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黎崇裕主治醫(yī)師 珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 治未病科 ?昔父親出外云游，遇一長者，傳父一方：黑木耳一味，以水發(fā)開，瀝干后入竹筒內(nèi)，加紅糖，以另一細竹筒搗，搗如泥，外敷患處，可治骨折、跌打損傷、癰腫瘡毒，其效如神。父即函示于我，云此方或于臨床有助。???1、初得此方，不以為然。忽一日，一患者抬入診室。云與人斗毆，腰被木桌擠傷。當時劇痛暈死在地，后至醫(yī)院檢查X片示：腰椎壓縮骨折1/3以上。要求住院治療，且云此病須若干時間、若干金錢。家屬苦于無錢，慕我父親治跌打損傷效佳，遂來求診。???當時我尚未治過類似骨科疾病，父又外出，但見患者痛苦難當，只得勉為其難。開理氣活血提傷化瘀之劑幾付。另以黑木耳加紅糖搗如泥狀，外敷于其痛處。越二日，為其換藥，患者竟已基本不痛了。我信心大增，遂以上方續(xù)治。半月后，患者自覺活動自如，腰痛若失，竟不聽囑咐自行起床了。后變天、過勞后偶有疼痛，外貼黑膏藥即癥狀消失。此患者，男，六十歲，是我所治療中好的最快的一例。???2、岳父外出，不慎從樓梯上跌下。左髕骨骨破成3塊。初至本地中醫(yī)院包扎敷藥，繼以石膏固定患肢。時天煩熱，岳父活動不便，傷處疼痛。加之石膏綁腿沉重，深以為苦。竟然當日就拆開固定之石膏，我觀其對醫(yī)院處理不滿，遂提出為其治療。仍以黑木耳與紅糖搗后外敷局部。并囑其靜養(yǎng)。越二日，疼痛大減。二周余，遂活動自如。唯傷處漫腫，后以中藥外用熏洗而愈。???后繼以上方治療了骨折3例。一例腰椎壓縮骨折73歲，1周疼痛基本消失，1月愈。本月治療一例47歲瓦工，施工時從樓上跌下，致腰椎壓縮骨折，1周疼痛基本消失，20日起床，1月愈。一例橈骨骨折1例，75歲，兩周愈。???另：本方曾治一例下肢潰爛性瘡毒，因效不顯而用他法。我想，本法可能對于腫瘍效果較好，用于潰瘍因有糖類發(fā)酵作用，故而效差。用于其他癰腫瘡毒尚無經(jīng)驗。???補記：黑木耳用于骨折，我查閱過一些資料，均未見記載。另外其用法也非常有趣，黑木耳置一大竹筒內(nèi)，以另一小竹桿搗。木耳為膠質(zhì)，根本不能搗亂，但加用紅糖后，非常容易就可以將其搗成泥狀了。而且是相當有粘性的泥狀物。???如果沒有破皮加嫩生姜搗敷就會消腫很快。???紅糖不用加水。木耳要用水先發(fā)開，用溫水冷水都行。轉(zhuǎn)自https://mp.weixin.qq.com/s/5nL8dJ-9xSJtDhRPXXBd8g01月19日
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袁林主治醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院鄭州院區(qū) 膝關(guān)節(jié)外科診療中心 PCL止點撕脫骨折的診療與術(shù)后功能鍛煉【前言】后交叉韌帶（posteriorcruciateligament，PCL）是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最強韌的韌帶，是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)之一，在維持膝關(guān)節(jié)前后向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定中起不可替代的作用。外傷可致PCL損傷，約70%的PCL損傷為PCL脛骨止點撕脫骨折，其可導致患者膝關(guān)節(jié)后向和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，從而加速膝關(guān)節(jié)退變，易引發(fā)膝關(guān)節(jié)功能障礙等后遺癥?！窘馄省縋CL起自股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面，向后外下方走行，止于脛骨髁間棘后部。大體形態(tài)上，PCL兩端粗大，中間細小，這種結(jié)構(gòu)與其功能相適應。股骨、脛骨附著處相對較寬，纖維分散，使附著區(qū)面積增加，附著更加牢固；其中間細小，更有利于適應股骨髁間窩狹小的空間，可避免與前交叉韌帶或關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)發(fā)生撞擊、摩擦。其纖維束在屈膝過程中依次緊張與松弛，纖維束間無明顯界限。在無應力條件下進行屈伸活動時，PCL中的纖維束均松弛，僅在過伸與過屈時有部分纖維束明顯緊張。在脛骨后向應力條件下進行屈伸活動時，不同屈膝角度下PCL均有不同的纖維束緊張，既可防止脛骨后向移位，又可防止膝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻、外翻和過度旋轉(zhuǎn)，是膝關(guān)節(jié)保持后向穩(wěn)定性的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其作用可達90%。由于脛骨平臺后側(cè)PCL止點處骨皮質(zhì)較薄，部分撕脫骨折為粉碎性骨折或骨折塊較小。PCL脛骨止點撕脫骨折可破壞PCL的結(jié)構(gòu)，使其失去正常張力，導致膝關(guān)節(jié)后向和旋轉(zhuǎn)均不穩(wěn)定，且由于PCL的牽拉作用，其止點骨折塊可進入髁間窩，導致撞擊；部分游離骨折塊可能進入膝關(guān)節(jié)腔，形成游離體，磨損半月板和關(guān)節(jié)面，加速膝關(guān)節(jié)退變；部分患者可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)卡鎖癥狀，影響膝關(guān)節(jié)活動，對患者的膝關(guān)節(jié)功能及日常生活造成嚴重影響。部分早期保守治療的患者后期也因骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等仍需行手術(shù)治療?！静∫颉慷嘤蓜?chuàng)傷引起主要分為三類：（1）“儀表板損傷”：即在膝關(guān)節(jié)屈曲情況下，由前向后的力量作用于脛骨近端，導致脛骨近端明顯后移，從而損傷PCL；（2）膝關(guān)節(jié)過伸損傷：多見于運動中脛骨膝關(guān)節(jié)直接撞擊。（3）運動中摔倒扭傷：脛骨平臺后側(cè)多為松質(zhì)骨，抗張力性能較差。PCL撕脫骨折的發(fā)生率較之PCL實質(zhì)部斷裂更為常見，其約占PCL損傷的70%，這與前交叉韌帶恰好相反?！痉旨墶扛鶕?jù)PCL脛骨端撕脫骨折的骨塊移位程度，Meyers和McKeever分型分為III型，I型：無移位骨折；II型：骨折塊呈合頁狀，有軟組織鉸鏈于一側(cè)相連。ⅡI型：完全移位性骨折。Ⅰ型骨折可采取保守治療，Ⅱ型及Ⅲ型骨折往往需要手術(shù)治療?！緳z查】隨著CT和磁共振成像的普及應用，PCL脛骨止點撕脫骨折的漏診越來越少?！局委煛縋CL脛骨止點撕脫骨折臨床治療方法可分為兩類：非手術(shù)治療與手術(shù)治療。保守治療PCL脛骨止點撕脫骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折復位要求較高，大多數(shù)患者需接受手術(shù)治療；傳統(tǒng)治療方法以石膏固定等非手術(shù)治療為主。有學者認為若PCL脛骨止點撕脫骨折移位不超過3mm、膝關(guān)節(jié)后抽屜試驗無明顯陽性，可采取石膏固定于膝關(guān)節(jié)功能位4～6周后，給予積極患肢功能鍛煉；另有學者認為骨折移位<5mm、抽屜試驗直向位移<10mm的患者也可進行非手術(shù)治療，如骨折移位>5mm、抽屜試驗直向位移>10mm，應給予手術(shù)治療。手術(shù)治療目前，PCL脛骨止點撕脫骨折的治療方法已由傳統(tǒng)非手術(shù)治療轉(zhuǎn)為積極的手術(shù)治療。手術(shù)方式主要有切開復位固定、關(guān)節(jié)鏡下復位固定和關(guān)節(jié)鏡下PCL重建三大類?！厩虚_復位】切開復位固定術(shù)是PCL脛骨止點撕脫骨折較為經(jīng)典的手術(shù)方式。隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的進步，現(xiàn)已演化出多種入路和固定方式。其中，腘窩“S”形手術(shù)入路最為經(jīng)典，該入路可充分暴露骨折部位，利于骨折復位和固定；但該手術(shù)方式損傷較大，腘窩部神經(jīng)血管易受損，且術(shù)后患者易出現(xiàn)脂肪液化、愈合不良、瘢痕粘連等并發(fā)癥。1990年Burks等首次提出一種簡化的后入路，該入路采取腘窩皮膚橫紋倒“L”形切口，通過肌間隙暴露膝關(guān)節(jié)囊及骨折部位，損傷較小。該方法既能充分暴露骨折，也可保護好腘窩內(nèi)神經(jīng)血管，已逐漸成為PCL撕脫骨折的標準入路。另有學者采用后內(nèi)側(cè)改良小“S”入路，研究提示該入路損傷小，在保護好神經(jīng)血管的同時也可充分暴露骨折，且可避免倒“L”形皮瓣尖部缺血性壞死?！娟P(guān)節(jié)鏡下復位固定術(shù)】近年來，越來越多的學者開始采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療PCL脛骨止點撕脫骨折。在手術(shù)方法上，縫線固定主要有單隧道、雙隧道、“Y”形隧道等方法。雙隧道骨橋技術(shù)目前應用較為廣泛，操作技術(shù)相對簡單，但需使用1枚外排錨釘進行縫線末端的加壓以確保骨折塊固定牢固。“Y”形隧道類似于雙隧道技術(shù)，但入口端隧道相對較大，操作技術(shù)難度稍有增加。單隧道技術(shù)則較為復雜，需配合外排錨釘或懸吊鋼板使用，費用偏高。對兒童PCL脛骨撕脫骨折則可采用高強度縫線進行縫合而無需螺釘?shù)裙潭?，也可取得良好的療效。也有學者對成年患者亦采取關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下高強度縫線縫合固定，配合術(shù)后規(guī)范的肢體康復及功能鍛煉等，患者關(guān)節(jié)活動恢復正常，無關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)腫脹發(fā)生，膝關(guān)節(jié)功能良好?！娟P(guān)節(jié)鏡下PCL重建術(shù)】PCL脛骨止點撕脫骨折易于漏診，部分患者在確診時已為陳舊性骨折。對部分骨折移位明顯者，PCL攣縮及骨折塊骨質(zhì)吸收導致骨折復位固定困難。因此，通常不建議復位固定，而是行PCL重建手術(shù)治療。此外，合并前交叉韌帶或膝關(guān)節(jié)脫位等多發(fā)韌帶損傷者，亦建議行PCL重建術(shù)治療。諸多研究提示，PCL重建可有效恢復患者的生活及運動能力，臨床療效良好。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療后交叉韌帶止點撕脫性骨折，往往需要較大的手術(shù)切口，這意味著更多的組織分離、更長的手術(shù)時間以及術(shù)后相對緩慢的恢復過程?；颊卟粌H要承受較大的手術(shù)創(chuàng)傷所帶來的疼痛，還面臨著傷口感染、關(guān)節(jié)粘連等諸多并發(fā)癥的風險，且術(shù)后留下的疤痕也可能給患者帶來心理上的負擔。而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)只需在膝關(guān)節(jié)周圍做幾個微小的切口，通常每個切口的長度僅在0.5-1cm左右。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以其微創(chuàng)、精準、高效、恢復快等諸多優(yōu)勢，成為了后交叉韌帶止點撕脫性骨折治療的理想選擇?！竟δ芸祻汀浚?）踝泵功能鍛煉坐姿或仰臥位，往復進行背屈-跖屈動作，全天盡可能的多的進行踝泵練習，保持良好的血液循環(huán)。?（2）直腿抬高患者仰臥位，收縮股四頭肌，保持膝關(guān)節(jié)伸直，同時將下肢抬高離開床面。保持在45度1～2秒，隨后緩慢下落，每組10次，每天3組。（訓練過程中保持整個腰部緊貼床面，不能出現(xiàn)酸痛感）?（3）側(cè)方直腿抬高側(cè)臥位，保持身體成一條直線；患側(cè)勾腳踝腿伸直，吸氣放松，呼氣緩慢將腿向上抬至最高并維持3秒，感受臀部外側(cè)收縮發(fā)力；10次/組，3組/天。（訓練過程中保持腰部肌群沒有代償，不能出現(xiàn)酸痛感。）?間斷冰敷：可有效減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹；術(shù)后48-72小時是內(nèi)切口最容易發(fā)生出血的階段，每次冰敷時間為15～20分鐘，每隔2～3小時可進行1次冰敷，如果發(fā)熱、腫脹、疼痛等癥狀明顯，可每隔1～2小時冰敷1次。抬高患肢；?支具及拐杖使用時間：建議術(shù)后支具先伸直位固定2周（小腿近端后方使用棉墊墊高）。2周后更換卡盤式支具固定至術(shù)后2個月：2-6周支具每天佩戴（一定綁緊），且包括睡覺時也需要佩戴支具，不負重鍛煉時支具度數(shù)調(diào)到90°，鍛煉完成時支具調(diào)回0°；6周后逐漸負重行走時支具可逐步調(diào)成30°-60°-90°，且睡眠時可除去支具。8周后支具0-120°，除行走時，其余時間可去除支具；扶拐需8-10周。負重要求：術(shù)后拔除引流即可下地（此時是佩戴伸直位的支具下地），要求腳尖輕度著地（但不負重），行走腳離開地面反而增加對韌帶拉力，是有害的，必須扶拐！術(shù)后行走是為了方便生活，并減少深靜脈血栓等風險，但絕不可過多行走，因會致關(guān)節(jié)積液增多，影響愈合！4周后可逐步負重（踩地力量10kg內(nèi)），6-8周可逐漸增加負重（15-30kg），至10-12周可完全負重，并逐步練習棄拐。半年內(nèi)禁止深蹲。屈曲鍛煉：術(shù)后第7天起開始進行膝關(guān)節(jié)非負重持續(xù)被動活動訓練，活動角度從10°~30°開始，每次增加5°~10°，1周后調(diào)整為31°~50°，2-3周調(diào)整為51~90°4-6周后調(diào)整為91°~119°，6周后調(diào)整>120°訓練時間60~90min/次，1次/d。（部分圖片為網(wǎng)絡圖片，侵刪）????????01月04日207
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2024年11月05日362
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2024年10月30日217
