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余振宇主治醫(yī)師 中山三院 肝臟外科 1、院外期間，應(yīng)定期復(fù)查，如有不適，及時(shí)就診。即使因故未按期返我科治療的肝腫瘤患者，也應(yīng)該每3個(gè)月復(fù)查B超/CT/MR/AFP，每6個(gè)月復(fù)查乙肝病毒標(biāo)志物/HBV-DNA定量。2、肝惡性腫瘤術(shù)后病人復(fù)查時(shí)間：術(shù)后一個(gè)月，以后每三個(gè)月復(fù)查一次，維持2年，2年后根據(jù)肝硬化等情況3-6個(gè)月復(fù)查一次。3、出院后遵囑服藥，抗病毒藥不可自行隨意停藥。4、正常飲食，忌飲酒，忌生冷、不潔、燥熱、質(zhì)硬食物，食物應(yīng)保持足夠營(yíng)養(yǎng)并易消化吸收，少量多餐，糖尿病患者遵醫(yī)囑飲食。腹水患者限制食鹽用量，每日不超過4.5g，勿過多飲水、湯。長(zhǎng)期服用利尿劑患者需定期復(fù)查電解質(zhì)。5、避免過度服用肝損害藥物，如解熱鎮(zhèn)痛藥。慎用中草藥（可能有肝毒性中草藥成分（包括但不限于）：黃藥子、雷公藤、首烏、柴胡、大黃、青黛、川倲子、山豆根、山茨姑、合歡皮、貫眾、半夏、薄荷、天花粉、丁香、地榆、澤瀉、寄生）。6、對(duì)于口服分子靶向藥物治療的患者，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓、出血、腹瀉、皮疹、紅斑及手足疼痛、脫皮等反應(yīng)。如反應(yīng)較輕，可服用止瀉藥物（思密達(dá)、易蒙停等），涂擦尿素軟膏/臭氧油處理皮疹。如情況嚴(yán)重，請(qǐng)咨詢醫(yī)生減量，一般不可突然停藥。7、出院口服抗凝藥物的患者，需定期復(fù)查血常規(guī)及凝血功能，注意觀察是否有牙齦出血、鼻血、皮膚出血點(diǎn)、便血等情況，如有上述情況，請(qǐng)及時(shí)就診。8、免疫治療患者需按時(shí)返院治療，每21天1次，提前聯(lián)系管床醫(yī)生。9、請(qǐng)妥善保管出院小結(jié)與其他資料，并于復(fù)診時(shí)攜帶，以便醫(yī)生參考。如需復(fù)印住院期間的檢查化驗(yàn)等資料，請(qǐng)與我院病案室聯(lián)系，電話：020-85253224.2022年03月08日
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王廣義主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外科 ?癌癥，這一人類健康的死敵，只要聽說誰得了，都會(huì)令人毛骨悚然，魂飛魄散。命運(yùn)就是這樣的在捉弄我，新年的第三天，我在輝南縣醫(yī)院查出肝上長(zhǎng)了不好的“東西”，也就是術(shù)后病理診斷岀的中分化肝細(xì)胞癌，這一突如其來的病變給了我當(dāng)頭一棒，簡(jiǎn)直是致命的打擊，令我難以接受。雖然我命懸一線，但在醫(yī)生，同學(xué)和家人的一次次關(guān)心和鼓勵(lì)下，我勇敢的闖過了第一關(guān)，把三斤重的肝臟右葉18厘米的腫瘤（解剖性系統(tǒng)肝段切除術(shù)治療肝癌）?，F(xiàn)在許許多多的親朋好友仍在關(guān)心著我，甚至還在為我提心吊膽的。那么為了消除這種擔(dān)心和憂慮，我上午寫了幾點(diǎn)小體會(huì)。????第一，必須保持良好的心態(tài)。????心態(tài)是內(nèi)因。作為身患肝癌的我，至今已經(jīng)從死亡線上逃回來了20天（1月6日手術(shù)）。在這期間不管我經(jīng)歷了什么，讓我感觸最深的一點(diǎn)就是，必須保持良好的心態(tài)和樂觀的態(tài)度，要有一種平和的心境，要放松自己的身心。????比如，許多親屬和摯友都很關(guān)心我，但又不敢多問我的病情。因?yàn)榘┌Y對(duì)常人來講是極其可怕的，提及肝癌，更加讓人生畏，特別對(duì)我而言，拿掉的是一顆巨型腫瘤，更是讓人感到萬分的恐懼。但我卻毫無畏懼之感，一次次的給親人介紹病情和治療向好的情況，因?yàn)槲也幌胱層H人們?cè)贋槲覔?dān)心而憂傷。????再比如，這次得病是有原因的，因?yàn)槲乙呀?jīng)連續(xù)四年沒有進(jìn)行健康體檢，再加之多年來自己的性格比較急躁，這就埋下了這么一個(gè)致命的禍根。這個(gè)時(shí)候可能會(huì)有一些埋怨我的聲音。其實(shí)我從內(nèi)心是最煩的、最不愿意聽到的，但也都是關(guān)心我，心疼我的良言，我也就能夠慢慢的調(diào)整心態(tài)，不管別人說什么，怎么說，因?yàn)槎际亲约悍N下的苦果，自己必須要接受，所以久而久之我適應(yīng)了。再則說了世上唯一買不到的就是后悔藥。????又比如，病人的心情往往很焦慮，很脆弱的。嘴巴里面是苦、是甜、是澀，也沒個(gè)滋味。但有的時(shí)候特別想吃什么，或不想吃什么，可轉(zhuǎn)念一想，一切都要以有利于恢復(fù)健康為主，所以很快就不想那么多了。????還有一點(diǎn)對(duì)于我來說更重要，因?yàn)樽约簭囊唤闀砷L(zhǎng)為一名正處級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，身處官場(chǎng)多年，對(duì)權(quán)利的欲望一定是有的，而且有些時(shí)候也會(huì)很強(qiáng)，但這個(gè)時(shí)候自己必須學(xué)會(huì)放下，讓自己真正的釋懷。????第二，必須要有頑強(qiáng)的意志。????得病不可怕，可怕的是不能被病嚇?biāo)馈?日早上我洗漱時(shí)，還特意的洗了頭。然后又寫了一首七絕發(fā)在微信朋友圈里：（冬日有記）人生何懼雨和霜，一劫無妨節(jié)愈強(qiáng)。笑傲寒冬終必去，梅妍馨語任天祥！等到八點(diǎn)十分，手術(shù)室的護(hù)士到病房來接我，在征得同意后，我自己走著去的手術(shù)室。我的一舉一動(dòng)絕不是做樣子，也不是耍鋼強(qiáng)，而是我敢于直面病魔，敢于戰(zhàn)勝病魔的信心和意志。這一次是老天爺眷顧我，閻王爺放過了我，我才大劫不死，浴火重生，這些都是唯心論而已。但我始終更相信科學(xué)、相信醫(yī)學(xué)，最難得的是這次手術(shù)，我和愛人劍秋堅(jiān)定的選擇了吉大一院的王廣義教授，是他用精湛的醫(yī)技救了我一命！是他讓我親身感受到了我們國(guó)家不斷發(fā)展的醫(yī)療水平。在今后的治療中，我一定會(huì)用更頑強(qiáng)的意志戰(zhàn)勝一切病魔，在醫(yī)生的精心治療下，再創(chuàng)生命奇跡，活他個(gè)百歲，活他個(gè)灑脫。????第三，必須要保證充分的睡眠時(shí)間。????在平常的日子里，如果夜里睡不好覺，第二天都會(huì)覺得頭昏腦漲的。按中醫(yī)理論來講，人體的十二大器官在每天的十二個(gè)時(shí)辰中要分別進(jìn)行“休息”，也就是十二時(shí)辰養(yǎng)生，也叫子午流注養(yǎng)生（子午流注口訣）：肺寅大卯胃辰宮，脾巳心午小未中，膀申腎酉心包戌，亥焦子膽丑肝通。子時(shí)是23點(diǎn)至1點(diǎn)，膽經(jīng)最旺。膽主要是分泌膽汁，常說膽有多清，腦就有多清，保持膽汁的更新代謝能夠讓人第二天腦袋清醒，精神滿滿的，要讓膽經(jīng)正常分泌膽汁，只有早點(diǎn)睡著，膽經(jīng)才會(huì)正常運(yùn)行。還有子時(shí)是人體陽氣開始升發(fā)，通常我們這個(gè)時(shí)間點(diǎn)不睡覺的話，過了這個(gè)點(diǎn)就會(huì)感覺越來越精神，不會(huì)有困意的，所以要早睡。????丑時(shí)是1點(diǎn)至3點(diǎn)，肝經(jīng)最旺。常說“肝膽相照”，所以膽經(jīng)過后就是肝經(jīng)，眾所周知，肝臟是我們的很重要的解毒臟器，這個(gè)時(shí)候還沒睡覺，肝臟不回血，有毒的血就排不了，新鮮的血液又生不成，對(duì)肝臟傷害大，容易讓人得大三陽，小三陽等肝病。因?yàn)楦谓?jīng)循環(huán)在面部，這個(gè)時(shí)間還不睡覺的話，還會(huì)讓你面部變的晦暗，易長(zhǎng)斑，重點(diǎn)是讓你變丑。????午時(shí)是11點(diǎn)至13點(diǎn)，心經(jīng)最旺。心經(jīng)主要負(fù)責(zé)給心臟補(bǔ)充血液的，讓心臟更好的推動(dòng)全身血液的運(yùn)行，這個(gè)時(shí)間最好要休息，好讓心血得到充分的補(bǔ)給，所謂靜心才能養(yǎng)心。????