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覃承訶主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 骨折內(nèi)固定術(shù)后感染是較為棘手的問題，不同類型的骨折其發(fā)生率不同。比如開放性骨折的術(shù)后感染率就相對較高，吸煙、糖尿病、營養(yǎng)不良等也是增加術(shù)后感染幾率的危險因素?！吨袊钦蹆?nèi)固定術(shù)后感染診斷與治療專家共識(2018版)》中將骨折內(nèi)固定術(shù)后感染定義為：骨折內(nèi)固定置入術(shù)后由于致病微生物污染或患者自身免疫力低下所致的、與內(nèi)置物接觸的、伴或不伴周圍軟組織感染的骨組織感染。同時，該共識也指出，一旦出現(xiàn)骨折內(nèi)固定術(shù)后感染，應(yīng)盡早進行處理。因此，骨折患者在做完內(nèi)固定手術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑定期到醫(yī)院復(fù)查，在平時也應(yīng)時常觀察骨折部位有無異常。那么骨折內(nèi)固定術(shù)后的患者怎么初步識別自己是否出現(xiàn)感染呢？骨科學(xué)者們歸納出骨折內(nèi)固定術(shù)后感染表現(xiàn)的規(guī)律，患者可以根據(jù)該規(guī)律來初步識別是否出現(xiàn)感染。早期感染（術(shù)后2周內(nèi)）主要表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛，傷口愈合欠佳，還可出現(xiàn)發(fā)熱和乏力等全身癥狀；慢性期感染（術(shù)后10周之后）則會出現(xiàn)肢體功能障礙、局部腫脹、壓痛、紅斑、竇道和瘺管；延遲期感染（術(shù)后2周到10周之間）可同時出現(xiàn)早期感染和慢性期感染的表現(xiàn)，如骨折部位同時出現(xiàn)紅腫熱痛、竇道等情況。<骨折部位有竇道，傷口流膿>如自覺出現(xiàn)以上的癥狀，應(yīng)及時前往醫(yī)院做進一步檢查，常規(guī)的檢查項目包括X線和血清學(xué)檢測。X線能用于評估骨折復(fù)位、愈合情況以及內(nèi)置物（如鋼板、髓內(nèi)釘?shù)龋┑臓顟B(tài)，骨腐蝕以及遠離骨折端的反應(yīng)性新骨的形成是典型的骨感染表現(xiàn)。而且骨折內(nèi)固定術(shù)后會常規(guī)復(fù)查X片，可以對比之前的X片比較骨質(zhì)的變化情況。血清炎性因子指標(biāo)也是常規(guī)檢查項目，包括白細胞、紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、白細胞介素6等。除此之外，可能還會根據(jù)情況選擇超聲、CT、MRI等檢查項目來評估軟組織情況、骨折斷端是否接觸、骨組織及軟組織感染的范圍等。<骨感染X片表現(xiàn)>總之，判斷是否出現(xiàn)骨折內(nèi)固定術(shù)后感染需要依據(jù)患者全身及局部的表型以及醫(yī)生的專業(yè)診斷。早發(fā)現(xiàn)早治療，才能獲得更好的預(yù)后。2019年08月08日7096
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鄺濤主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨傷科 老年人輕微外力摔跤或者搬重物，甚至是“閃了一下腰”，突然出現(xiàn)腰背部疼痛，起床翻身困難，臥床時減輕，起身或者站立時疼痛加重，或者出現(xiàn)抽筋樣疼痛時，需首先考慮是否存在脊柱壓縮骨折，這樣的老年人大多合并有骨質(zhì)疏松，我們稱為“骨質(zhì)疏松壓縮骨折”。骨質(zhì)疏松已成為老年人常見的疾病，與高血壓、糖尿病同樣普遍，“疼痛、畸形、骨折”是骨質(zhì)疏松三大癥狀，其中“腰背疼痛”是最常見的臨床癥狀。