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孟澤武副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 肝癌已經(jīng)六年了，只是甲胎最近升高，這次復(fù)發(fā)沒有注意哦，這其實(shí)已經(jīng)不算復(fù)發(fā)了，而是再發(fā)啊，復(fù)發(fā)是什么意思？復(fù)發(fā)是原來那個(gè)癌呀，完全沒有治愈。 啊，又又轉(zhuǎn)移出來了，又復(fù)發(fā)了，那再發(fā)是什么呀，再發(fā)就重新生長了一個(gè)，就是說你本身你這個(gè)是有癌變的基礎(chǔ)的，又長了個(gè)腫新的腫瘤出來，就能本身有肝硬化啊，肝癌是在肝硬化的基礎(chǔ)之前新長出來的癌，因?yàn)橐话阄迥陙碚f沒有復(fù)發(fā)，原來那個(gè)癌可能是治好了，如果五年后再發(fā)生的，那可能是再發(fā)，就是你這個(gè)土壤啊，容易長肝癌，已經(jīng)肝硬化了，容易肝癌，那再又又變了一個(gè)癌出來了啊。2023年11月01日
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 眾所周知，甲胎蛋白（AFP）是原發(fā)性肝癌（尤其肝細(xì)胞癌）的腫瘤標(biāo)記物，臨床經(jīng)常用到。實(shí)際上，甲胎蛋白有三種：AFP-L1、AFP-L2和AFP-L3。我們常說的甲胎蛋白異質(zhì)體指的是AFP-L3，為肝癌細(xì)胞特異產(chǎn)生，而其他兩種與肝癌無關(guān)。AFP升高可見于PLC及非腫瘤性肝病，因此檢測AFP-L3則有助于肝癌與其他良性肝病，如肝硬化、慢性肝炎等的鑒別診斷。然而，肝細(xì)胞癌患者仍然會有30%～40%AFP在正常范圍內(nèi)。其中AFP-L3升高與肝癌密切相關(guān)，且不受總AFP水平的影響。因此檢測AFP-L3占總AFP水平的百分比（AFP-L3%）更有意義，一般以AFP-L3%≥10%為陽性臨界值，超過此比例則肝癌可能性大?？梢姡滋サ鞍桩愘|(zhì)體也是肝癌標(biāo)記物。臨床實(shí)踐中，AFP、AFP-L3%、DCP（異常凝血酶原）常聯(lián)合使用，后兩者尤其在AFP不高情況下價(jià)值更大。當(dāng)然還有其他一些肝癌標(biāo)記物在探索研究中。2023年10月09日751
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 一般來說，距離手術(shù)越近，隨訪頻率越高。術(shù)后半年內(nèi)，每1-2個(gè)月全面復(fù)查一次；之后可以考慮每3個(gè)月復(fù)查一次，持續(xù)至術(shù)后2年。如果沒有明顯肝硬化，2年后可每半年復(fù)查，如果有肝硬化，每3個(gè)月復(fù)查，持續(xù)終生（同無肝硬化患者常規(guī)篩查頻率一樣）。復(fù)查項(xiàng)目同術(shù)前篩查接近，包括：血常規(guī)、肝功能、病毒濃度（若有慢乙肝）、腫瘤標(biāo)記物（甲胎蛋白AFP+異常凝血酶原PIVKA），增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI（影像學(xué)不同于術(shù)前篩查）。1年后，如果經(jīng)濟(jì)不允許，影像學(xué)可改為彩超篩查。術(shù)后如果行相應(yīng)的靶向治療、免疫治療、介入治療等，需要每個(gè)治療周期復(fù)查尿常規(guī)、大便常規(guī)、甲狀腺功能和心肌酶譜（常見藥物副作用，需要篩查）并密切監(jiān)測血壓血糖。若有相應(yīng)指標(biāo)異常，需要復(fù)查的更頻繁。隨訪可以在保證效果的同時(shí)，平衡一下經(jīng)濟(jì)和效果，做到可持續(xù)更重要。每個(gè)患者均有特殊性，具體隨訪策略請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年09月21日141
