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張啟逸主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 肝膽胰腫瘤，主要涉及的是肝細(xì)胞癌、膽管癌和胰腺癌。目前基因檢測(cè)的研究方興未艾，哪些情況下，肝膽胰腫瘤需要做基因檢測(cè)，以指導(dǎo)后續(xù)用藥？我們看看指南怎么說。一、肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌的治療需要根據(jù)病灶的分期，是否轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的范圍，患者的身體條件，以及其對(duì)治療手段的接受意愿等。治療的手段有手術(shù)治療、化療藥物治療、放射治療等。根據(jù)患者具體病情，進(jìn)行個(gè)體化治療，可以使患者獲得最佳治療效果。針對(duì)肝癌的靶向藥物主要有侖伐替尼、索拉非尼、瑞戈非尼、多納非尼、阿帕替尼、雷莫蘆單抗、貝伐珠單抗、卡博替尼等。除了卡博替尼以外，幾乎所有的肝癌靶向藥物都有針對(duì)VEGF、VEGFR等血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的治療作用，發(fā)揮的是“抗血管生成”的作用，能夠干擾、破壞和阻斷肝癌組織內(nèi)部血管的生成，切斷為肝癌組織供給營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧氣的血管，進(jìn)而達(dá)到“餓死”癌細(xì)胞的程度。肝癌的靶向藥作用靶點(diǎn)眾多，作用機(jī)制復(fù)雜，還沒有任何研究表明，單個(gè)基因突變與藥物治療有效性相關(guān)，因此，基因檢測(cè)對(duì)其指導(dǎo)意義不強(qiáng)。但是也有特例：如果檢出攜帶VEGFA基因擴(kuò)增，索拉非尼治療反應(yīng)性較好；如果檢出MET基因的突變或者擴(kuò)增（突變率1.89%），卡博替尼能夠高效抑制MET活性，二線治療選擇卡博替尼會(huì)是明智的做法。另外，對(duì)以下肝癌患者推薦進(jìn)行基因檢測(cè)的：1、經(jīng)過一線、二線、甚至三線系統(tǒng)治療以后，疾病仍然出現(xiàn)進(jìn)展的患者；2、指南推薦的藥物療效不好，嘗試新藥臨床試驗(yàn)的患者；3、想嘗試使用一些跨癌種的藥物的患者。二、膽管癌膽管癌包括：肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、肝外膽管癌和膽囊癌。膽管癌具有較高的惡性程度和較低的手術(shù)切除率，晚期膽管治療主要為全身化療，但有效率欠佳。新興的分子靶向藥物培米加替尼（pemigatinib）是針對(duì)FGFR2突變的膽管癌患者，可顯著改善患者的生存時(shí)間。筆者，有一例FGFR2融合突變患者，經(jīng)過化療+手術(shù)+靶免治療+培米加替尼，已經(jīng)帶瘤生存了4年，而且生活質(zhì)量良好。因此，晚期膽管癌基因檢測(cè)是有可能獲益的。三、胰腺癌晚期胰腺癌主要接受全身化療，但有效率同樣不佳。《胰腺癌NCCN遺傳/家族高危評(píng)估指南》建議晚期胰腺癌患者檢測(cè)ATM、BRCA1、BRCA2等基因，是否存在胚系突變，如檢測(cè)陽(yáng)性，可用奧拉帕利，能顯著提高患者生存。《肝膽腫瘤分子診斷臨床應(yīng)用專家共識(shí)》對(duì)肝膽腫瘤靶向治療相關(guān)基因及免疫治療相關(guān)分子標(biāo)志物進(jìn)行了詳細(xì)的介紹，其中，靶向治療相關(guān)基因包括：VEGFA，RAS，MET，TP53，F(xiàn)GF19，IDH，PI3K/mTOR通路相關(guān)基因，HRD基因，F(xiàn)GFR，HER2，BRAF等?！陡文懩[瘤NCCN指南2020 最新版》除了FDA批準(zhǔn)的三款泛癌種藥物及對(duì)應(yīng)的檢測(cè)靶點(diǎn)：NTRK基因融合突變及MSI-H，新增了兩個(gè)靶點(diǎn)：FGFR融合/重排以及IDH1/2突變。《胰腺癌NCCN指南》中推薦NTRK基因融合突變及MSI-H作為泛癌種藥物檢測(cè)靶點(diǎn)。肝膽腫瘤免疫治療前（PD-1單抗、PD-L1單抗、CTLA-4單抗）不建議通過常規(guī)基因篩查選擇免疫治療優(yōu)選人群，但可結(jié)合臨床實(shí)際情況或者臨床試驗(yàn)，對(duì)患者進(jìn)行組織學(xué)或血清學(xué) PD-L1、TMB、MSI等檢測(cè)，探索免疫治療有效的分子診斷標(biāo)志物。當(dāng)然，專家推薦意見中也明確表示：所有標(biāo)志物的檢測(cè)，僅為肝膽腫瘤靶向和/或免疫治療提供臨床參考。由于肝膽腫瘤基因異質(zhì)性、個(gè)體差異性、免疫微環(huán)境等多種影響因素存在，即使是由具有分子生物學(xué)背景、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的資深醫(yī)師指導(dǎo)治療，亦無(wú)法保證所有患者的臨床獲益。2021年08月19日
