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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 術(shù)前必須進(jìn)行細(xì)致的查體和X線片檢查，排除伴隨損傷。包括：骨骼、關(guān)節(jié)和韌帶狀況一冠狀突、橈骨頭、肘側(cè)副韌帶及近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)神經(jīng)狀況—正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)的感覺運(yùn)動功能。血管狀況—橈動脈和尺動脈灌注。皮膚條件—開放骨折、腫脹、挫傷、擦傷充分的術(shù)前評估及術(shù)前準(zhǔn)備影像包括X線平片(前后位、純側(cè)位和斜位)。對于關(guān)節(jié)面壓縮、嚴(yán)重粉碎、橈骨頭骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)碎片或并發(fā)肱骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)雜類型骨折，可能需要CT掃描。嚴(yán)格把握手術(shù)指征無移位的骨折軟組織袖完整，不太可能發(fā)生移位。更加典型的表現(xiàn)是，三頭肌對近側(cè)骨折塊的牽拉造成的移位幾乎存在于所有鷹嘴骨折，大多數(shù)累及關(guān)節(jié)面，因此成為切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)指征。肘關(guān)節(jié)的骨骼、肌肉和肌腱肘關(guān)節(jié)的神經(jīng)血管解剖：①正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)；②橈動脈和尺動脈骨折分類和固定技術(shù)的選擇Schatzker分類法提供了簡單且綜合性的方案來描述這些骨折，并幫助選擇固定技術(shù)?！鳶chatzker分類?最佳的固定技術(shù)取決于骨折類型：A型—張力帶固定的經(jīng)典類型，接骨板和螺釘固定也顯示有效。B型一關(guān)節(jié)面的壓縮必須識別、復(fù)位，并使用植骨和/或內(nèi)植物來穩(wěn)定；骨折固定方式如A型。C型—由拉力螺釘產(chǎn)生骨折間加壓，并由接骨板或張力帶提供保護(hù)(“中和”)。D型—中間骨塊復(fù)位并應(yīng)用雙皮質(zhì)或骨內(nèi)螺釘固定，然后使用張力帶(如果骨折狀況穩(wěn)定且允許加壓)或接骨板螺釘固定(骨折狀況允許或不允許加壓)。E型—力學(xué)上不適合張力帶固定，使用接骨板和螺釘，要點(diǎn)骨折間應(yīng)用拉力技術(shù)。F型一顯著不穩(wěn)定的復(fù)雜骨折需要注意所有損傷的骨性和軟組織成分。手術(shù)技巧體位患者一般為仰臥位。如果沒有助手，可以考慮側(cè)臥位，這樣可以允許肘關(guān)節(jié)伸直在Mayo架上，而不需要助手把持?！颊唧w位入路/顯露使用鷹嘴后方入路：切口繞過鷹嘴尖部，而不是跨過它，以避免引起麻煩的瘢痕。最少的軟組織分離(包括骨膜和屈肌起點(diǎn))可以保護(hù)生物愈合環(huán)境，但是必須能判斷骨折復(fù)位，尤其是關(guān)節(jié)面復(fù)位。張力帶固定技術(shù)暴露骨折，切開距離骨折邊緣2mm處骨膜和軟組織，清理骨折塊間凝血塊?！中g(shù)圖片如果需要，屈肌起點(diǎn)(指淺屈肌、拇長屈肌和旋前圓肌)可以從內(nèi)側(cè)剝離，顯露關(guān)節(jié)面，評估骨折復(fù)位。任何關(guān)節(jié)塌陷都要撐起并自體骨或異體骨植骨。使用2.5mm鉆頭在骨折遠(yuǎn)端鉆兩個孔。第一個孔是個橫行的，距離骨折邊緣10~15mm，為張力帶準(zhǔn)備?！中g(shù)圖片第二個孔為單皮質(zhì)斜行，背向骨折端成角，為點(diǎn)狀復(fù)位鉗準(zhǔn)備。伸肘聯(lián)合點(diǎn)狀復(fù)位鉗使骨折復(fù)位。兩根1.6mm克氏針經(jīng)過三頭肌附著處從鷹嘴的后表面，向著尺骨掌面成角度鉆入。一旦穿透第二層皮質(zhì)，退后8~10mm以便以后折彎和打入。張力帶由兩根18號不銹鋼鋼絲構(gòu)成。一股鋼絲在兩根克氏針的近側(cè)尺骨背側(cè)的表面橫向穿過三鷹頭肌肌腱。最好是先在同一平面，穿過一個大號套管針（A），然后抽出針頭，只留下塑料套管，將鋼絲插入套管，隨著套管的回退，鋼絲被帶過肌腱（B）。▲手術(shù)圖片第二股鋼絲穿過骨折遠(yuǎn)端的橫孔。▲手術(shù)圖片遠(yuǎn)端鋼絲穿過尺骨嵴，鷹嘴兩側(cè)各擰一個鋼絲結(jié)，逐漸地給骨折間平衡地增加壓力?！中g(shù)圖片剪短鋼絲結(jié)，分別埋入鷹嘴兩側(cè)的皮質(zhì)骨表面?！中g(shù)圖片克氏針末端剪短并折彎180°（A），通過三頭肌肌腱縱向切口敲入尺骨后側(cè)皮質(zhì)內(nèi)夯實(shí)（B）?！中g(shù)圖片可吸收線縫合肌腱纖維，防止克氏針回退。