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廖冬發(fā)副主任醫(yī)師 西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 骨折以后很多人會(huì)問：“醫(yī)生，我以后會(huì)瘸嗎？”，絕大部分骨科醫(yī)生都會(huì)給出“不會(huì)瘸”的答復(fù)。因?yàn)楝F(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，絕大多數(shù)骨折通過手法或手術(shù)都能得到很好的復(fù)位，肢體長(zhǎng)度一般不會(huì)改變。理論上講，雙下肢等長(zhǎng)，應(yīng)該不會(huì)瘸。即使雙下肢不等長(zhǎng)，只要不超過2cm，在行走時(shí)也不會(huì)表現(xiàn)出明顯的跛行?？墒墙^大部分患者在允許下地后的很長(zhǎng)一段時(shí)間脫拐行走時(shí)會(huì)出現(xiàn)跛行。這下患者的心又懸起來了：醫(yī)生不是說不會(huì)瘸嗎？我現(xiàn)在走路怎么是瘸的？不會(huì)一直這個(gè)樣子吧？正常嗎？ 其實(shí)骨折后恢復(fù)期不扶拐行走時(shí)出現(xiàn)短時(shí)間的跛行是正常的恢復(fù)過程。骨折后，會(huì)有很長(zhǎng)一段時(shí)間不能負(fù)重，有些需要石膏或支具外固定，容易導(dǎo)致下肢肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，肌肉或肌腱粘連，這些均能引起步態(tài)異常。 大部分人在棄拐之前扶過單拐，扶單拐時(shí)就伴有步態(tài)不正常，棄拐后，因擔(dān)心患肢受傷，潛意識(shí)里不敢讓患肢過度負(fù)重，因此在邁步時(shí)為縮短患肢負(fù)重時(shí)間，健側(cè)會(huì)迅速跟進(jìn)，使跛行步態(tài)更加明顯。 怎么辦？ 1.確定跛行的原因：是關(guān)節(jié)僵硬？肌肉力量不足？還是心理因素？如果是關(guān)節(jié)和肌肉問題，要及時(shí)加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的鍛煉，加強(qiáng)肌肉鍛煉。必要時(shí)可輔助理療或工具鍛煉。 2.排除心理因素，去除心理負(fù)擔(dān)。因?yàn)榧热会t(yī)生允許讓您脫拐行走，就表明患肢能夠承受正常負(fù)重，因此不必?fù)?dān)心患肢再次骨折或受傷。 3.盡量保持正常步態(tài)，適當(dāng)調(diào)整步幅、步速。要有意識(shí)地去糾正步態(tài)。走路不求快，步子要小、慢、穩(wěn)。尤其是患肢步幅不宜過大，將身體重量全部轉(zhuǎn)移至患肢后再緩慢邁出健腿并保持身體平衡，每一步都要走好。慢慢習(xí)慣后步速就會(huì)自然變快。 4、昂首挺胸，目視前方：很多人在剛開始走路時(shí)，眼睛盯著腳尖，生怕摔倒。站直身體目視前方可以將重心后移并能分散注意力。 總之只要沒有神經(jīng)損傷，術(shù)后兩腿長(zhǎng)度相等，跛行只是暫時(shí)的，通過鍛煉、糾正步態(tài)，很快就能恢復(fù)正常。但是如果不加注意，不及時(shí)糾正，長(zhǎng)時(shí)間跛行就可能形成習(xí)慣性步態(tài)，將來很難糾正。2019年09月09日
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姚京輝主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 兒童骨科 俗話說十指連心，手指的末節(jié)神經(jīng)非常豐富,如果手指骨折了是會(huì)很痛。很多男孩子熱衷于籃球，打氣球來像一陣風(fēng)，身姿矯健，可是運(yùn)動(dòng)起來總是免不了小傷小痛，這不，又來了一個(gè)孩子，打籃球時(shí)傷到了手指，查房的時(shí)候還問我什么時(shí)候可以出院，快要考試了，這種學(xué)習(xí)態(tài)度很值得表?yè)P(yáng)，但是我叫他先安心養(yǎng)好傷。手部指骨骨折在手部損傷中也特別常見，手指指骨骨折損傷手部骨骼，會(huì)嚴(yán)重影響手的功能。在排球、籃球類體育運(yùn)動(dòng)中或伸手去取某件物品時(shí)，手指有時(shí)候會(huì)戳傷，大部分戳傷只是軟組織挫傷，無須手術(shù)和固定即可康復(fù)。