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曾紀洲主任醫(yī)師 北京潞河醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨遠端假體周圍骨折的治療(2020)TheTreatmentofPeriprostheticDistalFemoralFracturesAfterTotalKneeReplacement?QuinziDA,ChildsS,LipofJS,SoinSP,RicciardiBF.TheTreatmentofPeriprostheticDistalFemoralFracturesAfterTotalKneeReplacement:ACriticalAnalysisReview[J].JBJSRev,2020,8(9):e2000003.轉(zhuǎn)載文章的原鏈接1：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33151645/轉(zhuǎn)載文章的原鏈接2：https://journals.lww.com/jbjsreviews/abstract/2020/09000/the_treatment_of_periprosthetic_distal_femoral.5.aspx?Abstract??Periprostheticdistalfemoralfractureaftertotalkneearthroplastycarriessubstantialmorbidityandmortalityregardlessoffixationtechnique.??Surgicaltreatmentisfavoredinmostpatientscomparedwithconservativetherapybecauseofhighratesofnonunion,malunion,andreoperationaftercastingorbracing.??Internalfixationtechniquesincludingretrogradeintramedullarynailingandlockedplatingarefavoredforsurgicaltreatmentinmostfractureswhenbonestockinthedistalfragmentallowsforappropriatefixation.??Inthesettingofdeficientdistalfemoralbonestockorfemoralcomponentloosening,revisionarthroplastywithdistalfemoralreplacementisthefavoredtechnique.??Furtherstudieswithregardtotheuseofintramedullarynailing,lockedplating,anddistalfemoralreplacementarenecessarytorefinetheindicationsforeachtechniqueandtodefinetheuseofcombinationsofthesefixationtechniques.無論采用何種固定技術(shù)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨遠端假體周圍骨折的發(fā)病率和死亡率都很高。與保守治療相比，手術(shù)治療在大多數(shù)患者中更受青睞，因為手術(shù)治療的不愈合、不愈合率高，并且在鑄造或支具后再次手術(shù)。內(nèi)固定技術(shù)包括逆行髓內(nèi)釘和鎖定鋼板，在大多數(shù)骨折的手術(shù)治療中，當遠端碎片的骨量允許適當?shù)墓潭〞r，首選內(nèi)固定技術(shù)。在股骨遠端骨缺損或股骨假體松動的情況下，股骨遠端置換術(shù)的翻修關(guān)節(jié)成形術(shù)是首選的技術(shù)。有必要進一步研究髓內(nèi)釘、鎖定鋼板和股骨遠端置換術(shù)的應用，以完善每種技術(shù)的適應癥，并確定這些固定技術(shù)的組合使用。?EpidemiologyPeriprostheticfractureisoneofthemostcommoncomplicationsaftertotalkneearthroplasty,withratesof0.3%to3.5%inthefirst4yearsafterthesurgicalprocedure1,2.Periprostheticsupracondylardistalfemoralfractureisthemostcommontypeofperiprostheticfractureaftertotalkneearthroplasty3.Thesefracturestypicallyoccuringeriatricpatientswithosteoporosis,withameanageof.70yearsandanincidenceoffemalepatientsof.70%inmoststudies4-6.Thesefracturesresultinsubstantialmortalityandmorbidity,withstudiesshowingamortalityrateofapproximately15%at1yearafterthesurgicalprocedure4,5.Despiteadvancesinimplantdesignandknowledgeoffracturemanagement,subsequentratesoflossofambulatoryindependence,needforsurgicalfixation,andpostoperativecomplicationsallremainhighinthispatientpopulation.Changesinfracturefixationdevicesandtotalkneereplacementdesign,particularlytheintercondylarbox,havechangedthewaythesefracturesaremanagedinthepast2decades;however,thereisstillconsiderablecontroversyastotheoptimalmethodstoaddresstheseinjuries.Thepurposeofourcriticalanalysisreviewwastopresentthecurrentconceptsoffracturefixationandprostheticreplacementmethodsforperiprostheticdistalfemoralfractureandprovideevidence-basedrecommendationsontheirmanagement.?ClassificationAnumberofclassificationsystemshavebeenutilizedtostandardizethedescriptionofperiprostheticdistalfemoralfractures,andmoststudieshaveutilizedclassificationsbySuetal.,RorabeckandTaylor,ortheOTA/AOtodescribethesefractures(TableI)7,8.Themostimportantconceptsfromtheseclassificationsystemswithregardtothetreatmentofthesefracturesarethepresenceofdisplacementorcomminution,theamountandqualityofavailablebonestockinthedistalfragment,andthepresenceofawell-fixedorloosefemoralcomponent.??TABLEICommonClassificationSystemstoDescribePeriprostheticDistalFemoralFractureAfterTKA7.SuET,KubiakEN,DewalH,HiebertR,DiCesarePE.Aproposedclassificationofsupracondylarfemurfracturesabovetotalkneearthroplasties.JArthroplasty.2006Apr;21(3):405-8.?NonoperativeManagementNonoperativemanagementofperiprostheticdistalfemoralfracturesiscurrentlyreservedfornondisplacedfracturesinotherwisenonambulatorypatients,thoseunsuitableforanesthesia,orthosewithwound-healingriskfactorstoogreattoundergoasurgicalprocedure9.Fracturesinthiscohortofpatientsmaybeduetofallsorevenlower-energyeventssuchastransfersassistedbystafforfamilymembers.Nonoperativemanagementmaybeundertakenwiththeuseofahingedkneebraceorcasting.Patientswhoundergoacourseofnonoperativemanagementmustbecloselyfollowedradiographicallytoensurethatthefracturedoesnothaveprogressivedisplacement,whichcanresultinskincompromise,andcloseclinicalfollow-upisnecessarytodecreasethelikelihoodofskinbreakdownorulcerationbeneaththeimmobilizationdevice.Historicalstudiesofnonoperativemanagementforperiprostheticdistalfemoralfracturesconsistedofcastingorfunctionalbracingwithorwithouttractionorclosedreduction9-11.Despitetheadvantagesofavoidingasurgicalprocedurewithnonoperativemanagement,nonunionsoccurinupto12%to40%ofcases,andhighratesofsubsequentsurgicalproceduresofbetween15%and30%havebeenreportedwithnonoperativetreatment,includingforimplant-relatedcomplicationsrequiringprostheticexchange,malunion,andnonunion,whichisgreaterthanformodernmethodsofinternalfixation9-12.Additionally,theclosedreductionofdisplacedfracturesresultsinhighratesofmalunion,particularlyinvarusalignment,whichoccurredinthemajorityofpatientstreatedwiththismethod9,11.Eveninthesettingofaminimallydisplacedfracture,nonoperativetreatmentcanresultinanincreasedriskofarthrofibrosis,withmanypatientslosingrangeofmotionaftertreatmentandhavingprogressivedisplacementovertime13.Giventheserisksandpoorresultsfromstudiesofnonoperativemanagement,mostpatientsundergosurgicalfixationfortheseinjuries.?OperativeTreatmentOperativetreatmentremainstheprimarymethodoftreatingperiprostheticdistalfemoralfracturesinthesettingofTKA.Theaimsofoperativemanagement,comparedwithnonoperativetreatmentwithcastingorbracing,aretoallowforearlymobilizationandtopreventlatedisplacement.Internalfixationremainsthemostcommonmethodofsurgicaltreatment,andexternalfixationisrarelyusedinthesettingofclosedfracturesbecauseoftheriskofinfectionandtheneedforkneejointimmobilization.Advancesinimplanttechnologyandapplicationofinternalfixationprincipleshaveimprovedtheoverallmanagementofthisfracturepattern14.Bothplate-and-screwconstructsand/orintramedullarynailconstructshavebeenusedwithvaryingdegreesofsuccess.?Plate-and-ScrewFixationOpenreductionandinternalfixation(ORIF)withplate-and-screwfixationhasbecomeroutineinthemanagementofperiprostheticdistalfemoralfractures.Earlierstudiessuccessfullyutilizedconventionalplatingtechniquesconsistingmostlyoffixed-angledevicesordynamiccondylarscrewstoimproveunionrates,toreducetheincidenceofmalunion,andtoacceleratetheadvancementofpost-treatmentambulatorystatuscomparedwithconservativetreatment13.Despitethisadvance,ratesoffailurewithconventionalfixationoccurredbetween7%and15%ofcases15.Additionally,ahighincidenceofbone-graftingwasneededwithconventionalplating(.50%insomeseries),andconventionalplatingneededmoreextensilesurgicalapproachescomparedwiththelessinvasiveapproachesachievablewithnewerplatedesigns15,16.BecauseoftheelderlypatientpopulationandpoorbonequalityproximaltoaTKR,internalfixationtechniquesthatareanalternativetoconventionalplatinghavebeensoughtinrecentyears.Thedevelopmentoflockingplatesallowedforaminimallyinvasiveapplicationofafixed-angleconstructforthedistalfragmentwithmanypointsoffixation,whichwasanimprovementoverpreexistingfractureplates(Fig.1)14,15.Additionally,lockedplatesallowedforbothrigidandbridgingtechniquesforthemetaphysealordiaphysealfracturecomponentandcanbeplacedutilizingminimallyinvasive,soft-tissue-sparingtechniques,although,inosteoporoticbonewithextensivecomminution,abridgingconstructismostsuccessful14,17,18.Thesurgicaltechniquecandictatewhethertheload-bearingconstructwillprovideabsoluteorrelativestabilitybasedonthetypeofscrews(lockingcomparedwithnonlocking),thespreadofscrews,andadjunctstotheplatesuchaslagscrewsandcables.Furthermore,inosteoporoticbone,lockingscrewoptionscanimprovefixationcomparedwithnonlockingscrewsandcanallowtheindirectreductionofthemetaphyseal-diaphysealjunctionandperiarticularfragments.Plate-and-screwconstructsalsohavetheabilitytobridgethefemur,decreasingthechanceofastress-riserbetweenipsilateraltotalhipreplacementstemsandsupracondylardistalfemoralfractures19.Inaddition,inverydistalfractures(e.g.,SuTypeIII),dual-platingconstructscanalsobeconsideredformorerigidfixationandearlymobilization20.??Fig.1Figs.1-Athrough1-ERadiographsshowingthemanagementofaSuType-Iperiprostheticdistalfemoralfracturewithalockedplate:preoperativeanteroposterior(Fig.1-A)andlateral(Fig.1-B)viewsandpostoperativeanteroposteriorviews(Figs.1-Cand1-D)andlateralview(Fig.1-E).??IntramedullaryNailFixationAnotheroptionfortreatingperiprostheticdistalfemoralfracturesisintramedullaryfixationwithantegradeorretrogradeintramedullarynail.Retrogradeintramedullarynailsareusedmorefrequentlybecausetheyhavemorereliablefixationinthedistalfemoralsegmentcomparedwithantegradenailswithlimiteddistallockingoptionsandscrewspread21.Theindicationforaretrogradeintramedullarynailinthissettingisawell-fixedimplantwithanopenboxthatwillaccommodateanappropriatestartingpointandnoipsilateraltotalhipreplacement(Fig.2).Comparedwiththeload-bearinglockingandnonlockingplates,theload-sharingintramedullarynailallowsforsecondarybone-healingthroughcallusformationandearlyweight-bearinginlength-stablefracturepatterns13.Otherbenefitsofretrogradeintramedullarynailsincludelimitedsurgicalexposure,minimalsoft-tissuestripping,andrelativeeaseofplacement21.Theuseofthistechniqueisrestrictedonthebasisofthepatient’spreexistingimplantdesignandpresenceofanipsilateraltotalhipreplacement21,22.Kneereplacementcomponentswithaclosedboxorposteriornotcharenotcompatiblewithretrogradeintramedullarynails,althoughmostmodernimplantshaveopen-boxdesigns23.InaSawbonesmodeltosimulateaperiprostheticfractureinatotalkneereplacement,itwastechnicallyfeasibletoplacethemajorityofretrogradeintramedullarynaildesignsthroughmanyofthemostcommonlyusedtotalkneereplacementdesigns;however,thisoftenresultedinexcessforceneededforinsertionanddamagetothenailasitpassesthroughtheimplantbox24.Additionally,mosttotalkneereplacementdesignsresultinnailinsertioninamoreposteriorstartingpointthaninanativekneeduetotheprostheticdesign,whichcarriesariskofanteriorcorticalperforationandextensiondeformity,whichishigherincruciate-retainingdesignscomparedwithposteriorstabilizeddesigns22,24.Pelfortetal.founda23%incidenceofanextensiondeformityof.10°withtheuseofretrogradeintramedullarynailsforperiprostheticdistalfemoralfractures;however,thisdidnotaffectradiographicunion,totalkneereplacementloosening,orpatient-reportedfunctioncomparedwiththosewithoutthisdeformityataminimumfollow-upof4years25.Anotherdisadvantageofretrogradeintramedullarynailsisachievingadequatefixationinfracturesdistaltotheanteriorflangeofthefemoralimplant.Thismaybedifficultwitharetrogradeintramedullarynailduetomorelimitedscrewoptions,andatleast2lockedscrewsshouldbeusedinthedistalfragmenttoreducetheriskofnonunionandimplantfailure26,27.??Fig.2Figs.2-Athrough2-DRadiographsshowingthemanagementofaSuType-Iperiprostheticdistalfemoralfracturewitharetrogradeintramedullarynail:preoperativeanteroposterior(Fig.2-A)andlateral(Fig.2-B)viewsandpostoperativeanteroposterior(Fig.2-C)andlateral(Fig.2-D)views.??CombinedIntramedullaryNailandPlate-and-ScrewConstructsRecently,increasedinterestincombinedlockingplateandintramedullaryfixationtechniquesbyeithercorticalallograftornail-platecombinationconstructshavebeenproposed.Biomechanicalstudieshavesuggestedthatalockedplatewithsupplementalintramedullaryfixationmayhavehighertorsionalstiffnessandlessmicromotionthanotherconstructs(Fig.3)28.LiporaceandYoonpreviouslypublishedtheirrecommendedstep-by-steptechniqueforimplementingthenail-platecombinationstrategyinfracturesmeetingsurgicalcriteria29.Theprocedureisinitiatedbyplacementofaretrogradeintramedullarynailthroughamidline,lateralparapatellarapproachwithsubluxationofthepatellaofsplittingthepatellartendon.Thishelpstorestorethetypicalrecurvatumdeformityandestablishfracturelength,alignment,androtation.Next,thelateralplatelengthisdeterminedwithfluoroscopicassistance,withtheproximalendstoppingatthebaseofthelessertrochanter.Platesareplacedviathetypicalsubmusculartechniqueusingthesamedistalincisionusedfornailplacement.Afterappropriateplatepositioning,distallockedscrewsarethenplaced,wheretypically1ofthevariableanglescrewscanbeinterlockedintothenail,unitizingthedistalportionoftheconstruct.Inselectpatients,surgeonscanchoosetobendtheproximalportionoftheplatetoallowforplacementofnonlockingscrewsintothefemoralneck,whichserveasbothprophylacticfixationaswellasplatereductionaids29??Fig.3Figs.3-Athrough3-DRadiographsshowingthemanagementofaSuType-IIperiprostheticdistalfemoralfracturewithacombinationofalockedplatewithanintramedullarynail:preoperativeanteroposteriorview(Fig.3-A)andpostoperativeanteroposteriorviews(Figs.3-Band3-C)andlateralview(Fig.3-D).??Thesuggestedbenefitofnail-platecombinationcomparedwithsingle-implantconstructsisearlierreturntoweight-bearingandmobilizationforhighlycomminutedlength-unstablefracturepatternsthattraditionallywouldbetreatedwithlockedplatingandprotectedweight-bearing30,31.Althoughadvantageousinpreventingmorbidityassociatedwithprolongedperiodsoflimitedweight-bearing,theprocedureexposespatientstoextendedsurgicaltimeandcost.Thereisarelativepaucityofliteratureregardingthistreatmentalgorithm;however,itremainsanexcitingprospectforpatientsappropriateforandamenabletofixation30,31?DistalFemoralReplacementProstheticreplacementisanothersurgicaloptionforperiprostheticdistalfemoralfractures.Theseinjuriestypicallyoccurinolder,medicallycomplexpatientswhoareunabletotolerateprolongedbedrestorweight-bearingrestrictions.Thetreatmentofthesepatientswithrevisionarthroplastyordistalfemoralreplacementhasbeenproposedtoallowearlymobilizationandweight-bearingwithouttheneedforbone-healing,whichmaybeadvantageousinthispatientpopulation.Limited,smallcaseserieshavedescribedrevisionarthroplastywithalong-stemtotalkneearthroplastyrevisioncomponentwithoutfemoralresection,whichmaybeanoptioninthesettingofaloosecomponentandpreservedcollateralligaments18.Mostcasesofarthroplastyforperiprostheticdistalfemoralfracturesinvolvedistalfemoralreplacement,whichconsistsoftheresectionoftheentiresupracondylarfemurproximaltothefracturesiteandreplacementwithahingedtotalkneeprosthesis(Fig.4).Inpriorstudies,authorshaverecommendeddistalfemoralreplacementinthesettingofperiprostheticdistalfemoralfracturesinthepresenceofseverelycompromisedbonequality,osteolysisorlooseningofthefemoralcomponent,lossoftheintegrityofthecollateralligaments,periprostheticfractureinthepresenceofarevisionfemoralcomponentorpreviousdistalfemoralreplacement,anddeficientdistalfemoralbonestock(typicallySuType-IIIfractures)32.Thebenefitsofadistalfemoralreplacementincludetheimmediaterestorationoflower-extremityalignmentandstability,relativelyshortoperativetimes,andimmediateweight-bearingwithlessrestriction33-38.Additionally,distalfemoralreplacementinthispopulationavoidsconcernsofmalunionornon-unionsecondarytoimpairedhealing.Concernsaboutdistalfemoralreplacementincludehighimplantcost,riskofimplantfailure,extensormechanismcomplications,andsoft-tissuecompromiseincludingperiprostheticjointinfection32-38.??Fig.4Figs.4-Athrough4-DRadiographsshowingthemanagementofaSuType-IIIperiprostheticdistalfemoralfracturewithadistalfemoralreplacement:preoperativeanteroposterior(Fig.4-A)andlateral(Fig.4-B)viewsandpostoperativeanteroposterior(Fig.4-C)andlateral(Fig.4-D)views.??Distalfemoralreplacementisperformedthroughasimilarapproachtotheindexsurgicalprocedure,typicallyanextensilemidlineoroccasionallylateral-basedincision.Thefemurandtibiaaresubperiosteallyexposedtotheleveloftheintendedresection.Theapproximatelengthofthedistalpartofthefemurtoberesectedismeasuredandismatchedtoanavailable,appropriateimplantlength.Implantsizingcanbeapproximatedbytheexplantedtibialcomponentandfemoralresection.Femoralrotationcanbechallengingtoreproduceandcanbeestimatedtomatchtheexistingimplantifthefracturecanbeapproximatedanatomicallyorcanbeestimatedtobedirectlyanteriortothelineaaspera.Thedistalfemoralcomponentandboneareremovedenblocifpossible,takingcaretomaintainasubperiostealdissectionposteriorlytoavoidneurovascularinjury.Theresidualproximalpartofthefemurisosteotomizedperpendiculartotheshaftandisreamedtoaccommodatetheappropriatestemsizeandfixationtype39.Thetibiaisexposedandthepreexistingimplantisremoved,preservingasmuchboneaspossible.Thetibiaispreparedaccordingtotheimplanttechnique.Theuseofcementlessdesignscomparedwithcementedstemsiscontroversial,withstudiessuggestingoverallsimilarintermediate-termsurvivorshipinthesettingofnononcologicreconstructionbutincreasedratesofearlyasepticlooseningonthefemoralsidewithcementlessdesigns,especiallyinthesettingofoncologicreconstruction40-42.NewercementlessimplantdesignssuchastheCompressCompliantPre-Stressimplant(Biomet),whichrelyoncompressionatthesiteofthefemoralresection,mayimprovetheoutcomesofcementlessfixation,butneedmorestudieswithlonger-termfollow-up43.Appropriatetrialsareplacedwithafocusonreproducingintraoperativelengthbasedonmaintainingappropriatesoft-tissuetensionwhileavoidingexcessivelengtheningtoavoidstressonneurovascularstructuresandoptimizingpatellartracking.?OutcomesofSurgicalTreatmentLockedPlateOutcomesutilizinglockedplatinghavebeenlargelypositiveandthesehavebecomefavoredoverconventionalplatingtechniques.Studiesoflockedplatinghavedemonstratedhighunionrateswithconsistentlylowercomplications,includingtheneedforrepeatsurgicalintervention,comparedwithconventionalplatingtechniquesandnonoperativetreatment12-14,30,44-51.Conventionalplatingshouldbelimitedtocaseswithsimplefracturepatternsandgoodbonestockproximalanddistaltothefracturesite,suchasinthesettingofasimplelateralormedialcondyleperioperativefracture.Systematicreviewsofperiprostheticdistalfemoralfracturestreatedwithlockedplatinghaveshownnonunionratesof5%to13%andmalunionratesofaround5%followingperiprostheticdistalfemoralfractures12,44,52.Theredoesnotappeartobeadifferenceinunionratesbetweendifferentlockedplatedesignswithregardtopolyaxialcomparedwithmonoaxiallockingscrews48.ArandomizedcontrolledtrialcomparedtheoutcomesofORIFwithpolyaxialandmonoaxiallockingscrewsinperiarticularlockingplatesandfoundnodifferenceintheunionratesutilizingthese2differentconstructsandcitedrespectoflocalfracturebiologyandAOprinciplesasbeingmoreimportantfactorsrelatedtounion48.Evenwithsuccessfulfractureunion,periprostheticdistalfemoralfracturescarrysubstantialmorbidityandmortalityforpatientsinadditiontolossoffunctionalindependence.Oneofthemostdevastatingcomplicationsthatoccursafterlockedplatingofperiprostheticdistalfemoralfracturesisdeepinfection,whichoccursinupto5%ofcases12,52.Mortalityrateshavebeenreportedtobeupto15%to25%after6months,andahigherCharlsonComorbidityIndexandolderageareassociatedwithahigherrateofmortality50,53,54.Postoperativelossorimpairmentofambulatorystatusisalsocommonafterlockedplatingforperiprostheticdistalfemoralfractures,withupto30%ofpreviouslyambulatorypatientsincreasingtheirneedforassistivedevicescomparedwiththeirpreoperativestatus,andthemajorityofpatientsrequiringsometypeofassistivedeviceafterthesurgicalprocedure5,54.?IntramedullaryNailWithregardtoretrogradeintramedullarynails,asimilarlyhighrateofsuccesshasbeenshowninselectpatternsandanaccommodatingtotalkneeimplant.Whencomparedwithconventionalplating,retrogradeintramedullarynailsappeartohavesuperiorratesofunionandlowerratesofreoperation.Herreraetal.conductedasystematicreviewof415casesofdistalfemoralperiprostheticfractureandfoundarelativeriskreductionof87%fornonunionand70%fortheneedforarevisionsurgicalprocedurewithretrogradeintramedullarynailscomparedwithtraditionalnonlockedplatingmethods(1.5%withretrogradeintramedullarynailscomparedwith12%withconventionplatingnonunionrate)12.Intramedullaryfixationrequireslesssurgicaldissectionandsoft-tissuestripping,whichmayprovideanadvantagewithregardtoinfectionrates.Therateofdeepinfectionwaslowwiththeuseofretrogradeintramedullarynailscomparedwiththatwithotherplatingtechniques(0%in65casescomparedwith5.7%withconventionalplating)12.Whencomparingretrogradeintramedullarynailswithlockedplating,moststudieshavenotconsistentlyfoundsignificantdifferencesinunionrateandreoperations12,14,44,49,52,55,56.Intheirsystematicreviewof719fractures,Ristevskietal.notedthatbothretrogradeintramedullarynailsandlockedplatingofferedadvantagesovernonoperativemanagement,andnosignificantdifferencebetweenthe2withregardtonon-unionratesortheneedforsecondarysurgicalprocedures,althoughatrendtowardimprovedunionrateswithretrogradeintramedullarynailswasfound44.Incontrast,therateofmalunionwassignificantlyincreasedwiththeuseofretrogradeintramedullarynails(16%)comparedwithlockedplates(8%)44.Inasystematicreview,Ebraheimetal.foundthatoverallunionratesweresimilarbetweenlockedplatesandretrogradeintramedullarynails,withoverallhealingratesof87%comparedwith84%inRorabeckandTaylortype-IIfractures52.Overallcomplicationswerehigherwithretrogradeintramedullarynails,withincreasedratesofmalunioncomparedwithlockedplates52.Infectionrateswere1%intheretrogradeintramedullarynailgroupcomparedwith4%intheconventionalplatinggroupinRorabeckandTaylortype-IIfractures52.Houetal.,intheircohortof52patients,foundasimilartimetounionof3.7monthsforretrogradeintramedullarynailscomparedwith4.0monthsforlockedplatingandnodifferenceinunionrates50.Inanothersystemicreview,Shinetal.foundsimilarratesofnonunionandmalunioninbothretrogradeintramedullarynailsandlockedplating49.?CombinedLockedPlateandIntramedullaryFixationAugmentationofplatefixationwithintramedullarystructuralallograftorintramedullarynailfixationhasshownfavorableresultsinlimitedstudies.Christetal.reportedonacohortof40patientswithperiprostheticdistalfemoralfracturestreatedwithORIFwithorwithoutendostealaugmentationwithfibularstrutallograft.Theyfoundahighrateofunionof94%,withnodifferenceinratesofunionwhencomparingthosewhoreceivedfibularallograftwiththosewhodidnot57.Hussainetal.reportedontheirseriesof9patientstreatedwitharetrogradeintramedullarynailandsoft-tissue-preservinglaterallockingplate(withoutinterfragmentarycompressionscrews,cables,orbone-grafting)withimmediatepostoperativeweight-bearing.Intheircohort,allpatientsachievedunionatameanof20weekswithoutareturntotheoperatingroomforasecondaryprocedure30.Althoughthesecasereportsandthesurgicaltechniquehavebeenreportedintheliterature,long-termoutcomesstudiescomparingnail-platecompositewithsinglesurgicaltechniquesarenotyetavailable31,45.Nevertheless,itremainsanintriguingandexcitingtechniqueforaskilledsurgeon.?DistalFemoralReplacementMoststudiesexaminingoutcomesofdistalfemoralreplacementperformedinthesettingofperiprostheticdistalfemoralfractureshavesmallpatientnumbers,withmostseriesincluding,20patients,multiplenononcologicindicationsfordistalfemoralreplacementwithinthestudy,andawiderangeofreportedoutcomeswithshort-termfollow-up32-39,58-65.Distalfemoralreplacementissuccessfulatrelievingpainandreestablishingkneerangeofmotionconsistentlyacrossstudies;however,functionaloutcomeshaveawidereportedrange.Moststudieshaveshowngoodrestorationofkneerangeofmotion(consistentlyachievinga90°to105°arcofmotion),appropriatepainrelief,KneeSocietyclinicalscoresof71to91points,andmeanOxfordkneescoresof22to27points(range,4to40points)4,32,33,36,58,59,61,64.Importantly,morbidityandmortalityofpatientswithperiprostheticdistalfemoralfracturesshouldnotbeoverlooked,especiallyinthesettingoffailure.Similartostudiesutilizinglockedplates,recentstudieshaveshown1-yearmortalityratesbetween5.8%and33%59,60,63.Complicationsofdistalfemoralreplacementincludingperiprostheticfracture,asepticloosening,