每天要保證七小時(shí)左右的睡眠，但男人進(jìn)入50歲以后，荷爾蒙的分泌會(huì)逐漸減少，自然會(huì)影響睡眠的時(shí)間和質(zhì)量。那么作為癌癥患者必須要科學(xué)的調(diào)整好睡眠時(shí)間，這樣才有利于治病、養(yǎng)病和恢復(fù)健康。????第四，必須要合理的搭配飲食結(jié)構(gòu)。???人有五臟六腑，必食五谷雜糧。特別對(duì)我來說更要養(yǎng)成低鹽、低脂、高蛋白的飲食習(xí)慣。切忌刻意的專吃什么山珍海味，什么大魚大肉，一定要葷素搭配，多攝入富含多種維生素和氨基酸的食物(碳水化合物)來助力術(shù)后體力的恢復(fù)和滿足治療所需的營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)。由于我的膽囊也摘除了，初期經(jīng)常出現(xiàn)壞肚子，所以我多以蔬菜、水果和魚類為主，并吃點(diǎn)哈藥集團(tuán)的《蒙脫石散》來調(diào)節(jié)。????第五，必須要有良好的興趣愛好及體育運(yùn)動(dòng)。????俗話說，有病亂投醫(yī)。這個(gè)時(shí)候絕對(duì)不能亂用藥，必須在手術(shù)醫(yī)生的指導(dǎo)下，科學(xué)用藥。一方面，要了解自己的病情，正確的對(duì)待。這個(gè)期間要盡可能的讀一點(diǎn)有益健康的醫(yī)學(xué)書籍，比如說我現(xiàn)在每周打兩針胸腺法新。這種藥主要是增強(qiáng)免疫力的。胸腺肽α1的化學(xué)結(jié)構(gòu)和空間結(jié)構(gòu)明確，是由28個(gè)氨基酸組成，臨床上應(yīng)用的胸腺法新，與人體天然胸腺肽α1化學(xué)結(jié)構(gòu)和空間結(jié)構(gòu)完全一致，從而也保證了其生物活性與人體天然胸腺肽α1完全一致。雖然是一點(diǎn)知識(shí)的學(xué)習(xí)，但會(huì)大大增強(qiáng)和堅(jiān)定我治愈的信心；另一方面，要提振精氣神。比如我喜歡寫詩(shī)詞，這個(gè)時(shí)候可以用詩(shī)詞來抒發(fā)自己對(duì)生活的熱愛，來進(jìn)一步陶冶自己的情操，覺得每天都有勁頭。????再則每天都要量力而行，進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)。我現(xiàn)在是每天堅(jiān)持在家室內(nèi)慢走五千步，做一做深呼吸，聽一聽輕音樂，這些都會(huì)讓我感到十分的輕松愉悅。????以上是我術(shù)后二十天的一點(diǎn)收獲和感言。總之，一定要讓心情靜下來，輕松下來，好起來。????我相信自己，相信醫(yī)學(xué)，我熱愛生活，珍愛生命，我會(huì)快樂、健康、勇敢、幸福的活著！????最后我用一首五絕來做為幾點(diǎn)體會(huì)的尾語：????辛丑身經(jīng)險(xiǎn)，????高仁赦吾寬。?????煥顏威虎嘯，????祥語一生歡。????????李先生??????2022.1.262022年02月26日1277
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吳宇旋主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 介入科 肝癌合并肝動(dòng)脈門靜脈或肝靜脈瘺是腫瘤侵犯引起的，這和其他部位外傷引起的瘺完全不一樣，只有有效的治療了腫瘤，瘺才會(huì)好轉(zhuǎn)或者消失。用彈簧圈等機(jī)械堵瘺的做法其實(shí)經(jīng)常是徒勞無功，是舍本求末的做法。單純灌注或灌注聯(lián)合適當(dāng)栓塞是治療這種瘺首選方案，消融在某些案例也可取得一定療效，如能同時(shí)加靶免則效果更佳。 這個(gè)案例是少量栓塞加灌注加靶免后瘺完全消失。 彌漫肝癌并肝動(dòng)脈門靜脈分流。經(jīng)肝動(dòng)脈行化療栓塞并留管灌注奧沙利鉑加氟尿嘧啶。同時(shí)口服侖伐替尼加pd1治療。 六周后肝動(dòng)脈門靜脈分流完全消失。2022年01月14日358
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孫延富主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 75歲男性,體檢發(fā)現(xiàn)肝癌，腫瘤11.5cm，伴有多發(fā)子灶和門靜脈右支癌栓，在肝癌指南分期中屬于IIIa期，已經(jīng)失去了手術(shù)可能。? 經(jīng)團(tuán)隊(duì)全面檢查分析研究,決定采取新輔助治療的方案,先進(jìn)行介入化療聯(lián)合免疫及靶向治療，待腫瘤縮小后再行手術(shù)切除。? 2020年10月19日，患者進(jìn)行了介入治療，之后服用侖伐替尼及注射PD1續(xù)慣治療。? 2個(gè)月后，患者復(fù)查最大腫瘤直徑已經(jīng)從治療前的11.5cm縮小到9.8cm，周邊子灶也大部分壞死，門靜脈癌栓也較前縮小。? 4個(gè)月后,腫瘤最大徑已經(jīng)縮小到8.1cm,門靜脈癌栓明顯縮小，? 5個(gè)月后，施行右半肝切除手術(shù)，出血200ml，術(shù)后病理見腫瘤內(nèi)大片出血性壞死（超過90%），門靜脈癌栓也全部凝固性壞死，未見存活腫瘤細(xì)胞，? 術(shù)后至今復(fù)查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，目前患者仍保持較高的生活質(zhì)量生活。? （上海東方肝膽外科醫(yī)院孫延富主任醫(yī)師）2021年12月04日1499
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張長(zhǎng)春副主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 由于診斷和治療方法的進(jìn)展，肝細(xì)胞癌（HCC）患者的生存得以不斷改善，因此，轉(zhuǎn)移性肝癌患者數(shù)量增加，目前約5-25%的肝癌患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移（BM）。放射治療（RT）長(zhǎng)期以來一直被用作HCC BM姑息治療，對(duì)生存結(jié)果幾乎沒有影響，RT可使約60-90%的患者明顯減輕疼痛；同時(shí)高達(dá)1/3的患者可以在受照部位獲得疼痛完全緩解。在相當(dāng)長(zhǎng)的中位生存期內(nèi)，RT可有效緩解肝癌患者疼痛性骨轉(zhuǎn)移。近期（2021-9）一項(xiàng)來自韓國(guó)的研究回顧性分析了消融放療對(duì)肝細(xì)胞癌（HCC）骨轉(zhuǎn)移（BM）患者的臨床療效。該研究共回顧了1992-2019年治療的530例HCC-BM患者，共887個(gè)病灶。寡轉(zhuǎn)移定義為＜5個(gè)轉(zhuǎn)移病灶。使用標(biāo)準(zhǔn)線性二次模型計(jì)算相應(yīng)劑量的BED：HCC的α/β值按常規(guī)設(shè)為10Gy，BED=nd[1+d/（α/β）]， n是分次數(shù)，d是分次劑量，將實(shí)際總劑量換算為BED。為了評(píng)估BED的閾值，進(jìn)行觀測(cè)者操作特性曲線分析（ROC解析），并根據(jù)最大Youden指數(shù)設(shè)置了閾值。Kaplan-Meier法用于計(jì)算生存時(shí)間（OS）；進(jìn)行傾向評(píng)分匹配 (PSM)以平衡病例的異質(zhì)性，同時(shí)對(duì)BED≥60和＜60Gy的患者進(jìn)行比較。患者接受由化療藥物或酪氨酸激酶抑制劑組成的全身治療。最常用的化療方案包括5-氟尿嘧啶和順鉑（FP），而最常用的酪氨酸激酶抑制劑是索拉非尼。放療照射使用兆伏光子(≥6MV）；早期使用二維（2D）RT。對(duì)于2DRT，照射野通常包括轉(zhuǎn)移病灶上方和下方各1個(gè)正常椎體。之后，使用三維適形放射治療（3D-CRT）或調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）。與大體腫瘤體積（GTV）相鄰的部分包括在臨床靶體積（CTV）中。如果CTV延伸至關(guān)鍵器官，則允許計(jì)劃靶體積（PTV）適當(dāng)修回（0–1cm）。對(duì)于調(diào)強(qiáng)放射治療，采用了同步增量（SIB）技術(shù)。