-
梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 骨科 ?舟骨骨折的發(fā)生率高，占腕骨骨折的60%~70%，多發(fā)生在舟骨腰部，占舟骨骨折的70%，舟骨結(jié)節(jié)及舟骨近端骨折各占10%-15%。因舟骨表面多為關(guān)節(jié)軟骨所覆蓋，血供較差，骨折后容易出血延遲愈合、不愈合或缺血性壞死。一、解剖1、舟骨是腕骨中唯一跨越遠、近排腕骨的骨骼，在遠、近排腕骨之間起到連接桿的作用，所以舟骨腰部在外傷時極易發(fā)生骨折。2、手舟骨的血供分布情況：血供主要來自于橈動脈，分為背側(cè)組和掌側(cè)組。（1）背側(cè)組：主要來自橈動脈舟骨背側(cè)支，多在橈腕背側(cè)韌帶附著處、背側(cè)嵴遠側(cè)2/3入骨，逆向供應(yīng)舟骨近側(cè)的70～80%血供。（2）掌側(cè)組：多數(shù)來自橈動脈舟骨掌側(cè)支，在結(jié)節(jié)部的掌外側(cè)進入，負責遠側(cè)20～30%的血供。3、舟骨的血供主要從腰部和結(jié)節(jié)部進入，血流方向是從遠而近地分布，腰部骨折可使近端骨血流中斷。舟骨周圍大部分為軟骨面，無骨膜覆蓋，骨折后需要靠內(nèi)生骨痂才能連接，骨折后損傷營養(yǎng)血管，近側(cè)斷端由于缺血易發(fā)生無菌性壞死。二，骨折分型主要根據(jù)骨折的位置、骨折線的方向及穩(wěn)定性分型。最常用的分型方法是Russe分型、Herbert分型及AO分型。1、按骨折部位分類1)手舟骨結(jié)節(jié)骨折?2)手舟骨遠1/3骨折?3)手舟骨腰部骨折?4)手舟骨近1/3骨折?2、Herbert分型A型:穩(wěn)定型骨折?A1手舟骨結(jié)節(jié)骨折??A2腰部骨折無移位。B型:不穩(wěn)定型骨折?B1手舟骨遠端斜行骨折?B2手舟骨腰部骨折有移位?B3手舟骨近端骨折B4手舟骨骨折伴有腕骨脫位(經(jīng)手舟骨月骨周圍脫位)C型:延遲愈合?傷后（4-6個月沒有愈合）?D型:明確的骨不連（傷后6個月沒有愈合）D1纖維連接型骨折?D2假關(guān)節(jié)形成型骨折3、AO分型AO分型將舟骨骨折分為A、B、C三個亞型。A型-結(jié)節(jié)撕脫型骨折：A1為結(jié)節(jié)皮質(zhì)撕脫骨折A2為結(jié)節(jié)較大塊骨折A3為結(jié)節(jié)多塊骨折B型-腰部骨折：B1為橫行骨折B2為斜行骨折B3為縱行骨折C型-多塊骨折或粉碎性骨折：C1型為舟骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎性骨折C2型為舟骨外側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎性骨折C3型為舟骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎性骨折三、診斷1、外傷史，多因墜落或跌倒手掌著地所致。2、傷后腕橈側(cè)腫脹疼痛。鼻咽窩凹陷變淺或消失，局部壓痛明顯，拇指外展位縱向擠壓拇指時疼痛加劇。腕關(guān)節(jié)活動受限，第1、2掌骨頭縱向叩擊痛陽性。3、X片檢查?拍攝標準腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片和舟骨位X線片（腕尺偏30°正位）；?舟骨軸位（腕關(guān)節(jié)背伸尺偏位）?作用：充分展現(xiàn)舟骨軸長，避免腕骨重疊，便于觀察骨折線及移位情況。此體位與腕關(guān)節(jié)尺偏位相關(guān)，是舟骨檢查的關(guān)鍵體位之一。拍攝方法：腕關(guān)節(jié)背伸并尺偏。4、CTCT對于高度懷疑舟骨骨折而X線片不明顯的可選擇。5、MR檢查MRI診斷舟骨骨折的敏感性為100%、特異性為92%，可了解近端骨折塊血供情況以及是否伴有韌帶損傷。四、治療Herbert曾報道，采用非手術(shù)治療的舟骨骨折愈合率為63%，非穩(wěn)定的舟骨骨折非手術(shù)治療后發(fā)生骨不連發(fā)生率高達46%~55%，非穩(wěn)定的舟骨骨折手術(shù)治療的愈合率則為85%。1、非手術(shù)治療方式無移位，穩(wěn)定性舟骨骨折???HerbertA型為穩(wěn)定型骨折，非手術(shù)治療行管型石膏固定為首選治療方案。非手術(shù)治療方案主要為長臂管型石膏托固定6周，之后改短臂管型石膏再固定6周。2、有移位不穩(wěn)定性舟骨骨折經(jīng)皮內(nèi)固定對于移位的不穩(wěn)定性舟骨骨折，如果在前后位或斜位x線片上骨折塊錯位超過1mm，手法復位+經(jīng)皮空心螺釘或穿針固定并應(yīng)用長臂拇指人字形石膏固定。3、HerbertB型舟骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)作為首選的治療方案。?B1、B2、B4型適用于掌側(cè)入路。?B3型（近端骨折）適用于背側(cè)入路。?HerbertC型、D型骨折需行切開植骨內(nèi)固定術(shù)，植骨材料可選擇自體髂骨及橈骨遠端。背側(cè)帶蒂植骨治療對于復位良好的近端骨折有明顯作用。目前認為植骨比改善血供更為重要，其主要作用是置人的骨塊能提供骨折愈合所需的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。五、經(jīng)皮內(nèi)固定1、掌側(cè)經(jīng)皮舟骨骨折內(nèi)固定術(shù)1）臂叢麻醉，仰臥位，前臂外展。2）腕關(guān)節(jié)背側(cè)墊無菌繃帶卷，手腕處于背伸狀態(tài)。3）于體表觸摸腕舟骨結(jié)節(jié),并用克氏針標記進針方向:透視調(diào)整，用記號筆標記。4）腕舟骨結(jié)節(jié)做小切口，分離周圍軟組織，自遠端向近端，分別向背側(cè)、尺側(cè)各傾斜45°打入導針。5）透視正側(cè)位，調(diào)整導針位置,透視下見導針位置良好后用空心鉆沿著導針鉆孔，擰入螺釘，加壓包扎傷口。2、背側(cè)經(jīng)皮手舟骨骨折內(nèi)固定術(shù)1）臂叢麻醉?，于體表鼻煙窩處觸摸舟骨，并用克氏針標記進針方向，透視后調(diào)整。2）鼻煙窩處做小切口，自遠端向近端，向尺骨莖突方向打人導針，3）透視正側(cè)位，調(diào)整導針位置，透視下見導針位置良好后，用空心鉆沿著導針鉆孔，擰入螺釘，加壓包扎傷口或者縫合一針。六、切開復位內(nèi)固定1、腕舟骨掌側(cè)切開復位內(nèi)固定術(shù)??掌側(cè)入路是舟骨骨折手術(shù)治療的經(jīng)典入路，多用于舟骨遠端1/3和舟骨腰部骨折，暴露充分，不破壞背側(cè)血供。?1）前臂旋后，以舟骨結(jié)節(jié)為中心做切口，切口近側(cè)沿橈側(cè)屈腕肌腱橈側(cè)緣延伸2cm（其尺側(cè)有正中神經(jīng)掌皮支），向遠端延長至掌橫紋，然后稍轉(zhuǎn)向橈側(cè)，朝向舟大多角和大多角掌骨關(guān)節(jié)（第一掌骨基底橈側(cè)）（切口中部相當于橈骨莖突），在大多角骨表面沿肌纖維方向切開魚際肌起點。注意切口呈“Z”子形，避免腕掌側(cè)形成索條狀疤痕。2）保護感覺神經(jīng)，結(jié)扎橈動脈掌淺支。切開橈側(cè)腕屈肌腱鞘，將肌腱牽向尺側(cè)并切開腱鞘的深面。在大多角骨表面沿肌纖維方向切開魚際肌起點，顯露舟大多角關(guān)節(jié)。3）從遠側(cè)的舟骨結(jié)節(jié)部至近側(cè)的橈骨莖突尖縱行切開關(guān)節(jié)囊。在切口的近端關(guān)節(jié)囊增厚（舟月韌帶）好像橈腕關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)唇，將其切開，更好地暴露舟骨近極。進而顯露舟骨整個掌側(cè)面。4）找到舟大多角關(guān)節(jié)，插入剝離子，顯露舟骨遠極，在舟骨遠極關(guān)節(jié)囊切口的遠端橫向切開關(guān)節(jié)囊。（舟骨腰部位于橈側(cè)腕屈肌腱和近側(cè)腕橫紋的交叉處）。5）右利手術(shù)者坐在病人頭側(cè)（右腕舟骨骨折），腕輕度橈偏并將舟骨置于垂直位，從舟骨結(jié)節(jié)部尖端尺側(cè)緣插入克針，沿舟骨長軸將克針指向偏背側(cè)方向打入舟骨。要確保導針位于近極和遠極的中心。自舟骨遠端Herbert釘固定。6）植骨，修復舟月韌帶，由近及遠褥式縫合關(guān)節(jié)囊及舟大多角關(guān)節(jié)囊。2、腕舟骨背側(cè)入路切開復位內(nèi)固定術(shù)?1）適用于舟骨近側(cè)1/3骨折2）鼻煙窩S切口，長約4～5cm，保護橈神經(jīng)淺支及橈A腕背支，分別牽開拇長伸肌腱與拇短伸肌腱，切開關(guān)節(jié)囊，腕尺偏顯露舟骨骨折部。3）從舟骨結(jié)節(jié)部尖端尺側(cè)緣插入克針，腕輕度橈偏并將舟骨置于垂直位，沿舟骨長軸，將克針指向偏背側(cè)方向打入舟骨。3、腕舟骨背側(cè)逆行法入路切開復位內(nèi)固定術(shù)?1）以Lister結(jié)節(jié)為中心做3～4cm直切口，游離拇長伸、橈側(cè)腕長短伸牽向橈側(cè)，縱行切開舟月關(guān)節(jié)淺面的腕關(guān)節(jié)囊，顯露骨折，1.0克針臨時固定。2）完全屈曲腕關(guān)節(jié)，充分顯露舟骨近極，自近極尖端，沿舟骨中軸（向掌側(cè)和橈側(cè)方向，與外展拇指的方向一致）鉆孔，置入Herbert釘，埋入關(guān)節(jié)軟骨下。（注意：螺絲釘指向舟骨掌橈側(cè)結(jié)節(jié)部）3）適用于舟骨近側(cè)1/3骨折，屈腕切開關(guān)節(jié)囊，看到舟骨近極和舟月聯(lián)合。螺絲釘入點盡可能靠近舟月韌帶，稍偏于拇指列掌側(cè)。4）不打石膏，6周復查。七，術(shù)后康復鍛煉：1、固定期（0-6周）以制動為主，輔以手指被動活動預(yù)防僵硬。2、功能恢復期（6-12周）：逐步進行腕關(guān)節(jié)屈伸、橈尺偏訓練，結(jié)合物理治療改善活動度。3、強化期（12周后）：針對職業(yè)需求（如運動員）設(shè)計力量訓練，避免過早負重。4、工作期（半年后）：開始逐漸恢復原工作。八，腕舟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后常見并發(fā)癥1，腕關(guān)節(jié)活動受限?少數(shù)患者長期石膏固定后腕關(guān)節(jié)活動受限,經(jīng)積極康復鍛煉后一般能恢復。2、瘢痕攣縮?腕舟骨骨折切開復位后少數(shù)患者可能出現(xiàn)瘢痕攣縮。部分患者掌側(cè)皮神經(jīng)或橈神經(jīng)背側(cè)感覺支受到損傷，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)瘤等并發(fā)癥。術(shù)者在具體操作時應(yīng)小心謹慎，避免損傷。3.腕舟骨骨折延遲愈合、不愈合?移位舟骨骨折骨不連率92%，缺血性壞死率30～40%，常見于近端1/3骨折。腕舟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后可能出現(xiàn)延遲愈合，若出現(xiàn)延遲愈合，可以增加外固定的時間，定期復查。若出現(xiàn)骨折不愈合，可以植骨、帶血管骨瓣移植修復術(shù)。4.腕舟骨壞死??近側(cè)骨折塊切除術(shù)（骨折塊小于舟骨1/4，硬化，粉碎，移位。同時橈骨莖突切除）。?近側(cè)列腕骨切除術(shù)。?部分或全部腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。5、舟骨不愈合塌陷分期（SLAC腕）SLAC腕是指舟月骨晚期塌陷，是腕部關(guān)節(jié)炎的最常見形式。?舟骨骨折不愈合不可避免發(fā)生退行性關(guān)節(jié)炎，可能需數(shù)年時間。?X片表現(xiàn)：橈舟間隙變窄，頭月間隙變窄，囊性變，明顯的背側(cè)嵌入節(jié)段的不穩(wěn)定。?典型的退變變化有特定的順序，這是由于舟骨、月骨、橈骨關(guān)節(jié)面的排列順序問題引起的。最初累及橈舟關(guān)節(jié)，然后跨過橈月關(guān)節(jié)累及頭月關(guān)節(jié)。?舟骨骨折不愈合伴有關(guān)節(jié)炎術(shù)式選擇：1）橈骨莖突切除；2）近側(cè)骨折塊切除；遠側(cè)骨折塊和罕見的整個舟骨切除術(shù)；3）近側(cè)列腕骨切除術(shù)；4）傳統(tǒng)的植骨術(shù)；5）帶血管的骨移植；6）部分或全部腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。7）Preiser病（舟骨骨壞死）表現(xiàn)為腕部疼痛。X片、MRI和CT可以確定舟骨的血供及舟骨破壞的程度?？刹捎醚艹尚涡g(shù)來保護舟骨的結(jié)構(gòu)（治療方法同月骨缺血性壞死）。如果發(fā)生嚴重的舟骨塌陷或者橈腕關(guān)節(jié)炎，可以采取“舟骨切除并頭月三角鉤骨融合術(shù)（四角融合）”?；蛘呓鼈?cè)列腕骨切除手術(shù)。九、臨床病例xx男36歲腕舟骨骨折掌側(cè)切開復位內(nèi)固定術(shù)?。2025.7.1于太原聯(lián)系方式：山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科病區(qū)地點與電話：山大二院住院部3號樓7層.0351-3365107?門診預(yù)約掛號：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號門診預(yù)約加號：“好大夫網(wǎng)”山大二院專家門診：山大二院骨科門診1017診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）特需專家門診：山大二院體檢中心2樓門診時間：周一下午山大二院南院區(qū)專家門診：南院骨科門診門診時間：周一上午?山西老年康復醫(yī)院門診預(yù)約掛號：現(xiàn)場預(yù)約門診預(yù)約加號：“好大夫網(wǎng)”山西老年康復醫(yī)院專家門診地點：一樓骨科門診門診時間：周五上午文章部分內(nèi)容引用于“坎貝爾骨科手術(shù)學”“格林手外科學”“津下手外科學”“手外科全書”與網(wǎng)絡(luò)，如果侵權(quán)請聯(lián)系刪除。07月02日
570
0
0
-
彭統(tǒng)華副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-四川 中西醫(yī)結(jié)合科 【主治】：一切骨折，局部瘀血腫起者最有效，骨折最重者不過3X7付藥即愈。服用本藥半小時至四小時，必聽到骨折局部有響聲。此方密醫(yī)師幾輩治愈上千人，均聽響聲，有的隔四五尺遠都能聽到。聲響后疼減痛止，幾日內(nèi)便可痊愈。【秘方】：骨碎補25克祖師麻15克當歸身25克制乳香15克制沒藥15克血竭10克兒茶6克自然銅20克（醋淬7次研為細面）地鱉蟲25個（研為細面）后兩味藥混合均勻另包沖服！【方法】：先將患者傷骨整理復位，用小夾板固定不可移動，先將后兩味藥研為細面?zhèn)溆?，再將?味藥慢火共煎濃縮液后沖服細面。【用法】：一般視病情輕重，輕癥一劑見效，腫痛疼痛大減，1~2月即愈，重癥一劑見效．腫痛疼痛大減，3月即愈！【注意】：腸胃不好的病人，每劑藥水煎2~3次混合均勻后，分2~3次服用，后兩味研為細面的藥可以一次沖服；腸胃好的病人，每劑藥水煎2~3次混合均勻后，一次沖服細藥面。04月20日153
0
2
-
黎崇裕主治醫(yī)師 珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 治未病科 ?昔父親出外云游，遇一長者，傳父一方：黑木耳一味，以水發(fā)開，瀝干后入竹筒內(nèi)，加紅糖，以另一細竹筒搗，搗如泥，外敷患處，可治骨折、跌打損傷、癰腫瘡毒，其效如神。父即函示于我，云此方或于臨床有助。???1、初得此方，不以為然。忽一日，一患者抬入診室。云與人斗毆，腰被木桌擠傷。當時劇痛暈死在地，后至醫(yī)院檢查X片示：腰椎壓縮骨折1/3以上。要求住院治療，且云此病須若干時間、若干金錢。家屬苦于無錢，慕我父親治跌打損傷效佳，遂來求診。???當時我尚未治過類似骨科疾病，父又外出，但見患者痛苦難當，只得勉為其難。開理氣活血提傷化瘀之劑幾付。另以黑木耳加紅糖搗如泥狀，外敷于其痛處。越二日，為其換藥，患者竟已基本不痛了。我信心大增，遂以上方續(xù)治。半月后，患者自覺活動自如，腰痛若失，竟不聽囑咐自行起床了。后變天、過勞后偶有疼痛，外貼黑膏藥即癥狀消失。此患者，男，六十歲，是我所治療中好的最快的一例。???2、岳父外出，不慎從樓梯上跌下。左髕骨骨破成3塊。初至本地中醫(yī)院包扎敷藥，繼以石膏固定患肢。時天煩熱，岳父活動不便，傷處疼痛。加之石膏綁腿沉重，深以為苦。竟然當日就拆開固定之石膏，我觀其對醫(yī)院處理不滿，遂提出為其治療。仍以黑木耳與紅糖搗后外敷局部。并囑其靜養(yǎng)。越二日，疼痛大減。二周余，遂活動自如。唯傷處漫腫，后以中藥外用熏洗而愈。???后繼以上方治療了骨折3例。一例腰椎壓縮骨折73歲，1周疼痛基本消失，1月愈。本月治療一例47歲瓦工，施工時從樓上跌下，致腰椎壓縮骨折，1周疼痛基本消失，20日起床，1月愈。一例橈骨骨折1例，75歲，兩周愈。???另：本方曾治一例下肢潰爛性瘡毒，因效不顯而用他法。我想，本法可能對于腫瘍效果較好，用于潰瘍因有糖類發(fā)酵作用，故而效差。用于其他癰腫瘡毒尚無經(jīng)驗。???補記：黑木耳用于骨折，我查閱過一些資料，均未見記載。另外其用法也非常有趣，黑木耳置一大竹筒內(nèi)，以另一小竹桿搗。木耳為膠質(zhì)，根本不能搗亂，但加用紅糖后，非常容易就可以將其搗成泥狀了。而且是相當有粘性的泥狀物。???如果沒有破皮加嫩生姜搗敷就會消腫很快。???紅糖不用加水。木耳要用水先發(fā)開，用溫水冷水都行。轉(zhuǎn)自https://mp.weixin.qq.com/s/5nL8dJ-9xSJtDhRPXXBd8g01月19日179