姚大夫提醒各位，當(dāng)出現(xiàn)以下癥狀時(shí)需要警惕并盡早就診：1. 指間關(guān)節(jié)能否可以做伸屈運(yùn)動(dòng)？如果完成伸屈運(yùn)動(dòng)困難，則有可能損傷到了伸肌腱、屈肌腱和其附著的指骨，要立刻到醫(yī)院就診。2.觀察指間的關(guān)節(jié)有沒有在正常位置？如果指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)了錯(cuò)位，那可能是指間關(guān)節(jié)脫位或者骨折了，應(yīng)當(dāng)立即就診。如果沒有出現(xiàn)以上癥狀，可以采取以下措施應(yīng)對(duì)：1、 冰敷：因?yàn)楸鶋K可以消腫止痛，所以受傷第1天開始受傷的手指每小時(shí)冰敷20分鐘，減輕炎癥反應(yīng)。最好用毛巾包住冰塊避免肢體凍傷。2、 將患指與相鄰手指固定在一起：可起固定作用，并且可避免加重?fù)p傷。3、 抬高患指：將受傷的手指抬高于心臟，可增加局部的靜脈回流，加速代謝物的排出。4、 受傷的手指避免運(yùn)動(dòng)：劇烈運(yùn)動(dòng)會(huì)使損傷加重并且延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間。所以康復(fù)前應(yīng)避免再打籃球或足球。5、 服用非甾體抗炎藥：起鎮(zhèn)痛、消腫和抗炎作用。2019年08月29日8980
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黎逢峰主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 異位骨化（heterotopic ossification，HO）是一種多在大關(guān)節(jié)周圍軟組織里形成板層新骨的病理過程，常繼發(fā)于肢體創(chuàng)傷及手術(shù)、顱腦及脊髓損傷或燒傷之后。肢體創(chuàng)傷引起的HO很常見，是造成關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的重要原因。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，肘關(guān)節(jié)單純脫位并發(fā)HO發(fā)生率為3%，當(dāng)伴有骨折時(shí)可達(dá)15%-20%，而髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后HO的發(fā)生率更是高達(dá)40%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量(1, 2)。目前尚無理想的非手術(shù)預(yù)防和治療方法。非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥和放射療法均有一定效果，但存在骨不連、軟組織攣縮和傷口延遲愈合等并發(fā)癥(3)，且早期應(yīng)用才有效，晚期效果不佳。而雙膦酸鹽存在爭(zhēng)議，大部分學(xué)者認(rèn)為其僅僅對(duì)燒傷或脊髓損傷引起的HO患者有效(3)。因此，如何安全有效的抑制創(chuàng)傷性HO形成，成為當(dāng)前亟待解決的重要問題，而這有待于基礎(chǔ)研究的突破。目前認(rèn)為，機(jī)體創(chuàng)傷后肌肉的感覺神經(jīng)會(huì)受刺激而釋放出P物質(zhì)，這些P物質(zhì)在損傷部位進(jìn)而刺激肥大細(xì)胞脫顆粒，隨后發(fā)生炎癥反應(yīng)，趨附到炎癥部位的髓細(xì)胞和淋巴細(xì)胞異常分泌骨形態(tài)蛋白（Bone morphogenetic protein, BMP）和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（Transforming growth factor, TGF）-β等細(xì)胞因子，導(dǎo)致間充質(zhì)干細(xì)胞（Mesenchymal stem cells, MSCs）等成骨前體細(xì)胞向成骨方向異常增值分化，是產(chǎn)生創(chuàng)傷性HO可能的主要原因(4)。而MSCs等成骨前體細(xì)胞是如何出現(xiàn)在受損部位，以及MSCs等成骨前體細(xì)胞由何轉(zhuǎn)變而來，以及何種細(xì)胞因子發(fā)揮關(guān)鍵作用，至今仍存在爭(zhēng)議，未得到明確的闡明。