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田耕主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 腫瘤科 腫瘤標(biāo)志物是指在腫瘤發(fā)生和增殖的過程中，由腫瘤細(xì)胞合成、釋放或者是機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞反應(yīng)而產(chǎn)生的一類物質(zhì)。當(dāng)機(jī)體發(fā)生腫瘤時(shí)，血液、細(xì)胞、組織或體液中的某些腫瘤標(biāo)志物就可能會(huì)相應(yīng)的升高。 腫瘤標(biāo)志物現(xiàn)在已經(jīng)成為常規(guī)的體檢項(xiàng)目，但作為一個(gè)腫瘤專業(yè)的醫(yī)生，在這里我想和大家談?wù)劇澳[瘤患者如何使用和分析腫瘤標(biāo)志物檢查”。 腫瘤患者在進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物檢查時(shí)，注意以下幾點(diǎn)： 一、確診為惡性腫瘤后、治療前最好進(jìn)行一次全面的腫瘤標(biāo)志物檢查。 1、現(xiàn)如今所知的腫瘤標(biāo)志物都不是百分百的與某一特定的腫瘤相關(guān)，如：癌胚抗原（CEA）在下列腫瘤中都可能升高：肺癌、結(jié)腸癌、胃癌、乳腺癌、胰腺癌等； 2、一種腫瘤可能有多種腫瘤標(biāo)志物都升高。如：肺癌可能有下列標(biāo)志物升高：癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）、糖抗原125（CA125）等。治療前進(jìn)行一次全面腫瘤標(biāo)志物檢查的目的是找到升高的標(biāo)志物、篩查出與所患腫瘤相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物，作為以后療效檢測(cè)和復(fù)發(fā)檢測(cè)的指標(biāo)。如果在治療后再檢查，因腫瘤已被切除或處于抑制狀態(tài)，腫瘤標(biāo)志物都是正常的，無(wú)法找到升高的標(biāo)志物，不能反映與所患腫瘤相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物的真實(shí)情況。 二、不必每次都查全套 通過治療前全面的檢查找到與所患腫瘤相關(guān)的標(biāo)志物，以后重點(diǎn)檢測(cè)這些升高的標(biāo)志物即可，不必每次都查全套，不但花費(fèi)大，而且還要多抽一些血。除非懷疑有新發(fā)腫瘤時(shí)再根據(jù)情況加查其他標(biāo)志物。 三、連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察腫瘤標(biāo)志物的變化 腫瘤標(biāo)志物升高不僅見于惡性腫瘤，也可見于良性疾病。就是說不僅惡性腫瘤可能引起腫瘤標(biāo)志物升高，有些良性疾病也有可能出現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高。因此，某些腫瘤標(biāo)志物的特異性比較差，也就是假陽(yáng)性和假陰性率比較高。腫瘤病情的變化不能單獨(dú)依靠一次檢查的結(jié)果，只有連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察腫瘤標(biāo)志物的變化才能作為判斷依據(jù)。如果發(fā)現(xiàn)標(biāo)志物持續(xù)升高，那么應(yīng)提高警惕，需要進(jìn)一步檢查。 通俗的來講：我們可以通過前期全面的篩查，來找到升高的標(biāo)志物。以此作為基線，后期可根據(jù)升高的標(biāo)志物進(jìn)行有效的治療，而且以此升高的標(biāo)志物作為重點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，后期不必每次都查全套的腫瘤標(biāo)志物，這樣還可以為患者省了一筆檢查費(fèi)。 這樣大家是不是就很容易明白了呢？ 接下來田醫(yī)生為大家分析了一下幾種臨床常見的腫瘤標(biāo)志物變化情況及其含義： 圖一：治療后降至正常并維持正常 （圖中藍(lán)色線表示標(biāo)志物正常水平，紅色曲線表示標(biāo)志物變化曲線） 這種情況通常表示經(jīng)過治療后腫瘤被基本根除并且殘存腫瘤長(zhǎng)時(shí)間處于抑制狀態(tài)，說明療效好。 圖二：治療后降至正常后再次升高 這種情況通常表示治療時(shí)腫瘤被大部分殺滅或明顯抑制，治療過后殘存腫瘤或被抑制的腫瘤再次生長(zhǎng)。 圖三：治療后未降至正常又再次升高 這種情況通常表示經(jīng)過治療后腫瘤被部分殺滅或部分抑制，治療過后腫瘤再次生長(zhǎng)。 圖四：標(biāo)志物始終圍繞上限波動(dòng) 這種情況較少見，一種情況是該患者同時(shí)患有產(chǎn)生標(biāo)志物的慢性疾病，如：患有乙肝的肝癌患者的甲胎蛋白（AFP）長(zhǎng)期圍繞上限波動(dòng)，應(yīng)考慮AFP與乙肝相關(guān)，而不是肝癌，因?yàn)楦窝?、肝硬化也?huì)引起AFP升高，并且升高的幅度不如肝癌那樣高。而肝癌患者的AFP通常會(huì)隨著腫瘤生長(zhǎng)而迅速升到很高。 圖五：其它標(biāo)志物異常升高 如出現(xiàn)其它該標(biāo)志物進(jìn)行性異常升高，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查，影響到新發(fā)另一種腫瘤的可能，因?yàn)槟[瘤患者經(jīng)手術(shù)、化療、放療等治療后免疫力低下，并且放療及部分化療藥物本身就有可能誘發(fā)腫瘤。 