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王輝主治醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 脊柱骨科 9月4號(hào)胸12胸椎輕椎骨折，扛著不支，10月12號(hào)做磁共振發(fā)現(xiàn)的，14號(hào)躺到至近一個(gè)月，嗯，那到現(xiàn)在也應(yīng)該兩個(gè)多月了，就是您這種骨折呢，如果說(shuō)壓縮沒有超過(guò)1/3的話，像保守也是可以的，原則上來(lái)說(shuō)骨折超過(guò)1/3才需要做手術(shù)的，您這個(gè)也可以繼續(xù)保守，保守治療的方法，其實(shí)之前我也介紹了，一般需要臥床休息，那么臥床一般建議三個(gè)月啊，當(dāng)然不是說(shuō)絕對(duì)不能下地啊，你比如吃飯洗澡上廁所這些必須的生活，生活活動(dòng)呢，是可以下地的，那下地呢一定要帶上腰圍，當(dāng)然您這個(gè)胸梢的骨折呢，建議可以帶個(gè)支具，那樣固定效果更好一些，這是第一點(diǎn)，第二點(diǎn)呢，就是說(shuō)骨折呢，建議還是抗骨質(zhì)疏松治療，用點(diǎn)補(bǔ)鈣的藥，那么基礎(chǔ)治療呢，就是吃鈣爾奇地啊，谷胱三醇，如果條件條件可以的話，可以用一些生物制劑，比如說(shuō)特里爬泰啊，地術(shù)單抗這一類的，呃，效果比較好，第三呢，就是建議你一定要在術(shù)后三個(gè)月的候復(fù)查的片子看一看，跟骨折當(dāng)時(shí)的片子進(jìn)行一個(gè)對(duì)比，看看有沒有骨折的進(jìn)展，或者有沒有骨折。 輔助愈合，如果說(shuō)沒有什么其他的問題，三個(gè)月之后就可以正常下地了，好吧。 我這兒還挺多。2022年11月14日
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王凱主治醫(yī)師 陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院 骨科 患者男性，54歲，以“高處墜落傷致右髖部疼痛伴活動(dòng)受限3小時(shí)”為主訴入院。入院后查體：右下肢外展外旋短縮畸形改變，右髖腫脹明顯，可見少量皮下瘀血性改變，右髖部壓痛及叩擊痛陽(yáng)性，因疼痛，右髖部活動(dòng)受限，踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，末梢血運(yùn)正常，感覺功能未見明顯異常。輔助檢查：X線檢查提示：CT檢查提示：入院診斷：1.右側(cè)股骨粗隆下病理性骨折?2.右側(cè)股骨近端骨纖維異常增殖癥診療經(jīng)過(guò)：入院后積極完善檢查，給予消腫，止痛?，預(yù)防下肢深靜脈血栓等治療，排除手術(shù)禁忌癥后，擇期行右側(cè)股骨粗隆下病理性骨折病灶刮除，取髂骨植骨，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)經(jīng)過(guò)：術(shù)中徹底刮除病灶，可見大量異常病變纖維增殖物，病灶處骨質(zhì)變薄，局部突起改變，隨后取雙側(cè)髂骨充分填塞于股骨空腔處，復(fù)位骨折端，植入股骨近端鎖定鋼板，透視可見位置良好。術(shù)后影像學(xué)檢查：骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置良好，病灶處徹底刮除植骨改變。（術(shù)后第2天X線檢查：骨折復(fù)位及鋼板位置良好，病灶處徹底刮除植骨改變）治療效果：手術(shù)順利，術(shù)后給予加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥；術(shù)前患者因骨折，右髖部疼痛明顯，肢體不能活動(dòng)，不能翻身，嚴(yán)重影響患者日常生活；通過(guò)手術(shù)治療，骨折端非常穩(wěn)定，故術(shù)后肢體活動(dòng)時(shí)疼痛明顯減輕，僅術(shù)后傷口疼痛不適；術(shù)后第1天，患者可坐起吃飯，可被動(dòng)行患側(cè)肢體屈伸功能鍛煉，可翻身；術(shù)后1周，可主動(dòng)行患側(cè)肢體功能鍛煉，可坐輪椅外出；術(shù)后半月，傷口愈合良好，拆除傷口縫線，囑咐患者出院，定期來(lái)院復(fù)查，治療效果良好，患者非常滿意。復(fù)查術(shù)后1年影像學(xué)檢查：骨折已愈合，骨折線消失，病灶處未見復(fù)發(fā)。?（術(shù)后1年X線復(fù)查：骨折已愈合，骨折線消失，病灶處未見復(fù)發(fā)）注意事項(xiàng)：出院后囑患者術(shù)后1月，來(lái)院復(fù)查X線，可扶拐下地走動(dòng)，但患側(cè)肢體不能著地，以免骨折再次移位或鋼板螺釘斷裂等；術(shù)后3月，復(fù)查X線，可扶拐逐漸下地負(fù)重鍛煉，不建議負(fù)重干活；術(shù)后6月，復(fù)查X線，部分患者已恢復(fù)正常生活行走，可恢復(fù)部分體力勞動(dòng)；術(shù)后1年，復(fù)查X線，患者恢復(fù)正常生活，回歸正常勞動(dòng)；術(shù)后定期復(fù)查X線檢查，可動(dòng)態(tài)觀察病變是否復(fù)發(fā)，以及骨折愈合情況，根據(jù)骨折愈合情況，決定患者是否下地功能鍛煉。?