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彭莉娜副主任醫(yī)師 深圳市龍華區(qū)婦幼保健院 乳腺甲狀腺診療中心 本文綱要2023/02/041、乳腺癌治療中易出現(xiàn)骨丟失2、骨密度多少才是骨質(zhì)疏松？3、預(yù)防骨質(zhì)疏松，只補(bǔ)鈣就行了？4、遠(yuǎn)離這些偷走骨量的壞習(xí)慣！乳腺癌是目前發(fā)病率最高的女性惡性腫瘤。但是，隨著乳腺癌診療水平的提高，乳腺癌患者的生存率在日益提升。在長久的康復(fù)歷程中，如何防治乳腺癌綜合治療中出現(xiàn)的骨量丟失，也是目前乳腺癌綜合治療中亟待解決的問題。一乳腺癌治療中易出現(xiàn)骨丟失?乳腺癌患者比較容易出現(xiàn)骨丟失的原因主要是有以下兩個方面：年齡骨量的變化有明顯的年齡依賴性。30-40歲之后骨量開始下降，絕經(jīng)期女性骨量丟失速度明顯加快。圖片來源：攝圖網(wǎng)自然絕經(jīng)的女性骨密度每年下降約1.9%，絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松達(dá)25%~50%。并且女性一生的骨量最高值低于男性，40歲以后，每10年骨量的丟失速度也是男性的2倍。治療方法乳腺癌的治療會進(jìn)一步加重骨質(zhì)丟失，骨折風(fēng)險增加，相對健康女性骨折風(fēng)險增加1.55倍?；煟耗承┗熕幬飼苯佑绊懝趋澜】怠；煏?dǎo)致即將絕經(jīng)的女性提前進(jìn)入更年期，并出現(xiàn)嚴(yán)重的骨量流失。而且，這種狀況治療結(jié)束后仍會持續(xù)。有研究顯示，接受化療的絕經(jīng)前患者，6周期化療顯著降低了全髖、腰椎、以及股骨頸的骨密度。圖片來源：攝圖網(wǎng)內(nèi)分泌治療：用芳香化酶抑制劑，比如阿那曲唑、依西美坦、來曲唑。芳香化酶抑制劑通過抑制雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化而發(fā)揮作用，雌激素的進(jìn)一步耗竭會導(dǎo)致骨量流失。英國一研究顯示，芳香化酶抑制劑治療5年，因骨質(zhì)流失造成骨折風(fēng)險高達(dá)17.6%。卵巢去勢治療：?在臨床實(shí)踐中，接受卵巢功能抑制劑治療的患者，戈舍瑞林治療2年后，骨密度對比基線約降低10.5%。二骨密度多少才是骨質(zhì)疏松？要準(zhǔn)確診斷骨質(zhì)疏松，建議做“骨密度檢查”。查骨密度時，會對脊柱和髖部的骨骼進(jìn)行測量并得到一個數(shù)值——T值，根據(jù)T值的范圍將骨量劃分為骨量正常、骨量減少以及骨質(zhì)疏松三種。①T值大于-1.0屬于骨量正常②在-1.0~-2.5之間屬于骨量減少③≤-2.5才是骨質(zhì)疏松?另外，很多體檢機(jī)構(gòu)查骨密度時會查手腕、手指以及腳后跟，實(shí)際上查這些位置得到的結(jié)果并不準(zhǔn)確，即使數(shù)值有異常，也不能代表真的患有骨質(zhì)疏松。圖片來源：攝圖網(wǎng)查骨密度確定是骨質(zhì)疏松后，還需要查一些骨轉(zhuǎn)移的指標(biāo)，比如血鈣、尿鈣、血磷、堿性磷酸酶等。除此之外，有些骨質(zhì)疏松的患者身高變矮、駝背了，還需要拍胸椎和腰椎的X光片，判斷有沒有骨質(zhì)疏松性骨折。三預(yù)防骨質(zhì)疏松，只補(bǔ)鈣就行了？很多人都知道，預(yù)防骨質(zhì)疏松要補(bǔ)鈣，但這種辦法并不完全正確。1.同時補(bǔ)充維D如果患者沒有結(jié)石病史，可以補(bǔ)鈣，但只補(bǔ)鈣也是不夠的，還要配合使用促進(jìn)鈣吸收的藥物，比如活性維生素D。圖片來源：攝圖網(wǎng)維生素D主要作用是促進(jìn)鈣、磷吸收，維持骨骼健康，并參與多種免疫調(diào)節(jié)。人體維生素D的來源主要包括通過皮膚經(jīng)陽光紫外線照射后合成以及從膳食中獲得。2.關(guān)節(jié)疼痛補(bǔ)充氨糖如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛僵硬，也可以適當(dāng)補(bǔ)充一些氨糖（氨基葡萄糖）。氨基葡萄糖是合成關(guān)節(jié)軟骨的基本原料，是人體關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中合成蛋白聚糖所必需的重要成分；可改善關(guān)節(jié)軟骨的代謝和修復(fù)能力，保護(hù)損傷的關(guān)節(jié)軟骨。同時也能緩解疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。國外有專家采用系統(tǒng)回顧法分析了13個氨基葡萄糖治療骨關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對照臨床試驗。總體而言，安全有效。過敏反應(yīng)雖較少見，但對甲殼類生物過敏者、哮喘患者要慎用。3.