最后，很多人都會(huì)問醫(yī)生：復(fù)查腫瘤標(biāo)記物正常就能完全排除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移嗎？ 在這里田醫(yī)生告訴大家：“因?yàn)槟[瘤會(huì)發(fā)生變異或新發(fā)不產(chǎn)生標(biāo)志物的腫瘤。在臨床上曾治療過AFP顯著升高的肝癌患者，治療效果很好，AFP降至正常，治療結(jié)束后AFP仍穩(wěn)定在正常范圍超過兩年。后復(fù)查時(shí)患者肝內(nèi)出現(xiàn)新的占位，但AFP不升高，并且該占位進(jìn)行性增大。最后診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌?？紤]是該患者再次發(fā)生新的不產(chǎn)生AFP的肝癌?！?/a>2021年08月04日689
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施寶民主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 專家簡(jiǎn)介：施寶民，中德雙博士、博士后、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科主任、同濟(jì)醫(yī)院大外科副主任。擅長(zhǎng)普外科各種疑難雜癥的診治，尤其是肝膽胰脾良惡性腫瘤、各類膽石癥、門靜脈高壓癥的外科治療及胃腸肝膽外科疾病的微創(chuàng)外科治療。王暉，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普通外科主治醫(yī)師。擅長(zhǎng)肝臟、胰腺腫瘤的外科綜合治療；膽道、肝內(nèi)外膽管結(jié)石疾病微創(chuàng)治療。參與國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目1項(xiàng)、上海市衛(wèi)計(jì)委科研課題1項(xiàng)，國(guó)家專利4項(xiàng)，參編論著3部，發(fā)表多篇中文及SCI論文?！皟?yōu)秀援滇志愿者”、“優(yōu)秀扶貧專家”（援黔）?！斑_(dá)叔走了……”，2月27日，知名喜劇演員吳孟達(dá)病逝。令世人唏噓的是吳孟達(dá)2020年年底確診肝癌，因?yàn)榘┘?xì)胞迅速擴(kuò)散，從發(fā)現(xiàn)肝癌到去世，不到兩個(gè)月的時(shí)間。與達(dá)叔恩怨情仇多年的星爺不免感慨道：“他是我那么多年的搭檔和老友，現(xiàn)時(shí)我還無(wú)法接受。”其實(shí)，令很多粉絲還沒放下的知名音樂人、演員趙英俊，也同樣因晚期的肝癌病逝，《送你一朵小紅花》的憂傷旋律、《世界上不存在的歌》似乎是他為自己提前書寫的挽歌。牛年新春兩位藝人皆因肝癌離世，加上演員傅彪、歌手臧天朔......肝癌不僅是藝人的高危病，我們更不能忘記肝癌這個(gè)惡魔帶走的還有書寫過一個(gè)時(shí)代的魏巍、路遙這般巨匠的生命。普通人往往產(chǎn)生一個(gè)疑問：為什么肝癌一發(fā)現(xiàn)就晚期？得了肝癌，什么能挽救他們的生命？肝癌，可以預(yù)防嗎？今天，請(qǐng)小伙伴們放下焦慮，一起來聽同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師施寶民教授、王暉主治醫(yī)師來為大家說說肝癌的話題！為什么肝癌從發(fā)現(xiàn)到去世這么快？許多腫瘤為人們?nèi)耸煜ぃ且驗(yàn)樵S多癌癥患者會(huì)出現(xiàn)疼痛或者其他比較典型的癥狀，但是肝臟不一樣，肝臟具有強(qiáng)大代償和再生能力，通常30-40%的肝臟組織就足以維持人體正常的生理功能，所以肝癌在早期也不會(huì)出現(xiàn)明顯的疼痛或者典型的癥狀， 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，80％左右的患者屬中晚期沒有手術(shù)機(jī)會(huì)， 即使得到手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，手術(shù)后5年生存率也較低，原發(fā)性肝癌位居我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率第三位、死亡原因第二位。每年全球新患肝癌人數(shù)為62.6萬(wàn)人，55％發(fā)生于中國(guó)，而且一旦發(fā)生生長(zhǎng)迅速，對(duì)于合并肝炎肝硬化的患者，其惡性程度更高，預(yù)后更差。普通人應(yīng)該在生活中多關(guān)心自己，出現(xiàn)以下癥狀時(shí)，應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院，早期篩查、診斷、排除1) 出現(xiàn)上腹部鈍痛、脹痛，可能伴有右肩部疼痛；2) 摸到腹部有包塊、皮膚、眼睛變黃；3）經(jīng)常乏力、食欲下降、消瘦、腹瀉、“啤酒肚”等；切記，肝癌發(fā)現(xiàn)越早，治療效果越好！近年來，隨著人們健康意識(shí)提升，對(duì)肝癌發(fā)病隱匿和惡性程度高的特性認(rèn)識(shí)逐步深入，使很多病人獲得了早診斷早手術(shù)的治療機(jī)會(huì)。