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 對于篩查或檢查懷疑肝癌（一般指肝細(xì)胞癌）者，首先考慮做無創(chuàng)的四種影像學(xué)檢查：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁（MRI）/動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT/普美顯增強(qiáng)MRI(EOB-MRI)/超聲造影（CEUS），典型肝癌影像學(xué)表現(xiàn)“快進(jìn)快出”。對于腫瘤直徑>2cm，只要一種典型肝癌影像學(xué)表現(xiàn)的檢查；對于≤2cm，則至少需要兩種以上典型肝癌影像學(xué)表現(xiàn)的檢查才能臨床診斷。肝癌是實(shí)體腫瘤中唯一不需要病理就可確診的腫瘤。當(dāng)然，腫瘤病理為金標(biāo)準(zhǔn)診斷；對于有肝占位影像學(xué)檢查仍不能確定或不典型者，可考慮肝占位穿活檢病理診斷確定。2023年09月15日85
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 肝癌早期多無癥狀，少數(shù)出現(xiàn)肝區(qū)不適。一旦出現(xiàn)黃疸、腹水等典型癥狀，一般已到中、晚期。那么，肝癌能夠早發(fā)現(xiàn)、早診斷嗎？?????????????????????????????????????????????????要早期發(fā)現(xiàn)肝癌主要靠定期規(guī)律檢查，對于肝癌高危人群（具體見昨日內(nèi)容）至少每6月做一次甲胎蛋白（AFP）和肝臟超聲檢查，甲胎蛋白（AFP）和肝臟超聲檢查陽性者及時(shí)做超聲造影、腹部增強(qiáng)CT或MRI檢查臨床診斷，必要時(shí)穿刺活檢明確。2023年09月14日86
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 異常凝血酶原（APT）作為重要的肝癌標(biāo)記物，其升高對肝癌診斷有臨床意義，尤其在甲胎蛋白正常的情況下，重要性僅次于甲胎蛋白。對于肝細(xì)胞癌，有時(shí)甲胎蛋白正?；蛏卟幻黠@，但APT可能顯著升高，甚至成百上千倍增高。兩者可互為補(bǔ)充，也可協(xié)同診斷。但是，APT升高還可出現(xiàn)在其他情況。APT，也稱作DCP，或PIVKAII（ProteininducedbyvitaminKabsence/antagonist-Ⅱ），顧名思義，這是維生素K缺乏或拮抗劑誘導(dǎo)產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，可見于維生素K缺乏時(shí)，如維生素K攝入不足的營養(yǎng)不良，膽道梗阻或膽汁淤積導(dǎo)致的脂溶性維生素K吸收障礙等；也可見于使用維生素K拮抗劑的情況，如華法林等雙香豆素藥物。此種情況的APT升高可通過補(bǔ)充維生素K或停用維生素K拮抗劑而恢復(fù)正常。由于異常凝血酶原也是在肝細(xì)胞內(nèi)合成，因此肝病患者（肝炎、肝硬化等）肝細(xì)胞功能障礙時(shí)不能合成有凝血功能的正常凝血酶原，而合成無凝血功能的異常凝血酶原。此種情況隨著肝細(xì)胞功能恢復(fù)而下降或恢復(fù)正常。當(dāng)然，肝細(xì)胞癌異常凝血酶原升高最顯著，其他情況升高但不會太高，一般異常凝血酶原升高至900μg/l或以上往往提示肝細(xì)胞癌。2023年09月12日880
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 一名珠寶商，做常規(guī)體檢，發(fā)現(xiàn)報(bào)告里CA199標(biāo)紅，數(shù)值41U/ml，超過臨界值37U/ml。自己網(wǎng)上查詢，原來跟胰腺癌有關(guān)，馬上打電話給外地的妹妹語帶哽咽地說：“爸媽幫我好好照顧了……”一夜未眠，第二天到醫(yī)院進(jìn)一步檢查，聽完醫(yī)生解釋又打電話給妹妹說：“沒事了！”一位新晉媽媽，孩子剛五個(gè)月，抽血檢查發(fā)現(xiàn)CA199飆升至400。當(dāng)場哭了，說孩子還小，希望陪伴孩子長大。第二天預(yù)約了全腹部增強(qiáng)CT，發(fā)現(xiàn)消化道沒有腫瘤，倒是子宮發(fā)現(xiàn)一個(gè)枇杷大小的畸胎瘤。幾天后，做了微創(chuàng)切除，CA199即恢復(fù)正常。一位退休教師，去年做了腸癌切除術(shù)，又做了6個(gè)療程的化療。