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毛岸榮副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肝臟外科 近日，香港著名演員“達(dá)叔”吳孟達(dá)以及近年崛起的音樂(lè)怪才趙英俊，都因肝癌離世。 他們的離世令眾人惋惜不已，同時(shí)再次向大家敲響了健康的警鐘。 為何肝癌往往一查出來(lái)就是晚期？ 肝癌早期診斷有哪些方法？ 預(yù)防肝癌我們能做點(diǎn)什么？ 你對(duì)肝癌了解多少 常被“晚發(fā)現(xiàn)”的肝癌其實(shí)并不是一類大家陌生的疾病。 肝癌包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌。顧名思義，原發(fā)性肝癌就是肝臟自己產(chǎn)生的，而轉(zhuǎn)移性肝癌就是其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移到肝上的。 前文所提到的兩位演藝界知名人士所患的就是原發(fā)性肝癌。 原發(fā)性肝癌又可詳細(xì)分為肝細(xì)胞來(lái)源的肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞來(lái)源的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。 我國(guó)是肝細(xì)胞癌的發(fā)病大國(guó)，占據(jù)全球肝細(xì)胞癌新患病例數(shù)的一半以上。 在十余年前，肝細(xì)胞癌基本就是原發(fā)性肝癌的代名詞。發(fā)病率高的根本原因就是乙肝患者較多，至少十分之一的人群是乙肝病毒攜帶者。 同時(shí)，我國(guó)也是“酒文化”大國(guó)，在瀟灑的推杯換盞中，也加速了乙肝病毒對(duì)于人體的侵蝕。說(shuō)得通俗一點(diǎn)，可以理解為“乙肝配酒，說(shuō)走就走”。 在80年代乙肝疫苗的大規(guī)模普及之后，乙肝病毒攜帶率大幅下降。伴隨而來(lái)的就是近年來(lái)肝細(xì)胞癌發(fā)病的逐步下降。 在門(mén)診中，我們能夠明顯感覺(jué)到肝細(xì)胞癌患者的減少。 原發(fā)性肝癌中另一種類型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌比例近年來(lái)則緩慢上升。這一類過(guò)去的“小眾”腫瘤其實(shí)惡性程度更高、發(fā)展速度較快、遠(yuǎn)期生存更低。目前在臨床實(shí)踐中成為了診治重點(diǎn)。 為何往往一發(fā)現(xiàn)就是晚期 肝癌往往一發(fā)現(xiàn)就是晚期，因此被稱為“沉默的殺手”。 肝癌的早期表現(xiàn)很不典型?；颊吲R床表現(xiàn)為肝區(qū)不適、乏力、消瘦等癥狀，往往容易被忽視，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，大多為中晚期。 首先，肝臟是一個(gè)實(shí)質(zhì)性器官，缺乏痛覺(jué)神經(jīng)，所以肝臟不大會(huì)感覺(jué)疼痛不適。只有當(dāng)腫瘤不斷生長(zhǎng)，侵犯肝包膜或者周圍器官時(shí)才引起疼痛不適，但是此時(shí)往往處于腫瘤晚期了。 其次，肝臟是人體再生與代償能力最強(qiáng)的器官，所以腫瘤在肝臟上長(zhǎng)得很大時(shí)，部分病人的肝功能往往還是正常的。這樣病人就容易放松警惕，認(rèn)為肝功能是正常的。實(shí)際上，此時(shí)肝腫瘤正在瘋狂地生長(zhǎng)。 發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期了怎么辦 近年來(lái)肝細(xì)胞癌治療方面的突破層出不窮，各種新藥的不斷研發(fā)上市；以外科治療為核心的綜合治療，包括介入、射頻、靶向、免疫治療等等，為肝細(xì)胞癌的治療增加了許多可能性。 無(wú)法切除的肝細(xì)胞癌患者通過(guò)綜合治療轉(zhuǎn)化為可切除，甚至有患者通過(guò)有效地綜合治療達(dá)到完全緩解。意思就是在片子上完全看不到腫瘤，腫瘤消失了。 只要患者不是因?yàn)殚L(zhǎng)期的肝硬化導(dǎo)致身體一般情況的極大惡化或者腫瘤太過(guò)進(jìn)展導(dǎo)致肝功能極差，能夠有機(jī)會(huì)接受合適的治療，是有機(jī)會(huì)獲得長(zhǎng)期生存的。 基于大規(guī)模國(guó)人肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌突變譜的成功繪制，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的治療也在臨床實(shí)踐中尋找到了有效的聯(lián)合治療方案，治療效果大大提高。 肝癌早期診斷有哪些方法 針對(duì)性的常規(guī)診斷是早期發(fā)現(xiàn)肝癌的關(guān)鍵。 以下情況需要高度懷疑肝癌：當(dāng)肝功能檢查發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白（AFP）≥400μg/L時(shí)；或者AFP≥200μg/L，持續(xù)兩個(gè)月以上；或者AFP持續(xù)升高。 