-
2022年11月04日
98
0
1
-
2022年10月17日101
0
1
-
朱小東副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 因為肝癌病人多數(shù)會合并乙肝、肝硬化，這些病人本來就存在肝功能不全的基礎(chǔ)，在這些肝臟上又新長出來了腫瘤，會導(dǎo)致肝功能進一步受損。一些病人在發(fā)現(xiàn)肝癌時已經(jīng)是晚期，而肝功能又不好，表現(xiàn)成黃疸、腹水、低蛋白血癥、凝血功能不佳等，就不敢再接受抗腫瘤治療了。因為抗腫瘤藥物一旦再出現(xiàn)肝臟毒性，病人可能會有肝功能失衰竭，甚至死亡的風(fēng)險。在醫(yī)學(xué)上，這些病人的肝功能被評估為Child-PughB級或更差。膽紅素升高是“肝功能不全”最常見的表現(xiàn)之一，但是肝癌病人的膽紅素升高的原因需要仔細鑒別。對于臨床上直接膽紅素占總膽紅素一半以上的患者，要高度懷疑梗阻性黃疸的存在。因為肝內(nèi)的腫瘤可能壓迫膽管，阻止膽汁流向腸管中，會導(dǎo)致梗阻性黃疸形成；另外，膽管癌栓，就是腫瘤長大膽管里去了，也會形成的梗阻性黃疸。如果臨床上懷疑梗阻性黃疸，可以借助穿刺引流（PTCD）或膽管支架的方法，使膽汁的引流重新變通暢，從而將緩解黃疸，及早讓病人用上抗腫瘤治療，以免延誤病情。值得一提的是，黃疸的鑒別需要求助于?？漆t(yī)生。那肝功能不全的病人該該選擇什么樣的抗腫瘤治療呢？因為大型的臨床試驗中，為了研究的可執(zhí)行性，往往會排除肝功能不佳的病人進入研究，所以很少有專門針對肝功能不全的肝癌病人開展的臨床試驗。換句話說，在這方面還沒有成熟的經(jīng)驗。但目前的證據(jù)顯示：免疫治療應(yīng)該是目前肝功能不全肝癌病人抗腫瘤治療的做穩(wěn)妥選擇。CheckMate-040研究的一個隊列（隊列5）（KudoM,etal.JHepatol2021）專門入組了49例B級肝功能的肝癌病人，這些病人接受納武利尤單抗（一種PD-1抗體）治療。這些病人在治療期間肝功能基本上保持穩(wěn)定，最終的不良反應(yīng)發(fā)生率和抗腫瘤療效跟肝功能健全的病人差別不大。HIMALAYA研究的事后分析中（VogelA,etal.WCGIC2022），在ALBI2-3分（也算是肝功能不全，但比Child-PughB級的肝功能稍好一些）的肝癌患者中，接受{{durvalumab度伐利尤單抗}}（一種PD-L1抗體）單藥或者聯(lián)合替西木單抗（一種CTLA-4抗體）治療的病人生存時間比索拉非尼更長，病人在治療期間肝功能也基本保持穩(wěn)定。因此，基于這些有限的研究結(jié)果，免疫單藥或者聯(lián)合免疫治療應(yīng)該是肝功能不全肝癌病人的抗腫瘤治療穩(wěn)妥選擇。2022年10月15日416
0
3
-
彭吉潤主任醫(yī)師 世紀壇醫(yī)院 肝膽腫瘤外科(普外科一病區(qū)) 近期，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院肝膽腫瘤外科首次成功地完成了一例晚期巨大肝癌的冷凍消融治療，進一步豐富了肝癌治療手段，使我院醫(yī)院的肝臟惡性腫瘤綜合治療水平上了一個新臺階。黑龍江的周先生5個月前因右上腹部脹痛不適，行腹部B超檢查，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)有多個腫瘤，同時還伴有門靜脈主干及分支癌栓形成，當?shù)蒯t(yī)院考慮是晚期肝癌，建議到上級醫(yī)院治療。于是，周先生來到北京世紀壇醫(yī)院，找到了肝膽腫瘤外科主任彭吉潤教授。彭教授和同事詳細詢問了患者病史，仔細閱讀了患者的影像學(xué)等輔助檢查資料，考慮患者診斷很明確，但是由于腫瘤多發(fā)，并且合并大血管如門靜脈以及肝靜脈內(nèi)的癌栓，腫瘤還轉(zhuǎn)移到了左側(cè)腎上腺，因此不能做根治性手術(shù)切除了（圖1）。