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梁振主治醫(yī)師 廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 骨科中心（脊柱微創(chuàng)外科） ???2023年10月份，由王亮、陶天遵、楊惠林等專家工作組撰寫的《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（2023）》發(fā)表于《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》，該指南基于近５年發(fā)表的相關(guān)文獻，對《2018指南》進行更新，更新中的推薦/證據(jù)等級的界定方法與《2018指南》保持一致，指南更新只涉及原發(fā)性老年骨質(zhì)疏松癥。本文嘗試對該2023版最新指南進行簡單解讀，以供臨床參考。我們期望能夠為大眾普及科學知識，為老年人群提供更全面、有效的防治方案，助力社會迎接更健康、更有活力的晚年生活。一、老年骨質(zhì)疏松癥背景????老年骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨病，隨著年齡增長，骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)損傷，使骨脆性增加，易發(fā)生骨折。在我國，60歲以上人口已超過2.64億，占總?cè)丝?8.7%，使老年骨質(zhì)疏松癥成為中老年人群的重要健康問題。????老年骨質(zhì)疏松癥在我國呈現(xiàn)“一高三低”的局面：患病率高，知曉率、診斷率、治療率低。尤其在農(nóng)村地區(qū)，老年人口比例高，但相關(guān)疾病患病率明顯高于城市，知曉率、診療率較低。最令人擔憂的是脆性骨折，尤其在女性中更為突出。這造成的醫(yī)療支出高達數(shù)千億元，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量。老年骨質(zhì)疏松癥的病理特征主要表現(xiàn)為骨礦含量下降、骨微結(jié)構(gòu)破壞。發(fā)病機制涉及器官功能減退、細胞老化、雄激素缺乏、骨代謝調(diào)節(jié)障礙等多個因素。????老年骨質(zhì)疏松癥的防治面臨巨大挑戰(zhàn)，尤其在農(nóng)村地區(qū)。全社會應(yīng)加強對農(nóng)村老年人口的健康宣教，提高對骨質(zhì)疏松癥的認知。醫(yī)學界需推動新的治療方法的研發(fā)，為老年人提供更全面、有效的防治服務(wù)。?二、相關(guān)臨床問題推薦意見（一）輔助檢查與診斷1、骨轉(zhuǎn)換標志物（boneturnoverbiochemicalmarker,BTM）的應(yīng)用價值及其選擇。（1）推薦Ⅰ型膠原N端前肽（aminoterminalprepoptidetypeⅠprocollagen,PⅠNP）和血清Ⅰ型膠原C末端交聯(lián)肽（C-terminaltelopeptideoftypeⅠcollagen,CTX）作為首選的骨形成和骨吸收標志物。BTM檢測較骨密度檢測能更早地反映藥物療效，可在用藥后3個月開始檢測，每隔3~6個月檢測1次。（2）應(yīng)預(yù)先檢測BTM的基線水平，作為對照。復(fù)測時應(yīng)采用相同測量方法，并與最小有意義變化值（leastsignificantchange,LSC）比較，以便除外系統(tǒng)誤差，正確判斷BTM改變的臨床意義。2、定量計算機斷層掃描（quantitativecomputedtomography,QCT）的應(yīng)用。（1）QCT在老年人群中的診斷標準為：通常取2個腰椎椎體松質(zhì)骨骨密度平均值，腰椎QCT骨密度絕對值＞120mg/cm3為骨密度正常，80~120mg/cm3為低骨量，＜80mg/cm3為骨質(zhì)疏松。（2）建議QCT與臨床影像檢查的胸、腹部或髖部等CT掃描同時進行，單獨掃描時應(yīng)盡可能采用低劑量CT掃描技術(shù)。?（二）治療方案1、老年骨質(zhì)疏松癥患者如何補充鈣劑？（1）老年骨質(zhì)疏松癥患者普遍存在鈣與維生素D不足或缺乏。聯(lián)合補充鈣與維生素D可以增加腰椎和股骨頸的骨密度，小幅降低髖部骨折風險。老年骨質(zhì)疏松每日攝入元素鈣的總量為1000~1200mg，可耐受最高量為2000mg，除飲食補充外，每日尚需補充元素鈣500~600mg，鈣劑選擇需要考慮元素鈣含量、安全性、有效性和依從性。（2）高鈣血癥或高尿鈣癥的患者禁用鈣劑。（3）建議多曬太陽促進皮膚內(nèi)生維生素D的形成，進而促進腸道內(nèi)的鈣吸收。（4）補鈣配合補充維生素D????建議補鈣配合多曬太陽促進皮膚內(nèi)生維生素D的形成，進而促進腸道內(nèi)的鈣吸收。也可食補或藥補維生素D。老年人肝、腎功能減退，維生素D的羥化不足，補充活性維生素D能夠明顯升高腰椎骨密度，改善不同部位的骨密度，降低骨折風險。活性維生素D代表藥物有：α-骨化醇、骨化三醇、艾地骨化醇。與α-骨化醇相比，艾地骨化醇能夠更大程度地抑制骨轉(zhuǎn)換標志物NTX的表達。2、如何正確應(yīng)用地舒單抗治療老年骨質(zhì)疏松癥。（1）對于老年骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用地舒單抗進行治療。（2）雙膦酸鹽進入藥物假期或特立帕肽停藥后的患者，建議使用地舒單抗進行序貫治療。（3）應(yīng)用地舒單抗5~10年后需重新評估骨折風險，并根據(jù)骨折風險情況決定是否停用。（4）建議在地舒單抗停用后，序貫使用雙膦酸鹽等其他抗骨質(zhì)疏松藥物，以預(yù)防停藥后的快速骨量流失和降低骨折風險。（5）腎功能不全的老年骨質(zhì)疏松癥患者可以使用地舒單抗進行抗骨質(zhì)疏松治療。????與雙膦酸鹽療效對比，地舒單抗提高腰椎、全髖關(guān)節(jié)、股骨頸骨密度的效果更優(yōu)。安全性方面，地舒單抗與安慰劑或其他治療相比，不會增加原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的復(fù)合心血管結(jié)局風險、3P和4P主要不良心血管事件。腎功能不全的老年骨質(zhì)疏松癥患者同樣可使用地舒單抗進行抗骨質(zhì)疏松治療。????值得注意的是，在停藥方面，對FREEDOM試驗及其擴展研究發(fā)現(xiàn)接受了地舒單抗后又停藥的患者，椎體骨折率將增高。停用地舒單抗者發(fā)生1次或多次椎體骨折的比例高于安慰劑，停用地舒單抗后多發(fā)性椎骨骨折的發(fā)生率比未停用高3.9倍，每增加1年的治療期隨訪，其發(fā)生率增加1.6倍。因此，應(yīng)謹慎停用地舒單抗，如停藥需進行序貫性抗骨吸收治療。應(yīng)用地舒單抗治療5~10年后應(yīng)重新評估骨折風險，對于仍然處于骨折高風險的患者可換用其他抗骨松藥物或繼續(xù)應(yīng)用地舒單抗治療。成本效益分析研究表明，地舒單抗在年齡較大、有既往骨折史、骨密度-T評分較低和危險因素較多的患者中成本效益更理想。3、是否推薦羅莫舒單抗用于老年骨質(zhì)疏松癥的治療？（1）針對老年女性有脆性骨折史、骨折極高風險或嚴重的骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用羅莫舒單抗治療，以降低椎體、非椎體和髖部骨折發(fā)生的風險。用藥前，應(yīng)評估心血管疾病的風險。（2）羅莫舒單抗使用時間應(yīng)限制在1年以內(nèi)，停藥后應(yīng)序貫使用其他抗骨吸收抑制劑以維持骨密度。4、老年骨質(zhì)疏松癥患者如何進行中醫(yī)及康復(fù)治療？