超聲造影、增強(qiáng)CT與磁共振成像（MRI）為最重要的影像檢查方法，用于肝癌的常規(guī)診斷。 如果肝臟腫塊大于兩厘米，那么只要有1個(gè)影像學(xué)檢查呈現(xiàn)典型的“快進(jìn)快出”的影像學(xué)特征就可以確診；如果肝臟腫塊大于1厘米，那么只要有兩個(gè)影像學(xué)檢查呈現(xiàn)典型的“快進(jìn)快出”的影像學(xué)特征就可以確診；對(duì)于更小的腫塊目前我們可以在磁共振中使用一種肝膽特異性造影劑來(lái)加以確診。 需要指出的是，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET-CT）不一定能診斷出早期肝癌，其更大的作用在于發(fā)現(xiàn)是否有轉(zhuǎn)移病灶，所以肝癌的早期診斷不能依賴于PET-CT。 為什么高危人群要定期篩查 早預(yù)防、早篩查、早診斷、早治療，是戰(zhàn)勝肝癌的關(guān)鍵。 由于肝癌早期沒(méi)有特異性的癥狀，因此對(duì)于肝癌高危人群的的門(mén)診定期檢查與隨訪顯得尤為重要。 所謂高危人群是指有肝炎病毒感染（乙肝、丙肝病毒），長(zhǎng)期飲酒，重度脂肪肝，有肝癌家族病史、合并糖尿病，以及年齡超過(guò)40歲以上的。 由于肝癌的隱匿性生長(zhǎng)，高危人群至少每半年要進(jìn)行定期檢查。檢查項(xiàng)目包括乙肝DNA定量、血常規(guī)、甲胎蛋白、肝功能以及腹部超聲等，以期最大限度早期發(fā)現(xiàn)肝臟的惡性腫瘤。 早期肝癌一經(jīng)確診，建議盡早通過(guò)外科手術(shù)，以獲得根治性治療。早期肝癌僅接受外科切除即有可能獲得治愈的機(jī)會(huì)。 小于3厘米的為小肝癌，切除后5年生存率甚至能夠達(dá)到50%～60%。 另外，乙肝患者一定要定期檢查乙肝DNA，遵醫(yī)囑服用抗病毒藥。因?yàn)橛幸?guī)律的抗病毒治療也是預(yù)防肝癌的重要組成部分。 肝癌是一個(gè)可防的癌癥 肝癌是一個(gè)可以預(yù)防的癌癥。日常生活中，預(yù)防肝癌可從以下幾個(gè)方式入手。 01 接種乙肝疫苗 使用肝炎疫苗預(yù)防肝炎是預(yù)防肝癌的重要途徑之一。2002年，中國(guó)將乙肝疫苗正式納入免疫規(guī)劃。 02 別長(zhǎng)期大量飲用烈性白酒 這是因?yàn)橐掖嫁D(zhuǎn)換為乙醛后，可促使肝臟發(fā)生肝硬化，進(jìn)而進(jìn)展為肝癌。 03 避免脂肪肝 由于脂肪肝也會(huì)導(dǎo)致肝癌，因此要控制飲食，控制高脂肪、高膽固醇、高油脂的食物的攝入，避免脂肪肝。同時(shí)，每天要保證適度的體育鍛煉。 04 防止癌從口入，不吃霉變食物 發(fā)霉的食物含有黃曲霉素，而黃曲霉素是致癌的一個(gè)重要原因。 總而言之，對(duì)于無(wú)論是原發(fā)性還是轉(zhuǎn)移性的各類肝癌來(lái)說(shuō)，沒(méi)有發(fā)生的，要盡量保證良好的生活習(xí)慣，預(yù)防其發(fā)生。而發(fā)生了，則盡量能夠早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，以較小的代價(jià)獲得良好的療效。而發(fā)現(xiàn)時(shí)如果已經(jīng)是晚期了，也不要灰心絕望，接受腫瘤專業(yè)診治中心的規(guī)范化、精準(zhǔn)化治療，依然能夠有治愈的希望。2021年03月05日
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譚文勇主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 腫瘤科 專家簡(jiǎn)介：譚文勇，男，南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院腫瘤科科主任、主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。國(guó)內(nèi)知名腫瘤內(nèi)科專家，廣東省杰出青年醫(yī)學(xué)人才、深圳市實(shí)用型臨床醫(yī)學(xué)高級(jí)人才。擅長(zhǎng)對(duì)惡性腫瘤的診治特別是肺癌、乳腺癌、頭頸部腫瘤、胃腸道腫瘤等的診斷和治療方面有較深入的研究。腫瘤診療的理念是最大程度控制腫瘤同時(shí)，也需要將治療毒性反應(yīng)降低到最低程度。在國(guó)內(nèi)較早提出腫瘤心臟病學(xué)的理念，因此獲得廣東省和深圳市科技進(jìn)步獎(jiǎng)三項(xiàng)。2月27日17時(shí)，著名香港演員吳孟達(dá)因肝癌去世。一星期前，吳孟達(dá)被曝肝癌病重，入院腫瘤科治療，而好友也透露，住院期間，吳孟達(dá)就曾和來(lái)探望的好友坦言自己每天都遭受著病痛折磨，感覺(jué)很辛苦。無(wú)數(shù)網(wǎng)友為其祈福，期盼他能夠戰(zhàn)勝病魔，早日康復(fù)。只是沒(méi)想到噩耗來(lái)得這么快，肝癌無(wú)情地奪去了這位陪伴我們童年的好演員。很多朋友擔(dān)心，不知什么時(shí)候癌癥就找上門(mén)來(lái)了，更害怕一旦患上癌癥，必死無(wú)疑。