使用骨改良藥物臨床上一般注射骨改良藥物來緩解骨質(zhì)疏松，代表藥物是唑來膦酸和地舒單抗。注意?。〗ㄗh患者在應(yīng)用骨改良藥物時，定期監(jiān)測血鈣水平。長期使用骨改良藥物有發(fā)生下頜骨壞死的風(fēng)險，在用藥期間避免包括拔牙在內(nèi)的口腔手術(shù)?；颊咛釂栠@個骨改良藥物什么時候使用呢？根據(jù)《早期乳腺癌女性患者的骨健康管理中國專家共識（2022年版）》推薦：（1）絕經(jīng)狀態(tài)（自然絕經(jīng)或手術(shù)/藥物去勢）的或正在/計劃使用芳香化酶抑制劑治療的乳腺癌患者：建議盡早使用（無需測定T值）骨改良藥物，即在術(shù)后3個月內(nèi)或輔助化療結(jié)束2個月內(nèi)開始治療。（2）未絕經(jīng)且未正在/計劃使用芳香化酶抑制劑治療的乳腺癌患者及non-CTIBL患者：需要測定BMD和評估骨折風(fēng)險。對于風(fēng)險分級為高危的患者［T值≤-2.0，或-2.0＜T值＜-1.0同時存在任意兩個風(fēng)險因素（年齡＞65歲、T值＜-1.5、現(xiàn)在吸煙及有吸煙史、BMI＜24、髖骨骨折家族史、50歲以上脆性骨折個人史、口服糖皮質(zhì)激素＞6個月）］，建議采用骨改良藥物聯(lián)合鈣劑和維生素D制劑治療。四遠(yuǎn)離這些偷走骨量的壞習(xí)慣！1、吃肉太多?有這么一個說法：缺鈣的中老年人應(yīng)當(dāng)適當(dāng)控制肉類的攝入量。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院營養(yǎng)科主任卞華偉教授回應(yīng)，這個說法是有道理的。尿鈣的排出確實(shí)跟攝入的肉量有關(guān)系，長期明顯的攝入過量會導(dǎo)致鈣的流失增加。因為蛋白質(zhì)在身體里是不儲存的，多余的部分就會代謝分解從尿中排出體外，同時使尿液酸化，鈣重吸收降低，從而讓尿鈣的含量增加。圖片來源：攝圖網(wǎng)但要明確的是，偶爾一天吃多一點(diǎn)肉，問題不大。但是連續(xù)性地吃過多的肉（比如每天攝入100克蛋白質(zhì)），可能會引起鈣流失的問題。如果你超級宅、還吃很多肉，建議額外吃一些富含鈣的食物（比如奶類、豆制品、蝦皮、紫菜等）去抵消這種做法帶來的害處。2、吃飯?zhí)^重口味不少營養(yǎng)學(xué)文章都指出過，鹽的主要成分鈉，會導(dǎo)致人體骨質(zhì)流失。飲食中鈉鹽過多，在腎小管重吸收時，可使過多的鈉離子與鈣離子相互競爭，令鈣的排泄增加，易導(dǎo)致人體缺鈣。圖片來源：攝圖網(wǎng)我們目前對鹽的標(biāo)準(zhǔn)使用量是每天攝入6g，但實(shí)際上，多數(shù)人目前每天吃鹽的量大概在9~11g。也就是說，大部分人的口味都偏重了。對于執(zhí)著地喜歡吃重口味的人來說，建議增加運(yùn)動，促進(jìn)排汗，把攝入的鈉排出來，從而減少對身體的風(fēng)險。3、煮這些菜前不“飛水”有些蔬菜中的草酸、糅酸等植物酸含量太多，植物酸在腸道中容易同鈣元素結(jié)合，形成不被腸道吸收的物質(zhì)被排出體外。但是，蔬菜里的維生素C卻可以促進(jìn)鈣的吸收。圖片來源：攝圖網(wǎng)因此，更有建設(shè)性的做法應(yīng)該是：在加工草酸含量較大的菠菜、芹菜前，可以先用沸水焯一下，這樣可以去除相當(dāng)一部分的草酸；避免含草酸高的食物與補(bǔ)鈣食物同時攝入，比如，喝了牛奶暫時別吃青菜?？梢栽诟烩}食物的排空時間內(nèi)（大概四個小時）吃蔬菜。4、咖啡、碳酸飲料“續(xù)命”含磷酸的碳酸飲料要少喝，磷酸可以與鈣形成不溶性的磷酸鈣，從而影響鈣吸收?？Х纫蚝芾?，會增加鈣的排出。同時，飲用過多含咖啡因的飲料也是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的主要危險因素之一。圖片來源：攝圖網(wǎng)建議工作忙碌靠咖啡續(xù)命的朋友，每日咖啡控制在2杯（400毫升）以內(nèi)，以減少鈣流失。5.不愛運(yùn)動經(jīng)常運(yùn)動可增加骨骼承受的應(yīng)力，同時增加肌肉的力量，有利于骨骼的生長，可獲得較高的骨峰值量和較好的骨質(zhì)量，哪怕能堅持每天多走一段路、多爬一次樓，對骨骼健康也是有益的。圖片來源：攝圖網(wǎng)如果經(jīng)常久坐，如一周有5天坐著超過8小時；每周運(yùn)動時間小于150分鐘就要小心骨量丟失。6、不曬太陽曬太陽接受陽光中紫外線照射，可使人體皮膚產(chǎn)生維生素D，而維生素D是骨骼代謝中必不可少的物質(zhì)，可以促進(jìn)鈣在腸道中吸收，從而使攝入的鈣更有效地吸收，有利于骨鈣的沉積。圖片來源：攝圖網(wǎng)所以，人們每天平均應(yīng)有30分鐘的光照時間，以保證生成適量的維生素D。7、吸煙喝酒煙草中的尼古丁會影響人體對鈣的吸收，抑制成骨細(xì)胞的形成、破骨細(xì)胞的活性，使人體不得不從骨頭中釋放一部分鈣質(zhì)來維持正常的血鈣水平。長此以往，人體的骨密度就會越來越低，進(jìn)而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。圖片來源：攝圖網(wǎng)長期攝入過量的酒精也會抑制成骨細(xì)胞的形成，刺激骨質(zhì)流失。而且長期、大量地飲酒還會抑制骨細(xì)胞的活性，妨礙鈣、鎂的吸收和利用，很容易引發(fā)骨質(zhì)疏松。本文轉(zhuǎn)載自若初編輯部?若初健康?2023-02-0412:01?發(fā)表于上海2023年02月07日
