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萬雙林主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 骨科 近年，由于骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)、基礎(chǔ)與臨床研究不斷探索和發(fā)現(xiàn)，在骨質(zhì)疏松發(fā)病機制、危險因素、診斷方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)、新藥研發(fā)、分級診療等有了新的拓展。中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會在2011和2016年制定的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南基礎(chǔ)上進行更新，現(xiàn)將2017年版《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》（簡稱新指南）對舊版指南主要更新內(nèi)容介紹如下。更新之一：???流行病學(xué)調(diào)查顯示骨質(zhì)疏松在我國中老年人口中發(fā)病率高，診斷率，治療率低，骨折后果嚴(yán)重。骨質(zhì)疏松癥是一種與增齡相關(guān)的骨骼疾病，骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果。骨質(zhì)疏松性骨折的危害巨大，是老年患者病殘和致死的主要原因之一。同時，必須強調(diào)骨質(zhì)疏松癥是可防、可治的。需加強對危險人群的早期篩查與識別，即便已經(jīng)發(fā)生過脆性骨折的患者，給予適當(dāng)?shù)闹委熀涂祻?fù)，可有效降低再次骨折的風(fēng)險。新指南建議在醫(yī)療衛(wèi)生工作中重視骨質(zhì)疏松癥及其骨折的防治，注意識別高危人群，給予及時診斷和合理治療。更新之二：???新增原發(fā)性骨質(zhì)疏松發(fā)病機制，新指南從骨結(jié)構(gòu)、骨重建機制與影響因素、力學(xué)刺激與負(fù)重、成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞改變、增齡、性激素變化等導(dǎo)致骨重建失衡、骨量丟失、骨質(zhì)疏松等分子機制，闡述原發(fā)性骨質(zhì)疏松（絕經(jīng)后與老年性）的發(fā)病機制。新指南從骨結(jié)構(gòu)、骨重建機制與影響因素、力學(xué)刺激與負(fù)重、成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞改變、增齡、性激素變化等導(dǎo)致骨重建失衡、骨量丟失、骨質(zhì)疏松等分子機制，闡述原發(fā)性骨質(zhì)疏松（絕經(jīng)后與老年性）的發(fā)病機制，見圖1。??????????????????????注：RANKL：кB受體活化體配體；OPG：護骨素；TNF-α：腫瘤壞死因子α；IL：白介素；PGE2：前列腺素E2?更新之三：???骨質(zhì)疏松癥的危險因素，新指南將骨質(zhì)疏松危險因素分為不可控因素與可控因素（舊版指南為固有因素與非固有因素），更為貼切。骨質(zhì)疏松癥的不可控因素與可控因素（包括不健康生活方式、疾病、藥物等），見表1。?????????????????????更新之四：???骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險評估工具，國際骨質(zhì)疏松基金會骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險1分鐘測試題從10問增加到19問，包括不可控因素和可控因素，內(nèi)容更為全面，見表2。除了危險因素的識別，還可使用工具對個體進行骨質(zhì)疏松癥及其骨折風(fēng)險評估。新指南推薦兩種骨質(zhì)疏松癥初篩工具：最新版國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）骨質(zhì)疏松風(fēng)險一分鐘測試題（表2）和亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA，表3）。后者特異性不高，且僅適合絕經(jīng)后女性。??????表2版國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）骨質(zhì)疏松風(fēng)險一分鐘測試題?表3和亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）?注：OSTA指數(shù)=［體質(zhì)量（kg）－年齡（歲）］×0.2??更新之五：???骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險評估工具，新指南建議中國人群骨折風(fēng)險評估測簡易工具（FRAX?）預(yù)測的髖部骨折可能性≥3％或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折可能性≥20％時，為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊?，建議給予治療。此外，新指南指出跌倒是誘發(fā)骨折的重要危險因素，但FRAX?計算中沒有包括跌倒。FRAX?的危險因素納入了糖皮質(zhì)激素使用史，但沒有涉及糖皮質(zhì)激素的治療劑量及療程。FRAX?也沒有納入與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的多種其他藥物。FRAX?盡管列入了部分與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的疾病，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、成骨不全癥等，但有待進一步完善。見表3。?更新之六：???臨床表現(xiàn)新增骨質(zhì)疏松對心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響。指南指出：骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)骨折對患者心理狀態(tài)的危害常被忽略，主要的心理異常包括恐懼、焦慮、抑郁、自信心喪失等。老年患者自主生活能力下降，以及骨折后缺少與外界接觸和交流，均會給患者造成巨大的心理負(fù)擔(dān)。應(yīng)重視和關(guān)注骨質(zhì)疏松患者的心理異常，并給予必要的治療。令人耳目一新的是，新指南呼吁關(guān)注骨質(zhì)疏松癥及骨折患者的心理異常狀態(tài)，并給予必要的治療，體現(xiàn)了“以患者為中心”的理念。?更新之七：???骨質(zhì)疏松診斷方法強調(diào)骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于雙能X線吸收測定法（DXA）測量的結(jié)果。新增胸腰椎X線側(cè)位影像和脊椎骨折評估（VFA）在骨質(zhì)疏松性骨折和骨折危險人群中的應(yīng)用價值。采用Genant目視半定量判定方法評估椎體壓縮性骨折程度，見表4。???????????????????????建議存在以下情況時，行胸腰椎側(cè)位X線影像或VFA，以了解是否存在椎體骨折，見表5。???????????????????????更新之八：???骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn),主要基于DXA骨密度測量結(jié)果和（或）脆性骨折基礎(chǔ)上，新增基于脆性骨折的診斷判斷標(biāo)準(zhǔn)，見表6。更新之九：???診斷與鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)愈加完善，診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的思路是：確定是否為骨質(zhì)疏松癥，同時排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。在新指南中，骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)比以前更完善，包括三種方法，一是“金標(biāo)準(zhǔn)”雙能X線吸收檢測法（DXA）測定的骨密度，二是椎體和髖部脆性骨折無需依賴骨密度即可診斷，三是肱骨近端、骨盆或前臂遠端發(fā)生的脆性骨折且骨密度測量符合骨量減少亦可診斷。骨形成標(biāo)志物（推薦血清Ⅰ型原膠原N-端前肽，P1NP）和骨吸收標(biāo)志物（推薦血清Ⅰ型膠原C-末端肽交聯(lián)，S-CTX）的測定有助于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。對于前者，這些標(biāo)志物水平往往正?