輕微的屈伸和旋前旋后運(yùn)動可以幫助確定骨折和內(nèi)植物的穩(wěn)定性，確定克氏針不會突入到橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)(PRUJ)。復(fù)位的準(zhǔn)確性和內(nèi)植物位置可以通過術(shù)中X線片或C形臂透視確定。需要特別注意側(cè)位片上克氏針穿過尺骨掌側(cè)面進(jìn)入前筋膜室的長度。在前后位片上，將前臂擺放至最大旋后位，可以觀察到橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)，確定沒有受到內(nèi)植物侵犯，否則會導(dǎo)致旋前旋后運(yùn)動受限，增加骨性融合的風(fēng)險?！?在前后位片上，將前臂擺放至最大旋后位評估ROM的“安全區(qū)”，指導(dǎo)術(shù)后的康復(fù)鍛煉。沖洗傷口，逐層縫合。無菌敷料包扎，支具固定肘關(guān)節(jié)屈曲90°位。其他固定方式斜行骨折鷹嘴斜行骨折的固定可以用骨折間拉力螺釘達(dá)到斷端的加壓，再以張力帶保護(hù)，或骨折間接骨板螺釘固定。A：鷹嘴斜行骨折B：用骨折間接骨板螺釘固定骨折接骨板可以是1/3管狀板，2.7或3.5mm重建板，或預(yù)塑形的鷹嘴接骨板(鎖定或非鎖定)。關(guān)節(jié)塌陷的粉碎性骨折對于局部關(guān)節(jié)塌陷的鷹嘴粉碎性骨折，如果可以恢復(fù)為簡單橫行骨折類型，可以應(yīng)用張力帶技術(shù)。▲?局部關(guān)節(jié)塌陷的鷹嘴粉碎性骨折如果不能達(dá)到，或通過這種加壓技術(shù)骨折仍然非常不穩(wěn)定，必須使用接骨板和螺釘，提供更高的穩(wěn)定性。關(guān)節(jié)塌陷復(fù)位后，小骨塊可以用2.0mm/2.4mm拉力螺釘經(jīng)皮質(zhì)或骨間位置固定。A：局部關(guān)節(jié)塌陷的鷹嘴粉碎性骨折復(fù)位B：使用2.0mm/2.4mm拉力螺釘經(jīng)皮質(zhì)或骨間位置固定小骨塊嚴(yán)重粉碎性骨折尤其是骨質(zhì)疏松患者，可以聯(lián)合應(yīng)用上述任何技術(shù)來修復(fù)鷹嘴嚴(yán)重粉碎性骨折。▲鷹嘴嚴(yán)重粉碎性骨折及其修復(fù)鎖定接骨板技術(shù)的作用可寄予希望，但現(xiàn)在對于這些骨折的治療作用仍不明朗。另外，對于無法重建的鷹嘴骨折，可以切除后方將三頭肌肌腿縫合于剩余的骨折表面。肌腱應(yīng)當(dāng)重建的與剩余鷹嘴關(guān)節(jié)面盡可能近，為遠(yuǎn)肱骨關(guān)節(jié)面(滑車)提供懸吊。2022年11月01日
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 尺骨鷹嘴骨折的治療目標(biāo)：①重建關(guān)節(jié)的完整性；②保護(hù)伸肘動力；③重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；④恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的活動范圍；⑤避免和減少并發(fā)癥；⑥快速康復(fù)?；谝陨线@幾個目標(biāo)，原則上所有的尺骨鷹嘴骨折都應(yīng)進(jìn)行內(nèi)固定治療，尤其是有移位的骨折。下面主要依據(jù)Mayo分型介紹一下治療方案。TypeⅠ：無移位骨折。嚴(yán)格來講，為達(dá)到早期活動的目的，尺骨鷹嘴骨折都宜進(jìn)行手術(shù)治療。對于老年人的無移位骨折，也可以行肘關(guān)節(jié)半屈中立位長臂石膏后托固定。通常固定1～2周即可開始肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，治療時應(yīng)嚴(yán)密跟蹤X線表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)骨折移位應(yīng)及時調(diào)整治療方案。6周內(nèi)避免90°以上的屈肘活動。TypeⅡ：移位骨折，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定。(1)切開復(fù)位內(nèi)固定大部分橫形骨折，無論是簡單的還是伴有關(guān)節(jié)面輕度粉碎或壓縮的，都可采用張力帶鋼絲技術(shù)固定。張力帶技術(shù)通過屈肘活動將骨折間分離的力量轉(zhuǎn)化為壓縮力，從而使骨折塊間得到加壓。AO張力帶技術(shù)采用2枚克氏針和8字鋼絲固定，其技術(shù)要點(diǎn)為：2枚克氏針平行由近端背側(cè)向遠(yuǎn)端前方置入，克氏針如果貫入髓腔并不明顯降低張力帶的加壓效率，但克氏針穿過前方皮質(zhì)可以防止針尾向近端滑出的風(fēng)險。鋼絲放置的部位對復(fù)位以及加壓的影響十分關(guān)鍵：鉆孔部位應(yīng)位于距尺骨中軸偏背側(cè)的部位，距離骨折線的位置應(yīng)至少等于骨折線到鷹嘴尖的距離，不應(yīng)＜2.5～3cm。鋼絲在肘關(guān)節(jié)伸直位抽緊，才可以使屈肘時肱三頭肌的牽拉力轉(zhuǎn)化為骨折間的加壓力。當(dāng)有較大的碎骨塊時，可以加用螺釘單獨(dú)固定骨塊。