0
0
-
2024年11月05日457
0
2
-
2024年10月30日267
0
3
-
曾紀洲主任醫(yī)師 北京潞河醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨遠端假體周圍骨折的治療(2020)TheTreatmentofPeriprostheticDistalFemoralFracturesAfterTotalKneeReplacement?QuinziDA,ChildsS,LipofJS,SoinSP,RicciardiBF.TheTreatmentofPeriprostheticDistalFemoralFracturesAfterTotalKneeReplacement:ACriticalAnalysisReview[J].JBJSRev,2020,8(9):e2000003.轉(zhuǎn)載文章的原鏈接1：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33151645/轉(zhuǎn)載文章的原鏈接2：https://journals.lww.com/jbjsreviews/abstract/2020/09000/the_treatment_of_periprosthetic_distal_femoral.5.aspx?Abstract??Periprostheticdistalfemoralfractureaftertotalkneearthroplastycarriessubstantialmorbidityandmortalityregardlessoffixationtechnique.??Surgicaltreatmentisfavoredinmostpatientscomparedwithconservativetherapybecauseofhighratesofnonunion,malunion,andreoperationaftercastingorbracing.??Internalfixationtechniquesincludingretrogradeintramedullarynailingandlockedplatingarefavoredforsurgicaltreatmentinmostfractureswhenbonestockinthedistalfragmentallowsforappropriatefixation.??Inthesettingofdeficientdistalfemoralbonestockorfemoralcomponentloosening,revisionarthroplastywithdistalfemoralreplacementisthefavoredtechnique.??Furtherstudieswithregardtotheuseofintramedullarynailing,lockedplating,anddistalfemoralreplacementarenecessarytorefinetheindicationsforeachtechniqueandtodefinetheuseofcombinationsofthesefixationtechniques.無論采用何種固定技術(shù)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨遠端假體周圍骨折的發(fā)病率和死亡率都很高。與保守治療相比，手術(shù)治療在大多數(shù)患者中更受青睞，因為手術(shù)治療的不愈合、不愈合率高，并且在鑄造或支具后再次手術(shù)。內(nèi)固定技術(shù)包括逆行髓內(nèi)釘和鎖定鋼板，在大多數(shù)骨折的手術(shù)治療中，當遠端碎片的骨量允許適當?shù)墓潭〞r，首選內(nèi)固定技術(shù)。在股骨遠端骨缺損或股骨假體松動的情況下，股骨遠端置換術(shù)的翻修關(guān)節(jié)成形術(shù)是首選的技術(shù)。有必要進一步研究髓內(nèi)釘、鎖定鋼板和股骨遠端置換術(shù)的應(yīng)用，以完善每種技術(shù)的適應(yīng)癥，并確定這些固定技術(shù)的組合使用。?EpidemiologyPeriprostheticfractureisoneofthemostcommoncomplicationsaftertotalkneearthroplasty,withratesof0.3%to3.5%inthefirst4yearsafterthesurgicalprocedure1,2.Periprostheticsupracondylardistalfemoralfractureisthemostcommontypeofperiprostheticfractureaftertotalkneearthroplasty3.Thesefracturestypicallyoccuringeriatricpatientswithosteoporosis,withameanageof.70yearsandanincidenceoffemalepatientsof.70%inmoststudies4-6.Thesefracturesresultinsubstantialmortalityandmorbidity,withstudiesshowingamortalityrateofapproximately15%at1yearafterthesurgicalprocedure4,5.Despiteadvancesinimplantdesignandknowledgeoffracturemanagement,subsequentratesoflossofambulatoryindependence,needforsurgicalfixation,andpostoperativecomplicationsallremainhighinthispatientpopulation.Changesinfracturefixationdevicesandtotalkneereplacementdesign,particularlytheintercondylarbox,havechangedthewaythesefracturesaremanagedinthepast2decades;however,thereisstillconsiderablecontroversyastotheoptimalmethodstoaddresstheseinjuries.Thepurposeofourcriticalanalysisreviewwastopresentthecurrentconceptsoffracturefixationandprostheticreplacementmethodsforperiprostheticdistalfemoralfractureandprovideevidence-basedrecommendationsontheirmanagement.?ClassificationAnumberofclassificationsystemshavebeenutilizedtostandardizethedescriptionofperiprostheticdistalfemoralfractures,andmoststudieshaveutilizedclassificationsbySuetal.,RorabeckandTaylor,ortheOTA/AOtodescribethesefractures(TableI)7,8.Themostimportantconceptsfromtheseclassificationsystemswithregardtothetreatmentofthesefracturesarethepresenceofdisplacementorcomminution,theamountandqualityofavailablebonestockinthedistalfragment,andthepresenceofawell-fixedorloosefemoralcomponent.??TABLEICommonClassificationSystemstoDescribePeriprostheticDistalFemoralFractureAfterTKA7.SuET,KubiakEN,DewalH,HiebertR,DiCesarePE.Aproposedclassificationofsupracondylarfemurfracturesabovetotalkneearthroplasties.JArthroplasty.2006Apr;21(3):405-8.?NonoperativeManagementNonoperativemanagementofperiprostheticdistalfemoralfracturesiscurrentlyreservedfornondisplacedfracturesinotherwisenonambulatorypatients,thoseunsuitableforanesthesia,orthosewithwound-healingriskfactorstoogreattoundergoasurgicalprocedure9.Fracturesinthiscohortofpatientsmaybeduetofallsorevenlower-energyeventssuchastransfersassistedbystafforfamilymembers.Nonoperativemanagementmaybeundertakenwiththeuseofahingedkneebraceorcasting.Patientswhoundergoacourseofnonoperativemanagementmustbecloselyfollowedradiographicallytoensurethatthefracturedoesnothaveprogressivedisplacement,whichcanresultinskincompromise,andcloseclinicalfollow-upisnecessarytodecreasethelikelihoodofskinbreakdownorulcerationbeneaththeimmobilizationdevice.Historicalstudiesofnonoperativemanagementforperiprostheticdistalfemoralfracturesconsistedofcastingorfunctionalbracingwithorwithouttractionorclosedreduction9-11.Despitetheadvantagesofavoidingasurgicalprocedurewithnonoperativemanagement,nonunionsoccurinupto12%to40%ofcases,andhighratesofsubsequentsurgicalproceduresofbetween15%and30%havebeenreportedwithnonoperativetreatment,includingforimplant-relatedcomplicationsrequiringprostheticexchange,malunion,andnonunion,whichisgreaterthanformodernmethodsofinternalfixation9-12.Additionally,theclosedreductionofdisplacedfracturesresultsinhighratesofmalunion,particularlyinvarusalignment,whichoccurredinthemajorityofpatientstreatedwiththismethod9,11.Eveninthesettingofaminimallydisplacedfracture,nonoperativetreatmentcanresultinanincreasedriskofarthrofibrosis,withmanypatientslosingrangeofmotionaftertreatmentandhavingprogressivedisplacementovertime13.Giventheserisksandpoorresultsfromstudiesofnonoperativemanagement,mostpatientsundergosurgicalfixationfortheseinjuries.?OperativeTreatmentOperativetreatmentremainstheprimarymethodoftreatingperiprostheticdistalfemoralfracturesinthesettingofTKA.Theaimsofoperativemanagement,comparedwithnonoperativetreatmentwithcastingorbracing,aretoallowforearlymobilizationandtopreventlatedisplacement.Internalfixationremainsthemostcommonmethodofsurgicaltreatment,andexternalfixationisrarelyusedinthesettingofclosedfracturesbecauseoftheriskofinfectionandtheneedforkneejointimmobilization.Advancesinimplanttechnologyandapplicationofinternalfixationprincipleshaveimprovedtheoverallmanagementofthisfracturepattern14.Bothplate-and-screwconstructsand/orintramedullarynailconstructshavebeenusedwithvaryingdegreesofsuccess.?Plate-and-ScrewFixationOpenreductionandinternalfixation(ORIF)withplate-and-screwfixationhasbecomeroutineinthemanagementofperiprostheticdistalfemoralfractures.Earlierstudiessuccessfullyutilizedconventionalplatingtechniquesconsistingmostlyoffixed-angledevicesordynamiccondylarscrewstoimproveunionrates,toreducetheincidenceofmalunion,andtoacceleratetheadvancementofpost-treatmentambulatorystatuscomparedwithconservativetreatment13.Despitethisadvance,ratesoffailurewithconventionalfixationoccurredbetween7%and15%ofcases15.Additionally,ahighincidenceofbone-graftingwasneededwithconventionalplating(.50%insomeseries),andconventionalplatingneededmoreextensilesurgicalapproachescomparedwiththelessinvasiveapproachesachievablewithnewerplatedesigns15,16.BecauseoftheelderlypatientpopulationandpoorbonequalityproximaltoaTKR,internalfixationtechniquesthatareanalternativetoconventionalplatinghavebeensoughtinrecentyears.Thedevelopmentoflockingplatesallowedforaminimallyinvasiveapplicationofafixed-angleconstructforthedistalfragmentwithmanypointsoffixation,whichwasanimprovementoverpreexistingfractureplates(Fig.1)14,15.Additionally,lockedplatesallowedforbothrigidandbridgingtechniquesforthemetaphysealordiaphysealfracturecomponentandcanbeplacedutilizingminimallyinvasive,soft-tissue-sparingtechniques,although,inosteoporoticbonewithextensivecomminution,abridgingconstructismostsuccessful14,17,18.Thesurgicaltechniquecandictatewhethertheload-bearingconstructwillprovideabsoluteorrelativestabilitybasedonthetypeofscrews(lockingcomparedwithnonlocking),thespreadofscrews,andadjunctstotheplatesuchaslagscrewsandcables.Furthermore,inosteoporoticbone,lockingscrewoptionscanimprovefixationcomparedwithnonlockingscrewsandcanallowtheindirectreductionofthemetaphyseal-diaphysealjunctionandperiarticularfragments.Plate-and-screwconstructsalsohavetheabilitytobridgethefemur,decreasingthechanceofastress-riserbetweenipsilateraltotalhipreplacementstemsandsupracondylardistalfemoralfractures19.Inaddition,inverydistalfractures(e.g.,SuTypeIII),dual-platingconstructscanalsobeconsideredformorerigidfixationandearlymobilization20.??Fig.1Figs.1-Athrough1-ERadiographsshowingthemanagementofaSuType-Iperiprostheticdistalfemoralfracturewithalockedplate:preoperativeanteroposterior(Fig.1-A)andlateral(Fig.1-B)viewsandpostoperativeanteroposteriorviews(Figs.1-Cand1-D)andlateralview(Fig.1-E).??IntramedullaryNailFixationAnotheroptionfortreatingperiprostheticdistalfemoralfracturesisintramedullaryfixationwithantegradeorretrogradeintramedullarynail.Retrogradeintramedullarynailsareusedmorefrequentlybecausetheyhavemorereliablefixationinthedistalfemoralsegmentcomparedwithantegradenailswithlimiteddistallockingoptionsandscrewspread21.Theindicationforaretrogradeintramedullarynailinthissettingisawell-fixedimplantwithanopenboxthatwillaccommodateanappropriatestartingpointandnoipsilateraltotalhipreplacement(Fig.2).Comparedwiththeload-bearinglockingandnonlockingplates,theload-sharingintramedullarynailallowsforsecondarybone-healingthroughcallusformationandearlyweight-bearinginlength-stablefracturepatterns13.Otherbenefitsofretrogradeintramedullarynailsincludelimitedsurgicalexposure,minimalsoft-tissuestripping,andrelativeeaseofplacement21.Theuseofthistechniqueisrestrictedonthebasisofthepatient’spreexistingimplantdesignandpresenceofanipsilateraltotalhipreplacement21,22.Kneereplacementcomponentswithaclosedboxorposteriornotcharenotcompatiblewithretrogradeintramedullarynails,althoughmostmodernimplantshaveopen-boxdesigns23.InaSawbonesmodeltosimulateaperiprostheticfractureinatotalkneereplacement,itwastechnicallyfeasibletoplacethemajorityofretrogradeintramedullarynaildesignsthroughmanyofthemostcommonlyusedtotalkneereplacementdesigns;however,thisoftenresultedinexcessforceneededforinsertionanddamagetothenailasitpassesthroughtheimplantbox24.Additionally,mosttotalkneereplacementdesignsresultinnailinsertioninamoreposteriorstartingpointthaninanativekneeduetotheprostheticdesign,whichcarriesariskofanteriorcorticalperforationandextensiondeformity,whichishigherincruciate-retainingdesignscomparedwithposteriorstabilizeddesigns22,24.Pelfortetal.founda23%incidenceofanextensiondeformityof.10°withtheuseofretrogradeintramedullarynailsforperiprostheticdistalfemoralfractures;however,thisdidnotaffectradiographicunion,totalkneereplacementloosening,orpatient-reportedfunctioncomparedwiththosewithoutthisdeformityataminimumfollow-upof4years25.Anotherdisadvantageofretrogradeintramedullarynailsisachievingadequatefixationinfracturesdistaltotheanteriorflangeofthefemoralimplant.Thismaybedifficultwitharetrogradeintramedullarynailduetomorelimitedscrewoptions,andatleast2lockedscrewsshouldbeusedinthedistalfragmenttoreducetheriskofnonunionandimplantfailure26,27.??Fig.2Figs.2-Athrough2-DRadiographsshowingthemanagementofaSuType-Iperiprostheticdistalfemoralfracturewitharetrogradeintramedullarynail:preoperativeanteroposterior(Fig.2-A)andlateral(Fig.2-B)viewsandpostoperativeanteroposterior(Fig.2-C)andlateral(Fig.2-D)views.??CombinedIntramedullaryNailandPlate-and-ScrewConstructsRecently,increasedinterestincombinedlockingplateandintramedullaryfixationtechniquesbyeithercorticalallograftornail-platecombinationconstructshavebeenproposed.Biomechanicalstudieshavesuggestedthatalockedplatewithsupplementalintramedullaryfixationmayhavehighertorsionalstiffnessandlessmicromotionthanotherconstructs(Fig.3)28.LiporaceandYoonpreviouslypublishedtheirrecommendedstep-by-steptechniqueforimplementingthenail-platecombinationstrategyinfracturesmeetingsurgicalcriteria29.Theprocedureisinitiatedbyplacementofaretrogradeintramedullarynailthroughamidline,lateralparapatellarapproachwithsubluxationofthepatellaofsplittingthepatellartendon.Thishelpstorestorethetypicalrecurvatumdeformityandestablishfracturelength,alignment,androtation.Next,thelateralplatelengthisdeterminedwithfluoroscopicassistance,withtheproximalendstoppingatthebaseofthelessertrochanter.Platesareplacedviathetypicalsubmusculartechniqueusingthesamedistalincisionusedfornailplacement.Afterappropriateplatepositioning,distallockedscrewsarethenplaced,wheretypically1ofthevariableanglescrewscanbeinterlockedintothenail,unitizingthedistalportionoftheconstruct.Inselectpatients,surgeonscanchoosetobendtheproximalportionoftheplatetoallowforplacementofnonlockingscrewsintothefemoralneck,whichserveasbothprophylacticfixationaswellasplatereductionaids29??Fig.3Figs.3-Athrough3-DRadiographsshowingthemanagementofaSuType-IIperiprostheticdistalfemoralfracturewithacombinationofalockedplatewithanintramedullarynail:preoperativeanteroposteriorview(Fig.3-A)andpostoperativeanteroposteriorviews(Figs.3-Band3-C)andlateralview(Fig.3-D).??Thesuggestedbenefitofnail-platecombinationcomparedwithsingle-implantconstructsisearlierreturntoweight-bearingandmobilizationforhighlycomminutedlength-unstablefracturepatternsthattraditionallywouldbetreatedwithlockedplatingandprotectedweight-bearing30,31.Althoughadvantageousinpreventingmorbidityassociatedwithprolongedperiodsoflimitedweight-bearing,theprocedureexposespatientstoextendedsurgicaltimeandcost.Thereisarelativepaucityofliteratureregardingthistreatmentalgorithm;however,itremainsanexcitingprospectforpatientsappropriateforandamenabletofixation30,31?DistalFemoralReplacementProstheticreplacementisanothersurgicaloptionforperiprostheticdistalfemoralfractures.Theseinjuriestypicallyoccurinolder,medicallycomplexpatientswhoareunabletotolerateprolongedbedrestorweight-bearingrestrictions.Thetreatmentofthesepatientswithrevisionarthroplastyordistalfemoralreplacementhasbeenproposedtoallowearlymobilizationandweight-bearingwithouttheneedforbone-healing,whichmaybeadvantageousinthispatientpopulation.Limited,smallcaseserieshavedescribedrevisionarthroplastywithalong-stemtotalkneearthroplastyrevisioncomponentwithoutfemoralresection,whichmaybeanoptioninthesettingofaloosecomponentandpreservedcollateralligaments18.Mostcasesofarthroplastyforperiprostheticdistalfemoralfracturesinvolvedistalfemoralreplacement,whichconsistsoftheresectionoftheentiresupracondylarfemurproximaltothefracturesiteandreplacementwithahingedtotalkneeprosthesis(Fig.4).Inpriorstudies,authorshaverecommendeddistalfemoralreplacementinthesettingofperiprostheticdistalfemoralfracturesinthepresenceofseverelycompromisedbonequality,osteolysisorlooseningofthefemoralcomponent,lossoftheintegrityofthecollateralligaments,periprostheticfractureinthepresenceofarevisionfemoralcomponentorpreviousdistalfemoralreplacement,anddeficientdistalfemoralbonestock(typicallySuType-IIIfractures)32.Thebenefitsofadistalfemoralreplacementincludetheimmediaterestorationoflower-extremityalignmentandstability,relativelyshortoperativetimes,andimmediateweight-bearingwithlessrestriction33-38.Additionally,distalfemoralreplacementinthispopulationavoidsconcernsofmalunionornon-unionsecondarytoimpairedhealing.Concernsaboutdistalfemoralreplacementincludehighimplantcost,riskofimplantfailure,extensormechanismcomplications,andsoft-tissuecompromiseincludingperiprostheticjointinfection32-38.??Fig.4Figs.4-Athrough4-DRadiographsshowingthemanagementofaSuType-IIIperiprostheticdistalfemoralfracturewithadistalfemoralreplacement:preoperativeanteroposterior(Fig.4-A)andlateral(Fig.4-B)viewsandpostoperativeanteroposterior(Fig.4-C)andlateral