圖1.右肝巨塊型肝癌伴門靜脈和肝靜脈癌栓目前肝癌已進入綜合治療時代，包括消融治療、靶向藥物治療、免疫治療在內(nèi)的各種新療法層出不窮，日新月異，使許多以往被迫放棄治療的晚期肝癌患者，也能獲得良好的治療效果。針對周先生的疾病，彭吉潤教授團隊為其制定了局部病灶治療加全身藥物治療相結(jié)合的個體化治療方案：首先在超聲引導(dǎo)下進行肝腫物活檢，明確其病理學(xué)診斷。然后采用“肝動脈化療栓塞+靶向藥物+免疫治療”的方案進行綜合治療。在此基礎(chǔ)上，為了進一步增強前期的治療效果，再對肝內(nèi)的巨大腫瘤行冷凍消融治療。2022年7月13日，在完成前期治療后，經(jīng)過周密術(shù)前準備，在麻醉科和手術(shù)室的精心配合下，彭吉潤教授和團隊成員成功地完成了這例晚期大肝癌患者的冷凍消融手術(shù)。術(shù)中，彭吉潤教授和團隊成員根據(jù)患者腫瘤巨大、多發(fā)的病灶特點，結(jié)合實時超聲掃查結(jié)果，制定了多針穿刺和多點布針的方案。在超聲科醫(yī)生的協(xié)助下，彭主任使用我院新引進的康博刀，運用液氮冷凍技術(shù)，對患者的肝內(nèi)腫瘤病灶盡可能適形、全面地進行了消融治療。術(shù)后，周先生的病情得到了顯著緩解，右上腹的脹痛癥狀消失了，術(shù)后復(fù)查磁共振掃描，證實肝臟的絕大部分病灶都已滅活（圖2）；行PET-CT檢查顯示肝靜脈和門靜脈內(nèi)的癌栓竟然也失去了活性；而且，病人的血清腫瘤標志物甲胎球蛋白（AFP）也從5500ng/ml驟降到了13ng/ml。目前，周先生一般狀況良好，仍在按照彭教授團隊制定的治療計劃，按期用藥，并接受定期隨訪。圖2.冷凍消融聯(lián)合介入治療、靶向藥物和免疫治療后的效果上述病例中，肝膽腫瘤外科團隊所使用是北京世紀壇醫(yī)院新引進的多模態(tài)冷熱消融治療設(shè)備——康博刀，這是一種具有國際原創(chuàng)性知識產(chǎn)權(quán)、由我市科技企業(yè)生產(chǎn)的自主創(chuàng)新類醫(yī)療設(shè)備(圖3)。手術(shù)中，醫(yī)生首先在B超等影像設(shè)備引導(dǎo)下，將消融針穿刺到腫瘤中。治療程序開啟后，儀器便將液氮經(jīng)內(nèi)部的精密管路泵入消融針桿，使針尖部位的溫度急劇降低到-196℃，從而在消融針周圍形成一個4.5×4.5×5.5厘米的橢圓形超低溫冰球，將腫瘤組織包裹，從而凍死腫瘤細胞以及腫瘤內(nèi)的微血管。之后，該設(shè)備會通過另一個并行的密閉管路將加熱的無水乙醇注入消融針桿中，使超低溫冷凍組織迅速升溫至80℃，從而徹底破壞腫瘤；針桿加熱還能起到防止穿刺針道出血，以及防止腫瘤經(jīng)穿刺針道種植轉(zhuǎn)移的作用。此外，經(jīng)歷“冰與火”之間將近300度巨大溫差，被二重殺傷的腫瘤細胞崩解后，還能釋放大量的腫瘤抗原，形成原位腫瘤疫苗，誘導(dǎo)特異性抗腫瘤免疫應(yīng)答，聯(lián)合使用PD-1單抗等免疫檢查點抑制劑后，可對局部殘留腫瘤細胞以及遠隔部位的轉(zhuǎn)移性腫瘤病灶起到持久的殺傷作用。北京世紀壇醫(yī)院開展的復(fù)合式液氮實體腫瘤消融治療，不但有助于首都創(chuàng)新醫(yī)療器械的高質(zhì)量發(fā)展和臨床推廣工作，也給廣大肝癌患者帶來新生的希望。圖4康博刀及其形成的深低溫冰球2022年10月14日976
0
0
-