還有一種張力帶技術(shù)，就是根據(jù)髓腔大小的情況采用6.5mm或7.3mm直徑的AO骨松質(zhì)螺釘髓內(nèi)固定結(jié)合張力帶鋼絲的方法，雖然有生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)的支持，但臨床結(jié)果報道較少。ⅡB型骨折，如果骨折粉碎程度較嚴(yán)重，患者年齡＜60歲，或者骨折線位于冠狀突以遠(yuǎn)的，宜用塑形鋼板固定。復(fù)位時應(yīng)注意在粉碎骨折時，過分加壓可能造成關(guān)節(jié)面短縮。這時可以參考尺骨背側(cè)皮質(zhì)的對位情況，而不應(yīng)該盲目相信關(guān)節(jié)面的對合，必要時應(yīng)進(jìn)行植骨。(2)切除骨折塊，重建肱三頭肌止點(diǎn)切除鷹嘴重建止點(diǎn)，在撕脫骨折或嚴(yán)重粉碎骨折無法復(fù)位內(nèi)固定的情況下仍然是一種選擇。需要注意的是，重建肱三頭肌止點(diǎn)可以造成伸肘無力、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、僵硬、可能出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。因此，這種治療方案多限于對伸肘力量要求不高的老年患者。如果骨折不超過半月切跡近端50%的范圍，尺骨近端附著的韌帶沒有斷裂，切除骨塊不會造成明顯的關(guān)節(jié)不穩(wěn)。另外，大部分作者都建議將肱三頭肌止點(diǎn)前移至靠近鷹嘴關(guān)節(jié)面的部位，認(rèn)為可以減少骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，但最近的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，止于前方大大地減弱肱三頭肌的肌力，相反，止于后側(cè)可以獲得接近正常的伸肘力量，只在屈肘90°位時伸肘力量才有明顯減弱。TypeⅢ：移位骨折，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。因?yàn)橥瑫r存在側(cè)副韌帶斷裂，所以肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)甚至脫位。尤其是ⅢB型骨折，往往同時合并冠狀突或橈骨頭骨折或橈骨頭脫位，這是一種極為復(fù)雜和不穩(wěn)定的骨折類型，治療結(jié)果也最難預(yù)料。手術(shù)的目的仍然是關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，堅強(qiáng)內(nèi)固定，早期功能鍛煉。在固定鷹嘴的同時，還需要處理相應(yīng)的橈骨頭或冠狀突骨折等。對ⅢA型和ⅢB型骨折，因其固有的不穩(wěn)定的特性，均宜采用鋼板固定。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，單塊后置鋼板的抗彎強(qiáng)度比在內(nèi)外側(cè)同時放置兩塊鋼板的強(qiáng)度更大。1／3管型鋼板不能提供早期操練所需的固定強(qiáng)度，且有早期松動或疲勞折斷的風(fēng)險，因此應(yīng)選用LC-DCP或重建鋼板。如果在后側(cè)鋼板的近端螺孔加一枚長螺釘行髓內(nèi)固定，可以有效增強(qiáng)抗彎強(qiáng)度。在合并大的尺骨冠突骨塊的情況下，可先通過鷹嘴部的骨折線暴露和固定冠突，然后再完成尺骨鷹嘴的固定。這樣可以防止因尺骨冠突骨折而肘關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)的情況發(fā)生。另外，如果骨折太碎，鋼板和螺釘仍不足以牢固固定骨折，可以在近端加用張力帶鋼絲。對于部分ⅢB型骨折也可以切除骨折塊，這包括老年病例、皮膚軟組織活力較差，以及近端骨塊嚴(yán)重粉碎等情況。女性65歲,左尺骨鷹嘴骨折MayoⅢ型,合并橈骨頭骨折,肘關(guān)節(jié)脫位注:行后側(cè)鋼板及張力帶鋼絲加強(qiáng)固定,橈骨頭假體置換后肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定。該病例沒有固定尺骨冠突內(nèi)固定選擇張力帶鋼絲vs鋼板螺釘系統(tǒng)張力帶鋼絲技術(shù)被廣泛應(yīng)用于尺骨鷹嘴骨折的治療。張力帶鋼絲將牽張力轉(zhuǎn)化為骨折端的壓應(yīng)力，起到復(fù)位和促進(jìn)骨折愈合的作用。但由于尺骨鷹嘴位于皮下部分，內(nèi)固定物對軟組織和皮膚的刺激較大。一項(xiàng)調(diào)查表明約24%的病人主訴與內(nèi)置物有關(guān)的疼痛，32%的人因?yàn)閮?nèi)置物的刺激而影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。當(dāng)然，其中約有一半的病人在去除內(nèi)置物后癥狀得到改善。鋼板固定同時兼有張力帶和支撐的作用，材料的發(fā)展使鋼板比以前更薄但強(qiáng)度并不減弱，所以內(nèi)置物的刺激相對張力帶鋼絲系統(tǒng)為小。Bailey等隨訪25例用鋼板固定的MayoⅡ型和Ⅲ型的患者，結(jié)果除了旋后活動與健肢相比有統(tǒng)計學(xué)差異，其他方向的活動及肘關(guān)節(jié)力量都沒有統(tǒng)計學(xué)差異。