調(diào)強(qiáng)放射治療中最常用的劑量處方是GTV 48Gy/8Fx，CTV 32Gy/8Fx。螺旋斷層治療是一種圖像引導(dǎo)的調(diào)強(qiáng)放射治療系統(tǒng)，使用兆伏CT提供精確的傳遞，用于調(diào)強(qiáng)放射治療。容積調(diào)強(qiáng)（VMAT）也用于IMRT?；颊呤褂脽崴苄灶^肩面罩固定頸椎，并使用定制的全身真空袋固定胸腰椎。當(dāng)進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放射治療時(shí)，所有患者每天在每次治療前進(jìn)行兆伏或千伏錐束CT檢查，以獲得圖像指導(dǎo)。結(jié)果： 最常見的轉(zhuǎn)移部位是脊柱（59%）；59 名患者 (11%) 出現(xiàn)寡轉(zhuǎn)移，76.2% 的患者在放療后表現(xiàn)出客觀的疼痛緩解。所有患者的中位 OS 為 5.1 個(gè)月；寡轉(zhuǎn)移患者的OS比無轉(zhuǎn)移患者更長(zhǎng)（9.8 個(gè)月與 4.7 個(gè)月）。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型顯示，體能狀態(tài)、Child-Pugh 分級(jí)、骨外轉(zhuǎn)移、原發(fā)性 HCC 狀態(tài)、甲胎蛋白水平和輻射劑量 (BED) 是重要的預(yù)后因素。PSM 后，BED 是唯一仍然顯著的與治療相關(guān)的預(yù)后因素；當(dāng)BED≥60和＜60Gy時(shí)，中位OS持續(xù)時(shí)間分別為 8.1 和 4.4 個(gè)月。結(jié)論： 消融放療改善了 HCC 骨轉(zhuǎn)移患者的 OS 和疼痛緩解。圖1劑量分割方案的分布圖2寡轉(zhuǎn)移患者的總體生存率圖3按劑量組分層的總生存率。傾向評(píng)分匹配前a，傾向評(píng)分匹配后b表1基線特征表2 OS預(yù)測(cè)因素表3根據(jù)劑量分組的患者特征討論在當(dāng)前的研究中發(fā)現(xiàn)BED>60 Gy的消融RT與PSM后OS的改善有關(guān)；此外還分析了與生存相關(guān)的因素。發(fā)現(xiàn)疼痛治療效果與RT劑量或方式之間沒有相關(guān)性。在過去，骨轉(zhuǎn)移患者的預(yù)期壽命很低；因此，通常使用緩解疼痛劑量的RT進(jìn)行姑息治療。然而，各種預(yù)后因素影響骨轉(zhuǎn)移患者的生存率（Chang等人2014；Sohn等人2016）。Goodwin等人（2016年）對(duì)26名患者進(jìn)行的薈萃分析表明，接受手術(shù)的患者有延長(zhǎng)生存期的趨勢(shì)。確定影響生存因素的分級(jí)預(yù)后評(píng)估（GPA）評(píng)分模型已用于各種癌癥，Rim等人（2017）已開發(fā)出肝癌的GPA。良好的工作狀態(tài)、受控的原發(fā)性肝癌和肝外轉(zhuǎn)移（骨轉(zhuǎn)移除外）是肝癌骨轉(zhuǎn)移GPA中包括的因素。同樣，當(dāng)前研究的結(jié)果顯示，PS狀態(tài)、Child-Pugh分級(jí)、是否存在骨外轉(zhuǎn)移和原發(fā)性肝癌狀態(tài)是預(yù)后因素。隨著許多研究評(píng)估了這些預(yù)后因素，骨轉(zhuǎn)移的治療模式也在發(fā)展。對(duì)于預(yù)期生存率提高的患者，應(yīng)考慮積極和消融局部治療，包括手術(shù)和消融放療；這種治療方案也可能對(duì)寡轉(zhuǎn)移有效，這是一個(gè)新興的概念。在長(zhǎng)期的研究中，RT技術(shù)有了長(zhǎng)足的發(fā)展。從1992年到2004年，沒有任何患者使用調(diào)強(qiáng)放射治療，但從2015年到2019年，半數(shù)患者使用調(diào)強(qiáng)放射治療。在20世紀(jì)90年代，只有1%的患者使用了高劑量（BED＞60 Gy），但在20世紀(jì)10年代，85%的患者使用了高劑量（BED＞60 Gy）。此外，隨著醫(yī)療保健的全面改善，肝癌患者的生存率隨著時(shí)間的推移而提高。在此研究中，90年代、2000年代和2010年代的中位生存時(shí)間分別為4.2、3.9和6.3個(gè)月。根據(jù)多變量分析，治療時(shí)間不是OS的重要因素（p=0.919）。然而，人們普遍認(rèn)為，隨著一般醫(yī)療護(hù)理和治療技術(shù)的進(jìn)步，自20世紀(jì)90年代以來，肝癌患者的生存率一直在提高。寡轉(zhuǎn)移被定義為有限的轉(zhuǎn)移性腫瘤，可通過積極的局部治療獲得長(zhǎng)期生存；Hell-man和Weicheselbaum于1995年首次描述了該術(shù)語（Guckenberger等人，2020年；Weichselbaum和Hellman，2011年）。根據(jù)SABR-COMET試驗(yàn)的長(zhǎng)期結(jié)果，當(dāng)病灶數(shù)小于5個(gè)時(shí)，所有轉(zhuǎn)移病灶的立體定向消融放療（SABR）比包括姑息性放療在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)治療的存活率更高（Palma et al.2020）。該研究包括不同原發(fā)腫瘤的患者：20%的患者患有乳腺癌，18%的患者患有肺癌，21%的患者患有前列腺癌。SABR組的中位OS為50個(gè)月，5年OS率為42.3%。在其他研究中也觀察到類似的結(jié)果。在ORIOLE試驗(yàn)中，用SABR治療前列腺癌寡轉(zhuǎn)移患者可提高無進(jìn)展生存率（Phillips等人，2020年）。在寡轉(zhuǎn)移性肺癌患者中，SABR是有益的，表明與維持治療或觀察相比，局部鞏固治療延長(zhǎng)了無進(jìn)展生存期和OS（Gomez et al.2019；Iyengar et al.2018）。在當(dāng)前的研究中，59名患者（11%）被診斷為寡轉(zhuǎn)移，HCC寡轉(zhuǎn)移患者的中位OS為9.8個(gè)月（圖2）；大多數(shù)患者（n=56，95%）接受消融放療，BET>60 Gy。RT用于骨轉(zhuǎn)移的劑量分級(jí)是有爭(zhēng)議的，一些結(jié)果表明單個(gè)分割與多個(gè)分割一樣有效(“8 Gy單次分割放射治療轉(zhuǎn)移性骨痛：與患者隨訪12個(gè)月的多分割方案進(jìn)行隨機(jī)比較。骨痛試驗(yàn)工作組”，1999年；Chow等人，2017年）.在目前的研究中，疼痛反應(yīng)與RT方式或劑量之間沒有顯著相關(guān)性，76%的患者表現(xiàn)出良好的總體疼痛反應(yīng)（CR+PR）。因此，短期RT和姑息劑量可能足以緩解預(yù)期預(yù)后不良的患者的疼痛；此外，這將提高治療依從性。這項(xiàng)研究也有局限性，包括其回顧性。由于這項(xiàng)研究在1992年至2018年間進(jìn)行了很長(zhǎng)一段時(shí)間，診斷工具、全身制劑和RT技術(shù)可能發(fā)生了許多變化。此外，盡管研究者盡最大努力減少與患者特征相關(guān)的偏倚，但研究人群是異質(zhì)性的。因此，未來應(yīng)進(jìn)行前瞻性研究，以確定消融放療對(duì)肝癌骨轉(zhuǎn)移患者的療效?？傊?，消融性RT改善了HCC骨轉(zhuǎn)移患者的OS并減輕了疼痛。學(xué)習(xí)文獻(xiàn)：Kim TH, Park S, Rim CH, Choi C, Seong J. Improved oncologic outcomes by ablative radiotherapy in patients with bone metastasis from hepatocellular carcinoma. J Cancer Res Clin Oncol. 2021 Sep;147(9):2693-2700. doi: 10.1007/s00432-021-03553-2. Epub 2021 Feb 13. PMID: 33582874.觀測(cè)者操作特性曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)百科分類：[放射醫(yī)學(xué)-基礎(chǔ)術(shù)語] 觀測(cè)者操作特性曲線(receiver operating characteristic curve,ROC) 以通訊工程學(xué)中的信號(hào)檢出理論(signal detection the ory，SDT)為基礎(chǔ)，以心理臨床評(píng)價(jià)的觀測(cè)者操作特性曲線的解析和數(shù)理統(tǒng)計(jì)處理為手段的評(píng)價(jià)法，稱之為ROC曲線。 