（1）老年骨質(zhì)疏松癥患者可考慮選用經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局（NationalMedicalProductsAdministration,NMPA）批準的中成藥（詳見國家基本藥物目錄）。老年骨質(zhì)疏松癥患者可考慮選用的經(jīng)NMPA批準的中成藥。①脾腎陽虛型可考慮中成藥：右歸丸、全杜仲膠囊、仙靈骨葆膠囊；②肝腎陰虛型可考慮使用中成藥：左歸丸、金天格膠囊；③腎虛血瘀型可考慮使用中成藥：骨疏康顆粒/膠囊、壯骨止痛膠囊；④對骨質(zhì)疏松伴有骨折患者強力推薦分型辯證論治。（2）老年骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折患者應(yīng)進行積極的康復(fù)治療，常見的康復(fù)治療措施有生活方式干預(yù)（膳食、戶外活動、改善不良生活習慣等）和醫(yī)療干預(yù)（康復(fù)訓練和理療）。（3）老年骨質(zhì)疏松癥患者可選擇適合自身狀況的運動形式和運動強度來進行康復(fù)訓練。建議采用太極拳、八段錦和五禽戲等傳統(tǒng)運動方式來緩解疼痛、增強肌力、改善步態(tài)和增強肢體功能。5、老年骨質(zhì)疏松癥患者脆性骨折的治療。（1）建議發(fā)生脆性骨折的老年骨質(zhì)疏松癥患者在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下進行包括營養(yǎng)、運動、康復(fù)、心理、藥物、手術(shù)等在內(nèi)的綜合治療。（2）建議發(fā)生脆性骨折的老年骨質(zhì)疏松癥患者根據(jù)骨折的部位、類型、移位程度、患者全身情況、預(yù)期壽命及患者需求等因素選擇非手術(shù)治療、微創(chuàng)手術(shù)或開放手術(shù)治療。（3）老年骨質(zhì)疏松性骨折患者要高度重視抗骨質(zhì)疏松治療。強調(diào)依據(jù)骨折風險分層選擇抗骨質(zhì)疏松藥物。發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折后，應(yīng)選擇強效抗骨質(zhì)疏松藥物。在基礎(chǔ)治療措施（調(diào)整生活方式、預(yù)防跌倒和補充鈣劑、維生素D等）上，建議在骨折圍手術(shù)期及骨折后的長期治療中選用雙膦酸鹽、甲狀旁腺素類似物（特立帕肽、阿巴洛肽）、地舒單抗等抗骨質(zhì)疏松藥物。（4）老年骨質(zhì)疏松性骨折中重度疼痛及骨折圍手術(shù)期的患者，建議使用降鈣素類藥物，減輕疼痛，避免快速骨丟失，促進骨折愈合。使用時間不超過3個月。（三）預(yù)防措施1、老年骨質(zhì)疏松癥患者如何預(yù)防跌倒？（1）推薦對老年骨質(zhì)疏松癥和脆性骨折患者進行跌倒風險評估，對有風險的患者應(yīng)提供改善平衡和/或包含綜合運動方案的干預(yù)措施。（2）老年骨質(zhì)疏松癥患者預(yù)防跌倒的措施有：規(guī)律鍛煉、選擇合適的服裝和鞋子、科學選擇和使用適老輔助器具、進行家居環(huán)境適老化改造、定期進行防跌倒評估和遵醫(yī)囑用藥等。2、如何對老年骨質(zhì)疏松癥患者進行運動干預(yù)？（1）推薦老年骨質(zhì)疏松癥患者遵循個體化（運動方式、頻率、時間及強度）、量力而行、循序漸進的原則，有規(guī)律地進行一些中、低強度的多元化運動（有氧運動、肌肉強化、平衡訓練等），以維持現(xiàn)有功能的適度提高為目的。（2）身體條件允許的情況下，定期進行一些負重運動來增強肌肉強度和預(yù)防跌倒。（3）建議老年骨質(zhì)疏松癥患者每周至少進行150~300min中等強度運動，或者每周75~150min高強度有氧運動。（4）老年骨質(zhì)疏松癥患者多合并下肢骨關(guān)節(jié)炎，不建議進行下蹲、登樓梯、爬山等運動，避免彎腰、扭腰等過度運動或不恰當運動帶來的副損傷。3、如何對老年骨質(zhì)疏松癥患者進行健康教育與心理干預(yù)？（1）推薦對老年骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折患者進行系統(tǒng)性、經(jīng)常性健康宣教，增加對疾病的認識，包括告知骨質(zhì)疏松癥的危險因素、危害及防范，改善生活方式的重要性，用藥常識與監(jiān)測等，提高治療依從性。（2）建議對老年骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折患者進行持續(xù)性的心理溝通和心理支持，幫助患者緩解焦慮，克服患者對跌倒和骨折的恐懼，提高患者治療依從性及生活質(zhì)量。推薦根據(jù)情況給予抗抑郁及焦慮藥物。4、老年骨質(zhì)疏松癥的三級預(yù)防策略。（1）建議對骨折低風險及中風險老年人群進行骨質(zhì)疏松癥的一級預(yù)防，減少或延緩骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。預(yù)防措施包括健康教育、生活方式指導(dǎo)、風險人群篩查及危險因素控制、跌倒風險評估及預(yù)防、補充鈣與維生素D等。（2）建議對骨折高風險老年人群進行骨質(zhì)疏松癥的二級預(yù)防，降低骨折的發(fā)生率。具體措施包括在一級預(yù)防的基礎(chǔ)上規(guī)范使用抗骨質(zhì)疏松藥物與康復(fù)治療等。（3）建議對骨折極高風險人群或新發(fā)脆性骨折人群進行骨質(zhì)疏松癥的三級預(yù)防，減少骨折及再骨折的發(fā)生率，降低傷殘及病死率。采取包括強化管理、手術(shù)干預(yù)、規(guī)范使用強效抗骨質(zhì)疏松藥物（如地舒單抗、唑來膦酸、特立帕肽）及康復(fù)治療等綜合措施，以提高患者生活質(zhì)量和延長預(yù)期壽命。?2023年12月26日
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劉偉鍵主治醫(yī)師 廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院 脊柱脊髓康復(fù)科 什么是骨質(zhì)疏松癥？????骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于任何年齡，但多見于絕經(jīng)后女性和老年男性，女性患病率大于男性。骨質(zhì)疏松癥有哪些危害？????骨質(zhì)疏松癥早期通常沒有明顯的癥狀，常被稱為“沉寂的疾病”或“沉默的死亡”，甚至成為一部分老年人的“人生最后一摔或最后一次骨折”。隨著病情進展，骨量不斷丟失，骨微結(jié)構(gòu)破壞，會出現(xiàn)局部或者全身骨痛、駝背、身高變矮，甚至發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。常見的骨折部位為髖部、腕部、踝部、脊柱，其中脊柱及髖部骨折更為嚴重，大多數(shù)需要住院治療，嚴重影響生活質(zhì)量，給患者本人、家庭造成嚴重的負擔。骨質(zhì)疏松癥最喜歡“盯上”哪些人？??（1）老年人，長期臥床者，絕經(jīng)后的婦女。??（2）生活方式不健康，如戶外運動量不足，少曬太陽、吸煙、過量飲酒、過量飲用咖啡、碳酸飲料，高鹽、高糖飲食。??（3）體重偏低者，鈣和維生素D缺乏的人群，父母患有骨質(zhì)疏松癥的人群。??（4）長期服用影響骨代謝的藥物，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑、抗凝血藥、胃藥等。??（5）患有影響骨代謝的疾病，如甲亢、甲減、糖尿病、長期腹瀉吸收不良、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病等。骨質(zhì)疏松癥的主要癥狀是什么？?。?）