例如：我們通常檢查的癌胚抗原（CEA）和CA19-9對(duì)肝癌的診斷具有一定價(jià)值。腹部超聲是臨床第一線的早期篩查手段；CT和MRI是臨床上最常用的影像學(xué)檢查。PET-CT除了肝癌的術(shù)前診斷以外還具有鑒別良惡性、診斷淋巴結(jié)、腹膜、肺、胸膜等最常見部位的轉(zhuǎn)移，以及隱匿性轉(zhuǎn)移有重要價(jià)值。就是說有了新的武器，我們?cè)谠\斷的戰(zhàn)略上要早期執(zhí)行。肝癌治療效果能不能更好？肝癌雖然惡性程度很高，但不代表就沒有治療的希望。目前肝癌的治療手段很多，包括肝移植、肝切除、消融、介入、靶向、免疫、放療、化療和生物治療等多種治療方式?，F(xiàn)在多學(xué)科聯(lián)合治療（MDT）理念已經(jīng)普及，多種治療方式的科學(xué)合理聯(lián)合可以有效提高肝癌患者的總體生存時(shí)間。通常意義上：1) 早期發(fā)現(xiàn)肝癌腫瘤＜2cm，術(shù)后5年生存率可達(dá)90%；2) 早期發(fā)現(xiàn)肝癌腫瘤在2~5cm之間，術(shù)后5年生存率可達(dá)75%；3) 而在所有早期發(fā)現(xiàn)的肝癌中，5年生存率整體可達(dá)30%~40%。肝癌已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)概念上一種可治的癌，通過早預(yù)防、早篩查、早診斷，早治療以達(dá)到更好的治療效果。當(dāng)然，治愈后的肝癌也可能會(huì)復(fù)發(fā)，切記只有醫(yī)生才是患者在病魔面前的堅(jiān)強(qiáng)戰(zhàn)友，遵從醫(yī)囑定期隨訪呦！對(duì)于肝癌，都有什么常規(guī)的方式治療？眾所周知，主要治療手段仍是手術(shù)切除。有專家言，“沒有切不了的肝癌，只有耐受不了的肝臟功能”。位于中央部位肝段或體積過大的腫瘤往往需要擴(kuò)大左、右半肝切除，甚至需要聯(lián)合肝外膽管切除、膽腸吻合等。每位外科醫(yī)生都窮盡醫(yī)師生涯，追求手術(shù)切除的徹底性，因此，術(shù)前分析肝臟狀態(tài)和術(shù)后殘肝體積（future liver remnant，F(xiàn)LR）對(duì)于降低術(shù)后剩余肝衰竭和死亡的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要，近些年來，三維可視化技術(shù)不斷革新，肝體積測(cè)算在肝臟手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，幫助臨床醫(yī)生可以準(zhǔn)確計(jì)算出殘肝體積（FLR）和腫瘤體積等，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)肝體積和的概念和精準(zhǔn)肝切除理念，合理解決了“該切多少”、“能剩多少”的問題。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和腹腔鏡器械的發(fā)展，越來越多的學(xué)者也將腹腔鏡技術(shù)運(yùn)用于肝臟切除，進(jìn)一步減小了手術(shù)的綜合創(chuàng)傷。此外，肝移植是肝癌根治性治療手段之一，也是治療終末期肝癌最有效的手段之一。不過，如果到了晚期，再進(jìn)行肝移植也很難挽救患者的生命。早期肝癌病人做肝移植效果更好，但是必須滿足以下條件1) 如果是單個(gè)的肝癌病灶要小于5cm；2) 如果是多發(fā)肝癌個(gè)數(shù)不能大于3個(gè)，且最大病灶直徑不超過3cm；3) 沒有大血管侵犯和癌栓也許有人會(huì)問，“傅彪”做了肝移植為什么沒有能徹底治愈，如果“達(dá)叔”接受肝移植，是否可以挽救他的生命？現(xiàn)實(shí)的情況是這項(xiàng)手術(shù)已經(jīng)很成熟了，除了供體短缺之外，肝癌患者的愈后是否理想還取決于很多復(fù)雜單因素。一項(xiàng)研究顯示對(duì)于腫瘤體積較小、單發(fā)的病人，肝移植可獲得更長(zhǎng)生存時(shí)間。多項(xiàng)研究證實(shí)對(duì)局部晚期肝癌患者，除了手術(shù)切除以外結(jié)合一些醫(yī)療新技術(shù)，如新輔助治療完全可能獲得二次切除并取得生存獲益。在接受肝移植前新輔助治療的肝癌病人中，新輔助治療減少了疾病的復(fù)發(fā)。所以，肝癌的現(xiàn)代治療提倡以手術(shù)為核心綜合各種手段，以達(dá)到針對(duì)個(gè)體化的改善所有的患者愈后的目標(biāo)！年輕人群面臨哪些肝癌風(fēng)險(xiǎn)？趙英俊因肝癌去世引發(fā)人們的疑慮——肝癌，是不是也在年輕化？我們參考一下全球和中國(guó)肝癌不同年齡的發(fā)病情況：1、全球肝癌的發(fā)病平均年齡存在地區(qū)差異，亞洲和非洲國(guó)家發(fā)病年齡多為30~60歲；2、日本、歐洲和北美平均發(fā)病年齡分別為69、65和62歲；3、中國(guó)、韓國(guó)平均發(fā)病年齡為52和59歲。2016-2018年14891例肝癌患者的研究中，男女患病比例為76.01%和23.99%。我國(guó)男性肝癌的平均發(fā)病年齡由2000年的58.80歲增加至2014年的62.35歲，女性由2000年的64.02歲增加至2014年的68.99歲。