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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 2018年全國(guó)性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，以此次調(diào)查獲得的中國(guó)人峰值骨量數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)，按照國(guó)際骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算患病情況40-49歲人群骨質(zhì)疏松癥患病率為3.2%50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為19.2%65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率達(dá)到32.0%40-49歲人群低骨量率達(dá)到32.9%50歲以上人群低骨量率為46.4%中國(guó)骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查及“健康骨骼”專項(xiàng)行動(dòng)結(jié)果發(fā)布[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2019,12(04):317-318.2022年10月20日
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謝林主任醫(yī)師 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨傷科 腰背痛在中老年群體中十分常見(jiàn)，許多人出現(xiàn)腰背痛的癥狀后往往第一時(shí)間考慮是腰扭傷、腰肌勞損或是腰椎間盤突出癥，其實(shí)除上述因素之外，骨質(zhì)疏松性疼痛(osteoporoticpainOPP)也是導(dǎo)致中老年群體腰背痛的重要“元兇”之一。隨著人口老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松癥（osteoporosisOP）的患病人數(shù)與日俱增，流行病學(xué)調(diào)查顯示:我國(guó)50歲以上人群中14.4%的男性有OP，而在女性群體中這一疾病的比例達(dá)到20.7%。骨質(zhì)疏松癥患者初期常常沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，但隨著骨量的不斷丟失，骨的微結(jié)構(gòu)破壞，患者會(huì)出現(xiàn)OPP，這種疼痛可局限于腰背部，也可表現(xiàn)為全身的骨痛，疼痛通常在翻身、起坐時(shí)及長(zhǎng)時(shí)間行走后出現(xiàn)。1.H+誘導(dǎo)疼痛：破骨細(xì)胞通過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)酶將H+轉(zhuǎn)運(yùn)到骨表面，營(yíng)造酸性環(huán)境以助骨吸收，然而高濃度的H+可激活TRPV1和ASICs等通道受體產(chǎn)生疼痛信號(hào)，使患者感覺(jué)疼痛。2．成骨細(xì)胞分泌前列腺素E2（PGE2）誘導(dǎo)疼痛：有研究發(fā)現(xiàn)骨的感覺(jué)神經(jīng)可以感知PGE2水平而調(diào)節(jié)骨代謝，低骨量狀態(tài)下，成骨細(xì)胞分泌PGE2和環(huán)氧化酶2（COX2），與感覺(jué)神經(jīng)內(nèi)的相應(yīng)受體結(jié)合，抑制交感神經(jīng)活動(dòng)，從而減少破骨活動(dòng)，促進(jìn)成骨活動(dòng)；另外成骨細(xì)胞分泌PGE2還與機(jī)械負(fù)荷相關(guān)，單位骨量的減少導(dǎo)致機(jī)械負(fù)荷的增加，進(jìn)一步導(dǎo)致了PGE2的分泌，從而誘導(dǎo)了疼痛的發(fā)生。3.肌骨結(jié)構(gòu)的變化誘導(dǎo)疼痛：研究表明，骨質(zhì)疏松可導(dǎo)致脊柱旁肌肉張力的異常、關(guān)節(jié)的失衡退變、腰椎間盤的退變等，從而引發(fā)腰背部及肢體的疼痛。1.鎮(zhèn)痛：多選用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，必要時(shí)可選用阿片類藥物。2.抗骨質(zhì)疏松治療：這是治療骨質(zhì)疏松性疼痛的治本之策，包括骨吸收抑制劑（雙膦酸鹽類、降鈣素類、雌激素等）、骨形成促進(jìn)劑（甲狀旁腺素類似物）及中藥等。2022年10月09日124