異位骨化一旦形成，如影響到肢體功能或產(chǎn)生疼痛，則應(yīng)手術(shù)切除，但對(duì)于沒有癥狀和體征的異位骨化，則無需手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)一般在發(fā)現(xiàn)異位骨化6個(gè)月之后，且患肘皮溫和血液堿性磷酸酶降至正常，X線和CT顯示異位骨形成完整的骨皮質(zhì)和骨小梁結(jié)構(gòu)，連續(xù)觀察未見異位骨化進(jìn)行性增大時(shí)即可手術(shù)，但手術(shù)時(shí)機(jī)不可拖得太晚，一般不超過8個(gè)月，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間太晚，關(guān)節(jié)內(nèi)退變會(huì)加重，關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌肉肌腱攣縮也會(huì)加重，一方面增加了手術(shù)的難度，加大了手術(shù)的創(chuàng)傷，另一方面手術(shù)的治療效果也會(huì)明顯打折扣；國(guó)外甚至有學(xué)者認(rèn)為3-6個(gè)月切除異位骨化是安全，患者功能會(huì)恢復(fù)得更好，但還未得到國(guó)內(nèi)學(xué)者的普遍承認(rèn)。當(dāng)然，如異位骨化合并脊髓損傷，則在1年后切除，異位骨化合并腦部損傷，則在18個(gè)月后切除。典型病例患者，女，46歲。因“左肘關(guān)節(jié)脫位后功能障礙9個(gè)月”而入院?；颊?個(gè)月前外傷導(dǎo)致左肘關(guān)節(jié)脫位，復(fù)位后予以石膏固定3周，拆除石膏后左肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬，在康復(fù)科進(jìn)行鍛煉，但無好轉(zhuǎn)，并拍片發(fā)現(xiàn)左肘關(guān)節(jié)鷹嘴處逐漸出現(xiàn)異位骨化，今收入院，擬予以異位骨切除+肘關(guān)節(jié)松解術(shù)。診斷“左肘關(guān)節(jié)異位骨化+左肘關(guān)節(jié)僵硬”。入院后予以左肘關(guān)節(jié)異位骨切除術(shù)和左肘關(guān)節(jié)松解術(shù)，并予以外固定支架維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和輔助功能鍛煉，口服西樂葆預(yù)防異位骨化復(fù)發(fā)，后患者左肘關(guān)節(jié)完全恢復(fù)正常。圖1：患者左肘尺骨鷹嘴和尺骨冠突處大量的異位骨化，阻擋肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度圖2：患者左肘伸屈活動(dòng)明顯受限（伸直30度-屈曲45度），旋轉(zhuǎn)基本正常圖3：術(shù)后可見肘關(guān)節(jié)尺骨鷹嘴處異位骨化已經(jīng)去除，可活動(dòng)性肘關(guān)節(jié)支架維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并輔助肘關(guān)節(jié)功能鍛煉圖4：患者術(shù)后2個(gè)月復(fù)查，拆除肘關(guān)節(jié)可活動(dòng)性支架，可見左肘功能完全恢復(fù)正常圖5：術(shù)后半年生活照，左肘完全恢復(fù)正常黎逢峰，曾在我國(guó)頂尖骨科醫(yī)院-上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院攻讀博士學(xué)位并留院工作，師從范存義教授，2015年在美國(guó)排名前三的約翰.霍普金斯醫(yī)院留學(xué)1年，2019年7月人才引進(jìn)至廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院擔(dān)任骨科行政副主任。對(duì)肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及后遺癥有著深入的研究，在該領(lǐng)域曾獲得3項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金資助，以第一或通訊作者發(fā)表SCI論文14篇，以主要參與人身份獲得了上海科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、中華醫(yī)學(xué)科技二等獎(jiǎng)、華夏醫(yī)學(xué)三等獎(jiǎng)、上海醫(yī)學(xué)科技二等獎(jiǎng)、上海市浦東新區(qū)科學(xué)技術(shù)一等獎(jiǎng)。每周一下午門診（2點(diǎn)半-5點(diǎn)半），地址：廣州市海珠區(qū)昌崗東路250號(hào)門診樓5樓509室，可通過醫(yī)院網(wǎng)站或好大夫預(yù)約，也可通過好大夫圖文資訊或電話咨詢2019年08月21日6912