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張巖主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-海南 生殖科 診斷任何疾病都需要有診斷依據(jù)。診斷依據(jù)來源于對患者病史的收集，身體的直接檢查和輔助檢查。骨質(zhì)疏松癥的診斷也不例外。1.骨密度測定及其意義“骨密度”檢測，即“骨骼礦物質(zhì)(主要是鈣)密度”，是骨骼強(qiáng)度的一個主要指標(biāo)，以每平方厘米克(g/c㎡)表示。骨密度測定的意義1、檢測骨礦含量,協(xié)助鈣等營養(yǎng)缺乏的診斷,指導(dǎo)營養(yǎng)干預(yù)和治療；2、根據(jù)年齡相對應(yīng)骨密度的狀況,預(yù)測骨營養(yǎng)狀態(tài)及生長速度；3、明確診斷：利用骨密度測量判斷患者是否患有骨質(zhì)疏松癥。4、治療效果監(jiān)測：對于調(diào)整治療方案，制定規(guī)范的治療方案指導(dǎo)意義。5、骨折風(fēng)險評估：骨密度(BMD)能夠預(yù)測骨折風(fēng)險,通過科學(xué)的方法分析發(fā)生骨折的可能性有多大,這樣可以做到心中有數(shù)。2.檢測方法骨密度的檢測方法有很多，在臨床上常用的主要有放射線和超聲兩大類檢測方式。而應(yīng)用最廣泛的主流方法是雙能X線吸收法，因其測定的范圍廣，精度高。目前用雙能X線吸收骨密度測量儀（DXA）測定骨密度是國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。3.診斷標(biāo)準(zhǔn)不同年齡、不同種族、不同性別骨密度的范圍有很大差別。骨密度測定是將從測得的骨密度與同種族、同性別的峰值骨人群進(jìn)行比較，計算T值。骨密度通常用T-Score(T值)表示：骨質(zhì)疏松的評判標(biāo)準(zhǔn)4.哪些人需要骨密度檢測骨質(zhì)疏松癥屬于需要長期管理的慢性疾病，早預(yù)防，早診斷，早治療，才會起到良好的療效因此，重點(diǎn)人群要早做打算。中年以后，尤其是婦女絕經(jīng)后，人體骨量丟失速度加快，建議每1-2年進(jìn)行一次骨密度檢查。2023年01月29日223
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張巖主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-海南 生殖科 1.骨質(zhì)疏松癥的分類：①原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥隨著年齡的增長必然發(fā)生的生理性退行性病變，約占所有骨質(zhì)疏松癥的90%以上。②繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：由其它疾病或藥物等一些后天性因素誘發(fā)，包括物理和力學(xué)因素，如長期臥床等；某些疾病、藥物如：甲亢、甲旁亢、骨髓瘤、白血病、惡性腫瘤、糖皮質(zhì)激素類藥物等③特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：指男性發(fā)病年齡小于50歲，女性發(fā)病年齡小于40歲的骨質(zhì)疏松，無潛在疾病，發(fā)病原因不明。多見于8-14歲的青少年或成人，多伴有家族遺傳病史，女性多于男性，妊娠婦女及哺乳期婦女。因為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高，普遍存在。所以，本系列講座只講原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。2.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的類型特點(diǎn)：根據(jù)發(fā)病原理的不同，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為兩大類型：I型：特指女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥：一般發(fā)生在絕經(jīng)后3-10年之內(nèi)。因缺少性激素而發(fā)生的骨質(zhì)疏松癥，骨松質(zhì)首先受影響。早期除了更年期癥狀以外，沒有骨質(zhì)疏松方面的癥狀。