疼痛：疼痛是骨質(zhì)疏松癥最常見、最主要的癥狀，多為腰背疼痛或全身骨痛，夜間或負重活動時加重，可伴有肌肉痙攣、活動受限等。如果你發(fā)現(xiàn)疼痛越來越嚴重，要引起高度重視，最好盡早就醫(yī)。?。?）嚴重骨質(zhì)疏松癥患者，因椎體壓縮性骨折，可出現(xiàn)身高變矮或駝背畸形，同時因脊髓神經(jīng)受壓，可出現(xiàn)肢體活動及感覺障礙，可能影響心肺功能及腹部臟器功能，出現(xiàn)便秘、腹痛、腹脹、食欲減退等不適?！。?）骨折：患者發(fā)生的骨折多為低能量的脆性骨折，或者非暴力因素導(dǎo)致的骨折，從站高或小于站高處跌倒，以及因其他日常活動而導(dǎo)致骨折的發(fā)生，并且發(fā)生骨折的部位主要在胸椎、腰椎、髖部、踝部、腕部、肩部等受力部位。骨質(zhì)疏松癥嚴重的患者，甚至在咳嗽、噴嚏時或者用力排便時發(fā)生肋骨骨折。怎樣才能早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥？????骨質(zhì)疏松的診斷主要是兩方面，如果為老年人已經(jīng)在輕微外力下，發(fā)生骨折了，這時候在進一步檢查前，就要考慮可能已經(jīng)患上了骨質(zhì)疏松。如果沒有發(fā)生過骨折，這時候建議要做相關(guān)檢查，診斷到底是骨量正常還是骨量減少了，還是已經(jīng)骨質(zhì)疏松了。????目前廣泛使用的骨質(zhì)疏松診斷方法是進行骨密度測量。而雙能x線吸收法(DXA)骨密度測量是診斷骨質(zhì)疏松的金標準，檢測部位主要為腰椎、髖部和肢體骨骼，被檢查者所接受照射的x線量很少，僅為攝胸片的1／50，是目前認為最好的檢測方法。骨質(zhì)疏松癥的防與治有哪些？????骨質(zhì)疏松癥是可防可治的慢性疾病，宜盡早預(yù)防，長期預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)、早治療，樹立骨質(zhì)疏松的預(yù)防“任何時候都不為早、任何時候都不為遲”的理念。???（1）注意日常飲食：加強營養(yǎng)，建議攝入富含鈣、適量蛋白質(zhì)、低鹽的均衡膳食。???（2）充足的日照，規(guī)律的戶外運動，加強肌肉力量，增加骨密度，減少跌倒風險。需要注意的是嚴重骨質(zhì)疏松的老年人，不宜劇烈運動，且應(yīng)當注意預(yù)防運動中發(fā)生骨折，選擇比較輕柔的運動，以低強度有氧訓練為主。長期臥床或骨折后限制運動的患者易發(fā)生廢用性骨質(zhì)疏松，應(yīng)堅持在床上進行肢體運動，功能鍛煉，減少骨量流失。???（3）戒煙、限酒、避免過量飲用咖啡、碳酸飲料、盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。???（4）藥物治療：對于骨密度檢查確診為骨質(zhì)疏松、已經(jīng)發(fā)生過椎體或髖部等部位脆性骨折和骨量減少且具有高骨折風險的患者需要進行藥物治療。在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用抗骨質(zhì)疏松的藥物，如二膦酸鹽類的藥物、活性維生素D3、鈣劑、雌激素、降鈣素等?？构琴|(zhì)疏松藥物治療應(yīng)注意個體化、長期化，在治療前及停藥前需要?？漆t(yī)生全面的評估。???（5）外科治療：1）如為老年患者脊柱骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和椎體后凸成形術(shù)（PKP）是脊柱微創(chuàng)治療常用方法之一，適用于新鮮不伴脊髓或神經(jīng)根癥狀、疼痛嚴重的椎體壓縮性骨折，止痛效果術(shù)后立竿見影。2）老年人骨質(zhì)疏松性橈尺骨遠端骨折多為粉碎性骨折，且累及關(guān)節(jié)面，骨折愈合后易殘留畸形，常造成腕關(guān)節(jié)和手指功能障礙。治療方法一般采用手法復(fù)位，可用夾板或石膏固定，或外固定器固定。對于少數(shù)不穩(wěn)定的骨折可考慮手術(shù)處理。3）老年患者骨質(zhì)疏松性髖部骨折長期臥床容易發(fā)生墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，骨壞死率及不愈合率高，致畸、致殘率高，死亡率高。手術(shù)治療包括內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換和外固定器等，術(shù)后早期積極配合綜合康復(fù)治療，減少并發(fā)癥，往往能達到較好的恢復(fù)，重返家庭及社會。???（6）康復(fù)治療：主要包括運動療法、物理因子治療、作業(yè)療法等。通過增強肌力與肌耐力，改善平衡、協(xié)調(diào)性與步行能力，而且可改善骨密度、維持骨結(jié)構(gòu)，降低跌倒與脆性骨折的發(fā)生風險。物理因子治療如脈沖電磁場、全身振動、紫外線等物理因子治療可增加骨量，超短波、微波、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、中頻脈沖等治療可減輕疼痛。對骨質(zhì)疏松骨折或者骨折延遲愈合可選擇低強度脈沖超聲波、體外沖擊波等治療以促進骨折愈合。???（7）生活中需預(yù)防跌倒、墜床與意外損傷，建立安全的家居環(huán)境，避免發(fā)生骨折，避免過度彎腰或長時間彎腰工作，注重日常預(yù)防。2023年12月22日200
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朱棟副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 骨傷科 啊，專家好，這體檢骨密度量少怎么回事，需要如何處理？嗯，如果只是骨量減少的話，不用處理啊，除非你有呃骨質(zhì)疏松性的骨折，比如說椎體壓縮性骨折，股骨性骨折，然后也能骨折啊，這些骨折那你可能要考慮骨質(zhì)疏松，如果真的是要考慮診斷骨質(zhì)疏松，那需要進一步的處理，但是骨量減少可以不處理，那根據(jù)你的骨代謝，那可以補充一些維生素D啊，曬曬太陽啊，吃水果啊啊也能夠呃，促進恢復(fù)，當然還要看年紀啊，你呃多大年紀，男性女性呃還有是否有月經(jīng)，月經(jīng)的是否有異常啊，或者有其他的甲狀腺啊，或者這種代謝方面的問題。 直接就直接給。2023年12月21日25
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滕紅林主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 脊柱外科 簡介一、骨質(zhì)疏松的流行病學骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。多見于絕經(jīng)后女性和老年男性。隨著人口老齡化的進展...一、骨質(zhì)疏松的流行病學骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。多見于絕經(jīng)后女性和老年男性。隨著人口老齡化的進展，骨質(zhì)疏松癥逐漸成為全球性的健康問題。研究表明，我國60歲以上的老年人骨質(zhì)疏松癥患病率為36%，其中男性為23%，女性為49%，骨質(zhì)疏松癥主要的并發(fā)癥是骨折，可導(dǎo)致患者殘疾、獨立生活能力的喪失甚致死亡，且發(fā)生骨折的患者再次骨折的風險高達50％。據(jù)估測，2035年和2050年用于主要骨質(zhì)疏松性骨折(腕部、椎體和髖部)的醫(yī)療費用將分別高達1320億元和1630億元，給家庭及社會帶來嚴重的經(jīng)濟負擔。錯誤觀念：人老了骨質(zhì)疏松不是很正常嗎，干嘛大驚小怪的？