；蜉p度升高，對于后者，如原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、某些惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等，標(biāo)志物水平明顯升高。肝腎功能、血鈣磷和堿性磷酸酶、血沉、性腺激素、25羥維生素D、甲狀旁腺激素、甲狀腺功能等均可酌情選做，以便鑒別診斷。另外，判斷骨轉(zhuǎn)換類型、監(jiān)測藥物療效、監(jiān)測病情進展等亦能用到上述骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物。因椎體骨折無明顯癥狀，故新指南還建議在骨質(zhì)疏松性骨折的危險人群中開展椎體骨折的篩查。胸腰椎X線側(cè)位影像可作為判定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折首選的檢查方法。更新之十：???骨質(zhì)疏松診斷流程，新指南中，骨質(zhì)疏松診斷流程新增危險因素評估和基于椎體骨折評估指證，臨床診斷更為全面。更新之十一：???骨質(zhì)疏松防治調(diào)整生活方式更為細(xì)化，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分為基礎(chǔ)治療、藥物干預(yù)和康復(fù)治療。新指南在此方面更新完善較多，而且更規(guī)范。新指南推薦：①加強營養(yǎng)，均衡膳食，每日蛋白質(zhì)攝入量為0.8～1.0g/kg體質(zhì)量，并每天攝入牛奶300mL或相當(dāng)量的奶制品；②充足日照，建議11：00～15：00，暴露四肢及面部皮膚于陽光下15～30min（取決于日照時間、緯度、季節(jié)等因素），2次/周，以促進體內(nèi)維生素D的合成，盡量不涂抹防曬霜，以免影響日照效果，但需注意避免強烈陽光照射，以免灼傷皮膚；③還推薦規(guī)律的負(fù)重及肌肉力量練習(xí)，建議進行有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。鈣劑補充方面，新指南突出選擇的安全性和有效性：碳酸鈣含鈣量高，吸收率高，枸櫞酸鈣含鈣量較低，但水溶性較好，胃腸道不良反應(yīng)小，且枸櫞酸有可能減少腎結(jié)石的發(fā)生，適用于胃酸缺乏和有腎結(jié)石風(fēng)險的患者。成人推薦維生素D攝入量調(diào)整為400IU/d（舊版指南為200IU/d）;65歲及以上老年人以及維生素D缺乏者，推薦攝入量調(diào)整為600IU/d（舊版指南為400-800IU/d）。?更新之十二：???骨健康基本補充劑:1.鈣劑：采用2013版中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量建議，成人每日鈣推薦攝入量為800mg（元素鈣），50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000～1200mg，見表7。鈣劑選擇需考慮其鈣元素含量、安全性和有效性，不同種類鈣劑中的元素鈣含量，見表8。??????????????????????????????????????????????2.維生素D：采用2013版中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量建議，成人推薦維生素D攝入量為400U（10μg）/d；65歲及以上老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，推薦攝入量為600U（15μg）/d；可耐受最高攝入量為2000U（50μg）/d；維生素D用于骨質(zhì)疏松癥防治時，劑量可為800～1200U/d。見表9。更新之十三：???骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)的適應(yīng)證，新指南從脆性骨則、DXA骨密度診斷骨質(zhì)疏松和骨量低下3個方面闡述骨質(zhì)疏松癥藥物干預(yù)的適應(yīng)癥，臨床更易掌握與操作，見表10。更新之十四：???抗骨質(zhì)疏松藥物，新指南詳盡描述目前國內(nèi)抗骨質(zhì)疏松藥物的適應(yīng)證、療效、用法、服用方法、注意事項與禁忌證。新增骨吸收抑制劑即核因子κB受體活化因子配體（RANKL）—迪諾塞麥介紹，見表11，12。更新之十五：???用抗骨質(zhì)疏松藥物的臨床關(guān)注問題1.關(guān)于療程：新指南建議口服雙膦酸鹽治療5年，靜脈雙膦酸鹽治療3年，可實施藥物假期停用雙膦酸鹽，其間對骨折風(fēng)險仍高的患者可以使用特立帕肽或雷洛昔芬；特立帕肽療程不應(yīng)超過2年；抗骨質(zhì)疏松藥物療程應(yīng)個體化，所有治療應(yīng)至少堅持1年，在最初3～5年治療期后，應(yīng)該全面評估患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險，包括骨折史、新出現(xiàn)的慢性疾病或用藥情況、身高變化、骨密度變化、骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)水平等；如患者治療期間身高仍下降，則須進行胸腰椎X線攝片檢查。鑒于長期使用雙膦酸鹽可能造成不良反應(yīng)，新指南建議口服雙膦酸鹽治療5年，靜脈雙膦酸鹽治療3年，應(yīng)需考慮藥物假期，對骨折風(fēng)險進行評估，如為低風(fēng)險，可考慮實施藥物假期停用雙膦酸鹽;如骨折風(fēng)險仍高，可以繼續(xù)使用雙膦酸鹽或序貫其它藥物。2.關(guān)于骨折后應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物：新指南建議骨質(zhì)疏松性骨折后應(yīng)重視積極給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療，包括骨吸收抑制劑或骨形成促進劑等；骨質(zhì)疏松性骨折后，應(yīng)建議開展骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)（FLS）管理項目，促進多學(xué)科聯(lián)合診治骨質(zhì)疏松性骨折，及時合理使用治療骨質(zhì)疏松癥的藥物，以降低再發(fā)骨折的風(fēng)險3.序貫聯(lián)合方案：新指南建議特別是如下情況要考慮藥物序貫治療，即某些骨吸收抑制劑治療失效、療程過長或存在不良反應(yīng)時，以及骨形成促進劑（甲狀旁腺素類似物）停藥后（此類藥物的推薦療程僅為18～24個月）應(yīng)序貫骨吸收抑制劑。對于抗骨質(zhì)疏松癥藥物的使用，新指南給出明確適應(yīng)證：診斷為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥者，或骨量低下且FRAX?預(yù)測的髖部骨折概率≥3%或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折概率≥20%時。對于該類藥物，新指南納入減少破骨細(xì)胞形成功能和存活的RANKL抑制劑，治療方案更完善。新指南建議鈣和維生素D聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療，不建議聯(lián)合應(yīng)用相同作用機制的藥物。?4.中醫(yī)中藥治療：新指南指出中醫(yī)學(xué)文獻中無骨質(zhì)疏松之名，按骨質(zhì)疏松癥主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)中相近的病證有骨痿，見于沒有明顯的臨床表現(xiàn)，或僅感覺腰背酸軟無力的骨質(zhì)疏松患者（“腰背不舉，骨枯而髓減”）；骨痹，癥見“腰背疼痛，全身骨痛，身重、四肢沉重難舉”的患者。根據(jù)中醫(yī)藥“腎主骨”、“脾主肌肉”及“氣血不通則痛”的理論，治療骨質(zhì)疏松癥以補腎益精、健脾益氣、活血祛瘀為基本治法。中藥治療骨質(zhì)疏松癥多以改善癥狀為主。新指南將國內(nèi)治療骨質(zhì)疏松癥的中藥中藥物有效成分較明確的中成藥骨碎補總黃酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉等進行了詳細(xì)介紹。4.骨質(zhì)疏松癥防治的監(jiān)測：新指南指出骨質(zhì)疏松癥是一種慢性疾病，其治療是一個長期的過程，在接受治療期間應(yīng)對如下情況進行監(jiān)測，即療效、鈣和維生素D的攝入是否充足、藥物的不良反應(yīng)、對治療的依從性和新出現(xiàn)的可能改變治療預(yù)期效果的共患病。骨質(zhì)疏松癥藥物治療的目的是顯著提高骨強度，從而降低骨折風(fēng)險。臨床上，對療效的監(jiān)測受限于缺少直接檢測“骨強度”的臨床工具，目前可使用替代指標(biāo)來監(jiān)測療效，如骨密度、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物及脊椎影像學(xué)檢查。更新之十六：???