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呂帥潔副主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 骨傷科 患者因?yàn)楣钦?、腫瘤等各種原因，在骨科進(jìn)行鋼板、螺釘、鋼絲、克氏針和髓內(nèi)釘/針等內(nèi)固定手術(shù)后，很多患者會在術(shù)前、出院時和門診復(fù)查時問我：“醫(yī)生，這個內(nèi)固定要不要拿出來？什么時候來拿？”大多數(shù)人認(rèn)為，一旦骨折等愈合了，內(nèi)固定物就“沒用”了，而且內(nèi)固定物材料在人體內(nèi)總歸是異物，所以內(nèi)固定物還是應(yīng)該取出來的。但是，內(nèi)固定物到底取不??？什么時候取？這個就需要根據(jù)患者的實(shí)際情況而定。一、要不要?。?、有些內(nèi)固定物要提早取出主要是造成肢體功能障礙和對臨近結(jié)構(gòu)引起刺激的內(nèi)固定物，如跨關(guān)節(jié)的內(nèi)固定物、下脛腓聯(lián)合內(nèi)固定物等；2、有些內(nèi)固定物可以不取出（1）上肢內(nèi)固定物，AO認(rèn)為上肢內(nèi)固定物沒有必要不推薦取出；（2）年齡大且內(nèi)固定物又無明顯影響的患者；（3）全身身體狀況較差的患者，如果患有免疫缺陷疾病如艾滋病、嚴(yán)重肝炎等，或者局部循環(huán)障礙如糖尿病、周圍動脈血栓形成、貼骨瘢痕等，一定要認(rèn)真權(quán)衡內(nèi)固定物取出的利弊；（4）內(nèi)固定物的位置，有些內(nèi)固定物置于容易發(fā)生血管或神經(jīng)損傷或再發(fā)骨折，可以不取；骨盆骨折內(nèi)固定病人多無感覺而且取出較困難、創(chuàng)傷大，也可不必取出；（5）下肢骨折一般要取內(nèi)固定物，不過單個螺絲釘內(nèi)固定或年老者也可不取。3、有些內(nèi)固定物必須取出：（1）內(nèi)固定物可能或存在污染/感染；（2）有可能發(fā)生過敏反應(yīng)的內(nèi)固定物，根據(jù)反應(yīng)的強(qiáng)度決定是否取出；（3）外固定架或克氏針，可能發(fā)生移位或針道感染，一般需要完全取出；（4）還需要進(jìn)一步手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)松解、神經(jīng)松解、肌腱松解或瘢痕修整等，如果骨折已經(jīng)完全愈合，可以一并取出內(nèi)固定物。二、什么時候取？???內(nèi)固定物如果需要取出，取出時間一般不應(yīng)過早。成人骨折建議術(shù)后1年左右拆除內(nèi)固定，兒童骨折則在術(shù)后3-6月拆除為佳，而一些特殊固定（如克氏針、下脛腓韌帶螺釘）則需更早拆除。對于考慮拆除內(nèi)固定的患者來說，建議定期復(fù)查，聽從醫(yī)生安排。AO推薦內(nèi)固定物取出的時間：2022年09月28日
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楊鵬主治醫(yī)師 中國人民解放軍海軍特色醫(yī)學(xué)中心 骨科 很多人都會為骨科的內(nèi)固定鋼板要不要取出來，什么時候取出來而困擾，今天就系統(tǒng)回答一下這個問題。1.嚴(yán)格意義上來講，目前不論是進(jìn)口鋼板還是國產(chǎn)鋼板，絕大部分都是組織相容性比較好的鈦合金材質(zhì)，這種材質(zhì)植入人體后排斥反應(yīng)很低，可以長時間留在體內(nèi)而不對人體產(chǎn)生負(fù)面影響。以上意思就是說，原則上骨科鋼板可以終身不取，直接帶到火葬場。從醫(yī)生的層面來講，能不取就不取，因?yàn)槿〕鰜硪皇且俳邮芤淮温樽砗褪中g(shù)，還要再花掉一部分醫(yī)藥費(fèi)，也占用一部分醫(yī)療資源，醫(yī)生也要再多做一臺手術(shù)，對患者自己、對社會、對醫(yī)生都沒什么好處，有點(diǎn)得不償失。2.?終身不取有以下兩個前提條件：第一，是它對你沒有產(chǎn)生明顯的不適和功能性的影響。比如，脛骨內(nèi)側(cè)板因?yàn)閮?nèi)側(cè)的皮膚比較薄，如果使用的鋼板比較厚，就會有皮膚的突起，有些人會產(chǎn)生異物感，這個時候就可以考慮取出來；股骨外側(cè)板，大腿位置肌肉豐富，取出來切口也比較大，放在體內(nèi)沒有什么不舒服的感覺，那就可以一直放著。還有些靠近關(guān)節(jié)位置的鋼板由于某些原因影響了關(guān)節(jié)的活動，經(jīng)醫(yī)生判斷會對術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有明確的影響，這時候也建議骨折愈合后（一般1年左右）取出鋼板，再進(jìn)行針對性功能鍛煉。第二，是鋼板的狀態(tài)是好的。如果鋼板、螺釘出現(xiàn)了松動、斷裂、位置改變，甚至有些螺釘移動到了關(guān)節(jié)腔，這時候?yàn)榱吮苊獬霈F(xiàn)更嚴(yán)重的問題，就建議取出內(nèi)固定了。比如脛骨平臺骨折的鋼板，術(shù)后雖然骨折愈合了，但出現(xiàn)平臺的進(jìn)一步塌陷和螺釘?shù)拇┏?