(Fig.4-D)views.??Distalfemoralreplacementisperformedthroughasimilarapproachtotheindexsurgicalprocedure,typicallyanextensilemidlineoroccasionallylateral-basedincision.Thefemurandtibiaaresubperiosteallyexposedtotheleveloftheintendedresection.Theapproximatelengthofthedistalpartofthefemurtoberesectedismeasuredandismatchedtoanavailable,appropriateimplantlength.Implantsizingcanbeapproximatedbytheexplantedtibialcomponentandfemoralresection.Femoralrotationcanbechallengingtoreproduceandcanbeestimatedtomatchtheexistingimplantifthefracturecanbeapproximatedanatomicallyorcanbeestimatedtobedirectlyanteriortothelineaaspera.Thedistalfemoralcomponentandboneareremovedenblocifpossible,takingcaretomaintainasubperiostealdissectionposteriorlytoavoidneurovascularinjury.Theresidualproximalpartofthefemurisosteotomizedperpendiculartotheshaftandisreamedtoaccommodatetheappropriatestemsizeandfixationtype39.Thetibiaisexposedandthepreexistingimplantisremoved,preservingasmuchboneaspossible.Thetibiaispreparedaccordingtotheimplanttechnique.Theuseofcementlessdesignscomparedwithcementedstemsiscontroversial,withstudiessuggestingoverallsimilarintermediate-termsurvivorshipinthesettingofnononcologicreconstructionbutincreasedratesofearlyasepticlooseningonthefemoralsidewithcementlessdesigns,especiallyinthesettingofoncologicreconstruction40-42.NewercementlessimplantdesignssuchastheCompressCompliantPre-Stressimplant(Biomet),whichrelyoncompressionatthesiteofthefemoralresection,mayimprovetheoutcomesofcementlessfixation,butneedmorestudieswithlonger-termfollow-up43.Appropriatetrialsareplacedwithafocusonreproducingintraoperativelengthbasedonmaintainingappropriatesoft-tissuetensionwhileavoidingexcessivelengtheningtoavoidstressonneurovascularstructuresandoptimizingpatellartracking.?OutcomesofSurgicalTreatmentLockedPlateOutcomesutilizinglockedplatinghavebeenlargelypositiveandthesehavebecomefavoredoverconventionalplatingtechniques.Studiesoflockedplatinghavedemonstratedhighunionrateswithconsistentlylowercomplications,includingtheneedforrepeatsurgicalintervention,comparedwithconventionalplatingtechniquesandnonoperativetreatment12-14,30,44-51.Conventionalplatingshouldbelimitedtocaseswithsimplefracturepatternsandgoodbonestockproximalanddistaltothefracturesite,suchasinthesettingofasimplelateralormedialcondyleperioperativefracture.Systematicreviewsofperiprostheticdistalfemoralfracturestreatedwithlockedplatinghaveshownnonunionratesof5%to13%andmalunionratesofaround5%followingperiprostheticdistalfemoralfractures12,44,52.Theredoesnotappeartobeadifferenceinunionratesbetweendifferentlockedplatedesignswithregardtopolyaxialcomparedwithmonoaxiallockingscrews48.ArandomizedcontrolledtrialcomparedtheoutcomesofORIFwithpolyaxialandmonoaxiallockingscrewsinperiarticularlockingplatesandfoundnodifferenceintheunionratesutilizingthese2differentconstructsandcitedrespectoflocalfracturebiologyandAOprinciplesasbeingmoreimportantfactorsrelatedtounion48.Evenwithsuccessfulfractureunion,periprostheticdistalfemoralfracturescarrysubstantialmorbidityandmortalityforpatientsinadditiontolossoffunctionalindependence.Oneofthemostdevastatingcomplicationsthatoccursafterlockedplatingofperiprostheticdistalfemoralfracturesisdeepinfection,whichoccursinupto5%ofcases12,52.Mortalityrateshavebeenreportedtobeupto15%to25%after6months,andahigherCharlsonComorbidityIndexandolderageareassociatedwithahigherrateofmortality50,53,54.Postoperativelossorimpairmentofambulatorystatusisalsocommonafterlockedplatingforperiprostheticdistalfemoralfractures,withupto30%ofpreviouslyambulatorypatientsincreasingtheirneedforassistivedevicescomparedwiththeirpreoperativestatus,andthemajorityofpatientsrequiringsometypeofassistivedeviceafterthesurgicalprocedure5,54.?IntramedullaryNailWithregardtoretrogradeintramedullarynails,asimilarlyhighrateofsuccesshasbeenshowninselectpatternsandanaccommodatingtotalkneeimplant.Whencomparedwithconventionalplating,retrogradeintramedullarynailsappeartohavesuperiorratesofunionandlowerratesofreoperation.Herreraetal.conductedasystematicreviewof415casesofdistalfemoralperiprostheticfractureandfoundarelativeriskreductionof87%fornonunionand70%fortheneedforarevisionsurgicalprocedurewithretrogradeintramedullarynailscomparedwithtraditionalnonlockedplatingmethods(1.5%withretrogradeintramedullarynailscomparedwith12%withconventionplatingnonunionrate)12.Intramedullaryfixationrequireslesssurgicaldissectionandsoft-tissuestripping,whichmayprovideanadvantagewithregardtoinfectionrates.Therateofdeepinfectionwaslowwiththeuseofretrogradeintramedullarynailscomparedwiththatwithotherplatingtechniques(0%in65casescomparedwith5.7%withconventionalplating)12.Whencomparingretrogradeintramedullarynailswithlockedplating,moststudieshavenotconsistentlyfoundsignificantdifferencesinunionrateandreoperations12,14,44,49,52,55,56.Intheirsystematicreviewof719fractures,Ristevskietal.notedthatbothretrogradeintramedullarynailsandlockedplatingofferedadvantagesovernonoperativemanagement,andnosignificantdifferencebetweenthe2withregardtonon-unionratesortheneedforsecondarysurgicalprocedures,althoughatrendtowardimprovedunionrateswithretrogradeintramedullarynailswasfound44.Incontrast,therateofmalunionwassignificantlyincreasedwiththeuseofretrogradeintramedullarynails(16%)comparedwithlockedplates(8%)44.Inasystematicreview,Ebraheimetal.foundthatoverallunionratesweresimilarbetweenlockedplatesandretrogradeintramedullarynails,withoverallhealingratesof87%comparedwith84%inRorabeckandTaylortype-IIfractures52.Overallcomplicationswerehigherwithretrogradeintramedullarynails,withincreasedratesofmalunioncomparedwithlockedplates52.Infectionrateswere1%intheretrogradeintramedullarynailgroupcomparedwith4%intheconventionalplatinggroupinRorabeckandTaylortype-IIfractures52.Houetal.,intheircohortof52patients,foundasimilartimetounionof3.7monthsforretrogradeintramedullarynailscomparedwith4.0monthsforlockedplatingandnodifferenceinunionrates50.Inanothersystemicreview,Shinetal.foundsimilarratesofnonunionandmalunioninbothretrogradeintramedullarynailsandlockedplating49.?CombinedLockedPlateandIntramedullaryFixationAugmentationofplatefixationwithintramedullarystructuralallograftorintramedullarynailfixationhasshownfavorableresultsinlimitedstudies.Christetal.reportedonacohortof40patientswithperiprostheticdistalfemoralfracturestreatedwithORIFwithorwithoutendostealaugmentationwithfibularstrutallograft.Theyfoundahighrateofunionof94%,withnodifferenceinratesofunionwhencomparingthosewhoreceivedfibularallograftwiththosewhodidnot57.Hussainetal.reportedontheirseriesof9patientstreatedwitharetrogradeintramedullarynailandsoft-tissue-preservinglaterallockingplate(withoutinterfragmentarycompressionscrews,cables,orbone-grafting)withimmediatepostoperativeweight-bearing.Intheircohort,allpatientsachievedunionatameanof20weekswithoutareturntotheoperatingroomforasecondaryprocedure30.Althoughthesecasereportsandthesurgicaltechniquehavebeenreportedintheliterature,long-termoutcomesstudiescomparingnail-platecompositewithsinglesurgicaltechniquesarenotyetavailable31,45.Nevertheless,itremainsanintriguingandexcitingtechniqueforaskilledsurgeon.?DistalFemoralReplacementMoststudiesexaminingoutcomesofdistalfemoralreplacementperformedinthesettingofperiprostheticdistalfemoralfractureshavesmallpatientnumbers,withmostseriesincluding,20patients,multiplenononcologicindicationsfordistalfemoralreplacementwithinthestudy,andawiderangeofreportedoutcomeswithshort-termfollow-up32-39,58-65.Distalfemoralreplacementissuccessfulatrelievingpainandreestablishingkneerangeofmotionconsistentlyacrossstudies;however,functionaloutcomeshaveawidereportedrange.Moststudieshaveshowngoodrestorationofkneerangeofmotion(consistentlyachievinga90°to105°arcofmotion),appropriatepainrelief,KneeSocietyclinicalscoresof71to91points,andmeanOxfordkneescoresof22to27points(range,4to40points)4,32,33,36,58,59