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趙廷虎主任醫(yī)師 深圳平樂骨傷科醫(yī)院 足踝外科 距骨軟骨在哪里？崴腳和距骨軟骨能扯上關(guān)系？崴腳（踝扭傷）是生活中常見的損傷之一很多人不以為然，認(rèn)為這小事一樁但是崴腳真的會(huì)導(dǎo)致距骨骨軟骨損傷（OCD）1，距骨及距骨軟骨是啥？踝關(guān)節(jié)由距骨、脛骨遠(yuǎn)端、內(nèi)踝、外踝構(gòu)成，距骨分為距骨頭、頸、體（滑車）、后突（內(nèi)側(cè)突和外側(cè)突），滑車上被覆白色軟骨，軟骨下是軟骨下骨。（軟骨及軟骨下骨是“減震器”）↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓（圖中白色部分是距骨軟骨）2，何為距骨骨軟骨損傷及其原因？ 距骨骨軟骨損傷（OCD）指累及距骨滑車上白色軟骨和（或）軟骨下骨質(zhì)的損傷。距骨骨軟骨損傷多有扭傷病史，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻易導(dǎo)致距骨內(nèi)側(cè)軟骨損傷，外翻易導(dǎo)致外側(cè)骨軟骨損傷，內(nèi)側(cè)損傷多于外側(cè)損傷，男性多于女性，多數(shù)患者有踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或反復(fù)扭傷史。踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)模擬圖3，距骨軟骨損傷會(huì)引起的癥狀： 患者往往會(huì)感到腳踝疼痛、腫脹，尤其是走路時(shí)間比較久了，疼痛會(huì)更明顯。在疾病早期，休息后疼痛感可以緩解，等到疾病發(fā)展到后期，連休息時(shí)患者也會(huì)感到疼痛。這種疼痛并不是讓人難以忍受的劇痛，而是以酸痛為主。極少數(shù)患者在腳踝轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)有絞鎖感。疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制疼痛實(shí)例分析4，距骨軟骨損傷的病理進(jìn)展（不治療會(huì)怎樣？） 距骨骨軟骨損傷有自身疾病發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，時(shí)間久了還會(huì)出現(xiàn)囊變（是一種慢性病變，是指軟骨下骨中部分骨質(zhì)被慢慢吸收，骨組織減少，里面逐漸變成一個(gè)空腔）。囊腫發(fā)生的機(jī)理：首先距骨軟骨損傷后，關(guān)節(jié)液就會(huì)滲入到軟骨下骨中，軟骨下骨中的“積水”越來越多，最后內(nèi)部就形成了空腔。再者，當(dāng)軟骨損傷后，關(guān)節(jié)少了“減震器”，軟骨下骨承受的壓力就會(huì)變大，時(shí)間久了，內(nèi)部的骨質(zhì)可能出現(xiàn)微小的骨折、壞死，慢慢萎縮，最后形成空腔。X線片分型，同樣意味著OCD的進(jìn)展軌跡MRI分型，同樣意味著OCD的進(jìn)展軌跡5，哪些檢查可以檢查出距骨軟骨損傷？ 診斷距骨骨軟骨損傷并不困難，X線是最簡(jiǎn)便的檢查。但由于X線漏診率很高，因此，還要做MRI檢查。MRI可以更準(zhǔn)確地顯示出關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、纖維軟骨，關(guān)節(jié)液和肉芽組織，通過核磁可以準(zhǔn)確判斷損傷的范圍和程度，為治療提供重要依據(jù)?！齅RI敏感性和特異性96%，為最佳輔助檢查↓↓↓↓廷虎醫(yī)生劃重點(diǎn)↓↓↓↓6，距骨軟骨損傷的治療選擇？