Hume等做過一個前瞻性研究，他們分別采用鋼板和張力帶鋼絲固定移位的尺骨鷹嘴骨折，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鋼板與張力帶相比，在維持骨折復(fù)位(沒有臺階或分離)方面(95%vs47%)、影像學(xué)結(jié)果(優(yōu)86%vs47%)、臨床結(jié)果(優(yōu)63%vs37%)均優(yōu)于后者。6個月后兩者的活動度相等，張力帶固定組有42%的患者存在內(nèi)置物刺激癥狀。在一項(xiàng)比較各種固定方法力學(xué)強(qiáng)度的實(shí)驗(yàn)中，人們發(fā)現(xiàn)雙側(cè)打結(jié)的張力帶鋼絲對橫形骨折最為穩(wěn)定，鋼板和張力帶對斜形骨折的固定同樣有效，而對粉碎骨折宜采用鋼板固定，因?yàn)槠涔潭ǚ€(wěn)定性最好。2022年11月01日589
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張道儉副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 這個朋友問我說肱骨中下段骨折以后一年間手運(yùn)動多久？ 久時常出現(xiàn)手指的痛、麻，取鋼板的時候痛時會不會好？ 呃，這種情況就看你這個骨折過程當(dāng)中，是不是這個鋼板呢，對這個橈神經(jīng)有一些刺激，或者是有一些，呃。 怎么說呢，有一些，呃，壓迫，如果真的是鋼板，對這個要是經(jīng)用壓迫的話，你要取杠鋼板之后，也許癥狀能緩解，但是呢，往往這種曲剛丸的手術(shù)呢，也容易導(dǎo)致一個神經(jīng)的進(jìn)一步的損傷，所以呢，還要小心啊，另外手指頭麻木呢，也不一定完全是這個肱骨骨折導(dǎo)致的，還要看有沒有頸椎的問題啊。 哎呀，大家好，這個時間過得非?？彀。约?。2022年10月30日45
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 骨科精準(zhǔn)醫(yī)療以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，相對于個體化醫(yī)療，更加重視疾病深度特征以及手術(shù)和藥物的高度精準(zhǔn)性，其操作性和實(shí)施性更強(qiáng)，具有前瞻性、精準(zhǔn)性、預(yù)防性、個體性、微創(chuàng)性、綜合性和便利性的特點(diǎn)。骨科精準(zhǔn)醫(yī)療流程大致包括：基因測序?qū)ふ抑委煱悬c(diǎn)、大數(shù)據(jù)生物技術(shù)分析分類、精準(zhǔn)外科和藥物治療干預(yù)和精準(zhǔn)康復(fù)療效跟蹤調(diào)整，并最終推動精準(zhǔn)醫(yī)療對骨科疾病進(jìn)行創(chuàng)新性診治，以提高診治效益、降低患者疼痛、減輕經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)、優(yōu)化資源配置。一骨科精準(zhǔn)醫(yī)療意識骨科常見病與人群年齡、職業(yè)環(huán)境、生活習(xí)慣、基因特征以及地域時節(jié)等密切相關(guān)。中醫(yī)“辯證論治”，為骨科精準(zhǔn)醫(yī)療模式提供了思路。針對患者特點(diǎn)和疾病不同亞型，進(jìn)行特異性治療和個體化康復(fù)跟蹤隨訪，建立骨科精準(zhǔn)醫(yī)療知識網(wǎng)絡(luò)可使患者最大程度獲益。二精準(zhǔn)醫(yī)療在骨科中的應(yīng)用(一)精準(zhǔn)醫(yī)療在脊柱外科中的應(yīng)用由于自身復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，脊柱手術(shù)風(fēng)險和難度較高。數(shù)字化精準(zhǔn)脊柱外科技術(shù)、計算機(jī)輔助快速成型(computeraideddesign-rapidprototyping,CAD-RP)技術(shù)、三維有限元建模技術(shù)、機(jī)器人術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)等幫助完善立體概念，制定術(shù)前詳細(xì)規(guī)劃，并聯(lián)合神經(jīng)電生理監(jiān)測、超聲監(jiān)測和電磁導(dǎo)航監(jiān)測技術(shù)使得脊柱個體化手術(shù)更加精準(zhǔn)。腰椎微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(minimallyinvasivetransforaminallumbarinterbodyfusion,MIS-TLIF)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤切除術(shù)、同軸脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)(Yeungendoscopicspinesystem，YESS)技術(shù)，改良(Thomashooglandendoscopyspinesystem，THESSYS)技術(shù)，改良YESS技術(shù)、內(nèi)鏡輔助下椎間盤摘除術(shù)和病灶清除術(shù)在減輕手術(shù)風(fēng)險、減少術(shù)者放射線暴露方面發(fā)揮重要作用。