,61,64.Importantly,morbidityandmortalityofpatientswithperiprostheticdistalfemoralfracturesshouldnotbeoverlooked,especiallyinthesettingoffailure.Similartostudiesutilizinglockedplates,recentstudieshaveshown1-yearmortalityratesbetween5.8%and33%59,60,63.Complicationsofdistalfemoralreplacementincludingperiprostheticfracture,asepticloosening,extensormechanismcomplications,andperiprostheticjointinfectionhavebeenreportedin15%to30%ofcasesoverashort-termtointermediate-termfollow-upperiodinmostseriesfornononcologicindications35-37,39,58-65.Becauseofsmallstudysizesindistalfemoralreplacementforperiprostheticdistalfemoralfractures,complicationratesvarydependingonthestudy.Periprostheticfracturehasbeenreportedwitharateof1%to18%andiscommonlyassociatedwiththefragilenatureoftheseelderlypatients,manyofwhommeetthefragilityfractureclassificationbasedonWorldHealthOrganizationcriteria58.Infectioninthesettingofdistalfemoralreplacementhasbeenattributedtosoft-tissuecompromisefrompriorsurgicalprocedures,moreextensiveexposures,longeroperativetimes,andhigherpatientcomorbidityprofiles62.Infectionrateshavebeenreportedtobeaslowas0%to10%andashighas20%insomeseries,althoughthisriskishighestfordistalfemoralreplacementinthesettingofasepticlooseningorpreviousperiprostheticjointinfection36,61-63,65.Asepticlooseningisariskforprostheticreplacementbutnotforplatefixation.Wylesetal.foundthatthatthecumulativerateofasepticlooseningafterdistalfemoralreplacementforperiprostheticdistalfemoralfractureswas10%at5yearsdespitethelow-demandpopulationthattypicallyundergoesthisprocedureforperiprostheticdistalfemoralfractures63.Shorterstemlengthcomparedwithtotalconstructlengthmayincreasethisrisk63.Patellofemoralcomplicationsreportedafterdistalfemoralreplacementareincreasedcomparedwithconventionaltotalkneearthroplastyandincludeinstabilityormaltracking,patellarimpingement,andfracture.Carefulattentiontofemoralandtibialcomponentrotationandlateralsoft-tissuereleasewhennecessaryareimportanttoreducemaltracking,whichmayoccurin.10%to15%ofpatientsundergoingdistalfemoralreplacement66-69.Patellabajaiscommonafterdistalfemoralreplacementandmayleadtoprostheticimpingement,althoughitmaynothaveasubstantialeffectonfunctionaloutcomes68,69.Treatmentofthepatellaindistalfemoralreplacementhasnotbeenextensivelyinvestigated;however,Etchebehereetal.didnotfindadifferenceinpatellofemoralcomplicationsoranteriorkneepainwithunresurfacedcomparedwithresurfacedpatellaeafterdistalfemoralreplacementforbenignormalignantbonetumors,withsimilarratesofanteriorkneepain(around25%ofpatients)67.Theroleofpatellectomyisnotclearfrompreviousliterature,althoughitremainsasalvageoptionforcasesinwhichthepatellacannotberesurfacedoralignedappropriately.?LockedPlateComparedwithDistalFemoralReplacementComparingtheoutcomesoflockedplatingwiththoseofdistalfemoralreplacement,nonrandomizedretrospectivecohortstudieshaverevealednoconsistentchangesinpostoperativemobilitystatus,similarreoperationrates,andsimilar90and365-daymortalityrates,regardlessoftreatment4,34,66,70-73.Overall,regardlessofthetreatmentmodality,ageatthetimeoftheinjuryismorepredictiveoffunctionalstatusthandistalfemoralreplacementcomparedwithORIF,withpatients.85yearsofagehavingtheworstfunctionaloutcomes72.Furthermore,withregardtocost,patientsmanagedwithdistalfemoralreplacementcomparedwithfixationwithlockedplatingorretrogradeintramedullarynailshadasimilartotalcost,astheincreasedcostofthedistalfemoralreplacementimplantwasbalancedbythedecreasedoveralllengthofstaythatthesepatientsexperienced74.Recently,Darrithetal.foundhigherKneeSocietyfunctionalscoreswithORIF;however,therewasahigheroverallincidenceofrevisionsinthiscohortcomparedwithdistalfemoralreplacement66.Thebenefitsofdistalfemoralreplacementincludeimmediateweight-bearingandlessrestrictedmobilizationalongwithappropriatepainreliefandkneerangeofmotion.Despitethis,distalfemoralreplacementisacomplexsurgicaloptionthatposesuniquerisks,causingmanysurgeonstolabelitasasalvagedevice.Complicationratesarerelativelysimilarbetweenthe2groups;nonunionormalunionandinfectionweremorecommoninORIF,andinfection,patellofemoralcomplications,andasepticlooseningweremorecommonindistalfemoralreplacement4,34,54,66,70-73,75.UnlikeafailedORIF,whichcanbesalvagedwithdistalfemoralreplacement,afaileddistalfemoralreplacementcanbedifficulttosalvage,withincreasingbonelossduringrepeatoperationsandsubstantialsoft-tissuecompromiseinthesettingofinfection.Asaresult,webelievethatthecurrentevidencesupportsdistalfemoralreplacementprimarilyforelderly,sedentarypatientsandfracturesthatprecludeinternalfixation,includingcaseswithalooseimplantorminimaldistalperiprostheticbonestock61.?ConclusionsPeriprostheticdistalfemoralfracturescarrysubstantialmorbidityandmortalityregardlessoffixationtechnique.OurrecommendationsforcarearesummarizedinTableII.Surgicaltreatmentisfavoredinmostpatientscomparedwithnonoperativetherapybecauseofhighratesofnonunion,malunion,andreoperationaftercastingorbracing.Internalfixationtechniquesincludingretrogradeintramedullarynailsandlockedplatingarefavoredforthesurgicaltreatmentofmostfractureswhenthebonestockinthedistalfragmentallowsforappropriatefixation.Inthesettingofdeficientdistalfemoralbonestockorimplantloosening,revisionarthroplastywithdistalfemoralreplacementisthefavoredtechnique.Furtherstudieswithregardtotheuseofretrogradeintramedullarynails,lockedplating,ordistalfemoralreplacementarenecessarytorefinetheindicationsforeachtechniqueandtodefinetheuseofcombinationsofthesefixationtechniques.無論采用何種固定技術(shù)，股骨遠端假體周圍骨折的發(fā)病率和死亡率都很高。表二總結(jié)了我們的護理建議。與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療在大多數(shù)患者中更受青睞，因為手術(shù)治療的不愈合、不愈合率高，而且在鑄造或支具后再手術(shù)的幾率也高。內(nèi)固定技術(shù)包括逆行髓內(nèi)釘和鎖定鋼板，在大多數(shù)骨折的手術(shù)治療中，當遠端碎片的骨量允許適當?shù)墓潭〞r，首選內(nèi)固定技術(shù)。在股骨遠端骨缺損或假體松動的情況下，股骨遠端置換術(shù)的翻修關(guān)節(jié)成形術(shù)是首選的技術(shù)。有必要進一步研究逆行髓內(nèi)釘、鎖定鋼板或股骨遠端置換術(shù)的使用，以完善每種技術(shù)的適應(yīng)癥，并確定這些固定技術(shù)的組合使用。??TABLEIIRecommendationsforManagementofPeriprostheticDistalFemoralFracturesAfterTotalKneeArthroplastyAccordingtoWright76,gradeAindicatesgoodevidence(Level-Istudieswithconsistentfindings)fororagainstrecommendingintervention;gradeB,fairevidence(Level-IIorIIIstudieswithconsistentfindings)fororagainstrecommendingintervention;gradeC,poor-qualityevidence(Level-IVorVstudieswithconsistentfindings)fororagainstrecommendingintervention;andgradeI,insufficientorconflictingevidencenotallowingarecommendationfororagainstintervention.2024年08月09日97
0
0
-
安帥副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 骨科 骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松最嚴重的并發(fā)癥，是骨骼在骨質(zhì)疏松病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的一種特殊類型的病理性骨折，具有愈合困難、再骨折風險高、致殘致死率高、治療難度大、治療時間長的特點，且再骨折具有“級聯(lián)效應(yīng)”。各國指南建議，骨質(zhì)疏松性骨折患者和極高危骨折風險患者應(yīng)首先考慮促成骨治療。特立帕肽是中國目前唯一已被批準應(yīng)用于臨床的促成骨類藥物，在治療骨質(zhì)疏松性骨折時具有促進骨折愈合、降低再骨折風險、改善骨微結(jié)構(gòu)等臨床療效。針對目前特立帕肽臨床使用標準與規(guī)范的不足，由中國康復技術(shù)轉(zhuǎn)化與發(fā)展促進會骨質(zhì)疏松性骨折加速康復專業(yè)委員會、中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病委員會骨與關(guān)節(jié)學組以及中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨質(zhì)疏松工作委員會聯(lián)合組織相關(guān)學科專家起草制訂本共識。本共識制訂遵循改良Delphi法，形成8條循證醫(yī)學推薦意見，旨在提出科學規(guī)范應(yīng)用特立帕肽的方法和注意事項，強調(diào)特立帕肽應(yīng)用對于骨質(zhì)疏松性骨折患者治療的重要性。骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis）是一種以骨量丟失和骨組織微結(jié)構(gòu)損壞而導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨骼疾病。骨質(zhì)疏松性骨折（osteoporoticfracture）是骨質(zhì)疏松最嚴重的并發(fā)癥，是骨骼在骨質(zhì)疏松病變的基礎(chǔ)上，受到低能量外力或日?；顒訒r發(fā)生的骨折，是老年人群致殘和致死的主要原因之一。骨質(zhì)疏松性骨折具有“級聯(lián)效應(yīng)（cascadeeffect）”，即首次骨折發(fā)生后，易再次或多次發(fā)生新的骨折，對患者的危害極大。骨質(zhì)疏松性骨折不同于普通創(chuàng)傷性骨折，臨床治療難度大、預(yù)后差，主要包括：（1）病理性骨折，多為粉碎性骨折，復位及固定困難；（2）骨折修復能力差，愈合時間長；（3）手術(shù)內(nèi)植物穩(wěn)定性不佳，易松動或移位；（4）再骨折的“級聯(lián)效應(yīng)”。骨質(zhì)疏松性骨折治療有其特殊性和重要性，當骨折發(fā)生后首先選用促骨形成類藥物治療，即“成骨先行”，是近年來多國骨質(zhì)疏松診療指南中提出的新觀念。