extensormechanismcomplications,andperiprostheticjointinfectionhavebeenreportedin15%to30%ofcasesoverashort-termtointermediate-termfollow-upperiodinmostseriesfornononcologicindications35-37,39,58-65.Becauseofsmallstudysizesindistalfemoralreplacementforperiprostheticdistalfemoralfractures,complicationratesvarydependingonthestudy.Periprostheticfracturehasbeenreportedwitharateof1%to18%andiscommonlyassociatedwiththefragilenatureoftheseelderlypatients,manyofwhommeetthefragilityfractureclassificationbasedonWorldHealthOrganizationcriteria58.Infectioninthesettingofdistalfemoralreplacementhasbeenattributedtosoft-tissuecompromisefrompriorsurgicalprocedures,moreextensiveexposures,longeroperativetimes,andhigherpatientcomorbidityprofiles62.Infectionrateshavebeenreportedtobeaslowas0%to10%andashighas20%insomeseries,althoughthisriskishighestfordistalfemoralreplacementinthesettingofasepticlooseningorpreviousperiprostheticjointinfection36,61-63,65.Asepticlooseningisariskforprostheticreplacementbutnotforplatefixation.Wylesetal.foundthatthatthecumulativerateofasepticlooseningafterdistalfemoralreplacementforperiprostheticdistalfemoralfractureswas10%at5yearsdespitethelow-demandpopulationthattypicallyundergoesthisprocedureforperiprostheticdistalfemoralfractures63.Shorterstemlengthcomparedwithtotalconstructlengthmayincreasethisrisk63.Patellofemoralcomplicationsreportedafterdistalfemoralreplacementareincreasedcomparedwithconventionaltotalkneearthroplastyandincludeinstabilityormaltracking,patellarimpingement,andfracture.Carefulattentiontofemoralandtibialcomponentrotationandlateralsoft-tissuereleasewhennecessaryareimportanttoreducemaltracking,whichmayoccurin.10%to15%ofpatientsundergoingdistalfemoralreplacement66-69.Patellabajaiscommonafterdistalfemoralreplacementandmayleadtoprostheticimpingement,althoughitmaynothaveasubstantialeffectonfunctionaloutcomes68,69.Treatmentofthepatellaindistalfemoralreplacementhasnotbeenextensivelyinvestigated;however,Etchebehereetal.didnotfindadifferenceinpatellofemoralcomplicationsoranteriorkneepainwithunresurfacedcomparedwithresurfacedpatellaeafterdistalfemoralreplacementforbenignormalignantbonetumors,withsimilarratesofanteriorkneepain(around25%ofpatients)67.Theroleofpatellectomyisnotclearfrompreviousliterature,althoughitremainsasalvageoptionforcasesinwhichthepatellacannotberesurfacedoralignedappropriately.?LockedPlateComparedwithDistalFemoralReplacementComparingtheoutcomesoflockedplatingwiththoseofdistalfemoralreplacement,nonrandomizedretrospectivecohortstudieshaverevealednoconsistentchangesinpostoperativemobilitystatus,similarreoperationrates,andsimilar90and365-daymortalityrates,regardlessoftreatment4,34,66,70-73.Overall,regardlessofthetreatmentmodality,ageatthetimeoftheinjuryismorepredictiveoffunctionalstatusthandistalfemoralreplacementcomparedwithORIF,withpatients.85yearsofagehavingtheworstfunctionaloutcomes72.Furthermore,withregardtocost,patientsmanagedwithdistalfemoralreplacementcomparedwithfixationwithlockedplatingorretrogradeintramedullarynailshadasimilartotalcost,astheincreasedcostofthedistalfemoralreplacementimplantwasbalancedbythedecreasedoveralllengthofstaythatthesepatientsexperienced74.Recently,Darrithetal.foundhigherKneeSocietyfunctionalscoreswithORIF;however,therewasahigheroverallincidenceofrevisionsinthiscohortcomparedwithdistalfemoralreplacement66.Thebenefitsofdistalfemoralreplacementincludeimmediateweight-bearingandlessrestrictedmobilizationalongwithappropriatepainreliefandkneerangeofmotion.Despitethis,distalfemoralreplacementisacomplexsurgicaloptionthatposesuniquerisks,causingmanysurgeonstolabelitasasalvagedevice.Complicationratesarerelativelysimilarbetweenthe2groups;nonunionormalunionandinfectionweremorecommoninORIF,andinfection,patellofemoralcomplications,andasepticlooseningweremorecommonindistalfemoralreplacement4,34,54,66,70-73,75.UnlikeafailedORIF,whichcanbesalvagedwithdistalfemoralreplacement,afaileddistalfemoralreplacementcanbedifficulttosalvage,withincreasingbonelossduringrepeatoperationsandsubstantialsoft-tissuecompromiseinthesettingofinfection.Asaresult,webelievethatthecurrentevidencesupportsdistalfemoralreplacementprimarilyforelderly,sedentarypatientsandfracturesthatprecludeinternalfixation,includingcaseswithalooseimplantorminimaldistalperiprostheticbonestock61.?ConclusionsPeriprostheticdistalfemoralfracturescarrysubstantialmorbidityandmortalityregardlessoffixationtechnique.OurrecommendationsforcarearesummarizedinTableII.Surgicaltreatmentisfavoredinmostpatientscomparedwithnonoperativetherapybecauseofhighratesofnonunion,malunion,andreoperationaftercastingorbracing.Internalfixationtechniquesincludingretrogradeintramedullarynailsandlockedplatingarefavoredforthesurgicaltreatmentofmostfractureswhenthebonestockinthedistalfragmentallowsforappropriatefixation.Inthesettingofdeficientdistalfemoralbonestockorimplantloosening,revisionarthroplastywithdistalfemoralreplacementisthefavoredtechnique.Furtherstudieswithregardtotheuseofretrogradeintramedullarynails,lockedplating,ordistalfemoralreplacementarenecessarytorefinetheindicationsforeachtechniqueandtodefinetheuseofcombinationsofthesefixationtechniques.無論采用何種固定技術(shù)，股骨遠端假體周圍骨折的發(fā)病率和死亡率都很高。表二總結(jié)了我們的護理建議。與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療在大多數(shù)患者中更受青睞，因為手術(shù)治療的不愈合、不愈合率高，而且在鑄造或支具后再手術(shù)的幾率也高。內(nèi)固定技術(shù)包括逆行髓內(nèi)釘和鎖定鋼板，在大多數(shù)骨折的手術(shù)治療中，當遠端碎片的骨量允許適當?shù)墓潭〞r，首選內(nèi)固定技術(shù)。在股骨遠端骨缺損或假體松動的情況下，股骨遠端置換術(shù)的翻修關(guān)節(jié)成形術(shù)是首選的技術(shù)。有必要進一步研究逆行髓內(nèi)釘、鎖定鋼板或股骨遠端置換術(shù)的使用，以完善每種技術(shù)的適應癥，并確定這些固定技術(shù)的組合使用。??TABLEIIRecommendationsforManagementofPeriprostheticDistalFemoralFracturesAfterTotalKneeArthroplastyAccordingtoWright76,gradeAindicatesgoodevidence(Level-Istudieswithconsistentfindings)fororagainstrecommendingintervention;gradeB,fairevidence(Level-IIorIIIstudieswithconsistentfindings)fororagainstrecommendingintervention;gradeC,poor-qualityevidence(Level-IVorVstudieswithconsistentfindings)fororagainstrecommendingintervention;andgradeI,insufficientorconflictingevidencenotallowingarecommendationfororagainstintervention.2024年08月09日62
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安帥副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 骨科 骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松最嚴重的并發(fā)癥，是骨骼在骨質(zhì)疏松病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的一種特殊類型的病理性骨折，具有愈合困難、再骨折風險高、致殘致死率高、治療難度大、治療時間長的特點，且再骨折具有“級聯(lián)效應”。各國指南建議，骨質(zhì)疏松性骨折患者和極高危骨折風險患者應首先考慮促成骨治療。特立帕肽是中國目前唯一已被批準應用于臨床的促成骨類藥物，在治療骨質(zhì)疏松性骨折時具有促進骨折愈合、降低再骨折風險、改善骨微結(jié)構(gòu)等臨床療效。針對目前特立帕肽臨床使用標準與規(guī)范的不足，由中國康復技術(shù)轉(zhuǎn)化與發(fā)展促進會骨質(zhì)疏松性骨折加速康復專業(yè)委員會、中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病委員會骨與關(guān)節(jié)學組以及中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨質(zhì)疏松工作委員會聯(lián)合組織相關(guān)學科專家起草制訂本共識。本共識制訂遵循改良Delphi法，形成8條循證醫(yī)學推薦意見，旨在提出科學規(guī)范應用特立帕肽的方法和注意事項，強調(diào)特立帕肽應用對于骨質(zhì)疏松性骨折患者治療的重要性。骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis）是一種以骨量丟失和骨組織微結(jié)構(gòu)損壞而導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨骼疾病。骨質(zhì)疏松性骨折（osteoporoticfracture）是骨質(zhì)疏松最嚴重的并發(fā)癥，是骨骼在骨質(zhì)疏松病變的基礎(chǔ)上，受到低能量外力或日常活動時發(fā)生的骨折，是老年人群致殘和致死的主要原因之一。骨質(zhì)疏松性骨折具有“級聯(lián)效應（cascadeeffect）”，即首次骨折發(fā)生后，易再次或多次發(fā)生新的骨折，對患者的危害極大。骨質(zhì)疏松性骨折不同于普通創(chuàng)傷性骨折，臨床治療難度大、預后差，主要包括：（1）病理性骨折，多為粉碎性骨折，復位及固定困難；（2）骨折修復能力差，愈合時間長；（3）手術(shù)內(nèi)植物穩(wěn)定性不佳，易松動或移位；（4）再骨折的“級聯(lián)效應”。骨質(zhì)疏松性骨折治療有其特殊性和重要性，當骨折發(fā)生后首先選用促骨形成類藥物治療，即“成骨先行”，是近年來多國骨質(zhì)疏松診療指南中提出的新觀念。特立帕肽（teriparatide）是通過基因重組技術(shù)獲得的人內(nèi)源性甲狀旁腺激素的活性片段［rhPTH（1-34）］，是中國目前唯一已應用于臨床的促骨形成類藥物。