另外，脊柱內(nèi)植物個性化設(shè)計則為患者提供良好的重建穩(wěn)定性材料，使得患者術(shù)后康復(fù)效果明顯提升。(二)精準(zhǔn)醫(yī)療在關(guān)節(jié)外科中的應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)、計算機(jī)輔助骨科手術(shù)(Computer-assistedorthopedicsurgery,CAOS)等利用X線、CT、MRI、PET等影像信息，合理進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，制定個性化手術(shù)方案，通過術(shù)前計劃、運(yùn)動范圍模擬、術(shù)中定位和引導(dǎo)實(shí)時跟蹤，對選擇最佳手術(shù)入路、減少手術(shù)損傷、提高病灶定位精度等意義重大。根據(jù)患者肢體骨骼及軟組織的三維形態(tài)學(xué)信息結(jié)合材料學(xué)，設(shè)計出的個性化人工關(guān)節(jié)假體，更適合人體的生物力學(xué)和運(yùn)動功能，將有效延長人工關(guān)節(jié)的使用壽命和使用質(zhì)量，并推動個性化人工關(guān)節(jié)假體的應(yīng)用和發(fā)展。(三)精準(zhǔn)醫(yī)療在骨折治療中的應(yīng)用脛骨近端、骨盆等部位骨折解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)操作失誤易導(dǎo)致神經(jīng)血管損傷。保護(hù)骨的血供，并通過數(shù)字化導(dǎo)航技術(shù)、計算機(jī)輔助技術(shù)、3D打印技術(shù)及光固化成形技術(shù)(stereolithographyappearance，SLA)及熔融沉積制造(fuseddepositionmodeling，F(xiàn)DM)技術(shù)等進(jìn)行個體化內(nèi)固定物精準(zhǔn)設(shè)計，模擬復(fù)位和內(nèi)固定，結(jié)合骨折治療AO原則和BO理念，指導(dǎo)術(shù)中鋼板塑形和螺釘精準(zhǔn)安放，預(yù)估骨折手術(shù)效果，并在術(shù)后對骨折復(fù)位三維重建再評價，將有效縮短手術(shù)時間，提升手術(shù)精確性和安全性。內(nèi)鏡輔助骨盆骨折個性化治療、腹腔鏡輔助下腹膜外間隙微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定手術(shù)以及內(nèi)鏡下恥骨支骨折復(fù)位后經(jīng)皮螺釘固定等微創(chuàng)手術(shù)，也取得了良好效果。此外，針對骨折愈合機(jī)制及促進(jìn)骨折愈合生物因子研究、骨創(chuàng)傷修復(fù)材料、骨創(chuàng)傷生物力學(xué)、脊髓及周圍神經(jīng)損傷基因治療及干細(xì)胞治療等領(lǐng)域的研究為患者個體化骨折治療奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)。(四)精準(zhǔn)醫(yī)療在運(yùn)動醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，以微創(chuàng)關(guān)節(jié)外科為特征的運(yùn)動醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)治療得以長足發(fā)展。關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)、半月板切除術(shù)等微創(chuàng)精準(zhǔn)手術(shù)降低了局部創(chuàng)傷及內(nèi)環(huán)境干擾，減少了藥物使用量，并縮短了住院時間。無結(jié)技術(shù)、納米技術(shù)以及激光、射頻、聚集超聲等高新技術(shù)的應(yīng)用使得關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)一步微創(chuàng)化。自體軟骨細(xì)胞移植(autologouschondrocyteimplantation，ACI)等組織工程學(xué)技術(shù)以及代謝組學(xué)等為個體化軟骨韌帶損傷修復(fù)重建提供了方向。新型可吸收縫合錨釘?shù)木珳?zhǔn)使用有效促進(jìn)了個體化腱骨愈合的成功率。關(guān)節(jié)鏡以及機(jī)器人輔助下進(jìn)行單髁置換，并根據(jù)3D導(dǎo)航參數(shù)，準(zhǔn)確控制截骨量，提高了手術(shù)精度。個體化術(shù)后康復(fù)，采用沖擊波治療，肌肉效貼以及富含血小板的血漿(platelet-riChplasma，PRP)治療腱病和軟骨損傷等技術(shù)，對實(shí)現(xiàn)運(yùn)動醫(yī)學(xué)疾病的精準(zhǔn)治療有重要意義。