí)努力學(xué)習(xí)，也不可能做到內(nèi)、外、婦、兒等樣樣精通，遇到非本專業(yè)的問題，盡量建議患者去咨詢?？漆t(yī)生，千萬不要隨意告訴患者沒事。有關(guān)慢性乙肝的問題，最好是咨詢肝病科或者感染科醫(yī)生。三、“小三陽”肝炎即使發(fā)展至肝硬化腹水，如果能夠堅(jiān)持以抗病毒治療為基礎(chǔ)的綜合治療，仍然有逆轉(zhuǎn)的希望，仍然可能健康長壽。這樣的例子在臨床工作中很多，萬大姐堅(jiān)持服用抗病毒藥物已經(jīng)七年，服藥之初是乙肝肝硬化失代償期的患者，目前的彩超提示肝臟回聲接近正常，門靜脈寬度也在逐漸恢復(fù)正常，現(xiàn)在是1.1厘米，彩超醫(yī)生經(jīng)常感嘆：恢復(fù)得很好，幾乎看不出肝硬化的跡象。四、“小三陽”肝炎即使堅(jiān)持服用抗病毒藥物，仍然要警惕肝癌的發(fā)生，每半年一次的防癌篩查必不可少?？共《局委熤荒茏畲笙薅冉档透伟┑陌l(fā)病率，并不能完全避免肝癌的發(fā)生。防肝癌的意識要貫穿抗病毒治療的始終??！五、肝癌不是的絕癥，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，有根治的希望。正如我國著名肝癌專家湯釗猷院士所說的：肝癌早期發(fā)現(xiàn)，辦法很多；中期發(fā)現(xiàn)，可以想想辦法；晚期發(fā)現(xiàn)，辦法很少。目前我在臨床工作中遇見的更多是中晚期的肝癌，即使積極治療，大多數(shù)多次復(fù)發(fā)，五年生存率不高。六、乙肝即使發(fā)展至肝硬化甚至肝癌，仍然有乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰的可能，仍然有停藥的可能。萬大姐換用國產(chǎn)恩替卡韋以后，乙肝表面抗原定量逐年下降，目前已經(jīng)是很低的水平，如果再堅(jiān)持服藥十年以上，乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰，而且產(chǎn)生了高濃度的乙肝表面抗體，是可以在嚴(yán)密復(fù)查下謹(jǐn)慎停藥的。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月28日3065
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