個(gè)人感悟：骨纖維異常增殖癥也稱為骨纖維結(jié)構(gòu)不良，是一種以骨纖維組織增生，變性成幼稚的交織骨為特征的良性疾病。常見于10-30歲年齡段，也有50歲以上患者。其發(fā)病原因尚無(wú)明確病因，多數(shù)研究認(rèn)為是偶發(fā)的基因突變導(dǎo)致正常骨組織被吸收，隨后由均質(zhì)梭形細(xì)胞的纖維組織和發(fā)育不良的網(wǎng)狀骨小梁所替代。最常見的臨床表現(xiàn)為局部畸形及疼痛。早期病人通常無(wú)明顯不適癥狀，隨著病情進(jìn)展，局部可出現(xiàn)酸脹或輕度疼痛；而更多患者是因?yàn)楣钦鄣仍蚺臄zX線片，才被發(fā)現(xiàn)。對(duì)于病變較小或無(wú)癥狀患者，可繼續(xù)觀察，暫不行手術(shù)治療。對(duì)于病灶范圍較大，明顯畸形或骨折風(fēng)險(xiǎn)極大的患者，建議盡早手術(shù)治療，因?yàn)樵缙诎l(fā)現(xiàn)病灶尚沒有骨折和發(fā)現(xiàn)了骨折了治療方案不同，恢復(fù)也不一樣。該病治療后有復(fù)發(fā)可能，故術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查。2022年10月22日129
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朱棟副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 骨傷科 骨折線怎么看，我看了好像和原來(lái)差不多，那就這這怎么說(shuō)呢，就是我首先要找到骨折線，如果他變得模糊了，然后有骨小梁通過(guò)或者骨價(jià)的，呃，漲過(guò)去，那就說(shuō)明是愈合了呀，如果跟原來(lái)差不多，那說(shuō)明可能沒漲或者延遲愈合，延遲愈合或者不愈合呀，這個(gè)沒辦法通過(guò)我簡(jiǎn)單的幾句話講出來(lái)吧，我們學(xué)醫(yī)的有那個(gè)醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)，它是一門課。 對(duì)不對(duì)，人家如果單純我十分鐘給你講清楚，那那那老師以下診斷學(xué)的老師不要抓狂了，人家要講一個(gè)學(xué)期，你你十分鐘能講明白嗎？您覺得呢，是不是。 呃，封閉的小房間，誒。2022年10月20日58
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劉寧主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 骨科 各位患者朋友，我是劉寧醫(yī)生，呃，前天呢，跟大家分享的這個(gè)84歲高齡的股骨頸骨折的老人呢，經(jīng)過(guò)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)之后啊，恢復(fù)的非常好，已經(jīng)下地了，這是患者術(shù)后的片子，我們給他做了一個(gè)人工的股骨頭的置換手術(shù)，那么呢，通過(guò)假體的置入，讓患者呢，恢復(fù)了下地的行走的功能，但是今天呢，我要跟大家分享的是，這個(gè)老人呢，同時(shí)還伴有雙下肢的深靜脈血栓。 這是我們的彩超報(bào)告單，病人的左側(cè)的下肢呢，左側(cè)的小腿呢，有一個(gè)16毫米乘五毫米的一個(gè)血栓，而病人的右側(cè)的下肢呢，也有一個(gè)14毫米乘五毫米的血栓，這在骨科呢，成為雙下肢的神經(jīng)脈血栓形成，對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)呢，血栓呢，非常的危險(xiǎn)，一旦血栓，血栓脫落呢，就會(huì)導(dǎo)致這個(gè)肺栓塞，甚至呢，會(huì)危及病人的生命，所以對(duì)這樣的。 具有血栓的老年人的話呢，我們一定要在骨科手術(shù)之前呢，要給病人植入一個(gè)下腔靜脈的氯氣，這樣的話呢，能夠阻擋血栓脫落后，對(duì)肺部的一個(gè)栓塞，能夠幫助病人呢，呃，解決肺栓塞這樣的危險(xiǎn)并發(fā)癥，保障病人的生命安全。2022年10月08日686
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黃洪波副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 大家好，我上海市第一人民醫(yī)院，因一起高考王博醫(yī)生，為什么已些性特定部位的骨折能夠呈現(xiàn)愈合，這是因?yàn)樵诠钦鄣牟课挥邢喈?dāng)豐富的水過(guò)，今天給大家展示的是一個(gè)肩胛和骨折兩個(gè)月于來(lái)復(fù)查的一個(gè)病人，大家可可以看到兩個(gè)月前由于摔傷造成的一個(gè)肩胛骨體以及內(nèi)外側(cè)員的一個(gè)骨折，當(dāng)然由于一個(gè)職業(yè)原因，他強(qiáng)烈要求保守治療，在我們自動(dòng)以后。 然后我們進(jìn)行了保守治療。 這兩個(gè)月以后回來(lái)復(fù)查，大家可以看到，由于肩胛骨周圍的血光的非常的豐富，大家可以看到內(nèi)外水源呈現(xiàn)了骨架的完美的閉合，肩胛骨體也呈現(xiàn)了骨痂的愈合。 然后骨折線非常的圓潤(rùn)。 整個(gè)一個(gè)肩胛骨非常的穩(wěn)定。 在隨訪過(guò)程中，我們看到他一個(gè)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度基本也就進(jìn)行一個(gè)正常的范圍，兩個(gè)月余一個(gè)能夠從事正常的生活和工作。 大家可以看到。 兩個(gè)月以前的骨折線和兩個(gè)月以后的骨折線。 這些非常不同的那個(gè)。 狀態(tài)。 記得點(diǎn)關(guān)注哦。2022年08月07日143