特立帕肽（teriparatide）是通過基因重組技術(shù)獲得的人內(nèi)源性甲狀旁腺激素的活性片段［rhPTH（1-34）］，是中國目前唯一已應(yīng)用于臨床的促骨形成類藥物。特立帕肽可誘導成骨細胞活性，增加新骨形成，在治療骨質(zhì)疏松性骨折時，具有降低再骨折風險、促進骨折愈合、減少術(shù)后并發(fā)癥、緩解疼痛、改善骨微結(jié)構(gòu)等作用。尤其適用于抗破骨細胞類藥物治療無效或出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者。合理應(yīng)用特立帕肽對于骨質(zhì)疏松性骨折患者的治療有重要的促進作用。為進一步規(guī)范骨質(zhì)疏松性骨折后特立帕肽的臨床應(yīng)用，中國康復技術(shù)轉(zhuǎn)化與發(fā)展促進會骨質(zhì)疏松性骨折加速康復專業(yè)委員會，聯(lián)合中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病委員會骨與關(guān)節(jié)學組、中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨質(zhì)疏松工作委員會，針對特立帕肽在骨質(zhì)疏松性骨折治療中的作用，結(jié)合國內(nèi)外最新臨床研究進展，遵循科學性和實用性的原則，共同討論制訂本共識。本共識僅針對已發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患者。本共識由中國康復技術(shù)轉(zhuǎn)化與發(fā)展促進會骨質(zhì)疏松性骨折加速康復專業(yè)委員會，中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病委員會骨與關(guān)節(jié)學組，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨質(zhì)疏松工作委員會組織國內(nèi)各位專家共同制訂。本共識的制訂遵循改良Delphi法，共識形成過程主要包括：擬定咨詢條目及提綱、確定專家組成員、多次函詢及條目修訂。本共識工作組通過臨床問題的第一輪開放性調(diào)查共收集專家組共計14個臨床問題，形成共識初稿，專家團隊圍繞共識初稿進行面對面第一輪討論，提出修改意見，工作組根據(jù)意見修改形成第二稿，得到10個臨床問題。接下來針對此10個問題進行第二輪討論，即對問題相對于臨床的重要性進行評估，形成第三稿。編審專家再圍繞重要臨床問題及推薦意見刪減和綜合，最終確定了納入本共識的8個臨床問題推薦。本共識已在國際實踐指南注冊與透明化平臺（www.guidelines-registry.cn，PREPARE-2024CN266）注冊。證據(jù)檢索則由共識起草小組針對納入的臨床問題，收集、評估相關(guān)的循證醫(yī)學證據(jù)。英文檢索平臺為PubMed、WebofScience以及CochraneLibrary；中文檢索數(shù)據(jù)庫包括：中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫。中英文數(shù)據(jù)庫均檢索自建庫到2023年6月30日發(fā)表的文獻。主要檢索詞包括“osteoporosis”“osteoporoticfracture”“osteoblast”“anabolic”“bonehealing”“teriparatide”“parathyroidhormone”以及“特立帕肽”“骨質(zhì)疏松”“骨質(zhì)疏松性骨折”“再骨折”“骨折愈合”等。納入的參考文獻類型包括臨床實踐指南、專家共識、綜述、薈萃分析、臨床研究以及病例報道。最終納入文獻68篇，對文獻進行精讀，依據(jù)循證醫(yī)學PICOS原則（P為研究對象，I為干預(yù)措施，C為對照措施，O為結(jié)局，S為研究類型）提取信息。共識證據(jù)等級及推薦等級如表1。推薦意見1：對于新近（24個月內(nèi)）發(fā)生脆性骨折、骨質(zhì)疏松多發(fā)性骨折、抗骨質(zhì)疏松治療期間仍發(fā)生骨折、骨密度（BMD）極低的骨質(zhì)疏松性骨折（T值<-3.0）等極高骨折風險患者；老年低骨轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松性骨折患者，初始治療推薦應(yīng)用特立帕肽治療。（強推薦，證據(jù)等級Ⅰ級）證據(jù)概述：2017年，ImminentRiskofFractureafterFracture臨床研究發(fā)布，揭示了首次脆性骨折后2年內(nèi)存在“迫在眉睫的骨折風險（imminentrisk）”，并強調(diào)此時期是抗骨質(zhì)疏松治療的關(guān)鍵時期。2019年歐洲骨質(zhì)疏松骨折風險管理共識提出“按照骨折風險分層選擇抗骨質(zhì)疏松治療藥物”治療理念受到臨床的廣泛認可。2020年夏維波教授也將相關(guān)觀念引入國內(nèi)，并建議：在治療極高骨折風險患者時，與抗骨吸收治療相比，應(yīng)優(yōu)先選用骨形成促進藥物，因為其降低骨折的風險作用更強，起效更快。2020年美國《AACE/ACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診斷和治療指南-2020更新》、2022年中華醫(yī)學會骨科學分會《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》、2022年中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》、2023年美國醫(yī)師學會（ACP）《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥與低骨量人群藥物治療臨床指南》等骨質(zhì)疏松領(lǐng)域各大權(quán)威指南均推薦特立帕肽為極高骨折風險患者的一線治療藥物。2018年《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者抗骨質(zhì)疏松規(guī)范治療專家共識》指出特立帕肽臨床主要用于低骨轉(zhuǎn)換型及絕經(jīng)后嚴重骨質(zhì)疏松癥的治療。特立帕肽的關(guān)鍵性研究（FPT研究）納入了1637例絕經(jīng)后女性（平均年齡69.5歲），90%的患者在基線時有一處或多處椎體骨折，平均椎體BMD的T值為-2.6。所有患者每天補充鈣劑1000mg，補充維生素D400IU。結(jié)果顯示特立帕肽每天20μg治療18個月可顯著降低椎體和非椎體骨折風險（該研究使用特立帕肽最長24個月，中位期19個月）。與安慰劑組相比，特立帕肽有效降低新發(fā)椎體骨折風險65%，降低中重度椎體骨折風險90%，降低非椎體骨折風險53%。經(jīng)過19個月（中位期）的治療，腰椎和全髖處BMD與安慰組相比分別升高9%和4%（P<0.001）。一項薈萃分析納入了69項試驗（超過8萬例絕經(jīng)后患者），該研究結(jié)果顯示：對于臨床骨折而言，與安慰劑相比，主流藥物均有保護作用；但與特立帕肽相比，雙膦酸鹽減少臨床骨折的效果較差；與特立帕肽和羅莫佐單抗相比，地舒單抗減少臨床骨折的效果較差。ACP的一項薈萃分析，納入34項RCT研究和36項觀察性研究，分析結(jié)果顯示：對于極高骨折風險的絕經(jīng)后女性，特立帕肽降低脆性骨折風險的療效也優(yōu)于雙膦酸鹽。一項多中心、隨機、雙盲研究（FPT研究）結(jié)果顯示，特立帕肽每天20μg治療18個月可顯著降低椎體和非椎體骨折風險，增加腰椎和全髖BMD。一項多中心、隨機、雙盲研究（VERO研究）對比了特立帕肽與利塞膦酸降低極高骨折風險患者脆性骨折的療效，結(jié)果顯示：在12和24個月時，特立帕肽組對比利塞膦酸組能顯著降低新發(fā)椎體骨折。在髖部骨折中，早期特立帕肽治療的研究數(shù)據(jù)相對不足。主要原因在于髖部骨折相對其他部位骨折發(fā)生率相對較低，而早年特立帕肽使用有24個月時長限制，故在2年的前瞻性研究中難以觀察到顯著差異；考慮這個因素，F(xiàn)PT試驗并未設(shè)置以髖部骨折為終點的研究目標，而代之以非椎體骨折分組。但隨著特立帕肽應(yīng)用時間增加，2021年的一篇文獻綜述發(fā)現(xiàn)，特立帕肽不僅增加了股骨近端BMD，而且降低了髖部骨折的風險。推薦意見2：骨質(zhì)疏松性骨折患者在圍手術(shù)期可考慮盡早應(yīng)用特立帕肽治療。（強推薦，證據(jù)等級Ⅰ級）證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折的特點之一即為骨重建異常、骨折愈合過程緩慢、恢復時間長、易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合。這表明骨質(zhì)疏松癥患者本身的骨折愈合速度就可能低于非骨質(zhì)疏松癥患者，對骨質(zhì)疏松性骨折患者盡早進行抗骨質(zhì)疏松治療是縮短其恢復時間的重要手段。中華醫(yī)學會骨科學分會骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（2022年版）建議：骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生前已使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)重新評估骨質(zhì)疏松狀況，不建議盲目停藥；未使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)在骨折處理后，患者全身情況穩(wěn)定時，盡早使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。早期基礎(chǔ)研究和動物實驗結(jié)果提示：骨折后即刻應(yīng)用特立帕肽可促進斷端骨形成，改善骨痂機械強度。一項薈萃分析納入了16篇關(guān)于甲狀旁腺激素及其類似物［絕大多數(shù)為特立帕肽，部分為PTH（1-84）］用于人體骨折愈合的文獻，其中有2例患者是在急性期（即骨折后2周內(nèi)）給予治療以促進骨折愈合，有14例是因骨折延遲愈合或不愈合而開始治療，這些病例在1~3個月時間內(nèi)出現(xiàn)了骨痂形成、骨折間隙減少影像數(shù)據(jù)；在5~21個月后臨床疼痛消失并最終骨折愈合。在其他的臨床研究中，無論是骨折術(shù)后1、2d還是10d內(nèi)對患者應(yīng)用特立帕肽，均觀察到相較于對照組更好的臨床結(jié)局。這些結(jié)局包括愈合時間的縮短和骨形成標志物的快速提升。推薦意見3：骨質(zhì)疏松性骨折患者，早期使用特立帕肽治療，可有效緩解疼痛，提高骨折后患者活動能力。（強推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折患者骨折治療后因疼痛、制動等情況會導致局部或全身活動減少，而活動減少又會導致急性骨量丟失、廢用性肌萎縮和關(guān)節(jié)強直等運動系統(tǒng)不良后果，這些不良后果可直接導致生活質(zhì)量降低，甚至影響到患者心理健康狀況。一項多中心、觀察性研究（EFOS研究）采用100mm疼痛視覺模擬評分（VAS評分）和問卷形式，對1581例患者進行背痛評估，結(jié)果顯示，在接受特立帕肽治療的18個月期間，VAS評分顯著下降，停藥后的18個月依然持續(xù)下降；隨訪36個月后，校正的VAS評分顯著低于基線值。此外，另一項ExFOS研究顯示，接受特立帕肽治療者在用藥3個月時背痛VAS評分顯著下降，在用藥24個月持續(xù)下降，在停藥后18個月期間保持下降趨勢。同時，該研究對患者的健康狀況進行了調(diào)查，患者在每次就診時使用歐洲生命質(zhì)量五維度量表（EQ-5D）問卷進行自評，結(jié)果顯示，從用藥第3個月開始，患者健康狀況評分已顯著提升，整個用藥期間健康狀況評分持續(xù)提升（與基線相比，P<0.0001），且在停藥的18個月內(nèi)保持上升趨勢。上述研究顯示，特立帕肽不但有效緩解骨質(zhì)疏松相關(guān)疼痛，對患者行動能力、健康狀況也有顯著療效。推薦意見4：特立帕肽對骨微結(jié)構(gòu)的改善優(yōu)于抗骨吸收藥物，骨質(zhì)疏松性骨折患者應(yīng)用特立帕肽進行治療，可在提高BMD、降低骨折風險的同時改善患者骨微結(jié)構(gòu)，提高骨質(zhì)量。（強推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：動物實驗已證實特立帕肽能夠有效促進骨折修復，顯著增強骨折后骨痂力學特性，改善骨植入物穩(wěn)定性和加速骨折愈合。目前已有多項研究證實特立帕肽在改善骨微結(jié)構(gòu)及骨質(zhì)量方面具有一定的作用；與抗骨吸收藥物不同，特立帕肽可通過刺激骨重建及一定程度骨塑建促使骨代謝正平衡，從而增加骨小梁體積和數(shù)目，改善骨小梁形態(tài)結(jié)構(gòu)，增加骨皮質(zhì)厚度，增加骨骼彎曲強度，改善骨微結(jié)構(gòu)，提高骨質(zhì)量。一項觀察性研究（SHOTz研究）分別對接受特立帕肽和唑來膦酸治療的患者進行骨組織形態(tài)學測定，用四環(huán)素標記的髂嵴活檢結(jié)果顯示，使用特立帕肽治療6個月可觀察到皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨表面有大量類骨質(zhì)形成，而唑來膦酸組沒有觀察到明顯變化。另一項觀察性研究，通過髂骨活檢觀察特立帕肽對骨微結(jié)構(gòu)的影響，從免疫組化染色結(jié)果發(fā)現(xiàn)特立帕肽組患者的小梁骨Ⅰ型膠原較安慰劑組明顯增加。推薦意見5：新發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折患者，應(yīng)用特立帕肽治療，可以有效促進骨折愈合。（強推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：由于骨質(zhì)疏松性骨折的特點，相較于愈合率而言，更應(yīng)該考慮愈合時間。在大多數(shù)特立帕肽的研究中，和對照組相比，愈合率并無顯著性差異，但特立帕肽治療組在愈合時間上通常更短。從細胞分子水平來看，特立帕肽可改變間充質(zhì)干細胞原本的分化方向，促進其向成骨細胞定向分化，抑制其向骨髓脂肪細胞分化，同時促進靜止的骨襯細胞向成熟成骨細胞轉(zhuǎn)換，以增加體內(nèi)成骨細胞總數(shù)。另外，特立帕肽可通過Wnt/β-連環(huán)蛋白（Wnt/β-catenin）信號傳導，增強骨膜祖細胞的增殖和分化，骨膜祖細胞通過軟骨分化促進骨折骨痂的形成，也為修復過程的后期提供成骨細胞，因此最終結(jié)果同樣是加速骨折修復。另外，由于軟骨和成骨前體細胞似乎都是PTH信號傳導的靶點，而這兩種細胞在骨折愈合中發(fā)揮著重要作用，因此PTH本身很可能在骨折愈合中發(fā)揮著直接作用。大量動物研究也探索了甲狀旁腺激素及其類似物［絕大多數(shù)為特立帕肽，部分為PTH（1-84）］促進骨折愈合的作用和具體表現(xiàn)。除正常骨模型外，多項實驗探索了該類藥物應(yīng)用于以骨折愈合受損為特征的各類動物模型，包括骨質(zhì)疏松性骨折、應(yīng)力性骨折和骨不連。在這些研究中觀察到損傷組織礦化增加、機械強度增加，截骨間隙的早期橋接，以及萎縮性骨不連的減少。在各類動物模型中，特立帕肽對于骨折愈合的改善趨勢是較為一致的，為其在促進骨折愈合中的臨床作用提供了有力的支持。2022年的一篇系統(tǒng)綜述，回顧了截止至2022年的所有骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）相關(guān)研究，指出在OVCF群體中，對于雙膦酸鹽而言，目前還缺乏對骨折愈合影響的臨床研究。但間歇性采用特立帕肽可顯著改善脊柱融合和骨折愈合，同時降低死亡風險。一項回顧性研究，共納入98例最近發(fā)生OVCF，且行非手術(shù)治療的患者，分別給予特立帕肽20μg/d治療和阿侖膦酸70mg/周治療。研究顯示：相較于雙膦酸鹽，特立帕肽可促進OVCF患者的骨折愈合，提高骨結(jié)合率。一項RCT顯示，對于橈骨遠端骨折的患者，特立帕肽20μg/d治療組愈合時間相比安慰劑組更短，但特立帕肽20μg/d治療與40μg/d治療無顯著差異。相應(yīng)的研究結(jié)果提示了常規(guī)劑量的特立帕肽（20μg/d）即可縮短骨折愈合時間。多項特立帕肽治療股骨頸骨折或粗隆間骨折的研究顯示，特立帕肽能夠縮短骨折愈合時間，降低疼痛評分，有效改善功能性恢復，但對愈合率無影響。另外一項基于RCT和觀察性研究的薈萃分析提示：若僅考慮骨質(zhì)疏松患者群體，特立帕肽治療可以縮短髖部骨折愈合時間，但對愈合率無影響。一項回顧性研究，共納入189例粗隆間骨折且行手術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性骨折患者，研究顯示特立帕肽治療組的骨愈合時間明顯較短。在生命質(zhì)量量表SF-12生理總評分方面，特立帕肽治療組在3個月時明顯更好。在比較3和6個月的疼痛評分、在家里走動的能力、走出家門的能力和購物的能力時，也發(fā)現(xiàn)了特立帕肽治療組具有更好的臨床結(jié)局。特立帕肽治療組的并發(fā)癥和死亡率也明顯降低。故研究者認為術(shù)后使用特立帕肽6個月似乎是治療骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折的有效輔助療法。