有哪些病史？有骨質(zhì)疏松病史，老年人摔傷、輕微外傷、打噴嚏、坐車顛簸、彎腰取物、搬東西、扭腰等病史，都需要考慮是否會引起骨質(zhì)疏松壓縮骨折。要做哪些檢查？X線可通過椎體形態(tài)判斷是否存在脊柱椎體變形，對骨折進行診斷。磁共振更具診斷意義可區(qū)分新鮮或陳舊骨折。怎么治療？方法一：保守治療嚴(yán)格臥床制動、支具保護，防止骨折加重。如果全身條件不好，合并有心血管疾病，臥床特別容易繼發(fā)肺部感染、泌尿系感染、下肢血栓、褥瘡、加重骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，喪失基本生活能力，嚴(yán)重危及生命等風(fēng)險。方法二：微創(chuàng)治療經(jīng)皮椎體成形術(shù)，無需開刀，透視下進行穿刺，通過穿刺通道注入骨水泥，病人耐受性好， 手術(shù)風(fēng)險也較小，費用低，且可讓患者快速止痛后早期下床，回歸生活，盡最大可能避免長時間臥床的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。怎么預(yù)防？骨質(zhì)疏松壓縮性骨折根本原因是骨質(zhì)疏松，直接原因可能是外傷摔倒。老年人首先要預(yù)防或延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生。在日常飲食中，老年人應(yīng)該多吃些富含鈣質(zhì)的食物：如蝦皮、豆制品、芝麻、牛奶等，若堅持每天喝一杯牛奶，效果將優(yōu)于單純補鈣。另外，老年人還應(yīng)經(jīng)常進行一些力所能及的體育鍛煉。冬季鍛煉時最好能與“日光浴”結(jié)合起來，如到戶外散步，同時接受陽光的照射。這樣可促使人體內(nèi)合成更多的維生素D，維生素 D可促進鈣質(zhì)的吸收。改掉一些不良的生活習(xí)慣，如吸煙、過量飲酒、少動多坐及嗜好低鈣飲食等，這些不良習(xí)慣都容易誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥。老年人要防止外傷的發(fā)生。臨床資料表明，跌跤是很多老年人發(fā)生骨折最直接的原因。老年人要特別注意“室內(nèi)防摔”：①老年人居室的溫度應(yīng)保持在18度左右，這樣可使老年人減少穿衣，活動輕便；②居室里物品的擺放，要以不妨礙老年人行走為原則；③居室里桌椅等家具應(yīng)穩(wěn)固，不能搖擺晃動；④居室里的地板和鞋子要防滑。老年人最好不要穿拖鞋；⑤樓梯、過道、衛(wèi)生間的照明要充足，地面要保持干燥，不要有積水；⑥浴室和坐便器旁邊要安裝可供老年人方便使用的把手。手術(shù)后還需要治療嗎？“急則治其標(biāo)，緩則治其本”是我們的治療原則。首先，鄺醫(yī)生要告訴大家，對于一些骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折病人會選擇進行椎體成形術(shù)，這是一個非常微創(chuàng)的手術(shù)，這個手術(shù)的主要目的是為了即刻緩解患者因為骨折帶來的疼痛。——急則治其標(biāo)。骨質(zhì)疏松是該病發(fā)生的根本原因，必須積極治療骨質(zhì)疏松?！弰t治其本。對于疼痛癥狀比較明顯，保守治療效果不佳的病人，這是非常好的選擇。但這并不意味著單純的手術(shù)就代表著治療的結(jié)束。因為之所以會出現(xiàn)這種壓縮性骨折，就是因為患者全身的骨密度下降，它耐受外界暴力的能力下降，所以說才會出現(xiàn)這種骨折。假如說我們單純只處理骨折，不進行骨質(zhì)疏松的治療，就是“治標(biāo)不治本”了。所以，在壓縮性骨折術(shù)后我們還要長期規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療。除了長期的抗骨質(zhì)疏松之外，術(shù)后我們還要注意什么事情呢？因為長期臥床會導(dǎo)致骨質(zhì)的進一步流失，所以會要求患者在支具的保護下適當(dāng)?shù)南碌鼗顒?