其實(shí)，這些想法多少有點(diǎn)片面，對(duì)于癌癥防治，我們?nèi)源嬖诤芏噱e(cuò)誤觀點(diǎn)。雖然近幾年癌癥高發(fā)，但患上癌癥并非就等于領(lǐng)取了死亡通知書(shū)。全球1/5的人在一生中會(huì)患癌癥。但“1/3癌癥可預(yù)防，1/3癌癥可治療，1/3癌癥可根治”，防治癌癥的主動(dòng)權(quán)可以掌握在我們每個(gè)人自己的手里。今天就來(lái)告訴你癌癥篩查是什么，并為高危人群整理一份篩查清單。什么是癌癥篩查？癌癥篩查是指在有癥狀之前進(jìn)行體檢，以期發(fā)現(xiàn)某種疾病，如果受檢者發(fā)現(xiàn)早期癌癥或癌前病變，可以進(jìn)行早期干預(yù)，以達(dá)到最好的治療效果。癌癥篩查應(yīng)用于臨床，常具備以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：有效性及特異性，可以相對(duì)靈敏地發(fā)現(xiàn)某種癌癥以及癌前病變；安全性，沒(méi)有明顯副作用；可操作性，經(jīng)濟(jì)方便，可以用于大量人群的篩查。在此基礎(chǔ)上，還需要有幾年研究數(shù)據(jù)的支持，如何解讀篩查結(jié)果，制定篩查頻率，以及治療方法。體檢前，專業(yè)醫(yī)生會(huì)仔細(xì)詢問(wèn)受檢者的身體狀況、生活習(xí)慣、既往病史和家族遺傳史等，再根據(jù)受檢者的具體情況選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目，常做的篩查項(xiàng)目主要包括：常規(guī)項(xiàng)目、影像診斷、內(nèi)鏡檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查等。全人群高發(fā)癌肺癌高危人群：50歲以上，吸煙≥30包年或45歲以上，吸煙≥20包年；長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙者（基本每天接觸，超過(guò)20年）；有石棉、鈹、鈾、氡等接觸的職業(yè)暴露史；有其它肺部疾病，支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、慢阻肺或慢性肺纖維化病史；有惡性腫瘤病史或肺癌家族史。篩查方法：高危人群每年一次胸部低劑量螺旋CTX線的劑量較低，對(duì)人體損害較小，分辨率又足夠。肝癌高危人群：年齡40~69歲；患有乙肝、丙肝，或攜帶乙肝、丙肝病毒者；血吸蟲(chóng)、酒精性肝硬化等任何原因引起的肝硬化者；有肝癌家族史；藥物性肝損傷患者。篩查方法：男性35歲以上、女性45歲以上的肝癌高危人群應(yīng)每6個(gè)月篩查一次。進(jìn)行聯(lián)合血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟B超檢查，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)進(jìn)一步做增強(qiáng)CT檢查。結(jié)直腸癌高危人群：年齡45~74歲；有家族史，包含其他惡性腫瘤病史乳腺癌，和大腸癌；曾患腸道息肉或家族性腸病的人；慢性闌尾炎或闌尾切除史；慢性膽道疾病史或膽囊切除史；出現(xiàn)腹痛、便血等癥狀。篩查方法：45歲開(kāi)始，每5年一次，可以選擇肛門(mén)指檢、大便潛血或結(jié)腸鏡檢查。胃癌高危人群：年齡45歲以上；長(zhǎng)期生活在胃癌高發(fā)地區(qū)；存在幽門(mén)螺桿菌感染；有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、肥厚性胃炎、惡性貧血、中度不典型增生的等胃癌前疾病的患者；有可能致胃癌的不良生活習(xí)慣，經(jīng)常吸煙、喝酒、高鹽飲食的患者；有胃癌家族史。篩查方法：一般人群40歲開(kāi)始，建議每5年一次做精細(xì)放大胃鏡檢查，這是胃癌早期篩查金標(biāo)準(zhǔn)。有胃癌家族史的高危人群應(yīng)根據(jù)醫(yī)師建議每?jī)赡暌淮巫鑫哥R檢查。女性高發(fā)癌乳腺癌高危人群：年齡45歲以上；有50歲前患乳腺癌的一級(jí)親屬；有對(duì)側(cè)乳腺癌史或經(jīng)乳腺活檢證實(shí)為重度非典型增生或路線內(nèi)乳頭狀瘤病者；攜帶有乳腺癌致病性遺傳突變。篩查方法：月經(jīng)結(jié)束后5-7天，可以進(jìn)行乳腺自查。45歲后每1~2年進(jìn)行一次彩超檢查，高危人群可每1~2年做一次乳腺鉬靶攝片檢查。甲狀腺癌高危人群：童年期有頭頸部放射線照射史或放射線塵埃接觸史；由于其他疾病進(jìn)行過(guò)頭頸部放療；有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌等既往史或家族史；甲狀腺結(jié)節(jié)大于1厘米，且結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速，半年內(nèi)增長(zhǎng)到1厘米以上；碘的攝入量過(guò)低或過(guò)高。篩查方法：高危人群建議每半年至一年做一次查體和頸部超聲檢查。宮頸癌高發(fā)人群：已婚或有性生活史3年的女性；曾出現(xiàn)HPV感染、免疫功能低下、有宮內(nèi)己烯雌酚暴露史，或曾因?