可以認(rèn)為，超過40歲的人群就進(jìn)入了肝癌的高發(fā)年齡，60—69歲年齡段成為我國(guó)肝癌高發(fā)人群，我國(guó)的肝癌平均發(fā)病年齡在上升，并且男性發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性。此外，乙肝（乙型肝炎）患者患肝癌的風(fēng)險(xiǎn)是健康人的100倍！生活在“肝病大國(guó)”的國(guó)人人群中，乙肝仍是肝癌的高危因素。幸運(yùn)的是隨著國(guó)內(nèi)乙肝疫苗普及后，乙肝感染得到有效控制，乙肝背景的肝癌患者也得到了有效的治療。2015年發(fā)布的《中國(guó)脂肪肝防治指南》提示，隨著中國(guó)脂肪肝患病率不斷攀升達(dá)到12.5％~35.4％，脂肪肝將逐步取代病毒性肝炎，成為我國(guó)居民第一大肝臟疾病。如果說下一個(gè)最值得警惕的高危因素就是脂肪肝，有知名的肝臟病學(xué)教授提出：“再過四、五十年，下一批肝癌患者將從脂肪肝和酒精肝患者中發(fā)展而來?！睂＜医ㄗh，健康和自律的生活方式，遠(yuǎn)離酒精和藥物的生活才是當(dāng)代年輕人最大的“健康密碼”。2021年08月02日2184
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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 癌癥篩查的項(xiàng)目有什么，這個(gè)問題可不簡(jiǎn)單哦，因?yàn)榘┌Y分類非常多不同部位和性質(zhì)的癌癥需要的檢測(cè)方式也不一樣，所以癌癥篩查應(yīng)該目標(biāo)明確，針對(duì)性強(qiáng)，比如肺癌的篩查，目前最主要的是推薦做肺部低劑量的CT平掃如果是篩查肝癌，服務(wù)超聲加上afp就是標(biāo)配，如果是篩查女性最常見的乳腺癌，目前推薦的就是說乳腺鉬板X線和彩超乳腺磁共振也逐漸走向前臺(tái)，對(duì)于宮頸癌篩查一般先做TCT也就是液基細(xì)胞學(xué)檢查，如果發(fā)現(xiàn)異常，下一步就要做陰道的境界，目前越來越受到關(guān)注的甲狀腺彩超彩超是首選的項(xiàng)目后續(xù)大家可以進(jìn)行增強(qiáng)CT或者是職工的檢查，對(duì)于消化道腫瘤的篩查胃鏡腸鏡檢查肯定是首選，其他的還有包括腫瘤標(biāo)志物，比如CEA125CAPSA等等也各有針對(duì)。2021年08月01日601
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張啟逸主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 一、從關(guān)注自我篩查開始肝癌病因復(fù)雜，患者就診時(shí)絕大多數(shù)已錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)，臨床治療療效就較差。通過肝癌篩查，可達(dá)到肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的“三早”目標(biāo)。二、“我”是高危人群?jiǎn)?？肝癌的高危人群包括：病毒性肝炎（乙?丙肝）、酒精性肝炎、非酒精性肝臟脂肪樣變、毒物接觸（如長(zhǎng)期化學(xué)毒物刺激如亞硝胺）、黃曲霉素（廣西常見）、其他原因?qū)е碌母斡不?。三、篩查肝癌，僅兩招就足夠血腫瘤標(biāo)志物和肝膽B(tài)超，至少每隔6個(gè)月檢查一次。四、已懷疑得了肝癌，進(jìn)一步做哪些檢查？血檢驗(yàn)：血常規(guī)、凝血功能、肝功能、肝炎病毒系列、乙肝HBV-DNA等影像學(xué)：B超、肝臟增強(qiáng)CT、肝臟磁共振成像等。超聲篩查有無(wú)肝癌的先頭兵，無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)；如有異常發(fā)現(xiàn)可進(jìn)一步做CT或者磁共振。CT是補(bǔ)充超聲顯像、估計(jì)病變范圍的首選非侵入性診斷方法，成為肝癌定位診斷的主要方法之一。CT最能反映肝臟病理形態(tài)表現(xiàn)，如病灶大小、形態(tài)、部位、數(shù)目及腫瘤血供豐富程度等。磁共振3.0對(duì)于小的肝臟病變分辨能力優(yōu)于B超和CT，對(duì)于CT無(wú)法明確良惡性的肝臟腫瘤，可以選擇普美顯磁共振增強(qiáng)。B超、CT或磁共振檢查各有利弊，尚沒有一種檢查可以完全代替其他檢查，因此醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況合理安排。五、穿刺活檢需要嗎？肝細(xì)胞肝癌是實(shí)體腫瘤里唯一一個(gè)不需要穿刺，根據(jù)影像學(xué)和AFP增高就能確診的腫瘤。因此，穿刺活檢是不推薦的，有造成腫瘤腹腔內(nèi)種植的風(fēng)險(xiǎn)。然而，對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，在做全身系統(tǒng)治療之前，建議穿刺活檢明確病理。參考中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）原發(fā)性肝癌診療指南2018.V1國(guó)際腫瘤學(xué)雜志.2008;35(5):369-371.2021年07月28日686