沈露俊副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 微創(chuàng)介入治療科 目前肝癌的分期系統(tǒng)應(yīng)用于國內(nèi)醫(yī)療圈的主要為CNLC分期系統(tǒng)，而國外方面，巴塞羅那分期系統(tǒng)（BCLC）分期應(yīng)用更廣。BCLC分期于1999年提出，獲得了全球的認可，其特點在于它是最早考慮了肝內(nèi)腫瘤的大小，數(shù)目，血管/膽管侵犯情況的同時兼顧了肝功能（Child評分）以及全身狀況（PS評分）的分期系統(tǒng)，并且針對每個分期推薦了相應(yīng)的治療方案。BCLC分期是美國肝臟病學(xué)會以及歐洲肝臟病學(xué)會推薦的分期系統(tǒng)，重要性可見一斑。近年來肝癌領(lǐng)域的治療進展，特別是靶向治療、免疫治療、介入治療進步迅速，為此2022年，BCLC分期進行了一次大更新。它描述了HCC確診后的三個步驟：1.明確初始分期；2.確定首選治療方案；3.依據(jù)MDT，TSM，UTP等原則概念動態(tài)調(diào)整治療方案。以下就更新內(nèi)容簡要介紹一下1.對于肝功能的重新定義現(xiàn)在放棄Child-Pugh評分來評估肝功能，轉(zhuǎn)而采用Child-Pugh評分，MELD評分，肝臟失代償（黃疸、腹水、腦?。?，以及ALBI評分來綜合。肝功能被分為保留的（preserved）以及非保留的（non-preserved）兩種。肝功能失代償（非保留的）：MELD≥18分；ALBI3級；ChildPughC級；黃疸（BILI＞2倍正常上限）、腹水、肝性腦病。MELD評分：9.57×Ln（CRE）+3.78Ln(BILI)+11.2Ln(INR)+6.43×（膽汁性或酒精性0，其他1）優(yōu)勢：MELD分級中無腹水、肝性腦病等主觀性指標。MELD分級中的二個指標均以客觀的實驗室檢查作為依據(jù)，惟一需人為解釋的指標是病因，但去掉病因后，對MELD分級的功能并無明顯影響。ALBI分級：根據(jù)ALB和TB水平進行計算：ALBI=0.66×log10[TB（μmol/L）]－0.085×[ALB(g/L)]。分級標準：1級，ALBI≤-2.60；2級，-2.60＜ALBI評分≤-1.39；3級，ALBI評分＞-1.39。優(yōu)勢：計算方法簡單，并且效果優(yōu)于Child-Pugh評分。2.關(guān)于PS評分的重新申明PS評分指的是腫瘤的相關(guān)癥狀，并非腫瘤診斷前基礎(chǔ)病的癥狀；有時候體力下降是由于肝功能失代償引起的，這個時候有可能和腫瘤負荷有關(guān)，也可能無關(guān)，因此很難進行PS評分。3.強調(diào)多學(xué)科診療（MDT）臨床指南，包括BCLC模型都是根據(jù)當前的知識水平和科學(xué)證據(jù)來制定的，最終的決定應(yīng)由主診醫(yī)生和MDT團隊做出，需要盡可能考慮到所有的因素，制定個體化的治療策略。臨床的診療需要所有專家，包括放射科，介入科，放療科，病理科，外科醫(yī)生以及姑息治療專家的共同努力。（注：個人覺得未來還需要個性化數(shù)據(jù)分析專家）4.針對治療，提出了治療分期遷移（TSM）以及無法治療進展（UTP）兩個概念TSM：當患者某些指標達到時，可以選擇更高以及分期的治療方式。（其實這也代表了目前靶免治療新證據(jù)更新太快，超越指南的推薦治療，可以提前使用）UTP：為了TACE治療設(shè)計的概念，當采用TACE治療后進展，但仍在該分期（如BCLCB期），應(yīng)考慮更晚分期的治療方案（比如靶向，免疫等全身治療）。5.BCLC0期的處理如果既可以移植，又可以手術(shù)，那么首選外科手術(shù)切除；如果移植不行，首選消融，因為消融和手術(shù)的生存期相近。MDT討論基本框架：當消融是首選時，推薦射頻消融或者微波消融；但由于位置和可行性原因，消融無法實現(xiàn)時，可考慮手術(shù)切除治療。當無法手術(shù)時，TACE成為首選，也可以考慮TARE。如果TACE也無法實現(xiàn)，推薦系統(tǒng)藥物治療（這個也就是TSM原則）。6.BCLCA期的處理單發(fā)腫瘤≤3cm，如果不存在微血管侵犯以及衛(wèi)星灶，消融治療與肝切除的生存率相似，并且因為消融的創(chuàng)傷小，成本低，優(yōu)先考慮消融治療。