保守治療：主要適應(yīng)于X線分期屬于I期和II期的患者局部制動(dòng)：避免劇烈負(fù)重活動(dòng)；扶拐下地，部分負(fù)重；II期需要支具或石膏固定限制踝關(guān)節(jié)活 動(dòng)；使用非甾體抗炎藥。中醫(yī)藥治療：I期可內(nèi)服紅桃消腫合劑，外敷1號(hào)中藥封包以活血化瘀，祛瘀生新。（平樂院內(nèi)制劑）③物理治療：體外沖擊波治療可以改善患處的血液循環(huán)，消除炎癥。每周兩次，十周為一療程。手術(shù)治療：適用于移位的關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨碎片、急性III期、IV期距骨骨軟骨損傷，或經(jīng)非手術(shù)治療 6 周~ 6 個(gè)月軟骨損傷癥狀無明顯改善者。主要包括切除與刮除、骨髓刺激術(shù)、骨 - 骨膜復(fù)合組織移植術(shù)、自體軟骨移 植術(shù)、異體軟骨移植術(shù)、內(nèi)固定術(shù)、細(xì)胞移植修 復(fù)術(shù)與生物制劑輔助治療。（多以微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為主）手術(shù)治療旨在恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能及減輕疼痛癥狀;軟骨損傷<15 mm 或深 度 <7 mm="">15 mm 或骨髓刺激術(shù)失敗者，可考慮給予軟骨細(xì)胞移植、軟骨移植或金屬墊塊移植治療↓↓↓↓圖解↓↓↓↓清理并打造新創(chuàng)面，促使纖維軟骨生長(zhǎng)關(guān)節(jié)鏡下的微骨折治療（最經(jīng)典，最常用的手術(shù)）馬賽克植骨（常用手術(shù)）處理創(chuàng)面后再固定最新軟骨細(xì)胞移植技術(shù) 一般人以為踝關(guān)節(jié)扭傷只要沒有骨折問題就不大，其實(shí)有時(shí)距骨骨軟骨損傷比骨折更難診斷、治療和康復(fù)，因此需要早診斷、早治療，才能取得良好效果。 當(dāng)然文章篇幅有限，不可能包羅所有，若你還有疑問，廷虎醫(yī)生在平樂等你詳聊。謝謝關(guān)注分享，幫助需要幫助的朋友！2019年08月11日8738
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蘇慶軍主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 骨科 骨質(zhì)疏松性骨折有如下特點(diǎn)： (1) 骨折患者臥床制動(dòng)后，將發(fā)生快速骨丟失，會(huì)加重骨質(zhì)疏松癥； (2) 骨重建異常、骨折愈合過程緩慢，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合； (3) 同一部位及其他部位發(fā)生再骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大； (4) 骨折部位骨量低，骨質(zhì)量差，且多為粉碎性骨折，復(fù)位困難，不易達(dá)到滿意效果； (5) 內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)固定物及植入物易松動(dòng)、脫出，植骨易被吸收； (6) 多見于老年人群，常合并其他器官或系統(tǒng)疾病，全身狀況差，治療時(shí)易發(fā)生并發(fā)癥，增加治療的復(fù)雜性。2019年07月18日1328
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王凱主治醫(yī)師 陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院 骨科 在骨科專業(yè)里，腫脹和疼痛是很多病人要經(jīng)歷的癥狀；而腫脹和疼痛，將是在骨折和手術(shù)后都會(huì)面臨的問題，今天我們主要談?wù)撃[脹的問題。骨折后的表現(xiàn)主要為局部疼痛，腫脹，活動(dòng)受限，畸形等；骨折導(dǎo)致的腫脹我們可能很好理解，主要是局部的出血，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的水腫，以及靜脈及毛細(xì)血管破損導(dǎo)致的靜脈回流不暢；很多時(shí)候我們骨折住院后，醫(yī)生可能會(huì)告訴你，等腫脹消的差不多了，才能手術(shù)，原因是因?yàn)槭中g(shù)本身會(huì)加重肢體的進(jìn)一步腫脹，如果術(shù)中腫脹較為明顯，那么可能面臨著傷口無法縫合，或者縫合后皮膚張力太高，術(shù)后容易導(dǎo)致傷口不愈合，皮膚壞死，嚴(yán)重者傷口感染等；尤其是踝關(guān)節(jié)骨折，肘關(guān)節(jié)骨折，小腿骨折，髕骨骨折等皮包骨頭的地方，大多時(shí)候都是要等到腫脹消到和正常肢體差不多時(shí)才能做手術(shù)，所以現(xiàn)在你明白醫(yī)生為什么會(huì)說等腫脹消差不多再做手術(shù)了吧！