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變2、3級(jí)，子宮頸原位腺癌，子宮頸浸潤(rùn)癌接受過(guò)治療的女性。篩查方法：每3年進(jìn)行一次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，或每5年一次的HPV篩查；如果細(xì)胞學(xué)與HPV篩查都是陰性，可改為每5年一次；大于65歲且既往多次檢查均示陰性，不需篩查；若曾診斷為高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變病史者，再持續(xù)篩查20年，篩查頻率視病情定。男性高發(fā)癌食管癌高危人群：年齡40~69歲；不健康的生活習(xí)慣如喜食腌制、煙熏食品，喜食過(guò)燙食物、剩飯；患有反流性食管炎等上消化道疾病；有食管癌家族史；長(zhǎng)期居住在食管癌高發(fā)區(qū)。篩查方法：每1-3年進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。前列腺癌高危人群：年齡50歲以上；長(zhǎng)期患有慢性前列腺炎；有前列腺癌家族史。篩查方法：直腸指檢，可每年一次；超聲檢查；高危人群可每?jī)赡赀M(jìn)行一次前列腺抗原（PSA）檢測(cè)。其實(shí)癌癥并不可怕，只要我們選用適當(dāng)?shù)姆绞皆绾Y查，早發(fā)現(xiàn)，早治療，就可以使得癌癥的發(fā)生率和死亡率大大降低，也是我們保障健康最經(jīng)濟(jì)最有效的策略。2021年03月03日4473
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施國(guó)明主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 由達(dá)叔離世想到的---肝癌早篩刻不容緩復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝腫瘤外科施國(guó)明 吳孟達(dá)—一個(gè)充滿歡笑的名字，一代人青春的記憶。提到達(dá)叔，腦海里就浮現(xiàn)出他一部部用心演繹，給我們帶來(lái)很多歡樂(lè)的作品。遺憾的是，生活中的達(dá)叔在生命的最后時(shí)刻卻飽受病痛折磨，最終不幸離世。人們紛紛為達(dá)叔離世感到惋惜時(shí)發(fā)現(xiàn)，又是這個(gè)惡魔—原發(fā)性肝癌，又一次的剝奪了我們的健康與生命。 令人更為震驚的是從達(dá)叔發(fā)病確診肝癌晚期到病逝僅僅三個(gè)多月，病情發(fā)展速度超出人們的想象。肝癌發(fā)病隱匿，早期常常沒(méi)有明顯不適感，不像其它癌癥伴隨發(fā)熱、消瘦等癥狀，等到身體有很明顯的不適感覺(jué)再到醫(yī)院檢查，大多已失去最佳治療時(shí)機(jī)。得了肝癌后病人真的一點(diǎn)機(jī)會(huì)都沒(méi)有嗎？來(lái)自肝癌診療的權(quán)威機(jī)構(gòu)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，肝癌病人手術(shù)后五年生存率為64%，達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平，而小肝癌病人手術(shù)后五年生存率更是超過(guò)70%。這些亮麗的數(shù)據(jù)背后，肝癌早篩——早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是肝癌病人獲得生機(jī)的重要環(huán)節(jié)。 通常肝癌容易盯上特定人群，這些人群我們通常稱為肝癌高危人群，主要包括：有乙型肝炎和/或丙型肝炎、過(guò)度飲酒、肥胖、糖尿病、長(zhǎng)期食用被黃曲霉毒素污染的食物、各種其他原因引起的肝硬化、有肝癌家族史等的人群，尤其是年齡大于40歲的男性風(fēng)險(xiǎn)更大。這些人群需要居安思危，除要主動(dòng)調(diào)節(jié)自己的情緒，合理安排生活工作節(jié)奏外，更重要的是每隔6個(gè)月至少到醫(yī)院進(jìn)行一次檢查。哪些檢查能做到早期發(fā)現(xiàn)肝癌呢？血清甲胎蛋白（AFP）是目前肝癌診斷最常用的治療，但陰性并不能排除肝癌。血清甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）、異常凝血酶原（DCP）和血漿游離微小核糖核酸（miRNA7TM）可以提高肝癌早期檢出率，特別是甲胎蛋白陰性的肝癌病人。彩超檢查是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法，它操作簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)無(wú)創(chuàng)、移動(dòng)便捷、費(fèi)用便宜，經(jīng)驗(yàn)豐富的彩超醫(yī)生通?？梢詫?duì)肝臟的腫塊進(jìn)行良、惡性判斷。對(duì)于血腫瘤指標(biāo)異常和彩超懷疑為肝癌病人需要用肝臟增強(qiáng)CT和增強(qiáng)磁共振成像（MRI）來(lái)確認(rèn)，增強(qiáng)磁共振對(duì)小于2cm的肝癌檢出率要高于增強(qiáng)CT。