另外對于存在有臨床意義的門脈高壓（Clinicalsignificantportalhypertension,CSPH）的患者，術(shù)后并發(fā)癥率較高，可優(yōu)先考慮消融或者肝移植治療。對于復(fù)合米蘭標準的多發(fā)性病灶（最多三個，均≤3cm），肝移植是最佳選擇，消融和手術(shù)均有高復(fù)發(fā)的風(fēng)險。事實上，消融和手術(shù)以及TACE哪個更好均是有爭議的。MDT討論基本框架：對于≤2cm的肝癌來講，一般認為射頻消融與手術(shù)切除的預(yù)期生存率相同；當腫瘤＞2cm時，消融局部復(fù)發(fā)率高，不如切除。微波消融范圍較射頻消融大，適合≤4cm的肝癌治療；對于部分腫瘤大小可以消融，但是腫瘤位于肝臟外周，沒有正常肝臟保護，穿刺消融可能會導(dǎo)致種植或者臨近器官損傷，應(yīng)該考慮手術(shù)切除。需要特別注意，越大的腫瘤切除獲益更加明顯。只要有足夠的殘肝體積，任何腫瘤大小都不是手術(shù)禁忌。對于部分肝硬化明顯，肝切除風(fēng)險大或者特殊部位不適合肝切除的患者，可考慮行肝移植治療。特別注意的是，2022指南不建議符合米蘭標準的多結(jié)節(jié)性肝癌做外科切除治療，而是推薦消融或者TACE治療。如果腫瘤過大存在癥狀，應(yīng)將患者歸為BCLCC期（這里僅因為癥狀從A期直接跳到C期，感覺并不合理）。7.BCLCB期的處理定義為多灶性病灶（超出BCLC-A的標準）。以往的指南推薦B期肝癌首選采用肝動脈栓塞化療（TACE）治療，事實上這組患者異質(zhì)性大，新版的BCLC分期推薦將B期患者分為三組，第一組為符合擴展的米蘭標準并AFP＜1000ng/ml，推薦肝移植治療；第二組為腫瘤血供好，門脈血流良好，易于超選，推薦TACE治療；最后一組指彌漫性肝癌，首選系統(tǒng)治療。（盡管中期肝癌做了進一步細分，但是許多標準還是非常模糊，比如彌漫性肝癌如何定義等。）MDT討論基本框架：對于TACE治療的患者，膽紅素升高超過2mg/dL或存在需要利尿治療的腹水患者，TACE治療的副反應(yīng)增加，生存獲益較小，是否在遇到這類情況時采用TSM策略值得探討。TACE采用cTACE，dTACE還是bTACE（空白微球）目前仍有爭議，并且因為入排標準的原因，很難進行薈萃分析。米蘭標準是目前使用最廣泛的肝移植標準，現(xiàn)在越來越多研究發(fā)現(xiàn)超越米蘭標準的部分患者也能夠從肝移植治療中獲益，研究最多的是新輔助治療以及AFP水平等降期手段來推斷其是否能夠從肝移植中獲益。降期成功的患者其預(yù)期壽命往往與符合米蘭標準的患者的預(yù)后相當。8.BCLCC期的處理C期患者定義為合并血管侵犯以及肝外轉(zhuǎn)移的患者，體力及肝功能儲備良好。這部分的治療更新最為豐富。一線治療：1）阿替利珠單抗（atezolizumab，an-PD-L1Ab）與貝伐單抗聯(lián)合，用于肝功能Child-PughA級，內(nèi)鏡檢查是沒有高風(fēng)險出血點，并且沒有靜脈曲張出血史；2）替西木單抗（tremelimumab，an-CTLA-4Ab）聯(lián)合度伐利尤單抗（durvalumab，an-PD-L1Ab）較索拉非尼有明顯優(yōu)勢；3）對于不適合阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐單抗治療的患者，推薦索拉非尼或者侖法替尼或度伐利尤單抗單藥治療。二線治療：對于索拉非尼無效或者使用過索拉非尼的患者，二線推薦選擇瑞戈非尼或卡博替尼或雷莫蘆單抗治療；對于其它方案進展，可以采用臨床試驗的方案。三線治療：目前僅推薦卡博替尼。（三線治療的高等級證據(jù)稀少，卡博替尼成為三線唯一可能有地區(qū)因素）。MDT討論基本框架：阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐單抗以及替西木單抗聯(lián)合度伐利尤單抗均證實優(yōu)于索拉非尼。