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2019年09月22日
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邱志遠(yuǎn)主任醫(yī)師 鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 腫瘤化療科 經(jīng)常有人拿著肝功能化驗單，看著密密麻麻的數(shù)字，不知所措，心情隨著結(jié)果升高或降低的箭頭起起落落。肝功能是通過實驗方法檢測與肝臟功能代謝有關(guān)的各項指標(biāo)，以反映肝臟的功能基本狀況，可以判斷肝臟的情況。對于不同的醫(yī)院來說，其肝功能化驗單的所顯示的結(jié)果可能會存在著差別，這是由不同的檢測儀器決定的。肝功能項目很多，每一項意義不盡相同，因此有必要解讀一下。一、肝功能主要包括以下項目：1.谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT和谷草轉(zhuǎn)氨酶AST（0-40μ/ L）：ALT是最常用的敏感指標(biāo)，1%的肝細(xì)胞發(fā)生壞死時，血清ALT水平即可升高1倍。AST持續(xù)升高，數(shù)值超過ALT往往提示肝實質(zhì)損害嚴(yán)重，是慢性化程度加重的標(biāo)志；ALT的特異性比AST好，當(dāng)ALT>正常10倍，肯定有肝損害（如慢性乙肝）；膽道疾病時ALT、AST升高，但是<正常8倍；AST/ALT的比值：（1）估計肝臟損害程度：越大，損害越嚴(yán)重；（2）鑒別肝?。壕凭?2,慢乙肝>1可能有肝纖維化或肝硬化2. 堿性磷酸酶ALP：30-90u/L（1）ALP>正常4倍：膽汁淤積綜合征（2）ALP>正常2.5倍，ALT、AST<正常8倍：90%為膽汁淤積（3）ALP>正常2.5倍，ALT、AST>正常8倍：90%為病毒肝炎3. 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）：小于40單位90%肝膽疾病病人有GGT升高，GGT>正常10倍，多有酒精肝、肝內(nèi)、外淤膽，原發(fā)性肝癌4. 前白蛋白(PA)：對早期發(fā)現(xiàn)重癥肝炎及慢性肝損害有一定意義。病愈重值愈低。5. 總蛋白TP：60-80克/L；白蛋白A：40-55克/L：肝臟是合成白蛋白的唯一場所，血清白蛋白水平是反映慢性肝損傷的很好的指標(biāo)之一。血清白蛋白水平降低見于：營養(yǎng)攝入不足，合成障礙，消耗過多，丟失增多。球蛋白G：20-30克/L；白蛋白A/球蛋白G：1.5-2.5：16. 總膽紅素：1.71-17.1μmol/L(1－10mg/L)；間接膽紅素1.7-13.7μmol/L；直接膽紅素：1.71-7μmol/L(1－4mg/L)(1) 血清總膽紅素、直接及間接膽紅素均升高見于肝細(xì)胞性黃疸，如急、慢性肝炎、肝硬化、肝壞死等；(2) 血清總膽紅素及間接膽紅素升高見于溶血性黃疸，如溶血性貧血、溶血性輸血反應(yīng)等；(3) 血清總膽紅素及直接膽紅素升高見于梗阻性黃疸，如膽石癥、膽管癌、肝癌、胰頭癌等，其升高程度與病情呈正相關(guān)，癌性梗阻高于良性梗阻。7. 甲胎蛋白(AFP)：腫瘤指標(biāo)之一，肝炎，肝癌均會升高。8. 膽汁酸(TBA)：是肝排泄的主要有機(jī)陰離子，其代謝主要受肝臟控制，當(dāng)肝功能損害時，其升高往往比膽紅素早而明顯，因此能更敏感地反映肝損害。二、怎樣才能保護(hù)好我們的肝？中國是個“肝病大國”，每12個中國人里，就有一個人有肝病。近些年來，脂肪肝、酒精肝、甲肝、乙肝、肝硬化，甚至肝癌等肝病的人也越來越多。如何保肝？1.平時要注意休息，避免勞累；對肝最好的方式，就是每天找時間休息。肝主藏血，“人臥則血歸于肝”，足夠的睡眠，肝臟才可以得到完全的修復(fù)。以中醫(yī)而言，晚上11點至凌晨3點，血液流經(jīng)肝膽，此時應(yīng)讓身體得到完全的休息，否則肝的修復(fù)功能受到影響，體力無法恢復(fù)，連帶思考能力也會變得遲緩。晚上不適宜從事太過耗損腦力的工作，容易影響睡眠品質(zhì)。2.避免飲食油膩，飲食清淡，營養(yǎng)均衡；要注意蛋類、奶制品、肉類、水果、蔬菜等營養(yǎng)物質(zhì)的合理攝入，避免使用刺激、油膩、生硬、霉變的食物。天然原味的綠色青菜和水果，不會增加肝臟負(fù)擔(dān)，又富含抗氧化物，對肝細(xì)胞的修補(bǔ)有很大幫助。要懂得去平衡，吃得油膩點，便改吃些涼性食物如絲瓜、高麗菜，或是蔬果多一點。3.情緒調(diào)節(jié)，緩解壓力；“怒則傷肝”，情緒起伏過大，很容易影響到肝。通常自我要求高、急躁的人，較容易產(chǎn)生焦慮、不安，在中醫(yī)屬于較易產(chǎn)生肝火的體質(zhì)。