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汪國(guó)營(yíng)主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 肝膽胰外科 肝癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的生命和健康。我國(guó)人口眾多，醫(yī)療資源分布仍不均衡，健康體檢意識(shí)還做不到人人皆知，我國(guó)很多新發(fā)現(xiàn)的肝癌都屬于中晚期，治療的效果較差。因此，早篩、早診、早治是提高肝癌療效最關(guān)鍵的方法。我國(guó)是乙肝大國(guó)，大部分肝癌都是在乙肝基礎(chǔ)上發(fā)生的，乙肝-肝硬化-肝癌三部曲是最常見的發(fā)病模式，但丙型肝炎、酒精性肝炎、長(zhǎng)期食用發(fā)霉的食物等等也是肝癌的致病因素。因此，對(duì)于高危因素人群，需要定期體檢和篩查：有乙肝或丙肝病毒感染、長(zhǎng)期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黃曲霉毒素污染食物、各種原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年齡40歲以上的男性，建議每隔6個(gè)月至少檢查一次血清甲胎蛋白和肝臟超聲。對(duì)于肝臟超聲和甲胎蛋白異常者，需要進(jìn)行增強(qiáng)CT、磁共振成像（包括肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑普美顯）、超聲造影等明確診斷。多數(shù)情況下，肝癌的診斷不是難題，但也有少數(shù)情況下需要特別當(dāng)心避免誤診或漏診，尤其是肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生的不典型占位性病變、長(zhǎng)期存在的增長(zhǎng)緩慢的病灶，這些情況都需要到肝膽外科?？凭驮\。具有典型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變，符合肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，不推薦以診斷為目的肝穿刺活檢，一般只有在消融治療時(shí)為了獲得病理診斷以及基因分析時(shí)才做肝穿刺活檢。但對(duì)于缺乏典型肝癌影像學(xué)特征的肝臟占位，在沒有明確診斷前無(wú)法給出治療方案時(shí)，肝穿刺活檢病理診斷對(duì)確立肝癌的診斷、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后等則有重要價(jià)值。而檢查費(fèi)用昂貴的PET/CT，在指導(dǎo)肝癌分期、指導(dǎo)治療以及預(yù)測(cè)預(yù)后方面有重要意義，除了早期肝癌不常規(guī)檢查外，只要病人經(jīng)濟(jì)允許，建議治療前PET/CT檢查。在血清學(xué)檢查方面，血清甲胎蛋白、甲胎蛋白異質(zhì)體、甲胎蛋白異質(zhì)體/甲胎蛋白、異常凝血酶原等都是臨床上常用的檢測(cè)指標(biāo)，不僅能夠作為肝癌診斷的輔助手段，動(dòng)態(tài)觀察這些指標(biāo)的變化還能夠判斷治療的效果，預(yù)測(cè)肝癌的復(fù)發(fā)和病人的預(yù)后。按照國(guó)家衛(wèi)健委2019年版原發(fā)性肝癌診療規(guī)范，肝癌被分為Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期。對(duì)于已經(jīng)確診的肝癌，則根據(jù)肝癌的分期選擇最合適的治療方法?，F(xiàn)有的治療手段中，消融治療、肝切除術(shù)、肝臟移植都是根治性的治療手段，但每種治療適合于不同的肝癌病人，需要考慮到肝癌的大小、部位、肝功能和病人的全身情況。目前，肝切除術(shù)是最常用的根治性治療肝癌的方法。而消融治療創(chuàng)傷小病人恢復(fù)快，適用于病灶小于3cm的位置非常深且與肝內(nèi)血管關(guān)系不密切的肝癌。肝臟移植醫(yī)療費(fèi)用高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，適用于肝硬化程度重的肝癌，尤其適用于肝硬化基礎(chǔ)上的小肝癌，符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)者（單發(fā)腫瘤直徑≤5cm，多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，最大直徑≤3 cm，無(wú)血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移），肝移植的療效與良性終末期肝病肝移植相當(dāng)。肝癌其他的治療手段包括介入治療、系統(tǒng)化療、放射治療、靶向治療和免疫治療。其中，介入治療主要適用于不能手術(shù)或移植的早中期肝癌，對(duì)于肝功能良好的晚期肝癌，也可介入聯(lián)合靶向藥物治療。有些初始情況下不能手術(shù)的中晚期肝癌，通過介入和靶向藥物等多種手段治療后獲得了根治性治療的機(jī)會(huì)，臨床上稱之為“肝癌的轉(zhuǎn)化治療”。盡管這種機(jī)會(huì)較小，但仍是目前肝癌領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。由于肝癌的治療手段很多，不同醫(yī)院和不同?？茖?duì)同一分期的肝癌治療方式的推薦也許不完全一致。