對于不適合這兩種治療的患者，依然可考慮索拉非尼或侖伐替尼。對于這兩種方案的二線治療目前沒有可靠的數(shù)據(jù)，二線治療采用現(xiàn)有的二線方案還是索拉非尼/侖伐替尼也存在爭議。9.BCLCD期的處理特指PS＞2，和/或腫瘤負荷大導(dǎo)致肝功能差、或非腫瘤因素導(dǎo)致肝功能差無法接受肝移植的患者。如果針對肝細胞癌的治療不會改變肝病患者的預(yù)期生存，可以認為這類患者進行腫瘤治療并不獲益，主要進行對癥姑息治療。10.依據(jù)進展模式分類來設(shè)計臨床試驗針對治療后進展過去的臨床試驗設(shè)計存在難點。為此本次更新推薦了疾病進展分型來設(shè)計臨床試驗的提議（圖2）。有前瞻性的研究說明，治療過程中表現(xiàn)為原病灶增大或新發(fā)肝內(nèi)病灶的進展方式預(yù)后明顯優(yōu)于表現(xiàn)為新發(fā)肝外轉(zhuǎn)移或血管侵犯的進展方式。因此提出了如下預(yù)測模型：BCLCB進展后仍在B期范圍內(nèi)，稱為BCLCp-B，BCLCC期患者原病灶增大或者肝內(nèi)新發(fā)病灶，稱為BCLCp-C1，如果出現(xiàn)新的血管浸潤或者肝外轉(zhuǎn)移，稱為BCLCp-C2。（這種分型模式的出現(xiàn)體現(xiàn)了動態(tài)預(yù)測預(yù)后以及動態(tài)調(diào)整治療的思路，應(yīng)該是未來肝癌診療的發(fā)展方向之一。）參考文獻：1:FornerA,ReigM,BruixJ.Hepatocellularcarcinoma.Lancet.2018Mar31;391(10127):1301-1314.2:ReigM,FornerA,RimolaJ,Ferrer-FàbregaJ,BurrelM,Garcia-Criadoá,KelleyRK,GallePR,MazzaferroV,SalemR,SangroB,SingalAG,VogelA,FusterJ,AyusoC,BruixJ.BCLCstrategyforprognosispredictionandtreatmentrecommendation:The2022update.JHepatol.2022Mar;76(3):681-693.2022年10月11日4751
0
2
-
2022年10月05日217
0
0
-
沈曄華主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 肝癌是我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因。根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的最新數(shù)據(jù)，我國肝癌2020全年新發(fā)病例41萬，占全世界肝癌的“半壁江山”。更為棘手的是，其中適合根治性手術(shù)的比例不到30%，近半肝癌患者初診時已是晚期。經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)是中期肝癌的標準治療方法，然而這種療法存在腫瘤完全壞死率低、術(shù)后復(fù)發(fā)率高、遠期療效仍不理想等局限性。近幾年，肝動脈灌注化療（hepaticarteryinfusionchemotherapy，HAIC）逐漸受到關(guān)注與重視。肝動脈灌注化療適合哪些患者？肝動脈灌注化療是指從大腿根部的股動脈（或手腕處的橈動脈等）穿刺，送入鉛筆芯粗細的導(dǎo)管，通過影像設(shè)備（DSA）精準引導(dǎo)導(dǎo)管至肝動脈，將等于或小于全身化療劑量的藥物（常用奧沙利鉑、氟尿嘧啶等），經(jīng)24-48小時持續(xù)緩慢地灌注到腫瘤供血動脈。