4.戒煙戒酒，酒精會加重肝臟的損傷；5.不亂吃藥，避免藥物對肝臟的損傷；不要盲目吃保肝的藥物，服太多的藥物，不但起不到護(hù)肝的作用，還有可能增加肝病患者肝臟的負(fù)擔(dān)。6.適當(dāng)鍛煉，制定科學(xué)的鍛煉方案；7.定期進(jìn)行檢查；肝病患者需要做到定期檢查肝功能、肝炎病毒DNA、B超，甲胎蛋白等項目。三、保肝的食物1.姜黃素對保護(hù)肝臟有很好的作用；咖喱是含姜黃素最豐富的食物之一。已經(jīng)有許多研究證實，姜黃素有很高的保健價值，對預(yù)防老年癡呆，抗擊某些癌癥有顯著效果。2. 蛋白質(zhì)、脂肪，碳水化合物的比例每天吃的食物中，脂肪和蛋白質(zhì)的比例最好分別占20%，剩下的60%為碳水化合物，也就是主食等；3. 蛋白質(zhì)能修復(fù)肝臟正常人每天攝取優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)多于90克，對于肝功能受損害以及減弱的人來說，適當(dāng)多吃高蛋白有利于肝臟恢復(fù)健康。4. 維生素A可抗肝癌人每天需要維生素A為：男性800微克，女性750微克，千萬不要超過3000微克，以免損害肝臟。每天食用一根胡蘿卜、65克雞肝、200克金槍魚罐頭或一杯牛奶就可以滿足。番茄、胡蘿卜、菠菜、動物肝臟、魚肝油及乳制品中也含有大量維生素A。5. B族維生素是肝臟“加油站” 豬肉、黃豆、大米、香菇等食物中含有豐富的B族維生素，但若想全部攝取比較困難，可以適當(dāng)選擇一些補(bǔ)充劑。6. 肝臟喜歡綠色食物“青色入肝經(jīng)”，綠色食物能有益肝氣循環(huán)、代謝，還能消除疲勞、舒緩肝郁，多吃些深色或綠色的食物能起到養(yǎng)肝護(hù)肝的作用，比如西蘭花、菠菜、青蘋果等。2019年09月21日4253
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田耕主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 腫瘤科 甲胎蛋白，有的地方稱為AFP，有的地方又稱為α-fetoprotein，也有的地方稱為alpha-fetoprotein，這幾個名字到底是什么關(guān)系？AFP是人類發(fā)現(xiàn)的第一個腫瘤標(biāo)志物。AFP到底有多牛，我們先引用一篇綜述中的一段話：“盡管一些新的標(biāo)志物顯示出了有潛力的結(jié)果，但這些標(biāo)志物也僅僅只能被推薦作為甲胎蛋白的輔助檢查，更不可能取代甲胎蛋白，因為甲胎蛋白是肝癌腫瘤標(biāo)志物的金標(biāo)準(zhǔn)！”我們現(xiàn)在的哪個體檢套餐里少得了甲胎蛋白？AFP是人類胎兒中最豐富的血漿蛋白，AFP在胎兒發(fā)育過程中表達(dá)，并且在出生后的300天內(nèi)，逐漸降低，在成人血清中含量極低。AFP又是怎么和肝癌扯上關(guān)系的呢？1962年，前蘇聯(lián)科學(xué)家Harry Abelev在長有肝癌的實驗小鼠的血液里發(fā)現(xiàn)了一種新的蛋白，隨后證實是甲胎蛋白。但是他當(dāng)時預(yù)言甲胎蛋白不可能用于肝癌的診斷，因為許多小鼠的肝癌并不產(chǎn)生甲胎蛋白。于是他把后來的研究重點集中在了細(xì)胞增殖領(lǐng)域。緊接著在1963年，另一位前蘇聯(lián)科學(xué)家Yuri Semenovich Tatarinov在莫斯科召開的生物化學(xué)大會上，報告了在肝癌病人血液中檢測到甲胎蛋白升高，并提出：通過免疫化學(xué)方法檢測甲胎蛋白可以用于肝癌的診斷。很快，這一發(fā)現(xiàn)促成了甲胎蛋白在臨床的廣泛應(yīng)用。因此他是甲胎蛋白用于肝癌診斷的奠基人，此處應(yīng)有掌聲。讓我們來緬懷一下這位偉大的科學(xué)家：Yuri Semenovich Tatarinov (1928–2012)2013年5月6-8日，為了紀(jì)念甲胎蛋白發(fā)現(xiàn)50周年，在俄羅斯的阿斯特拉罕專門召開了紀(jì)念大會。說了這么久，還沒說什么叫腫瘤標(biāo)志物，那我們現(xiàn)在來趕快給一個腫瘤標(biāo)志物的官方名詞解釋:腫瘤標(biāo)志物是指在腫瘤發(fā)生和增殖的過程中，由腫瘤細(xì)胞合成、釋放或者是機(jī)體對腫瘤細(xì)胞反應(yīng)而產(chǎn)生的一類物質(zhì)。當(dāng)機(jī)體發(fā)生腫瘤時，血液、細(xì)胞、組織或體液中的某些腫瘤標(biāo)志物就可能會相應(yīng)的升高。簡單的說是腫瘤產(chǎn)生的一類物質(zhì)，正常人沒有，得腫瘤的時候才有可能升高。這里要澄清一點：并不是所有的腫瘤都會產(chǎn)生腫瘤標(biāo)志物。有些人得了腫瘤并不產(chǎn)生腫瘤標(biāo)志物，所以這些人查腫瘤標(biāo)志物是沒用的。