大錯特錯！骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量降低、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征的全身性骨骼疾病，如果把人的骨頭比作木頭，那么骨質(zhì)疏松的骨骼就像是被掏空木頭，非常容易骨折，千萬不能掉以輕心！??????二、骨質(zhì)疏松的危險因素對個人伴隨骨質(zhì)疏松癥風險的仔細評估包括代謝性骨病家族史、身高和體重的變化、負重鍛煉的數(shù)量和頻率、日曬程度、既往骨折、生育史(特別對有性腺機能減退跡象的)、內(nèi)分泌紊亂、飲食因素(包括生活方式和目前鈣、維生素D、鈉和咖啡因的攝入)、抽煙、喝酒、鍛煉、腎衰竭或肝衰竭、過去和現(xiàn)在用藥史和其他。此外，增加摔倒的風險，如神經(jīng)肌肉疾病、步態(tài)不穩(wěn)和不安全的生活條件，也應(yīng)該考慮到。骨痛史可能有用，但在發(fā)生骨折前，骨質(zhì)疏松癥一般不痛。例如，約2/3的椎骨骨折發(fā)生時并沒診斷出來。???三、骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)?骨質(zhì)疏松癥初期通常沒有明顯的臨床表現(xiàn)，常在發(fā)生脆性骨折后或者檢測骨密度時才發(fā)現(xiàn)。因而被稱為「寂靜的疾病」或「靜悄悄的流行病」。骨質(zhì)疏松癥初期通常沒有明顯的臨床表現(xiàn)，當出現(xiàn)以下癥狀時建議及時尋求醫(yī)生幫助！??骨質(zhì)疏松性骨折l?指原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致骨密度和骨質(zhì)量下降，骨強度減低，在日常活動中受到輕微暴力即可發(fā)生骨折，是骨質(zhì)疏松癥最嚴重的后果。l?脊柱胸腰椎是最常見的骨折部位。多個椎體骨折后，可以出現(xiàn)后凸畸形（駝背）。??骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折可以保守嗎？保守治療常用于輕微不伴有神經(jīng)損傷的穩(wěn)定性骨折，或患者一般狀態(tài)差、高齡、無法耐受手術(shù)治療的非穩(wěn)定性骨折。但可能容易導(dǎo)致墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓等一系列致命的并發(fā)癥，而且椎體高度恢復(fù)并不理想，嚴重骨松的患者有可能會因為椎體塌陷，加重脊柱畸形甚至發(fā)生癱瘓。形成“骨質(zhì)疏松-骨折-臥床-加重骨質(zhì)疏松”惡性循環(huán)。?部分胸腰椎骨質(zhì)疏松骨折患者可以手術(shù)治療對于椎體壓縮程度明顯（高度丟失大于1/3）、椎體后壁沒有破壞，或為多節(jié)段骨折、疼痛明顯、經(jīng)保守治療效果不明顯者，可以考慮微創(chuàng)手術(shù)治療。?微創(chuàng)手術(shù)治療椎體成形術(shù)和（或）椎體后凸成形術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，可在局麻或全麻下進行，并可迅速緩解患者疼痛、恢復(fù)椎體高度，大大縮短患者臥床時間，減少臥床帶來的骨量丟失及相關(guān)并發(fā)癥，促進患者康復(fù)。?經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)是如何操作的？手術(shù)可以在局麻或全麻下操作，僅需在皮膚上切兩個幾毫米的切口。??????手術(shù)模擬圖????術(shù)中透視示意圖?哪些病人需要內(nèi)固定手術(shù)？脊椎椎體爆裂骨折若伴有神經(jīng)損害癥狀者，可常規(guī)微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)。??我院自2005以來，采用經(jīng)皮椎體后凸成形微創(chuàng)手術(shù)，治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者近數(shù)千例，患者術(shù)后疼痛明顯緩解，術(shù)后早期即可下床活動，避免了長期臥床而導(dǎo)致的一系列嚴重并發(fā)癥。該項手術(shù)，安全有效，其中不少高齡、甚或合并腎功能不全晚期、長期血透、心肺功能不全等嚴重內(nèi)科疾病的骨松骨折患者仍可耐受該手術(shù)，并可取得良好的手術(shù)效果。當然，骨折手術(shù)只是針對局部病變的治療方式，而全身骨骼發(fā)生骨折的風險并未得到改變。因此，我們不但要積極治療骨折，還需要治療骨質(zhì)疏松癥，防止再次發(fā)生骨折。?四、骨質(zhì)疏松檢查手段1.骨密度測定??2.骨代謝標志物檢測：骨代謝反映成骨細胞和破骨細胞活動及骨基質(zhì)和骨礦化的變化。發(fā)生骨質(zhì)疏松時，骨代謝標志物的變化先于骨密度變化。這兩個過程在時間上空間上緊密藕連并發(fā)生于一個再建單位中，骨量的多少取決于同一再建單位中骨形成和骨吸收的平衡，骨質(zhì)疏松正是平衡破壞或解藕連，骨吸收大于骨形成。?IOF和國際臨床生化聯(lián)合會推薦的高敏感性，高特異性指標：??六、骨質(zhì)疏松癥的診斷?骨質(zhì)疏松癥診斷標準（符合以下三條中之一者）??七、骨質(zhì)疏松癥的治療目前治療骨質(zhì)疏松的藥物有很多，治療機制也不一樣。對于骨質(zhì)疏松癥的用藥，應(yīng)根據(jù)病人實際情況提供針對性、個體化治療方案。需要多種藥物長期、序貫聯(lián)用。?1、補充鈣劑和維生素D鈣和維生素D是治療骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)。每日元素鈣的總攝入量應(yīng)達1000mg，100ml牛奶=120mg鈣，除飲食鈣攝入外，尚可補充碳酸鈣、葡萄糖酸鈣。對于飲食結(jié)構(gòu)合理、攝入充分的人群，藥物補鈣的意義不大。補鈣同時需補充維生素D800IU/d。骨化三醇為活性維生素D類藥物，常用量0.25ug/d，適用于老年人、肝腎功能異常患者。?2、雙膦酸鹽類雙膦酸鹽類是目前主要的骨質(zhì)疏松癥治療藥物之一，通過抑制破骨細胞骨吸收，減少骨丟失，增加骨密度。口服推薦阿侖膦酸鈉，每周口服1次，每次70mg，注意需要每周定時定點站立服用?？诜委?年后如果骨折風險不高（T>-2.5或無骨折）可以考慮藥物假期。如果骨折風險依然較高，繼續(xù)另外5年治療。靜脈推薦唑來膦酸鈉針，患者依從性相對于口服阿侖膦酸鈉高，老人家不容易“忘記吃藥”，需要每年注射1次，注射藥物前需評估腎功能情況，部分患者注射后會出現(xiàn)發(fā)熱等情況，一般注射3年后再次評估骨折風險，如骨折風險不高，可以考慮藥物假期。3、降鈣素通過抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量，從而減少骨丟失并增加骨量。新發(fā)骨折伴疼痛的患者可考慮短期應(yīng)用降鈣素，一般療程在3個月以內(nèi)。4、地舒單抗通過特異性結(jié)合RANKL，抑制破骨細胞形成、功能和存活，從而減少破骨，起到抗骨質(zhì)疏松的作用?？梢宰鳛榻^經(jīng)后骨質(zhì)疏松女性患者及高骨折風險的男性骨質(zhì)疏松患者的初始治療藥物。每6個月皮下注射1次，理論上沒有平臺期，但停藥后抑制骨轉(zhuǎn)換作用具有可逆性，因此沒有藥物假期。對于骨折低風險的患者可考慮序貫應(yīng)用其他抗骨松藥物，如雙膦酸鹽等，來維持骨密度水平。5、特立帕肽為重組人甲狀旁腺素（1-34）注射液，為全球首個上市的促骨形成藥物。