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杜麗坤主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 什么是骨質(zhì)疏松世界衛(wèi)生組織定義:骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)骨折為特征的全身性骨病。但骨量下降也不都是骨質(zhì)疏松，必須達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)。骨質(zhì)疏松癥有三大特征表現(xiàn)：(1)骨痛：尤其以腰背痛多見(jiàn)，疼痛可沿著脊柱向兩側(cè)擴(kuò)散，仰臥或坐位時(shí)疼痛減輕，直立時(shí)疼痛加劇;日間疼痛輕，夜間和清晨醒來(lái)時(shí)加劇;彎腰、肌肉運(yùn)動(dòng)、咳嗽、大便用力時(shí)加重;嚴(yán)重時(shí)翻身、坐起及行走均有困難；(2)骨骼變形：如身高縮短、彎腰駝背；(3)骨折。引起骨質(zhì)疏松的原因1.遺傳因素：骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響，但遺傳因素在不同人種間或不同個(gè)體間存在差別。2.營(yíng)養(yǎng)因素：主要是鈣和維生素D攝入不足，或蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)缺乏，均可致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，酗酒、吸煙和過(guò)多咖啡攝入均為誘發(fā)骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素。3.糖皮質(zhì)激素：臨床上很多藥物可對(duì)骨代謝產(chǎn)生不良影響，其中最重要的是糖皮質(zhì)激素，可引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，臨床上用糖皮質(zhì)激素治療6個(gè)月以上的病人中，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率達(dá)50%。日常飲食1、要注意高鈣低磷飲食,血磷高時(shí)磷與鈣結(jié)合,血鈣就降低。故要少食高磷食物,促進(jìn)鈣的吸收。高鈣低磷的食品有牛奶、豆制品、蝦皮、海帶、菠菜、卷心菜等。2、要選優(yōu)質(zhì)蛋白，如瘦肉、魚蝦、雞蛋、豆制品等食物。但過(guò)量蛋白質(zhì)在體內(nèi)代謝生成酸性物質(zhì)，與鈣結(jié)合增加,會(huì)使尿鈣排出增多，所以蛋白質(zhì)進(jìn)食要適量。3、維生素C能促進(jìn)鈣的吸收,要多食含維生素C豐富的蔬菜和水果。4、注意低鹽低糖、肉食適量、戒煙戒酒、少喝咖啡與碳酸飲料。5、餐后服用鈣片更容易增加鈣的吸收率。日常鍛煉規(guī)律性的有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)可以改善機(jī)體的敏捷性、力量、身體平衡能力等，能夠增強(qiáng)平衡能力，增加骨密度。1、太極拳作為有氧運(yùn)動(dòng)的一種，可以顯著地改善中老年人群不同部位的骨密度含量，對(duì)中老年人群骨質(zhì)疏松癥狀的預(yù)防和治療具有重要的作用。但在訓(xùn)練中應(yīng)把握運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，做到運(yùn)動(dòng)時(shí)不緊張，不面紅耳赤，氣不急喘，身體輕松。2、行走、慢跑可增強(qiáng)肌肉力量，鍛煉雙腿的骨骼，減少骨質(zhì)流失。注意避免跌倒，不睡軟床，合理用藥，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，多曬太陽(yáng)，保持心情愉快、培育自信，利于疾病健康。常用食療方(1)羊骨湯原料：新鮮羊骨500g，羊腎1對(duì)。制法：將新鮮羊骨洗凈砸碎，與剖開(kāi)洗凈的羊腎同入鍋中，加水適量，以大火燒開(kāi)，撇去浮沫，加料酒、蔥段、姜片、精鹽，轉(zhuǎn)小火煨燉l～2小時(shí)。待湯汁濃調(diào)時(shí)加味精，五香粉適量，即可出鍋。吃法：佐餐當(dāng)湯，隨量飲湯吃羊腎。