手術(shù)后肢體還是腫脹，有時(shí)候這種腫脹會(huì)持續(xù)很久，哪怕是做完手術(shù)都半年了，一旦下地，到了晚上又腫起來了，休息一夜后，腫脹又減輕了，那么到底是什么原因?qū)е碌哪兀慷@些腫脹的部位，最常見的部位是踝關(guān)節(jié)扭傷，踝關(guān)節(jié)骨折，腳趾頭骨折、肘關(guān)節(jié)骨折，以及膝關(guān)節(jié)骨折等。手術(shù)后的腫脹主要是血液循環(huán)障礙導(dǎo)致，那么要想知道腫脹的原因，先來了解一下人體正常的循環(huán)系統(tǒng)是怎樣的？人體的循環(huán)系統(tǒng)包括心血管系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)；心血管系統(tǒng)里面主要的血液，血液里包含了很多營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，其中和腫脹有關(guān)的主要是白蛋白，當(dāng)然還有鈉、鉀等電解質(zhì)；而淋巴系統(tǒng)里面主要是淋巴液，淋巴液順著淋巴管道最終流入心血管系統(tǒng)，所以說淋巴系統(tǒng)是心血管系統(tǒng)的一個(gè)輔助的系統(tǒng)；我們的血液循環(huán)是由心臟把血液泵入動(dòng)脈系統(tǒng)，然后流到微循環(huán)血管網(wǎng)（簡(jiǎn)稱毛細(xì)血管網(wǎng)），進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等交換后，然后流到靜脈系統(tǒng)，最后又回到心臟，周而復(fù)始的循環(huán)；一旦這種靜脈循環(huán)被打破，就會(huì)導(dǎo)致血液回流不暢，導(dǎo)致腫脹！那么骨折手術(shù)后是如何導(dǎo)致腫脹的？主要是靜脈系統(tǒng)和毛細(xì)血管損傷以及淋巴系統(tǒng)損傷，這是手術(shù)后肢體腫脹的主要原因，也是手術(shù)后很久了，一旦下地肢體又腫了，休息休息腫脹又減輕了的主要原因；所以出現(xiàn)這種腫脹是手術(shù)后正常的現(xiàn)象，不要太過擔(dān)心，這些系統(tǒng)的損傷是需要一定時(shí)間的修復(fù)，重建等，等到他們修復(fù)，重建差不多了，肢體自然也就不再腫脹了。這個(gè)時(shí)間沒有定論，根病情有關(guān)，損傷嚴(yán)重的，修復(fù)時(shí)間就長(zhǎng)；損傷輕的，修復(fù)時(shí)間就短；沒有一個(gè)具體的時(shí)間。那么骨折后以及手術(shù)后肢體腫脹如何預(yù)防呢？1.患肢要抬高。我們都知道水往低處流的道理，那么我們的血液也是一樣，最終都要回流到心臟，所以把腿或者是上肢抬高超過心臟，有利于血液回流；2.加強(qiáng)肌肉的肌力收縮鍛煉。肌肉的收縮可以擠壓靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血液，加速血液回流，從而有利于消腫；3.能動(dòng)的地方要多動(dòng)，比如手指，腳趾，腳腕，手腕等屈伸活動(dòng)，促進(jìn)肌肉收縮，牽拉，擠壓靜脈，加速血液回流；4.可以熱敷或者中藥熬成湯泡敷，舒張靜脈血管，加速血液回流，有利于消腫；5.口服消腫，活血等藥物加速血管的修復(fù)，加速水腫的吸收；6.必要時(shí)使用脫水的藥物，加速水腫吸收。當(dāng)然導(dǎo)致肢體腫脹的原因除了靜脈系統(tǒng)，淋巴系統(tǒng)損傷以外，還要考慮有沒有靜脈血栓的形成，尤其是下肢骨折后，制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，容易發(fā)生靜脈血栓，也會(huì)導(dǎo)致肢體腫脹，疼痛等；還要考慮有沒有低蛋白血癥，也會(huì)導(dǎo)致肢體腫脹；還要考慮有沒有低鈉血癥，也會(huì)導(dǎo)致水腫；但無論是什么原因?qū)е碌哪[脹，上述預(yù)防腫脹的措施基本不變，都是可以如此遵循的。2019年05月20日12598