今年復(fù)查做CA199，發(fā)現(xiàn)升到1000，又做了影像檢查確認(rèn)腸癌轉(zhuǎn)移到肝部，所幸發(fā)現(xiàn)得早，只是單發(fā)轉(zhuǎn)移，所以做了肝部手術(shù)切除，現(xiàn)在恢復(fù)良好。關(guān)于腫瘤標(biāo)志物CA199，背后的故事很多。有些人虛驚一場，有些人發(fā)現(xiàn)了婦科腫瘤，還有些人提早發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移癌……為什么同樣是腫瘤標(biāo)志物CA199升高，竟有這么多種情況？在拿到報(bào)告、還未找醫(yī)生解讀報(bào)告的過程中，有多少人心里七上八下，惶恐不安？焦慮源自對未知的恐懼，如果多學(xué)習(xí)下科普，就可以提早吃一顆“定心丸”。那么，今天就來聊聊腫瘤標(biāo)志物CA199。CA199究竟是什么？CA199是與消化道腫瘤相關(guān)的一種糖蛋白，胚胎期分布于胎兒的胰腺、肝膽和腸等組織；在成人的胰、膽等部位也有少量存在。CA199的參考值是≤37kU/L(37U/ml)。當(dāng)患胰腺癌、肝膽和胃腸道癌時(shí)，血中CA199的水平可明顯升高。CA199屬腫瘤相關(guān)抗原，其在進(jìn)展期和轉(zhuǎn)移性消化道腫瘤患者中陽性率較高，已被臨床用作消化道腫瘤外科治療效果評價(jià)參數(shù)以及術(shù)后轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)等的重要隨訪指標(biāo)，患者血清CA199水平的變化與消化道腫瘤狀態(tài)變化相平行。為何正常人也可檢測到CA199？CA199并非腫瘤特異性抗原，因?yàn)樗诰哂蟹置谧饔玫恼Ｏ偕掀ぜ?xì)胞中廣泛存在，幾乎人體各個(gè)器官和組織的上皮中都發(fā)現(xiàn)存在CA199的表達(dá)。因此，絕大部分正常人在血清中可以檢測到CA199。也有極少部分正常人（6～10%）在血清中幾乎檢測不到CA199的存在。由于它在機(jī)體多個(gè)正常組織中都存在，CA199成為了一種有些尷尬的腫瘤標(biāo)志物：它升高時(shí)，盡管可能是惡性，但也很可能是良性，即診斷的特異性不足。2010年，韓國成均館大學(xué)醫(yī)院發(fā)表了一篇報(bào)告。他們用3年的時(shí)間，招募了62976名健康人進(jìn)行前瞻性觀察，發(fā)現(xiàn)501例（0.8%）出現(xiàn)無癥狀的CA199升高。對這501例人群進(jìn)行長達(dá)一年的隨訪監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，僅有10例（2.8%）被診斷出惡性腫瘤，97例（27.5%）罹患良性疾病。其余的246例（69.7%）則無法查出任何器質(zhì)性的疾病。如果您的CA199超過了37U/ml，建議您先不要慌張，盡早去醫(yī)院做超聲檢查，同時(shí)做CEA以及AFP檢查，進(jìn)一步增加確診率。CA199偏高多少，可能是癌癥？腫瘤標(biāo)志物是癌細(xì)胞分泌的蛋白類物質(zhì)，正常情況下不會升高。但一些慢性疾病或炎癥，或慢性腎病患者，部分腫瘤標(biāo)志物也會不同程度升高，如CA199就有這種可能。有部分人體檢時(shí)會發(fā)現(xiàn)CA199輕度升高，但B超胰腺檢查無異常，這往往因?yàn)榫植垦装Y或?qū)嶒?yàn)室誤差所致，后期復(fù)查可逐漸正常。還有部分人群持續(xù)輕度升高，但其他檢查并未發(fā)現(xiàn)異常，這種情況，可不用管，按期復(fù)查就行。一般情況下，如果只比正常范圍偏高幾十甚至幾個(gè)數(shù)值，是沒有明顯的臨床意義的，有可能是膽囊炎、肝炎、肝硬化等其他肝膽疾病引起。通常情況下只有比正常數(shù)值高幾倍、幾十倍或者是幾百倍，才考慮是癌癥可能性比較大。如果不放心的話，可以通過上腹部CT或者是胰腺肝膽超聲等相關(guān)檢查明確病因。究其原因，血中CA199為何會升高？血中CA199升高的原因不外乎兩點(diǎn)：1.進(jìn)入血循環(huán)的總量增多；2.從血中代謝清除的減少。進(jìn)入血液循環(huán)的CA199數(shù)量增加：生理?xiàng)l件下，CA199相關(guān)粘蛋白由腺上皮細(xì)胞分泌，其在膽汁、胰液和腸道消化液中保持一定水平。