，這樣一方面有利于康復(fù)，另外一方面也減少骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨質(zhì)的流失。希望患者在沒有疼痛的情況下適當(dāng)?shù)貐⒓右恍w育鍛煉，這也是手術(shù)非常重要的目的。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱科自2009年開展 PVP、PKP 術(shù)，廣泛將其應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折、椎體血管瘤、椎體轉(zhuǎn)移瘤及等疾病的治療中，統(tǒng)計的在已完成的近2000例 PVP、PKP 術(shù)中，臨床有效率達 95%。2019年07月26日2004
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梁篤主任醫(yī)師 廣州市正骨醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 問題一： 髖臼的解剖結(jié)構(gòu)？是個什么角色？ 答：髖關(guān)節(jié)是球窩關(guān)節(jié)，承上啟下，位于人體軀干與下肢連接部，髖臼和股骨頭良好的匹配是髖關(guān)節(jié)功能的重要保障。 髖關(guān)節(jié) 髖臼由兩個骨性支柱支撐，形成一個倒置的“Y”形結(jié)構(gòu)。臼的柱形結(jié)構(gòu)概念是討論骨折分類、手術(shù)入路選擇和內(nèi)固定的核心。 前柱： 由髂骨翼的前部、髂嵴、髖臼前壁、恥骨上支組成。 后柱： 由 坐骨、坐骨棘、髖臼后壁和形成坐骨切跡的密質(zhì)骨組成 髖臼的前壁與后壁： 分別是髖臼前、后柱的一部分，包括髖臼緣、部分關(guān)節(jié)軟骨； 髖臼頂： 是髖臼關(guān)節(jié)面的重要負重部分。若髖臼頂骨折復(fù)位不良，關(guān)節(jié)面不平，將不可避免的導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。 方形區(qū)：又稱四邊體。為髖臼的內(nèi)側(cè)壁，防止股骨頭向內(nèi)側(cè)移位。屬于前柱還是后柱，尚存在爭議。方形區(qū)骨折后復(fù)位固定較復(fù)雜，因此有些學(xué)者甚至將其稱作峽窄的第三柱。 問題二： 髖臼骨折要緊嗎？ 答： 當(dāng)然要緊。髖臼位置深在，周圍有豐厚的肌肉韌帶保護，能讓其骨折的多系高能量暴力，如高處墜落傷，車禍傷等。往往還有可能合并其它部位的多發(fā)損傷，如別處的多發(fā)骨折，重要臟器損傷，不可控制的出血，神經(jīng)損傷等，嚴(yán)重時可危及生命。 問題三： 髖臼骨折常規(guī)需要做哪些輔助檢查？ 答： 考慮髖臼骨折時，通常要做的檢查主要有：常規(guī)抽血，心電圖，B超（了解臟器損傷情況），X片（各種特定角度了解骨折情況：包括骨盆正位，閉孔斜位，髂骨斜位等等），CT ( 能立體再現(xiàn)、全面細致了解骨折情況) 。這些都是必須要做的，千萬不要以為是醫(yī)生想開大檢查。 問題四： 什么是髖臼雙柱骨折？嚴(yán)重嗎？ 答：這得從髖臼骨折的分類說起，目前最常用的還是Letournel-Judet基于解剖分型系統(tǒng)。它把髖臼骨折分為兩類十型（即簡單骨折和復(fù)雜骨折各5種亞型）。 簡單骨折： 橫行或累及一個柱、一個壁的孤立性骨折。 包括：前壁、后壁、前柱、后柱、橫行。 復(fù)雜骨折： 兩個簡單的骨折并存。包括： T形骨折、 后壁后柱骨折、橫行伴后壁、前柱伴后半橫行骨折、雙柱骨折。 雙柱骨折：如前提到的，我們的髖臼是由兩個柱提供支撐的，雙柱骨折即意味著髖臼完全失去了支撐，髖臼頂失去正常的解剖位置，骨折復(fù)位固定失去參照，髖臼的前后柱互相分離，并與中軸骨失去連接，形成“飄浮髖臼”。是髖臼骨折中最復(fù)雜的骨折類型。 