對于晚期肝癌，特別是腫瘤巨大、多發(fā)彌漫、合并門靜脈癌栓，動靜脈瘺等情況，傳統(tǒng)的介入治療或療效有限、或副作用增加。而有研究指出，對這部分病人肝動脈灌注化療的療效優(yōu)于傳統(tǒng)介入治療?！吨袊l(fā)性肝癌診療規(guī)范》指出，對于合并有血管侵犯的Ⅲa期患者，肝動脈灌注化療可作為有效的治療選擇方案。中國臨床腫瘤學(xué)會《CSCO原發(fā)性肝癌診療指南》將肝動脈灌注化療推薦用于單個腫瘤大于7cm且拒絕/或不適合外科切除的IIb-IIIa期患者，肝動脈灌注化療聯(lián)合系統(tǒng)治療（包括PD-1單抗等免疫治療、或侖伐替尼/貝伐單抗等靶向藥物）用于IIIa期患者。肝動脈灌注化療的原理肝臟不同于其他臟器，其具有肝動脈和門靜脈雙重血供，正常肝細胞主要依賴門靜脈的供血滋養(yǎng)（75%）；狡猾的肝細胞癌卻“另辟蹊徑”，高達90%的血供來源于肝動脈，門靜脈供血極少。聰明的科學(xué)家則“以其之道，還治其身”，采用肝動脈灌注化療將化療藥物通過導(dǎo)管直接灌注到“肝癌生命供給線”肝動脈中，持續(xù)緩慢的灌注使腫瘤內(nèi)藥物長時間、高濃度聚集，“直搗黃龍”，發(fā)揮最大限度的殺滅作用，且不會對正常肝臟組織造成嚴重的副作用；而回流到外周靜脈的藥物濃度很低，全身其他器官的不良反應(yīng)也大大降低，可謂是“減毒增效”、一舉兩得。肝動脈灌注化療一般需多少時間？肝動脈灌注化療一般每3周重復(fù)一次，一般做兩個周期也就是6周左右。醫(yī)生會通過影像學(xué)（增強CT或MR）結(jié)合腫瘤標記物（甲胎蛋白、異常凝血酶原等）對療效進行評估。如果腫瘤縮小或穩(wěn)定，或腫瘤活性（強化）減少、腫瘤標記物下降，則證明治療有效，可以繼續(xù)2至4個周期的肝動脈灌注化療。如果治療后腫瘤縮小達到外科手術(shù)切除或根治性消融的條件，或腫瘤失活，則可以提前中止肝動脈灌注化療。肝動脈灌注化療療效如何？一項肝動脈灌注化療對比經(jīng)肝動脈化療栓塞治療不可切除肝癌的Ⅲ期試驗中，與傳統(tǒng)化療栓塞相比，接受肝動脈灌注化療的患者中位生存期和客觀緩解率均顯著提高（23.1月比16.1月，48.4%?比32.7%），嚴重不良事件的發(fā)生率則明顯減少（19%比30%）。肝動脈灌注化療的治療效果相當于靶向聯(lián)合免疫藥物，且安全性和耐受性良好。肝動脈灌注化療聯(lián)合PD-1單抗特瑞普利及靶向藥物侖伐替尼的II期臨床研究中，晚期肝癌治療后中位無進展生存期達到10.5個月，客觀緩解率高達63.9%，其中5例（13.9%）腫瘤完全緩解，8例腫瘤縮小后達到手術(shù)標準。“HAIC+免疫+靶向”三聯(lián)方案中，肝動脈灌注化療“沖鋒”在前，腫瘤接受高濃度化療藥物灌注的“洗禮”后損兵折將，釋放大量抗原，激活機體免疫大軍，此時PD-1單抗和靶向藥物的加持則“如虎添翼、功力大增”，從而獲得令人驚艷的療效。總之，肝動脈灌注化療具有微創(chuàng)、安全、高效、可重復(fù)性高等優(yōu)點，在晚期肝癌患者中良好的近期療效已經(jīng)被目前大量臨床研究所證實，是晚期肝癌患者治療的一個新選擇。肝動脈灌注化療聯(lián)合靶向和免疫治療模式是未來探索的重要方向，有望使晚期肝癌從“不治之癥”到“降期”，甚至部分“治愈”，為更多肝癌患者帶來生存獲益和福音。專家推薦2022年09月30日456
0
2
-