當(dāng)發(fā)生炎癥和梗阻時(shí)，管腔內(nèi)液體排出不暢，血管通透性增加，管腔內(nèi)容物進(jìn)入血管的速率增加；血液循環(huán)代謝清除率降低：當(dāng)腎功能衰竭等疾病發(fā)生時(shí)，CA199不能及時(shí)從血液循環(huán)中清除，導(dǎo)致了血清CA199水平升高。CA199升高，可能患了哪些疾病？01良性疾病胰腺炎、肝炎、膽道炎癥及梗阻性疾病是CA199升高最常見的幾種良性疾病。生理狀態(tài)下，膽汁、胰液和腸道消化液中CA199就維持在較高水平，這些CA199都是由腺體上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生的。當(dāng)發(fā)生炎癥和梗阻時(shí)，管腔內(nèi)的液體無法正常通暢地排出，且血管通透性增加，管腔內(nèi)容物進(jìn)入血管速度加劇，因此表現(xiàn)為血清CA199升高。而腎衰等疾病的CA199升高，則很可能與CA199無法及時(shí)地從循環(huán)中代謝清除有關(guān)系。02惡性疾病惡性疾病CA199升高的機(jī)制與良性疾病類似。只不過，在惡性疾病發(fā)生時(shí)，腫瘤缺氧導(dǎo)致的細(xì)胞增生更快，產(chǎn)生的CA199更多，細(xì)胞破壞更嚴(yán)重，釋放入血的CA199總量就更大。此外，惡性疾病常常誘發(fā)新生血管形成，血管侵潤破壞，進(jìn)入循環(huán)中的CA199會更高。這就能解釋，為什么多數(shù)情況下，CA199水平在惡性疾病時(shí)會高于良性疾病。也能夠解釋，為什么CA199很難用于腫瘤的早期診斷。因?yàn)?，在腫瘤發(fā)生的早期，CA199釋放的增加可能并不顯著，血管的增生以及腫瘤對血管的破壞也并不明顯，這樣CA199在血中升高的程度也就非常有限。CA199可預(yù)測復(fù)發(fā)或判斷預(yù)后？Kokhanenko等的研究證明，CA199的含量可有效地預(yù)測生存期，患者的平均存活期與CA199的濃度呈明顯的負(fù)相關(guān)。CA199的血清濃度與分期明顯呈正相關(guān)。CA199的術(shù)前檢測有助于判斷胰腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能性。胰腺癌患者，85%?95%為陽性。當(dāng)CA199小于1000kU/L時(shí)，有一定的手術(shù)意義，若CA199大于1000kU/L，提示血液轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌、膽囊癌、膽管癌、肝癌和胃癌，CA199的陽性率也會很高，若同時(shí)檢測CEA和AFP可進(jìn)一步提高陽性檢測率。良性疾患時(shí)如胰腺炎和黃疸，CA199濃度也可升高但往往呈“一過性”。術(shù)后檢測CA199可用于評價(jià)手術(shù)治療和與術(shù)后判斷。若CA199在腫瘤切除術(shù)后2?4周不能下降到臨界值，提示有可能復(fù)發(fā)，可考慮進(jìn)行第二次手術(shù)；若CA199在腫瘤切除術(shù)后2?4周下降到臨界值，提示手術(shù)成功，以后可行姑息治療。術(shù)后1?2個(gè)月檢測CA199對腫瘤復(fù)發(fā)的判斷比影像學(xué)檢查早3?9個(gè)月，在很多病例中CA199已明顯升高并指示腫瘤復(fù)發(fā)，但影像學(xué)檢查卻未發(fā)現(xiàn)。故術(shù)后進(jìn)行CA199隨訪檢測，可以預(yù)報(bào)復(fù)發(fā)和判斷預(yù)后。寫在最后腫瘤標(biāo)志物CA199像天氣預(yù)報(bào)，不僅通過”晴雨表”輔助判斷健康狀況，幫助醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療；還具有像天氣預(yù)告的預(yù)告功能，預(yù)報(bào)復(fù)發(fā)、判斷預(yù)后。所以每一位腫瘤患者，與其把醫(yī)生當(dāng)成“算命先生”，不如讓自己變成“學(xué)霸”，好好研讀腫瘤標(biāo)志物，未必能做到對病況了如指掌，但是能發(fā)現(xiàn)疾病的蛛絲馬跡。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/ziejIe-N_bKWVXZrXMa24g2023年09月08日675