如無禁忌，適用多次脆性骨折的高齡患者，骨質(zhì)疏松癥伴至少一次骨折或骨量＜-3.5SD的重度骨疏松患者，對雙膦酸鹽不耐受或已使用了雙膦酸鹽，骨密度不提升，并持續(xù)下降或仍舊發(fā)生骨折者。推薦治療時間不應(yīng)超過18～24個月。一旦停止用藥，就會加快骨丟失，因此，停藥后，通常使用抗骨吸收藥物（雙膦酸鹽）來維持或進一步增加骨密度。禁止用于嚴重腎功能不全患者，慎用于中度腎功能不全患者。6、其他???包括選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、雌激素、鍶鹽（Strontium）、維生素K2、中草藥等。?這么多藥物，到底該選用哪一種呢？臨床上通常首先使用具有較廣抗骨折譜的藥物（如雙膦酸鹽和地舒單抗等）。年輕的絕經(jīng)后婦女，骨密度水平較低但無骨折史，首選口服藥物治療。（1）對于高骨折風險者，可選用阿侖膦酸鈉、地舒單抗、利噻膦酸鈉、及唑來膦酸。?（2）極高骨折風險或不能口服上述藥物或依從性差者，可考慮使用注射制劑（如唑來膦酸、特立帕肽或地舒單抗等）。?（3）如僅椎體骨折高風險，而髖部和非椎體骨折風險不高的患者，可考慮選用雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、伊班膦酸鈉、或降鈣素。此外，新發(fā)骨折伴疼痛的患者可考慮短期使用降鈣素。如何判斷骨折風險呢？??高骨折風險：明確診斷骨質(zhì)疏松癥者。??極高骨折風險：（1）12月內(nèi)新發(fā)骨折；（2）有效抗骨質(zhì)疏松治療過程中的骨折；（3）多發(fā)骨折；（4）糖皮質(zhì)激素相關(guān)骨質(zhì)疏松性骨折；（5）雙能X線吸收檢測法（DXA）T值<-3.0；（6）有跌倒史或跌倒風險極高；（7）如FRAX評估風險極高（主要骨質(zhì)疏松性骨折風險>30%，髖部大于4.5%）。??藥物聯(lián)用不建議聯(lián)合應(yīng)用相同作用機制的藥物。????聯(lián)合使用甲狀旁腺素類似物等骨形成促進劑和骨吸收抑制劑，可增加骨密度、改善骨轉(zhuǎn)換水平，但缺少對骨折療效的證據(jù)，考慮到治療的成本和獲益，通常不推薦，僅用于骨吸收抑制劑治療失敗，或多次骨折需積極給予強有效治療時。????個別情況為防止快速骨丟失，可考慮兩種骨吸收抑制劑短期聯(lián)合使用，如絕經(jīng)后婦女短期使用小劑量雌/孕激素替代與雷洛昔芬，降鈣素與雙膦酸鹽短期聯(lián)合使用。序貫治療????推薦在使用甲狀旁腺激素類似物等骨形成促進劑后序貫使用骨吸收抑制劑（雙膦酸鹽類、地舒單抗、雷洛昔芬等），以維持骨形成促進劑所取得的療效。停止地舒單抗治療，骨折風險會快速且顯著增加，提高地舒單抗治療的長期性和依從性至關(guān)重要，一旦停用該藥，必須使用唑來膦酸或特立帕肽進行序貫治療，且序貫治療要持續(xù)一定時間，才能夠防止地舒單抗停藥所致的骨密度下降和骨折風險增加。??八、預(yù)防骨質(zhì)疏松??溫醫(yī)一院脊柱外科、脊柱微創(chuàng)（內(nèi)鏡）中心就醫(yī)指南?一.門診安排新院（南白象院區(qū)）：門診2號樓1樓B10、B16診室老院（公園路院區(qū)）：門診樓2號樓3層A02，A03號診室??二.門診預(yù)約網(wǎng)上預(yù)約：溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院官網(wǎng)----“網(wǎng)上預(yù)約”—“選擇?？啤薄巴饪评镞x脊柱外科或骨科”—“查看醫(yī)生名字”--按照頁面提示進行預(yù)約；（或者“選擇醫(yī)生”--輸入醫(yī)生名字預(yù)約）?????????電話預(yù)約：撥打114按6，或12580按3，找“脊柱外科”醫(yī)生?現(xiàn)場預(yù)約：服務(wù)中心、各樓層服務(wù)站或自助服務(wù)機（可現(xiàn)場求助導(dǎo)醫(yī)進行操作）?診室預(yù)約：醫(yī)生工作站直接預(yù)約下一次復(fù)診時間?手機APP預(yù)約：下載“溫醫(yī)一院（大眾版）”APP，點擊手機預(yù)約—外科—脊柱外科—查找醫(yī)生名字（標有紅色專病字樣）—預(yù)約時間—輸入患者名字及聯(lián)系電話—收到預(yù)約成功短信提示—按照提示的時間地點就診?三．住院部地址南白象院區(qū)3號住院樓9樓391病區(qū)“脊柱外科、脊柱微創(chuàng)（內(nèi)鏡）中心”公園路院區(qū)急診樓3樓23病區(qū)“脊柱外科、脊柱微創(chuàng)（內(nèi)鏡）中心"2023年11月17日119
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谷成英主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-江西 內(nèi)分泌科 骨質(zhì)疏松新檢測標志物I型原膠原氨基端前肽(P1NP)和I型膠原羧基端前肽交聯(lián)(CTX)是目前臨床上常用的兩種骨轉(zhuǎn)換標志物，它們都與I型膠原的代謝有關(guān)。其中前者是成骨細胞合成I型膠原過程中的產(chǎn)物，是一種骨形成標志物，而后者是破骨細胞分解I型膠原后的產(chǎn)物，是一種骨吸收標志物。老年骨質(zhì)疏松患者不同骨轉(zhuǎn)換標志物的變化常常是一致的，要么都增高，要么都正常。研究發(fā)現(xiàn)，骨轉(zhuǎn)換標志物較高的老年人，其髖部和腰椎的骨密度較低，而且骨轉(zhuǎn)換標志物增長越快，其髖部和腰椎的骨密度下降也越快。保持較低的骨轉(zhuǎn)換標志物水平，有助于延緩老年骨質(zhì)疏松患者的骨質(zhì)丟失。老年骨質(zhì)疏松癥患者血清CTX水平一般不超過參考值上限的1.5倍，如超過1.5倍，則需要排除甲狀旁腺功能亢進癥、多發(fā)性骨髓瘤、骨質(zhì)軟化癥等疾病。但需要指出的是，骨轉(zhuǎn)換標志物水平只能反映骨質(zhì)丟失快慢，并不能作為骨質(zhì)疏松的診斷依據(jù)。要診斷骨質(zhì)疏松，仍需依靠脆性骨折史和雙能X線吸收檢測法（DXA）測定的骨密度?；诠寝D(zhuǎn)換標志物的治療方案一般來說，低轉(zhuǎn)換的（約1/4）老年女性骨質(zhì)疏松癥患者，暫時不需要接受雙膦酸鹽類等抗骨吸收藥物，只需采取曬太陽、喝牛奶、補充鈣劑和預(yù)防跌倒等非藥物治療措施即可。因為抗骨吸收藥物可使其骨轉(zhuǎn)換標志物水平進一步下降，而長期使用藥物抑制其骨轉(zhuǎn)換水平，無助于骨骼的新陳代謝，對骨健康反而不利。高轉(zhuǎn)換的老年骨質(zhì)疏松癥患者，則應(yīng)盡早接受雙膦酸鹽類等抗骨吸收藥物治療，而且血清CTX水平越高（提示骨質(zhì)丟失越快）的患者越需盡快治療。盡早使用抗骨吸收藥物，可迅速降低患者的骨轉(zhuǎn)換水平，延緩其骨質(zhì)丟失。雙膦酸鹽類藥物，如每周口服1次的阿侖膦酸鈉和1年靜脈滴注1次的唑來膦酸，是目前國內(nèi)最常用的兩種抗骨吸收藥物，其連續(xù)使用一般不超過3～5年。接受雙膦酸鹽類藥物治療后，應(yīng)注意定期監(jiān)測骨轉(zhuǎn)換標志物。如骨轉(zhuǎn)換標志物仍處于高轉(zhuǎn)換水平，常提示患者治療依從性不佳（即未堅持治療），此時應(yīng)督促患者繼續(xù)接受治療，或調(diào)整治療方案。對口服阿侖膦酸鈉依從性不佳的患者，可改用1年只需靜脈滴注1次的唑來膦酸針。如患者的骨轉(zhuǎn)換標志物水平處于低轉(zhuǎn)換水平，則表明患者治療依從性較高，應(yīng)考慮進入藥物假期。在藥物假期期間，一般每3～6月復(fù)查1次骨轉(zhuǎn)換標志物、每12月復(fù)查1次骨密度，并根據(jù)骨轉(zhuǎn)換標志物和骨密度的變化，來決定下一步治療方案。2023年10月26日118