等有癥狀的時候往往骨質(zhì)疏松已經(jīng)發(fā)展到比較嚴(yán)重的程度，甚至可能已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)。II型：指老年退行性骨質(zhì)疏松，一般發(fā)生在絕經(jīng)10年以上，或者65歲以上的女性和70歲以上的男性。骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)均受影響。一般都會有些臨床癥狀，比如腰酸背痛或全身骨痛，身材縮短，行動困難等。骨折常發(fā)生在椎骨和髖骨。由于髖骨骨折發(fā)生后，患者往往死于嚴(yán)重并發(fā)癥，故髖骨骨折又被稱為人生的最后一次骨折。3.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)理I型：隨著年齡的增長，卵巢里的卵泡隨之減少，直至全部耗竭殆盡。卵巢的功能就徹底衰竭了。雌激素是由卵泡分泌的。隨著卵巢功能的衰竭，雌激素的分泌越來越少，直至停止分泌。雌激素在骨質(zhì)代謝中有多種作用，能助力成骨細(xì)胞合成類骨質(zhì)（鈣化之前的骨質(zhì)）；助力鈣磷對類骨質(zhì)的骨化；但最主要的作用是抑制破骨細(xì)胞的活性。當(dāng)雌激素不足時，破骨細(xì)胞的活性增強(qiáng)，而成骨細(xì)胞的活性并沒有隨之增強(qiáng)，這樣就出現(xiàn)骨吸收/骨形成的平衡被打破。骨吸收速度增強(qiáng)，而骨形成滯后。結(jié)果就是骨質(zhì)丟失，造成骨質(zhì)疏松。最早體現(xiàn)在椎骨，短骨，不規(guī)則骨的骨質(zhì)疏松。骨折易發(fā)生在腕骨和椎骨。I型骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的時間比較早，如果我們把I型骨質(zhì)疏松把控住，就能大大減少女性II型骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率。從而提高女性老年人口的生活品質(zhì)。絕經(jīng)后及時補(bǔ)充雌激素是防治女性原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的有效方法。II型：指老年退行性骨質(zhì)疏松，其發(fā)病機(jī)理主要是隨著年齡的增長，由于血管的硬化，器官的退行性改變等，骨組織也不例外，發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的骨質(zhì)疏松。到了這個階段，骨組織中的血液循環(huán)和液體循環(huán)都很緩慢，鈣磷等營養(yǎng)物質(zhì)不能及時送進(jìn)，有害的代謝產(chǎn)物也不能及時排泄。成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞都不活躍，骨形成的過程非常緩慢，骨吸收的過程也很緩慢，這時的骨質(zhì)疏松進(jìn)展的速度，跟I型骨質(zhì)疏松相比是緩慢的。加之肌肉的溶解和減少，肌力下降，體力不支，思維反應(yīng)狀態(tài)下降，身體平衡能力失常，容易跌倒，造成骨折。而骨折導(dǎo)致臥病在床進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松。隨著我國老年人口的增加，社會進(jìn)入老齡化，II型骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率也會隨之增加。注意合理正確補(bǔ)鈣，堅持體育鍛煉，預(yù)防和治療與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的慢性疾病，延緩衰老，可以延緩骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病。2023年01月29日266
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上官文峰主治醫(yī)師 洛陽市東方人民醫(yī)院 脊柱微創(chuàng)外科 值得關(guān)注的是，對于骨質(zhì)疏松癥診療流程中有一大更新點(diǎn)，指南提出經(jīng)評估后有骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險的患者在進(jìn)行藥物治療前需要進(jìn)行骨折風(fēng)險評估。并提出了符合極高骨折風(fēng)險的危險因素。新版指南中指出，符合骨質(zhì)疏松癥診斷的患者均屬于高骨折風(fēng)險者；骨質(zhì)疏松患者如合并以下七條中任意一條者可被評估為極高骨折風(fēng)險者：012對于極高骨折風(fēng)險患者，初始藥物可選擇：特立帕肽、唑來膦酸、地舒單抗或羅莫佐單抗。?本版指南將成為今后幾年臨床醫(yī)生規(guī)范骨質(zhì)疏松癥診療的遵循依據(jù)，更將惠及廣大骨質(zhì)疏松癥患者！引用來源:中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會同步在北京、上海、長沙三地隆重舉行《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南2022版》線上、線下發(fā)布儀式、指南要點(diǎn)解讀。在指南發(fā)布啟動儀式后，由夏維波教授、章振林教授、李梅教授、劉建民教授、謝忠建教授、程曉光教授、徐又佳教授和詹紅生教授對指南逐一進(jìn)行要點(diǎn)解讀。2023年01月11日1522