特立帕肽可誘導成骨細胞活性，增加新骨形成，在治療骨質(zhì)疏松性骨折時，具有降低再骨折風險、促進骨折愈合、減少術(shù)后并發(fā)癥、緩解疼痛、改善骨微結(jié)構(gòu)等作用。尤其適用于抗破骨細胞類藥物治療無效或出現(xiàn)不良反應的患者。合理應用特立帕肽對于骨質(zhì)疏松性骨折患者的治療有重要的促進作用。為進一步規(guī)范骨質(zhì)疏松性骨折后特立帕肽的臨床應用，中國康復技術(shù)轉(zhuǎn)化與發(fā)展促進會骨質(zhì)疏松性骨折加速康復專業(yè)委員會，聯(lián)合中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病委員會骨與關(guān)節(jié)學組、中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨質(zhì)疏松工作委員會，針對特立帕肽在骨質(zhì)疏松性骨折治療中的作用，結(jié)合國內(nèi)外最新臨床研究進展，遵循科學性和實用性的原則，共同討論制訂本共識。本共識僅針對已發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患者。本共識由中國康復技術(shù)轉(zhuǎn)化與發(fā)展促進會骨質(zhì)疏松性骨折加速康復專業(yè)委員會，中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病委員會骨與關(guān)節(jié)學組，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨質(zhì)疏松工作委員會組織國內(nèi)各位專家共同制訂。本共識的制訂遵循改良Delphi法，共識形成過程主要包括：擬定咨詢條目及提綱、確定專家組成員、多次函詢及條目修訂。本共識工作組通過臨床問題的第一輪開放性調(diào)查共收集專家組共計14個臨床問題，形成共識初稿，專家團隊圍繞共識初稿進行面對面第一輪討論，提出修改意見，工作組根據(jù)意見修改形成第二稿，得到10個臨床問題。接下來針對此10個問題進行第二輪討論，即對問題相對于臨床的重要性進行評估，形成第三稿。編審專家再圍繞重要臨床問題及推薦意見刪減和綜合，最終確定了納入本共識的8個臨床問題推薦。本共識已在國際實踐指南注冊與透明化平臺（www.guidelines-registry.cn，PREPARE-2024CN266）注冊。證據(jù)檢索則由共識起草小組針對納入的臨床問題，收集、評估相關(guān)的循證醫(yī)學證據(jù)。英文檢索平臺為PubMed、WebofScience以及CochraneLibrary；中文檢索數(shù)據(jù)庫包括：中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫。中英文數(shù)據(jù)庫均檢索自建庫到2023年6月30日發(fā)表的文獻。主要檢索詞包括“osteoporosis”“osteoporoticfracture”“osteoblast”“anabolic”“bonehealing”“teriparatide”“parathyroidhormone”以及“特立帕肽”“骨質(zhì)疏松”“骨質(zhì)疏松性骨折”“再骨折”“骨折愈合”等。納入的參考文獻類型包括臨床實踐指南、專家共識、綜述、薈萃分析、臨床研究以及病例報道。最終納入文獻68篇，對文獻進行精讀，依據(jù)循證醫(yī)學PICOS原則（P為研究對象，I為干預措施，C為對照措施，O為結(jié)局，S為研究類型）提取信息。共識證據(jù)等級及推薦等級如表1。推薦意見1：對于新近（24個月內(nèi)）發(fā)生脆性骨折、骨質(zhì)疏松多發(fā)性骨折、抗骨質(zhì)疏松治療期間仍發(fā)生骨折、骨密度（BMD）極低的骨質(zhì)疏松性骨折（T值<-3.0）等極高骨折風險患者；老年低骨轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松性骨折患者，初始治療推薦應用特立帕肽治療。（強推薦，證據(jù)等級Ⅰ級）證據(jù)概述：2017年，ImminentRiskofFractureafterFracture臨床研究發(fā)布，揭示了首次脆性骨折后2年內(nèi)存在“迫在眉睫的骨折風險（imminentrisk）”，并強調(diào)此時期是抗骨質(zhì)疏松治療的關(guān)鍵時期。2019年歐洲骨質(zhì)疏松骨折風險管理共識提出“按照骨折風險分層選擇抗骨質(zhì)疏松治療藥物”治療理念受到臨床的廣泛認可。2020年夏維波教授也將相關(guān)觀念引入國內(nèi)，并建議：在治療極高骨折風險患者時，與抗骨吸收治療相比，應優(yōu)先選用骨形成促進藥物，因為其降低骨折的風險作用更強，起效更快。2020年美國《AACE/ACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診斷和治療指南-2020更新》、2022年中華醫(yī)學會骨科學分會《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》、2022年中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》、2023年美國醫(yī)師學會（ACP）《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥與低骨量人群藥物治療臨床指南》等骨質(zhì)疏松領(lǐng)域各大權(quán)威指南均推薦特立帕肽為極高骨折風險患者的一線治療藥物。2018年《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者抗骨質(zhì)疏松規(guī)范治療專家共識》指出特立帕肽臨床主要用于低骨轉(zhuǎn)換型及絕經(jīng)后嚴重骨質(zhì)疏松癥的治療。特立帕肽的關(guān)鍵性研究（FPT研究）納入了1637例絕經(jīng)后女性（平均年齡69.5歲），90%的患者在基線時有一處或多處椎體骨折，平均椎體BMD的T值為-2.6。所有患者每天補充鈣劑1000mg，補充維生素D400IU。結(jié)果顯示特立帕肽每天20μg治療18個月可顯著降低椎體和非椎體骨折風險（該研究使用特立帕肽最長24個月，中位期19個月）。與安慰劑組相比，特立帕肽有效降低新發(fā)椎體骨折風險65%，降低中重度椎體骨折風險90%，降低非椎體骨折風險53%。經(jīng)過19個月（中位期）的治療，腰椎和全髖處BMD與安慰組相比分別升高9%和4%（P<0.001）。一項薈萃分析納入了69項試驗（超過8萬例絕經(jīng)后患者），該研究結(jié)果顯示：對于臨床骨折而言，與安慰劑相比，主流藥物均有保護作用；但與特立帕肽相比，雙膦酸鹽減少臨床骨折的效果較差；與特立帕肽和羅莫佐單抗相比，地舒單抗減少臨床骨折的效果較差。ACP的一項薈萃分析，納入34項RCT研究和36項觀察性研究，分析結(jié)果顯示：對于極高骨折風險的絕經(jīng)后女性，特立帕肽降低脆性骨折風險的療效也優(yōu)于雙膦酸鹽。一項多中心、隨機、雙盲研究（FPT研究）結(jié)果顯示，特立帕肽每天20μg治療18個月可顯著降低椎體和非椎體骨折風險，增加腰椎和全髖BMD。一項多中心、隨機、雙盲研究（VERO研究）對比了特立帕肽與利塞膦酸降低極高骨折風險患者脆性骨折的療效，結(jié)果顯示：在12和24個月時，特立帕肽組對比利塞膦酸組能顯著降低新發(fā)椎體骨折。在髖部骨折中，早期特立帕肽治療的研究數(shù)據(jù)相對不足。主要原因在于髖部骨折相對其他部位骨折發(fā)生率相對較低，而早年特立帕肽使用有24個月時長限制，故在2年的前瞻性研究中難以觀察到顯著差異；考慮這個因素，F(xiàn)PT試驗并未設(shè)置以髖部骨折為終點的研究目標，而代之以非椎體骨折分組。但隨著特立帕肽應用時間增加，2021年的一篇文獻綜述發(fā)現(xiàn)，特立帕肽不僅增加了股骨近端BMD，而且降低了髖部骨折的風險。推薦意見2：骨質(zhì)疏松性骨折患者在圍手術(shù)期可考慮盡早應用特立帕肽治療。（強推薦，證據(jù)等級Ⅰ級）證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折的特點之一即為骨重建異常、骨折愈合過程緩慢、恢復時間長、易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合。這表明骨質(zhì)疏松癥患者本身的骨折愈合速度就可能低于非骨質(zhì)疏松癥患者，對骨質(zhì)疏松性骨折患者盡早進行抗骨質(zhì)疏松治療是縮短其恢復時間的重要手段。中華醫(yī)學會骨科學分會骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（2022年版）建議：骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生前已使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應重新評估骨質(zhì)疏松狀況，不建議盲目停藥；未使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應在骨折處理后，患者全身情況穩(wěn)定時，盡早使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。早期基礎(chǔ)研究和動物實驗結(jié)果提示：骨折后即刻應用特立帕肽可促進斷端骨形成，改善骨痂機械強度。一項薈萃分析納入了16篇關(guān)于甲狀旁腺激素及其類似物［絕大多數(shù)為特立帕肽，部分為PTH（1-84）］用于人體骨折愈合的文獻，其中有2例患者是在急性期（即骨折后2周內(nèi)）給予治療以促進骨折愈合，有14例是因骨折延遲愈合或不愈合而開始治療，這些病例在1~3個月時間內(nèi)出現(xiàn)了骨痂形成、骨折間隙減少影像數(shù)據(jù)；在5~21個月后臨床疼痛消失并最終骨折愈合。在其他的臨床研究中，無論是骨折術(shù)后1、2d還是10d內(nèi)對患者應用特立帕肽，均觀察到相較于對照組更好的臨床結(jié)局。這些結(jié)局包括愈合時間的縮短和骨形成標志物的快速提升。推薦意見3：骨質(zhì)疏松性骨折患者，早期使用特立帕肽治療，可有效緩解疼痛，提高骨折后患者活動能力。（強推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折患者骨折治療后因疼痛、制動等情況會導致局部或全身活動減少，而活動減少又會導致急性骨量丟失、廢用性肌萎縮和關(guān)節(jié)強直等運動系統(tǒng)不良后果，這些不良后果可直接導致生活質(zhì)量降低，甚至影響到患者心理健康狀況。一項多中心、觀察性研究（EFOS研究）采用100mm疼痛視覺模擬評分（VAS評分）和問卷形式，對1581例患者進行背痛評估，結(jié)果顯示，在接受特立帕肽治療的18個月期間，VAS評分顯著下降，停藥后的18個月依然持續(xù)下降；隨訪36個月后，校正的VAS評分顯著低于基線值。此外，另一項ExFOS研究顯示，接受特立帕肽治療者在用藥3個月時背痛VAS評分顯著下降，在用藥24個月持續(xù)下降，在停藥后18個月期間保持下降趨勢。同時，該研究對患者的健康狀況進行了調(diào)查，患者在每次就診時使用歐洲生命質(zhì)量五維度量表（EQ-5D）問卷進行自評，結(jié)果顯示，從用藥第3個月開始，患者健康狀況評分已顯著提升，整個用藥期間健康狀況評分持續(xù)提升（與基線相比，P<0.0001），且在停藥的18個月內(nèi)保持上升趨勢。上述研究顯示，特立帕肽不但有效緩解骨質(zhì)疏松相關(guān)疼痛，對患者行動能力、健康狀況也有顯著療效。推薦意見4：特立帕肽對骨微結(jié)構(gòu)的改善優(yōu)于抗骨吸收藥物，骨質(zhì)疏松性骨折患者應用特立帕肽進行治療，可在提高BMD、降低骨折風險的同時改善患者骨微結(jié)構(gòu)，提高骨質(zhì)量。（強推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：動物實驗已證實特立帕肽能夠有效促進骨折修復，顯著增強骨折后骨痂力學特性，改善骨植入物穩(wěn)定性和加速骨折愈合。目前已有多項研究證實特立帕肽在改善骨微結(jié)構(gòu)及骨質(zhì)量方面具有一定的作用；與抗骨吸收藥物不同，特立帕肽可通過刺激骨重建及一定程度骨塑建促使骨代謝正平衡，從而增加骨小梁體積和數(shù)目，改善骨小梁形態(tài)結(jié)構(gòu)，增加骨皮質(zhì)厚度，增加骨骼彎曲強度，改善骨微結(jié)構(gòu)，提高骨質(zhì)量。一項觀察性研究（SHOTz研究）分別對接受特立帕肽和唑來膦酸治療的患者進行骨組織形態(tài)學測定，用四環(huán)素標記的髂嵴活檢結(jié)果顯示，使用特立帕肽治療6個月可觀察到皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨表面有大量類骨質(zhì)形成，而唑來膦酸組沒有觀察到明顯變化。另一項觀察性研究，通過髂骨活檢觀察特立帕肽對骨微結(jié)構(gòu)的影響，從免疫組化染色結(jié)果發(fā)現(xiàn)特立帕肽組患者的小梁骨Ⅰ型膠原較安慰劑組明顯增加。推薦意見5：新發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折患者，應用特立帕肽治療，可以有效促進骨折愈合。（強推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：由于骨質(zhì)疏松性骨折的特點，相較于愈合率而言，更應該考慮愈合時間。在大多數(shù)特立帕肽的研究中，和對照組相比，愈合率并無顯著性差異，但特立帕肽治療組在愈合時間上通常更短。從細胞分子水平來看，特立帕肽可改變間充質(zhì)干細胞原本的分化方向，促進其向成骨細胞定向分化，抑制其向骨髓脂肪細胞分化，同時促進靜止的骨襯細胞向成熟成骨細胞轉(zhuǎn)換，以增加體內(nèi)成骨細胞總數(shù)。另外，特立帕肽可通過Wnt/β-連環(huán)蛋白（Wnt/β-catenin）信號傳導，增強骨膜祖細胞的增殖和分化，骨膜祖細胞通過軟骨分化促進骨折骨痂的形成，也為修復過程的后期提供成骨細胞，因此最終結(jié)果同樣是加速骨折修復。另外，由于軟骨和成骨前體細胞似乎都是PTH信號傳導的靶點，而這兩種細胞在骨折愈合中發(fā)揮著重要作用，因此PTH本身很可能在骨折愈合中發(fā)揮著直接作用。大量動物研究也探索了甲狀旁腺激素及其類似物［絕大多數(shù)為特立帕肽，部分為PTH（1-84）］促進骨折愈合的作用和具體表現(xiàn)。除正常骨模型外，多項實驗探索了該類藥物應用于以骨折愈合受損為特征的各類動物模型，包括骨質(zhì)疏松性骨折、應力性骨折和骨不連。在這些研究中觀察到損傷組織礦化增加、機械強度增加，截骨間隙的早期橋接，以及萎縮性骨不連的減少。在各類動物模型中，特立帕肽對于骨折愈合的改善趨勢是較為一致的，為其在促進骨折愈合中的臨床作用提供了有力的支持。2022年的一篇系統(tǒng)綜述，回顧了截止至2022年的所有骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）相關(guān)研究，指出在OVCF群體中，對于雙膦酸鹽而言，目前還缺乏對骨折愈合影響的臨床研究。但間歇性采用特立帕肽可顯著改善脊柱融合和骨折愈合，同時降低死亡風險。一項回顧性研究，共納入98例最近發(fā)生OVCF，且行非手術(shù)治療的患者，分別給予特立帕肽20μg/d治療和阿侖膦酸70mg/周治療。研究顯示：相較于雙膦酸鹽，特立帕肽可促進OVCF患者的骨折愈合，提高骨結(jié)合率。一項RCT顯示，對于橈骨遠端骨折的患者，特立帕肽20μg/d治療組愈合時間相比安慰劑組更短，但特立帕肽20μg/d治療與40μg/d治療無顯著差異。相應的研究結(jié)果提示了常規(guī)劑量的特立帕肽（20μg/d）即可縮短骨折愈合時間。多項特立帕肽治療股骨頸骨折或粗隆間骨折的研究顯示，特立帕肽能夠縮短骨折愈合時間，降低疼痛評分，有效改善功能性恢復，但對愈合率無影響。另外一項基于RCT和觀察性研究的薈萃分析提示：若僅考慮骨質(zhì)疏松患者群體，特立帕肽治療可以縮短髖部骨折愈合時間，但對愈合率無影響。一項回顧性研究，共納入189例粗隆間骨折且行手術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性骨折患者，研究顯示特立帕肽治療組的骨愈合時間明顯較短。在生命質(zhì)量量表SF-12生理總評分方面，特立帕肽治療組在3個月時明顯更好。在比較3和6個月的疼痛評分、在家里走動的能力、走出家門的能力和購物的能力時，也發(fā)現(xiàn)了特立帕肽治療組具有更好的臨床結(jié)局。特立帕肽治療組的并發(fā)癥和死亡率也明顯降低。故研究者認為術(shù)后使用特立帕肽6個月似乎是治療骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折的有效輔助療法。