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 肋骨骨折（ribfracture)一、概述病因1、肋骨骨折是最常見的胸部鈍性傷，常合并肺部挫傷等傷情，需采用現(xiàn)代多學(xué)科理念對(duì)傷情進(jìn)行評(píng)估和綜合管理。在小兒和青年期，肋骨本身富有彈性，不易折斷，有時(shí)有胸內(nèi)臟器損傷而不發(fā)生肋骨骨折，老年人肋骨脫鈣，脆弱，有時(shí)因輕傷甚至用力咳嗽或噴嚏，也可引起骨折，肋骨骨折一般由外來暴力所致，直接暴力作用于胸部時(shí)，肋骨骨折常發(fā)生于受打擊部位，骨折端向內(nèi)折斷，同時(shí)胸內(nèi)臟器造成損傷。2、間接暴力作用于胸部時(shí)，如胸部受擠壓的暴力，肋骨骨折發(fā)生于暴力作用點(diǎn)以外的部位，骨折端向外，容易損傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸部血腫。3、肋骨骨折開放性骨折多見于火器或銳器直接損傷，此外，當(dāng)肋骨有病理性改變?nèi)绻琴|(zhì)疏松，骨質(zhì)軟化或原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肋骨腫瘤的基礎(chǔ)上發(fā)生骨折，稱為病理性肋骨骨折二、發(fā)病機(jī)制和解剖特點(diǎn)胸部損傷中肋骨骨折最為常見。第1～3肋骨較短，且有鎖骨、肩胛骨和肌肉保護(hù)，較少發(fā)生骨折；第4～7肋骨較長(zhǎng)且固定，最易折斷；第8～10肋骨雖然較長(zhǎng)，但前端與胸骨連成肋弓，彈性較大，不易折斷；第11、12肋骨前端游離不固定，因此也不易折斷。三、病理生理1、斷端向內(nèi)移位可刺破壁層胸膜、肺組織或肋間血管，產(chǎn)生氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咯血等。2、多根多處肋骨骨折后，尤其是前側(cè)胸壁的多根多處肋骨骨折，局部胸壁失去了完整肋骨的支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷，而不是隨同其余胸廓向外擴(kuò)展；呼氣時(shí)則相反，軟化區(qū)的胸壁向外鼓出。如果胸壁軟化區(qū)范圍較廣泛，在呼吸時(shí)兩側(cè)胸腔內(nèi)壓力不平衡，使縱隔左右撲動(dòng)，引起體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留，并影響靜脈血液回流，嚴(yán)重的可以發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。這類胸廓又稱連枷胸。3、連枷胸常伴有廣泛肺挫傷→低氧血癥。三、臨床表現(xiàn)1、肋骨骨折時(shí)局部疼痛，尤其是深呼吸、咳嗽或變動(dòng)體位時(shí)疼痛加劇。根據(jù)傷情的輕重可以出現(xiàn)不同程度的呼吸困難。2、體格檢查，受傷的胸壁局部有時(shí)有腫脹，按之有壓痛，甚至可以有骨摩擦感。用手?jǐn)D壓前后胸部，局部疼痛加重甚至產(chǎn)生骨摩擦音，即可判斷肋骨骨折，從而與軟組織挫傷相鑒別3、多根多處肋骨骨折，傷側(cè)胸壁可以有反常呼吸運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)連枷胸。4、部分病人可伴有氣胸或／和血胸的相應(yīng)表現(xiàn)。合并其他部位骨折或臟器損傷5、檢查胸部X線攝片、胸部CT可示肋骨骨折情況，并可了解有無氣胸、血胸、縱隔或皮下氣腫、肺挫傷等并發(fā)癥存在。(1)X線片為診斷肋骨骨折的首選檢查，在沒有移位的骨折，腋區(qū)范圍的骨折或肋軟骨處的骨折，X線照片不易顯示，早期易漏診。(2)螺旋CT及重建圖像對(duì)顯示肋骨骨折較DR片敏感，且準(zhǔn)確性高。四、診斷肋骨骨折的診斷主要依據(jù)受傷史，臨床表現(xiàn)和胸部X線或CT檢查。五、鑒別診斷1、無移位性肋骨骨折是誤診的主要原因，肋骨的結(jié)構(gòu)比較單薄，缺乏對(duì)比，無移位的骨折線比較細(xì)微，容易誤診，當(dāng)伴有肺挫傷等嚴(yán)重傷病時(shí)易忽略肋骨骨折的存在2、肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀病變進(jìn)行鑒別：肋骨骨折在愈合過程中，在骨折兩端形成膨脹狀骨痂，類似肺內(nèi)結(jié)節(jié)病變，因骨痂形成有連貫性，所以其邊緣光整，規(guī)則，無分葉凹陷及胸膜凹陷征象，故在難以確診的情況下，應(yīng)做CT檢查可以鑒別。