問題五： 髖臼雙柱骨折怎么治療？ 保守治療行嗎？ 答： 除身體條件極差不能耐受手術(shù)外，必須手術(shù)治療。 問題六： 髖臼雙柱骨折手術(shù)是大手術(shù)嗎？ 能不能做微創(chuàng)？ 答： 骨盆髖部的骨折手術(shù)均屬于骨科大手術(shù)范疇。以前需要兩個大手術(shù)切口方可完成。但隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，現(xiàn)我們可以通過長約8-10cm單一腹直肌旁入路（該微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)目前掌握的醫(yī)院為數(shù)不多）即可完成。以在達到骨折解剖復(fù)位，堅強固定目的的同時，盡量減少手術(shù)對人體的創(chuàng)傷。 問題七： 髖臼雙柱骨折有后遺癥嗎 ？ 答： 較為常見的后遺癥有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，股骨頭壞死等。 問題八： 手術(shù)后體內(nèi)的鋼板螺釘要拆嗎？ 答： 不用。 一方面是因為拆鋼板螺釘手術(shù)風(fēng)險大，另一方面是完全沒有必要拆除，內(nèi)固定遺留體內(nèi)對身體無不良影響。 問題九： 萬一術(shù)后晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，還有別的辦法治療嗎？ 答： 若晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，影響到日常生活和工作，且常規(guī)保守治療（口服消炎止痛藥、理療）無效時，可考慮行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（這是目前治療中晚期髖部疾患效價比最高的手術(shù)）。 問題十： 您這有相關(guān)的病例可以給我們看看嗎？ 答： 當(dāng)然可以。舉個實例： 患者男性，49歲，車禍致左髖腫痛，活動障礙2小時來診。診斷為：左髖臼雙柱骨折。我們采用單一腹直肌旁入路（長約10cm）完成手術(shù)。如圖可見骨折在微創(chuàng)下獲得解剖復(fù)位，堅強固定。如此，獲得良好的功能康復(fù)是可以期待的。2019年07月22日3302
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陸建偉主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 骨科 骨傷科門診經(jīng)常會碰到這樣的患者，拿著片子在醫(yī)生診室質(zhì)問“前幾天在你們這兒拍X光沒看出什么，又叫我做的CT，報告也沒有問題。現(xiàn)在叫我去查磁共振，說是什么隱性骨折?一會兒沒有骨折，一會兒有?你們的診斷是不是有問題?” 這究竟怎么回事呢?原來有些患者喜好運動，不慎受傷來院門診就診后拍片和CT檢查都沒發(fā)現(xiàn)問題，骨科醫(yī)生對癥處理后，囑其不適隨診?；丶倚菹滋旌筇弁床]有緩解，心中焦慮就到醫(yī)院復(fù)診，醫(yī)生綜合以前的診斷情況，就選擇了磁共振檢查。而磁共振也發(fā)現(xiàn)了CT沒能顯示的問題—“隱性骨折”。 什么是隱性骨折 隱性骨折指常規(guī)DR和CT檢查都不能顯示，而磁共振能明確顯示的一種骨折。病理上指骨小梁微小斷裂，斷裂的骨小梁互相重疊、扦插，導(dǎo)致DR或CT均無法顯示。 而磁共振利用其獨特的成像原理，可以顯示骨小梁的中斷，以及中斷的骨小梁周圍骨髓水腫。同時骨髓水腫也可反襯中斷的骨小梁，使其顯示更明顯。 不僅如此，對于外傷患者，磁共振檢查還能發(fā)現(xiàn)肌腱、韌帶、軟骨、半月板等損傷。現(xiàn)在，隨著喜歡運動、鍛煉健身的人越來越多，各種運動損傷也日益受到關(guān)注。一旦運動損傷發(fā)生，如果診斷不明，處理不當(dāng)，輕者會加重患者的傷情，延長治療時間，增加患者的痛苦;重者可能會導(dǎo)致患者殘疾。 