好了，我們拉回來，接著談肝癌腫瘤標(biāo)志物一哥-甲胎蛋白。好了，一個這么牛的肝癌腫瘤標(biāo)志物，我們怎么樣才能用好它呢？跟我來，學(xué)會下面這幾條，讓甲胎蛋白成為協(xié)助你戰(zhàn)勝肝癌的得力助手。1.有多少肝癌病人會出現(xiàn)甲胎蛋白升高？各個文獻(xiàn)報道不一，但范圍基本上在60%到90%。（根據(jù)個人的臨床接診情況，我覺得在中國，這個數(shù)字應(yīng)該是90%）。2. 還有哪些疾病會出現(xiàn)甲胎蛋白升高？肝炎、肝硬化等良性肝病患者AFP也可能有不同程度升高。成人的睪丸癌，卵巢腫瘤，惡性畸胎瘤，胰腺癌，胃癌，腸癌，肺癌等患者AFP含量也會升高。兒童期血清AFP升高可見于：肝癌，肝母細(xì)胞瘤，性腺畸胎母細(xì)胞瘤，肝炎等。妊娠期孕婦的甲胎蛋白也會升高。其它較少見的情況。3. 甲胎蛋白的正常值是多少？甲胎蛋白的測量方法主要有酶標(biāo)法、酶標(biāo)電泳法、放射免疫法三種。測量方法不同，正常值也有所不同。不同醫(yī)院可能采用不同的檢測方法，正常值范圍也可能不同。我們醫(yī)院的正常值是8.1ng/ml?，F(xiàn)在的檢查報告單在后面都會給出此次檢查正常參考值，這個參考值就是你此次檢查結(jié)果的正常參考值范圍。4. 不同醫(yī)院檢測的甲胎蛋白具有可比性嗎？前面已經(jīng)介紹了，常用的檢測甲胎蛋白的方法有三種，不同醫(yī)院的檢測方法可能不同。即使采用的是同一種方法，不同醫(yī)院的檢測結(jié)果也可能有偏差。我在臨床上常?？吹竭@種現(xiàn)象：同一個病人、同一天在不同醫(yī)院抽血檢測的甲胎蛋白，結(jié)果卻不同，甚至有較大差異。因此，不建議拿不同醫(yī)院的檢查結(jié)果進(jìn)行比較。如果條件許可，最好在同一家醫(yī)院跟蹤復(fù)查，這樣具有更好的可比性，能夠更好地監(jiān)測病情變化。5.肝癌與肝炎、肝硬化等良性肝病比較，AFP升高各有什么特點？2019年09月21日5243
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 肝癌是發(fā)生在肝臟的惡性腫瘤，全世界每年約有70萬人被診斷出患有肝癌，而中國是肝癌發(fā)病大國，每年大約有39.5萬例新確診肝癌患者和38萬例肝癌死亡患者。 流行病學(xué)及實驗研究資料表明：乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黃曲霉素、飲水污染、酒精、肝硬化、亞硝胺類物質(zhì)等都與肝癌發(fā)病相關(guān)。 肝細(xì)胞癌常見的臨床表現(xiàn) 對于肝癌來講，由于它多發(fā)生在一些長期慢性的肝病的基礎(chǔ)上，所以說很多肝病的癥狀與肝癌的早期表現(xiàn)是伴隨而來的，比如說納差，也就是說我們食欲不好、乏力、沒有精神、厭食，甚至消瘦、黃疸、腹水、蜘蛛痣、下肢腫脹等。這些都可能是一些肝癌的表現(xiàn)，也可能僅僅是嚴(yán)重肝硬化、嚴(yán)重肝病的表現(xiàn)。所以，我們要明白，很多惡性腫瘤，包括肝癌在早期是沒有特征性的表現(xiàn)的。 肝細(xì)胞癌的相關(guān)檢查 肝細(xì)胞癌檢查，主要分為影像學(xué)檢查和實驗室檢查。影像學(xué)檢查最常用的是體表超聲，這是比較經(jīng)濟(jì)實用的一種檢查方法。它有它的優(yōu)點和缺點，比如對檢查醫(yī)生的經(jīng)驗和水平以及對設(shè)備要求比較高。 另外，必要的時候采用增強(qiáng)的CT或者核磁等等。對于實驗室檢查，主要包括肝功能檢查、血常規(guī)檢查以及腫瘤標(biāo)志物檢查。對于肝細(xì)胞癌，腫瘤標(biāo)志物的檢查，主要的一個檢查項目是甲胎蛋白（AFP）。如果是膽管細(xì)胞癌，除了甲胎蛋白以外，往往還包括了CA199，以及癌胚抗原（CEA）。 肝癌的治療 肝癌的治療方法包括外科治療，內(nèi)科治療，放療等等。外科治療主要包括外科手術(shù)切除，以及肝臟移植，目前認(rèn)為可以取得潛在治愈機(jī)會，當(dāng)然有嚴(yán)格的適應(yīng)癥。內(nèi)科治療包括化療、以及新近發(fā)展的免疫治療、靶向治療。 靶向治療：此前十年間只有索拉非尼一款藥可用，如今樂伐替尼、瑞戈非尼、卡博替尼的相繼上市，為肝癌的靶向治療帶來了新的曙光。 樂伐替尼的療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過目前肝癌傳統(tǒng)藥物索拉非尼。樂伐替尼讓晚期肝癌病人的中位生存期達(dá)到了15個月，就是有一半的肝癌病人生存期超過了15個月，而索拉非尼組只有10.2個月，足足提高了4.8個月。而且樂伐替尼更適合中國肝癌患者，研究發(fā)現(xiàn)，樂伐替尼對于與乙肝病毒相關(guān)的肝癌療效尤為突出。而在中國，90%以上的肝癌與乙肝病毒感染有關(guān)。 臨床研究表明：卡博替尼治療肝癌，疾病控制率達(dá)66%。接受卡博替尼治療的晚期肝癌患者生存期明顯延長，死亡風(fēng)險下降了37%。 康安兔 康安途 8月23日2019年09月21日1465