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席焱海主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 脊柱外科 30多歲骨質(zhì)疏松怎么回事？這肯定是有一些，呃，內(nèi)分泌上的異常好吧，因為我之前碰到好幾個患者啊，就是30多歲他可能就停經(jīng)了啊，就女性患者就停經(jīng)，月經(jīng)就沒了，沒了以后啊，她就容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，因為她的一些內(nèi)分泌啊，她可能會出現(xiàn)一些變化，尤其是一些激素水平啊，它會出現(xiàn)很大的一個，呃，落差，這樣的會導(dǎo)致就是我們說的骨骼里面的成骨細(xì)胞和破物細(xì)胞的不平衡，一旦不平衡，尤其是破骨細(xì)胞啊，占據(jù)了主要的一個優(yōu)勢地位的話啊，你的骨頭就越來越容易松啊，這個30多歲如果出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，一定要去內(nèi)分泌科看一下啊，看看就查一下你身體的一些，呃，一些內(nèi)分泌的指標(biāo)，包括一些基因的指標(biāo)，好吧。 小腿扭傷，能不能？2022年12月09日44
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2022年12月06日219
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 骨質(zhì)疏松癥是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量減低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞、骨脆性增加，從而易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥的主要治療目標(biāo)是為了降低骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的風(fēng)險。目前已批準(zhǔn)的治療骨質(zhì)疏松癥的藥物可分為骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑、其他藥物及傳統(tǒng)中藥。盡管目前在預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥藥物的研發(fā)方面取得了顯著的進(jìn)展，但在臨床實(shí)踐中，面對諸多的抗骨質(zhì)疏松癥類藥物，常常會出現(xiàn)藥物選擇的誤區(qū)和盲區(qū)。如何避免因藥物治療的誤區(qū)和盲區(qū)可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，如何根據(jù)患者的情況和藥物的特點(diǎn)制定個體精準(zhǔn)化的治療策略是目前需要關(guān)注的問題。本文歸納總結(jié)了抗骨質(zhì)疏松藥物的適應(yīng)人群、治療時機(jī)、初始選擇、療程、序貫方案以及療效監(jiān)測和評估等，以促進(jìn)骨質(zhì)疏松癥治療藥物的臨床合理應(yīng)用。骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果是骨折及反復(fù)骨折導(dǎo)致的生活質(zhì)量差、高致殘率和致死率，因此抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療的主要目標(biāo)是為了降低骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險，預(yù)防首次和再次骨折的發(fā)生，尤其是椎體和髖部的骨折風(fēng)險。值得注意的是，骨質(zhì)疏松癥在任何骨折發(fā)生前都可以進(jìn)行預(yù)防、診斷和治療，甚至發(fā)生過1次骨折后，仍可通過有效的治療措施降低未來骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險。臨床上可通過消除或減少骨質(zhì)疏松癥的危險因素、調(diào)整異常的骨轉(zhuǎn)換水平、提升骨密度（BMD）和改善骨質(zhì)量的方式以達(dá)到降低骨折風(fēng)險的目標(biāo)。