(五)精準(zhǔn)醫(yī)療在骨腫瘤中的應(yīng)用多模態(tài)影像成像分別融合CT、MRI、PET、SPECT(singlephotonemissionComputedtomography)圖像等技術(shù)，結(jié)合3D打印技術(shù)、計算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)用于腫瘤治療，提供復(fù)雜腫瘤三維立體形狀，嚴(yán)格區(qū)分腫瘤與正常組織，以達(dá)到準(zhǔn)確切除和最佳照射角度.并使放射野避開重要組織器官，并使得放射計劃的劑量分布更精確合理，從而有效提高某些腫瘤的控制率和患者生存率。并通過對家系或人群研究，采用連鎖分析、外顯子測序、GWAS(genomewideassociationstudy)等遺傳學(xué)研究手段，篩選與骨腫瘤有關(guān)的基因，發(fā)現(xiàn)靶點(diǎn)，進(jìn)行免疫學(xué)等研究，并研發(fā)精準(zhǔn)靶向藥物，進(jìn)行骨腫瘤的精確治療。三實(shí)現(xiàn)骨科精準(zhǔn)醫(yī)療的思考1.構(gòu)建骨科精準(zhǔn)醫(yī)療新網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)骨科精準(zhǔn)醫(yī)療，需對高通量組學(xué)研究數(shù)據(jù)和患者臨床信息進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，實(shí)現(xiàn)高效整合，并通過各種可視化、交互式、圖形操作界面，服務(wù)骨科醫(yī)生及患者，全面構(gòu)建系統(tǒng)性、準(zhǔn)確性、個體化及前瞻性的骨科精準(zhǔn)醫(yī)療知識新網(wǎng)絡(luò)。2.組建骨科生物樣本庫高質(zhì)量、大數(shù)據(jù)生物樣本庫建立是實(shí)現(xiàn)骨科精準(zhǔn)醫(yī)療的基礎(chǔ)。骨科樣本庫首先應(yīng)做到規(guī)范采集，知情同意，并實(shí)時動態(tài)更新，保證高質(zhì)量;其次，應(yīng)加強(qiáng)生物樣本庫的建立過程中的倫理審查和隱私安全;并以科研規(guī)劃帶動生物樣本庫資源共享，促進(jìn)骨科生物樣本庫的產(chǎn)業(yè)發(fā)展。3.重視與新興技術(shù)的融合當(dāng)前，互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、移動平臺、高通量檢測、數(shù)字化等新技術(shù)和醫(yī)學(xué)加速融合，不斷推動骨科精準(zhǔn)醫(yī)療健康發(fā)展。骨科精準(zhǔn)醫(yī)療模式從粗放型向集約型、從低效型向高效益的轉(zhuǎn)變，也將推動骨科醫(yī)療達(dá)到精準(zhǔn)目標(biāo)。目前我國骨科精準(zhǔn)醫(yī)療正在實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展。國家的大力投入與布局，制定相關(guān)發(fā)展規(guī)劃，使得骨科精準(zhǔn)醫(yī)療水平及轉(zhuǎn)化應(yīng)用領(lǐng)域的核心市場競爭力得到整體提升。為此，必須充分整合基因資源和臨床標(biāo)本資源，完善管理和監(jiān)督，制定配套法律法規(guī)進(jìn)行規(guī)范，突破數(shù)據(jù)共享和監(jiān)管層面的瓶頸，并根據(jù)患者指標(biāo)進(jìn)行個體化診療方案設(shè)計，促進(jìn)我國骨科精準(zhǔn)醫(yī)療的全面健康發(fā)展。2022年10月28日173
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呂帥潔副主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 骨傷科 不論是網(wǎng)上問診、門診，還是親朋好友，經(jīng)常會被問到：“家里的老人摔了一跤，髖部骨折了，怎么辦，家里人不懂，已經(jīng)亂了”，亦或是“老人基礎(chǔ)疾病很多，年紀(jì)大了，家里人在猶豫，到底要不要去手術(shù)？”。老年人骨折了，要不要開刀的問題，我在前面的2篇文章里，都有講到，我就不多贅述了。結(jié)合我個人的經(jīng)歷，就“老人骨折了，大人很糾結(jié)，不知道辦”，來講講我的觀點(diǎn)。先給大家講講我家的老人。我奶奶今年85歲+、外婆90歲+了，兩個老人現(xiàn)在都還能散散步，實(shí)現(xiàn)基本的生活自理。但是兩位老人各自在70多歲和80多歲的時候，分別發(fā)生了踝關(guān)節(jié)骨折和股骨頸骨折。當(dāng)時，兩家的長輩都很積極，加上我就是骨科醫(yī)生，所以兩位老人都接受了手術(shù)，恢復(fù)的也很好。而我奶奶家隔壁，一個90多歲的老奶奶運(yùn)氣就沒這么好了，同樣是股骨頸骨折，因?yàn)楦鞣N原因未手術(shù)，最終在床上躺了5年才過世，最后那幾年，我回老家就會去看她一下，順便安慰安慰。所以，家中老人如果發(fā)生了骨折，到底應(yīng)該怎么辦，來說說我的觀點(diǎn)（主要講需要臥床，不能下地行走的下肢骨折，尤其是髖部骨折）。