，出現(xiàn)了釘尾進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的情況，那就要盡早取出，微創(chuàng)一點(diǎn)，也可以只取出有影響的那顆螺釘，具體情況具體分析了。3.?一直不取會有什么風(fēng)險？很多病人會擔(dān)心一直不取出來會出什么問題，在此大概說一下。第一，鋼板周圍骨折，由于植入的鋼板已經(jīng)改變的骨骼肌肉系統(tǒng)原有的力學(xué)結(jié)構(gòu)，會造成局部的應(yīng)力集中，比如釘孔的位置、鋼板的末端位置，這和鋼板螺釘?shù)闹踩敕桨敢灿幸欢P(guān)系，某些醫(yī)生對鎖定螺釘?shù)氖褂梅椒ɡ斫夂驼莆詹划?dāng)，也容易出現(xiàn)鋼板周圍骨折的情況，另外就是老年骨質(zhì)疏松以后，也容易發(fā)生鋼板周圍的骨折。第二，斷板、斷釘、螺釘松動和移位等。同樣，原因還是復(fù)雜的生物力學(xué)問題，也和患者自身以及醫(yī)生操作有一定關(guān)系，具體不多說，但需要知道一點(diǎn)，如果你的骨折已經(jīng)完全愈合了，那這種風(fēng)險就會大大降低。第三，術(shù)后遠(yuǎn)期植入物周圍感染。人體的免疫系統(tǒng)會對外來物進(jìn)行識別和清除，鋼板也是異物。但前文也說了，組織相容性的問題，可以說目前的鈦合金鋼板對大多數(shù)人來說組織相容性是很好的，免疫排斥反應(yīng)也可以忽略。但是，每個人的免疫系統(tǒng)都不一樣，偏偏就有些人會有例外，鋼板周圍區(qū)域就是免疫薄弱區(qū)，容易發(fā)生感染。如果哪天罹患了肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、腸道感染、呼吸道感染等，細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，那血液會把細(xì)菌帶到鋼板周圍，在這個免疫薄弱區(qū)，細(xì)菌就容易定植和繁殖，然后出現(xiàn)鋼板周圍的感染，出現(xiàn)紅腫熱痛，甚至流膿。當(dāng)然，不用擔(dān)心，這種事件的發(fā)生率也是很低的，臨床上尚不能將此風(fēng)險作為取出鋼板的依據(jù)。第四，天氣變化時的不適感。這種情況部分人會有，但不是很嚴(yán)重的問題，不再贅述。4.?取鋼板會有什么風(fēng)險？很多人會說，既然一直不取有那么多風(fēng)險，那干脆取出來好了，殊不知，取鋼板也是有風(fēng)險的。是的，醫(yī)學(xué)上沒有那么多絕對的事情，很多時候都是相對的，這個時候醫(yī)生的作用是幫助患者權(quán)衡利弊，協(xié)助和指導(dǎo)患者做出能夠使其收益最大化的臨床決策。取鋼板的風(fēng)險，第一，就是周圍組織的損傷。這個主要看部位，如果是脛骨內(nèi)側(cè)板，那隨便取，此類風(fēng)險很低，因?yàn)檫@個位置沒什么重要的血管和神經(jīng)；但如果是肱骨外側(cè)鋼板，那就盡量不要取，因?yàn)檫@里有個橈神經(jīng)，就在鋼板附近，最初做手術(shù)的時候沒有損傷到它是因?yàn)槟菚菏切迈r骨折，解剖結(jié)構(gòu)比較清楚，醫(yī)生也容易辨別；但到了取鋼板的時候，想不傷到橈神經(jīng)的難度就大大提高了，因?yàn)檎５慕馄式Y(jié)構(gòu)已變成了廣泛的疤痕粘連，據(jù)國外的統(tǒng)計，取這塊鋼板損傷橈神經(jīng)的概率大概是30%，所以，如果你不想術(shù)后抬不起手腕，那最好就不要動它！第二個風(fēng)險就是鋼板螺釘取不出來或取不干凈。不要以為那塊鋼板和螺釘很簡單，擰一擰就出來了?，F(xiàn)在的鋼板都是鎖定鋼板，鎖定鋼板的意思就是釘子的尾帽和鋼板是擰在一起的。如果手術(shù)時鎖的太緊，或者擰鎖定螺釘?shù)臅r候螺紋沒有和鋼板的螺紋咬合好，那可能取螺絲的時候就會出現(xiàn)擰不出來、滑絲的情況。螺釘尾端滑絲以后就比較難取了，要用多種工具和辦法，有可能最后也取不出來，這就是每個醫(yī)生都很不想遇到的局面。第三，就是鋼板放的時間越長，取出的難度就越大，因?yàn)楣穷^和周圍的疤痕組織都會生長，會把鋼板牢牢的包裹住，所以，如果決定要取，最好3年以內(nèi)就取掉，犯不著以后費(fèi)勁。第四，就是術(shù)后切口感染、麻醉相關(guān)風(fēng)險、術(shù)后疤痕組織粘連等，一般常規(guī)并發(fā)癥了。5.?取與不取之間的權(quán)衡和建議。這里給大家一些通俗的建議，第一，如果沒什么不舒服，鋼板狀況還好，就先不取；如果以后出現(xiàn)鋼板斷裂、鋼板周圍感染等情況，再取出也不遲。第二，如果是有責(zé)任方的，雙方急著做了解，比如交通事故保險理賠，可以先讓醫(yī)生開具鋼板取出和相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的證明，然后讓保險公司先行賠付，把事情了解，以后有必要的時候再擇期手術(shù)取出，沒有必要就放著吧。第三，還有一部分人有很強(qiáng)烈的心理障礙，這和國人的傳統(tǒng)觀念有一定關(guān)系，總覺得身體里邊有一塊鋼板心理別扭，這種情況完全取決于你自己，如果覺得心理過去不這個坎兒，那就取掉；如果能接受它，就讓它和你成為深入骨髓的一輩子的好朋友吧。2022年09月19日359