功效：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，強(qiáng)筋健骨，補(bǔ)充鈣質(zhì)。(2)芝麻核桃仁粉原料：黑芝麻250g，核桃仁250g，白砂糖50g。制法：將黑芝麻揀去雜質(zhì)，曬干，炒熟，與核桃仁同研為細(xì)末，加入白糖，拌勻后瓶裝備用。吃法：每日2次，每次25g，溫開(kāi)水調(diào)服。功效：滋補(bǔ)，腎陰，抗骨質(zhì)疏松。(3)黃芪蝦皮湯原料：黃芪20g，蝦皮50g。制法：先將黃芪切片，入鍋，加水適量，煎煮4O分鐘，去渣，取汁，兌入洗凈的蝦皮，加水及蔥、姜、精鹽等調(diào)味品，煨燉20分鐘，即成。吃法：佐餐當(dāng)湯服食。功效：補(bǔ)益脾腎，補(bǔ)充鈣質(zhì)，抗骨質(zhì)疏松。參考文獻(xiàn)：[1]王敏.怎么知道自己是不是骨質(zhì)疏松了[J].家庭醫(yī)學(xué),2022,(04)：72-74[2]蘇欣.骨質(zhì)疏松的預(yù)防與保健[N].大眾健康報(bào),2022.(51)；131[3]夏維波，章振林，林華，等.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2019,25(3):281-309.[4]郝建英，謝保城.太極運(yùn)動(dòng)對(duì)中老年人群骨密度影響的Meta分析[J].中國(guó)組織工程研究，2019,23(19):3109-3116.[5]孫悅婉，王冬梅，王瑋，等.老年人骨質(zhì)疏松運(yùn)動(dòng)預(yù)防策略研究進(jìn)展[J].中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報(bào)，2019,38(2):233-239.2022年09月30日499
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楊庚醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 全科 骨質(zhì)疏松被稱為老年人常見(jiàn)病中沉默的殺手，而因骨質(zhì)疏松引起的脆性骨折（尤其髖關(guān)節(jié)骨折）又被稱為：人生的最后一次骨折，這句話怎么理解呢？用一個(gè)不太禮貌的例子：91歲高齡的“共和國(guó)勛章”獲得者袁隆平院士的離去相信大家跟全國(guó)人民一樣感到非常難過(guò)，而他為何沒(méi)能超過(guò)我們的醫(yī)學(xué)前輩“中國(guó)肝膽外科之父”吳孟超院士活到99歲成為百歲老人呢？因?yàn)樗ツ?月初摔了一跤，在5月22日就因?yàn)椤岸嗯K器功能衰竭”離開(kāi)了我們，他留下了太多對(duì)年輕人的期待，尤其是對(duì)科學(xué)發(fā)展進(jìn)步的執(zhí)著和探索值得我們所有人學(xué)習(xí)。我將從以上課件中展開(kāi)我的講解，請(qǐng)君閱讀，最后：自擬原發(fā)性骨質(zhì)疏松防治打油詩(shī)一首：骨質(zhì)疏松有定義，三大征象要牢記；定期篩查是常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)自測(cè)有幫助；良好心態(tài)很重要，生活方式第一步；規(guī)范診治早干預(yù)，科學(xué)日曬和運(yùn)動(dòng)；補(bǔ)充鈣劑和維D；合理用藥遵醫(yī)囑，定期復(fù)查看療效；去偽存真不糊涂。微信公眾號(hào)分享鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzU2NDQ3NjU0OQ==&mid=2247484689&idx=1&sn=8d25d001f2a6b9216bcfa7777be2eb61&chksm=fc4b2afbcb3ca3ede7431d98831b510c3db95cbd3390ca9bf7fadc692a9f94e64dd2d4abd318#rd2022年09月16日162