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張鵬主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 世界骨質(zhì)疏松日（World Osteoporosis Day）是每年的10月20日，由世界衛(wèi)生組織于1998年正式確立。其目的是普及有關(guān)骨質(zhì)疏松癥的知識(shí)，預(yù)防和減少骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。 骨質(zhì)疏松是一種以骨密度降低、骨骼微結(jié)構(gòu)受損和骨骼脆弱為特征的常見疾病，可使脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。在50歲以上的人口中，1/3的女性和1/5的男性患有脆性骨折。本世紀(jì)初，全球共有900萬(wàn)人口患有脆性骨折。其中160萬(wàn)人患有髖部骨折，其并發(fā)癥經(jīng)常導(dǎo)致過(guò)早死亡， 給患者以及家庭帶來(lái)巨大的創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。140萬(wàn)患有脊椎骨折的人時(shí)刻忍受背部疼痛和許多其他不良反應(yīng)，高度喪失自理能力，對(duì)他們的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響。應(yīng)對(duì)骨質(zhì)疏松癥的醫(yī)療保健預(yù)算成本也十分驚人，2015年，美國(guó)為此共計(jì)花費(fèi)200億美元。 在7月25日SCAPE年會(huì)上，范吳強(qiáng)醫(yī)生就骨質(zhì)疏松及脆性骨折的講座使大家受益匪淺，我們現(xiàn)將范醫(yī)生的講座整理發(fā)表。 脆性骨折的定義 脆性骨折是指在沒有嚴(yán)重創(chuàng)傷(如機(jī)動(dòng)車事故)時(shí)，從站立高度或更低的高度摔倒所致的骨折，多由骨質(zhì)疏松導(dǎo)致。多發(fā)于腰背部脊柱、髖部、腕部、肱骨、肋骨及骨盆。顱骨、頸椎、手、足等骨骼部位發(fā)生骨折時(shí)，一般不應(yīng)視為脆性骨折。脆性骨折發(fā)生后，其并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率都比較高。 脆性骨折的并發(fā)癥、死亡率和再發(fā)生率 髖關(guān)節(jié)骨折后一年死亡率：女性為20%；男性為33%。這些數(shù)字遠(yuǎn)高于(ST段升高型)心梗的一年死亡率(7-11%)。所以，髖關(guān)節(jié)脆性骨折是一個(gè)特別嚴(yán)重的健康問題。患者即便有幸生存超過(guò)一年，30%將會(huì)終身殘疾，40%不能獨(dú)立行走，80%將不能完成至少一項(xiàng)日常生活所需的活動(dòng)。 任何部位的脆性骨折一旦發(fā)生，其以后再發(fā)生骨折的幾率會(huì)將是正常人的至少兩倍。對(duì)脆性骨折患者隨訪觀察5年的結(jié)果顯示，第1年：10% 的總隨訪人數(shù)會(huì)發(fā)生再次骨折；第2年：再次骨折人數(shù)增長(zhǎng)到18%；第5年：增長(zhǎng)到31%。 反觀有髖關(guān)節(jié)骨折的病人，大約一半人有以往的脆性骨折病史。骨質(zhì)疏松和脆性骨折與年齡有關(guān)，同樣的T評(píng)分，年齡越大骨折概率越高。T評(píng)分是骨密度測(cè)量的一個(gè)評(píng)分，用于診斷骨質(zhì)疏松。T評(píng)分-1到+1之間為正常，T評(píng)分-1.0至-2.5表示骨質(zhì)減 少，還沒有到骨質(zhì)疏松的程度。T評(píng)分為-2.5或更低表示骨質(zhì)疏松。 椎體脆性骨折也同樣在諸多方面給患者帶來(lái)不利：背部疼痛、身體變矮、畸形和喪失活動(dòng)能力，給日常生活帶來(lái)很大的不便。身體形象扭曲讓病人失去自尊，并患有抑郁癥。 脆性骨折的診斷 根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的診斷方法，若無(wú)脆性骨折，通過(guò)雙能X線吸收法(dual-energy x-ray absorptiometry, DXA)評(píng)估骨密度(bone mineral density, BMD)來(lái)診斷骨質(zhì)疏松。