它是一種以信號(hào)檢出概率方式，對(duì)成像系統(tǒng)在背景噪聲中微小信號(hào)的檢出能力進(jìn)行解析與評(píng)價(jià)的方法，也就是用數(shù)量來表示對(duì)影像中微細(xì)信號(hào)的識(shí)別能力。 現(xiàn)在作影像評(píng)價(jià)時(shí)，利用數(shù)學(xué)的地方很多。其中之一，就是應(yīng)用ROC來評(píng)價(jià)影像，也就是用數(shù)量來表示對(duì)影像中微妙信號(hào)的識(shí)別能力。評(píng)價(jià)影像時(shí)的問題是，在影像中有微小的信號(hào)時(shí)能不能識(shí)別出來該信號(hào)。ROC解析(receiver operating characteristic analysis)從視覺角度出發(fā)，對(duì)某一檢查系統(tǒng)的檢出能力(如使用屏/片組合系統(tǒng)時(shí)的低對(duì)比信號(hào))進(jìn)行定量的評(píng)價(jià)。 ROC是一種以信號(hào)檢出幾率方式，對(duì)成像系統(tǒng)在背景噪聲中微小信號(hào)的檢出能力進(jìn)行解析與評(píng)價(jià)的方法。它可以對(duì)主觀評(píng)價(jià)以定量的方式進(jìn)行表述。因此，ROC解析方法被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像中模擬、數(shù)字這兩大系統(tǒng)的成像性能的評(píng)價(jià)。 為解決病灶的所在位置的解析，推出了定位ROC(location-receiver operating characteristic curve,LROC)。為對(duì)多病灶進(jìn)行定位、定性、定量的解析，推出了無條件限制ROC(free receiver operating characteristic curve，F(xiàn)ROC)或使用可變性無條件限制ROC(altenative free receiver operating characteristic curve，AFROC)。約登指數(shù)(Youden index)：也稱正確指數(shù)，是評(píng)價(jià)篩查試驗(yàn)真實(shí)性的方法，假設(shè)其假陰性（漏診率）和假陽性（誤診率）的危害性同等意義時(shí)，即可應(yīng)用約登指數(shù)。約登指數(shù)是靈敏度與特異度之和減去1。表示篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正的患者與非患者的總能力。指數(shù)越大說明篩查實(shí)驗(yàn)的效果越好，真實(shí)性越大。Kaplan-Meier http://www.360doc.com/content/17/0626/11/6175644_666623573.shtml2021年11月29日492
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董剛主任醫(yī)師 鄭大一附院 超聲科 超聲引導(dǎo)下巨大肝癌的消融病例分享（兩例） 鄭大一附院河醫(yī)院區(qū)超聲介入室關(guān)鍵詞：肝癌、大肝癌、射頻消融、肝癌治療思路大肝癌是指直徑大于5cm的原發(fā)性肝癌。由于其生長(zhǎng)迅速，如果得不到及時(shí)有效的治療，會(huì)發(fā)生血管侵犯、肝內(nèi)播散和肝外轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重威脅患者生命。大肝癌的治療不像早期肝癌那樣，只需要局部治療（根治手段為手術(shù)或消融或移植），相對(duì)簡(jiǎn)單。大肝癌行常規(guī)肝切除時(shí)，常需要切除較大范圍的正常肝組織，對(duì)肝功能影響較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，而且，即便切除，往往很快就有新發(fā)病灶，甚至血管轉(zhuǎn)移。大體地講，適合肝切除的大肝癌患者只有10%左右，且大肝癌早期肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高；發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已經(jīng)壓迫或侵犯重要的管道結(jié)構(gòu)，因此成為了肝癌治療中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。所以往往局部消融或者局部栓塞加消融的同時(shí)，要全身用藥，綜合治療。針對(duì)那些腫瘤較大較多，既無法手術(shù)治療，采用其他方法如肝動(dòng)脈化療栓塞又無法完全根除時(shí)，治療的目的主要是降低腫瘤負(fù)荷，以減緩病情，減少痛苦并延長(zhǎng)生命。這類患者往往病情重、腫瘤大、腫瘤數(shù)目較多。超聲引導(dǎo)下反復(fù)消融治療可成為比較好的治療方案，此方案在考慮安全性的情況下，可酌情治療減瘤、減緩病情、減少痛苦并延長(zhǎng)生命。更好的情況是，如果能通過栓塞使腫瘤延緩生長(zhǎng)，爭(zhēng)取到時(shí)間后，再經(jīng)過一次或者多次消融，使腫瘤在影像學(xué)上完全滅活以后，以后定期監(jiān)測(cè)，一旦新發(fā)現(xiàn)腫瘤，沒等長(zhǎng)大，發(fā)現(xiàn)一個(gè)消融一個(gè)，就有可能長(zhǎng)期生存了。 在此我們報(bào)道2例巨大肝占位的消融治療過程及術(shù)后恢復(fù)情況，以作借鑒。病例1：巨大肝占位（三面環(huán)繞膽囊），采用單針射頻消融完全滅活腫瘤同時(shí)保護(hù)膽囊不被熱損傷，達(dá)到了很好的腫瘤根治效果。同時(shí)服用靶向藥延長(zhǎng)新發(fā)腫瘤發(fā)生的時(shí)間。54歲女性，因上腹部不適10天在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，抽血發(fā)現(xiàn)乙型肝炎，腹部超聲提示：肝實(shí)質(zhì)性占位病變（Ca待排）。后轉(zhuǎn)診至我院，腹部MRI提示：肝IV段、V段病變大小為79mm×112mm×82mm（左右徑×前后徑×上下徑），呈明顯不均勻強(qiáng)化（圖1、圖2）。超聲造影及MRI均提示肝占位。應(yīng)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療。手術(shù)過程：1.保護(hù)周圍臟器：超聲引導(dǎo)下18GPTC針進(jìn)入腹腔，置入引流管，腹腔灌注2500ml左右形成人工腹水，把肝臟用水和周圍組織分隔開，避免消融時(shí)熱損傷周圍。2.避免膽囊熱損傷：超聲引導(dǎo)下膽囊置管術(shù)+膽囊壁穿刺注液。以中心靜脈穿刺針進(jìn)入膽囊內(nèi)，置入引流管，抽出膽汁約10ml，引流管外接冰生理鹽水，并持續(xù)滴注。另穿刺針穿刺膽囊壁注入生理鹽水，直至膽囊壁水腫，厚10mm。3.腫瘤穿刺活檢。4.腫瘤消融：彩超引導(dǎo)下使用射頻針（裸露尖端4cm）進(jìn)入結(jié)節(jié)深部，采用移動(dòng)+固定消融，全程均在超聲監(jiān)視下，至結(jié)節(jié)完全被強(qiáng)回聲覆蓋，結(jié)束治療。5.術(shù)畢，彩超觀察是否有出血，超聲造影評(píng)估腫瘤是否消融徹底。腹腔內(nèi)抽出淡紅色腹水1500ml（也能間接觀察是否出血），拔出引流管。術(shù)后1個(gè)月腹部MRI增強(qiáng)：肝IV段、V段病變范圍約73mm×81mm×76mm（左右徑×前后徑×上下徑），邊緣可見不規(guī)則多發(fā)環(huán)狀強(qiáng)化。討論：原發(fā)性肝癌 (HCC) 是常見高死亡率的惡性腫瘤之一 ，每年全球肝癌發(fā)病率位居惡性腫瘤發(fā)病率的第5位，而其中55%的病例發(fā)生在中國(guó)。肝癌具有發(fā)病率高、病死率高、早期診斷率低等流行病學(xué)特征，確診時(shí)常為中晚期，多已失去最佳手術(shù)機(jī)會(huì)。“最大限度地殺滅腫瘤，最大限度地保護(hù)正常組織” 一直是肝癌治療追求的目標(biāo)。