骨折愈合是復雜的綜合過程，多項風險因素會導致愈合延遲或不愈合，包括年老、骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)不良以及絕經(jīng)，特立帕肽能夠促進骨重建和骨痂成熟，進而促進骨折愈合。其獨特的促進骨形成的機制，使其在骨折愈合、骨不連、應力性骨折、改善植入體固定等方面顯示出作用潛力。但在特立帕肽用于臨床的十余年中，也確有越來越多的證據(jù)表明，其可以作為促進骨折愈合的輔助手段，或作為治療骨不連的一種選擇，但仍需要進一步的高質(zhì)量、大樣本前瞻性試驗驗證。推薦意見6：骨質(zhì)疏松性椎體骨折后行椎弓根內(nèi)固定術(shù)的患者，選用特立帕肽治療，可提高椎體骨量、改善骨質(zhì)量、增加“骨/螺釘”界面把持力、降低椎弓根螺釘松動發(fā)生率。（中度推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：一項回顧性研究納入了29例65~82歲（平均72.2歲）的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥女性，患者均行胸椎和（或）腰椎融合手術(shù)。根據(jù)手術(shù)前是否接受特立帕肽治療，將患者分為2組，在特立帕肽治療組中，患者術(shù)前接受特立帕肽日制劑或周制劑進行治療（治療時間平均61.4d，最少31d）。在手術(shù)中，測量了從T7至L5插入的212個螺釘?shù)牟迦肱ぞ?，并?組之間進行了比較，還調(diào)查了插入扭矩與術(shù)前特立帕肽治療時間的相關(guān)性。最終顯示特立帕肽組的平均插入扭矩值明顯高于對照組，但每日和每周特立帕肽組在平均插入扭矩值方面無明顯差異。另一項回顧性研究納入了84例骨質(zhì)疏松癥和退行性腰椎病患者，均接受經(jīng)椎間融合術(shù)和椎弓根螺釘固定術(shù)，術(shù)后接受了特立帕肽或雙膦酸鹽。術(shù)后6和12個月時，用簡單的放射檢查來評估螺釘松動情況。該研究表明，與應用雙膦酸鹽相比，腰椎融合手術(shù)后立即開始應用特立帕肽治療可以減少螺釘松動。推薦意見7：骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折手術(shù)患者，使用特立帕肽治療，在提高BMD、降低再次骨折風險的同時，可減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者的康復，縮短患者在院時間。（中度推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松患者因骨量低、骨質(zhì)量差，嚴重影響手術(shù)效果，除術(shù)中復位、固定困難外，還有以下諸多問題：術(shù)后螺釘松動、骨折愈合緩慢、再發(fā)骨折風險高，死亡率高等，所以如何降低骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后并發(fā)癥是亟需解決的難題。臨床回顧性研究報道，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后接受特立帕肽治療，患者術(shù)后螺釘移位、內(nèi)翻塌陷伴螺釘滑動、傷口感染、骨愈合畸形等并發(fā)癥明顯低于單純手術(shù)組（P=0.028）。粗隆間骨折術(shù)后使用特立帕肽，患者術(shù)后活動能力明顯提高，術(shù)后并發(fā)癥（傷口感染、肺炎、尿路感染、延遲愈合、不愈合等）和死亡率顯著下降。推薦意見8：雙膦酸鹽或地舒單抗治療骨質(zhì)疏松癥的患者，若發(fā)生了非典型性骨折，在治療骨折的同時可選用特立帕肽輔助治療。（中度推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：一項觀察性研究（Fix-IT）對已發(fā)生非典型股骨骨折（AFF）的婦女患者隨機進行了即刻與延遲（AFF6個月后）特立帕肽治療；隨訪1年的結(jié)果表明，與延遲治療組相比，即刻使用特立帕肽的治療組骨折愈合情況較好，BMD下降較少；不良反應兩組間無差異。一項薈萃分析，回顧了67篇文獻，包括31個病例報告，9項回顧性研究和3項前瞻性研究（無可納入的RCT），結(jié)果認為盡管觀察數(shù)據(jù)表明，特立帕肽可能導致手術(shù)治療的AFF更快地愈合，但對于AFF患者來說，并無證據(jù)支持將這種治療列為特立帕肽的適應證。美國骨礦鹽研究學會建議，雖然有回顧性、前瞻性的研究及個案報道證實特立帕肽可促進AFF愈合，但仍缺乏大型RCT證據(jù)。故目前僅能基于有限證據(jù)給出推薦：對于AFF保守治療失敗的患者，可以考慮使用特立帕肽治療。（一）特立帕肽的臨床應用對象特立帕肽被中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準用于治療骨折高風險的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，國外還批準用于治療骨折高風險的男性骨質(zhì)疏松癥以及糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥（GIOP）。根據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》，骨質(zhì)疏松癥患者合并以下任意一條危險因素，均屬于極高骨折風險者。危險因素包括：（1）近期發(fā)生脆性骨折（特別是24個月內(nèi)發(fā)生的脆性骨折）；（2）接受抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間仍發(fā)生骨折；（3）多發(fā)性脆性骨折（包括椎體、髖部、肱骨近端或橈骨遠端等）；（4）正在使用可導致骨骼損害的藥物如高劑量糖皮質(zhì)激素（≥75mg/d潑尼松龍超過3個月）等；（5）雙能X線吸收法（DXA）測量BMDT值<-3.0；（6）高跌倒風險或伴有慢性疾病導致跌倒史；（7）骨折風險評估工具FRAX?計算未來10年主要骨質(zhì)疏松骨折風險>30%或髖部骨折風險>4.5%。對于極高骨折風險患者，指南推薦特立帕肽可作為初始治療藥物之一。而骨質(zhì)疏松骨折患者均應被視作極高骨折風險患者，在無禁忌證情況下，可將特立帕肽作為初始治療，按照“成骨先行”的治療理念，降低患者再次骨折風險。（二）特立帕肽對于老年患者的有效性和安全性如何？在特立帕肽說明書中，明確了在老年患者人群中，無需根據(jù)年齡調(diào)整劑量。一項觀察性研究納入了628例接受特立帕肽20μg/d治療24個月的骨質(zhì)疏松癥患者。將患者分為不同年齡亞組（老年亞組≥80歲、較年輕亞組<80歲），以比較BMD和骨轉(zhuǎn)換標志物。結(jié)果顯示在各亞組之間，腰椎和股骨頸BMD增加的百分比和絕對值以及Ⅰ型前膠原N端前肽和尿Ⅰ型膠原N末端肽的變化相似。說明了特立帕肽在不同年齡患者之間療效的相似性。（三）特立帕肽的禁忌證特立帕肽的禁忌證包括畸形性骨炎、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥；嚴重腎功能不全；18歲以下的青少年和骨骺未閉合的青少年；對本品過敏者。（四）特立帕肽治療骨質(zhì)疏松骨折療程2020年11月，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）取消終身累計不超過24個月的治療限制與警告。國內(nèi)說明書中，特立帕肽終身累計使用時間仍不能超過24個月。（五）哪些患者可考慮特立帕肽與其他藥物聯(lián)合使用？對于極高危骨折風險患者，強調(diào)在評估治療成本和臨床獲益的前提下，特立帕肽可考慮與唑來膦酸或地舒單抗聯(lián)合治療。唑來膦酸與特立帕肽聯(lián)合治療一年，較單藥治療顯著增加腰椎和髖部BMD；地舒單抗與特立帕肽聯(lián)合治療一年，可增加腰椎和髖部BMD，尤其是髖部BMD。但兩種方案均無骨折風險降低數(shù)據(jù)，可作為短期BMD提升的酌情方案。（六）特立帕肽治療停止后的序貫治療無論是否到達最大療程，特立帕肽停藥后應序貫治療，序貫雙膦酸鹽類藥物或地舒單抗治療，均可有效增加BMD，且降低骨折風險。綜上，骨質(zhì)疏松性骨折是一種特殊類型的病理性骨折，治療的難度大，專業(yè)性強，對于那些極高危骨折風險的骨質(zhì)疏松性骨折患者，強調(diào)在常規(guī)骨折治療的基礎(chǔ)上，促成骨類藥物的早期應用。特立帕肽的合理使用可迅速提高骨量，促進骨折愈合，防止內(nèi)置物松動，預防再骨折發(fā)生，對骨質(zhì)疏松性骨折的治療有重要作用。本專家共識在現(xiàn)有文獻證據(jù)和專家經(jīng)驗的基礎(chǔ)上制訂，僅供醫(yī)學專業(yè)人士參閱，不具有任何法律效力，本共識會根據(jù)后續(xù)相關(guān)研究的深入及證據(jù)的積累而不斷更新。2024年07月16日484
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安帥副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 骨科 摘要老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中一種較為常見且嚴重的骨折類型。骨質(zhì)疏松癥是導致老年髖部骨折且影響其預后的重要因素。針對老年髖部骨折患者及早規(guī)范進行骨質(zhì)疏松癥的評估和治療十分必要。本共識以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎(chǔ)，經(jīng)全國骨科及內(nèi)分泌專家討論，從老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診斷、評估、治療等多個方面形成推薦意見，為治療此類患者提供參考。【關(guān)鍵詞】骨質(zhì)疏松癥；髖部骨折；老年人前言老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中一種較為常見且嚴重的骨折類型，致殘率可達50%，1年內(nèi)死亡率可達20%~30%。骨質(zhì)疏松癥是老年髖部骨折不容忽視的重要危險因素。髖部脆性骨折是基于老年人全身存在的骨質(zhì)疏松癥而出現(xiàn)的局部骨組織病變，是髖部骨強度下降的明確體現(xiàn)，也是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果之一。老年人發(fā)生髖部骨折后，由于臥床、活動減少等原因會出現(xiàn)廢用性骨丟失，將進一步加劇骨質(zhì)疏松癥的嚴重程度。嚴重骨質(zhì)疏松的髖部骨折患者不僅術(shù)中易發(fā)生醫(yī)源性骨折或骨缺損等并發(fā)癥，同時骨質(zhì)疏松癥也可加劇或加速術(shù)后并發(fā)癥，包括內(nèi)固定物失效、假體松動等。更為重要的是，骨質(zhì)疏松性骨折后再次骨折風險明顯升高。這些將直接導致老年髖部骨折患者功能恢復欠佳，生活質(zhì)量下降，甚至死亡率增高。研究表明，老年髖部骨折圍手術(shù)期規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療可降低術(shù)后并發(fā)癥風險，并可顯著降低患者的再次骨折風險和死亡率。因此，針對老年髖部骨折患者及早規(guī)范進行骨質(zhì)疏松癥的評估和治療是十分必要的。骨科醫(yī)師十分重視老年髖部骨折患者的手術(shù)治療，但對骨質(zhì)疏松癥的關(guān)注略顯不足。既往相關(guān)指南或共識多強調(diào)老年髖部骨折的治療策略或操作規(guī)范，但對骨質(zhì)疏松癥的診療提及有限或內(nèi)容寬泛。骨質(zhì)疏松癥是一種缺少典型癥狀的疾病，骨折的發(fā)生是發(fā)現(xiàn)并開始干預骨質(zhì)疏松的重要契機。作為首先而且廣泛接觸骨折患者的專業(yè)，骨科醫(yī)師有責任在骨質(zhì)疏松性骨折的防治中發(fā)揮更積極的作用，以減少再次骨折給患者帶來的巨大傷害。因此，期望通過本共識提高骨科醫(yī)師對老年髖部骨折患者骨質(zhì)疏松癥的重視程度，規(guī)范骨質(zhì)疏松癥的臨床診療，以進一步改善此類患者的預后。1、老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診斷及評估根據(jù)患者臨床癥狀及影像學表現(xiàn)即可診斷髖部骨折；結(jié)合受傷機制，符合脆性骨折診斷的患者可診斷為骨質(zhì)疏松癥。建議在啟動髖部骨折治療同時盡快完成骨質(zhì)疏松癥嚴重程度的評估，這對于后續(xù)手術(shù)方式的選擇、預后的判斷、抗骨質(zhì)疏松治療的策略制定具有重要意義。影像學檢查：X線是診斷骨折最常用的影像學檢查方法，同時可有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，但不能作為骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)。骨密度是骨質(zhì)疏松癥的必要檢查，可評估骨質(zhì)疏松嚴重程度，判斷預后，監(jiān)測治療效果。雙能X線吸收測定法（dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA）是骨密度檢測的首選方法，其他檢測方法包括定量計算機斷層掃描（quantitativecomputertomography,QCT）、定量超聲等。實驗室檢查：生化指標包括血清鈣/磷、25羥維生素D及甲狀旁腺素等，有助于與其他疾病鑒別診斷。骨轉(zhuǎn)換指標包括Ⅰ型前膠原N端前肽（procollagenⅠN-terminalpeptide,P1NP）和Ⅰ型膠原交聯(lián)C端肽（C-terminalcrosslinkedpeptide,CTX）等，可用于評價骨代謝狀態(tài)，判斷骨轉(zhuǎn)換類型，反映抗骨質(zhì)疏松治療的效果。鑒別診斷：需與其他可導致脆性骨折的疾病鑒別，包括轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進等；還應鑒別骨質(zhì)疏松癥為原發(fā)性或繼發(fā)性。推薦意見1：低能量損傷造成的老年髖部骨折，應增加骨質(zhì)疏松癥的診斷；骨密度檢查可量化骨質(zhì)疏松嚴重程度。2、老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥治療2.1治療原則對于髖部骨折本身，在無絕對手術(shù)禁忌證的情況下應盡快手術(shù)治療。老年髖部骨折的手術(shù)目的是允許患者術(shù)后盡早離床活動，并最終達到傷前的功能水平，使傷前可生活自理的老年人恢復正常的行走功能。術(shù)后盡早下地行走還可避免因臥床導致的廢用性骨丟失。同時，符合骨質(zhì)疏松癥診斷的老年髖部骨折患者均為再發(fā)骨折的高風險人群，應積極進行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療。推薦意見2：老年髖部骨折應盡快手術(shù)治療；術(shù)后應鼓勵患者盡早下地行走。推薦意見3：老年髖部脆性骨折患者均應進行抗骨質(zhì)疏松治療。2.2基礎(chǔ)治療老年人發(fā)生髖部骨折后，應建議患者加強營養(yǎng)，均衡膳食；戒煙限酒，避免過量飲用咖啡及碳酸飲料；康復期保證充足日照，規(guī)律運動；盡量避免或少用影響骨代謝的藥物；遵守減少跌倒風險的指導。鈣劑和普通維生素D是治療骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)藥物。所有骨質(zhì)疏松癥的治療都需要有充足的鈣攝入及正常的維生素D水平。推薦鈣的攝入總量為1000~1200mg/d。營養(yǎng)調(diào)查顯示我國居民每日膳食攝入元素鈣平均為400mg左右。所余不足建議以鈣劑補充，常用鈣劑為碳酸鈣。對于胃酸缺乏或有結(jié)石風險的患者，推薦使用枸櫞酸鈣。維生素D不足可加重骨質(zhì)疏松癥，且會影響其他抗骨質(zhì)疏松藥物的療效，故應維持患者血清25羥維生素D≥30ng/ml。我國居民維生素D不足狀況普遍存在，必要時可補充維生素D，推薦劑量為1000~2000IU/d。臨床應用鈣劑與維生素D制劑時應注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣濃度。不建議單次較大劑量補充維生素D，不建議使用活性維生素D糾正維生素D缺乏。薈萃分析表明，單純使用鈣劑與維生素D制劑的基礎(chǔ)治療并不能降低髖部骨折風險。因此對于老年髖部骨折患者這類骨折高風險人群，除基礎(chǔ)治療外，應進行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療。推薦意見4：老年髖部骨折患者應改變導致骨質(zhì)疏松癥的不良生活方式。推薦意見5：老年髖部骨折患者均應補充足量的鈣和維生素D。