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康永強(qiáng)主治醫(yī)師 無錫市骨科醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 臨床上開放性骨折術(shù)后遺留骨及軟組織缺損的問題很常見，治療方案也是多種多樣。顯微外科技術(shù)及Ilizarov外固定技術(shù)是治療此類患者的“兩大法寶”。?顯微者，再植補(bǔ)缺、飛花摘葉、乾坤挪移也，伊架者，接骨搬移、矯形延長、再生逆天也。此兩者左臂右膀，可治爛手彎腿。——朱躍良《Ilizarov外固定-器械、方法和理念》?有顯微外科技術(shù)，軟組織缺損可選擇皮瓣覆蓋，骨缺損可選擇Masquelet技術(shù)植骨。有Ilizarov外固定技術(shù)，可截骨搬運(yùn)同時治療骨及軟組織缺損。我科對于此類患者通過早期皮瓣聯(lián)合masquelet技術(shù)可獲得滿意的療效。其內(nèi)固定同時皮瓣覆蓋后患者舒適度明顯提升。但對于部分特殊病例，局部條件無法皮瓣覆蓋，同時合并有骨缺損的患者，就需要Ilizarov技術(shù)來挽救肢體。?最初的Ilizarov環(huán)形架的誕生是為解決骨折的穩(wěn)定固定，而后由于膝關(guān)節(jié)加壓融合患者的一個美麗的錯誤讓Ilizarov先生發(fā)現(xiàn)了牽張成骨的現(xiàn)象，使其在骨缺損的治療方面產(chǎn)生了神奇的療效，目前對于創(chuàng)傷后大段骨缺損，尤其是感染后骨缺損，Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)已經(jīng)成為其治療的金標(biāo)準(zhǔn)。?Ilizarov提出的“張應(yīng)力法則”（Tension-StressEffect），即為緩慢而穩(wěn)定的牽引重新激活了組織代謝、增生和愈合。這種再生不單單是骨組織的再生，也包括肌肉、肌腱、筋膜、血管、神經(jīng)和皮膚。?分享一例病例，見證神奇的骨肉再生。31歲男性，因左脛腓骨開放性骨折術(shù)后骨及軟組織缺損轉(zhuǎn)來我院小腿局部大面積植皮，皮瓣覆蓋條件較差，決定采用Ilizarov技術(shù)，安裝環(huán)形外支架，近端截骨準(zhǔn)備骨搬運(yùn)，骨缺損7cm?搬運(yùn)術(shù)后20天，創(chuàng)面面積肉眼可見的縮小術(shù)后1年拆除外固定架，骨及軟組織均達(dá)到愈合整個治療過程不需要皮瓣移植產(chǎn)生第二供區(qū)，也不需要Masquelet技術(shù)植骨取自體髂骨，避免損傷身體其他部位，只需要在傷腿進(jìn)行一系列操作治療即可，可以稱之為“不費(fèi)一兵一卒，激發(fā)強(qiáng)大的自身再生能力”。2022年09月04日598
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2022年08月27日136
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 PFNA適用于各型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，設(shè)計更符合解剖學(xué)和生物力學(xué)，6°外展設(shè)計便于操作，螺旋刀片單片設(shè)計，直接擊入，抗旋轉(zhuǎn)能力和抗切出能力強(qiáng)，成角穩(wěn)定性高，通過打入填壓松質(zhì)骨，提高刀片的錨合力，適用于骨質(zhì)疏松患者；螺旋刀片單片置入簡單快捷，通過自動鎖定防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)。PFNA特點(diǎn)：1.主釘設(shè)計符合股骨解剖，與之最佳匹配。2.6°外展角便于自大轉(zhuǎn)子間置入，操作方便，對股骨頭血運(yùn)影響小。3.空心主釘置入方便。4.主釘遠(yuǎn)端有一定彈性便于置入并有效避免應(yīng)力集中。5.主釘有不同長度（標(biāo)準(zhǔn)型240ｍｍ，短型200ｍｍ，加長型300－420ｍｍ）適應(yīng)癥擴(kuò)展【術(shù)前可以結(jié)合CT和X線測量一下髓腔寬度和預(yù)計打入的深度選擇合適的主釘】；6.螺旋刀片設(shè)計，抗旋轉(zhuǎn)能力和抗切出能力強(qiáng)，成角穩(wěn)定性高，刀片具有寬大的表面積和逐漸增大的內(nèi)芯直徑（4.5－9ｍｍ）通過打入填壓松質(zhì)骨，提高刀片的錨合力。7.適用于骨質(zhì)疏松患者【術(shù)前可以做一個雙能X線骨密度檢查】。8.螺旋刀片單片置入簡單快捷，通過自動鎖定防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)。9.骨折復(fù)位后獲得初始穩(wěn)定，可以早期活動，減少并發(fā)癥。PFNA規(guī)格1.主針直徑9.5、10、11、12，主針長度170、200、240。2.