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 igandan 吳階平醫(yī)學(xué)基金會肝病醫(yī)學(xué)部 1周前 肝膽相照平臺特別邀請國內(nèi)11位肝病大咖，就廣大群眾常見的12個誤區(qū)進(jìn)行解讀，并計劃推出系列報道，為您奉上最權(quán)威、最專業(yè)的科普解讀。 這個是肝臟彈性檢測所出的結(jié)果?，F(xiàn)在肝臟彈性檢測越來越簡單，很大一部分病人可以免除做肝穿，（用它）來替代（檢測）有沒有肝硬化、肝纖維化程度到多少。當(dāng)然，它不能提示特異的病理變化，但起碼這兩點它可以回答，所以它越來越廣泛，而且國內(nèi)的FibroTouch和國外的FibroScan技術(shù)已經(jīng)非常成熟。 通常來說，如果數(shù)值大于7，可能提示肝纖維化；大于9可能有中度纖維化；大于12可能纖維化更重了；如果大于17，可能有肝硬化。這是從很多病人的大數(shù)據(jù)得出的結(jié)論，但也可能有個體的差異。特別是如果病人有黃疸的時候，或者脂肪很厚，脂肪肝非常嚴(yán)重的時候，這個數(shù)字就不準(zhǔn)確了。 所以說數(shù)值高，高到什么程度？高一點點，譬如大于7，可能是輕度纖維化，與肝硬化還差很遠(yuǎn)，所以不能籠統(tǒng)的說（數(shù)值）高就是肝硬化；如果超過17，我們要排除下其他情況，進(jìn)一步證實有沒有肝硬化。這樣比較合理，也比較科學(xué)。不是說數(shù)值高就是肝硬化，因為還有肝纖維化，肝纖維化還有輕度、中度、重度，再到肝硬化。大家也不要緊張，如果超過17以后，（可以）用更多的其他辦法來證實一下是不是肝硬化。 保肝藥多多益善，這就是一個誤區(qū)。其實肝臟是人體最大的生化代謝器官，它不需要你去保護(hù)，它的代謝、處理毒物的能力是最強(qiáng)的，所以通常情況下，沒有必要去吃這些所謂的保肝藥。 一旦有病的情況下，我們現(xiàn)在有很多所謂的保肝藥，但現(xiàn)在沒有證據(jù)說明同時應(yīng)用保肝藥，可以減少肝損傷的發(fā)生，所以我們在《藥物性肝損傷指南》里特意根據(jù)當(dāng)前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，證據(jù)很低的基本就是個案報道，小的很不規(guī)范的試驗，不好說明問題的這些都不要了，2B等級以上的拿進(jìn)來。通常這些保肝藥，我們現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，超過2B以上，如果肝功能損傷比較重的，像N-乙酰半胱氨酸，被我們國家CFDA批準(zhǔn)的就是異甘草酸鎂。那么其他幾個雖然沒有批準(zhǔn)，但是證據(jù)比較高的，譬如膽紅素升高的可以用熊去氧膽酸，或者S-腺苷蛋氨酸；轉(zhuǎn)氨酶高的比較多的，肝損傷比較厲害的可以用雙環(huán)醇，雙環(huán)醇正好現(xiàn)在在做藥物性肝損傷的臨床試驗，基本上已經(jīng)結(jié)束了，也可以用甘草酸制劑、水飛薊素，就這幾項可能證據(jù)超過2級了。但是，是不是多多益善呢？也不是這樣，要根據(jù)病人肝損傷的情況，肝細(xì)胞膜的問題，還是膽汁輸送運送的問題，根據(jù)不同的問題選擇不同的保肝藥，否則用了也是徒勞。 而且我們應(yīng)該知道，藥物性肝損傷的發(fā)生多數(shù)是所謂的特異質(zhì)性。特異質(zhì)性就是和藥物沒關(guān)系，和機(jī)體有關(guān)系。藥物在體內(nèi)代謝以后產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，如果你代謝的酶發(fā)生了遺傳多態(tài)性，或者你自己的白細(xì)胞抗原即組織相容性抗原有遺傳多態(tài)性，就會造成一些問題，藥物就不能代謝，就會產(chǎn)生藥物性肝損傷，所以一定要對癥治療，該用什么用什么，一定不是多多益善，是很多所謂的保肝藥其中的某些成分，如果你有特異質(zhì)性，可能對肝臟有損害，所以我們還是要根據(jù)醫(yī)生的囑咐，該什么情況下用什么保肝藥，而不是多多益善。 甲胎蛋白增高不一定是肝癌，甲胎蛋白增高可以見于早、中、晚期肝癌，也可以見于肝臟明顯炎癥的時候，所以當(dāng)我們遇上甲胎蛋白增高的時候，一定要查一下肝臟超聲、CT或者核磁這些影像學(xué)檢查，確定肝臟內(nèi)有沒有一些占位性的或者腫物樣的病變，才能確定是不是患有肝癌。如果沒有這些占位性病變的話，我們應(yīng)該結(jié)合轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等其他的指標(biāo)確定是不是一個炎癥的急性期，這種情況下，也可以造成甲胎蛋白的增高。隨著炎癥的恢復(fù)，甲胎蛋白就會降低或逐漸恢復(fù)正常。2019年09月20日2329