第一：先去醫(yī)院，明確診斷。了解到底有沒有骨折，骨折在哪里，跟醫(yī)生了解手術(shù)方案如何。千萬不要自我放棄或覺得沒事，就不去醫(yī)院，耽誤診治。第二：能手術(shù)盡量手術(shù)（這里主要針對髖部骨折或者其他影響活動的骨折）。如果家屬擔(dān)心老年人年紀(jì)大、基礎(chǔ)疾病多，猶豫要不要開刀。我的建議是，術(shù)前評估的工作交給專業(yè)的醫(yī)生來做。醫(yī)生會根據(jù)血化驗(yàn)、影像學(xué)檢查、心肺功能等，評估手術(shù)的風(fēng)險和手術(shù)利弊。如果醫(yī)生告訴你，風(fēng)險非常大，家里人又不敢冒險，那就保守治療；如果家里人決心很大，愿意和醫(yī)生一起冒險，醫(yī)生也會盡可能創(chuàng)造手術(shù)的條件。第三：家人心要齊。經(jīng)常會有孫子、孫女輩來咨詢說家中爺爺奶奶外公外婆骨折了，父母他們不知道怎么辦。這一輩的老人，往往有多位子女，如果家中意見統(tǒng)一，還好辦，如果不統(tǒng)一，非常麻煩。作為孫輩，能做的，就是給父母建議，讓他們作出正確的決定。但不建議越過父母這一輩，帶著老人去看病，否則很可能引起矛盾（醫(yī)院見的太多）。講了這么多，總結(jié)一下就是：如果家中老人不幸骨折了，要先讓父母輩統(tǒng)一意見，手術(shù)做還是不做，如果決定做，沒必要擔(dān)心能不能做的問題，讓專業(yè)的醫(yī)生來進(jìn)行評估，如果確實(shí)風(fēng)險很大，醫(yī)生也不建議做，那沒辦法，如果醫(yī)生覺得有一線生機(jī)，那就配合醫(yī)生一起博一把?。ㄒ陨蟽H代表個人觀點(diǎn)）2022年10月24日376
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呂帥潔副主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 骨傷科 ???門診和病房工作中，經(jīng)常有患者家屬來問：“患者年齡這么大，還能做手術(shù)嗎？”、“老人家毛病很多，能不能手術(shù)？”，家屬顧慮重重，不知如何抉擇。同時，醫(yī)生經(jīng)常會把手術(shù)的利弊、風(fēng)險告訴患者家屬，但是又不幫忙做決定（醫(yī)生確實(shí)也無權(quán)利幫你做決定）。???患者的心情都是非常容易理解的。我常常將人體比喻成房子，老人就像老房子，房梁也蛀了（骨質(zhì)疏松，容易骨折），燈泡時亮?xí)r不亮（心肺功能不佳），一旦受傷（骨折），老年人就像是老房子遇到了一陣大風(fēng)，隨時可能塌掉。一、老年人骨折手術(shù)，風(fēng)險大嗎？???老年人的手術(shù)風(fēng)險肯定比年輕人的風(fēng)險要大得多。因?yàn)榻^大多數(shù)老人的各個器官功能都已經(jīng)整體衰退，同時還可能伴有心臟、肺部、糖尿病、高血壓等眾多基礎(chǔ)疾病。???還有一些老年人，受傷前生活自理、頭腦清晰，但是一旦骨折住院或者做完手術(shù)，就變成“老年癡呆”了，日夜顛倒，術(shù)前期待的快速康復(fù)也沒有出現(xiàn)。二、風(fēng)險這么大，為什么建議手術(shù)？???上肢骨折還好，通常不影響患者的行走能力，但是下肢骨折，往往需要臥床修養(yǎng)。骨折本身并不可怕，可怕的是臥床引起的并發(fā)癥，如墜積性肺炎、褥瘡、感染、深靜脈血栓、泌尿系感染等等。一旦出現(xiàn)預(yù)后極差，病死率極高。保守治療大多只適用于術(shù)前合并多種嚴(yán)重疾病，身體極弱、不能耐受手術(shù)的患者。???同時，隨著骨科手術(shù)飛速發(fā)展，過去認(rèn)為要保守治療的疾病，現(xiàn)在都有了很好的手術(shù)方案，手術(shù)時間也大大縮短。手術(shù)患者的死亡率也遠(yuǎn)低于保守治療。三、所有骨折老人都能做骨科手術(shù)嗎？???當(dāng)然不是！術(shù)前需要對患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評估，如血液、心臟、肺功能等，特別是心臟和肺的功能。骨科、麻醉和內(nèi)科醫(yī)生會共同評估患者能否承受手術(shù)治療。???當(dāng)然，家屬的態(tài)度至關(guān)重要，如果患者及家屬積極治療，醫(yī)生就會信心百倍；如果家屬不積極，以當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生也不會強(qiáng)求，最終會尊重患者及家屬意見，決定做還是不做。2022年10月23日153