骨折愈合是復雜的綜合過程，多項風險因素會導致愈合延遲或不愈合，包括年老、骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)不良以及絕經(jīng)，特立帕肽能夠促進骨重建和骨痂成熟，進而促進骨折愈合。其獨特的促進骨形成的機制，使其在骨折愈合、骨不連、應(yīng)力性骨折、改善植入體固定等方面顯示出作用潛力。但在特立帕肽用于臨床的十余年中，也確有越來越多的證據(jù)表明，其可以作為促進骨折愈合的輔助手段，或作為治療骨不連的一種選擇，但仍需要進一步的高質(zhì)量、大樣本前瞻性試驗驗證。推薦意見6：骨質(zhì)疏松性椎體骨折后行椎弓根內(nèi)固定術(shù)的患者，選用特立帕肽治療，可提高椎體骨量、改善骨質(zhì)量、增加“骨/螺釘”界面把持力、降低椎弓根螺釘松動發(fā)生率。（中度推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：一項回顧性研究納入了29例65~82歲（平均72.2歲）的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥女性，患者均行胸椎和（或）腰椎融合手術(shù)。根據(jù)手術(shù)前是否接受特立帕肽治療，將患者分為2組，在特立帕肽治療組中，患者術(shù)前接受特立帕肽日制劑或周制劑進行治療（治療時間平均61.4d，最少31d）。在手術(shù)中，測量了從T7至L5插入的212個螺釘?shù)牟迦肱ぞ?，并?組之間進行了比較，還調(diào)查了插入扭矩與術(shù)前特立帕肽治療時間的相關(guān)性。最終顯示特立帕肽組的平均插入扭矩值明顯高于對照組，但每日和每周特立帕肽組在平均插入扭矩值方面無明顯差異。另一項回顧性研究納入了84例骨質(zhì)疏松癥和退行性腰椎病患者，均接受經(jīng)椎間融合術(shù)和椎弓根螺釘固定術(shù)，術(shù)后接受了特立帕肽或雙膦酸鹽。術(shù)后6和12個月時，用簡單的放射檢查來評估螺釘松動情況。該研究表明，與應(yīng)用雙膦酸鹽相比，腰椎融合手術(shù)后立即開始應(yīng)用特立帕肽治療可以減少螺釘松動。推薦意見7：骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折手術(shù)患者，使用特立帕肽治療，在提高BMD、降低再次骨折風險的同時，可減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者的康復，縮短患者在院時間。（中度推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松患者因骨量低、骨質(zhì)量差，嚴重影響手術(shù)效果，除術(shù)中復位、固定困難外，還有以下諸多問題：術(shù)后螺釘松動、骨折愈合緩慢、再發(fā)骨折風險高，死亡率高等，所以如何降低骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后并發(fā)癥是亟需解決的難題。臨床回顧性研究報道，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后接受特立帕肽治療，患者術(shù)后螺釘移位、內(nèi)翻塌陷伴螺釘滑動、傷口感染、骨愈合畸形等并發(fā)癥明顯低于單純手術(shù)組（P=0.028）。粗隆間骨折術(shù)后使用特立帕肽，患者術(shù)后活動能力明顯提高，術(shù)后并發(fā)癥（傷口感染、肺炎、尿路感染、延遲愈合、不愈合等）和死亡率顯著下降。推薦意見8：雙膦酸鹽或地舒單抗治療骨質(zhì)疏松癥的患者，若發(fā)生了非典型性骨折，在治療骨折的同時可選用特立帕肽輔助治療。（中度推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：一項觀察性研究（Fix-IT）對已發(fā)生非典型股骨骨折（AFF）的婦女患者隨機進行了即刻與延遲（AFF6個月后）特立帕肽治療；隨訪1年的結(jié)果表明，與延遲治療組相比，即刻使用特立帕肽的治療組骨折愈合情況較好，BMD下降較少；不良反應(yīng)兩組間無差異。一項薈萃分析，回顧了67篇文獻，包括31個病例報告，9項回顧性研究和3項前瞻性研究（無可納入的RCT），結(jié)果認為盡管觀察數(shù)據(jù)表明，特立帕肽可能導致手術(shù)治療的AFF更快地愈合，但對于AFF患者來說，并無證據(jù)支持將這種治療列為特立帕肽的適應(yīng)證。美國骨礦鹽研究學會建議，雖然有回顧性、前瞻性的研究及個案報道證實特立帕肽可促進AFF愈合，但仍缺乏大型RCT證據(jù)。故目前僅能基于有限證據(jù)給出推薦：對于AFF保守治療失敗的患者，可以考慮使用特立帕肽治療。（一）特立帕肽的臨床應(yīng)用對象特立帕肽被中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準用于治療骨折高風險的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，國外還批準用于治療骨折高風險的男性骨質(zhì)疏松癥以及糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥（GIOP）。根據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》，骨質(zhì)疏松癥患者合并以下任意一條危險因素，均屬于極高骨折風險者。危險因素包括：（1）近期發(fā)生脆性骨折（特別是24個月內(nèi)發(fā)生的脆性骨折）；（2）接受抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間仍發(fā)生骨折；（3）多發(fā)性脆性骨折（包括椎體、髖部、肱骨近端或橈骨遠端等）；（4）正在使用可導致骨骼損害的藥物如高劑量糖皮質(zhì)激素（≥75mg/d潑尼松龍超過3個月）等；（5）雙能X線吸收法（DXA）測量BMDT值<-3.0；（6）高跌倒風險或伴有慢性疾病導致跌倒史；（7）骨折風險評估工具FRAX?計算未來10年主要骨質(zhì)疏松骨折風險>30%或髖部骨折風險>4.5%。對于極高骨折風險患者，指南推薦特立帕肽可作為初始治療藥物之一。而骨質(zhì)疏松骨折患者均應(yīng)被視作極高骨折風險患者，在無禁忌證情況下，可將特立帕肽作為初始治療，按照“成骨先行”的治療理念，降低患者再次骨折風險。（二）特立帕肽對于老年患者的有效性和安全性如何？在特立帕肽說明書中，明確了在老年患者人群中，無需根據(jù)年齡調(diào)整劑量。一項觀察性研究納入了628例接受特立帕肽20μg/d治療24個月的骨質(zhì)疏松癥患者。將患者分為不同年齡亞組（老年亞組≥80歲、較年輕亞組<80歲），以比較BMD和骨轉(zhuǎn)換標志物。結(jié)果顯示在各亞組之間，腰椎和股骨頸BMD增加的百分比和絕對值以及Ⅰ型前膠原N端前肽和尿Ⅰ型膠原N末端肽的變化相似。說明了特立帕肽在不同年齡患者之間療效的相似性。（三）特立帕肽的禁忌證特立帕肽的禁忌證包括畸形性骨炎、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥；嚴重腎功能不全；18歲以下的青少年和骨骺未閉合的青少年；對本品過敏者。（四）特立帕肽治療骨質(zhì)疏松骨折療程2020年11月，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）取消終身累計不超過24個月的治療限制與警告。國內(nèi)說明書中，特立帕肽終身累計使用時間仍不能超過24個月。（五）哪些患者可考慮特立帕肽與其他藥物聯(lián)合使用？對于極高危骨折風險患者，強調(diào)在評估治療成本和臨床獲益的前提下，特立帕肽可考慮與唑來膦酸或地舒單抗聯(lián)合治療。唑來膦酸與特立帕肽聯(lián)合治療一年，較單藥治療顯著增加腰椎和髖部BMD；地舒單抗與特立帕肽聯(lián)合治療一年，可增加腰椎和髖部BMD，尤其是髖部BMD。但兩種方案均無骨折風險降低數(shù)據(jù)，可作為短期BMD提升的酌情方案。（六）特立帕肽治療停止后的序貫治療無論是否到達最大療程，特立帕肽停藥后應(yīng)序貫治療，序貫雙膦酸鹽類藥物或地舒單抗治療，均可有效增加BMD，且降低骨折風險。綜上，骨質(zhì)疏松性骨折是一種特殊類型的病理性骨折，治療的難度大，專業(yè)性強，對于那些極高危骨折風險的骨質(zhì)疏松性骨折患者，強調(diào)在常規(guī)骨折治療的基礎(chǔ)上，促成骨類藥物的早期應(yīng)用。特立帕肽的合理使用可迅速提高骨量，促進骨折愈合，防止內(nèi)置物松動，預(yù)防再骨折發(fā)生，對骨質(zhì)疏松性骨折的治療有重要作用。本專家共識在現(xiàn)有文獻證據(jù)和專家經(jīng)驗的基礎(chǔ)上制訂，僅供醫(yī)學專業(yè)人士參閱，不具有任何法律效力，本共識會根據(jù)后續(xù)相關(guān)研究的深入及證據(jù)的積累而不斷更新。2024年07月16日605
0
2
-
安帥副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 骨科 摘要老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中一種較為常見且嚴重的骨折類型。骨質(zhì)疏松癥是導致老年髖部骨折且影響其預(yù)后的重要因素。針對老年髖部骨折患者及早規(guī)范進行骨質(zhì)疏松癥的評估和治療十分必要。本共識以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎(chǔ)，經(jīng)全國骨科及內(nèi)分泌專家討論，從老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診斷、評估、治療等多個方面形成推薦意見，為治療此類患者提供參考?！娟P(guān)鍵詞】骨質(zhì)疏松癥；髖部骨折；老年人前言老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中一種較為常見且嚴重的骨折類型，致殘率可達50%，1年內(nèi)死亡率可達20%~30%。骨質(zhì)疏松癥是老年髖部骨折不容忽視的重要危險因素。髖部脆性骨折是基于老年人全身存在的骨質(zhì)疏松癥而出現(xiàn)的局部骨組織病變，是髖部骨強度下降的明確體現(xiàn)，也是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果之一。老年人發(fā)生髖部骨折后，由于臥床、活動減少等原因會出現(xiàn)廢用性骨丟失，將進一步加劇骨質(zhì)疏松癥的嚴重程度。嚴重骨質(zhì)疏松的髖部骨折患者不僅術(shù)中易發(fā)生醫(yī)源性骨折或骨缺損等并發(fā)癥，同時骨質(zhì)疏松癥也可加劇或加速術(shù)后并發(fā)癥，包括內(nèi)固定物失效、假體松動等。更為重要的是，骨質(zhì)疏松性骨折后再次骨折風險明顯升高。這些將直接導致老年髖部骨折患者功能恢復欠佳，生活質(zhì)量下降，甚至死亡率增高。研究表明，老年髖部骨折圍手術(shù)期規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療可降低術(shù)后并發(fā)癥風險，并可顯著降低患者的再次骨折風險和死亡率。因此，針對老年髖部骨折患者及早規(guī)范進行骨質(zhì)疏松癥的評估和治療是十分必要的。骨科醫(yī)師十分重視老年髖部骨折患者的手術(shù)治療，但對骨質(zhì)疏松癥的關(guān)注略顯不足。既往相關(guān)指南或共識多強調(diào)老年髖部骨折的治療策略或操作規(guī)范，但對骨質(zhì)疏松癥的診療提及有限或內(nèi)容寬泛。骨質(zhì)疏松癥是一種缺少典型癥狀的疾病，骨折的發(fā)生是發(fā)現(xiàn)并開始干預(yù)骨質(zhì)疏松的重要契機。作為首先而且廣泛接觸骨折患者的專業(yè)，骨科醫(yī)師有責任在骨質(zhì)疏松性骨折的防治中發(fā)揮更積極的作用，以減少再次骨折給患者帶來的巨大傷害。因此，期望通過本共識提高骨科醫(yī)師對老年髖部骨折患者骨質(zhì)疏松癥的重視程度，規(guī)范骨質(zhì)疏松癥的臨床診療，以進一步改善此類患者的預(yù)后。1、老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診斷及評估根據(jù)患者臨床癥狀及影像學表現(xiàn)即可診斷髖部骨折；結(jié)合受傷機制，符合脆性骨折診斷的患者可診斷為骨質(zhì)疏松癥。建議在啟動髖部骨折治療同時盡快完成骨質(zhì)疏松癥嚴重程度的評估，這對于后續(xù)手術(shù)方式的選擇、預(yù)后的判斷、抗骨質(zhì)疏松治療的策略制定具有重要意義。影像學檢查：X線是診斷骨折最常用的影像學檢查方法，同時可有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，但不能作為骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)。骨密度是骨質(zhì)疏松癥的必要檢查，可評估骨質(zhì)疏松嚴重程度，判斷預(yù)后，監(jiān)測治療效果。雙能X線吸收測定法（dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA）是骨密度檢測的首選方法，其他檢測方法包括定量計算機斷層掃描（quantitativecomputertomography,QCT）、定量超聲等。實驗室檢查：生化指標包括血清鈣/磷、25羥維生素D及甲狀旁腺素等，有助于與其他疾病鑒別診斷。骨轉(zhuǎn)換指標包括Ⅰ型前膠原N端前肽（procollagenⅠN-terminalpeptide,P1NP）和Ⅰ型膠原交聯(lián)C端肽（C-terminalcrosslinkedpeptide,CTX）等，可用于評價骨代謝狀態(tài)，判斷骨轉(zhuǎn)換類型，反映抗骨質(zhì)疏松治療的效果。鑒別診斷：需與其他可導致脆性骨折的疾病鑒別，包括轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進等；還應(yīng)鑒別骨質(zhì)疏松癥為原發(fā)性或繼發(fā)性。推薦意見1：低能量損傷造成的老年髖部骨折，應(yīng)增加骨質(zhì)疏松癥的診斷；骨密度檢查可量化骨質(zhì)疏松嚴重程度。2、老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥治療2.1治療原則對于髖部骨折本身，在無絕對手術(shù)禁忌證的情況下應(yīng)盡快手術(shù)治療。老年髖部骨折的手術(shù)目的是允許患者術(shù)后盡早離床活動，并最終達到傷前的功能水平，使傷前可生活自理的老年人恢復正常的行走功能。術(shù)后盡早下地行走還可避免因臥床導致的廢用性骨丟失。同時，符合骨質(zhì)疏松癥診斷的老年髖部骨折患者均為再發(fā)骨折的高風險人群，應(yīng)積極進行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療。推薦意見2：老年髖部骨折應(yīng)盡快手術(shù)治療；術(shù)后應(yīng)鼓勵患者盡早下地行走。推薦意見3：老年髖部脆性骨折患者均應(yīng)進行抗骨質(zhì)疏松治療。2.2基礎(chǔ)治療老年人發(fā)生髖部骨折后，應(yīng)建議患者加強營養(yǎng)，均衡膳食；戒煙限酒，避免過量飲用咖啡及碳酸飲料；康復期保證充足日照，規(guī)律運動；盡量避免或少用影響骨代謝的藥物；遵守減少跌倒風險的指導。鈣劑和普通維生素D是治療骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)藥物。所有骨質(zhì)疏松癥的治療都需要有充足的鈣攝入及正常的維生素D水平。推薦鈣的攝入總量為1000~1200mg/d。營養(yǎng)調(diào)查顯示我國居民每日膳食攝入元素鈣平均為400mg左右。所余不足建議以鈣劑補充，常用鈣劑為碳酸鈣。對于胃酸缺乏或有結(jié)石風險的患者，推薦使用枸櫞酸鈣。維生素D不足可加重骨質(zhì)疏松癥，且會影響其他抗骨質(zhì)疏松藥物的療效，故應(yīng)維持患者血清25羥維生素D≥30ng/ml。我國居民維生素D不足狀況普遍存在，必要時可補充維生素D，推薦劑量為1000~2000IU/d。臨床應(yīng)用鈣劑與維生素D制劑時應(yīng)注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣濃度。不建議單次較大劑量補充維生素D，不建議使用活性維生素D糾正維生素D缺乏。薈萃分析表明，單純使用鈣劑與維生素D制劑的基礎(chǔ)治療并不能降低髖部骨折風險。因此對于老年髖部骨折患者這類骨折高風險人群，除基礎(chǔ)治療外，應(yīng)進行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療。推薦意見4：老年髖部骨折患者應(yīng)改變導致骨質(zhì)疏松癥的不良生活方式。推薦意見5：老年髖部骨折患者均應(yīng)補充足量的鈣和維生素D。2.3常用的抗骨質(zhì)疏松藥物2.3.1抗骨質(zhì)疏松藥物選擇原則抗骨質(zhì)疏松治療方案應(yīng)根據(jù)療效、患者耐受性、依從性、醫(yī)療機構(gòu)實際情況等個體化制定。通常優(yōu)先選用具有較廣抗骨折譜的藥物，對老年髖部骨折這類耐受性、依從性均欠佳的患者建議使用注射制劑。不推薦聯(lián)合應(yīng)用相同作用機制的抗骨質(zhì)疏松藥物。