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 甲胎蛋白（AFP）作為原發(fā)性肝癌（尤其肝細(xì)胞癌）的腫瘤標(biāo)記物，它的異常升高可能提示肝癌，AFP≥400ng/mL時(shí)肝癌可能性大大增加，需要引起足夠重視。但是，甲胎蛋白升高一定是肝癌嗎？答案是不一定。首先，要先確定或排除肝癌（包括肝母細(xì)胞瘤等）。甲胎蛋白升高結(jié)合肝癌高危因素、“快進(jìn)快出”典型影像學(xué)表現(xiàn)或穿刺活檢病理學(xué)確定；其次，需要確定或排除消化道腫瘤，消化道腫瘤（如肝樣腺癌等）患者甲胎蛋白可升高，甚至也可能成千上萬倍升高，通過結(jié)合其他胃腸道腫瘤標(biāo)記物和胃鏡或腸鏡檢查等確定：再次，生殖腺胚胎源性腫瘤（惡性生殖細(xì)胞瘤、成神經(jīng)管細(xì)胞瘤、原始神經(jīng)外胚層腫瘤等）患者甲胎蛋白可異常升高；當(dāng)然，良性肝?。甭愿窝?、肝硬化）炎癥活動(dòng)時(shí)，肝細(xì)胞壞死再生中甲胎蛋白可異常升高。但通過抗病毒或抗炎保肝降酶肝功恢復(fù)正常后甲胎蛋白很快恢復(fù)正常；最后，妊娠過程中胎兒因素甲胎蛋白會升高，但一般低于400-500ng/mL。2023年09月06日574
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 肝癌必須做穿刺活檢才能明確嗎？這個(gè)問題很多患者朋友會關(guān)心，畢竟會被告知出血或穿刺針道轉(zhuǎn)移等風(fēng)險(xiǎn)。原發(fā)性肝癌尤其肝細(xì)胞癌（HCC）有“快進(jìn)快出”的增強(qiáng)CT或核磁等典型影像學(xué)表現(xiàn)，即可臨床診斷，一般不需要穿刺活檢病理診斷。而且，所有實(shí)體腫瘤中，肝細(xì)胞癌是唯一一個(gè)不必須病理就能確診的。當(dāng)然，有肝癌高風(fēng)險(xiǎn)因素、肝癌血清標(biāo)記物異常升高和典型影像學(xué)表現(xiàn)的肝癌臨床就可確診，穿刺活檢病理不是必須。但是，對于懷疑肝癌，臨床出現(xiàn)以下幾種情況就有必要考慮穿刺活檢：1、考慮惡性病變，但增強(qiáng)CT或MRI檢查結(jié)果不符合典型HCC影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2、考慮惡性病變，但不是肝癌高危人群（沒有乙型或丙型肝炎、脂肪肝、肝硬化等慢性基礎(chǔ)肝病，沒有肝癌家族史，沒有黃曲霉素等攝入史）；3、癌胚抗原、Ca199升高者，伴或不伴有甲胎蛋白等肝癌血清標(biāo)記物異常升高；4、考慮存在肝轉(zhuǎn)移癌、膽管細(xì)胞癌或其他肝臟腫瘤（包括肝腺瘤等）或良性占位（不典型增生結(jié)節(jié)）可能；5、臨床治療效果不好，穿刺活檢進(jìn)一步了解腫瘤信息（免疫組化或基因檢測等），指導(dǎo)下一步診療。2023年08月27日91
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 肝癌70%-80%診斷時(shí)已是晚期，失去手術(shù)根治機(jī)會。那么肝癌如何早期發(fā)現(xiàn)呢?首先，對于有慢性基礎(chǔ)肝病(包括肝炎、肝硬化、脂肪肝等)的患者一定要保證至少6月復(fù)查一次超聲和甲胎蛋白(AFP)，有條件還可查甲胎蛋白異質(zhì)體AFP-L3和異常凝血酶原(DCP)等。尤其對于有肝癌家族史者更重要，決不能諱疾忌醫(yī)。其次，對于上述篩查發(fā)現(xiàn)占位或異常者，定要及時(shí)行腹部增強(qiáng)CT或MRI，也可做超聲造影，必要時(shí)可做普美顯增強(qiáng)的腹部核磁。肝癌一般通過這些檢查的典型影像學(xué)表現(xiàn)都可以臨床診斷，必要時(shí)可考慮穿刺活檢病理明確。再次，對于占位或異常還不能明確診斷的患者可以2-3月重復(fù)上述檢查，也可以行肝動(dòng)脈造影行碘化油診斷性栓塞。當(dāng)然，經(jīng)濟(jì)條件好的話，還可考慮肝癌循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)早篩檢查，可能提前數(shù)月。2023年08月27日236
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