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王凱主治醫(yī)師 陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院 骨科 患者男性，54歲，以“高處墜落傷致右髖部疼痛伴活動受限3小時”為主訴入院。入院后查體：右下肢外展外旋短縮畸形改變，右髖腫脹明顯，可見少量皮下瘀血性改變，右髖部壓痛及叩擊痛陽性，因疼痛，右髖部活動受限，踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)活動尚可，足背動脈搏動可，末梢血運(yùn)正常，感覺功能未見明顯異常。輔助檢查：X線檢查提示：CT檢查提示：入院診斷：1.右側(cè)股骨粗隆下病理性骨折?2.右側(cè)股骨近端骨纖維異常增殖癥診療經(jīng)過：入院后積極完善檢查，給予消腫，止痛?，預(yù)防下肢深靜脈血栓等治療，排除手術(shù)禁忌癥后，擇期行右側(cè)股骨粗隆下病理性骨折病灶刮除，取髂骨植骨，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)經(jīng)過：術(shù)中徹底刮除病灶，可見大量異常病變纖維增殖物，病灶處骨質(zhì)變薄，局部突起改變，隨后取雙側(cè)髂骨充分填塞于股骨空腔處，復(fù)位骨折端，植入股骨近端鎖定鋼板，透視可見位置良好。術(shù)后影像學(xué)檢查：骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置良好，病灶處徹底刮除植骨改變。（術(shù)后第2天X線檢查：骨折復(fù)位及鋼板位置良好，病灶處徹底刮除植骨改變）治療效果：手術(shù)順利，術(shù)后給予加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥；術(shù)前患者因骨折，右髖部疼痛明顯，肢體不能活動，不能翻身，嚴(yán)重影響患者日常生活；通過手術(shù)治療，骨折端非常穩(wěn)定，故術(shù)后肢體活動時疼痛明顯減輕，僅術(shù)后傷口疼痛不適；術(shù)后第1天，患者可坐起吃飯，可被動行患側(cè)肢體屈伸功能鍛煉，可翻身；術(shù)后1周，可主動行患側(cè)肢體功能鍛煉，可坐輪椅外出；術(shù)后半月，傷口愈合良好，拆除傷口縫線，囑咐患者出院，定期來院復(fù)查，治療效果良好，患者非常滿意。復(fù)查術(shù)后1年影像學(xué)檢查：骨折已愈合，骨折線消失，病灶處未見復(fù)發(fā)。?（術(shù)后1年X線復(fù)查：骨折已愈合，骨折線消失，病灶處未見復(fù)發(fā)）注意事項(xiàng)：出院后囑患者術(shù)后1月，來院復(fù)查X線，可扶拐下地走動，但患側(cè)肢體不能著地，以免骨折再次移位或鋼板螺釘斷裂等；術(shù)后3月，復(fù)查X線，可扶拐逐漸下地負(fù)重鍛煉，不建議負(fù)重干活；術(shù)后6月，復(fù)查X線，部分患者已恢復(fù)正常生活行走，可恢復(fù)部分體力勞動；術(shù)后1年，復(fù)查X線，患者恢復(fù)正常生活，回歸正常勞動；術(shù)后定期復(fù)查X線檢查，可動態(tài)觀察病變是否復(fù)發(fā)，以及骨折愈合情況，根據(jù)骨折愈合情況，決定患者是否下地功能鍛煉。?個人感悟：骨纖維異常增殖癥也稱為骨纖維結(jié)構(gòu)不良，是一種以骨纖維組織增生，變性成幼稚的交織骨為特征的良性疾病。常見于10-30歲年齡段，也有50歲以上患者。其發(fā)病原因尚無明確病因，多數(shù)研究認(rèn)為是偶發(fā)的基因突變導(dǎo)致正常骨組織被吸收，隨后由均質(zhì)梭形細(xì)胞的纖維組織和發(fā)育不良的網(wǎng)狀骨小梁所替代。最常見的臨床表現(xiàn)為局部畸形及疼痛。早期病人通常無明顯不適癥狀，隨著病情進(jìn)展，局部可出現(xiàn)酸脹或輕度疼痛；而更多患者是因?yàn)楣钦鄣仍蚺臄zX線片，才被發(fā)現(xiàn)。對于病變較小或無癥狀患者，可繼續(xù)觀察，暫不行手術(shù)治療。對于病灶范圍較大，明顯畸形或骨折風(fēng)險極大的患者，建議盡早手術(shù)治療，因?yàn)樵缙诎l(fā)現(xiàn)病灶尚沒有骨折和發(fā)現(xiàn)了骨折了治療方案不同，恢復(fù)也不一樣。該病治療后有復(fù)發(fā)可能，故術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查。2022年10月22日129
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張道儉副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 這個朋友問我說內(nèi)側(cè)歇骨多發(fā)撕脫性骨折，目前第八周，包括治療第四周拆石膏，現(xiàn)在落地負(fù)重走路呢，腳后跟不適，這個是怎么回事？ 啊，這個呢，就是因?yàn)槟愎潭怂闹芤院?，腳后跟長時間沒有踩地，它后面的軟組織呢，對這種壓力啊，對這種，呃，刺激，它還不太承受得了。 這時候呢，實(shí)際上就是一個康復(fù)鍛煉的一個過程啊，這個呢，慢慢來恢復(fù)，慢慢增加腳后跟的負(fù)重。 如果走路疼的厲害的話呢，可以，呃，穿個厚的軟底鞋，然后呢，適當(dāng)?shù)闹魝€拐，那少吃點(diǎn)勁兒。 然后呢，疼的厲害呢，晚上應(yīng)該貼貼膏藥，抹抹藥膏，甚至吃一些消炎止疼的藥，晚上熱水泡泡腳。 啊，慢慢的增加，增加他腳后跟的負(fù)重啊，如果第二天好多的話呢，再慢慢的進(jìn)行鍛煉，這是需要一個康復(fù)鍛煉的這么一個過程。 啊，這個呢，都是應(yīng)該是正常的啊。2022年10月18日81
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