分級診療，新指南首次提出骨質(zhì)疏松癥的分級診療，也是一大亮點，即按照疾病的輕、重、緩、急及治療難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病狀況的治療，實現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，以有效利用衛(wèi)生資源，做好骨質(zhì)疏松癥的防控和管理，同時提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展骨質(zhì)疏松癥預(yù)防控制的能力，見圖3。?????????????附2017年版《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》（簡稱新指南）概述骨質(zhì)疏松癥（OP）是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量低，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于任何年齡，但多見于絕經(jīng)后女性和老年男性。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。本指南主要針對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。?流行病學(xué)骨質(zhì)疏松性骨折為受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒又屑窗l(fā)生的骨折。新指南引用的最新流調(diào)數(shù)據(jù)令人憂心：2006年我國骨質(zhì)疏松癥患者近7000萬，骨量減少者已超過2億人，目前估測我國患者人數(shù)已遠超過以上數(shù)字。2015年我國主要骨質(zhì)疏松性骨折（腕部椎體和髖部）約為269萬例次，2035年約為483萬例次，到2050年約達599萬例次，其醫(yī)療費用將分別高達720億元、1320億元和1630億元。另一方面，骨質(zhì)疏松癥的診斷率僅為2/3左右，接受有效抗骨質(zhì)疏松藥物治療者尚不足1/4。在基層醫(yī)院，受檢測設(shè)備、藥品等因素影響，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診治率極低，防治形勢嚴(yán)峻，任重道遠。?骨質(zhì)疏松癥危險因素骨質(zhì)疏松癥是一種受多重危險因素影響的復(fù)雜疾病，危險因素包括遺傳因素和環(huán)境因素等多方面。骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果，也有多種骨骼外的危險因素與骨折相關(guān)。因此，臨床上需注意識別骨質(zhì)疏松癥及其并發(fā)癥骨折的危險因素，篩查高危人群，盡早診斷和防治骨質(zhì)疏松癥，減少骨折的發(fā)生。骨質(zhì)疏松癥的危險因素分為不可控因素與可控因素，后者包括不健康生活方式、疾病、藥物等（表1）。??????????????????不可控因素主要有種族、老齡化、女性絕經(jīng)、脆性骨折家族史?？煽匾蛩夭唤】瞪罘绞剑喊w力活動少、吸煙、過量飲酒、過多飲用含咖啡因的飲料、營養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過多或不足、鈣或維生素D缺乏、高鈉飲食、體質(zhì)量過低等。影響骨代謝的疾?。喊ㄐ韵俟δ軠p退癥等多種內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、胃腸道疾病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病、慢性腎臟及心肺疾病等。影響骨代謝的藥物：包括糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥物、芳香化酶抑制劑、促性腺激素釋放激素類似物、抗病毒藥物、噻唑烷二酮類藥物、質(zhì)子泵抑制劑和過量甲狀腺激素等。?骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)?1.疼痛骨質(zhì)疏松癥患者，可出現(xiàn)腰背疼痛或全身骨痛。疼痛通常在翻身時、起坐時及長時間行走后出現(xiàn)，夜間或負(fù)重活動時疼痛加重，并可能伴有肌肉痙攣，甚至活動受限。?2.脊柱變形嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者，因椎體壓縮性骨折，可出現(xiàn)身高變矮或駝背等脊柱畸形。多發(fā)性胸椎壓縮性骨折可導(dǎo)致胸廓畸形，甚至影響心肺功能；嚴(yán)重的腰椎壓縮性骨折可能會導(dǎo)致腹部臟器功能異常，引起便秘、腹痛、腹脹、食欲減低等不適。?3.骨折骨質(zhì)疏松性骨折屬于脆性骨折，常見部位為椎體，髖部，前臂遠端和肱骨近端；其他部位如肋骨、跖骨、腓骨、骨盆等部位亦可發(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后，再骨折的風(fēng)險顯著增加。4.對心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)骨折對患者心理狀態(tài)的危害常被忽略，主要的心理異常包括恐懼、焦慮、抑郁、自信心喪失等。應(yīng)重視和關(guān)注骨質(zhì)疏松癥患者的心理異常，并給予必要的治療。?骨質(zhì)疏松癥的診斷骨質(zhì)疏松癥的診斷基于全面的病史采集、體格檢查、骨密度測定、影像學(xué)檢查及必要的生化測定。臨床上診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥應(yīng)包括兩方面：確定是否為骨質(zhì)疏松癥和排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥的診斷主要基于DXA骨密度測量結(jié)果或脆性骨折。1)基于骨密度測定的診斷2)基于脆性骨折的診斷脆性骨折是指受到輕微創(chuàng)傷或日常活動中即發(fā)生的骨折。如髖部或椎體發(fā)生脆性骨折，不依賴于骨密度測定，臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。而在肱骨近端、骨盆或前臂遠端發(fā)生的脆性骨折，即使骨密度測定顯示低骨量（-2.5＜T-值＜-1.0），也可診斷骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)見（表9）。骨質(zhì)疏松癥診療流程見（圖4）。????????????????????????????骨質(zhì)疏松癥防治骨質(zhì)疏松癥的防治措施主要包括基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)和康復(fù)治療。1.基礎(chǔ)措施:包括調(diào)整生活方式和骨健康基本補充劑。調(diào)整生活方式（1）加強營養(yǎng)，均衡膳食：建議攝入富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，推薦每日蛋白質(zhì)攝入量為0.8~1.0g/kg體質(zhì)量，并每天攝入牛奶300ml或相當(dāng)量的奶制品。（2）充足日照：建議上午11：00到下午3：00間，盡可能多地暴露皮膚于陽光下曬15~30min，每周兩次，以促進體內(nèi)維生素D的合成，盡量不涂抹防曬霜，以免影響日照效果。但需注意避免強烈陽光照射，以防灼傷皮膚。（3）規(guī)律運動：建議進行有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。運動可改善機體敏捷性、力量、姿勢及平衡等，減少跌倒風(fēng)險。運動還有助于增加骨密度。適合于骨質(zhì)疏松癥患者的運動包括負(fù)重運動及抗阻運動，推薦規(guī)律的負(fù)重及肌肉力量練習(xí)，以減少跌倒和骨折風(fēng)險。肌肉力量練習(xí)包括重量訓(xùn)練，其他抗阻運動及行走、慢跑、太極拳、瑜伽、舞蹈和兵乓球等。運動應(yīng)循序漸進、持之以恒。骨質(zhì)疏松癥患者開始新的運動訓(xùn)練前應(yīng)咨詢臨床醫(yī)生，進行相關(guān)評估。（4）戒煙。（5）限酒。（6）避免過量飲用咖啡。（7）避免過量飲用碳酸飲料。（8）盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。?骨健康基本補充劑（1）鈣劑：充足的鈣攝入對獲得理想骨峰值、減緩骨丟失、改善骨礦化和維護骨骼健康有益。（2）維生素D：充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進骨骼礦化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒風(fēng)險。?2.