若排除了低骨密度的其他原因，則骨密度評(píng)分比年輕成人參考人群的平均值低至少2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)偏差， 即T評(píng)分≤-2.5時(shí)，即可診斷骨質(zhì)疏松。 因?yàn)榇嘈怨钦酆笤俅伟l(fā)生的機(jī)會(huì)很高，一旦有脆性骨折發(fā)生，即可臨床診斷為骨質(zhì)疏松，無(wú)需測(cè)量骨密度。 初次骨折預(yù)防 如前所述，50%的髖關(guān)節(jié)骨折病人有既往脆性骨折史。 反而言之，既往脆性骨折史是識(shí)別髖關(guān)節(jié)骨折風(fēng)險(xiǎn)病人的有效方法。如果將帶有髖關(guān)節(jié)骨折風(fēng)險(xiǎn)的全部病人定為100%，有既往脆性骨折史的病人只占16%，但高達(dá)一半的髖關(guān)節(jié)骨折會(huì)在這16%的帶險(xiǎn)病人中發(fā)生。所以，骨折的初級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防非常重要。 關(guān)于骨骼健康和防治骨質(zhì)疏松癥的方法，一般會(huì)建議采用金字塔形方法預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥。其基礎(chǔ)是改變生活方式，包括營(yíng)養(yǎng)、體育鍛煉和預(yù)防跌倒；第二層是處理或調(diào)整導(dǎo)致骨質(zhì)流失或骨質(zhì)疏松癥的藥物和疾??；第三層是藥物治療。 營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng) 確保充足的營(yíng)養(yǎng)攝入量，比如鈣質(zhì)、維生素D和蛋白質(zhì)，避免中老年時(shí)期營(yíng)養(yǎng)不良。 建議絕經(jīng)后女性每天服用800國(guó)際單位的維生素D和1000毫克元素鈣(理想情況下是從飲食中補(bǔ)充)。 定期的負(fù)重運(yùn)動(dòng)，可以避免過(guò)度骨質(zhì)流失而保持健康的骨骼。 避免吸煙和過(guò)量飲酒 隨訪檢測(cè) 骨礦物質(zhì)密度測(cè)量。 骨質(zhì)量評(píng)估。 預(yù)防跌倒 改善肌肉張力，降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生建議一周中至少有3-4天，進(jìn)行每天至少30分鐘的體育鍛煉(例如快步行走)。 繼發(fā)性脆性骨折的預(yù)防 一旦中老年人發(fā)生骨折，就應(yīng)該進(jìn)行繼發(fā)性脆性骨折的預(yù)防評(píng)估，包括生活方式、非藥物及藥物介入以減少日后再次骨折的可能性。 男女性的骨質(zhì)流失與年齡有關(guān)。在正常女性中，絕經(jīng)后骨質(zhì)流失率大約為每年0.5％至1.5％，而一小部分女性為“快速骨質(zhì)流失者”，每年骨質(zhì)流失率可高達(dá)3％至5％ 。在50歲以下的男性中，髖骨而不是脊椎的骨質(zhì)流失速度較慢，并貫穿一生。 中年期預(yù)防，未雨綢繆 人到中年，是骨質(zhì)疏松預(yù)防的關(guān)鍵時(shí)期，此階段預(yù)防的核心是延緩骨量丟失。女性從40歲～49歲、男性從40歲～64歲進(jìn)入骨量丟失前期。女性年丟失率為0.4％～0.6%，男性為0.3％～0.5％。女性絕經(jīng)后1年～10年進(jìn)入骨量快速丟失期，骨量丟失速率明顯加快，年丟失率為1.5％～2.5％，而男性不存在快速骨丟失期。 主要的預(yù)防措施除了食補(bǔ)、堅(jiān)持體育鍛煉和保持良好的生活方式外，還需要額外補(bǔ)充維生素D和適量鈣劑。 老年期預(yù)防， 亡羊補(bǔ)牢 老年人群骨質(zhì)疏松的預(yù)防最為關(guān)鍵，包括抑制骨吸收、降低骨轉(zhuǎn)換率、防止意外受傷和骨折等?？赏ㄟ^(guò)補(bǔ)充鈣劑、維生素D，在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下服用抗骨質(zhì)疏松藥物等方式來(lái)治療骨質(zhì)疏松。 脆性骨折的防治 誰(shuí)需要治療？ 50歲以上男性和絕經(jīng)后婦女有任何一個(gè)下列危險(xiǎn)因素者： 脆性骨折病史 T評(píng)分≤-2.5 骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（FRAX)預(yù)測(cè)10年重大骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%或10年髖部骨折發(fā)生概率≥3% 基本治療： 維生素D 鈣（元素鈣1000-1200 mg /天） 負(fù)重運(yùn)動(dòng) 預(yù)防跌倒 藥物治療： 建議絕經(jīng)后女性使用雙膦酸鹽，或雷洛昔芬做為一線治療藥物。也可服用阿侖膦酸鈉或利塞膦酸鹽，因?yàn)樗鼈兙哂携熜Ш?，長(zhǎng)期使用比較安全的特點(diǎn)。對(duì)于無(wú)法口服雙膦酸鹽的女性，靜脈注射唑來(lái)膦酸是較好的替代選擇。 