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陳勇主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 肝膽外科 1 什么是基因？ 基因是具有遺傳效應(yīng)的DNA片段（部分病毒如煙草花葉病毒、HIV的遺傳物質(zhì)是RNA）。 除外傷外，幾乎所有的疾病都可以通過基因檢測評估風(fēng)險并指導(dǎo)個性化用藥，做到真正的預(yù)防和治療疾病。2 什么是基因檢測？ 基因檢測是通過血液、其他體液或細(xì)胞、組織標(biāo)本對DNA進(jìn)行檢測的技術(shù)。 基因檢測可以診斷疾病，也可以用于疾病風(fēng)險的預(yù)測，并指導(dǎo)個性化用藥（化療、靶向治療、免疫治療等）。3基因檢測與常規(guī)體檢的區(qū)別4 基因檢測的好處（1）可以預(yù)測疾病或腫瘤的發(fā)生及復(fù)發(fā)風(fēng)險：癌癥從一個癌細(xì)胞成長到明顯的腫塊一般需要數(shù)年的時間，這時你可能沒有任何癥狀，臨床體檢也很難檢查出來，這就是為什么很多癌癥病人發(fā)現(xiàn)的時候已經(jīng)是晚期。同樣的道理，腫瘤患者接受手術(shù)后，常規(guī)檢查已經(jīng)無法檢測出體內(nèi)是否還有“腫瘤”，等到B超，CT等檢查發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)錯過了最佳治療時間。（2）指導(dǎo)個性化精準(zhǔn)用藥：對于靶向治療來說，基因檢測是使用靶向藥物治療的第一步。根據(jù)基因檢測結(jié)果選擇合適的藥物，患者更容易獲益。對于常規(guī)化療來說，基因檢測可以評估患者對常用化療藥物的敏感性和耐藥性。根據(jù)基因檢測結(jié)果選用化療敏感的藥物，患者更容易獲益。5 基因檢測如何預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險？雖然通過先進(jìn)的影像學(xué)也可以幫助我們早期確診癌癥，但是這個時候其實癌癥已經(jīng)形成（目前只有5mm以上的癌腫可以被我們的影像學(xué)儀器檢查到），因此，醫(yī)學(xué)研究人員通過癌癥的特征開發(fā)出了超早期的癌癥篩查技術(shù)——ctDNA檢測。相對于影像學(xué)和組織樣本檢測來說，ctDNA最大的優(yōu)勢就是可以在超早期通過常規(guī)手段無法檢測到的情況下檢測出是否有細(xì)胞癌變或腫瘤殘存的可能。通過超早期的檢測可以提前預(yù)警，通過早期采用化療、靶向治療或者免疫治療等殺滅腫瘤，評估治療效果，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險。當(dāng)然，我們?nèi)匀灰J(rèn)識到基因檢測也有其局限性和不足：1 受目前醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限，基因檢測篩可能無法篩選出“有效藥物”（主要是指靶向藥物），即“無藥可用”。2基因檢測篩選出的藥物（化療、靶向治療、免疫治療等）只是代表理論上的“有效”，并不代表每個患者都有效。3 基因檢測相對來說費用較高，大多數(shù)為自費。2019年09月18日4282
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許加軍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 每年單位體檢結(jié)束，都會有幾個拿著化驗單來到許醫(yī)生的門診咨詢，有退休的老年人，也有參加工作不久的年輕人，女性為多，都非常緊張，一遍一遍又一遍地問：大夫我這是得癌癥了嗎，我問了好幾個大夫，他們說的都不一樣，有的說有可能，有的說不一定，有的建議我過一個月再復(fù)查，有的建議我馬上就做增強(qiáng)CT，我到底該怎么辦，該聽誰的，愁得我覺也睡不好，飯也吃不香，也不敢給家人說，都瘦了好幾斤了，大夫，您經(jīng)驗豐富，您看我這是癌嗎，您就給個痛快話，是啥就直說，我能承受，不怕死。 遇到這種情況，不是大夫不愿告訴您實情真相，因為單憑一張化驗單很難判斷是什么不是什么。對于腫瘤的診斷，首先要有影像的支持，比如超聲、CT或者核磁共振，有的還要做增強(qiáng)或PET-CT，最終還要靠病理診斷明確是哪種類型，有的甚至查來查去把上述能做的檢查都做個遍也沒診斷清楚。