抗骨質(zhì)疏松癥藥物有效的抗骨質(zhì)疏松癥藥物可以增加骨密度，改善骨質(zhì)量，顯著降低骨折的發(fā)生風(fēng)險，本指南推薦抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療的適應(yīng)證（表10）：主要包括經(jīng)骨密度檢查確診為骨質(zhì)疏松癥的患者；已經(jīng)發(fā)生過椎體和髖部等部位脆性骨折者；骨量減少但具有高骨折風(fēng)險的患者。??????????????????????????雙膦酸鹽類?是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥藥物。目前用于防治骨質(zhì)疏松癥的雙膦酸鹽主要包括阿侖膦酸鈉（表12）、唑來膦酸（表13）、利塞膦酸鈉（表14）、伊班膦酸鈉（表15）、依替膦酸二鈉（表16）和氯膦酸二鈉（表17）等。???????降鈣素類?降鈣素類藥物的另一突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質(zhì)疏松癥及其骨折引起的骨痛有效。目前應(yīng)用于臨床的降鈣素類制劑有兩種：鰻魚降鈣素類似物（表18）和鮭降鈣素（表19）。??????????絕經(jīng)激素治療?絕經(jīng)激素治療（MHT）類藥物（表20）能抑制骨轉(zhuǎn)換，減少骨丟失，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效措施。??????????選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類?SERMs制劑雷洛昔芬（表21）在骨骼與雌激素受體結(jié)合，發(fā)揮類雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎體骨折發(fā)生的風(fēng)險。?????????????????????????甲狀旁腺素類似物?甲狀旁腺素類似物（PTHa）是當(dāng)前促骨形成的代表性藥物，如特立帕肽（表22），間斷使用小劑量PTHa能刺激成骨細(xì)胞活性，促進骨形成，增加骨密度，改善骨質(zhì)量，降低椎體和非椎體骨折的發(fā)生風(fēng)險。????????????????????????鍶鹽?雷奈酸鍶（表23）是合成鍶鹽，體外實驗和臨床研究均證實雷奈酸鍶可同時作用于成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，具有抑制骨吸收和促進骨形成的雙重作用，可降低椎體和非椎體骨折的發(fā)生風(fēng)險。????????????????????????活性維生素D及其類似物?活性維生素D及其類似物更適用于老年人、腎功能減退以及1α羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風(fēng)險的作用。?維生素K類（四烯甲萘醌）?四烯甲萘醌（表26）是維生素K2的一種同型物，是γ-羧化酶的輔酶，在γ-羧基谷氨酸的形成過程中起著重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨鈣素發(fā)揮正常生理功能所必需的，具有提高骨量的作用。????????????????????RANKL抑制劑迪諾塞麥（表27）現(xiàn)已被美國FDA批準(zhǔn)治療有較高骨折風(fēng)險的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。????????????????????????3.康復(fù)治療針對骨質(zhì)疏松癥的康復(fù)治療主要包括運動療法、物理因子治療、作業(yè)療法及康復(fù)工程等。1)運動療法運動療法簡單實用，不僅可增強肌力與肌耐力，改善平衡、協(xié)調(diào)性與步行能力，還可改善骨密度、維持骨結(jié)構(gòu)，降低跌倒與脆性骨折風(fēng)險等，發(fā)揮綜合防治作用。運動療法需遵循個體化、循序漸進、長期堅持的原則。治療性運動包括有氧運動（如慢跑、游泳）、抗阻運動（如負(fù)重練習(xí)）、沖擊性運動（如體操、跳繩）、振動運動（如全身振動訓(xùn)練）等。?2)物理因子治療脈沖電磁場、體外沖擊波、全身振動、紫外線等物理因子治療可增加骨量；超短波、微波、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、中頻脈沖等治療可減輕疼痛；對骨質(zhì)疏松骨折或者骨折延遲愈合可選擇低強度脈沖超聲波、體外沖擊波等治療以促進骨折愈合。神經(jīng)肌肉電刺激、針灸等治療可增強肌力、促進神經(jīng)修復(fù)，改善肢體功能。聯(lián)合治療方式與治療劑量需依據(jù)患者病情與自身耐受程度選擇。3)作業(yè)療法作業(yè)療法以針對骨質(zhì)疏松癥患者的康復(fù)宣教為主，包括指導(dǎo)患者正確的姿勢，改變不良生活習(xí)慣，提高安全性。作業(yè)療法還可分散患者注意力，減少對疼痛的關(guān)注，緩解由骨質(zhì)疏松癥引起的焦慮、抑郁等不利情緒。4)康復(fù)工程行動不便者可選用拐杖、助行架等輔助器具，以提高行動能力，減少跌倒發(fā)生。此外，可進行適當(dāng)?shù)沫h(huán)境改造如將樓梯改為坡道，浴室增加扶手等，以增加安全性。骨質(zhì)疏松性骨折患者可佩戴矯形器，以緩解疼痛，矯正姿勢，預(yù)防再次骨折等?？傊琴|(zhì)疏松癥是慢性病，涉及骨骼、肌肉等多種組織、器官，需要綜合防治。在常規(guī)藥物、手術(shù)等治療的同時，積極、規(guī)范、綜合的康復(fù)治療除可改善骨強度、降低骨折發(fā)生外，還可促進患者生活、工作能力的恢復(fù)。?綜上，新指南是一部詳實的臨床診療規(guī)范，值得學(xué)習(xí)和應(yīng)用。?2022年05月01日
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王輝主治醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 脊柱骨科 長期腹脹的煩惱75歲的李奶奶身體一向很好，每天買菜、煮飯、打掃衛(wèi)生，家務(wù)活基本自理，近半年以來總是腹脹，兒子帶著老人去醫(yī)院消化科就診，檢查過后沒有發(fā)現(xiàn)實質(zhì)性的問題，開了胃腸動力藥，吃了2周不見好轉(zhuǎn)。李奶奶擔(dān)心給孩子添麻煩，獨自忍受沒再言語，可是腹脹的問題一天比一天嚴(yán)重，給老人帶來了很多煩惱。偶然間李奶奶打聽到鄰居張大爺做手術(shù)了，趕忙去看看。原來張大爺摔了一跤后出現(xiàn)腰痛，去醫(yī)院骨科檢查發(fā)現(xiàn)腰椎骨折了，做了微創(chuàng)手術(shù)后立刻不疼了。李奶奶覺得自己腰也不好，總是腰痛，于是也到骨科門診看病。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)李奶奶背部明顯的叩痛，加上長期的腹脹，建議查腰椎的X線。結(jié)果出來后發(fā)現(xiàn)也骨折了，李奶奶再次困惑了，明明自己沒有受過傷，為什么骨折了呢？其實老年人的骨質(zhì)疏松很普遍，輕微的外傷，甚至打個噴嚏或者扭一下腰就可能骨折。在醫(yī)生的追問下，李奶奶回憶起來，自己的腹脹是在一次搬花盆后出現(xiàn)的，但是骨折和腹脹有關(guān)系嗎？李奶奶表示很困惑。醫(yī)生的解釋：骨折引起腹膜后血腫，刺激交感神經(jīng)，導(dǎo)致胃腸蠕動慢，從而引起腹脹。在醫(yī)生的堅持了，李奶奶進一步做了腰椎的核磁檢查，發(fā)現(xiàn)骨折的部位并沒有長好，還有高信號提示骨髓水腫，醫(yī)生建議做微創(chuàng)手術(shù)。李奶奶的腹脹煩惱太痛苦，下決心做了手術(shù)，術(shù)后當(dāng)天腰痛和腹脹就緩解了，第二天就出院了，從此沒有了腹脹的煩惱。2022年05月01日397
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齊晅副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 什么是骨質(zhì)疏松癥？骨質(zhì)疏松癥是一種常見的疾病，說白了就是骨頭變脆了，進而容易骨折的一種病。造成骨頭脆的原因是骨頭密度低了和骨頭的質(zhì)量不行了。所以這樣的患者會出現(xiàn)輕輕一碰就骨折，影響到髖關(guān)節(jié)還會影響行走，從而致殘。所以是我們應(yīng)該重視的疾病。?骨質(zhì)疏松癥不單單發(fā)生在老年人，常見的骨質(zhì)疏松發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5～10年內(nèi)；老年性骨質(zhì)疏松癥一般指老人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松；還有特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因很多。骨質(zhì)疏松有什么癥狀？最常見的是3種癥狀，疼痛、變矮和骨折。1）骨質(zhì)疏松癥引起的疼痛很多時候是一種“說不清”的疼痛，很多病友不能準(zhǔn)確描述疼痛的程度、部位?？赡苁钦麄€腰背不適感，也可能是全身酸痛。