普美顯增強(qiáng)磁共振的早期肝癌檢出率更高，可以發(fā)現(xiàn)小于1cm的微小肝癌。PET/CT或PET/MRI主要用于肝癌有無(wú)轉(zhuǎn)移的判斷。同其它腫瘤不同，穿刺活檢不是肝癌診斷所必需的。 沒(méi)有肝病背景的健康人千萬(wàn)不要忽視肝臟的保養(yǎng)。酒精、熬夜、壓力都是肝臟健康的敵人。愛(ài)惜自己的肝臟健康并不是單純的口號(hào)，每年一次健康體檢可以幫助我們盡早發(fā)現(xiàn)肝癌。一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)手術(shù)切除，大大改善肝癌的預(yù)后。 我們祈禱天堂里沒(méi)有病痛，更希望人間少一些遺憾。希望達(dá)叔的離去可以警醒更多的朋友珍視健康，愛(ài)惜身體，定期檢查肝臟。還是那句老話，肝癌需要早篩—早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝臟外科施國(guó)明主任醫(yī)師肝癌早篩門(mén)診專家門(mén)診：每周一下午、每周四上午16號(hào)樓2樓5號(hào)診室特需門(mén)診：每周二下午15號(hào)樓3樓3號(hào)診室2021年03月02日3903
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周頎副主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 腫瘤科 腫瘤標(biāo)志物是什么？ 腫瘤標(biāo)志物是指特征性存在于惡性腫瘤細(xì)胞，或由惡性腫瘤細(xì)胞異常產(chǎn)生的物質(zhì)，或是人體對(duì)腫瘤的刺激反應(yīng)而產(chǎn)生的物質(zhì)，可以在血液、體液及組織中檢測(cè)到，當(dāng)達(dá)到一定水平時(shí)，可以反映某些腫瘤的存在。這樣說(shuō)你可能更容易理解：它們就是人體的一些指數(shù)，當(dāng)這些指數(shù)超出正常范圍時(shí)，可能與腫瘤相關(guān)。 為什么要檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物？ 1、 癌癥早期發(fā)現(xiàn)：對(duì)無(wú)癥狀人群，尤其是高危人群（有腫瘤家族史、長(zhǎng)期接觸致癌因素、患有易癌變基礎(chǔ)病等）進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物檢查，是早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的有效手段。但大多數(shù)腫瘤標(biāo)志物不適用于普查，所以選擇合適的人群，多種標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)才能達(dá)到普查的目的。 2、 腫瘤的診斷/鑒別診斷：一般說(shuō)來(lái)，不同的腫瘤標(biāo)志物有其相對(duì)的器官特異性，可以為醫(yī)生尋找破壞健康的“罪犯”提供線索。例如，針對(duì)原發(fā)性肝癌的甲胎蛋白（AFP）、針對(duì)前列腺癌的前列腺特異性抗原（PSA）等對(duì)原發(fā)灶的定位具有一定價(jià)值，但沒(méi)有絕對(duì)的特異性，一種標(biāo)志物可以在幾種腫瘤中出現(xiàn)陽(yáng)性，一種腫瘤也有可能出現(xiàn)幾種標(biāo)志物陽(yáng)性。 3、 腫瘤患者治療療效及預(yù)后判斷：腫瘤標(biāo)志物是療效及預(yù)后判斷方面非常有用的參考指標(biāo)，腫瘤患者經(jīng)過(guò)手術(shù)、化療或放療后，醫(yī)生可以通過(guò)監(jiān)測(cè)特定腫瘤標(biāo)志物的出現(xiàn)、含量的變化，對(duì)前一階段的治療效果進(jìn)行大致的評(píng)估。在病情的好轉(zhuǎn)、惡化及腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移等方面，腫瘤標(biāo)志物可以早期提供有價(jià)值的信息。 常見(jiàn)的誤區(qū)有哪些？ 1、腫瘤標(biāo)志物升高一定是得了癌癥嗎？NO！ 腫瘤標(biāo)志物升高是多方面原因?qū)е碌?。由于每個(gè)人存在個(gè)體差異，良性疾病、服用某些藥物、甚至正常的生理狀況也會(huì)出現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高的情況。其次，因不同醫(yī)院檢測(cè)儀器或試劑的不同，也會(huì)有假陽(yáng)性現(xiàn)象出現(xiàn)。因此，腫瘤標(biāo)志物升高不一定就是得了癌癥。 當(dāng)單項(xiàng)標(biāo)志物輕度升高時(shí)，可以定期復(fù)查監(jiān)測(cè)指標(biāo)的數(shù)值變化情況，有條件的盡量復(fù)查多項(xiàng)常用標(biāo)志物，動(dòng)態(tài)觀察其變化趨勢(shì)，如持續(xù)升高應(yīng)警惕并高度重視，及時(shí)做進(jìn)一步檢查。 2、癌癥患者的腫瘤標(biāo)志物都很高？NO！ 