2.3常用的抗骨質(zhì)疏松藥物2.3.1抗骨質(zhì)疏松藥物選擇原則抗骨質(zhì)疏松治療方案應根據(jù)療效、患者耐受性、依從性、醫(yī)療機構(gòu)實際情況等個體化制定。通常優(yōu)先選用具有較廣抗骨折譜的藥物，對老年髖部骨折這類耐受性、依從性均欠佳的患者建議使用注射制劑。不推薦聯(lián)合應用相同作用機制的抗骨質(zhì)疏松藥物。需要注意的是，目前國內(nèi)上市的抗骨質(zhì)疏松藥物的適應證大多為治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥，僅部分雙膦酸鹽類藥物的適應證包含男性骨質(zhì)疏松癥。對于已發(fā)生髖部脆性骨折的老年男性患者，應根據(jù)具體情況評估，在做好醫(yī)患溝通的前提下積極進行抗骨質(zhì)疏松治療。推薦意見6：老年髖部脆性骨折患者應優(yōu)先選用具有較廣抗骨折譜的抗骨質(zhì)疏松藥物；建議使用注射制劑。2.3.2抑制骨吸收類藥物2.3.2.1雙膦酸鹽：雙膦酸鹽能夠特異性結(jié)合至骨代謝活躍的骨表面，抑制破骨細胞的成熟分化，促進破骨細胞的凋亡，從而抑制骨吸收。雙膦酸鹽具有較廣抗骨折譜（表1），目前臨床應用較為廣泛。有研究表明，對于老年髖部骨折人群唑來膦酸有降低全因死亡率的作用?，F(xiàn)已明確，骨折術(shù)后早期（2周內(nèi)）使用雙膦酸鹽不影響骨折愈合?？诜p膦酸鹽的主要不良反應為惡心、反酸、嘔吐等，合并返流性食管炎、功能性食管活動障礙、活動性胃及十二指腸潰瘍等胃腸道疾病患者慎用。靜脈注射雙膦酸鹽可能引起一過性“流感樣”癥狀（發(fā)熱、骨痛等），臨床使用時應注意。腎功能異常（肌酐清除率＜35ml/min）者禁用雙膦酸鹽。長期使用雙膦酸鹽可能出現(xiàn)的罕見不良反應包括下頜骨壞死，對患有嚴重口腔疾病或需接受牙科手術(shù)的患者，不建議使用此類藥物；另一罕見不良反應為非典型股骨骨折，通常在雙膦酸鹽使用3年以上，中位治療時間7年的人群中風險增加。2.3.2.2特異性核因子κB受體活化因子配體（receptoractivatorofnuclearfactor-κBligand,RANKL）抑制劑：地舒單抗為抗RANKL的全人源化單克隆抗體，能夠中和過多表達的RANKL，阻止RANKL與其受體RANK結(jié)合，從而抑制破骨細胞的分化、活化和功能，糾正骨重建失衡。地舒單抗具有較廣抗骨折譜（表1）。有證據(jù)顯示，地舒單抗可迅速增加股骨頸、轉(zhuǎn)子間和股骨干的皮質(zhì)骨厚度及皮質(zhì)骨密度。地舒單抗不影響骨折愈合過程。其主要不良反應為肢體骨骼/肌肉疼痛，腎功能異?；颊邿o需調(diào)整劑量。使用地舒單抗治療前須糾正低鈣血癥。需注意，地舒單抗雖可提高骨密度，但療程中斷后可能出現(xiàn)骨量丟失、骨折風險升高。因此，各種原因停用地舒單抗后，如無禁忌證均需序貫使用其他抗骨質(zhì)疏松藥物，以延緩骨丟失，維持已獲得的治療效果。2.3.2.3降鈣素：降鈣素可與破骨細胞上的特異性受體結(jié)合，抑制破骨細胞活性。此類藥物可降低椎體骨折風險，但對非椎體及髖部骨折風險的作用證據(jù)尚不充分（表1）。推薦用于緩解骨折圍手術(shù)期疼痛癥狀及減輕骨折后廢用性骨丟失。其不良反應較少，少數(shù)患者使用后可能出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應，偶有過敏現(xiàn)象。建議連續(xù)使用時間不超過3個月。2.3.3促進骨形成類藥物2.3.3.1甲狀旁腺素：甲狀旁腺素可調(diào)節(jié)成骨細胞活性，間斷性低劑量使用可有效增加成骨細胞活性，促進骨形成。臨床應用較多的甲狀旁腺素類藥物為特立帕肽——重組人甲狀旁腺素氨基端1~34活性片段。特立帕肽可明確降低椎體和非椎體骨折風險，但對髖部骨折風險的作用證據(jù)尚不充分（表1）。其常見不良反應包括惡心、肢體疼痛、頭痛、眩暈等。特立帕肽禁用于畸形性骨炎、骨骼疾病放療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、高鈣血癥及肌酐清除率＜35ml/min者。2.3.3.2骨硬化蛋白抗體：Romosozumab可靶向結(jié)合骨硬化蛋白，具有促進骨形成和抑制骨吸收的雙重作用。Romosozumab可降低椎體骨折風險，但對非椎體及髖部骨折風險的作用證據(jù)尚不充分（表1）。其常見不良反應包括關(guān)節(jié)痛、背痛、鼻咽炎等。目前Romosozumab尚未在國內(nèi)上市。2.3.4其他藥物2.3.4.1中藥：中藥對骨質(zhì)疏松癥的治療主要從補腎、益氣、健脾、壯骨、活血等方面進行論治，多以改善癥狀為主。盡管有文獻報道，中藥可以在一定程度上提高骨密度，緩解癥狀，提高血清鈣、磷水平，但中藥是否可以降低骨折風險尚無統(tǒng)一定論。2.3.4.2活性維生素D：此類藥物主要包括1α羥維生素D3和1，25雙羥維生素D3。適用于老年人、腎功能減退或1α羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風險的作用。長期使用時不宜同時補充較大劑量的鈣劑，并需要定期監(jiān)測血鈣及尿鈣水平。2.3.4.3維生素K：四烯甲萘醌是維生素K2的一種同型物，在γ羧基谷氨酸的形成中起重要作用。此類藥物可促進骨形成，并具有一定程度抑制骨吸收的作用。其主要不良反應包括胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢、水腫和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。禁用于服用華法林的患者。2.4起始抗骨質(zhì)疏松治療的時機抗骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)治療應與老年髖部骨折的外科處理同時進行，既往已經(jīng)或正在接受抗骨質(zhì)疏松治療的患者不應停藥。術(shù)后應盡早開始抗骨質(zhì)疏松治療，包括使用骨吸收抑制劑或骨形成促進劑。如患者術(shù)后復查隨診困難，無禁忌證的情況下，建議骨折術(shù)后出院前即予以積極的長效抗骨質(zhì)疏松治療。推薦意見7：老年髖部脆性骨折患者應盡早開始抗骨質(zhì)疏松治療。2.5抗骨質(zhì)疏松治療時長抗骨質(zhì)疏松治療應強調(diào)長期治療理念。治療期間應密切隨訪，隨訪內(nèi)容包括抗骨質(zhì)疏松治療藥物的療效、不良反應、治療依從性等。雙膦酸鹽類藥物停用后，抗骨質(zhì)疏松作用可維持數(shù)年。其他抗骨質(zhì)疏松藥物一旦停用，療效將不同程度下降。故其他藥物停用后如無禁忌證，可使用雙膦酸鹽類藥物進行序貫治療。由于口服雙膦酸鹽治療超過5年及靜脈注射雙膦酸鹽治療超過3年的獲益證據(jù)有限，建議治療達時后應再次評估骨折風險并考慮藥物假期。假期結(jié)束標志包括：骨折風險增加，骨密度降低，骨轉(zhuǎn)換標志物水平升高。非雙膦酸鹽類藥物不推薦藥物假期。地舒單抗隨訪10年的臨床研究證實其良好的安全性，因此不建議中斷地舒單抗治療，在使用5~10年后進行骨折風險的再次評估即可。特立帕肽治療時間不超過2年，Romosozumab治療時間不超過1年，且療程完成后均應序貫可長期使用的藥物進行治療，如雙膦酸鹽或地舒單抗。推薦意見8：老年髖部脆性骨折患者應長期進行抗骨質(zhì)疏松治療。2.6抗骨質(zhì)疏松治療效果評價評價抗骨質(zhì)疏松治療的效果主要通過2種方式：①骨轉(zhuǎn)換標志物，常用的有反映骨合成的P1NP和反映骨吸收的CTX。在藥物治療2周后即可觀察到變化，一般在開始治療后每3~6個月復查上述指標。治療前后變化趨勢符合抗骨質(zhì)疏松治療藥物類型，變化幅度超過最小有意義變化值（約40%），即為治療有效。②骨密度，同一醫(yī)療機構(gòu)的同一臺檢測儀得出的結(jié)果方具有可比性。每1~2年復查骨密度，變化幅度超過最小有意義變化值（±2.77×檢測儀精確度）方為有意義。如果療效肯定，可適當延長監(jiān)測間隔。經(jīng)過規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療后，如果骨密度持續(xù)減低超過最小有意義變化值或新發(fā)2次及以上脆性骨折，應考慮排查繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、提高患者依從性或使用更強的治療方案。治療過程中如出現(xiàn)不良反應，視嚴重程度選擇觀察、停藥或更換其他抗骨質(zhì)疏松藥物。推薦意見9：老年髖部脆性骨折患者抗骨質(zhì)疏松治療期間應定期評估療效。3、跌倒風險評估及預防預防跌倒是老年髖部骨折二級預防中不可或缺的部分。老年人跌倒的危險因素涉及很多方面（表2）。預防跌倒的前提是對跌倒風險進行充分評估，包括患者個體的風險評估及居住環(huán)境的安全評估，以了解可改善的功能狀態(tài)及可避免的安全隱患。負重訓練與肌肉力量訓練可增強肢體的力量、靈活性及平衡能力，從而顯著降低跌倒及骨折的風險。負重訓練包括行走、慢跑、跳舞、體操等。肌肉力量訓練包括肌肉抗重力訓練及抗阻力訓練。老年髖部骨折患者常受限于骨折后康復的速度和程度及下肢關(guān)節(jié)退行性疾病，應根據(jù)功能恢復水平制定合理的訓練計劃，循序漸進，且訓練強度不宜過大。目前尚無明確證據(jù)支持髖部保護器可降低跌倒及髖部骨折的風險，但是并無明顯不良反應。推薦意見10：對老年髖部骨折患者進行跌倒風險評估及預防干預非常必要。4、骨折聯(lián)絡服務（fractureliaisonservice,FLS）FLS是一個涉及多學科、多專業(yè)的聯(lián)合治療體系，核心人員為聯(lián)絡員（通常為護士），其目標是確保所有老年脆性骨折患者接受骨質(zhì)疏松癥的評估，并根據(jù)評估結(jié)果進行治療；接受跌倒風險的評估，并根據(jù)需要進行干預。FLS模式已在很多國家和地區(qū)獲得了較為滿意的效果。理想的FLS，可以準確的識別出脆性骨折患者，并進行骨質(zhì)疏松及預防跌倒宣教；完善評估檢查，包括跌倒風險評估、骨密度檢查、骨轉(zhuǎn)換標志物檢測等；及時開始正確的抗骨質(zhì)疏松治療及預防跌倒的干預；通過長期的隨訪及療效評價，最終達到降低脆性骨折再發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量、降低社會/家庭經(jīng)濟負擔的目的。研究表明，將FLS模式應用于老年髖部骨折不僅可改善患者的臨床結(jié)局，還具有良好的成本效益。推薦意見11：FLS模式可有效管理老年髖部骨折患者的抗骨質(zhì)疏松治療和跌倒預防干預。5、多學科團隊協(xié)作由于老年髖部骨折患者多合并內(nèi)科疾病，因此對于該類患者不應局限于骨科單個科室的診療，多學科協(xié)作診療模式應貫穿整個治療過程，包括骨科、老年科、內(nèi)科、麻醉科、康復科、營養(yǎng)科、精神心理科等多個科室。研究顯示，骨科與老年科等多學科協(xié)作的管理模式可顯著提高患者的抗骨質(zhì)疏松治療率和治療依從性，從而改善患者預后。多學科協(xié)作模式不僅是FLS的基本構(gòu)架，同時也完美契合了加速康復外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）的理念，對患者的骨折及內(nèi)科共患疾病進行綜合管理，做到個體化治療，幫助患者快速康復。推薦意見12：應建立多學科協(xié)作體系管理老年髖部骨折患者。6、結(jié)語骨質(zhì)疏松癥的診療是老年髖部骨折治療的基礎(chǔ)性工作。對老年髖部骨折患者進行骨質(zhì)疏松評估有助于合理選擇手術(shù)方式。盡早開啟抗骨質(zhì)疏松治療不僅有利于提高內(nèi)植物穩(wěn)定性，還有助于改善患者的長期預后，降低再次骨折風險。作為國內(nèi)首個針對老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療專家共識，專家組對老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療相關(guān)問題提出指導意見。該共識的目標使用者為各級醫(yī)院從事老年髖部骨折治療的醫(yī)務人員，包括骨科、老年科、內(nèi)分泌科、風濕免疫科等涉及骨質(zhì)疏松癥診療的臨床醫(yī)師、護理人員、技術(shù)人員及相關(guān)教學和科研人員。該共識的目標應用人群為所有老年髖部骨折患者。隨著醫(yī)學的發(fā)展，本共識中的部分內(nèi)容需不斷完善，臨床實踐中應根據(jù)具體情況制定診療策略。2024年07月16日206
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于灝副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 骨科 腕舟骨是組成腕關(guān)節(jié)諸骨中的重要組成部分，它位于近排腕骨的最橈側(cè)（圖1）。臨床上經(jīng)常會有舟骨骨折沒有及時發(fā)現(xiàn)，或者保守治療效果不理想，從導致舟骨骨折不愈合也叫舟骨骨不連。舟骨骨不連會引起腕部疼痛、握力及捏力下降，以及腕關(guān)節(jié)活動受限，如果不及時治療的話會導致腕關(guān)節(jié)的異常磨損及塌陷，最終全腕關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎，嚴重影響日常生活。一般日常生活中摔傷時手部著地，之后出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限時，不要掉以輕心，及時去醫(yī)院找手外科醫(yī)生或者擅長腕關(guān)節(jié)的骨科醫(yī)生作X線片檢查，有些情況下當時X線片沒有發(fā)現(xiàn)異常，而手腕癥狀沒有緩解甚至有所加重時一定要及時復查腕關(guān)節(jié)CT，避免比較隱匿型的骨折被遺漏，如圖2中顯示的就是舟骨骨折線很隱匿的一個病例，受傷當時的X線檢查很難發(fā)現(xiàn)舟骨骨折，患者手腕疼痛和活動受限的情況一直沒有緩解，患者來到我的門診完善了CT掃描后可以清楚的看到舟骨骨折線?？偠灾?，盡量做到及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。至于如何處理舟骨骨折，要根據(jù)舟骨骨折的分型，有的類型可以保守治療，有的類型需要手術(shù)治療，由于本篇屬于科普，這里不作詳述。由于骨科及手外科里面也有很多亞專業(yè)，所以首先要找到擅長腕關(guān)節(jié)的骨科及手外科醫(yī)生。醫(yī)生會根據(jù)癥狀體征以及影像學檢查，確定診斷，以及評估目前舟骨及腕關(guān)節(jié)的整體情況，從而給出準確的治療方案。除非發(fā)展到特別嚴重的階段，一般情況下舟骨舟骨骨折不愈合或者骨不連都可以通過腕關(guān)節(jié)鏡的微創(chuàng)手術(shù)進行治療，不同于以往的切開手術(shù)，腕關(guān)節(jié)鏡通過打幾個小孔就可以完成手術(shù)，損傷比較?。煌瑫r可以讓醫(yī)生通過鏡頭直接觀察骨不連部位，精準完成復位及固定。手術(shù)一般需要用螺釘或者鋼針來固定舟骨，術(shù)后一般支具固定3-4周可以開始慢慢活動腕關(guān)節(jié)，骨折處愈合時間短的6-8周，長的10-12周基本可以愈合。這個問題是患者經(jīng)常會問我的問題，一般情況下是否需要植骨要視骨折部位骨量丟失多少而定，如果骨折部位的骨頭丟失的少就可以不用植骨，反之就需要植骨，術(shù)前的影像及術(shù)中腕關(guān)節(jié)鏡觀察骨折部位都可以幫助評估。如果需要植骨的話，可以用自體骨或者異體骨。自體骨可以從前臂的橈骨或者髂骨挖取，一般不會有后遺癥；異體骨是經(jīng)過處理的異體骨或人工骨，一般不會出現(xiàn)排斥等反應。自體骨和異體骨的預后效果是沒有區(qū)別的，如果說區(qū)別，通俗一點講，取自體骨可能多挨一刀，異體骨可能開銷略多?？梢愿鶕?jù)自己情況與醫(yī)生商議決定。這個病例就是上述圖2中的病例，摔傷致腕關(guān)節(jié)疼痛3個月，受傷當時X線片沒發(fā)現(xiàn)舟骨骨折，但3個月來手腕疼痛，屈伸腕關(guān)節(jié)時疼痛加劇，門診復查CT可見舟骨骨折，我為患者作了腕關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)螺釘固定術(shù)后3個月患者恢復非常滿意。摔傷后1年腕關(guān)節(jié)疼痛，門診X線片檢查顯示舟骨骨折不愈合，腕關(guān)節(jié)屈伸活動受限，屈曲時疼痛較重。腕關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)探查見骨折斷端骨缺損較多，術(shù)中行3枚鋼針固定，異體骨移植填充骨缺損，同時磨除了橈骨莖突的骨贅。術(shù)后半年隨訪效果非常滿意。2024年04月15日353
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