選擇有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持可降低骨折風(fēng)險的藥物至關(guān)重要。同時要明確抗骨質(zhì)疏松癥治療藥物的目標(biāo)人群，包括：（1）有椎體或髖部脆性骨折史；（2）雙能X線吸收測定法（DXA）測量的中軸骨BMD或橈骨遠(yuǎn)端1/3BMD的T值≤-2.5；（3）符合低骨量且FRAX計算為高骨折風(fēng)險人群（未來10年主要部位骨折風(fēng)險≥20%，髖部骨折風(fēng)險≥3%）。脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常見的骨折好發(fā)部位為椎體、髖部、前臂遠(yuǎn)端以及肱骨近端。骨折后的臨床結(jié)局不外乎是痊愈、慢性疼痛、殘疾或死亡，而在達(dá)到這些結(jié)局的過程中，患者的痛苦、家庭的付出、社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等都是值得關(guān)注的問題。其中髖部骨折后1年內(nèi)的死亡率高達(dá)20%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過許多慢性疾病。胸椎骨折后所致的駝背、肺功能受限，腰椎骨折后導(dǎo)致的腹腔容量變化、腹脹、納差、飽脹感、便秘等癥狀，以及上述骨折發(fā)生后生活質(zhì)量及心理改變，都使得骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)骨折的預(yù)防變得尤為重要。因此臨床上應(yīng)盡早識別骨折高風(fēng)險人群，盡早明確骨質(zhì)疏松癥診斷，盡早啟動藥物治療以減少骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。圍手術(shù)期也應(yīng)盡早啟動抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療以降低再發(fā)骨折的風(fēng)險。部分骨質(zhì)疏松癥患者由于早期常無明顯的臨床癥狀，在骨折后才意識到骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重危害。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后再發(fā)骨折的風(fēng)險顯著增加，可達(dá)正常人的5倍以上，尤其是在骨折后的1~2年，通常被稱為“迫在眉睫的骨折風(fēng)險”。多項研究表明現(xiàn)有的抗骨質(zhì)疏松癥藥物對骨折修復(fù)和骨折愈合無不良影響，并且骨吸收抑制劑可減少假體周圍骨量丟失、降低假體松動，骨形成促進(jìn)劑能夠促進(jìn)骨痂的成熟、提高椎體骨質(zhì)量、增加“骨-螺釘”界面把持力，減少術(shù)后螺釘松動、翻修及再發(fā)骨折的風(fēng)險。圍手術(shù)期應(yīng)積極且盡早開始規(guī)范合理的抗骨質(zhì)疏松癥治療，防止骨質(zhì)疏松癥進(jìn)一步發(fā)展，避免再發(fā)骨折的發(fā)生。值得注意的是，如果骨折發(fā)生前已經(jīng)接受抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療，圍手術(shù)期不建議停藥。在諸多抗骨質(zhì)疏松癥藥物中如何精準(zhǔn)地制定長期個體化防治策略，首要的難點(diǎn)是初始治療的藥物選擇。然而在臨床實(shí)踐中依然存在著許多誤區(qū)，例如僅僅依據(jù)患者癥狀或者骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（BTMs）的水平選擇藥物，從而導(dǎo)致患者依從性和療效欠佳。目前應(yīng)根據(jù)骨折風(fēng)險分層合理地選擇初始治療藥物。對于極高骨折風(fēng)險患者應(yīng)立即給予強(qiáng)有效的抗骨質(zhì)疏松癥藥物，預(yù)防再次骨折的發(fā)生。初始治療藥物可選擇阿巴洛肽、地舒單抗、羅莫索珠單抗（Romosozumab）、特立帕肽或唑來膦酸（目前阿巴洛肽和Romosozumab國內(nèi)未上市）。對于椎體骨折的極高風(fēng)險患者，推薦使用特立帕肽治療，而對于髖部骨折極高風(fēng)險的患者，建議使用唑來膦酸或地舒單抗治療。確診為骨質(zhì)疏松癥、非極高骨折風(fēng)險的患者為高骨折風(fēng)險，初始治療可選擇阿侖膦酸鈉、地舒單抗、利塞膦酸鈉或唑來膦酸，僅腰椎BMD降低的患者初始可選擇伊班膦酸鈉或雷洛昔芬治療。骨質(zhì)疏松癥是一種需要長期管理的慢性全身代謝性骨病，多種抗骨質(zhì)疏松癥藥物雖然能夠有效地增加BMD、降低骨折風(fēng)險，但因藥物自身特點(diǎn)同時兼顧達(dá)到最佳療效時間而不良反應(yīng)最小或最少時間，則需要考慮藥物的療程限制。