雖然腫瘤標(biāo)志物升高容易引起人們警惕，使得一些早期的病例得以及時(shí)干預(yù)，但并不是每位癌癥病人的腫瘤標(biāo)志物都會(huì)增高。有些病人的腫瘤標(biāo)志物在早期時(shí)正常，當(dāng)疾病發(fā)展到一定程度后才會(huì)升高，甚至有些病人的腫瘤標(biāo)志物從始至終都沒(méi)有升高。當(dāng)有其他臨床診療手段證實(shí)可能有惡性腫瘤存在時(shí)，不要因?yàn)槟[瘤標(biāo)志物正常就心存僥幸，一定要及時(shí)就醫(yī)，進(jìn)一步檢查排除。 雖然腫瘤標(biāo)志物的種類繁多，但單個(gè)標(biāo)志物的敏感性或特異性往往偏低。所以，為了彌補(bǔ)單一腫瘤標(biāo)志物的不足，我們提倡結(jié)合年齡、流行病學(xué)條件、職業(yè)暴露史等相關(guān)信息，一次同時(shí)測(cè)定多種腫瘤標(biāo)志物，以提高診斷的敏感性，使更多人獲益。 3、憑腫瘤標(biāo)志物就能確診癌癥？NO！ 惡性腫瘤的診斷需要結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)檢查和影像學(xué)檢查等，綜合判斷后才可初步診斷，而確診往往需要依靠病理學(xué)檢查。目前，腫瘤標(biāo)志物在診斷惡性腫瘤時(shí)其靈敏性與特異性不夠高，故目前主要用于腫瘤的輔助診斷，不能僅憑腫瘤標(biāo)志物升高進(jìn)行確診。 腫瘤標(biāo)志物的研究已經(jīng)取得重大進(jìn)展，但尋找理想中特異性強(qiáng)的腫瘤標(biāo)志物仍然長(zhǎng)路漫漫，只有找到高度靈敏、高特異性的腫瘤標(biāo)志物，才能協(xié)助臨床在早期診斷、早期治療及療效檢測(cè)、預(yù)后判斷等方面有新的突破，真正做到“滴血查癌”！2021年02月24日1798
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徐剛副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 腫瘤放療科 中國(guó)是肝癌大國(guó)，由于肝炎，導(dǎo)致我們國(guó)家肝癌比較多，加上酒精黃曲霉素，化學(xué)品等影響，中國(guó)肝癌比較多。近來(lái)由于丙肝治療大大好轉(zhuǎn)，乙肝疫苗應(yīng)用，我國(guó)肝炎肝癌在減少。如何查肝：1超聲查，簡(jiǎn)單方便，2超聲造影，3磁共振檢查比較準(zhǔn)，4其他方法CT或者PET可以選擇。如何治療：1綜合治療，手術(shù)不是萬(wàn)能，早期可以手術(shù)，可以放療，可以消融。2介入治療，不僅僅栓塞，可以動(dòng)脈化療3靶向免疫治療。4可以選擇中藥。2021年02月24日813
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高志強(qiáng)主任醫(yī)師 鄭大一附院 肝膽胰外科 肝細(xì)胞癌（以下簡(jiǎn)稱肝癌）的發(fā)病率在全世界常見(jiàn)惡性腫瘤中位居第6位，每年新發(fā)病例約74萬(wàn)，近一半在中國(guó)。我國(guó)肝癌相關(guān)病死率僅次于肺癌和胃癌，位居第3位［1-2］。肝癌多侵犯血管形成血管癌栓，或侵犯膽管形成膽管癌栓，膽管癌栓發(fā)生率為0.5%~2.5%［3-5］。膽管癌栓可沿肝內(nèi)膽管向肝門(mén)部膽管延伸，甚至阻塞膽總管導(dǎo)致黃疸、膽道出血等，自然病程為1~3個(gè)月［6-7］。 目前，國(guó)際上對(duì)肝癌合并膽管癌栓的診斷與治療研究較少且未達(dá)成共識(shí)。巴塞羅那臨床肝癌分期及美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)肝癌分期中均未闡述肝癌合并膽管癌栓的診斷及治療策略。包括我國(guó)在內(nèi)的東南亞國(guó)家的專家提出了關(guān)于肝癌外科手術(shù)、 TACE、放射治療及聯(lián)合多種治療手段的綜合治療［8］。因此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尤其是我國(guó)學(xué)者針對(duì)肝癌合并膽管癌栓的臨床研究成果，經(jīng)編寫(xiě)組專家反復(fù)討論及修訂，形成《肝細(xì)胞癌合并膽管癌栓多學(xué)科診治中國(guó)專家共識(shí)（2020版）》（以下簡(jiǎn)稱本共識(shí)），旨在規(guī)范、普及和提高對(duì)肝細(xì)胞癌合并膽管癌栓的診斷和多學(xué)科治療水平，改善該疾病總體預(yù)后。 本共識(shí)證據(jù)等級(jí)分為6級(jí)，基于此的推薦意見(jiàn)共分5個(gè)級(jí)別［9-10］。見(jiàn)表1，2。 一、肝癌合并膽管癌栓的診斷與分型 (一)診斷及鑒別診斷 膽管癌栓的術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué),肝臟占位性病變及癌栓梗阻平面以上膽管擴(kuò)張是其主要影像學(xué)特征,確診依據(jù)術(shù)后病理學(xué)檢查。 影像學(xué)檢查手段包括(1)超聲及超聲造影檢查:超聲檢查能較好顯示肝癌部位、大小、形態(tài)及梗阻平面以上膽管擴(kuò)張。對(duì)肝外膽管及一級(jí)分支膽管癌栓能較好顯示,位于二級(jí)分支以上膽管癌栓較難顯示。