螺旋刀片直徑10.4，?螺旋刀片長度70-120?（手術(shù)常用規(guī)格85-105）。3.鎖釘直徑4.8，鎖釘長度25-80(常用規(guī)格35）。手術(shù)操作核心步驟流程1.硬膜外麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻【術(shù)前聯(lián)合麻醉醫(yī)師評估心肺腦基礎(chǔ)疾病等選擇合適的麻醉方式】。2.患者仰臥位置于骨科牽引床上，健側(cè)肢體外展，患側(cè)內(nèi)收10－15°。牽引床及體位【牽引床很重要，好的牽引術(shù)中基本能實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位】3.牽引復(fù)位，必要時器械輔助復(fù)位或者切開復(fù)位，透視確認(rèn)位置；牽引過度導(dǎo)針骨盆旋轉(zhuǎn)，正確的牽引方法是內(nèi)收位水平牽引，然后下肢內(nèi)旋復(fù)位【內(nèi)收內(nèi)旋很重要】。4.在大轉(zhuǎn)子頂部近端5-8cm處做一長約5cm的切口，在臀中肌筋膜上做一平行切口，沿肌纖維方向分開臀中肌，暴露大轉(zhuǎn)子尖。術(shù)前透視用鋼針體表定位找到大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)正側(cè)位拍片。可以直接開口，也可以先在入釘點(diǎn)做小的定位孔，然后直接打入導(dǎo)針5.進(jìn)針點(diǎn)：正位在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，側(cè)位在前中1/3交界處；進(jìn)針方向：向內(nèi)向前。6.置入導(dǎo)針透視確認(rèn)。7.打開股骨皮質(zhì)依次擴(kuò)髓腔，遠(yuǎn)端擴(kuò)髓至相應(yīng)直徑（比所用直徑粗1mm）近端擴(kuò)至17mm；入釘口有骨折時，擴(kuò)髓時在外側(cè)推頂股骨近端8.置入主釘時，用瞄準(zhǔn)器徒手插入，避免暴力錘擊，防止骨折移位。旋緊斜孔保護(hù)套使其遠(yuǎn)端頂住骨皮質(zhì)以增強(qiáng)保護(hù)套筒在操作當(dāng)中的穩(wěn)定性。9.置入近端螺旋刀片：股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針，透視確認(rèn)位置（位置在股骨頸中點(diǎn)偏下遠(yuǎn)端到關(guān)節(jié)面下5－10mm），安裝螺旋刀片。如何放在髖內(nèi)翻??透視確認(rèn)鎖住股骨頸螺釘最后透視下把股骨遠(yuǎn)端螺釘內(nèi)固定鎖定住注意事項(xiàng)先復(fù)位后置釘【解剖復(fù)位，年齡大的粉碎性厲害的可以復(fù)位要求稍微降低標(biāo)準(zhǔn)，有時候無法解剖復(fù)位】。髓內(nèi)釘不可暴力錘擊【以免打破股骨外側(cè)臂】。進(jìn)入困難時透視,每步都要透視確認(rèn)【穿好鉛衣】。?螺旋刀片位于股骨頸中央靠下即可，無需緊靠股骨距，以防打入困難及骨折移位。螺旋刀片長度適中不宜過長，骨折端可能有間隙及術(shù)后刀片可能向內(nèi)移位。打入時注意深度，防止外側(cè)皮質(zhì)打穿。這個手術(shù)操作相對簡單，骨科醫(yī)生入門級手術(shù)。2022年08月26日2567
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2022年08月21日154
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黃杰烽主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 骨傷科 ????今天來談?wù)勎覀冊诠晒羌袤w周圍骨折分型細(xì)化改良上做的一些工作。一、股骨假體周圍骨折概述????股骨假體周圍骨折發(fā)生率在逐年上升，因?yàn)槲覀兯械娜斯りP(guān)節(jié)置換手術(shù)量在不斷上升，基數(shù)大了，病例數(shù)自然就多了。目前，股骨假體周圍骨折被認(rèn)為是THA術(shù)后繼感染和無菌性松動后的第三大并發(fā)癥。????股骨假體周圍骨折在治療上非常棘手。從局部來講要考慮骨質(zhì)疏松、無菌性松動和骨缺損等因素，同時還要兼顧老年人較多的內(nèi)科合并癥。因此，需要一個良好的分型，不僅能夠反映疾病的嚴(yán)重程度，又能很好的指導(dǎo)治療。二、股骨假體周圍骨折常用分型??????我接觸股骨假體周圍骨折是從圖1病例開始。????圖1股骨假體周圍骨折，股骨柄斷裂，假體柄近端穩(wěn)定。????我的導(dǎo)師童培建教授讓我?guī)е@個病例去參加2014年浙江省骨科年會的病案討論。正因?yàn)槭遣“赣懻?，需要?0分鐘時間內(nèi)做設(shè)問和文獻(xiàn)回顧，所以需要用心準(zhǔn)備，而我那時連怎么治療都不清楚。在準(zhǔn)備過程中，我學(xué)習(xí)了股骨假體周圍骨折最常用的分型——Vancouver分型（圖2）。圖2?Vancouver分型????Vancouver分型由DuncanCP&MasriBA在1995年提出。