磁共振剛好利用其多參數(shù)成像、軟組織分辨率高、骨髓顯像好等優(yōu)勢，彌補DR和CT的不足，發(fā)現(xiàn)一些潛在、隱性的損傷，給臨床醫(yī)生提供合理治療的依據(jù)，大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生，加快外傷的好轉(zhuǎn)和治愈。 經(jīng)?？大w育節(jié)目的朋友，也會發(fā)現(xiàn)運動員受傷后，在常規(guī)DR、CT檢查后，往往都會進行磁共振檢查，從而進一步發(fā)現(xiàn)是否有隱性骨折、肌腱韌帶和半月板的損傷。所以，磁共振檢查在運動損傷中扮演著及其重要的角色。2019年05月09日4921
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劉杰副主任醫(yī)師 云南省第一人民醫(yī)院 骨科 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporosis vertebral compessive fractureOVCF）是老年人的一種常見疾病，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸背部或腰背部的疼痛不適，并在胸廓、腰骶部、腹股溝等區(qū)域出現(xiàn)放射痛，臨床上對新鮮骨折椎體（即責(zé)任椎體）的定位常用的檢查和診斷方法包括體格檢查、X線、CT以及磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)。Gaitanis等曾經(jīng)報道采用局部壓痛、叩痛等查體定位方法，判定責(zé)任椎體的準(zhǔn)確率達到96%。胸腰椎體壓縮性骨折的患者會出現(xiàn)腰背部廣泛壓痛、叩痛，患者的疼痛耐受程度不同，查體醫(yī)生的仔細和專業(yè)程度，以及相近多個椎體骨折和體表定位的偏差，都會造成查體定位責(zé)任椎體的不準(zhǔn)確性。X線檢查是最常用的檢查手段，胸腰椎體壓縮性骨折的X線表現(xiàn)主要特點是椎體高度降低、楔形變，骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷。但發(fā)現(xiàn)楔形變形不一定說明就是骨折或新鮮骨折，脊椎發(fā)育畸形以及陳舊性椎體壓縮骨折的X線表現(xiàn)也是椎體楔形變，同時X線片中，由于胸腔腹腔臟器的遮擋，椎體嚴(yán)重骨質(zhì)疏松顯影較差，容易漏診，從而造成X線確認新鮮壓縮骨折責(zé)任椎體較為困難。CT顯示骨折非常清晰，可以從橫斷面、矢狀面和冠狀面多個角度對椎體進行觀察，顯示椎體的外觀形變、骨質(zhì)增生硬化、骨皮質(zhì)斷裂、有無骨質(zhì)破壞等，診斷準(zhǔn)確率較X線片高。但CT仍無法區(qū)別新鮮骨折和陳舊性骨折，無法準(zhǔn)確確定責(zé)任椎體。MRI對于胸腰椎體壓縮骨折的新鮮骨折責(zé)任椎體的診斷具有明顯的優(yōu)勢，原理為新鮮骨折即急性或亞急性骨折椎體內(nèi)存在水腫，而水腫在T1WI上顯示為彌漫性低信號，T2WI呈等信號或高信號，而STIR(抑脂像)上呈高信號，尚可顯示椎弓損傷，軟組織損傷。MRI是目前確定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折責(zé)任椎體的金標(biāo)準(zhǔn)！然而在臨床實際工作中，很多老年人因為骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折來就醫(yī)時，均合并有其他器官或者系統(tǒng)的疾病，比如心腦血管疾病，安裝了心臟起搏器或冠狀動脈支架，既往骨折內(nèi)固定史體內(nèi)有金屬異物，使得這些患者無法進行磁共振的檢查，或者進行了檢查而由于金屬偽影干擾無法判圖。那么這些人群又該如何判斷椎體骨折責(zé)任椎呢？