膽管癌栓表現(xiàn)為擴(kuò)張膽管內(nèi)可見(jiàn)實(shí)性回 聲,呈條狀及結(jié)節(jié)狀,與肝癌病灶相連。超聲造影檢查肝癌病灶動(dòng)脈期呈高增強(qiáng),靜脈期及延遲期呈低增強(qiáng),部分病例消退不明顯。(2)CT檢查:CT平掃檢查肝癌病灶和膽管癌栓呈低密度影,癌栓梗阻平面以上膽管擴(kuò)張;動(dòng)脈期肝癌病灶和膽管癌栓快速?gòu)?qiáng)化,呈高密度影;門(mén)靜脈期及肝靜脈期肝癌病灶和膽管癌栓快速退出,呈低密度影[11]。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張?jiān)陟o脈期更為明顯,但膽管癌栓僅累及亞肝段時(shí),可不伴有膽管擴(kuò)張。(3)MRI及MRCP檢查:膽管癌栓梗阻平面以上膽管擴(kuò)張是MRCP檢查的主要特征,MRCP檢查能較好顯示膽管癌栓在肝內(nèi)外膽管內(nèi)的位置和分布,膽管癌栓位于肝外膽管、左右肝管及部分II級(jí)膽管,MRCP檢查表現(xiàn)為充盈缺損;位于II級(jí)膽管以上膽管癌栓充盈缺損較難發(fā)現(xiàn),但可以通過(guò)對(duì)梗阻平面以上膽管擴(kuò)張間接判斷膽管癌栓位置。(4)PET-CT檢查:PET-CT檢查主要用于排除其他部位有無(wú)轉(zhuǎn)移灶,細(xì)小病灶發(fā)現(xiàn)率較低,針對(duì)Ib型和II型膽管癌栓,PET-CT檢查可見(jiàn)其攝取值與原發(fā)肝癌病灶一致[12]。(5)PTC或ERCP檢查:PTC和ERCP都屬于有創(chuàng)檢查,不作為診斷膽管癌栓優(yōu)先檢查方法。PTC穿刺通常選擇健側(cè)肝內(nèi)膽管入路,一方面可以充分引流膽道,減少膽道壓力,有利于健側(cè)肝功能恢復(fù),另一方面可以作為術(shù)后膽道引流,避免放置T管[13]。ERCP檢查能較為直觀顯示膽管梗阻的部位和狹窄程度,對(duì)部分病人還可以行病理學(xué)活組織檢查或相應(yīng)治療。 推薦意見(jiàn)1:建議肝癌合并膽管癌栓病人的影像診斷學(xué)方法首選MRI及MRCP檢 查(III,A)。 膽管癌栓需與以下常見(jiàn)情況相鑒別:(1)肝癌病灶壓迫膽管表現(xiàn)為肝癌壓迫肝內(nèi)膽管可致遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張,影像學(xué)檢查可見(jiàn)腫瘤緊貼受壓膽管,但膽管癌栓所致膽管擴(kuò)張,腫瘤與擴(kuò)張膽管起始部有一定距離,這是兩者主要區(qū)別。(2)肝門(mén)部膽管癌:與位于第一肝門(mén)區(qū)肝癌合并膽管癌栓表現(xiàn)相似,都可表現(xiàn)肝門(mén)部膽管內(nèi)占位性病變和左右肝膽管擴(kuò)張。肝門(mén)部膽管癌表現(xiàn)為肝門(mén)部膽管壁增厚,膽管腫瘤增強(qiáng)造影檢查表現(xiàn)為漸進(jìn)性強(qiáng)化,而肝癌及膽管癌栓常見(jiàn)表現(xiàn)為快進(jìn)快出,膽管腫瘤相關(guān)標(biāo)志物檢 測(cè)值升高有利于鑒別診斷[14-15]。(3)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌:肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌可表現(xiàn)為肝臟占位性病變和遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張,其CT或MRI檢查表現(xiàn)與肝癌特點(diǎn)不同,AFP 和CA19-9有助于鑒別診斷。(4)肝癌合并膽道出血:肝癌合并膽道出血表現(xiàn)為腹痛、黃疸及上消化道出血。肝癌合并膽管癌栓可表現(xiàn)為梗阻性黃疸、腹痛及上消化道出血。膽管內(nèi)新鮮出血CT檢查為高密度,膽管癌栓為低密度,前者動(dòng)脈期無(wú)強(qiáng)化,后者靜脈期有強(qiáng)化,有助于兩者鑒別。(5)肝癌伴肝衰竭:終末期肝癌常伴肝衰竭,也可表現(xiàn)為黃疸,但無(wú)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。 (二)分型 目前,膽管癌栓分型包括Ueda分型、Satoh分型、日本肝癌研究小組分型,這3 種分型僅以癌栓分布范圍為依據(jù),分型與預(yù)后關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)。程樹(shù)群教授團(tuán)隊(duì)的研究結(jié)果顯示:膽紅素水平和膽管癌栓侵犯范圍均與治療手段及預(yù)后密切相關(guān)[16-19]。本共識(shí)編寫(xiě)委員會(huì)綜合分析國(guó)內(nèi)及國(guó)際各膽管癌栓分型的病情 評(píng)估、治療選擇和預(yù)后判斷等因素,推薦使用程樹(shù)群教授團(tuán)隊(duì)提出的膽管癌栓分型,其是唯一同時(shí)兼顧 膽管癌栓范圍及膽紅素水平的臨床分型,該分型將 膽管癌栓分為肝內(nèi)型和肝外型:(1)肝內(nèi)型(I型),即癌栓局限于肝內(nèi),其中Ia型為膽管二級(jí)分支及以上癌栓,Ib型為 膽管二級(jí)分支癌栓。(2) 肝外型 (II型) , 即癌栓位于肝總管和(或)膽總管內(nèi),IIa型為T(mén)Bil2021年02月23日2416