六、并發(fā)癥1、急性心力衰竭。2、血?dú)庑亍?、肺不張。4、肋骨骨折可以合并胸腔內(nèi)臟器損傷、合并鎖骨骨折、胸骨骨折等七、治療(一)閉合性單處肋骨骨折的治療1．無需特殊處理，對(duì)癥止痛、固定和防治呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。2．局部固定胸壁的方法呈屋瓦狀膠布固定；骨折外固定板(二)閉合性多根多處肋骨骨折的治療1、閉合性多根多處肋骨骨折：因反常呼吸運(yùn)動(dòng)和呼吸道分泌物阻斷呼吸道，病情危重，需采取急救措施：①清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。②對(duì)不能有效咳痰或呼吸功能不全者，應(yīng)行氣管插管或氣管切開，以利于吸痰、給氧和施行輔助呼吸。③及時(shí)處理可能存在的氣胸或血胸，防治休克。應(yīng)重視疼痛管理、液體復(fù)蘇、和呼吸康復(fù)在搶救和治療中的作用。2、反常呼吸運(yùn)動(dòng)的局部治療：①包扎固定術(shù)；②牽引固定術(shù)；③電視胸腔鏡下導(dǎo)入鋼絲；④內(nèi)固定術(shù)(三)開放性肋骨骨折的治療對(duì)單根肋骨骨折患者的胸壁傷口需要徹底清創(chuàng)，修齊骨折端，分層縫合后包扎固定。如胸膜已經(jīng)被穿破，尚需要作胸膜腔引流術(shù)。多根多處肋骨骨折患者，于清創(chuàng)后作內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)后抗生素、破傷風(fēng)抗毒素的應(yīng)用。(四)手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定要點(diǎn)1、手術(shù)適應(yīng)癥①對(duì)不伴有嚴(yán)重肺挫傷的連枷胸傷者，外科手術(shù)可縮短ICU停留時(shí)間和呼吸機(jī)使用時(shí)間，降低并發(fā)癥和死亡發(fā)生率、同時(shí)可減輕疼痛，減少胸廓畸形，建議對(duì)肋骨骨折進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。②對(duì)傷后全身狀況穩(wěn)定，但骨折斷端移位明顯、可能損傷神經(jīng)、血管等器官組織者；粉碎性骨折，保守治療后畸形嚴(yán)重、影響呼吸功能者；需開胸探查止血或進(jìn)行其它手術(shù)者；機(jī)械通氣治療效果差或脫機(jī)困難者；③65歲以上高齡并3根以上肋骨骨折者；以及對(duì)于疼痛敏感，不能忍受長(zhǎng)時(shí)間限制活動(dòng)的傷者，應(yīng)重視復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)對(duì)此種非連枷胸肋骨骨折的治療作用。④對(duì)于特殊部位的創(chuàng)傷性肋骨骨折，應(yīng)重視手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定在并發(fā)癥發(fā)生、延遲出血、術(shù)后疼痛和術(shù)后畸形等方面的積極作用。2、手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)在對(duì)全身?yè)p傷狀況和肺挫傷嚴(yán)重程度進(jìn)行全面評(píng)估后決定，為避開肺挫傷造成的急性水腫期以及手術(shù)、麻醉加重炎癥反應(yīng)，建議手術(shù)時(shí)機(jī)為受傷后2～7d，不超過2周。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇嚴(yán)重影響手術(shù)效果及總體預(yù)后。3、切口選擇及內(nèi)固定物選擇八、隨訪應(yīng)重視創(chuàng)傷性肋骨骨折治療后的隨訪，對(duì)接受內(nèi)科保守治療者，仍需進(jìn)行積極的健康宣教和影像復(fù)查；對(duì)接受手術(shù)內(nèi)固定者，術(shù)后1周2周1個(gè)月半年1年及以后每1-2年常復(fù)查胸片或胸部CT，常規(guī)不建議術(shù)后進(jìn)行植入物取出。2019年03月10日2772
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