所以腫瘤標(biāo)記物僅能供參考。那么我們該怎么看待腫瘤標(biāo)準(zhǔn)物的化驗結(jié)果呢。我們一起來聽聽許醫(yī)生怎么說？許加軍教授有話說許加軍教授個人介紹神經(jīng)外科許加軍專家，博士，山東省立醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師，山東省神經(jīng)腫瘤尤其是垂體瘤專業(yè)高級專家，山東大學(xué)研究生導(dǎo)師。專門從事神經(jīng)腫瘤研究和微創(chuàng)治療。01、腫瘤標(biāo)志物是什么腫瘤標(biāo)志物是由惡性腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的特征性物質(zhì)，或宿主對腫瘤的刺激反應(yīng)而產(chǎn)生的物質(zhì)。這些物質(zhì)存在于腫瘤患者的組織、體液和排泄物中，而在正常細(xì)胞中沒有或者含量極少。目前常用的腫瘤標(biāo)志物有很多：AFP（甲胎蛋白）、CEA（癌胚抗原）、PSA（前列腺特異性抗原）、CA系列（CA199、CA125、CA50、CA7-24）等等。1目前腫瘤標(biāo)志物主要用于以下幾方面：①腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)；②腫瘤普查、篩查；③腫瘤的診斷、鑒別診斷；④腫瘤患者手術(shù)、化療、放療的療效監(jiān)測；⑤腫瘤復(fù)發(fā)指標(biāo)；⑥腫瘤的預(yù)后判斷；⑦尋找不知來源的轉(zhuǎn)移性腫瘤的原發(fā)病灶。單憑一張腫瘤標(biāo)志物的化驗單是很難作出判斷的。診斷腫瘤，首先要有影像支持，如超聲、CT、磁共振發(fā)現(xiàn)腫塊；或胃腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變，最終確診要靠病理檢查找到癌細(xì)胞。但有時候體檢發(fā)現(xiàn)血腫瘤標(biāo)志物升高，上述檢查全做遍，甚至做了PET-CT，也不一定能明確診斷。因此，我們必須正確看待腫瘤標(biāo)志物的檢驗結(jié)果，其意義僅供參考，需結(jié)合臨床實際作出判斷。02、許加軍教授為您解答腫瘤標(biāo)志物升高的標(biāo)準(zhǔn)和意義都有什么有些人體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物稍稍升高，就很緊張，而這在醫(yī)生眼里毫無臨床意義。如某個指標(biāo)正常參考范圍是3～6mmol/L，超過6mmol/L就是升高了，哪怕是6.1mmol/L，也算是升高，但這種升高顯然沒多大的意義。那么，到底升多高才有意義呢？這個問題沒有絕對的標(biāo)準(zhǔn)或統(tǒng)一答案，要結(jié)合具體情況來分析判斷，而且每一種腫瘤標(biāo)志物都不一樣的。* 略微超過正常值的，一般認(rèn)為是「輕度升高」；* 大幅度升高的，醫(yī)生往往稱其為「有意義」的升高。1、腫瘤標(biāo)志物升得越高，惡性腫瘤可能性越大如腫瘤標(biāo)志物升高幾倍、十多倍、幾十倍，當(dāng)然比只升高一點點、升高一倍更有意義，但這也不是絕對百分之百的。如有些慢性肝炎AFP可高達(dá)1000ug/L以上（正常<30ug/L），但增強(qiáng)磁共振沒有發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊，而且AFP隨著肝功能好轉(zhuǎn)而下降，可以排除肝癌。因此腫瘤標(biāo)志物升高需結(jié)合臨床綜合判斷。2、需結(jié)合超聲、CT、磁共振影像學(xué)檢查或胃腸鏡檢查綜合判斷如影像學(xué)檢查或胃腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)有腫瘤客觀存在依據(jù)，患者血液中腫瘤標(biāo)記物又有升高，且升高到正常上限的2倍以上，提示惡性腫瘤可能性極大。如果腫瘤標(biāo)志物小于正常上限的1.5倍，一般算輕度升高，又沒有影像學(xué)或胃腸鏡檢查腫瘤存在依據(jù)，不一定就是癌癥，可定期觀察。因此，腫瘤標(biāo)志物升高，需進(jìn)一步做影像學(xué)或胃腸鏡檢查，找到腫瘤客觀存在依據(jù)。3、動態(tài)觀察腫瘤標(biāo)志物更重要特別是腫瘤標(biāo)志物升高幅度不大的情況下，動態(tài)觀察它的變化趨勢更有價值，一般1～2個月復(fù)查一次該腫瘤標(biāo)志物，并有必要做其它關(guān)聯(lián)的腫瘤標(biāo)志物檢測。