由于雙膦酸鹽（BPs）長期治療有增加非典型股骨骨折（AFF）及下頜骨壞死（ONJ）的潛在風(fēng)險，且可能存在BMD平臺期，因此推薦BPs常規(guī)療程為3~5年，美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）和美國內(nèi)分泌協(xié)會（ACE）指南建議，對于極高骨折風(fēng)險人群，口服BPs的療程可延至10年，唑來膦酸治療療程可延至6年。特立帕肽或阿巴洛肽因潛在骨肉瘤風(fēng)險建議療程不應(yīng)超過2年，Romosozumab因潛在心血管風(fēng)險建議療程不超過1年。目前骨質(zhì)疏松癥治療的藥物假期通常是指BPs的藥物假期，非BPs的骨吸收抑制劑并無藥物假期。近年來藥物假期被盲目地擴(kuò)展到所有的抗骨質(zhì)疏松癥藥物，錯誤地理解為所有骨質(zhì)疏松癥治療藥物均有藥物假期。BPs治療3~5年后應(yīng)重新評估骨折風(fēng)險，如為高骨折風(fēng)險應(yīng)繼續(xù)使用BPs或換用其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物，如為低骨折風(fēng)險則可以考慮實(shí)施藥物假期。藥物假期時間應(yīng)注意個體化，它受多種因素的影響，如年齡、BPs種類和持續(xù)使用時間、BTMs基線水平和變化趨勢等。需要強(qiáng)調(diào)的是，藥物假期是治療療效達(dá)標(biāo)后，藥物的個體化選擇性暫停使用，而非永久性停用，藥物假期有助于減少或避免長期用藥所致的可能發(fā)生的不良反應(yīng)，同時藥物假期期間應(yīng)定期復(fù)查BTMs和BMD的變化，一旦病情變化且用藥指征出現(xiàn)，應(yīng)立刻恢復(fù)抗骨質(zhì)疏松癥藥物的應(yīng)用。不同抗骨質(zhì)疏松癥藥物的作用機(jī)制不同，理論上骨吸收抑制劑和骨形成促進(jìn)劑的藥物聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松癥治療應(yīng)該更為有效，但目前尚無研究支持兩種或兩種以上抗骨質(zhì)疏松癥藥物聯(lián)合治療在降低骨折風(fēng)險方面比單一藥物治療效果更好，還可能增加潛在不良反應(yīng)的發(fā)生率，且從成本-獲益的角度亦不推薦聯(lián)合用藥方案。但鈣劑和維生素D作為抗骨質(zhì)疏松癥治療的基礎(chǔ)措施，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用。特殊情況為防止快速骨丟失，可考慮兩種骨吸收抑制劑短期聯(lián)合使用，如絕經(jīng)后婦女短期使用小劑量雌、孕激素替代與雷洛昔芬，降鈣素和BPs的短期聯(lián)合使用?？构琴|(zhì)疏松癥藥物治療存在一定的療程限制，基于藥物治療效果及安全性的臨床研究也表明，一種抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療并非能夠貫穿整個疾病始終。除BPs外，其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物一旦停止使用，可能引起B(yǎng)TMs升高、BMD下降以及骨折風(fēng)險增加。為避免停藥導(dǎo)致的中斷效應(yīng)以及單一藥物療程的限制，長程序貫治療是抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療的必然策略。不同作用機(jī)制的藥物進(jìn)行序貫治療可進(jìn)一步改善或維持骨量并發(fā)揮持續(xù)的抗骨折的療效。根據(jù)不同患者的疾病特點(diǎn)選擇個體化的序貫治療方案，能夠使療效持續(xù)獲益。對于有極高骨折風(fēng)險的患者而言，促骨形成藥物（如特立帕肽、阿巴洛肽、Romosozumab）治療后常規(guī)序貫骨吸收抑制劑BPs或地舒單抗是最佳選擇，以預(yù)防BMD降低和抗骨折療效丟失。其次，初始藥物BPs達(dá)到BMD平臺期并且重新評估為高骨折風(fēng)險時，可序貫特立帕肽或地舒單抗。初始藥物為地舒單抗時需注意不應(yīng)隨意停藥，一旦停用地舒單抗，BMD會迅速下降，骨折風(fēng)險尤其是椎體骨折風(fēng)險顯著增加，必須使用BPs或特立帕肽序貫治療。鈣劑和維生素D是防治骨質(zhì)疏松癥的重要基礎(chǔ)措施，鈣劑聯(lián)合維生素D對骨質(zhì)疏松癥的治療以及骨質(zhì)疏松性骨折的愈合十分重要。鈣是人體最常見且最重要的微量元素，鈣鹽是構(gòu)成骨骼的主要無機(jī)鹽，鈣劑可改善骨礦化、減緩骨量流失。維生素D可以促進(jìn)腸道的鈣吸收，有利于骨礦化和骨形成、抑制骨吸收，增強(qiáng)肌力、改善平衡，減少再骨折的發(fā)生。在骨質(zhì)疏松癥的防治中，鈣劑和維生素D應(yīng)作為基礎(chǔ)用藥全程貫穿使用，但同時需注意監(jiān)測血鈣濃度和尿鈣水平，且不推薦使用活性維生素D或一次大劑量口服普通維生素D糾正維生素D的缺乏。