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楊星主治醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 胰膽外科 懷疑肝癌，需要穿刺活檢嗎？今天楊大夫和大家探討一下這個(gè)問(wèn)題。這個(gè)問(wèn)題不能用“需要”或者“不需要”來(lái)簡(jiǎn)單解釋，那接下來(lái)我們一起看看為什么？對(duì)于肝臟腫瘤的患者，如果CT或者磁共振上有典型肝癌的特征，符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的，那就沒(méi)有必要為了進(jìn)一步確定診斷而進(jìn)行穿刺活檢了。對(duì)于可以手術(shù)切除或等待肝移植的病人，我同樣也不建議穿刺活檢，因?yàn)楦伟┐┐袒顧z除了是有創(chuàng)的方法，還有出血、膽汁瘺的風(fēng)險(xiǎn)，甚至肝癌播散風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于CT或者磁共振上沒(méi)有典型肝癌學(xué)特征，穿刺活檢可獲得明確的病理診斷。下面提一下做這個(gè)穿刺活檢之前要注意的事情。穿刺前，醫(yī)生都會(huì)給病人化驗(yàn)血常規(guī)和凝血4項(xiàng)，評(píng)價(jià)血小板和凝血功能，對(duì)于有嚴(yán)重出血傾向或者有凝血功能障礙的患者，楊大夫不建議他們做肝病灶穿刺活檢，畢竟穿刺后大出血可不是開(kāi)玩笑的。另外，受腫瘤大小、位置深淺，避讓周圍血管等因素影響，穿刺活檢存在一定的假陰性率（就是明明是癌，但是穿刺的時(shí)候就是沒(méi)有真正的取到那塊癌組織），特別是對(duì)于直徑≤2cm 的腫瘤。所以，穿刺活檢結(jié)果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，也不能完全排除肝癌的可能，仍需要定期隨訪。對(duì)于臨床醫(yī)生高度懷疑肝癌的病人，楊大夫會(huì)建議再次穿刺活檢或者密切隨訪。2021年02月10日3682
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楊星主治醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 胰膽外科 很多肝臟患者經(jīng)常會(huì)問(wèn)楊醫(yī)生，體檢發(fā)現(xiàn)肝臟腫物，是做CT好還是做磁共振（MRI）好呢？我的回答是增強(qiáng)磁共振（MRI）好，因?yàn)樗鼘?duì)肝癌的診斷敏感性比CT要好很多，尤其是2cm以下的肝臟腫物，同時(shí)完成MRCP對(duì)于了解是否存在膽管變異更有好處，尤其是對(duì)于需要做大范圍肝臟切除的患者。而且磁共振沒(méi)有輻射哦。那問(wèn)題又來(lái)了，很多患者又問(wèn)，現(xiàn)在不是還有個(gè)派特CT嗎？那個(gè)怎么樣？這個(gè)派特CT就是我們今天要談?wù)摰腜ET/CT。下面我們來(lái)了解一下PET/CT的優(yōu)勢(shì)：①對(duì)肝癌進(jìn)行分期，一次全身掃描，全面了解有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其他器官的轉(zhuǎn)移；②進(jìn)一步分期，之前做CT或者磁共振已經(jīng)評(píng)價(jià)了腫瘤的大小，周圍有沒(méi)有大的轉(zhuǎn)移或者衛(wèi)星灶，此處敲黑板了：是大的轉(zhuǎn)移或者衛(wèi)星灶。為什么還要做PET/CT呢？因PET/CT主要是看腫瘤代謝的，不受周圍器官的影響，可準(zhǔn)確顯示因?yàn)槭中g(shù)或者其他有創(chuàng)治療后造成解剖結(jié)構(gòu)或者解剖關(guān)系變化帶來(lái)的影響，或者一些復(fù)雜部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶；③療效評(píng)價(jià)，對(duì)于應(yīng)用了靶向藥物的患者，療效評(píng)價(jià)更加敏感、準(zhǔn)確；④指導(dǎo)放療靶區(qū)，我們知道放療是有輻射的，所以現(xiàn)在流行立體定位放療，如果術(shù)前進(jìn)一步明確腫瘤活性部位，可以更進(jìn)一步做到有的放矢，縮小輻射區(qū)域；⑤評(píng)價(jià)腫瘤的惡性程度和預(yù)后。⑥確定穿刺活檢部位，了解腫瘤活性區(qū)域，提高穿刺活檢的成功率，即我們說(shuō)的陽(yáng)性率，降低假陰性。講了這么多有點(diǎn)，那它的缺點(diǎn)是什么呢？那就是：貴！在楊醫(yī)生所在的地區(qū)，這個(gè)PET/CT還是純自費(fèi)項(xiàng)目，全身PET/CT接近一萬(wàn)元，這就是它的最大缺點(diǎn)。哈哈！2021年02月10日1845
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