還可能出現(xiàn)起身、行走、站起困難。2）變矮、羅鍋、駝背很多人都覺得是年老的“自然現(xiàn)象”其實骨質(zhì)疏松癥正是幕后黑手，骨質(zhì)疏松會引起椎體壓縮性骨折，引起變矮，嚴(yán)重還會導(dǎo)致胸廓畸形，腹部受壓，從而影響心肺功能等。3）骨折——全身各個地方都可能出現(xiàn)骨折，而且這種骨折我們稱之為“脆性骨折”，一次不留神的跌倒或輕微撞擊甚至是一次劇烈的咳嗽都會引起骨折。?那么，我們應(yīng)該做些才能知道自己有骨質(zhì)疏松？其實很多骨質(zhì)疏松癥并不會引起癥狀。而是體檢發(fā)現(xiàn)的，我們在常規(guī)拍X線的時候，可能會發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松的征象。當(dāng)然最好的方法是“雙能X線光吸收法”檢測骨密度，它是一種特殊的X線檢查，就是專門針對骨質(zhì)疏松癥的檢查，目前很多體檢機構(gòu)已經(jīng)把它當(dāng)成了一項年長者的常規(guī)檢查。我們也推薦年齡>65歲女性常規(guī)接受骨密度檢測，因為她們的骨質(zhì)疏松風(fēng)險最高。一些人是在其跌倒或輕微撞擊時發(fā)生了骨折才知道自己患病，即我們前面提到的“脆性骨折”，還有經(jīng)常出現(xiàn)全身疼痛，身體變矮、羅鍋、駝背以及長期口服激素的人群。都應(yīng)當(dāng)接受雙能X線檢查，從而判斷是否存在骨質(zhì)疏松癥。?我們該怎們辦？骨質(zhì)疏松癥是可以預(yù)防也是可以治療的。多食富含鈣質(zhì)的食物，如奶、酸奶和綠葉蔬菜，但要記住骨頭湯的效果并不好，而且富含嘌呤，所以齊大夫并不推薦。多食富含維生素D的食物，如海洋魚類等，還要盡量多曬太陽。如果膳食中攝入的鈣和維生素D不足，還要服用鈣片和維生素D藥片，具體建議咨詢大夫。每天的鍛煉也很重要，一日至少鍛煉30分鐘，一周不少于四天。戒煙、限酒也非常重要。?現(xiàn)有一些藥物是可以治療骨質(zhì)疏松，它們的作用最為主要的是降低骨折的風(fēng)險。建議先嘗試的有雙膦酸鹽類藥物。若藥效不佳或出現(xiàn)無法耐受的副作用，則嘗試其他藥物。?（以上圖片均來自網(wǎng)絡(luò)）?2022年04月26日404
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李維新主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 有五個容易被大家忽視的現(xiàn)象提示什么？提示骨質(zhì)疏松？ 所以我們今天就給大家一一說一下是什么腰背痛。 呃，這種腰背痛，它有一定的作用，就是在靜止的狀態(tài)下疼痛會加重，哎，坐在那不動就覺得渾身都痛，起來走走會好一些，晚上剛?cè)胨臅r候呢，覺得還可以，躺在床上還行，但是剛剛要睡著，或者剛剛熟睡的時候，渾身疼痛。 必須要起來。 這是我們骨松造成的腰背痛的一個特點，出現(xiàn)這個情況的時候，一定要考慮可能是骨松的。 第二個是什么呢，駝背？ 那么很多人就會出現(xiàn)到年紀(jì)比較大，說你看他整個后背啊，是一個圓的啊，圓弧像一個問號，那么這是提示什么？就是古松是一個最常見的原因，導(dǎo)致我們。 老年性的這種駝背，這時候一定要考慮是不是有骨松。 那么第三個是什么骨折？ 其實骨松是什么？就是我們身體內(nèi)部的這種骨骼的有機鈣的丟失，鈣含量的降低，骨含量的降低。 在這種情況下，我們在受到同樣的外力沖擊，或者說是咳嗽、打噴的時候，都有可能會造成心肌的骨折，所以這種反復(fù)的骨折是骨松的一個非常常見的現(xiàn)象。 第四點，什么身高變矮？ 前面我們說了啊，它會出現(xiàn)駝背，還會出現(xiàn)壓縮的骨折，這兩點加在一塊2022年04月15日444
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李政副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 全民健康生活方式膳食行動倡導(dǎo)“三減三健”，其中“三健”中的“健康骨骼”，就是指要有效預(yù)防骨質(zhì)疏松。當(dāng)前我國疫情防控形勢仍然嚴(yán)峻，很多地方的居民需要“宅”在家中，以避免交叉感染。因久居室內(nèi)，缺乏運動，缺少陽光照射，這可能會加速骨量的流失，造成或加重骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，尤其是中老年人。所以，建議大家對骨質(zhì)疏松予以重視，用心呵護我們的骨骼，今天我們就來聊聊疫情期間居家科學(xué)防治骨質(zhì)疏松的那些事兒。骨質(zhì)疏松本質(zhì)是一種全身性代謝性疾病。世界衛(wèi)生組織（WHO）對骨質(zhì)疏松癥的定義是：由于多種原因?qū)е碌墓敲芏群凸琴|(zhì)量下降，骨微結(jié)構(gòu)破壞，造成骨脆性增加，從而容易發(fā)生骨折的全身性骨病。通俗來講，就是骨頭變“脆”了。這種變化發(fā)生于全身每一塊骨骼，且多見于絕經(jīng)后女性和老年男性。骨質(zhì)疏松癥患者有三大癥狀：一是疼痛，表現(xiàn)為腰背酸痛或周身酸痛，久站或提重物時疼痛可加重；二是脊柱變形，表現(xiàn)為駝背或者身高縮短。老年人常常會說自己老了，個子縮了，這種情況就屬于脊柱變形；三是脆性骨折，即非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折。部分人從座位上摔倒就出現(xiàn)了髖部或者胸腰椎的骨折，這種就是脆性骨折。出現(xiàn)了后面兩種情況，需要警惕骨質(zhì)疏松，及早就醫(yī)。對于骨質(zhì)疏松癥患者，就診科室可以選擇骨科或者內(nèi)分泌科門診，某些大型醫(yī)院也會設(shè)有骨質(zhì)疏松專病門診。臨床上診斷骨質(zhì)疏松不只依靠骨折病史或者其他臨床癥狀，還需要進一步完善骨密度檢查，目前指南公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于DXA（雙能X線吸收檢測法）測量的結(jié)果。骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)是T值≤－2.5個標(biāo)準(zhǔn)差；而如果-2.5＜T值＜-1.0個標(biāo)準(zhǔn)差，說明骨密度已經(jīng)低于正常人的水平了，但還沒有嚴(yán)重到骨質(zhì)疏松的程度，這類情況稱之為骨量減少。骨量減少與骨質(zhì)疏松本質(zhì)相同，只是嚴(yán)重程度不一樣。對于骨量減少的人群，預(yù)防骨質(zhì)疏松應(yīng)盡早開始，千萬不可掉以輕心！大家常常認(rèn)為骨質(zhì)疏松是一種老年病，只有上了年紀(jì)的人才會出現(xiàn)，但實際上中老年骨質(zhì)疏松的出現(xiàn)與年輕時期的“骨量基礎(chǔ)”息息相關(guān)?？梢哉f骨質(zhì)疏松是一種“少壯不努力，老大徒傷悲”的疾病。要明白這個問題，首先我們要知道人一生中骨骼的變化規(guī)律。從嬰幼兒到成年再到暮年，人的骨骼也隨著年齡生長、發(fā)育、衰老。這種變化可分為三個階段：兒童及青春期（約20歲前）是骨骼的發(fā)育增長期；在青年時期（約20～40歲），骨骼生長趨于平衡，約在30至35歲期間，骨量達到峰值；到了中老年期（40歲以后），骨質(zhì)開始流失，尤其是絕經(jīng)后的女性，由于體內(nèi)雌激素水平降低，骨量流失更快。此時人的骨量已經(jīng)無法再增長，各種預(yù)防措施只能起到延緩骨量減少，推遲骨質(zhì)疏松的出現(xiàn)時間。由此可見，人在35歲前就已經(jīng)決定了自己的骨量峰值。因此，骨質(zhì)疏松絕不只是老年人應(yīng)當(dāng)注意的問題。預(yù)防骨質(zhì)疏松，要把握35歲前這個“黃金時期”。骨質(zhì)疏松的出現(xiàn)與多種因素有關(guān)，我們通常把這些因素分為兩類：一類是不可控因素，如年齡（＞40歲）、過早停經(jīng)（＜45歲）、家族中有骨質(zhì)疏松骨折的病史等；而另一類則是可控因素，如低體重、大量飲酒、鹽攝入過多、維生素D或鈣類攝入過少、日?；顒恿窟^少、吸煙等等。對于個人而言，想要預(yù)防骨質(zhì)疏松，就要從這些可控因素入手，健康的生活方式和合理的膳食是必不可少的。那么對于預(yù)防骨質(zhì)疏松，什么樣的生活方式才算是健康呢？主要有兩點：一是杜絕嗜煙、酗酒、熬夜、大量飲用咖啡等不良嗜好；二是積極參與戶外活動，如慢跑、游泳等，既能通過鍛煉刺激骨量增長，又能充分接受光照促進維生素D的吸收，可謂一舉兩得。成人每日維生素D推薦攝入量為400IU（10μg），65歲及以上老年人推薦維生素D攝入量為600IU（15μg）。體內(nèi)維生素D的來源主要是皮膚接觸日光照射獲得，如果不能充分曬太陽，必要時可遵醫(yī)囑補充外源性維生素D。而合理的膳食應(yīng)當(dāng)包括高鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，其中補鈣是重中之重。