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溫晉峰主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-山西 中醫(yī)科 骨質(zhì)疏松癥是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于任何年齡，但多見于絕經(jīng)后女性和老年男性。主要病因雌激素因素女性骨質(zhì)疏松主要病因之一是絕經(jīng)后雌激素缺乏，雌激素對破骨細胞的抑制作用減弱，破骨細胞的數(shù)量增加、壽命延長，導(dǎo)致其骨吸收功能增強。物理因素骨組織不斷經(jīng)歷著損壞、吸收、重建循環(huán)，當缺乏體力活動的有效刺激，身體形成的新骨量少于破壞的骨量時，則可發(fā)生負平衡，導(dǎo)致骨礦鹽嚴重丟失。誘發(fā)因素不健康生活方式包括長期臥床、體力活動少、吸煙、過量飲酒、過多飲用含咖啡因的飲料、進食障礙、營養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過多或不足、鈣和維生素缺乏、體質(zhì)量過低等。影響骨代謝的疾病包括性腺功能減退癥等多種內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、風濕免疫性疾病、胃腸道疾病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病、慢性腎臟及心肺疾病等。影響骨代謝的藥物包括糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥物、芳香化酶抑制劑、促性腺激素釋放激素類似物、抗病毒藥物、質(zhì)子泵抑制劑和過量甲狀腺激素等。典型癥狀疼痛骨質(zhì)疏松患者可出現(xiàn)腰背疼痛或全身骨痛疼痛，通常在翻身時、起坐時及長時間行走后出現(xiàn)，夜間或負重活動時疼痛加重，并可能伴有肌肉痊孿，甚至活動受限。乏力患者表現(xiàn)為容易乏力，簡單勞動后勞累加重，負重能力明顯下降。骨折患者輕微外力和簡單運動即可發(fā)送骨折，且愈合時間較常人更長、也易發(fā)生二次骨折，稱為脆性骨折，好發(fā)于胸腰椎，其次為髖部、前臂遠端，其他部位如肋骨、跖骨、骨盆等部位。脊柱變形嚴重骨質(zhì)疏松患者，因椎體壓縮性骨折，可出現(xiàn)身高變矮或駝背等脊柱畸形。多發(fā)性胸椎壓縮性骨折可導(dǎo)致胸廓畸形，甚至影響心肺功能。嚴重的腰椎壓縮性骨折可能會導(dǎo)致腹部臟器功能異常，引起便秘、腹痛、腹脹、食欲減低等不適。一般治療加強營養(yǎng)建議攝入富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，推薦每日蛋白質(zhì)攝入量為0.8~1.0g/kg體質(zhì)量，并每天攝入牛奶300ml或相當量的奶制品。規(guī)律運動運動可改善機體敏捷性、力量、姿勢及平衡等，減少跌倒風險。運動還有助于增加骨密度，適合于骨質(zhì)疏松患者的運動包括負重運動及抗阻運動，推薦規(guī)律的負重及肌肉力量練習，以減少跌倒和骨折風險。肌肉力量練習包括重量訓練，其他抗阻運動及行走、慢跑、太極拳、瑜伽、舞蹈和兵乓球等，運動應(yīng)循序漸進、持之以恒。飲食調(diào)理低糖飲食高糖會導(dǎo)致鈣的吸收差，加重骨質(zhì)疏松，還可能會影響到我們體內(nèi)的血糖平衡。身體長期處于血糖失衡的狀態(tài)，可能會引起身體虛弱、免疫力下降，還可能會誘發(fā)糖尿病的風險，很容易患上糖尿病。少鹽飲食如果過咸會增加鈣元素的流失，加重骨質(zhì)疏松。高蛋白飲食每天必須攝入一定的蛋白，如雞蛋、瘦肉、魚肉、牛奶。護理骨質(zhì)疏松患者注意避免跌倒，不睡軟床，合理用藥，適當運動，多曬太陽，保持心情愉快、培育自信，利于疾病健康。定期到醫(yī)院復(fù)診，復(fù)診時做骨密度檢測?！局委煼桨浮?.口服藥物：1)碳酸鈣D3片（30片/瓶）用法：每天1次，每次1片，飯后服2)阿法骨化醇軟膠囊（0.25ug/粒）用法：每天1次，每次2粒，飯后服2.外用藥物：鮭魚降鈣素噴劑(20ug×28D)用法：每天1次，噴鼻3.輸液（每3個月1次）：0.9%氯化鈉注射液250ml伊班磷酸鈉注射液2mg用法：緩慢靜脈點滴，2小時以上輸完2023年10月19日275
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楊程顯主治醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 骨科 關(guān)注骨質(zhì)疏松，其日常危險因素有哪些？（一）老年女性（二）消瘦體型（三）種族：白種人和黃種人（四）家族史：父母或者兄弟姐妹出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、老年髖部骨折、椎體壓縮骨折（五）激素不足：性激素水平低下（六）激素過量：甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺皮質(zhì)分泌亢進（七）不良飲食習慣，鈣和維生素D攝入不足（八）不良生活習慣：吸煙、大量飲酒、缺乏鍛煉（九）長期使用某些藥物：皮質(zhì)醇激素、質(zhì)子泵抑制劑（一類抑制胃酸的藥，如奧美拉唑、蘭索拉唑）、抗癲癇藥、免疫抑制劑、抗腫瘤藥等（十）合并某些疾病：類風濕性關(guān)節(jié)炎、肝病、腎病、炎性腸病、慢性腹瀉等2023年10月18日559
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨骼疾病，特征為骨量減少和骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，骨折風險增高。世界范圍內(nèi)，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率居高不下，《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》顯示，中國骨質(zhì)疏松癥患者人數(shù)約為9000萬，其中女性約7000萬。骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴重后果，也是老年患者致殘和致死的主要原因之一，遺傳和不可改變因素是引起患者骨折的重要決定因素，諸如吸煙、過量飲酒、營養(yǎng)不良、肌肉減少癥等潛在可改變因素也可能增加患者骨折風險。近日，NatureReviewsEndocrinology發(fā)表綜述，闡述了當前成人骨質(zhì)疏松癥患者藥物治療現(xiàn)狀和發(fā)展，以及概述了特定人群骨質(zhì)疏松癥管理策略。骨質(zhì)疏松癥治療目標在于通過優(yōu)化骨質(zhì)（包括骨密度），以預(yù)防或減少患者骨折的發(fā)生風險。治療時需考慮到患者可能存在的其他風險因素，如跌倒。此外，長期使用抗骨質(zhì)疏松癥藥物可能引起潛在不良反應(yīng)和晚期并發(fā)癥，對于治療的持續(xù)時間需特別關(guān)注，必要時可能需要停藥。不同國家的醫(yī)療機構(gòu)批準的藥物療程可能存在差異，通常建議羅莫佐單抗療程為1年、特立帕肽療程為2年、雙磷酸鹽和地舒單抗治療5年后需重新評估患者狀況，而雷諾昔芬則未規(guī)定持續(xù)治療時間限制。值得注意的是，由于女性是骨質(zhì)疏松癥的高危人群，因此多數(shù)臨床試驗均在絕經(jīng)后女性中開展，而男性、兒童和青少年、各種引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的情況，仍然需要開展更多研究。