若腫瘤標(biāo)志物逐步增高或持續(xù)增高或出現(xiàn)其它腫瘤標(biāo)志物也增高，有必要在3個月后再次影像學(xué)或胃腸鏡檢查，或更精密檢查，因為小的腫瘤當(dāng)時不一定發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過3個月長大后，就有可能被發(fā)現(xiàn)了。如肝硬化患者，AFP持續(xù)低滴度增高（AFP200ug/L以下）雖然增強(qiáng)磁共振等檢查沒有發(fā)現(xiàn)肝臟占位病灶，仍要高度懷疑肝癌，進(jìn)一步做肝動脈造影檢查。如果多次復(fù)查，結(jié)果大致保持穩(wěn)定，沒有一次比一次升高，允許小幅度上下波動，或腫瘤標(biāo)志物逐步下降，那通常表示它不是癌癥引起的，也就是說你這個指標(biāo)跟癌癥沒有直接關(guān)系。03腫瘤標(biāo)志物升高不一定是癌癥腫瘤標(biāo)志物升高，不一定就是得了癌，因為很多因素均可導(dǎo)致升高。沒有腫瘤的人，腫瘤標(biāo)志物也會升高。特別當(dāng)腫瘤標(biāo)志物輕度升高時，可能是體內(nèi)存在一些非腫瘤性的其他疾病。比如：甲胎蛋白AFP是原發(fā)性肝癌的腫瘤標(biāo)志物，但孕婦、急慢性肝炎、活動性肝硬化、生殖系統(tǒng)腫瘤都可能導(dǎo)致AFP升高。CEA是胃、結(jié)直腸、肺比較特異的腫瘤標(biāo)志物，但吸煙、妊娠、心血管疾病、糖尿病、腸道憩室炎、直腸息肉、結(jié)腸炎、胰腺炎、肝硬化、肝炎、肺炎等良性疾病，15%～53%的患者血清CEA也會輕度升高。CA199是胰腺癌特異性比較強(qiáng)的腫瘤標(biāo)志物，但肝、膽、胰良性疾病如胰腺炎、膽囊炎、肝炎等等也可升高，結(jié)腸癌、胃癌等也會升高。PSA升高，可能是因為前列腺炎癥，而不一定就是前列腺癌。因此，腫瘤標(biāo)志物對惡性腫瘤的特異性并非十分強(qiáng)，在診斷上只有輔助價值。許加軍教授說：目前暫無顱內(nèi)腫瘤篩查的標(biāo)志物，但是如果前期出現(xiàn)一些癥狀，需要警惕顱內(nèi)腫瘤。其實，大部分顱內(nèi)腫瘤在發(fā)病初期還是有一些“苗頭”的，只是因為大家可能沒有這方面的知識而忽視了其早期的“預(yù)警”，以致錯過了及時發(fā)現(xiàn)腫瘤及時診治的時機(jī)。1進(jìn)行性加重的頭痛看到這里大家不要怕，以為有頭痛就生腦瘤了。其實人的一生，出現(xiàn)頭痛癥狀是非常常見的！感冒受涼會頭痛；睡眠不好，壓力太大會頭痛；心情不好可能也有頭痛。而許多腦瘤一開始并不一定有頭痛。與腦瘤有關(guān)的頭痛主要是顱內(nèi)壓增高引起的，隨著腫瘤的長大（或腦積水加重），頭痛會進(jìn)行性加重；而其他原因引起的頭痛，在原發(fā)病因好轉(zhuǎn)后（如感冒痊愈后）會自行消失。如頭痛同時伴隨其他一些癥狀,如嘔吐、視力下降、記憶力差反應(yīng)變慢或以下第2到第10條癥狀之一，則高度懷疑顱內(nèi)有腫瘤或其他占位性病變。2.單側(cè)耳鳴或聽力下降單側(cè)聽力下降，因為不影響日常生活，往往不易察覺。但如果在單側(cè)聽力下降前，有較長時間的單側(cè)耳鳴，應(yīng)該高度警惕！單側(cè)耳鳴是聽神經(jīng)瘤最早最常見的”預(yù)警”，如果早期發(fā)現(xiàn)，腫瘤很小，則可以行伽馬刀治療，免去開刀之苦（也有部分小聽神經(jīng)瘤，伽馬刀后長期隨訪再生長，再手術(shù)）。在臨床中接診的聽神經(jīng)瘤患者，很多腫瘤都較大了，甚至壓迫腦干和小腦，出現(xiàn)腦積水或共濟(jì)失調(diào)（手腳不協(xié)調(diào)）。在我向他們追問病史中，基本上都有生長腫瘤的一側(cè)有早期出現(xiàn)耳鳴，隨后逐漸聽力下降，以致出現(xiàn)走路不穩(wěn)了才去就醫(yī)。因此，如果出現(xiàn)單側(cè)耳鳴或聽力下降，應(yīng)及早就醫(yī)。3.視力下降或伴復(fù)視 有些患者出現(xiàn)視力下降，以為是近視眼或老花眼，忽視了進(jìn)一步檢查，有的去看眼科，有經(jīng)驗的眼科醫(yī)生可能會想到顱內(nèi)問題，做一個核磁共振，結(jié)果發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)腫瘤。有的甚至在眼科反復(fù)就診，視力越來越差，甚至一側(cè)眼失明了，才想起做顱內(nèi)的檢查，此時腫瘤已經(jīng)很大，可能包繞周圍的神經(jīng)血管，手術(shù)風(fēng)險大增，而且有的還失去了全切除機(jī)會。哪些顱內(nèi)腫瘤會影響視力下降呢？最常見的是鞍區(qū)腫瘤，如垂體瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤，少見的如膽脂瘤、蛛網(wǎng)膜囊腫等，由于壓迫雙側(cè)視神經(jīng)，會導(dǎo)致雙側(cè)視力下降，有的是一側(cè)明顯些。