以TACE為主的綜合療法是目前治療不可切除中晚期肝細(xì)胞肝癌的首選治療方案。但是單純TACE治療存在腫瘤壞死率低、術(shù)后腫瘤易復(fù)等問題，遠(yuǎn)期效果不甚理想。射頻消融對(duì)于直徑小于3.0cm肝臟腫瘤的治療效果已經(jīng)獲得了學(xué)者們一致的認(rèn)同。但是對(duì)于較大的肝癌，由于腫瘤較大或形態(tài)不規(guī)則以及二維影像圖像導(dǎo)向下的對(duì)三維腫瘤定位和治療的非完全適形治療，容易存在消融不完全、術(shù)后局部復(fù)發(fā)、難以保證足夠的“安全邊界”等問題。目前，通過和TACE聯(lián)合治療，同時(shí)超聲引導(dǎo)能監(jiān)測(cè)整個(gè)消融過程，不至于像CT引導(dǎo)下，消融過程無法監(jiān)測(cè)，而且消融時(shí)術(shù)中多次超聲造影，可有效發(fā)現(xiàn)殘余病灶，進(jìn)行補(bǔ)充消融，爭(zhēng)取一次消融徹底。我們此次報(bào)道的大肝癌（直徑10cm），三面環(huán)繞膽囊，通過形成人工腹水、保護(hù)膽囊、合理規(guī)劃布針消融等方法，達(dá)到了腫瘤完全適形消融，為大肝癌、危險(xiǎn)部位肝癌的消融提供了新的治療思維。病例2：肝內(nèi)巨大占位伴下腔靜脈癌栓形成—消融治療術(shù)后肝內(nèi)病灶縮小，下腔靜脈癌栓“滅活”。一、基本情況55歲男性，間斷性右上腹疼痛1年余，休息后可自行緩解，未予重視。2019-8-7因劍突下疼痛難耐，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查傳染病示：丙型肝炎。行彩超示：1、肝右葉實(shí)性占位；2、下腔靜脈膈肌段及右房?jī)?nèi)低回聲（栓子？）?；颊邽榍筮M(jìn)一步治療，遂于8.12入住我院。二、完善相關(guān)檢查（MRI及超聲造影)術(shù)前造影：肝右葉實(shí)性占位大小約86mmX56mm,下腔靜脈內(nèi)病灶大小約38mmX23mm.為確定腫瘤性質(zhì)，次日行“超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)”病理回示：肝細(xì)胞癌。三、確定治療方案由于患者肝占位較大，且下腔靜脈膈肌段及右房?jī)?nèi)已有血管癌栓形成，病情較為嚴(yán)重，不可再拖延。與家屬詳細(xì)溝通后，擬定“DSA下超選擇性肝動(dòng)脈造影并化療栓塞術(shù)＋超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)”治療方案。請(qǐng)介入科會(huì)診，排除禁忌后，遂于8.16先行“DSA下超選擇性肝動(dòng)脈造影并化療栓塞術(shù)”。術(shù)程順利，術(shù)后給予保肝、化療藥治療。患者介入術(shù)后身體恢復(fù)較好，為進(jìn)一步治療，于2019.9.3再次入住我院。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查：增強(qiáng)MRI及超聲造影：消融后腫瘤各期均未見明顯強(qiáng)化。 術(shù)后病灶與治療前腫瘤大小比較：肝右葉病灶大小約60mmX56mm，下腔內(nèi)占位大小約15mmX14mm，可見瘤體不同程度的縮小。四、討論與分析：1、患者術(shù)前、術(shù)后要完善相關(guān)影像檢查（增強(qiáng)MRI及超聲造影），以便評(píng)估治療效果。2、先行“DSA肝動(dòng)脈栓塞術(shù)”的原因：肝癌是一種浸襲性很強(qiáng)的腫瘤，一些鄰近大血管的腫瘤容易浸襲血管，發(fā)生轉(zhuǎn)移形成癌栓。本病例下腔靜脈附壁癌栓長(zhǎng)度約8CM，造成下腔靜脈狹窄率>50%，且侵犯右心房，因此先行栓塞減少血供（消融時(shí)熱量不宜被帶走），同時(shí)延緩腫瘤生長(zhǎng)。3、再行消融的目的：①．使肝右葉大占位完全“滅活”。②．把肝臟入下腔靜脈癌栓附近的肝實(shí)質(zhì)完全消融，使下腔靜脈癌栓血供徹底阻斷，讓其逐漸吸收。4、麻醉方式：由于癌栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)很高，全麻之后脫落風(fēng)險(xiǎn)增大，栓子進(jìn)入肺動(dòng)脈，會(huì)引起肺栓塞，因此該操作是在局麻下完成的。5、對(duì)于中晚期惡性腫瘤患者來說，因受腫瘤大小、數(shù)量、位置、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肝功能等因素的影響，已不宜實(shí)行傳統(tǒng)切除手術(shù)，超聲引導(dǎo)下消融可讓腫瘤細(xì)胞直接死亡，其治療腫瘤的效果明確，改善了不能耐受手術(shù)患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了生存期。具有優(yōu)勢(shì)：①、創(chuàng)傷小，并發(fā)癥小、可重復(fù)性治療 ②、對(duì)正常肝組織幾乎無損傷 ③、超聲下能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，定位準(zhǔn)確，甚至能準(zhǔn)確進(jìn)針至門靜脈及下腔靜脈內(nèi)精準(zhǔn)消融，在實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下，一旦消融到管壁就可以隨時(shí)停止，還可以根據(jù)熱量消散范圍隨時(shí)調(diào)整針尖，避免過度消融。 ④、超聲造影能在術(shù)中隨時(shí)發(fā)現(xiàn)未消融干凈的部分，及時(shí)補(bǔ)充消融，避免下臺(tái)后發(fā)現(xiàn)殘留還需要再次治療。6、術(shù)后隨訪不可缺。射頻消融術(shù)后1個(gè)月應(yīng)行增強(qiáng)MRI（或CT）及超聲造影檢查，及時(shí)評(píng)估有無復(fù)發(fā)。該患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，超聲造影下示：肝內(nèi)病灶均明顯縮小，下腔靜脈癌栓吸收情況良好，且沒有造影劑充填，呈“無強(qiáng)化”。說明下腔靜脈癌栓已被完全“滅活”。滅活后，門靜脈、下腔靜脈里的癌栓部分患者甚至能完全吸收！后患者監(jiān)測(cè)過程中數(shù)次發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶，一發(fā)現(xiàn)就及時(shí)消融予以清除，此患者新發(fā)病灶周期越來越長(zhǎng)，慢慢從活躍期進(jìn)入了影像學(xué)無活性病灶的穩(wěn)定期，最后一次消融是2020年9月，一年多一直未再?gòu)?fù)發(fā)，生存至今。總結(jié)：目前治療肝癌的方法主要包括兩大類，局部治療和全身治療，局部主要為外科切除、肝移植、介入栓塞、消融、放療等，全身治療主要是靶向藥物治療、中藥調(diào)理等，治療方案一般是諸多方案的組合。對(duì)于大肝癌患者來說，消融治療是一個(gè)很好的辦法，它是利用針尖物理加熱把腫瘤細(xì)胞燒死，減瘤是最直接的，一般不會(huì)損傷肝功能，微創(chuàng)，也沒有栓塞介入或者灌注的化療毒副作用。只要精準(zhǔn)消融，消融的干凈徹底，就能達(dá)到手術(shù)切除的同等效果。且消融治療最有效最經(jīng)濟(jì)的就是能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)消融，發(fā)現(xiàn)一個(gè)做一個(gè)，讓腫瘤始終保持在不威脅生命的一個(gè)范圍，把它作為慢性病長(zhǎng)期治療，最大程度減輕患者的病痛，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，提高患者的生存質(zhì)量。好的腫瘤治療方案都是靈活的，個(gè)體化的，也要考慮經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和心理狀況。要避免非左即右，左右搖擺，要堅(jiān)定腫瘤長(zhǎng)期化治療的信念，及時(shí)監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察，在人體能承受的前提下，根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整方案，循序漸進(jìn)，既不造成過度也不至于耽誤。在此分享關(guān)于肝癌治療的一些方法及建議，希望大家能一起少走彎路，在抗癌的路上走得更遠(yuǎn)更長(zhǎng)！2021年11月09日771