我國營養(yǎng)學(xué)會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg（元素鈣量），絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。富含鈣的食物含鈣食物有牛奶、奶酪、雞蛋、豆制品、海帶、紫菜、蝦皮、芝麻、山楂、海魚、蔬菜等。我國成年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，還達不到每日的鈣量需求，而市面上的牛奶飲品每100ml含鈣量約90-120mg，所以平時應(yīng)當(dāng)注意多吃高鈣食物，配合早晚一杯奶，基本上能滿足個人的鈣需求，從而有效預(yù)防骨質(zhì)疏松。目前治療骨質(zhì)疏松的藥物種類繁多，其作用機制主要分兩大類：一是抗骨吸收藥物，如雙膦酸鹽類、降鈣素、雌激素等；二是促進骨形成藥物，以甲狀旁腺激素（PTH）類制劑為主。其中治療骨質(zhì)疏松常見的針劑有：唑來膦酸注射液、鮭降鈣素注射液、特立帕肽注射液等；而口服藥物包括：雙磷酸鹽類、維生素K2、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、鍶鹽、骨化三醇等。針劑與口服藥物制劑只是給藥方式不同，并不存在優(yōu)劣，不同類型的藥物有不同給藥方式，同一種藥物也可以同時存在針劑和口服藥兩種制劑。所以一旦得了骨質(zhì)疏松，請找?？漆t(yī)生就診，制定合理的抗骨質(zhì)疏松藥物治療方案。骨質(zhì)疏松是慢性病，在藥物治療的同時，運動療法對患者也有一定幫助。我們知道骨質(zhì)疏松是骨量丟失的結(jié)果。骨量丟失可分為3類：第一種是與年齡有關(guān)的骨丟失，第二是絕經(jīng)相關(guān)的骨丟失，第三種則是失重/廢用性骨丟失，即肌肉收縮運動減少對骨骼刺激相應(yīng)減弱，骨骼血液供應(yīng)隨之減少，導(dǎo)致骨質(zhì)脫鈣、骨量流失。前兩條無法避免，但第三條就體現(xiàn)了運動鍛煉對減少骨量流失的重要性。有人會覺得得了骨質(zhì)疏松后容易骨折，所以應(yīng)該減少運動鍛煉，這種想法是錯誤的，因為減少鍛煉只會進一步加快骨質(zhì)流失的速度，加重骨質(zhì)疏松。正確的認(rèn)知是得了骨質(zhì)疏松更應(yīng)該重視加強運動鍛煉，但應(yīng)避免劇烈運動，在鍛煉過程中需要注意防護，減少受傷，且一旦發(fā)生了骨折要及時就醫(yī)積極治療，減少臥床制動時間，盡快恢復(fù)到正常的生活。2022年04月10日638
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任樹軍主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨傷科 骨質(zhì)疏松癥已被世界衛(wèi)生組織列為僅次于心血管疾病的第二大危害人類健康的疾病。根據(jù)國際骨質(zhì)疏松基金會發(fā)表的一組數(shù)據(jù)顯示：全球每三秒鐘就會產(chǎn)生一起骨質(zhì)疏松性骨折。骨質(zhì)疏松癥是一種全身性疾病，它的主要特征是骨礦物質(zhì)含量低下、骨結(jié)構(gòu)破壞、骨強度降低、易發(fā)生骨折，是中老年最常見的骨骼疾病。疼痛、駝背、身高降低和骨折是骨質(zhì)疏松癥的特征性表現(xiàn)。但有許多骨質(zhì)疏松癥患者在疾病早期常無明顯的感覺，被稱為沉默的殺手。骨折是骨質(zhì)疏松癥的直接后果，輕者影響機體功能，重則致殘甚至致死。誤區(qū)一：“骨質(zhì)疏松”等同于“骨質(zhì)疏松癥”嗎？“骨質(zhì)疏松”和“骨質(zhì)疏松癥”，一字之差，概念卻是完全不同的。隨著年齡的增大，骨量有所丟失，骨質(zhì)變得更薄、更松，是人體正常的生理老化過程。這個過程在X線片上能看到，放射科醫(yī)生往往會在報告單上寫上“骨質(zhì)稀疏”或“骨質(zhì)疏松”；很多老人會拿著這樣的報告來看門診，但這就是骨質(zhì)疏松癥嗎？雖然跟年輕人比起來，老年人的骨質(zhì)一定會更加疏松，但套用一句廣告詞，“不是所有骨質(zhì)疏松都叫做骨質(zhì)疏松癥”。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，骨質(zhì)疏松癥是一種代謝性骨病，有著骨密度數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)：和年輕時達到的最高骨量相比，降低2.5個正常波動范圍（標(biāo)準(zhǔn)差）才叫做骨質(zhì)疏松癥；低于正常值一個標(biāo)準(zhǔn)差以上但還沒有達到2.5個標(biāo)準(zhǔn)差時，只能算是骨量減少。打個簡單化的比方，比如考試60-100分都算通過，平均分在80分，波動范圍是上下20分，則分?jǐn)?shù)在30-60分算是骨量減少，30分以下才能診斷是骨質(zhì)疏松癥。也就是說，從骨密度數(shù)值看，先是正常值中較低的骨量，然后是骨量減少，最后必須達到相當(dāng)?shù)某潭炔拍芩闶枪琴|(zhì)疏松癥。很多老人確實有骨質(zhì)疏松，但嚴(yán)格來說是在骨量減少的范圍內(nèi)，如果沒有發(fā)生過骨質(zhì)疏松骨折，則還不能直接診斷骨質(zhì)疏松癥。所以，提高骨質(zhì)疏松的意識是對的，也是科普宣傳的目標(biāo)；但也不必看到“骨質(zhì)疏松”就草木皆兵，需要正規(guī)的骨密度檢查才能確定。然而，是不是還沒達到骨質(zhì)疏松癥就沒事了呢？也不對。如果已經(jīng)出現(xiàn)了骨量減少，并且具有身高降低超過3厘米，有骨折史，絕經(jīng)過早，或者媽媽這邊的母親親屬有過骨質(zhì)疏松骨折的病史等等，就是具有了危險因素，就需要開始骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范治療。這些危險因素可以用國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）的一分鐘自測表（見附表）很容易地進行判斷，或是找醫(yī)生幫忙確定一下。骨質(zhì)疏松癥“一分鐘自測題”本測試題為國際通用骨質(zhì)疏松自我測試題，可判定患有骨質(zhì)疏松的危險程度。請按照您的真實情況判斷：1、您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？2、您的父母有沒有過輕微碰撞或者跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？3、您經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用“可的松、強的松”等激素類藥品嗎？4、您身高是否比年輕時降低了(超過3cm)？5、您經(jīng)常大量飲酒嗎？6、您每天吸煙超過20支嗎？7、您經(jīng)常患腹瀉嗎？(由于消化道疾病或者腸炎引起的)8、女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？9、女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)(除了懷孕期間)？10、男士回答：您是否患有陽痿或者缺乏性欲這些癥狀？(只要其中一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性結(jié)果。詳情請咨詢專業(yè)醫(yī)生。)誤區(qū)二：治療骨質(zhì)疏松癥就是吃鈣片嗎？電視上經(jīng)常能看到這樣的廣告，好像吃了某些鈣片，就可以完全治愈骨質(zhì)疏松癥，高枕無憂了。骨質(zhì)疏松的治療真的是這么簡單嗎？骨質(zhì)疏松癥是一種全身代謝性骨病，它以骨強度降低為特征，骨的微結(jié)構(gòu)變得更加稀疏和脆弱，其直接的后果就是骨折的風(fēng)險大大增加。骨組織是由骨細(xì)胞和基質(zhì)組成，鈣元素在其中確實占著非常重要的地位，但并不是說增加鈣的攝取就能提高骨的強度，這是完全不同的概念。骨質(zhì)疏松癥的治療包括富含鈣的飲食、多曬太陽、負(fù)重行走，減少攝入煙酒咖啡等基礎(chǔ)治療措施；但對于治療疾病來說，這些措施是遠遠不夠的，必須進行正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松藥物治療。藥物治療包括三個部分：首先是補充鈣劑，因為根據(jù)我們中國人的飲食習(xí)慣，現(xiàn)有膳食能夠提供的鈣還不能滿足治療骨質(zhì)疏松癥的需要，因此每天還需要補充600-800mg的鈣劑；這就是“吃鈣片”的理論基礎(chǔ)。除了補充鈣劑，第二類藥物就是維生素D，尤其是活性維生素D?，F(xiàn)在對維生素D的認(rèn)識是它不僅是鈣磷代謝的重要調(diào)節(jié)因素，而且對老人的神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)非常重要，有些醫(yī)生已經(jīng)把維生素D的地位上升到人體激素的高度了。鈣劑和維生素D在骨質(zhì)疏松癥的藥物治療上都屬于基礎(chǔ)治療，一般都是不可缺少的。第三類藥物就是對骨代謝的成骨細(xì)胞或破骨細(xì)胞的功能進行調(diào)節(jié)，具體來說，也就是抑制破骨或是-促進成骨的藥物。