藥物分類： 1 - 抗吸收藥，雙膦酸鹽或地諾單抗 功效： 降低所有三個(gè)部位（脊柱，髖關(guān)節(jié)，和前臂）脆性骨折的發(fā)生率近50% 降低脆性骨折總體死亡率近33% 提高骨礦物質(zhì)密度 緩解骨折部位疼痛 改善生活質(zhì)量 藥物： 口服：阿侖膦酸鹽(Fosamax, 每周1次)，利塞膦酸鹽(Actonel或Atelvia, 每周1次)，伊班膦酸鹽(Boniva, 每月一次) 靜脈：唑來(lái)膦酸鹽(Reclast或Zometa, 每年1次)，伊班膦酸鹽(Boniva 每3個(gè)月1次) 皮下注射：地諾單抗(Prolia，每6個(gè)月1次) 2 - 甲狀旁腺素(Parathyroid hormone, PTH)類似物 皮下注射：特立帕肽(Forteo，每天1次) 皮下注射：阿巴洛肽(Tymlos，每天1次) 3 - 抗硬化蛋白抗體Romosozumab(Evenity, 皮下注射，每月1次) 何時(shí)開始用藥？ 若有脆性骨折史，不要因等待骨密度測(cè)試而延遲治療。 在開始治療之前考慮完成口腔外科手術(shù)(拔牙或種植)。 口服雙膦酸鹽可在骨折手術(shù)病情穩(wěn)定后，住院期間開始。 靜脈注射雙膦酸鹽可以在髖關(guān)節(jié)手術(shù)后2周開始使用。有些醫(yī)生不建議在兩周內(nèi)開始治療， 其理由包括：維生素D水平較低、 術(shù)后低血鈣及術(shù)后腎功能變化，及靜注雙膦酸鹽相關(guān)的急性階段反應(yīng)。但這個(gè)觀點(diǎn)或做法并不是絕對(duì)的。醫(yī)生往往會(huì)根據(jù)每個(gè)病人的具體情況來(lái)決定藥物治療開始的時(shí)間。 如果住院期間未能開始雙膦酸鹽等藥物治療，則應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，爭(zhēng)取在骨折后90天內(nèi)開始治療。 其他骨質(zhì)疏松性藥物，如地諾單抗、PTH模擬藥和羅莫單抗，在預(yù)防二次脆性骨折中的研究數(shù)據(jù)有限，多會(huì)建議遵循在一般骨質(zhì)疏松人群的應(yīng)用原則。 維生素D 目標(biāo)：血25羥基維生素D水平＞20 微克/毫升 麥角鈣化固醇與膽鈣化固醇 鈣： → 首選飲食來(lái)源 → 檸檬酸鈣或碳酸鈣 → 用量：1200毫克/天 → 每天不超過(guò)1500 mg → 1次服用不應(yīng)超過(guò)600毫克 總結(jié) 加強(qiáng)對(duì)骨質(zhì)疏松的認(rèn)識(shí)，倡導(dǎo)良好的生活方式，控制骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，減少骨質(zhì)疏松和脆性骨折的發(fā)生。不充分應(yīng)對(duì)初次脆性骨折，就意味著錯(cuò)失預(yù)防再次骨折的機(jī)會(huì)！2022年01月14日895
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陶惠民主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 骨科 疲勞性骨折，青少年比較常見，往往因?yàn)榻谶^(guò)量運(yùn)動(dòng)引起，平時(shí)又缺少運(yùn)動(dòng)，更易發(fā)生。影像學(xué)：會(huì)出現(xiàn)應(yīng)力骨折線，局部水腫，有骨膜反應(yīng)，有時(shí)特別容易和惡性腫瘤產(chǎn)生混淆。需要鑒別的地方：1有過(guò)量運(yùn)動(dòng)史，2休息后，疼痛會(huì)緩解，3磁共振有應(yīng)力骨折線，4休息一段時(shí)間，影像有好轉(zhuǎn)。 如果，不能區(qū)分兩者之間的關(guān)系，可以穿刺活檢，病理診斷來(lái)區(qū)分。2022年12月29日554
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王輝主治醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 脊柱骨科 血友病是一組遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病，共同特征為活性凝血酶生成障礙、凝血時(shí)間延長(zhǎng)、輕微創(chuàng)傷后出血傾向，分為甲型血友?。蜃覸III缺乏，發(fā)生率約占85%）、乙型血友病（凝血因子IX缺乏，發(fā)生率約占15%）和丙型血友?。蜃覺I缺乏，罕見）[1,2]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)內(nèi)地血友病的患病率為0.0027%，與日本接近，均低于西方國(guó)家[3]。甲型血友病為X染色體伴性隱性遺傳，男性發(fā)病，女性為攜帶者，多數(shù)血友病患者從小就有自發(fā)出血或輕傷后出血不止的病史。雖然血友病患者骨折的治療原則與非血友病患者類似，但是血友病患者凝血功能差，若圍手術(shù)期處理不當(dāng)，會(huì)引起大出血、傷口愈合不良、傷口感染、休克、術(shù)后局部血腫、骨折延遲愈合、甚至死亡等并發(fā)癥。目前，骨折合并血友病的文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道，本文旨在總結(jié)骨折合并血友病患者的診療經(jīng)驗(yàn)，為降低圍手術(shù)期并發(fā)癥提供借鑒。