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李強(qiáng)主任醫(yī)師 陜西省腫瘤醫(yī)院 腹部腫瘤外科 復(fù)查是癌癥病人在腫瘤治療之后必須要過的另一道坎，是我們要面對(duì)的一個(gè)實(shí)際問題。腫瘤復(fù)查的意義并不亞于腫瘤的治療，因?yàn)樵卺t(yī)學(xué)上，雖然腫瘤病因不清，但早期發(fā)現(xiàn)、早期治療卻是治愈腫瘤的最好方法。 然而，大部分腫瘤病人對(duì)復(fù)查都會(huì)有一種莫名其妙的擔(dān)心和恐懼：不去復(fù)查，不知道腫瘤在體內(nèi)的存留情況會(huì)產(chǎn)生一種恐慌。如果結(jié)果正常，你會(huì)欣喜若狂，感謝前一階段的努力和付出都得到了回報(bào);如果結(jié)果異常或比術(shù)前更嚴(yán)重，那會(huì)嚴(yán)重的摧毀你戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心，你會(huì)心灰意冷，備受煎熬。 但就像月有陰晴圓缺一樣，擔(dān)心、恐懼并不能阻礙疾病的進(jìn)程，反會(huì)錯(cuò)過早期發(fā)現(xiàn)異常情況的機(jī)會(huì)，從而耽誤了治療時(shí)機(jī)。因此，不管是什么樣的結(jié)果，復(fù)查糊涂不得，必須要面對(duì)。2021年10月15日619
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車旭主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 副作用分級(jí)的，呃，一級(jí)二級(jí)，三級(jí)四級(jí)這個(gè)分級(jí)的，我們到三級(jí)以上的這個(gè)就要這個(gè)減量，四級(jí)就要停藥的，所以那你停藥這藥就不能用了，總來控制腫瘤呢，因此我們肯定是把這個(gè)副就控制到盡量控制在一級(jí)二級(jí)的情況下，我們才能更長(zhǎng)時(shí)間服藥，因此我覺得呢，分靶向的這個(gè)。 出現(xiàn)哪些第一個(gè)咱們要。 看說明書，和大夫交流，看看這個(gè)這個(gè)藥物，它主要常見的這個(gè)不良反應(yīng)，副作用是哪些，什么表現(xiàn)，比如咱們吃靶向藥。 就是抗感染的靶藥，這么幾個(gè)步驟是非常常見的，呃，第一個(gè)高血壓，剛才說了，所以您自己吃藥之前就要把自己血壓測(cè)好，有個(gè)了解，我到底這個(gè)血壓是多少。 我這個(gè)。 買個(gè)血壓計(jì)，我這邊的病人，我都要求患者這個(gè)家里買個(gè)血壓計(jì)，每天至少測(cè)兩次，記錄本上，那每次來復(fù)查給我看一眼，二個(gè)經(jīng)吃藥的時(shí)候測(cè)好，如果血壓高了，找心心理科醫(yī)生調(diào)節(jié)啊，第二個(gè)呢，這個(gè)常見的這個(gè)手足，這個(gè)鼻梁反應(yīng)，就是手足綜合征，我們醫(yī)學(xué)院叫手足綜合癥啊，表現(xiàn)起來就是手腳脫皮。 那重的這個(gè)脫皮很厲害的，就長(zhǎng)這個(gè)水泡。 掉皮，有的病人看病都拿輪椅推推了，為什么他沒控制這個(gè)腳上起大血泡，他這個(gè)怎么走啊，走不了。 但是呢，這種手綜合征2021年10月07日579
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劉濤主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 消化腫瘤外科 世界上最諷刺的事情，莫過于身為腫瘤專家卻被癌癥纏身。徐克成是國(guó)內(nèi)知名消化專家和腫瘤治療專家，還是廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院的院長(zhǎng)，癌癥，這兩個(gè)字里，在他的一生烙下了深刻的印記。 一、母親因癌去世，肝癌成為他一生之?dāng)?在1968年，徐克成在和往常一樣巡視病房時(shí)，護(hù)士跑來告知他的母親來醫(yī)院找他了。見到母親的那一刻，徐克成整個(gè)人都驚呆了。 僅僅幾個(gè)月沒見到母親，她面色憔悴，整個(gè)人瘦得脫相，滿臉痛苦地捂著右上腹。徐克成伸手去摸母親的腹部，發(fā)現(xiàn)一個(gè)大腫塊將腹部頂?shù)美细?。?dāng)時(shí)徐克成內(nèi)心已經(jīng)有了定論，盡管從情感上萬分不愿意接受，但是母親的確是患上晚期肝癌。 隨后徐克成費(fèi)盡了周折找到了上海多名專家為母親會(huì)診，但是所有的努力都是徒勞，母親還是在3個(gè)月后離世。 在母親離世后，他完全變成了另外一個(gè)人，除了工作以外他每天都抽出大量時(shí)間去研究肝臟疾病，和肝癌“死磕到底”。 奈何造化弄人，在2006年1月，66歲的徐克成自己也被查出患上了肝癌，當(dāng)時(shí)的他并沒有對(duì)肝癌產(chǎn)生懼怕，還且做了一個(gè)令人出乎意料的決定。 二、66歲查出肝癌，他做了一個(gè)驚人的決定 1、查出肝癌，頑強(qiáng)挺過5次手術(shù) 身為腫瘤專家，徐克成比任何人都明白肝癌的兇險(xiǎn)，在手術(shù)后雖然有5成的五年生存率，但是沒有人可以保證自己一定是那活下來的5成。 但是他還是毅然選擇進(jìn)行手術(shù)，進(jìn)行手術(shù)時(shí)他將自己當(dāng)成了“小白鼠”，一些沒有在病人身上試驗(yàn)過的藥物都在他身上試驗(yàn)，還在醫(yī)生在術(shù)前就開始預(yù)測(cè)預(yù)防手術(shù)后出現(xiàn)切口下脂肪液化。在進(jìn)行五次手術(shù)之后，徐克成身體恢復(fù)良好，現(xiàn)如今可以和常人無異。 2、術(shù)后做了一個(gè)驚人的決定，拒絕化療 徐克成創(chuàng)辦腫瘤醫(yī)院的幾年間，治療了無數(shù)肝癌患者，這中間有許多復(fù)發(fā)的患者，復(fù)發(fā)的患者都在術(shù)后接受過化療。這就造成了一個(gè)“怪相”，很多患者一邊化療，一邊復(fù)發(fā)。 這讓徐克成對(duì)化療產(chǎn)生了“質(zhì)疑”，為了證實(shí)自己的質(zhì)疑，他在十年間查閱了至少1000多篇SCI論文。在查閱了諸多文獻(xiàn)后，結(jié)果是失望的。在一份大型薈萃分析，包括57份研究，涉及4756例膽管細(xì)胞性肝癌，患者年齡49~67歲，文章的結(jié)論是“術(shù)后輔助性化療、放療不顯示是有益的?！币虼?，徐克成在術(shù)后拒絕了進(jìn)行化療。 3、與癌共存，終成癌癥克星 在多方面考慮下，徐克成院長(zhǎng)決定采用強(qiáng)化免疫力的綜合康復(fù)措施，即在身體病情穩(wěn)定的情況下，不對(duì)癌細(xì)胞趕盡殺絕，要和癌癥和平長(zhǎng)期相處。 如今距離查出癌癥已經(jīng)15年，徐院長(zhǎng)的肝癌至今未復(fù)發(fā)，已經(jīng)81歲的徐院長(zhǎng)依然戰(zhàn)斗在臨床一線，并且開創(chuàng)引進(jìn)了冷凍消融/納米刀+聯(lián)合免疫治療、氫氣控癌等多項(xiàng)癌癥新療法。而且他還先后資助了400多名貧困患者和減免600多萬元醫(yī)療費(fèi)用，救助了上萬名和他一樣的癌癥患者。 三、康復(fù)16字訣，每位癌癥患者都有必要學(xué)習(xí) 患癌后多年，徐院長(zhǎng)的癌癥并沒有復(fù)發(fā)，依舊可以帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)救治肝癌患者，徐院長(zhǎng)總結(jié)了一份秘訣：開開心心、平衡飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、堅(jiān)持工作。 1、開開心心 不良心態(tài)會(huì)促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)，你生氣就給了腫瘤細(xì)胞高興的機(jī)會(huì)。中國(guó)工程院院士程書鈞在接受采訪時(shí)指出，在查出腫瘤后，超半數(shù)的患者會(huì)進(jìn)入抑郁狀態(tài)，抑郁狀態(tài)的病人死亡率比心情舒暢的患者高22%。