在臨床上，主要是以阿侖膦酸、唑來膦酸等為代表的雙膦酸類藥物，降鈣素，雌激素調(diào)節(jié)劑等抑制破骨藥物，以及甲狀旁腺素片段等成骨藥物。這些藥物在骨質(zhì)疏松癥治療中起主要作用，一般都要長期使用，需要病人嚴(yán)格依照醫(yī)囑，規(guī)律服藥，按期復(fù)查。所以說，吃鈣片只是規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療的一部分，其作用是有限的。國外的大規(guī)模臨床研究表明，即使按期服用鈣劑和維生素D，如果沒有規(guī)范服用抗破骨或促成骨的藥物，對于預(yù)防骨折來說是無效的。所以，吃鈣片是對的，但要靠它來治療骨質(zhì)疏松癥，則是遠遠不夠的。骨質(zhì)疏松癥是一只安靜的猛獸，必須要認(rèn)識它、了解它，同時有足夠的武器，才能馴服它。誤區(qū)三：骨質(zhì)疏松癥與年輕人無關(guān)？值得一提的是骨質(zhì)疏松并不是一種老年病，其實，不管您是什么年齡，都有可能發(fā)生。比如，存在上面介紹的危險因素者，還有像紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、妊娠期哺乳期營養(yǎng)補充不合理時，或者女性到了絕經(jīng)期，都可能造成骨質(zhì)疏松。我們年輕時，骨生成多于骨丟失，“盈”大于“虧”。可是，隨著我們的年齡增長，壓力增大、運動減少、激素水平變化、不良生活習(xí)慣形成等等，骨骼的狀況每況愈下，骨頭慢慢的變“糠”了、變“糟”了。人體在30歲左右骨量最多，是骨骼最“富?！钡臅r間，這時骨量儲存越多，到了老年，骨質(zhì)疏松就會來得晚些，來得輕些。所以，預(yù)防骨質(zhì)疏松一定要盡早，“黑發(fā)不知儲骨早，白發(fā)方悔預(yù)防遲”，從現(xiàn)在就開始吧。2022年04月03日161
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劉亞明主治醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 疼痛科 近期門診有個64歲的老奶奶主因胸背部疼痛5天前來就診。老太太自訴自己身體一向很好，每天煮飯、買菜、打掃衛(wèi)生……家務(wù)活基本上都是自己做。5天前她在家里整理舊衣服時，被灰塵嗆到鼻子，大聲打了個噴嚏后，就突然后背痛得厲害，別說站，連坐都坐不起來了。家里人都嚇懵了，急忙前來門診就診。經(jīng)過詢問，簡單的查體，當(dāng)我說出老太太可能發(fā)生了胸椎壓縮骨折這一結(jié)論時，陪著來看病兒女都覺得我是在危言聳聽，他們根本就不相信老太太會骨折。為了快速檢查，暫時開具了胸椎x線，很快我的猜測就被證實，隨后家屬也聽從安排做了胸椎核磁，發(fā)現(xiàn)的確是新鮮的胸11椎體壓縮骨折。骨質(zhì)疏松癥是指以骨量丟失、骨組織顯微結(jié)構(gòu)破壞或骨強度下降所致的骨脆性增加和易于骨折為特征的一種全身性骨骼疾病。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于任何年齡，但多見于絕經(jīng)后女性和老年男性。骨質(zhì)疏松的特征是骨量的減少，兒童和青少年期是骨量增加的關(guān)鍵時期，骨量的增加一直持續(xù)到30歲左右，達到最高值，醫(yī)學(xué)上稱為“峰值骨量”，35歲以后骨量開始下降，女性絕經(jīng)期以激素水平下降為主的原因，導(dǎo)致女性骨量的下降速度明顯高于男性，這也就是為什么骨質(zhì)疏松在女性，尤其是絕經(jīng)期女性中更常見。當(dāng)然，隨著機體的衰老，各種組織器官的功能下降，成骨細(xì)胞促進新骨形成的能力逐漸減弱，破骨細(xì)胞的能力相對增強，骨骼的分解超過生成，這樣會造成骨質(zhì)丟失，逐漸出現(xiàn)骨量減少，進一步進展就成為骨質(zhì)疏松了。疼痛是骨質(zhì)疏松癥最常見、最主要的癥狀，以酸痛、腫脹、鈍痛、深部痛為主，當(dāng)出現(xiàn)脆性骨折時可引起急性劇痛。以腰背部疼痛最多見，其次骨盆、髖部、腳踝部及骶尾部等，較重的病人可出現(xiàn)全身疼痛。老年骨質(zhì)疏松的其他臨床癥狀還包括有：脊柱變形、身材縮短、駝背等。病理性骨折也是骨質(zhì)疏松癥常見的臨床癥狀，有時甚至是骨質(zhì)疏松癥病人的首診原因。骨折好發(fā)于胸、腰椎，以及髖部和前臂。A!調(diào)整生活方式①加強營養(yǎng)、均衡膳食：建議攝入富含鈣質(zhì)、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，推薦每日蛋白質(zhì)攝入量為0.8~1.0g/kg體質(zhì)量，并每天攝入牛奶300mL或相當(dāng)量的奶制品。②充足日照：建議上午11點至下午3點之間，盡可能多地暴露皮膚于陽光下曬15~30min（取決于日照時間、緯度、季節(jié)等因素）。③規(guī)律運動，適合骨質(zhì)疏松癥患者的運動包括負(fù)重運動及抗阻運動，推薦規(guī)律的負(fù)重及肌肉力量練習(xí)，以減少跌倒和骨折風(fēng)險。④戒煙、限酒、避免過量飲用咖啡和碳酸飲料。⑤盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。B!骨健康基本補充劑包括鈣劑和維生素D，有效的抗骨質(zhì)疏松癥的治療應(yīng)在充足的鈣劑和維生素D補充的基礎(chǔ)上，具體推薦量見表6。不推薦使用活性維生素D糾正維生素D缺乏，不建議1年單次較大劑量普通維生素D的補充。C！合理應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松癥藥物???按照作用機制分為骨吸收抑制劑、骨形成促進劑、其他機制藥物和中藥，下表介紹了國家食品藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)批準(zhǔn)的主要抗骨質(zhì)疏松癥藥物的主要適應(yīng)證和用法2022年03月26日493
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岳劍寧主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 疼痛科 根據(jù)中國骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查，我國超7000萬人患骨質(zhì)疏松癥，50歲以上人群中每5個人中就有1個可能患有骨質(zhì)疏松癥。低骨量人群龐大，成為骨質(zhì)疏松癥的“后備人群”。每年大約有兩百萬例跟骨質(zhì)疏松有關(guān)的骨折。而骨質(zhì)疏松的后果也遠比人們想象的嚴(yán)重：20%的老年人在骨折后的一年內(nèi)死亡，50%的人從此失去了獨立生活的能力。骨質(zhì)疏松癥是由于多種原因?qū)е碌墓敲芏群凸琴|(zhì)量下降，骨微結(jié)構(gòu)破壞，造成骨脆性增加，從而容易發(fā)生骨折的全身性骨病。包括退行性關(guān)節(jié)炎、滑囊炎、滑膜炎、頸椎病、腰椎病、肩周炎、骨質(zhì)增生、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。主要危害有：疼痛原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的癥狀，以腰背痛多見，占疼痛患者中的70%～80%。疼痛沿脊柱向兩側(cè)擴散，仰臥或坐位時疼痛減輕，直立時后伸或久立、久坐時疼痛加劇，彎腰、咳嗽、大便用力時加重。一般骨量丟失12%以上時即可出現(xiàn)骨痛。脊柱變形骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背。椎體壓縮性骨折會導(dǎo)致胸廓畸形，腹部受壓，影響心肺功能等。脊椎椎體前部負(fù)重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，負(fù)荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，形成駝背，隨著年齡增長，骨質(zhì)疏松加重，駝背曲度加大，老年人骨質(zhì)疏松時椎體壓縮，每椎體縮短2毫米左右，身長平均縮短3～6厘米。骨折非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折為脆性骨折。是低能量或非暴力骨折，如從站高或小于站高跌倒或因其他日?；顒佣l(fā)生的骨折。發(fā)生脆性骨折的常見部位為胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠端和肱骨近端。骨質(zhì)疏松的發(fā)生與多種因素有關(guān)，主要包括以下幾個方面：中、老年人性激素分泌減少尤其是女性絕經(jīng)后雌激素水平下降是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的重要原因之一，可導(dǎo)致骨吸收增加。隨年齡的增長，鈣調(diào)節(jié)激素的分泌失調(diào)致使骨代謝紊亂。