綜合骨折的部位及假體的穩(wěn)定性提出A、B、C三型。A型：粗隆區(qū)域，AGT-大粗隆，ALT-小粗隆；B型：假體柄周圍或不遠(yuǎn)處，B1-假體穩(wěn)定，B2-假體不穩(wěn)定，B3-骨量不足；C型：假體柄遠(yuǎn)端。????在查閱文獻(xiàn)的過程中，我學(xué)習(xí)了那時剛發(fā)表（DuncanCP&HaddadFS.BoneJointJ,2014)的假體周圍骨折通用分型系統(tǒng)——TheUnifiedClassificationSystem(UCS)。創(chuàng)建UCS分型的目的：1、擴(kuò)大和更新了Vancouver分型（增加了D、E、F三型）；2、使分型和治療原則適用于所有關(guān)節(jié)的假體周圍骨折；3、原則普及后，能消除語言障礙，使國際交流變得方便。????TypeD:?同一骨兩個關(guān)節(jié)置換術(shù)后的骨折。如：同側(cè)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的股骨骨折；同側(cè)肩肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后的肱骨骨折。（圖3）TypeE：兩骨支持一個關(guān)節(jié)置換。如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的股骨和髖臼同時骨折；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的股骨和脛骨同時骨折；肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后的肱骨和尺骨同時骨折。（圖4）???TypeF：沒有置換但和人工關(guān)節(jié)直接接觸的關(guān)節(jié)表面骨折。如半髖置換術(shù)后的髖臼骨折；半肩置換術(shù)后的肩胛盂骨折；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后未置換的髕骨骨折。（圖5）圖3TypeD：同側(cè)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨骨折。圖4TypeE:?全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨和髖臼同時骨折。圖5TypeF:半髖置換術(shù)后髖臼骨折。三、分型細(xì)化研究我們在股骨假體周圍骨折分型細(xì)化上做了一些工作，具體如下：1、提出股骨假體周圍骨折合并假體柄斷裂的新亞型???學(xué)習(xí)了Vancouver分型和UCS分型，我們再來看看圖1這個病例。以上兩個分型并沒有涉及股骨假體柄的斷裂。因此，我們對Vancouver分型和UCS分型做了補(bǔ)充，提出股骨假體周圍骨折合并假體柄斷裂的新亞型。（文獻(xiàn)出處：HuangJF#,ShenJJ#,ChenJJ,ZhengY,DuWX,LiuFC,TongPJ.Newfracturepatternfocusingonimplantfractureforperiprostheticfemoralfractures.IntOrthop.2015Sep;39(9):1765-9.doi:10.1007/s00264-015-2830-7.Epub2015Jun24.PMID:26105767.）（圖6）圖6?合并假體柄斷裂的新亞型文章發(fā)表于InternationalOrthopaedics????我把這種類型的骨折分為兩類：TypeA:單純的股骨柄斷裂；TypeB:股骨柄斷裂合并股骨假體周圍骨折。TypeB又可以分為三個亞型：TypeB1:?柄斷，近端穩(wěn)定；TypeB2:?柄斷，近端松動但無骨缺損；TypeB3:?柄斷，近端松動并有骨缺損。（圖7）圖7?合并假體柄斷裂的股骨假體周圍骨折新亞型。????在治療上，取出柄做長柄翻修+骨折固定是常用的方法。但是對于TypeB1型骨折，只需取出遠(yuǎn)端假體柄+內(nèi)固定手術(shù)治療。若不考慮翻修，可以直接內(nèi)固定（圖8）。手術(shù)中可以考慮使用同種異體皮質(zhì)骨移植物。圖8老年人不考慮翻修，直接ORIF+同種異體骨植骨。2、驗(yàn)證了UCS分型的信度和效度????我們驗(yàn)證了UCS分型的信度和效度，認(rèn)為其可信而有效，但仍不完美，有待改良。（文獻(xiàn)出處：HuangJF#,ChenJJ#,ShenJJ,DuWX,LiuFC,TongPJ.ThereliabilityandvalidityoftheUnifiedClassificationSystemofperiprostheticfemoralfracturesafterhiparthroplasty.ActaOrthopBelg.2016Aug;82(2):233-239.PMID:27682284.）（圖9）圖9UCS信度和效度驗(yàn)證文章發(fā)表于ActaOrthopaedicaBelgica。3、國內(nèi)外首次報道了偽AGT，真B2型骨折????