李照主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 前幾天收治了一個肝癌患者，這個患者的病史相當復(fù)雜，既往做過手術(shù)切除，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，又經(jīng)過多次抗腫瘤治療，在我仔細詢問病史后正想做一個記錄小結(jié)時，這個患者自己拿出手機，指著手機里的一張圖片（見圖），善解人意的說道；“李大夫，你看這就是我目前整個治療經(jīng)過”。不得不說，這張圖讓我非常清晰的了解到了患者復(fù)雜的病史，從而迅速抓住了關(guān)鍵信息，這使我由衷的敬佩這位患者，盡管受到疾病的反復(fù)折磨但他卻是一個對自己認真負責的患者。從這張圖中我們可以清楚的看到患者經(jīng)歷了典型的肝癌“綜合治療”，手術(shù)切除、靶向治療、消融、免疫、介入栓塞、化療、放療、抗病毒治療等，每種治療方式患者都精確地記錄了時間和腫瘤大小的變化，這對于評估腫瘤治療的療效以及下一步治療方式的選擇都提供了有用的信息。今天我們就從這個患者的記錄圖說起，簡單聊一聊如何評估腫瘤治療的療效。1、腫瘤療效評價有哪些指標？在評估腫瘤療效的指標當中，患者的存活時間是衡量腫瘤治療是否有效的金標準。一般來說常用的有兩個指標，即總生存期(overallsurvival,OS)和無病進展生存期(progressionfreesurvival,PFS)。OS指的是從病人確認患有疾病開始至因任何原因引起死亡的時間。該指標常常被認為是腫瘤臨床試驗中最佳的療效終點。PFS是指為病人經(jīng)過治療，隨機選擇某個時間直到疾病進展（包括腫瘤增長，或腫瘤原發(fā)病灶轉(zhuǎn)移，或發(fā)現(xiàn)新的病灶）或因各種原因出現(xiàn)死亡時病人總的生存時間，這個指標有只反映的腫瘤的生長而不受后續(xù)治療的影響的優(yōu)點。而如果患者經(jīng)過了腫瘤的根治性治療可以用無病生存期（diseasefreesurvival,DFS）這個指標，它是指經(jīng)過治療后未發(fā)現(xiàn)腫瘤，結(jié)局指標為疾病復(fù)發(fā)或死亡。中位生存期（MedianSurvivalTime）也是一個常用的指標，它又稱半數(shù)生存期，表示恰好有半數(shù)個體尚存活的時間。請注意這個指標并不是患者的平均生存時間，它比總生存期和無進展生存期取平均數(shù)的方法更自然、更準確一些。5年生存率（Five-yearsurvivalrate）也是一個常用的指標，指腫瘤經(jīng)過各種綜合治療后，生存五年以上的比例。為什么選擇5年呢，因為大部分腫瘤根治術(shù)后如果五年內(nèi)不復(fù)發(fā)，再次復(fù)發(fā)的機會就很少了，故常用五年生存率表示各種腫瘤治療方法的療效。2、腫瘤療效評價有什么標準?肝癌屬于實體腫瘤，實體瘤療效評價標準（RECIST，TheResponseEvaluationCriteriaInSolidTumors）是一系列腫瘤治療效果的定義，目前已成為腫瘤治療評價標準的基石。RECIST的發(fā)展已有近40年的歷史，1979年WHO確定了實體瘤雙徑測量的療效評價標準；1999年美國臨床腫瘤協(xié)會年會上首次提出RECIST草案，認為腫瘤的直徑的變化較雙徑乘積的變化能更好地反映腫瘤細胞數(shù)量的變化，2000年經(jīng)修改后頒布正式指南。2009年RECIST修訂版首次公布，腫瘤治療反應(yīng)分為：①完全緩解（CompleteResponse，CR）②部分緩解（PartialResponse，PR）③穩(wěn)定（StableDisease，SD）④疾病進展（ProgressiveDisease，PD）?；谝陨纤姆N治療反應(yīng)可得到腫瘤治療的客觀緩解率(ORR，Objectiveresponserate)，它是指腫瘤縮小達到一定量并且保持一定時間的病人的比例(主要針對實體瘤)，包含完全緩解（CR）和部分緩解(PR)的病例，ORR是抗腫瘤藥物II期臨床試驗的主要療效評價指標。而疾病控制率(DCR，DiseaseControlRate)是指腫瘤縮小或穩(wěn)定且保持一定時間的病人的比例,包含完全緩解(CR)、部分緩解(PR)和穩(wěn)定(SD)的病例。3、在腫瘤療效評估過程中應(yīng)該注意什么？