不論是否患癌，都需要構(gòu)建積極心態(tài)，構(gòu)建心態(tài)僅需三步——總結(jié)自己、學(xué)習(xí)人家、耐心調(diào)節(jié)未來。 在遇到事情時(shí)，不要急躁，先要回憶下過去的自己是怎么做的，結(jié)果如何？也可以通過讀書看報(bào)，學(xué)習(xí)別人遇到這些事情是如何處理的。最后一步就是要改變自己的心態(tài)，接受自己是一個(gè)患者的身份，對(duì)現(xiàn)有的一切要滿足，以積極的心態(tài)對(duì)待病癥。 2、平衡飲食 惡性腫瘤細(xì)胞在患者體內(nèi)會(huì)大肆掠奪營(yíng)養(yǎng)元素，導(dǎo)致患者體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)元素不足，并且癌癥治療也會(huì)影響到身體正常的吸收，所以癌癥患者在飲食上的要求會(huì)比常人更加嚴(yán)苛。癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)攝入一方面要有側(cè)重，另一方面也更需要均衡。 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科副主任黃瑜芳認(rèn)為，腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)攝入要保證營(yíng)養(yǎng)均衡，并盡可能地讓食物多樣化。在營(yíng)養(yǎng)均衡的前提下適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素豐富的食物，一些胃腸道功能較差、肝腎功能不全的患者要在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整飲食的比例。 3、堅(jiān)持工作 在患癌后，約有一半的患者都重返了職場(chǎng)，在重返職場(chǎng)后忙碌的生活會(huì)讓患者沒時(shí)間去多想自己是個(gè)癌癥患者，這比一個(gè)人在家里待著對(duì)康復(fù)更有好處。 需要提醒的是，雖然重返職場(chǎng)對(duì)于癌癥患者的康復(fù)有好處，但是前提一定是身體恢復(fù)到可以正常工作的狀態(tài)了再去。切不可在身體狀態(tài)很差的時(shí)候勉強(qiáng)自己去工作，這樣做只會(huì)起到適得其反的效果。 4、適當(dāng)運(yùn)動(dòng) JAMA最新144萬人研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)可以有效降低多種癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，還可以幫助控制幫助已患癌的患者控制病情，增強(qiáng)治療的效果，比如乳腺癌患者在治療期間每周運(yùn)動(dòng)150分鐘，生存幾率會(huì)比不運(yùn)動(dòng)的患者提高將近一倍。 運(yùn)動(dòng)抗癌其實(shí)非常輕而易舉，這幾種運(yùn)動(dòng)都是不錯(cuò)的選擇！ 散步：散步是一項(xiàng)適合所有人的舒緩運(yùn)動(dòng)，在早期剛開始運(yùn)動(dòng)時(shí)可以運(yùn)動(dòng)5~10分鐘，身體逐漸適應(yīng)后再增加時(shí)長(zhǎng)； 盡量多走路：在日常上下班通勤時(shí)，可以提前一站下車，然后剩余的路程步行過去，這樣做可以增加運(yùn)動(dòng)量； 瑜伽：瑜伽是將呼吸、放松以及冥想結(jié)合在一起的舒緩運(yùn)動(dòng)，在練習(xí)過程中非常有助于讓人放松，并且也可以起到鍛煉的效果； 太極：太極可以很好的增強(qiáng)骨骼力量，保持骨骼健康，也可以起到改善平衡的效果； 手臂電梯：坐在椅子上的時(shí)候，可以舒展上半身做一些上半身的動(dòng)作，如前后移動(dòng)你的手臂、上下舉起手臂握拳等，這些都可以增強(qiáng)手臂力量。 癌癥雖然令很多人失去了生命，但是從徐克成院長(zhǎng)的經(jīng)歷中，我們可以看到癌癥并非不可以戰(zhàn)勝。每個(gè)人都要學(xué)會(huì)有正確的心態(tài)去看待癌癥，同時(shí)還要保持好的生活習(xí)慣。#健康明星計(jì)劃# 參考資料： [1]《【健康】腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)患癌后說了5句大實(shí)話！這十多年這樣活下來…》.人民日?qǐng)?bào).2017.9.18 [2]《【院士專訪】：遠(yuǎn)離癌癥，三句話構(gòu)建積極心態(tài)》.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院.2016.3.16 [3]《JAMA: 144萬人研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)可降低癌癥風(fēng)險(xiǎn)!》.生物谷.2021.7.212021年09月18日6946
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吳宇旋主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 介入科 本文是根據(jù)我在朱康順教授主辦的 第二屆肝癌門靜脈癌栓綜合介入治療論壇暨肝硬化門脈高壓癥介入治療新技術(shù)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班的發(fā)言整理發(fā)布。門脈癌栓是肝癌治療中的難點(diǎn)，很多學(xué)者為門脈癌栓的治療傾注了無數(shù)心血，但是目前為止門脈癌栓治療效果仍然不滿意，消融治療能否在門脈癌栓的治療中發(fā)揮一定的作用，我們做了一些嘗試，供同道參考。首先感謝朱康順教授的邀請(qǐng)，我是來自深圳市人民醫(yī)院介入科的吳宇旋醫(yī)生，今天向大家匯報(bào)的題目是門脈癌栓的消融治療。我們首先復(fù)習(xí)一下門脈癌栓的程氏分型。早年我們采取TACE的方法治療門脈癌栓，確實(shí)有小部分案例效果也挺不錯(cuò)。這是一個(gè)老年男性肝癌并門脈右支癌栓，我們做了TACE，術(shù)后癌栓可見碘油沉積，而且后來癌栓完全消失了，門脈也完全再通，這個(gè)患者生存了五年多才去世，遺憾的是碘化油栓塞治療門脈癌栓，效果這么好的其實(shí)并不多，現(xiàn)在我們也使用載藥微球栓塞治療門脈癌栓，有效率比碘化油高一些。但是遺憾的是，門脈癌栓能通過介入栓塞治愈或者有效控制的患者其實(shí)并不是很高的比例，那么介入無效或者效果不佳的患者怎么辦呢？消融究竟可不可以在門脈癌栓的治療中發(fā)揮一定的作用呢？后來我們嘗試了化學(xué)消融聯(lián)合射頻消融治療門脈癌栓的方法。這個(gè)患者肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)，門脈左支癌栓，我們先做介入栓塞，可惜存在明顯的肝動(dòng)脈門靜脈分流，介入栓塞后病灶沒有碘油沉積，于是我們嘗試消融治療。這個(gè)消融究竟應(yīng)該怎么做？我們先穿刺一根22G細(xì)針在門脈左支的癌栓中，然后射頻消融針穿刺在左肝的腫瘤中，然后我們通過細(xì)針注射碘化油加表柔比星等化療藥的乳劑，注射后可見碘化油覆蓋癌栓和左肝腫瘤，然后我們通過射頻針對(duì)碘化油進(jìn)行加溫。治療后復(fù)查，我們看到不但左肝的腫瘤完全滅活了，門脈左支的癌栓完全被碘化油覆蓋而且逐漸縮小，最后門脈左支完全復(fù)通了，右下是治療前的圖片門脈左支僅剩一個(gè)小縫隙。這個(gè)患者已經(jīng)生存了超過十年，雖然有過復(fù)發(fā)，經(jīng)過我們的治療目前還是無瘤生存的狀態(tài)，算是一個(gè)奇跡案例。我們看了上面的案例挺神奇，但是關(guān)鍵是這個(gè)方法是否可重復(fù)？我們繼續(xù)看下面的案例。這個(gè)患者肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)，門脈右支癌栓，做了介入栓塞也沒有效果，怎么辦呢？我們還是采取了我們的獨(dú)門秘訣，我們先細(xì)針穿刺門脈右支癌栓，然后在右肝腫瘤穿刺射頻消融針，然后還是一樣通過細(xì)針注射碘化油化療藥乳劑，然后用射頻針進(jìn)行加熱。后來復(fù)查，我們看到這個(gè)患者門脈的癌栓明顯縮小，后來也基本消失了，患者生存了五年余。