需要注意的是，目前國內(nèi)上市的抗骨質(zhì)疏松藥物的適應(yīng)證大多為治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥，僅部分雙膦酸鹽類藥物的適應(yīng)證包含男性骨質(zhì)疏松癥。對于已發(fā)生髖部脆性骨折的老年男性患者，應(yīng)根據(jù)具體情況評估，在做好醫(yī)患溝通的前提下積極進行抗骨質(zhì)疏松治療。推薦意見6：老年髖部脆性骨折患者應(yīng)優(yōu)先選用具有較廣抗骨折譜的抗骨質(zhì)疏松藥物；建議使用注射制劑。2.3.2抑制骨吸收類藥物2.3.2.1雙膦酸鹽：雙膦酸鹽能夠特異性結(jié)合至骨代謝活躍的骨表面，抑制破骨細胞的成熟分化，促進破骨細胞的凋亡，從而抑制骨吸收。雙膦酸鹽具有較廣抗骨折譜（表1），目前臨床應(yīng)用較為廣泛。有研究表明，對于老年髖部骨折人群唑來膦酸有降低全因死亡率的作用。現(xiàn)已明確，骨折術(shù)后早期（2周內(nèi)）使用雙膦酸鹽不影響骨折愈合?？诜p膦酸鹽的主要不良反應(yīng)為惡心、反酸、嘔吐等，合并返流性食管炎、功能性食管活動障礙、活動性胃及十二指腸潰瘍等胃腸道疾病患者慎用。靜脈注射雙膦酸鹽可能引起一過性“流感樣”癥狀（發(fā)熱、骨痛等），臨床使用時應(yīng)注意。腎功能異常（肌酐清除率＜35ml/min）者禁用雙膦酸鹽。長期使用雙膦酸鹽可能出現(xiàn)的罕見不良反應(yīng)包括下頜骨壞死，對患有嚴重口腔疾病或需接受牙科手術(shù)的患者，不建議使用此類藥物；另一罕見不良反應(yīng)為非典型股骨骨折，通常在雙膦酸鹽使用3年以上，中位治療時間7年的人群中風險增加。2.3.2.2特異性核因子κB受體活化因子配體（receptoractivatorofnuclearfactor-κBligand,RANKL）抑制劑：地舒單抗為抗RANKL的全人源化單克隆抗體，能夠中和過多表達的RANKL，阻止RANKL與其受體RANK結(jié)合，從而抑制破骨細胞的分化、活化和功能，糾正骨重建失衡。地舒單抗具有較廣抗骨折譜（表1）。有證據(jù)顯示，地舒單抗可迅速增加股骨頸、轉(zhuǎn)子間和股骨干的皮質(zhì)骨厚度及皮質(zhì)骨密度。地舒單抗不影響骨折愈合過程。其主要不良反應(yīng)為肢體骨骼/肌肉疼痛，腎功能異?；颊邿o需調(diào)整劑量。使用地舒單抗治療前須糾正低鈣血癥。需注意，地舒單抗雖可提高骨密度，但療程中斷后可能出現(xiàn)骨量丟失、骨折風險升高。因此，各種原因停用地舒單抗后，如無禁忌證均需序貫使用其他抗骨質(zhì)疏松藥物，以延緩骨丟失，維持已獲得的治療效果。2.3.2.3降鈣素：降鈣素可與破骨細胞上的特異性受體結(jié)合，抑制破骨細胞活性。此類藥物可降低椎體骨折風險，但對非椎體及髖部骨折風險的作用證據(jù)尚不充分（表1）。推薦用于緩解骨折圍手術(shù)期疼痛癥狀及減輕骨折后廢用性骨丟失。其不良反應(yīng)較少，少數(shù)患者使用后可能出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象。建議連續(xù)使用時間不超過3個月。2.3.3促進骨形成類藥物2.3.3.1甲狀旁腺素：甲狀旁腺素可調(diào)節(jié)成骨細胞活性，間斷性低劑量使用可有效增加成骨細胞活性，促進骨形成。臨床應(yīng)用較多的甲狀旁腺素類藥物為特立帕肽——重組人甲狀旁腺素氨基端1~34活性片段。特立帕肽可明確降低椎體和非椎體骨折風險，但對髖部骨折風險的作用證據(jù)尚不充分（表1）。其常見不良反應(yīng)包括惡心、肢體疼痛、頭痛、眩暈等。特立帕肽禁用于畸形性骨炎、骨骼疾病放療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、高鈣血癥及肌酐清除率＜35ml/min者。2.3.3.2骨硬化蛋白抗體：Romosozumab可靶向結(jié)合骨硬化蛋白，具有促進骨形成和抑制骨吸收的雙重作用。Romosozumab可降低椎體骨折風險，但對非椎體及髖部骨折風險的作用證據(jù)尚不充分（表1）。其常見不良反應(yīng)包括關(guān)節(jié)痛、背痛、鼻咽炎等。目前Romosozumab尚未在國內(nèi)上市。2.3.4其他藥物2.3.4.1中藥：中藥對骨質(zhì)疏松癥的治療主要從補腎、益氣、健脾、壯骨、活血等方面進行論治，多以改善癥狀為主。盡管有文獻報道，中藥可以在一定程度上提高骨密度，緩解癥狀，提高血清鈣、磷水平，但中藥是否可以降低骨折風險尚無統(tǒng)一定論。2.3.4.2活性維生素D：此類藥物主要包括1α羥維生素D3和1，25雙羥維生素D3。適用于老年人、腎功能減退或1α羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風險的作用。長期使用時不宜同時補充較大劑量的鈣劑，并需要定期監(jiān)測血鈣及尿鈣水平。2.3.4.3維生素K：四烯甲萘醌是維生素K2的一種同型物，在γ羧基谷氨酸的形成中起重要作用。此類藥物可促進骨形成，并具有一定程度抑制骨吸收的作用。其主要不良反應(yīng)包括胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢、水腫和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。禁用于服用華法林的患者。2.4起始抗骨質(zhì)疏松治療的時機抗骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)治療應(yīng)與老年髖部骨折的外科處理同時進行，既往已經(jīng)或正在接受抗骨質(zhì)疏松治療的患者不應(yīng)停藥。術(shù)后應(yīng)盡早開始抗骨質(zhì)疏松治療，包括使用骨吸收抑制劑或骨形成促進劑。如患者術(shù)后復查隨診困難，無禁忌證的情況下，建議骨折術(shù)后出院前即予以積極的長效抗骨質(zhì)疏松治療。推薦意見7：老年髖部脆性骨折患者應(yīng)盡早開始抗骨質(zhì)疏松治療。2.5抗骨質(zhì)疏松治療時長抗骨質(zhì)疏松治療應(yīng)強調(diào)長期治療理念。治療期間應(yīng)密切隨訪，隨訪內(nèi)容包括抗骨質(zhì)疏松治療藥物的療效、不良反應(yīng)、治療依從性等。雙膦酸鹽類藥物停用后，抗骨質(zhì)疏松作用可維持數(shù)年。其他抗骨質(zhì)疏松藥物一旦停用，療效將不同程度下降。故其他藥物停用后如無禁忌證，可使用雙膦酸鹽類藥物進行序貫治療。由于口服雙膦酸鹽治療超過5年及靜脈注射雙膦酸鹽治療超過3年的獲益證據(jù)有限，建議治療達時后應(yīng)再次評估骨折風險并考慮藥物假期。假期結(jié)束標志包括：骨折風險增加，骨密度降低，骨轉(zhuǎn)換標志物水平升高。非雙膦酸鹽類藥物不推薦藥物假期。地舒單抗隨訪10年的臨床研究證實其良好的安全性，因此不建議中斷地舒單抗治療，在使用5~10年后進行骨折風險的再次評估即可。特立帕肽治療時間不超過2年，Romosozumab治療時間不超過1年，且療程完成后均應(yīng)序貫可長期使用的藥物進行治療，如雙膦酸鹽或地舒單抗。推薦意見8：老年髖部脆性骨折患者應(yīng)長期進行抗骨質(zhì)疏松治療。2.6抗骨質(zhì)疏松治療效果評價評價抗骨質(zhì)疏松治療的效果主要通過2種方式：①骨轉(zhuǎn)換標志物，常用的有反映骨合成的P1NP和反映骨吸收的CTX。在藥物治療2周后即可觀察到變化，一般在開始治療后每3~6個月復查上述指標。治療前后變化趨勢符合抗骨質(zhì)疏松治療藥物類型，變化幅度超過最小有意義變化值（約40%），即為治療有效。②骨密度，同一醫(yī)療機構(gòu)的同一臺檢測儀得出的結(jié)果方具有可比性。每1~2年復查骨密度，變化幅度超過最小有意義變化值（±2.77×檢測儀精確度）方為有意義。如果療效肯定，可適當延長監(jiān)測間隔。經(jīng)過規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療后，如果骨密度持續(xù)減低超過最小有意義變化值或新發(fā)2次及以上脆性骨折，應(yīng)考慮排查繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、提高患者依從性或使用更強的治療方案。治療過程中如出現(xiàn)不良反應(yīng)，視嚴重程度選擇觀察、停藥或更換其他抗骨質(zhì)疏松藥物。推薦意見9：老年髖部脆性骨折患者抗骨質(zhì)疏松治療期間應(yīng)定期評估療效。3、跌倒風險評估及預(yù)防預(yù)防跌倒是老年髖部骨折二級預(yù)防中不可或缺的部分。老年人跌倒的危險因素涉及很多方面（表2）。預(yù)防跌倒的前提是對跌倒風險進行充分評估，包括患者個體的風險評估及居住環(huán)境的安全評估，以了解可改善的功能狀態(tài)及可避免的安全隱患。負重訓練與肌肉力量訓練可增強肢體的力量、靈活性及平衡能力，從而顯著降低跌倒及骨折的風險。負重訓練包括行走、慢跑、跳舞、體操等。肌肉力量訓練包括肌肉抗重力訓練及抗阻力訓練。老年髖部骨折患者常受限于骨折后康復的速度和程度及下肢關(guān)節(jié)退行性疾病，應(yīng)根據(jù)功能恢復水平制定合理的訓練計劃，循序漸進，且訓練強度不宜過大。目前尚無明確證據(jù)支持髖部保護器可降低跌倒及髖部骨折的風險，但是并無明顯不良反應(yīng)。推薦意見10：對老年髖部骨折患者進行跌倒風險評估及預(yù)防干預(yù)非常必要。4、骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)（fractureliaisonservice,FLS）FLS是一個涉及多學科、多專業(yè)的聯(lián)合治療體系，核心人員為聯(lián)絡(luò)員（通常為護士），其目標是確保所有老年脆性骨折患者接受骨質(zhì)疏松癥的評估，并根據(jù)評估結(jié)果進行治療；接受跌倒風險的評估，并根據(jù)需要進行干預(yù)。FLS模式已在很多國家和地區(qū)獲得了較為滿意的效果。理想的FLS，可以準確的識別出脆性骨折患者，并進行骨質(zhì)疏松及預(yù)防跌倒宣教；完善評估檢查，包括跌倒風險評估、骨密度檢查、骨轉(zhuǎn)換標志物檢測等；及時開始正確的抗骨質(zhì)疏松治療及預(yù)防跌倒的干預(yù)；通過長期的隨訪及療效評價，最終達到降低脆性骨折再發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量、降低社會/家庭經(jīng)濟負擔的目的。研究表明，將FLS模式應(yīng)用于老年髖部骨折不僅可改善患者的臨床結(jié)局，還具有良好的成本效益。推薦意見11：FLS模式可有效管理老年髖部骨折患者的抗骨質(zhì)疏松治療和跌倒預(yù)防干預(yù)。5、多學科團隊協(xié)作由于老年髖部骨折患者多合并內(nèi)科疾病，因此對于該類患者不應(yīng)局限于骨科單個科室的診療，多學科協(xié)作診療模式應(yīng)貫穿整個治療過程，包括骨科、老年科、內(nèi)科、麻醉科、康復科、營養(yǎng)科、精神心理科等多個科室。研究顯示，骨科與老年科等多學科協(xié)作的管理模式可顯著提高患者的抗骨質(zhì)疏松治療率和治療依從性，從而改善患者預(yù)后。多學科協(xié)作模式不僅是FLS的基本構(gòu)架，同時也完美契合了加速康復外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）的理念，對患者的骨折及內(nèi)科共患疾病進行綜合管理，做到個體化治療，幫助患者快速康復。推薦意見12：應(yīng)建立多學科協(xié)作體系管理老年髖部骨折患者。6、結(jié)語骨質(zhì)疏松癥的診療是老年髖部骨折治療的基礎(chǔ)性工作。對老年髖部骨折患者進行骨質(zhì)疏松評估有助于合理選擇手術(shù)方式。盡早開啟抗骨質(zhì)疏松治療不僅有利于提高內(nèi)植物穩(wěn)定性，還有助于改善患者的長期預(yù)后，降低再次骨折風險。作為國內(nèi)首個針對老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療專家共識，專家組對老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療相關(guān)問題提出指導意見。該共識的目標使用者為各級醫(yī)院從事老年髖部骨折治療的醫(yī)務(wù)人員，包括骨科、老年科、內(nèi)分泌科、風濕免疫科等涉及骨質(zhì)疏松癥診療的臨床醫(yī)師、護理人員、技術(shù)人員及相關(guān)教學和科研人員。該共識的目標應(yīng)用人群為所有老年髖部骨折患者。隨著醫(yī)學的發(fā)展，本共識中的部分內(nèi)容需不斷完善，臨床實踐中應(yīng)根據(jù)具體情況制定診療策略。2024年07月16日263
0
1
-
2024年04月20日73
0
0
-
于灝副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 骨科 腕舟骨是組成腕關(guān)節(jié)諸骨中的重要組成部分，它位于近排腕骨的最橈側(cè)（圖1）。臨床上經(jīng)常會有舟骨骨折沒有及時發(fā)現(xiàn)，或者保守治療效果不理想，從導致舟骨骨折不愈合也叫舟骨骨不連。舟骨骨不連會引起腕部疼痛、握力及捏力下降，以及腕關(guān)節(jié)活動受限，如果不及時治療的話會導致腕關(guān)節(jié)的異常磨損及塌陷，最終全腕關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎，嚴重影響日常生活。一般日常生活中摔傷時手部著地，之后出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限時，不要掉以輕心，及時去醫(yī)院找手外科醫(yī)生或者擅長腕關(guān)節(jié)的骨科醫(yī)生作X線片檢查，有些情況下當時X線片沒有發(fā)現(xiàn)異常，而手腕癥狀沒有緩解甚至有所加重時一定要及時復查腕關(guān)節(jié)CT，避免比較隱匿型的骨折被遺漏，如圖2中顯示的就是舟骨骨折線很隱匿的一個病例，受傷當時的X線檢查很難發(fā)現(xiàn)舟骨骨折，患者手腕疼痛和活動受限的情況一直沒有緩解，患者來到我的門診完善了CT掃描后可以清楚的看到舟骨骨折線?？偠灾M量做到及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。至于如何處理舟骨骨折，要根據(jù)舟骨骨折的分型，有的類型可以保守治療，有的類型需要手術(shù)治療，由于本篇屬于科普，這里不作詳述。由于骨科及手外科里面也有很多亞專業(yè)，所以首先要找到擅長腕關(guān)節(jié)的骨科及手外科醫(yī)生。醫(yī)生會根據(jù)癥狀體征以及影像學檢查，確定診斷，以及評估目前舟骨及腕關(guān)節(jié)的整體情況，從而給出準確的治療方案。除非發(fā)展到特別嚴重的階段，一般情況下舟骨舟骨骨折不愈合或者骨不連都可以通過腕關(guān)節(jié)鏡的微創(chuàng)手術(shù)進行治療，不同于以往的切開手術(shù)，腕關(guān)節(jié)鏡通過打幾個小孔就可以完成手術(shù)，損傷比較??；同時可以讓醫(yī)生通過鏡頭直接觀察骨不連部位，精準完成復位及固定。手術(shù)一般需要用螺釘或者鋼針來固定舟骨，術(shù)后一般支具固定3-4周可以開始慢慢活動腕關(guān)節(jié)，骨折處愈合時間短的6-8周，長的10-12周基本可以愈合。這個問題是患者經(jīng)常會問我的問題，一般情況下是否需要植骨要視骨折部位骨量丟失多少而定，如果骨折部位的骨頭丟失的少就可以不用植骨，反之就需要植骨，術(shù)前的影像及術(shù)中腕關(guān)節(jié)鏡觀察骨折部位都可以幫助評估。如果需要植骨的話，可以用自體骨或者異體骨。自體骨可以從前臂的橈骨或者髂骨挖取，一般不會有后遺癥；異體骨是經(jīng)過處理的異體骨或人工骨，一般不會出現(xiàn)排斥等反應(yīng)。自體骨和異體骨的預(yù)后效果是沒有區(qū)別的，如果說區(qū)別，通俗一點講，取自體骨可能多挨一刀，異體骨可能開銷略多?？梢愿鶕?jù)自己情況與醫(yī)生商議決定。這個病例就是上述圖2中的病例，摔傷致腕關(guān)節(jié)疼痛3個月，受傷當時X線片沒發(fā)現(xiàn)舟骨骨折，但3個月來手腕疼痛，屈伸腕關(guān)節(jié)時疼痛加劇，門診復查CT可見舟骨骨折，我為患者作了腕關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)螺釘固定術(shù)后3個月患者恢復非常滿意。摔傷后1年腕關(guān)節(jié)疼痛，門診X線片檢查顯示舟骨骨折不愈合，腕關(guān)節(jié)屈伸活動受限，屈曲時疼痛較重。腕關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)探查見骨折斷端骨缺損較多，術(shù)中行3枚鋼針固定，異體骨移植填充骨缺損，同時磨除了橈骨莖突的骨贅。術(shù)后半年隨訪效果非常滿意。2024年04月15日490
0
4
骨折相關(guān)科普號
李廣欣醫(yī)生的科普號
李廣欣 主治醫(yī)師
北京清華長庚醫(yī)院
放射治療科
1572粉絲63.7萬閱讀
王海華醫(yī)生的科普號
王海華 副主任醫(yī)師
北京積水潭醫(yī)院
手外科
5318粉絲5.6萬閱讀
張國強醫(yī)生的科普號
張國強 主治醫(yī)師
濰坊高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院
放射科
1粉絲350閱讀