傳統(tǒng)的中藥治療原則以補(bǔ)腎益精、健脾益氣、活血化瘀為基本方法治療骨質(zhì)疏松癥，有效成分包括骨碎補(bǔ)總黃酮、淫羊藿苷、人工虎骨粉等?，F(xiàn)代藥理研究表明淫羊藿、熟地等補(bǔ)腎中藥中含有黃酮類物質(zhì)，具有植物雌激素的作用特點(diǎn)。具有代表性的中成藥有強(qiáng)骨膠囊、骨疏康膠囊、仙靈骨葆膠囊、金天格膠囊，短期內(nèi)合理地搭配使用能夠有效地改善腰腿酸軟、潮熱盜汗、四肢乏力的癥狀。中藥在治療骨質(zhì)疏松癥的過程中不但可促進(jìn)骨骼修復(fù)、提高骨含量和骨骼生物力學(xué)性能，緩解和消除癥狀，并且能夠調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、免疫等多個系統(tǒng)的功能狀態(tài)。目前抗骨質(zhì)疏松癥治療常用的療效監(jiān)測指標(biāo)包括新發(fā)骨折評估、BMD、BTMs、依從性等。治療后BTMs的變化與骨折風(fēng)險的降低有關(guān)，而且這種變化發(fā)生得更快，程度也比BMD的變化大，因此可用于早期療效評估。BTMs應(yīng)在開始治療前檢測基線值，應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑治療后3個月、應(yīng)用骨吸收抑制劑治療后3~6個月觀察BTMs的變化。BMD檢測是目前應(yīng)用最廣泛的療效監(jiān)測和評估方法，可在一定程度上反映治療后骨折風(fēng)險降低情況?？构琴|(zhì)疏松癥開始治療后可每年檢測BMD，在BMD達(dá)到穩(wěn)定后可適當(dāng)延長間隔，例如2年監(jiān)測1次。對于特殊病例，如糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松癥等可6個月監(jiān)測1次。在整個抗骨質(zhì)疏松癥治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測骨折的發(fā)生，有新發(fā)疼痛或者身高變化時，需通過影像學(xué)檢查判定。治療后BTMs有預(yù)期變化（骨吸收抑制劑出現(xiàn)BTMs下降，骨形成促進(jìn)劑出現(xiàn)BTMs上升），BMD上升或穩(wěn)定，同時治療期間無骨折發(fā)生，可認(rèn)為治療反應(yīng)良好。而在抗骨質(zhì)疏松癥治療期間出現(xiàn)以下情況時提示患者治療反應(yīng)差：（1）2次或以上的脆性骨折；（2）1次脆性骨折合并BMD明顯下降或BTMs未達(dá)標(biāo)；（3）無新發(fā)骨折發(fā)生，但BMD明顯下降以及BTMs未達(dá)標(biāo)。值得注意的是1次骨折并不代表治療失敗，應(yīng)首先評估藥物依從性、繼發(fā)性骨丟失因素以及其他藥物或疾病的影響，排除其他因素后才考慮調(diào)整治療方案?？傊S著抗骨質(zhì)疏松癥藥物的不斷研發(fā)，臨床醫(yī)生及患者在治療上的選擇增多，但應(yīng)熟練掌握各類抗骨質(zhì)疏松癥藥物的藥理作用機(jī)制、適應(yīng)證、禁忌證、藥物之間的相互影響及不良反應(yīng)等，結(jié)合患者的實(shí)際情況，根據(jù)個體化骨折風(fēng)險分層進(jìn)行初始藥物的選擇，科學(xué)合理序貫治療，同時加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理，及早進(jìn)行健康宣教，提高依從性以及術(shù)后抗骨質(zhì)疏松癥治療，能夠改善患者的骨質(zhì)疏松癥進(jìn)程，降低再發(fā)骨折的風(fēng)險。文章來源：積水潭骨松防治共識文章作者：唐清華，曾玉紅2022年11月25日134
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葉華主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 啊，這個問題超綱了啊，因為今天沒有提到，但是確實(shí)呢，雌激素的類似物是可以也是一種抗骨質(zhì)疏松藥的，但一般來說，因為雌激素的類似物呢，它，呃，雌激素補(bǔ)充劑嘛，它有增加這個，嗯，婦科腫瘤的風(fēng)險啊，和靜脈血栓的風(fēng)險，所以一般來說呢，如果用我們雌激素用的比較少，如果要用的話，最好要去婦科先除外一下這兩個風(fēng)險啊，比如婦科腫瘤的風(fēng)險和血栓的風(fēng)險，如果沒有的話，雌激素啊，也是我們經(jīng)常呃，用來抗骨質(zhì)疏松的一個藥啊，但我們臨床上現(xiàn)現(xiàn)在可能呃，用的更多的還是磷酸鹽類啊，還有包括這個地舒單抗啊，這類的藥啊。2022年11月23日23
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