例如，對(duì)于2cm大小的小肝癌，有的醫(yī)生推薦消融而有的醫(yī)生推薦手術(shù)切除。這就需要不同專科的醫(yī)生集體討論來綜合決定治療方案。多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）的模式有利于選擇最佳的治療策略，特別是對(duì)疑難復(fù)雜病例的診治，避免單一學(xué)科治療的局限性，促進(jìn)學(xué)科交流。肝癌的診治要點(diǎn)中，除了早篩、早診、早診、綜合治療外，術(shù)后輔助治療及定期復(fù)查也非常重要。無(wú)論乙肝病毒是否在復(fù)制狀態(tài)，也就是說，即使是HBV DNA<100 IU/ml，一旦發(fā)現(xiàn)肝癌，則建議抗乙肝病毒治療。目前的抗乙肝病毒藥物都需要終身服藥，不可停藥。另外，復(fù)查隨訪方面，建議肝癌切除術(shù)后的2年內(nèi)每2-3個(gè)月復(fù)查影像學(xué)檢查和甲胎蛋白，2年后每6個(gè)月一次。中醫(yī)中藥、抗纖維化藥物、護(hù)肝藥物、胸腺肽等提高免疫力藥物的治療都是輔助治療手段。2021年07月27日643
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王永輝主任醫(yī)師 麗水市中心醫(yī)院 腫瘤中心（頭頸食管中心） 腫瘤標(biāo)志物是指伴隨腫瘤出現(xiàn)，由腫瘤細(xì)胞合成、釋放或者是機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞反應(yīng)而產(chǎn)生的一類在血液、體液及組織中可檢測(cè)到相關(guān)物質(zhì)，達(dá)到一定的水平能提示特定腫瘤的存在。 根據(jù)腫瘤標(biāo)志物的來源可分為體液腫瘤標(biāo)志物和組織細(xì)胞腫瘤標(biāo)志物；根據(jù)腫瘤標(biāo)志物的基本特性，又可以分為以下7類： 為什么要查這些腫瘤標(biāo)志物呢？ 從1948年在多發(fā)性骨髓瘤患者尿中發(fā)現(xiàn)第一個(gè)腫瘤標(biāo)志物至今，臨床上發(fā)現(xiàn)的腫瘤標(biāo)志物已有超過200種，目前已經(jīng)成為臨床上腫瘤檢驗(yàn)的重要組成成分。 早期診斷是治愈腫瘤的關(guān)鍵，腫瘤標(biāo)志物的升高通常早于臨床癥狀的出現(xiàn)，有助于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤跡象，早診斷、早治療，從而提高療效和治愈機(jī)會(huì)。另外，腫瘤標(biāo)志物還可以進(jìn)行癌癥的人群普查，用藥指導(dǎo)，病情監(jiān)測(cè)、預(yù)后評(píng)估和個(gè)體化治療。 腫瘤標(biāo)志物升高是不是等于得了癌癥？ 腫瘤標(biāo)志物升高≠得了癌癥！ 腫瘤標(biāo)志物升高≠得了癌癥！ 腫瘤標(biāo)志物升高≠得了癌癥！ 不信，您看下面這幾種常用的腫瘤標(biāo)志物 CEA 廣譜的腫瘤標(biāo)志物，它的升高可見于結(jié)/直腸癌、胃癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宮及子宮頸癌、泌尿系腫瘤等多種腫瘤中。需要注意的是，肝硬化、肝炎、結(jié)腸炎等良性病也會(huì)導(dǎo)致CEA升高，部分吸煙人群也會(huì)出現(xiàn)升高。 AFP 原發(fā)性肝癌中特異性很高，陽(yáng)性率達(dá)70%。婦女在妊娠時(shí)也會(huì)出現(xiàn)AFP的升高。 CA125 卵巢癌中陽(yáng)性率達(dá)61.4%，是判斷卵巢癌療效和復(fù)發(fā)的良好指標(biāo)。部分其他腫瘤如宮頸癌、胰腺癌、肺癌及部分良性病變也會(huì)出現(xiàn)不同程度的升高。 CA15-3 乳腺癌初期的敏感性較低，乳腺癌晚期敏感性高達(dá)80%，對(duì)乳腺癌的療效觀察、預(yù)后判斷、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的診斷有重要的價(jià)值。 CA19-9 消化系統(tǒng)腫瘤的重要指標(biāo)，在胰腺癌、膽囊癌、膽管壺腹癌中，CA19-9明顯升高，在胰腺癌晚期陽(yáng)性率可達(dá)75%。消化道炎癥也會(huì)出現(xiàn)CA19-9的升高。 PSA 前列腺癌最特異的指標(biāo)，陽(yáng)性率可高達(dá)80%，但前列腺增生、前列腺炎、腎臟和泌尿生殖系統(tǒng)良性疾病也可見PSA升高。 NSE 血清中升高是小細(xì)胞肺癌的重要特征。在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中升高明顯，如：嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺髓樣癌、黑色素瘤、胰島細(xì)胞瘤等。溶血也可能導(dǎo)致其升高。 CA72-4 胃癌中的陽(yáng)性率為65%~70%，有轉(zhuǎn)移者更高。 CYFRA21-1 肺癌的常見指標(biāo)。在肺癌中的敏感度：鱗癌>腺癌>大細(xì)胞癌>小細(xì)胞癌。如果肺部存在不清晰的環(huán)形陰影，同時(shí)血清CYFRA21-1濃度＞30ng/ml，需高度懷疑肺癌。在其他良性肝病、腎衰竭中，也可能出現(xiàn)升高。 HCG 生殖細(xì)胞癌最敏感指標(biāo)，尤其是絨癌，敏感性接近100%。 