1.骨折特點(diǎn)在血友病患者中，骨折可以發(fā)生在任何部位，其中股骨骨折發(fā)生率最高[4]。Caviglia H等[5]的報(bào)道中，股骨骨折占比31.8%（48/151），遠(yuǎn)高于占比第二的脛骨骨折（11.9%）。雖然骨折合并血友病較少見，但是血友病患者存在較高的骨折發(fā)生率[4]。原因在于：第一，由于血友病患兒甲狀旁腺素水平升高及25-羥維生素D3、骨鈣蛋白濃度降低，破骨細(xì)胞活性增加而成骨細(xì)胞活性降低[6]，使得骨破壞增加而骨重塑能力降低，故骨密度普遍偏低(骨小梁體積骨密度降低，骨皮質(zhì)體積骨密度增高)。兒童時(shí)期骨密度降低是成年時(shí)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的重要危險(xiǎn)因素[7]。第二，血友病患者活動(dòng)量較同齡人少，容易引起骨密度峰值降低，表現(xiàn)為廢用性骨質(zhì)疏松，從而易于發(fā)生骨折[8]；血友病患者常合并HIV、HCV感染，也可導(dǎo)致骨密度降低[9,10]。第三，由于關(guān)節(jié)和肌肉反復(fù)出血，同一關(guān)節(jié)反復(fù)出血時(shí)所含的鐵催化氧化反應(yīng)，激發(fā)血鐵黃蛋白引起炎性改變，作用于滑膜導(dǎo)致炎性滑膜肥厚，導(dǎo)致關(guān)節(jié)纖維化而引發(fā)血友病性關(guān)節(jié)病，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌肉協(xié)調(diào)能力降低[11]。綜上所述，合并血友病的骨折患者骨密度較同齡者低，四肢骨折均可發(fā)生，以股骨最為多見。2.診斷要點(diǎn)對(duì)于骨折患者，結(jié)合血友病病史作出診斷并非難事。病史收集不詳（昏迷患者）或故意隱瞞血友病病史，將會(huì)影響下一步的手術(shù)治療，若漏診而采取非血友病患者的切開復(fù)位措施，可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[12]。一般成人股骨干骨折的治療主要采取切開復(fù)位內(nèi)固定，優(yōu)點(diǎn)在于骨折復(fù)位理想且愈合快，但對(duì)于合并血友病者，切開將導(dǎo)致更大的創(chuàng)傷，術(shù)后出血較難控制，易出現(xiàn)休克甚至危及生命[13]。周開顏等曾報(bào)道一例脛骨陳舊骨折患者術(shù)前隱瞞血友病病情，術(shù)前檢查凝血時(shí)間和生化未見異常，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期未采取特殊止血措施，術(shù)后出現(xiàn)死亡的病例[14]。骨折合并血友病的診斷要點(diǎn)：第一，血友病病史（昏迷患者或故意隱瞞病情者除外）；第二，開放傷縫合后滲血不止，提示凝血機(jī)制異常；第三，早期出現(xiàn)休克，反復(fù)發(fā)生；第四，實(shí)驗(yàn)室檢查，血友病的常規(guī)凝血檢查中僅部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，結(jié)合血漿內(nèi)凝血因子VIII / IX水平測(cè)定就可基本明確診斷。血友病被分為重型( FVIII/IX水平小于1%) 、中 型( FVIII/IX水平1%-5%) 和輕型( FVIII/IX水平5%-40%)[15]。3.治療原則血友病患者骨折的治療原則類似于非血友病患者[5]，但圍手術(shù)期需糾正患者凝血障礙。在手術(shù)治療骨折或脫位的同時(shí)，替代治療仍是血友病目前最有效的的止血措施[16]。甲型血友病患者采用重組凝血八因子(FVIII) 進(jìn)行替代; 乙型血友病患者采用活化凝血酶原復(fù)合物( activated prothrombin complex concentrates，APCC) 進(jìn)行替代。經(jīng)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的充分準(zhǔn)備，骨折合并血友病患者可以通過(guò)手術(shù)獲得良好的骨折復(fù)位融合。甲型血友病最直接的替代治療是直接補(bǔ)充人基因重組FVIII制劑或者病毒滅活的血源性FVIII制劑。在新鮮全血、血漿或新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物等血制品中也含F(xiàn)VIII，在FVIII濃縮劑不足時(shí)可配合應(yīng)用[17]。FVIII的半衰期為8-12h，要維持止血效果，至少每12h輸注1次。發(fā)熱和感染可以加快FVIII在體內(nèi)的代謝速度，須適當(dāng)增加輸注劑量、縮短輸注間隔時(shí)間[18]。甲型血友病患者合并骨折需手術(shù)時(shí)，需將血漿內(nèi)因子VIII的水平提高到正常的50%以上。由于凝血因子輸入體內(nèi)后迅速向組織彌散，所以甲型血友病的替代治療應(yīng)在術(shù)前l(fā)0h開始[12]。