自20世紀60年代以來，人們一直在探索和研究骨質(zhì)疏松癥的藥物治療方案。骨質(zhì)疏松癥藥物按作用機制可分為骨吸收抑制劑、骨形成促進劑、雙重作用藥物、其他機制類藥物等。1.骨吸收抑制劑骨吸收抑制劑，顧名思義，通過抑制骨吸收來增加骨量，這類藥物包括雙磷酸鹽、單克隆抗體（地舒單抗，denosumab）、雌激素和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）。降鈣素過去曾用于治療骨質(zhì)疏松癥，但自2000年以來，關(guān)于降鈣素的療效爭議不斷，因為有研究認為降鈣素的使用可能與肝癌的發(fā)生有關(guān)，因此，當前降鈣素適應(yīng)證僅被歐洲藥品管理局（EMA）和美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準用于治療惡性腫瘤高鈣血癥。雙磷酸鹽：雙磷酸鹽是目前臨床上應(yīng)用尤為廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥藥物，是焦磷酸鹽的穩(wěn)定類似物，能夠特異性結(jié)合骨重建活躍部位，抑制破骨細胞功能，從而抑制骨吸收。常見的雙磷酸鹽類藥物有阿侖磷酸鈉、伊班膦酸鈉、利塞磷酸鈉、唑來膦酸等。地舒單抗：一種皮下給藥的κB活化體受體配體（RANKL）抑制劑，屬于特異性RANKL的完全人源化單克隆抗體，能夠抑制RANKL與其受體RANK結(jié)合，影響破骨細胞的形成、功能和存活，從而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的強度，降低骨折發(fā)生風險。雌激素和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）：絕經(jīng)后女性雌激素水平較低，可能出現(xiàn)細胞因子水平升高，如白細胞介素和RANKL，其抑制了成熟成骨細胞活性，導(dǎo)致骨吸收增加。過往研究顯示，絕經(jīng)激素治療能有效減少絕經(jīng)后女性骨量丟失，降低椎體、非椎體及髖部骨折風險，但使用前需要權(quán)衡利弊。SERMs不是雌激素，而是與雌激素受體結(jié)合后，在不同靶組織使雌激素受體空間構(gòu)像發(fā)生改變，從而發(fā)揮類似拮抗雌激素的生物效應(yīng)，如雷洛昔芬。2.骨形成促進劑骨形成促進劑是通過刺激骨形成來增加骨量，以甲狀旁腺激素類似物（PTHa）最為常見，間斷使用小劑量PTHa可刺激骨細胞活性，促進骨形成、增加骨密度、改善骨質(zhì)量、降低椎體和非椎體骨折風險。特立帕肽是重組人甲狀旁腺激素氨基端1-34片段，整體安全性良好，目前中國對特立帕肽使用療程限制在24個月，停藥后建議序貫骨吸收抑制劑治療，以維持或增加骨密度，持續(xù)降低骨折風險。3.雙重作用機制羅莫佐單抗（romosozumab）是硬骨抑素單克隆抗體，具有促進骨形成和抑制骨吸收的雙重作用。2019年FDA批準羅莫佐單抗用于治療具有高骨折風險或其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物失敗或不耐受的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，獲批療程為12個月。目前，羅莫佐單抗在中國尚未上市，正在進行臨床Ⅲ期試驗。如前所述，骨質(zhì)疏松癥主要治療目標是降低骨折發(fā)生風險，目前骨質(zhì)疏松癥的藥物治療已逐步轉(zhuǎn)為依據(jù)骨折風險分層的治療策略。1.雙磷酸鹽的藥物假期藥物假期（長期使用某種藥物達到滿意療效后，暫停用藥一段時間，依然可維持療效）僅適用于雙磷酸鹽藥物，是為了減少雙磷酸鹽類藥物長期應(yīng)用可能出現(xiàn)的潛在不良反應(yīng)，如非典型性股骨骨折和頜骨壞死。既往已有大量關(guān)于雙磷酸鹽藥物假期的研究，如一項為期≥12個月的回顧性隊列研究，比較持續(xù)接受雙磷酸鹽治療的骨質(zhì)疏松癥患者和未堅持治療的患者用藥情況，發(fā)現(xiàn)雙磷酸鹽藥物假期可略微降低骨質(zhì)疏松癥相關(guān)骨折風險。但也有其他研究發(fā)現(xiàn)，停止雙磷酸鹽治療后骨折風險有所增加。因此，對于雙磷酸鹽類藥物治療進入藥物假期的患者隨著停藥時間的延長，要關(guān)注到可能出現(xiàn)骨密度下降、骨轉(zhuǎn)化生物標志物（BTMs，骨轉(zhuǎn)化過程中產(chǎn)生的中間代謝產(chǎn)物或酶類）上升，骨折風險增加。BTMs可以幫助臨床醫(yī)生做決策，如雙磷酸鹽藥物假期可觀察到BTMs增加和骨密度減少。2.序貫治療和聯(lián)合治療除雙磷酸鹽類藥物外，其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物均無藥物假期。但諸如地舒單抗、羅莫佐單抗等藥物均為短效作用藥物，加上骨質(zhì)疏松癥屬于患病率高，危害性大的疾病，因此需要采取多種有效藥物進行長期的聯(lián)合或序貫治療。序貫治療方案包括不同作用機制藥物和相同作用機制藥物的序貫治療，相比于單藥治療，序貫治療被認為可以給患者帶來更多的潛在健康獲益。需要提醒的是，如果觀察到脆性骨折、骨密度顯著下降或骨吸收未抑制，即使患者已經(jīng)堅持抗骨吸收治療超過12個月，仍然應(yīng)考慮治療失敗，需更改治療方案。通常，抗骨吸收治療將被另一種抗骨吸收藥物或雙重作用藥物所替代，如阿侖磷酸鈉序貫地舒單抗，研究顯示，接受阿侖磷酸鈉治療6年以上的絕經(jīng)后女性轉(zhuǎn)用地舒單抗后，發(fā)現(xiàn)地舒單抗可使所有部位骨骼的骨密度增大更多，BTM下降更大。此外，對于高骨折風險的患者，建議初始使用骨形成促進劑，以快速降低骨折風險?！吨袊l(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》建議，特立帕肽聯(lián)合地舒單抗治療后，序貫唑來膦酸，可明顯增加股骨頸和全髖部骨密度，適用于骨折極高風險患者的序貫治療。聯(lián)合治療方案方面，既往關(guān)于骨形成促進劑聯(lián)用和骨吸收抑制劑聯(lián)用的研究結(jié)果相佐。研究顯示，在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的女性中，單用或聯(lián)用PTH（1-84）和阿侖磷酸鈉與骨密度增加無關(guān)，同期使用阿侖磷酸鈉似乎降低了骨形成促進劑的作用。與之相反的是，研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)于利塞膦酸鈉與特立帕肽聯(lián)合治療可增加骨質(zhì)疏松癥男性患者的腰椎和股骨頸骨密度，且相比于單藥治療，聯(lián)合治療可使全髖關(guān)節(jié)骨密度增加更明顯?！吨袊l(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》關(guān)于聯(lián)合用藥建議如下：1.年輕成人患者目前，對于年輕成人骨質(zhì)疏松癥，尚未明確定義需要干預(yù)的骨密度閾值。建議在50歲前出現(xiàn)非創(chuàng)傷性骨折的成人應(yīng)早做檢查，因為已知有多種形式的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥同時伴有其他慢性疾病的發(fā)生。部分患者可能有骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)，但并未有明確的原發(fā)疾病，這部分患者的發(fā)病可能與潛在遺傳因素有關(guān)。對于可能需要長期治療的年輕患者，應(yīng)仔細診斷，尋找可能的潛在病因，這一點是非常重要的。