這張圖為您展現(xiàn)了常用腫瘤標(biāo)志物對(duì)應(yīng)的癌癥。 癌癥與腫瘤標(biāo)志物的關(guān)系并不是簡(jiǎn)單的一個(gè)蘿卜一個(gè)坑的關(guān)系。臨床上的理想腫瘤標(biāo)志物，要求檢出敏感性和特異性達(dá)到100%，然而迄今為止，還未發(fā)現(xiàn)具有100%靈敏度和100%特異性的腫瘤標(biāo)志物。 一種腫瘤標(biāo)志物往往與多種惡性腫瘤有關(guān)，一種腫瘤也可能有多種腫瘤標(biāo)志物升高，也有腫瘤自始至終其標(biāo)志物都不會(huì)升高。許多良性病變也可能引起某些腫瘤標(biāo)志物的異常。 因此，腫瘤標(biāo)志物升高，不一定就是癌癥，腫瘤標(biāo)志物正常也不能排除腫瘤。需要結(jié)合臨床檢查、影像學(xué)、病理檢查等綜合手段進(jìn)一步確診。 所以，只查標(biāo)志物是不夠的 上述案例中，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）：38.8ug/L（正常值≤16.3μg/L），細(xì)胞角質(zhì)素片段-19（CYFRA21-1）：56.2 ng/ml（正常值30ng/ml，原發(fā)性支氣管肺癌的可能性非常高。 如果僅憑腫瘤標(biāo)志物的結(jié)果，判斷該患者得了小細(xì)胞肺癌就可能誤診。最終該患者經(jīng)過增強(qiáng)CT，PET-CT，肺功能檢查，免疫組化等一系列病理檢查最終診斷為左肺中分化鱗狀細(xì)胞癌。這不是過度醫(yī)療，這是真正對(duì)患者負(fù)責(zé)。 因此，腫瘤標(biāo)志物是重要的輔助檢查的參考依據(jù)，但不能與癌癥一概而論，而是應(yīng)該根據(jù)臨床檢查的結(jié)果綜合判斷，才能避免誤診漏診，為更多患者爭(zhēng)取更合理的治療方案。 希望今天的內(nèi)容能讓您對(duì)腫瘤的診斷有更加準(zhǔn)確、全面的認(rèn)識(shí)。以后如果在體檢中遇到腫瘤標(biāo)志物升高的情況，您不用太擔(dān)心，有可能不是癌癥，只是最近加班太多喔！如果您覺得這篇文章有用，請(qǐng)把它轉(zhuǎn)給您的朋友，讓我們幫助更多人！2021年06月30日1448
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李鵬主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 肝病消化中心 大家好，我是消化科的李醫(yī)生，今天呢，我們來談一談這個(gè)肝癌和甲胎蛋白的關(guān)系。 啊，我們臨床上呢，這個(gè)肝癌呢，是一種常見的消化系統(tǒng)的腫瘤啊，它的惡性度程度比較高，而且呢，啊，致死率也比較高，在我國(guó)呢，也是一個(gè)高發(fā)的腫瘤，那么甲胎蛋白呢，是一種血清學(xué)的這個(gè)肝癌的標(biāo)志物啊，它一般來用來呢，這個(gè)早期診斷啊，和這個(gè)評(píng)判肝癌手術(shù)后是否復(fù)發(fā)的一個(gè)重要的血清血指標(biāo)啊，他一般通過靜脈抽血來檢查。 那么甲胎蛋白的升高呢？啊有可能會(huì)提示。 在這個(gè)肝癌的早期啊，會(huì)有一個(gè)明顯的一個(gè)升高的表現(xiàn)，但一般來講呢，啊，甲胎蛋白的升高呢，至少要超過200以上啊，二百三百四百啊，等等這個(gè)很高的水平，或者說呢，啊，發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白高于正常值，而且連續(xù)的動(dòng)態(tài)檢測(cè)啊，比如說每個(gè)月檢查一次啊，它呈現(xiàn)一個(gè)進(jìn)行性的升高啊，比如說80啊，100啊，三百五百，這樣一個(gè)進(jìn)行性升高的過程，那么也提示呢，啊，有可能發(fā)生了肝癌，那么這種情況下呢，一定要到啊，正規(guī)的醫(yī)院及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)的檢查啊，包括CT啊，或者核磁啊，啊，明確肝內(nèi)是不是長(zhǎng)了腫瘤，那么很多情況下呢，呃，甲胎蛋白的升高呢，不一定是肝癌的表現(xiàn)，說這種情況一般鑒于呢，啊，有慢性肝炎啊，2021年06月29日717
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肝癌相關(guān)科普號(hào)
張華醫(yī)生的科普號(hào)
張華 主治醫(yī)師
天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院
肺部腫瘤科
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關(guān)念波醫(yī)生的科普號(hào)
關(guān)念波 副主任醫(yī)師
中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
腫瘤科
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復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
結(jié)直腸外科
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