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)APTT及血漿凝血因子VIII水平，根據(jù)病人血漿凝血因子水平，在圍手術(shù)期給予足夠的凝血因子替代治療，以滿足手術(shù)及術(shù)后傷口愈合的需要。對(duì)于甲型血友病患者手術(shù)當(dāng)日維持凝血因子在80%-100%，術(shù)后第1-3天維持在60%- 80%，術(shù)后第4-7天維持在40%-60%，術(shù)后第8-14天維持在20%-40%，直至術(shù)后傷口愈合拆線。FVIII的用量(U) =患者體重(kg) ×[輸后需要達(dá)到的FVIII水平(%) -輸前檢測(cè)的FVIII水平(%) ]×0.5。對(duì)于乙型血友病患者手術(shù)當(dāng)日維持凝血因子60%-80%，術(shù)后第1-3天維持在40%-60%，術(shù)后第4-7天維持在30%-50%，術(shù)后第8-14天維持在20%-30%，直至術(shù)后傷口愈合拆線。APCC的用量( U) =患者體重(kg) ×[輸后需要達(dá)到的FIX水平(%) -輸前檢測(cè)的FIX水平(%) ]。FIX的半衰期在24h，因此對(duì)于無(wú)活動(dòng)性出血患者24 h輸注1次，同時(shí)根據(jù)出血量、術(shù)后傷口引流量以及凝血因子活動(dòng)度檢查結(jié)果，及時(shí)調(diào)整APCC的用量及頻率[19]。由于長(zhǎng)期輸入FVIII會(huì)在體內(nèi)產(chǎn)生FVIII抑制物，抗體濃度很快升高，且可能存在免疫記憶反應(yīng)，干擾有效的替代治療，降低替代治療的效果，F(xiàn)VIII替代治療一般推薦使用4-10天，因此手術(shù)治療應(yīng)盡早實(shí)施[20,21 ]。因血友病的替代治療可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，且經(jīng)常輸血的患者可能患病毒性肝炎、巨細(xì)胞病毒感染甚至艾滋病等，應(yīng)在圍手術(shù)期進(jìn)行相關(guān)檢查。凝血因子及血漿制品不僅價(jià)格昂貴且不能長(zhǎng)期保存，術(shù)前應(yīng)做好充分估計(jì)與準(zhǔn)備[8]。對(duì)于拒絕手術(shù)或存在手術(shù)禁忌的骨折合并血友病患者，非手術(shù)治療的主要措施包括皮膚牽引和支具固定。在周穎等[15]報(bào)道的病例中，一例右股骨髁上骨折經(jīng)髖“人”字支具固定2個(gè)月復(fù)查X線示連續(xù)性骨痂生成，骨折斷端成角已塑形改善；一例左髖脫位經(jīng)髖“人”字支具固定3個(gè)月復(fù)查X線示左髖半脫位改善明顯。目前，骨折合并血友病患者非手術(shù)治療的文獻(xiàn)報(bào)道較為有限，有待于今后大樣本病例的隨訪觀察。4.手術(shù)并發(fā)癥骨折合并血友病手術(shù)的常見并發(fā)癥包括傷口愈合不良、傷口延遲愈合、傷口血腫、竇道形成、急性骨筋膜室綜合癥、多器官功能衰竭等[14,19,22-24]。周開顏等[14]報(bào)道1例脛骨陳舊骨折患者術(shù)前隱瞞血友病病情，術(shù)前檢查凝血時(shí)間和生化未見異常，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期未采取特殊止血措施，術(shù)后因臟器多功能衰竭死亡。黃偉等[19]報(bào)道8例甲型血友病合并骨折患者中，1例脛腓骨骨折切開復(fù)位鋼板固定術(shù)后和肱骨髁間骨折肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生傷口愈合不良，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，所有病例均取得滿意骨折復(fù)位融合。李連欣等[22]報(bào)道的11例甲型血友病合并骨折患者中，1例因經(jīng)濟(jì)原因術(shù)后5d后停用FVIII，結(jié)果出現(xiàn)傷口血腫，經(jīng)補(bǔ)充血漿及FVIII、傷口穿刺引流、加壓包扎等措施治療后，順利愈合出院。翟吉良等[23]報(bào)道3例骨折伴甲型血友病合并抗體陽(yáng)性患者中，1例術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)竇道形成，持續(xù)換藥。Reynolds JM等[24]報(bào)道1例乙型血友病尺骨鷹嘴骨折接受切開復(fù)位內(nèi)固定患者，術(shù)后6小時(shí)因前臂骨筋膜室綜合癥行前臂筋膜切開減壓以避免肌肉壞死，并接受凝血因子置換后癥狀減輕，歷經(jīng)三次清創(chuàng)沖洗，最終植皮后傷口愈合。上述并發(fā)癥的發(fā)生多數(shù)與替代治療不及時(shí)、不充分有關(guān)，經(jīng)對(duì)癥補(bǔ)充凝血因子后取得良好的臨床效果，提示圍手術(shù)期糾正凝血障礙的重要性。5.圍手術(shù)期注意事項(xiàng)第一，重視骨折患者入院凝血分析檢查，尤其是休克昏迷患者；對(duì)于血友病診斷明確者，需凝血因子活動(dòng)度檢查，明確血友病嚴(yán)重程度，多學(xué)科協(xié)作（血液科、血庫(kù)）共同制定圍手術(shù)期替代治療方案[25]。