下面有請我們今天的主角登場?。?！SPECT核素骨顯像是以親骨性核素標(biāo)記的化合物(99mTCMDP)為顯像劑，經(jīng)靜脈注入體內(nèi)。當(dāng)骨骼局部血流增多、代謝更新旺盛、成骨活躍時，聚集的顯像劑就越多，在圖像上呈現(xiàn)為顯像劑濃聚區(qū)。當(dāng)骨折發(fā)生后6~72 h內(nèi)即發(fā)生一系列病理生理變化，骨折部位骨細胞代謝活動異?；钴S，骨修復(fù)活動增強，以及軟組織的出血、血腫和炎癥反應(yīng)等，致使核素明顯濃聚于骨折處。在體外可以用單光子發(fā)射計算機斷層顯像設(shè)備(single photon emission computed tomography，SPECT)，探測這種差異，即顯像顯示出異常核素濃聚區(qū)域。研究表明，核素骨顯像不僅可以明確顯示新鮮的骨折，而且在多發(fā)的椎體骨折中，可以通過核素濃聚的程度判斷骨折的新鮮程度，從而找出致痛最明顯的椎體。核素骨顯像甚至可以區(qū)別腰痛是否是由于骨折、還是小關(guān)節(jié)病變或者椎間盤病變引起，從而指導(dǎo)下一步的治療方案。目前大多臨床研究均證實，在判斷骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折責(zé)任椎體上，磁共振與核素骨顯像具有良好的一致性，核素濃聚預(yù)示著PKP術(shù)后更好的疼痛緩解率，根據(jù)術(shù)前核素骨顯像結(jié)果進行濃聚椎體PKP手術(shù)，術(shù)后均取得滿意療效。因此，當(dāng)一個骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的患者不能行磁共振檢查時，核素骨顯像是一個可以替代MRI，指導(dǎo)醫(yī)生進行診斷、治療的良好方法。當(dāng)然，核素骨顯像也并非完美無缺的，Martin等人的研究表明，老年人椎體骨折后大約1周后核素骨顯像檢查才會有陽性表明，提示我們骨折后成骨細胞活性增加可能有一個滯后期，同時一些研究也表明，骨折后2年，核素骨顯像仍然可能會出現(xiàn)濃聚顯像，因此，核素骨顯像在骨質(zhì)疏松椎體骨折中的應(yīng)用仍需要醫(yī)生進行大樣本的臨床和基礎(chǔ)實驗研究。此外，傳統(tǒng)的SPECT核素骨顯像雖然可用于判斷骨質(zhì)疏松椎體骨折，但如前所述，它對多種骨骼病損都非常敏感、特異性較差，很難單純根據(jù)SPECT中核素濃集程度或形態(tài)來準(zhǔn)確鑒別腫瘤、感染及OVCF。同時，由于傳統(tǒng)核素骨顯像以平面成像為主，難以做到精確的解剖定位，使得臨床醫(yī)生在準(zhǔn)確判斷病變節(jié)段時面臨困難。為明確診斷、精確定位，患者在接受SPECT檢查后常需要接受CT檢查，用CT圖像來定位病椎及分析病椎皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)特點，但SPECT＋CT檢查時需要依靠讀片者的記憶力及主觀定位將兩種檢查的信息進行整合，這可能導(dǎo)致漏診率增加。隨著科技進步，SPECT機器逐步發(fā)展至同機配備診斷級別的CT掃描機，允許患者同時完成SPECT核素骨顯像及CT檢查，并使用軟件對SPECT及CT圖像進行融合，稱之為SPECT-CT圖像融合，相比分別實施SPECT、CT或SPECT+CT檢查來說，SPECT-CT圖像融合技術(shù)不僅提高了檢查的效率，更大大提高了診斷的準(zhǔn)確性。注：參考文獻略下一期我們將繼續(xù)關(guān)注核素骨掃描在骨質(zhì)疏松椎體骨折中的應(yīng)用，重點介紹SPECT+CT在骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折中的應(yīng)用，敬請關(guān)注！2019年04月21日2604
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