老年人進食差，進食少，往往存在蛋白質(zhì)、鈣、磷、維生素及微量元素的攝入不足的情況。兒童生長發(fā)育鈣需求量增加，特別是貧困地區(qū)少食肉制品如牛羊肉，及禽蛋制品，致鈣攝入量不足。抽煙、喝酒影響鈣吸收易發(fā)生骨質(zhì)疏松。戶外運動減少也是易患骨質(zhì)疏松癥的重要原因。活動減少鈣流失，甚至臥床一周就可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，同時過量運動同樣可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。孕產(chǎn)婦鈣需求量增加易發(fā)生骨質(zhì)疏松，所以孕期應(yīng)補鈣。孕婦生產(chǎn)后還應(yīng)繼續(xù)補鈣，因為鈣從產(chǎn)婦乳汁流失。合并其他疾?。号两鹕C合征子宮卵巢切除患者，糖尿病、甲狀腺功能亢進、慢性腎臟疾病等的病人易發(fā)生骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)流失通常悄悄地發(fā)生，沒有明顯癥狀。隨著骨質(zhì)疏松的加重，會有背部疼痛，駝背，變矮等癥狀，容易發(fā)生骨折。所以，最好是在出現(xiàn)任何骨質(zhì)疏松的癥狀之前就進行早期評估，開始預(yù)防或治療，防患于未然，避免發(fā)生骨折。建議以下人群一定在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，做好專業(yè)、安全的運動康復(fù)，解決骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)?質(zhì)增?；緩解關(guān)節(jié)活動時的疼痛，關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)磨損，關(guān)節(jié)黏連，關(guān)節(jié)活動度障礙等問題；改善關(guān)節(jié)功能障礙，減少疾病再復(fù)發(fā)風(fēng)險；強?密度、降低跌倒后的危害程度；減輕痛苦和恢復(fù)功能，避免疾病再次復(fù)發(fā)；提升骨骼功能，降低復(fù)發(fā)率。這些人群包括：骨關(guān)節(jié)炎治療后的恢復(fù)者；骨質(zhì)增生治療后的恢復(fù)者；骨密度低的人群；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療后的恢復(fù)者；肩周炎治療后的恢復(fù)者；缺少運動的人群；絕經(jīng)后婦女和老年男性；其他骨關(guān)節(jié)病的運動康復(fù)者。愿我們擁有堅強的內(nèi)心，也有堅強的骨骼！2022年02月28日571
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李宏鍵主任醫(yī)師 云南省第一人民醫(yī)院 骨科 經(jīng)常被患者這樣問過：「我用不用吃點鈣片？」「加點維D嗎？」「吃多長時間就能把鈣補上來呢？」。大部醫(yī)生，大概率只是說一句「吃吧！」。究竟該怎么回復(fù)？如果沒有時間和精力閱讀全文，請記住治療骨質(zhì)疏松癥的廣譜用藥組合：鈣?+?維生素D+?雙膦酸鹽。骨質(zhì)疏松流行病學(xué)骨質(zhì)疏松是伴隨著衰老的一個現(xiàn)象。隨著人口老齡化日趨嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松癥已成為我國面臨的重要公共健康問題。流行病學(xué)初步調(diào)查顯示：國內(nèi)50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率：女性為20.7%，男性為14.4%。據(jù)估測2035年和2050年用于主要骨質(zhì)疏松性骨折(腕部、椎體和髖部)的醫(yī)療費用將分別高達1320億元和1630億元。應(yīng)該重視骨質(zhì)疏松癥及其骨折的防治，注意識別高危人群，給予及時診斷和合理治療。預(yù)防骨折要比治療骨折更有社會經(jīng)濟效力。骨質(zhì)疏松，需要知道這些骨質(zhì)疏松癥是指以骨量低、骨強度下降和骨折風(fēng)險增加為特征的骨骼疾病。骨質(zhì)疏松可發(fā)生于任何年齡，但多見于老年男性和絕經(jīng)后女性，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括3種類型：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）；老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）；特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（包括青少年型）。本文介紹原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的防治。骨質(zhì)疏松檢查手段1、骨密度測定是目前最常用的診查手段2.骨代謝標(biāo)志物檢測：骨代謝反映成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活動及骨基質(zhì)和骨礦化的變化。這兩個過程在時間上空間上緊密藕連并發(fā)生于一個再建單位中，骨量的多少取決于同一再建單位中骨形成和骨吸收的平衡，骨質(zhì)疏松正是平衡破壞或解藕連，骨吸收大于骨形成。IOF和國際臨床生化聯(lián)合會推薦的高敏感性，高特異性指標(biāo)：Ⅰ型膠原氨基端肽（PINP）是骨形成中Ⅰ型膠原代謝為膠原的中間產(chǎn)物，反映成骨細(xì)胞活性。Ⅰ型膠原羧基端肽交聯(lián)（S-βCTX）：是骨吸收中Ⅰ型膠原降解產(chǎn)物，反映破骨細(xì)胞活性。發(fā)生骨質(zhì)疏松時，骨代謝標(biāo)志物的變化先于骨密度變化。骨質(zhì)疏松癥的診斷骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合以下三條中之一者）1、髖部或椎體脆性骨折2、骨密度測定中軸骨骨密度或橈骨遠端1/3骨密度?T≤?-2.53、骨密度測量符合低骨量（-2.5?-2.5或無骨折）可以考慮藥物假期。如果骨折風(fēng)險依然較高，繼續(xù)另外5年治療。靜脈推薦唑來膦酸鈉，每年一次。3、降鈣素新發(fā)骨折伴疼痛的患者可考慮短期應(yīng)用降鈣素，一般療程在3個月以內(nèi)。雙膦酸鹽與降鈣素均為骨吸收抑制劑，二選一即可。4、地舒單抗可作為替代的初始治療藥物注意用藥突然中斷后會出現(xiàn)骨密度迅速下降，所以停用地舒單抗后應(yīng)序貫應(yīng)用其他抗骨松藥物。對有更年期癥狀的圍絕經(jīng)期婦女患者，可以采用雌激素和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑等補充治療。需要注意的是單純補鈣，不同部位的骨密度僅增加1.13%～2.05%。一旦停藥效果不能持續(xù)，且其效果與劑量關(guān)系不大。鈣應(yīng)與其他藥物聯(lián)用，目前尚無證據(jù)表明單純補鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。預(yù)防骨質(zhì)疏松要想遠離骨質(zhì)疏松，需要終身進行管理。關(guān)鍵在于營養(yǎng)+陽光+運動！2022年02月27日1966
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敖榮廣副主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 骨傷科 骨質(zhì)疏松癥在早期并沒有明顯的癥狀，所以也稱之為“靜悄悄的疾病”。但是隨著骨質(zhì)疏松癥的不斷進展，患者可能會疼痛癥狀，有以下三個特點：一、疼痛部位不固定：以腰背部疼痛，占到70-80%，無固定的壓痛點，向脊柱兩側(cè)擴散，嚴(yán)重者會出現(xiàn)“渾身痛”；二、疼痛通常不是非常的嚴(yán)重，常常發(fā)生在晚上，有時會影響睡眠，白天活動以后疼痛一般會減輕；三、病程長、易反復(fù)：疼痛有可能在很長時間內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)，時輕時重，常常伴有乏力、腿抽筋等癥狀，嚴(yán)重者會出現(xiàn)身高變矮，駝背。以下幾類人群是骨質(zhì)疏松癥的高危人群，一定要引起注意：老年人（大于50歲的女性和大于60歲的男性），特別是老年女性；月經(jīng)早閉者；長期使用激素者：如糖皮質(zhì)激素；甲狀腺疾病患者：甲減患者、甲亢患者；甲狀旁腺功能異?；颊撸惶悄虿』颊?；風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；消化系統(tǒng)疾病患者等。建議上述人群每年進行一次骨密度檢查，了解自身骨量情況。2022年02月20日358
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