在DuncanCP教授團(tuán)隊(duì)報道的偽ALT，真B2型骨折（圖10）的基礎(chǔ)上（Orthopedics,2011），我們在國內(nèi)外首次報道了偽AGT，真B2型骨折（圖11-12）。（文獻(xiàn)出處：FanMQ#,ChenXL#,HuangY,HuangJF.OpenreductionandinternalfixationwithcablesforthevariantAGT?Periprostheticfracture:acasereportandliteraturereview.Arthroplasty.2020Apr13;2(1):10.doi:10.1186/s42836-020-00029-5.PMID:35236421.）圖10?偽ALT，真B2型骨折圖11?偽AGT，真B2型骨折?圖12偽AGT，真B2型骨折發(fā)表于Arthroplasty。4、創(chuàng)建股骨假體周圍骨折改良的UCS分型????在前期基礎(chǔ)上，通過文獻(xiàn)檢索和病例收集，改良了UCS分型在股骨側(cè)的運(yùn)用。（文獻(xiàn)出處：HuangJF#,JiangXJ#,ShenJJ,ZhongY,TongPJ,FanXH.ModificationoftheUnifiedClassificationSystemforperiprostheticfemoralfracturesafterhiparthroplasty.JOrthopSci.2018Nov;23(6):982-986.doi:10.1016/j.jos.2018.07.014.Epub2018Aug10.PMID:30104103.）（圖13-14）圖13股骨假體周圍骨折改良的UCS分型發(fā)表于JournalofOrthopaedicScience。圖14股骨假體周圍骨折改良的UCS分型。????我在UCS分型基礎(chǔ)上，把股骨假體周圍骨折分為股骨假體柄完整（fracturealone,FA）和股骨假體周圍骨折伴有股骨假體柄斷裂（Femoral&Stemfracture,FS）兩大類。在FA中，細(xì)化了B2型骨折，加入了偽ALT和偽AGT型骨折。在FS中，加入了合并股骨假體柄斷裂的四個亞型。????此篇文章是我所有發(fā)表文章中自己感覺最滿意的一篇，也是發(fā)表最艱難的一篇。一個屌絲要挑戰(zhàn)權(quán)威改良分型是多么艱難的事情，以至于被10多個大牌期刊拒稿。學(xué)生小J還安慰我說：黃老師，當(dāng)一個傻逼的文章被10多個雜志的主編看過再拒稿后，這個傻逼也成功了，因?yàn)檫@么多主編認(rèn)識了他……正如圣路易斯華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院骨科主任O'Keefe教授所說：你要改良分型，破壞現(xiàn)有的國際治療規(guī)則，讓其他骨科醫(yī)生采用你創(chuàng)立的分型和治療原則，幾乎不可能！聽到這話我當(dāng)時還是很絕望的。這里還是要贊美下日本人的學(xué)術(shù)開明，他們都有自己的JOA評分。所以當(dāng)這篇文章審稿回來兩個審稿專家有分歧時，主編直接accept！Hardwork!同時要感謝在背后不停做心理支持的童培建教授和陳俊杰主任。5、驗(yàn)證了改良UCS分型的信度和效度????我們驗(yàn)證了自己創(chuàng)建的改良UCS分型的信度和效度，并和UCS分型做了對比。（文獻(xiàn)出處：FanMQ#,FanXH#,ChenXL,ShenJJ,JiangXJ,LiXS,HuangJF.ThereliabilityandvalidityofthemodifiedUnifiedClassificationSystemforperiprostheticfemoralfracturesafterhiparthroplasty.JOrthopSci.2021May;26(3):385-388.doi:10.1016/j.jos.2020.03.008.Epub2020Mar27.PMID:32229162.）（圖15）???圖15?改良UCS分型信度和效度的驗(yàn)證文章發(fā)表于JournalofOrthopaedicScience。四、對分型的一些看法????Vancouver分型是股骨假體周圍骨折中最經(jīng)典的分型，簡單易記易學(xué)。隨之而來的UCS分型是為了適用于所有部位的假體周圍骨折而創(chuàng)建的通用分型系統(tǒng)。我們的改良分型是在UCS分型的基礎(chǔ)上，對股骨側(cè)所做的細(xì)化。我在CMRO中曾經(jīng)建議：低年資醫(yī)生掌握Vancouver分型和UCS分型，高年資醫(yī)生可在以上分型的基礎(chǔ)上，掌握改良的UCS分型。（文獻(xiàn)出處：HuangJF.RE:DeMeoD,ZucchiB,CastagnaV,etal.ValidityandreliabilityoftheUnifiedClassificationSystemappliedtoperiprostheticfemurfractures:acomparisonwiththeVancouversystem.CurrMedResOpin.2020.DOI:10.1080/03007995.2020.1776232.CurrMedResOpin.2020Nov;36(11):1835-1836.doi:10.1080/03007995.2020.1810007.Epub2020Aug25.PMID:32787588.）（圖16）圖16CMRO中的評論。????????任何分型不可能包羅萬象，也不可能做到十全十美。優(yōu)化分型任重而道遠(yuǎn)！本文轉(zhuǎn)自本人微信公眾號——黃杰烽醫(yī)生。2022年08月20日256