由于目前尚無針對年輕患者的隨機對照研究，因此臨床醫(yī)生在做出任何用藥治療決定前，均應(yīng)考慮到骨密度增加后，如何降低患者骨折風險、可能存在的不良反應(yīng)和致畸作用等。2.孕期和哺乳期女性長期以來，均有關(guān)于孕期和哺乳期女性骨量短暫減少的記錄。極少數(shù)情況下，妊娠和哺乳期相關(guān)骨質(zhì)疏松癥會導(dǎo)致患者骨脆性增大，妊娠6年后持續(xù)存在髖部骨折的風險。2021年發(fā)表的一項研究確定了與妊娠和哺乳期相關(guān)骨質(zhì)疏松癥有關(guān)的遺傳變異，但目前尚未有在這部分人群中開展藥物治療的相關(guān)隨機對照研究。預(yù)防和治療絕經(jīng)前女性和孕產(chǎn)婦女性骨質(zhì)疏松癥，均需要考慮到藥物可能存在的潛在致畸作用，非藥物干預(yù)措施包含：補充營養(yǎng)、補鈣、適當?shù)捏w育鍛煉、避免吸煙等。3.男性男性罹患骨質(zhì)疏松癥或發(fā)生非創(chuàng)傷性骨折的風險顯著低于女性，這是因為男性骨骼直徑更大，可以達到更高的峰值骨量，且年齡相關(guān)的骨質(zhì)流失更少，加上男性肌肉體積比女性更大，也更不容易發(fā)生跌倒。相比于女性，男性骨質(zhì)疏松癥藥物治療缺乏可靠的臨床試驗數(shù)據(jù)支持，大多數(shù)與男性相關(guān)的研究更多在于檢測骨密度變化情況。4.繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥部分患者罹患與骨質(zhì)疏松癥密切關(guān)聯(lián)的疾病，如1型糖尿病、成骨不全癥、未治療的甲狀腺功能亢進、慢性營養(yǎng)不良或吸收不良、慢性肝病等。對于繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者，仔細了解患者病史和完善的檢查是非常重要的，首要策略仍然是治療引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因。除了傳統(tǒng)治療方法外，現(xiàn)在也有了更多新的治療策略。骨髓間充質(zhì)干細胞（MSCs）在嚙齒類動物和其他骨質(zhì)疏松癥動物模型的臨床前研究展現(xiàn)出有希望的結(jié)果。目前一項研究正在探索單次靜脈注射異體成人臍帶MSC的安全性和有效性（NCT05152381），預(yù)計2026年可獲得初步結(jié)果。卵泡刺激素（FSH）被認為可能是導(dǎo)致絕經(jīng)后骨質(zhì)流失的重要原因。2020年，有學者發(fā)現(xiàn)了一種人源化表位特異性FSH阻斷抗體（MS-Hu6），被認為是未來有希望的候選抗體之一。此外，基于BTM監(jiān)測結(jié)果，個體化調(diào)整患者雙磷酸鹽劑量或許也能夠提高治療效果，但由于操作的復(fù)雜性和較低的可行性，目前尚無相關(guān)臨床研究。遺傳學研究也有助于了解骨質(zhì)疏松癥個體的遺傳背景，相關(guān)多基因風險評分研究也正在進行中，表觀遺傳學研究還描繪了骨轉(zhuǎn)換和疾病中miRNA的表達情況。骨質(zhì)疏松癥是一種無聲的疾病，給患者的生活帶來很大的影響。針對骨質(zhì)疏松癥患者的管理應(yīng)從更廣泛的患者教育、早期癥狀的識別、預(yù)防原發(fā)性骨折和繼發(fā)性脆性骨折等方面入手。在全球老齡化的大背景下，骨質(zhì)疏松癥的患病率也在不斷增加，充分了解骨質(zhì)疏松癥的病因，持續(xù)關(guān)注更新的治療策略尤為重要。文章來源：醫(yī)學新視點https://mp.weixin.qq.com/s/KNQPm9H5mSLjx1WUmpOEoQ2023年09月10日475
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2023年09月02日225
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李曉平副主任醫(yī)師 江門市中心醫(yī)院 乳腺科 乳腺癌已經(jīng)成為中國城市女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，隨著近年來綜合治療技術(shù)的進步，早期乳腺癌患者五年的治愈率已經(jīng)超過90%。約75%的患者需要接受為期5-10年的內(nèi)分泌治療，其中約一半的患者需要服用芳香化酶抑制劑（來曲唑/阿那曲唑/依西美坦）。由于芳香化酶抑制劑會抑制身體外周的雌激素，容易導(dǎo)致骨鈣的持續(xù)丟失而引起骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松則會導(dǎo)致骨折的發(fā)生率增加。因而骨質(zhì)疏松值得各位朋友的重點關(guān)注，今天我們簡單介紹骨質(zhì)疏松的知識點：一、什么是骨質(zhì)疏松？骨質(zhì)疏松是指骨密度降低，導(dǎo)致骨折的發(fā)生率升高。?二、骨質(zhì)疏松如何診斷？通過無創(chuàng)的雙光子骨密度儀，檢測椎骨和股骨的密度；若骨密度＜-2.5，則考慮重度骨質(zhì)疏松，需要藥物干預(yù)。?三、哪些患者需要進行骨密度檢查，監(jiān)測頻率如何？適宜的人群包括但不限于：①絕經(jīng)后女性（包括自然絕經(jīng)和藥物絕經(jīng)）；②正在服用芳香化酶抑制劑的患者?監(jiān)測頻率：每年1次?四、骨質(zhì)疏松的治療???很多人認為，口服鈣片是最好的治療策略，但根據(jù)最新研究顯示，單純口服鈣片對改善骨質(zhì)疏松效果并不明顯。骨質(zhì)疏松可以通過生活方式的改變和藥物治療來治療：a.生活方式的改變：1.對抗運動及負重運動（如劃船運動、如舉啞鈴等）可增加肌肉量，在較短時間內(nèi)提高骨密度。2.瑜伽及太極可改善人體的平衡能力及肌肉的協(xié)調(diào)能力，可能會降低老年人跌倒的幾率。3.需戒煙，限制酒精和咖啡的攝入。??????b.治療骨質(zhì)疏松的主流藥物有以下幾種，各位朋友可以根據(jù)自己的需求，從以下三種中選取適合自己的一種進行治療。但無論選擇哪一種藥物，都需要都需要每天口服補鈣和維生素D，適當曬太陽：一、阿倫磷酸鈉優(yōu)點：口服治療劑量：每清晨起床后早餐前服用，每周服藥一次，每次70mg缺點：對消化道有刺激反應(yīng)，生物利用度不佳，依從性差推薦級別：五顆星?二、唑來膦酸???治療劑量：5mg，靜脈輸注，每年一次優(yōu)點：療效確切，價格便宜缺點：①1/3的人在用藥后會出現(xiàn)類流感反應(yīng)（發(fā)熱、咽痛等）；②可能對腎功能有一過性影響注意事項：①用藥前需要進行找口腔科醫(yī)生檢查口腔，把齲齒處理后才能用藥②用藥兩周后監(jiān)測一次血鈣推薦級別：四顆星?三、地舒單抗治療劑量：60mg，皮下注射，每半年一次優(yōu)點：簡便、快捷，對腎功能影響小缺點：價格稍貴，每次費用約600元注意事項：1.用藥前需要進行找口腔科醫(yī)生檢查口腔，把齲齒處理后才能用藥2.用藥兩周后監(jiān)測一次血鈣推薦級別：五顆星?總結(jié)，骨質(zhì)疏松可防可治，最重要是需要有重視骨健康的意識。?參考文獻：1.Postmenopausalosteoporosis[J].NewEnglandJournalofMedicine,2016,374(3):254-262.2.中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學,2023,26(14):1671-1691.版權(quán)所有，歡迎轉(zhuǎn)載，請標注“轉(zhuǎn)載自李曉平博士科普號”。2023年08月19日848
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