蝶骨嵴腦膜瘤往往影響一側(cè)視神經(jīng)。其他的如前顱底腫瘤，下視丘腫瘤也會導(dǎo)致視力下降。 還有的患者視力檢查正常，但自覺視物不適，有閃光或重影(復(fù)視)、變形，除了到眼科就診外，也要考慮排除一下顱內(nèi)疾病，常見的有視覺中樞附近枕葉或視覺傳導(dǎo)通路上的腫瘤，最常見的為膠質(zhì)瘤。4.性功能下降或月經(jīng)紊亂泌乳正常的男性成人如出現(xiàn)性功能下降，部分患者由于害羞不去就診,有的到男性科去看性門診,但癥狀卻沒什么好轉(zhuǎn)，一直到出現(xiàn)視力下降，才到眼科或神經(jīng)外科就診，拍片子發(fā)現(xiàn)垂體瘤或鞍區(qū)其他腫瘤。當(dāng)然不是每個垂體瘤都有性功能下降的，這里說的是泌乳素型垂體瘤，男性出現(xiàn)性欲下降，毛發(fā)稀少，女性患者常見月經(jīng)失調(diào)或伴泌乳，甚至停經(jīng)。腫瘤長大后，還會壓迫視神經(jīng)致視力下降。因此，如果出現(xiàn)上述性方面的問題，不要猶豫害羞，到醫(yī)院就診，要警惕垂體瘤或其他鞍區(qū)腫瘤！5.嗅覺下降或幻嗅嗅覺下降一般很難發(fā)現(xiàn)，如果偶然發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)嗅覺下降，除了去看五官科外，應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)累及嗅神經(jīng)的病變，如前顱底/嗅溝腦膜瘤，嗅母細(xì)胞瘤，或累及前顱底的脊索瘤等。如果周圍本來沒有異味而聞到有怪味（幻嗅），可能是一種癲癇的特殊表現(xiàn)，應(yīng)高度警惕顳葉內(nèi)側(cè)面的腫瘤。6.記憶力下降或反應(yīng)遲鈍隨著年齡的增大，有的會出現(xiàn)記憶力下降或反應(yīng)遲鈍些，這也比較常見。但如果在較短的時間內(nèi)（如半年）出現(xiàn)明顯的進(jìn)行性記憶力減退或反應(yīng)力下降，或年紀(jì)輕輕就出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)該重視顱內(nèi)有病變了。較大范圍的額顳或胼胝體的病變（如膠質(zhì)瘤）或慢性增高的顱內(nèi)壓（如各種占位病變，慢慢長大或腦積水），不一定有早期的明確定位性癥狀或體征，卻逐漸表現(xiàn)為記憶力或反應(yīng)的遲鈍，計算力下降（簡單的加減法也算錯，如計算100-7等于多少也算不出，有的可以算出答案為93，讓他再減7等于多少就算不出）。這類患者的癥狀往往由與之密切接觸的親人最先發(fā)現(xiàn)并送醫(yī)就診，有的被當(dāng)作老年癡呆癥而誤診！7.行走不穩(wěn)行走不穩(wěn)的原因很多，與顱內(nèi)占位病變有關(guān)的最常見的是小腦腫瘤，表現(xiàn)為直線行走不穩(wěn)，手指運動不協(xié)調(diào)等，如出現(xiàn)上述癥狀，及時到神經(jīng)外科或神經(jīng)內(nèi)科就診。8.一側(cè)肌力減退或發(fā)麻單側(cè)肢體無力或發(fā)麻可能是病變累及顱內(nèi)運動功能區(qū)或感覺功能區(qū)，也可能是脊髓病變所致，建議及早到神經(jīng)外科或神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行?？茩z查。9.繼發(fā)性癲癇指成人出現(xiàn)的癲癇，如排除顱腦外傷所致，則多數(shù)為顱內(nèi)占位引起，如顱內(nèi)腫瘤/腦血管畸形/寄生蟲肉芽腫等，往往需要外科治療。 10.發(fā)現(xiàn)上述癥狀如何就診如果出現(xiàn)上述癥狀，許加軍教授建議您，除了到相應(yīng)癥狀的科室就診檢查外（如視力下降到眼科，嗅覺/聽力不好到五官科等），建議到神經(jīng)外科或神經(jīng)內(nèi)科（神經(jīng)科），進(jìn)行?？茩z查，最好先做一個核磁共振MRI平掃檢查，如果發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變再作增強(qiáng)掃描，這樣絕大部分顱內(nèi)病變都能發(fā)現(xiàn)。有的病癥只做CT平掃，可能會漏診，因為部分病灶在CT平掃上不能顯示，特別是后顱窩病變！腫瘤標(biāo)志物檢查，每個人都會碰到，做還是不做？有異常到底意味著什么？事關(guān)癌癥，不是小事，不能馬虎！更多問題如需咨詢請關(guān)注許加軍教授公眾號2019年09月17日2023
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2019年09月17日9914
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