從上面介紹的評估腫瘤療效的指標和標準來看，定期的隨訪復(fù)查和影像學(xué)檢查在腫瘤療效評估中扮演著非常重要的角色，另外血液中的腫瘤標記物也會動態(tài)反映腫瘤的狀態(tài)（可參考之前的科普文章，甲胎蛋白和肝癌復(fù)發(fā)）。但是我們不要忘記治療腫瘤的目的是為了延長患者存活時間，而不是為了治腫瘤而治腫瘤，不能只關(guān)注于局部腫瘤的大小變化，更要關(guān)注患者在抗腫瘤治療過程中的整體反應(yīng)，尤其是一些抗腫瘤治療相關(guān)的不良反應(yīng)。如果盲目的加大抗腫瘤治療的力度而忽視患者的整體狀態(tài)，有可能會造成腫瘤縮小了但是患者的生存期卻縮短了。我們要像文中開頭提到的那位患者學(xué)習(xí)，做自己健康的第一責任人，詳細記錄腫瘤治療過程中的關(guān)鍵細節(jié)，對自己的生命“負責”！2022年09月17日130
0
0
-
陳志剛副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤科 好，肝癌介入手術(shù)后還需要射頻消融嗎？早期肝癌介入好還是手術(shù)好，血小板低，肝硬化，呃，肝癌介入了，其實肝癌的話，治療目前的話要看看整個肝癌的情況啊，因為它并不是說，呃，某一種治療。 就可以完全搞定，因為相對來說肝癌的它的愈后的還是差的啊，但雖然的話，現(xiàn)在出現(xiàn)了很多的保免粘合啊，靶山藥的一個出現(xiàn)，這比輪滑呀，這種免疫治療啊，都出現(xiàn)了以后，它療效就是不錯，但是即使說。 呃，新的藥物出現(xiàn)，但是目前來講肝癌的話還是在做啊，包括我們的哈，包括我們的T這種栓塞治療，包括我們的射病消融，我們都可以，因為本身的話，如果說做做了手術(shù)的話，這些可能基本上也不去啊，局部的像介弱啊，包括我們像射頻啊，基本上也不去做了，因為呃已經(jīng)開掉了，但是這個患者的話，可能是本身具有那肝炎和肝硬化同時呢，可能有脾抗啊，還有血小板減少，那這個時候呢，做手術(shù)的風(fēng)險可能會更大一些，所以這個時候的話，你做局部的這個介入是可以的，同時呢，如果病灶再介入聯(lián)合消融呢，也是一個非常好的一個治療手段，是兩者可以同時協(xié)同發(fā)揮更好的作用，這是可以的。2022年09月10日112
0
0
-
楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 “有一份陽氣，便有一分生機；有一份陽氣，便能發(fā)揮一分藥性。”臨床發(fā)現(xiàn)的灸藥協(xié)同增效新規(guī)律，我們應(yīng)用這條規(guī)律指導(dǎo)“熱敏灸+免疫+靶向”三聯(lián)療法治療巨大型晚期肝癌取得顯著療效，這樣的病例不止1例。下面是其中的1例巨大型肝癌病例（肝右葉瘤體為11cmx7.7cm；肝左葉為3.1cmx2.1cm），肺部轉(zhuǎn)移瘤體為1.9cmx1.9cm，應(yīng)用三聯(lián)療法治療9個月，取得了3個顯著效果：1.肝右葉巨大瘤體縮小了42.5%，肝左葉與肺部瘤體消失；2.甲胎蛋白、白蛋白、白細胞與血紅蛋白均維持在正常水平；3.患者生活質(zhì)量滿意，精氣神佳，納食正常，夜寐安，無腹脹，每天步行10000步無明顯乏力。2022年08月23日300
0
0
肝癌相關(guān)科普號
許云醫(yī)生的科普號
許云 主任醫(yī)師
中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院
腫瘤科
1953粉絲9.1萬閱讀
常文舉醫(yī)生的科普號
常文舉 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
結(jié)直腸外科
4653粉絲15.4萬閱讀
錢遠宇醫(yī)生的科普號
錢遠宇 主任醫(yī)師
中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心
腫瘤內(nèi)科
284粉絲38.3萬閱讀