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黃杰烽主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 骨傷科 一、脛骨平臺骨折概述脛骨平臺骨折是臨床常見的骨折類型，常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷。對其進(jìn)行分類，常采用Schatzker分型（圖1），AO分型（圖2）和三柱論（圖3）。?????????圖1Schatzker分型???????????圖2AO分型????????圖3?脛骨平臺骨折的三柱論對于SchatzkerV型、VI型或者AOC型的骨折，稱為復(fù)雜脛骨平臺骨折，目前在治療上仍然是一個挑戰(zhàn)。而在老年人，常合并骨質(zhì)疏松，使治療變得更加的棘手。在三柱理論指導(dǎo)下的復(fù)雜脛骨平臺骨折的治療，常采用漂浮體位下后方倒L+前外側(cè)切口進(jìn)行復(fù)位和固定。（圖4-6）???????圖4?三柱論指導(dǎo)下的漂浮體位???????圖5?內(nèi)側(cè)柱、后柱的暴露和固定????????圖6?外側(cè)柱的暴露和固定二、我們的經(jīng)驗(yàn)我們基于臨床問題對復(fù)雜脛骨平臺骨折的診治進(jìn)行了體位和手術(shù)技巧的改良。具體如下：（1）體位改良我在第一次用漂浮體位行脛骨平臺骨折手術(shù)時，對側(cè)臥位做前外側(cè)切口非常的不習(xí)慣，因?yàn)槠綍r都是仰臥位做前外側(cè)切口。查閱文獻(xiàn)并思考，漂浮體位存在以下問題：1、漂浮體位行前外側(cè)手術(shù)時操作較仰臥位困難；?2、影響術(shù)中C臂機(jī)透視；3、不適用于前、后聯(lián)合復(fù)位；4、俯臥位對多發(fā)傷患者呼吸管理不利；5、俯臥患者前外側(cè)碎片固定時需要明顯的膝關(guān)節(jié)屈曲。這將后內(nèi)側(cè)骨折碎片置于不適當(dāng)?shù)膽?yīng)力中，導(dǎo)致失敗的風(fēng)險增加?；谄◇w位存在的問題，我們做了體位改良，并首次提出了“Out-in”?體位（文獻(xiàn)出處：ZhengY#,?ZhangJD#,?ShenJJ,HuangJF."Out-in"positioninthesurgicaltreatmentofthree-columntibialplateaufractures:Atechnicalnote.Injury.2021Apr;52(4):1074-1078.doi:10.1016/j.injury.2020.10.096.Epub2020Oct27.PMID:33131792.）。（圖7-9）???圖7：“Out-in”?體位文獻(xiàn)發(fā)表于Injury??????????圖8："Out-in"體位示意圖??????????圖9："Out-in"體位術(shù)中示意圖文章發(fā)表后，國內(nèi)一些骨科微信公眾號相繼報道了我們的經(jīng)驗(yàn)（圖10-11）。圖10：德醫(yī)學(xué)院、骨科青年相繼報道"Out-in"體位圖11：骨科文獻(xiàn)公眾號也對"Out-in"體位做了轉(zhuǎn)載（2）前方環(huán)狀鋼板對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，內(nèi)固定失效的可能性較大?；诖?，我們在常規(guī)固定的基礎(chǔ)上，加用前方環(huán)狀鋼板固定。比如下圖（圖12-13）這位62歲的女性患者，因左脛骨平臺骨折入院。骨密度測定：T值-5。X片和三維CT重建都能看到嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。圖12：傷后左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X片圖13：傷后左膝關(guān)節(jié)三維CT重建????我當(dāng)時采用平臥位標(biāo)準(zhǔn)雙切口鋼板內(nèi)固定。在放置后內(nèi)側(cè)鋼板時，當(dāng)植入兩枚鎖定螺釘后，鋼板居然和螺釘一起切割出來了。然后用手把鋼板按進(jìn)去，再植入其他螺釘。在完成雙鋼板固定后，想想這樣下臺可能會導(dǎo)致內(nèi)固定失效，所以加用了前方環(huán)狀鋼板。（圖14-17）圖14：術(shù)中固定示范圖??圖15：標(biāo)準(zhǔn)雙切口下環(huán)狀鋼板放置圖（拆除內(nèi)固定手術(shù)時拍攝）圖16：術(shù)后影像學(xué)所見圖17：術(shù)后4年隨訪功能圖????