第二，血友病合并骨折進(jìn)行手術(shù)應(yīng)力求簡(jiǎn)單、有效，術(shù)中需微創(chuàng)操作，仔細(xì)止血嚴(yán)密縫合，術(shù)后采用彈力繃帶包扎。由于此類患者使用外固定架易發(fā)生針道出血、感染等并發(fā)癥，因此一般不推薦使用[11]。第三，在手術(shù)的過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)創(chuàng)面的滲出情況，在使用鋼板固定骨折時(shí)，肌肉內(nèi)的出血應(yīng)及時(shí)結(jié)扎，預(yù)防術(shù)后繼發(fā)性血腫的發(fā)生[14]。第四，應(yīng)用血漿或全血時(shí)應(yīng)注意避免過(guò)量，否則會(huì)導(dǎo)致循環(huán)負(fù)荷過(guò)重和肺水腫，最好輸注血漿冷沉淀及多種凝血因子的濃縮制劑[21]。第五，圍手術(shù)期應(yīng)避免應(yīng)用阿司匹林等非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，以免干擾血小板聚集，增加出血傾向[21]。第六，圍手術(shù)期護(hù)理工作的作用不容忽視，各種創(chuàng)傷性穿刺完畢后，穿刺部位應(yīng)予以指壓3-5min，以防皮下出血。應(yīng)用靜脈留置針，液體輸入完畢后禁用肝素等抗凝液體進(jìn)行封管[10]。綜上所述，血友病并非骨折患者手術(shù)的絕對(duì)禁忌，在替代治療維持凝血因子活性的基礎(chǔ)上，可以安全地進(jìn)行手術(shù)，多學(xué)科協(xié)作對(duì)于降低圍手術(shù)期并發(fā)癥具有積極意義。2021年08月28日655
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魏誠(chéng)副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-江蘇 線上診療科 舟骨骨折的診斷治療 腕舟骨是近排腕骨中最橈側(cè)的一塊（拇指一側(cè)），是各腕骨中骨折發(fā)病率最高的一個(gè)。因其近端血供差，所以舟骨腰部以近骨折后近端骨折塊的壞死率和骨折不愈合率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他腕骨，舟骨的不規(guī)則形態(tài)也使其骨折線在普通X線平片中容易被遮擋而造成漏診，還有一些患者受傷后因疼痛不明顯未在意，2－3周后仍有疼痛去醫(yī)院診治發(fā)現(xiàn)有骨折，但已耽誤了治療時(shí)機(jī)，甚至加重錯(cuò)位，影響后期的骨折愈合及腕關(guān)節(jié)的功能康復(fù)。如受傷后腕關(guān)節(jié)局部腫脹疼痛，尤其鼻煙窩部位（拇指虎口對(duì)應(yīng)的腕部凹陷處）有腫痛要及時(shí)就醫(yī)，很有可能有舟骨骨折。 疑有骨折要行標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位，后前斜位，舟骨位X線檢查，癥狀明顯X線檢查見骨折者需進(jìn)一步行CT檢查，也可以按骨折處理外固定，2周后復(fù)查。 治療? 1.新鮮舟骨骨折的治療 （1）穩(wěn)定型無(wú)移位的骨折，多采用管形石膏外固定6－12周，術(shù)后2周復(fù)查，如果由于消腫而致石膏松動(dòng)，需要更換管型石膏；術(shù)后6周復(fù)查拍片，骨折如愈合可考慮去除外固定或適當(dāng)延長(zhǎng)2周，如果沒有愈合，可每3～4周復(fù)查一次，直至愈合，如果石膏固定4～6月以上都沒有愈合的跡象，即可考慮是否需要手術(shù)干預(yù)。 對(duì)于穩(wěn)定型無(wú)移位的新鮮舟骨骨折，如果患者由于各種原因不能接受長(zhǎng)時(shí)間的管型石膏固定，也可行經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后可早期功能鍛煉。 （2）對(duì)于不穩(wěn)定的或有移位的新鮮舟骨骨折，均需手術(shù)治療，復(fù)位骨折后，采用克氏針或空心螺釘內(nèi)固定，并依據(jù)固定的牢固程度決定術(shù)后是否輔助石膏或支具固定。 2.陳舊骨折 對(duì)于就診較晚，或未經(jīng)過(guò)正規(guī)治療的陳舊的舟骨骨折，即使骨折線已有吸收或骨折塊有輕度囊變甚至輕度硬化，采用正規(guī)非手術(shù)治療骨折仍有愈合的可能； 3.骨折不愈合的治療 （1）年輕體壯患者，如果骨折塊位置及局部關(guān)節(jié)情況良好，要采取促進(jìn)骨折愈合的手術(shù)方法； （2）年長(zhǎng)患者，腕關(guān)節(jié)功能尚好，減少腕部活動(dòng)，不要過(guò)度用力，如無(wú)明顯癥狀，可不予手術(shù)治療；如出現(xiàn)疼痛等癥狀逐漸加重，則要考慮關(guān)節(jié)成形術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)消除癥狀；2021年07月05日881
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