我們?cè)缒隂]有載藥微球也沒有微波和氬氦刀，更加沒有粒子和門脈支架，對(duì)于門脈癌栓介入栓塞效果不滿意就采取化學(xué)消融加射頻消融的方式治療，其實(shí)很多患者效果也是非常不錯(cuò)的。這是個(gè)來自北京的知識(shí)分子，因?yàn)閺浡伟┰谀持t(yī)院治療，可惜效果不佳，甲胎蛋白一直上升，他兒子在深圳就把她接到深圳找我，我們看到患者不僅腫瘤彌漫，而且門脈癌栓已經(jīng)侵犯到主干，我們先做了TACE，然后還是采取我們的方法對(duì)門脈癌栓進(jìn)行治療。中間是治療前門脈癌栓的情況，右下角是治療后的圖片。我們做射頻消融的時(shí)候，先對(duì)腫瘤進(jìn)行消融，然后消融門脈癌栓，但是我們的射頻針其實(shí)并不需要穿刺到門脈主干，因?yàn)橐环矫嫖覀兛吹降拈T脈癌栓其實(shí)有部分是血栓，另一方面我們射頻的熱量會(huì)通過碘油逐漸傳遞到門脈近端，所以我們的射頻針即使距離門脈主干兩厘米左右，射頻的熱量也可以覆蓋到主干的癌栓。這個(gè)患者我們治療之后門脈基本復(fù)通了，甲胎蛋白從一萬多降低到正常，隨診了兩年多肝癌一直沒復(fù)發(fā)，也算是很神奇的案例。患者家屬還給我們寫了感謝信，說想不到深圳的醫(yī)療水平不比北京差?？上У氖牵瑑赡旰蠡颊哂值昧税螂装?，右下角的圖是膀胱癌，本來膀胱癌我們也有很好的治療方法，可惜患者年紀(jì)太大，也不想積極治療，后來因?yàn)榘螂装┕寝D(zhuǎn)移去世了。2011年左右我們開始做微波消融治療，當(dāng)時(shí)我們想射頻聯(lián)合碘化油乳劑治療門脈癌栓效果不錯(cuò)，理論上微波也應(yīng)該是一樣的效果，所以我們又用微波聯(lián)合碘化油乳劑來治療門脈癌栓的患者。這個(gè)患者左肝大肝癌并門脈左支癌栓并侵犯了門脈主干，開始外科評(píng)估認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，所以建議患者找我們介入降期治療。我們做了TACE左肝腫瘤碘油沉積良好，但是門脈癌栓無明顯碘化油沉積。我們?cè)谌斯じ顾Ｗo(hù)下對(duì)左肝腫瘤進(jìn)行微波消融治療。然后我們?cè)陂T脈左支穿刺兩根22G細(xì)針，在細(xì)針內(nèi)側(cè)穿刺微波消融針，然后還是使用我們的方法，先注射碘化油乳劑，碘化油乳劑覆蓋癌栓后通過微波進(jìn)行加熱。治療后復(fù)查，左肝腫瘤未見明顯存活，門脈癌栓也基本壞死，甲胎蛋白從五千左右降到二十左右，術(shù)后見膽管擴(kuò)張，是因?yàn)槟懝芙Y(jié)石引起，ERCP治療后膽管恢復(fù)正常。這個(gè)患者我們本來建議患者先繼續(xù)觀察，不過患者聯(lián)系了省級(jí)大醫(yī)院，外科教授評(píng)估后認(rèn)為可以手術(shù)，患者做了外科手術(shù)，病理提示門脈癌栓完全壞死，術(shù)后第一次復(fù)查，是無瘤生存的狀態(tài)，但是很遺憾的是，患者術(shù)后半年就死于肝癌爆發(fā)。這是個(gè)湖南的患者，2011年專門來深圳找我治療肝癌，我看患者CT片提示右肝巨大肝癌，而且癌栓已經(jīng)接近門脈主干，好在患者病灶動(dòng)脈血供挺豐富，我就給他做了碘化油栓塞，結(jié)果右肝腫瘤和門脈癌栓碘油沉積都比較理想，介入栓塞后我又給患者做了右肝腫瘤和門脈右支癌栓的微波消融治療。術(shù)后第一次復(fù)查我們就看到門脈右支完全復(fù)通了，右下角的圖是消融術(shù)后，門脈再通了，我覺得這個(gè)應(yīng)該會(huì)有好效果，很有可能又是一個(gè)長(zhǎng)期生存的奇跡案例。開始復(fù)查腫瘤消融后的安全邊界也算比較滿意。但是非常的遺的是，不到一年的時(shí)間，患者腫瘤爆發(fā)，不但肝臟彌漫腫瘤，而且出現(xiàn)了雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。做了這個(gè)案例之后，我一直思考一個(gè)問題，是不是熱消融真的促進(jìn)了腫瘤的轉(zhuǎn)移，這個(gè)案例之后，我就基本不用微波治療門脈癌栓，心里總是顧慮微波治療門脈癌栓會(huì)引起腫瘤的播散。幸運(yùn)的是很快我們又有了氬氦刀冷凍消融，因?yàn)槔鋬隼碚撋鲜遣蝗菀状龠M(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移的，于是我又開始嘗試用氬氦刀治療門脈癌栓。這是個(gè)廣州的患者，左肝彌漫肝癌并門脈左支癌栓，我們做了TACE，但是碘油沉積不滿意，于是我們用氬氦刀冷凍左肝腫瘤同時(shí)，直接把氬氦刀插到門脈左支，直接進(jìn)行消融治療，遺憾的是，患者消融后五天出現(xiàn)出血，我們又急診做了介入栓塞，幸運(yùn)的是術(shù)后患者AFP從2000降到正常，后來復(fù)查我們發(fā)現(xiàn)門脈右支也開始有栓子，但是沒有強(qiáng)化，甲胎蛋白也一直正常，本來建議門脈右支門脈支架植入，但是患者拒絕任何治療，就是隨診，四年后患者因?yàn)榉尾坎幻髟虻募膊∪ナ?，門脈后來完全堵塞，但是肝臟腫瘤一直沒有復(fù)發(fā)，甲胎蛋白也沒有增高。也算是效果很好的案例。由于我們看到冷凍治療門脈癌栓的效果還是非常令人鼓舞，所以我們就一直嘗試這個(gè)方法。這是香港的患者，右肝大肝癌并門脈右支癌栓，找了省級(jí)大醫(yī)院肝膽外科評(píng)估認(rèn)為可以手術(shù)，但患者及家屬顧慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)就找我治療，做了介入栓塞但是病灶碘油沉積不滿意，于是我們采取氬氦刀冷凍治療，冷凍右肝腫瘤同時(shí)也對(duì)門脈右支癌栓進(jìn)行冷凍治療。治療后患者出現(xiàn)了大量血性胸腔積液，經(jīng)過引流和輸血等治療，患者順利出院，后來一直隨診，局部肝癌腫瘤無復(fù)發(fā)，門脈癌栓基本消失（此患者冷凍消融術(shù)后第五年因?yàn)榍混o脈癌栓，肺栓塞去世）。粒子植入是治療門脈癌栓更加常用的方法，這個(gè)患者肝癌并門脈右支癌栓侵犯門脈主干，我們植入了門脈支架保證門脈通暢，同時(shí)經(jīng)皮穿刺癌栓并釋放粒子，而對(duì)右肝腫瘤進(jìn)行微波消融，術(shù)后隨診一直沒有復(fù)發(fā)，我們?cè)缒觊T脈支架植入比較積極，但是現(xiàn)在我更傾向于暫不要植入門脈支架，先載藥微球栓塞或者粒子直接植入多數(shù)也會(huì)有明顯的效果，今天主要不是講粒子，這個(gè)問題就不詳細(xì)討論。其實(shí)消融不僅對(duì)門脈癌栓有效，對(duì)肝靜脈癌栓效果更加好，特別是冷凍消融對(duì)肝靜脈癌栓的消融效果非常顯著，這個(gè)老年患者右肝巨大肝癌并肝靜脈癌栓，我們TACE后對(duì)右肝腫瘤進(jìn)行微波消融，然后對(duì)肝靜脈癌栓進(jìn)行冷凍消融，做到腫瘤完全滅活，這個(gè)患者沒有聯(lián)合靶向和免疫，現(xiàn)在已經(jīng)生存了五年多，目前是無瘤生存的狀態(tài)。最后匯報(bào)一下我對(duì)門脈癌栓治療的體會(huì)，我覺得首先是要充分發(fā)揮介入栓塞的作用，包括碘化油栓塞，微球栓塞栓塞和灌注化療的作用都要充分發(fā)揮。然后在我們能夠精準(zhǔn)穿刺的前提下可以嘗試化學(xué)消融聯(lián)合物理消融。門脈癌栓的射頻、微波和氬氦刀消融治療我們都做了部分案例，目前的感覺是射頻最好聯(lián)合碘化油乳劑加熱，氬氦刀可以直接穿刺癌栓，但是風(fēng)險(xiǎn)還有有點(diǎn)大，也可以氬氦刀上下夾著癌栓進(jìn)行冷凍，微波似乎有促進(jìn)腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，但是也許和功率把控不熟練有關(guān)，需要更多的探索。粒子植入是門脈癌栓治療的好辦法，如果穿刺準(zhǔn)確多數(shù)能發(fā)揮良好作用。部分癌栓侵犯主干的患者需要門脈支架加粒子條植入，但是多數(shù)患者門脈支架不一定真有幫助，需要謹(jǐn)慎植入。放療是門脈癌栓治療的有效方法，但是我經(jīng)驗(yàn)不多，暫不評(píng)價(jià)，靶免治療是近期熱點(diǎn)，有效但是要考慮經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及副作用。以往患者肝癌合并門脈癌栓就是生命倒計(jì)時(shí)，但是現(xiàn)在情況已經(jīng)不一樣，很多患者門脈癌栓一樣長(zhǎng)期生存，希望我們的努力可以讓患者活得越來越久，謝謝大家。2021年09月14日1827
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