此項(xiàng)技術(shù)的文章得到了發(fā)表：ShenJJ#,QianJS#,ZhangJ#,HuangJF.Anteriorhorizontalraftingplatetotreatcomplexosteoporotictibialplateaufractures:atechnicalnote.ActaOrthopTraumatolTurc.2021May;55(3):271-276.doi:10.5152/j.aott.2021.20291.PMID:34100370.（圖18）??????????????????????????????圖18：前方環(huán)狀鋼板固定的文章發(fā)表于ＡＯＴＴ前方環(huán)狀鋼板的優(yōu)勢：常規(guī)雙切口，較倒L切口創(chuàng)傷??；可行360°固定。前方環(huán)狀鋼板的不足：關(guān)節(jié)面粉碎無法復(fù)位的患者，后期容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；合并膝骨關(guān)節(jié)炎的患者，后期仍殘留疼痛。（3）一期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)若老年脛骨平臺骨折患者合并膝骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)固定術(shù)后患者仍存在膝關(guān)節(jié)的疼痛和活動受限。對此類患者，我們采用一期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療（圖19）。一期TKA的手術(shù)都由我的導(dǎo)師童培建教授完成。術(shù)中股骨假體采用ZimmerNexGenLPS，脛骨假體采用ZimmerNexGenLCCK。參考全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中脛骨平臺骨缺損的處理原則：缺損＜5mm用骨水泥填充，5mm-10mm的缺損用自體骨填充，缺損＞10mm用自體骨、帶螺釘?shù)慕饘賶|塊或spacer。若合并內(nèi)外側(cè)副韌帶的斷裂，用2#Ethicon縫線進(jìn)行縫合。????圖19：典型病例????圖20：術(shù)后2年隨訪功能圖該項(xiàng)技術(shù)也得到了發(fā)表（HuangJF#,ShenJJ,ChenJJ,TongPJ.Primarytotalkneearthroplastyforelderlycomplextibialplateaufractures.ActaOrthopTraumatolTurc.2016Dec;50(6):702-705.doi:10.1016/j.aott.2015.03.001.Epub2016Nov23.PMID:27889405;PMCID:PMC6197325.）。這是我和“加藤健”一起合作發(fā)的第一篇SCI論文，也是WebofScience里第一篇關(guān)于老年脛骨平臺骨折一期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)技巧報道的文章。（圖21）圖21：老年復(fù)雜脛骨平臺骨折一期TKA的文章發(fā)表于ＡＯＴＴ?一期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)優(yōu)勢：早期負(fù)重；避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本文轉(zhuǎn)自本人微信公眾號——黃杰烽醫(yī)生。2022年08月20日423
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汪滋民主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 骨科 肘關(guān)節(jié)一旦發(fā)生創(chuàng)傷，比如骨折、脫位以后，僵硬的發(fā)生率高達(dá)12%。尤其手術(shù)后沒有科學(xué)的康復(fù)或石膏固定時間較長的病人，更容易發(fā)生活動度喪失，50度就可以使患者失去80%的日常生活功能，比如吃飯、洗臉、打電話等等。 來自浙江的小陳陽光帥氣，但一次車禍、外傷和手術(shù)導(dǎo)致他左肘出現(xiàn)了關(guān)節(jié)僵硬，連續(xù)四個多月的康復(fù)毫無改善，只有40度左右的活動度。我們?yōu)樗隽宋?chuàng)關(guān)節(jié)鏡松解手術(shù)，術(shù)后第三天就恢復(fù)了正?；顒佣?，術(shù)后六個月的主觀念功能完全恢復(fù)正常，這個陽光少年又滿血復(fù)活，他也是九院孕嬰與康復(fù)兩個團(tuán)隊(duì)密切合作的成功范例之一九月運(yùn)一，祝您好運(yùn)。2022年08月17日190
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2022年08月17日546
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