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廖博副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 骨科 好多老百姓到了門診以后更多的是一些年齡比較大的讓一些老年性的這個(gè)女性患者來(lái)了以后說(shuō)是全身的這個(gè)疼痛還有主要是這個(gè)脊柱區(qū)域的中軸骨的區(qū)域，包括腰骶部的這種疼痛。 那么針對(duì)絕經(jīng)期以后的這個(gè)婦女這個(gè)節(jié)段的病群，我們就應(yīng)該更多的去關(guān)注他是否有這個(gè)骨質(zhì)疏松，有人就要問(wèn)了，為什么這個(gè)骨質(zhì)疏松會(huì)發(fā)生在老年人，為什么這個(gè)骨質(zhì)疏松會(huì)更多的偏愛(ài)于。 老年的女性患者針對(duì)于骨質(zhì)疏松，我們可以把他形容成為一個(gè)蓄水池一樣，那么正常人的蓄水池的水是滿的到了一定年齡以后，隨著年齡的增加，隨著代謝的紊亂，隨著對(duì)于資源的這種鈣物質(zhì)的這種吸收和合成的能力的降低流失的增加，那么這個(gè)蓄水池。 就會(huì)越來(lái)越少，對(duì)于這個(gè)老年性的患者呢，他這個(gè)開(kāi)館的這個(gè)速度比吸收的速度要更快一些，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是一個(gè)蓄水池里面的水流失和進(jìn)入的量不成正比，所以呢骨的質(zhì)量就會(huì)丟失的非常的厲害，這個(gè)是針對(duì)于老年性的一個(gè)特點(diǎn)。 那么，為什么在女性患者的這一盤蓄水池就更加容易地流失，這跟我們女性患者的一個(gè)很重要的一個(gè)特征是有關(guān)系的。 我們?yōu)槭裁粗v在絕經(jīng)期以后容易出現(xiàn)這種骨質(zhì)疏松呢，那是由于女性患者身體內(nèi)的話有這個(gè)大量的雌激素，那么當(dāng)雌激素到了這2022年09月16日117
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趙巖主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 胃外科 隨著手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化推廣和綜合治療成績(jī)的提高，越來(lái)越多的胃癌患者獲得長(zhǎng)期生存。術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)和康復(fù)成為廣大患友非常關(guān)注的問(wèn)題，其中骨質(zhì)疏松是一個(gè)常見(jiàn)的卻又容易被忽視的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是由于多種原因?qū)е碌墓敲芏群凸琴|(zhì)量下降，骨微結(jié)構(gòu)破壞，造成骨脆性增加，從而容易發(fā)生骨折的全身性骨病。骨質(zhì)疏松老年人的骨折將引發(fā)嚴(yán)重的后續(xù)問(wèn)題，成為公共衛(wèi)生的重要負(fù)擔(dān)之一。最近日本的學(xué)者發(fā)布了一項(xiàng)前瞻性研究，分析老年患者胃切除術(shù)后OP的發(fā)生率和相關(guān)危險(xiǎn)因素，值得參考借鑒。2022年9月6日，發(fā)表于SurgeryToday這項(xiàng)多中心前瞻性試驗(yàn)納入了根治性手術(shù)后3年以上沒(méi)有胃癌復(fù)發(fā)的老年患者。使用世界衛(wèi)生組織基于骨礦物質(zhì)密度?(BMD，詳見(jiàn)本文后的：小貼士1)?的定義確定了OP的發(fā)生率。進(jìn)行單變量和多變量分析以確定骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素。在271名入選患者中的267名中測(cè)量了BMD值。骨質(zhì)疏松癥（OP）的患病率為38.2%（男性24.0%；女性60%）。使用?FRAX?的分析（詳見(jiàn)本文后：小貼士2）顯示，51.7%的患者建議給予藥物治療。以下四個(gè)因素是OP相關(guān)的獨(dú)立因素：（其中，OR表示風(fēng)險(xiǎn)增加的倍數(shù)）女性（OR5.16，說(shuō)明女性發(fā)生骨質(zhì)疏松是男性的5.16倍，95%?CI2.61-10.2），年齡（OR1.06，95%CI1.00-1.12），胃切除術(shù)后低體重指數(shù)BMI（<19.0kg/m2）（OR5.31,95%CI2.79-10.13),?骨折史（OR2.06,95%CI1.06-4.02）。胃切除術(shù)后老年患者OP的發(fā)生率為38.2%。女性、高齡、胃切除術(shù)后低體重指數(shù)和骨折史是與骨質(zhì)疏松癥顯著相關(guān)的危險(xiǎn)因素。因此，接受胃切除術(shù)的老年患者應(yīng)該進(jìn)行積極的監(jiān)測(cè)并接受骨質(zhì)疏松癥的治療。BMD（骨礦物密度）測(cè)試是一種用于測(cè)量骨骼密度（強(qiáng)度）的成像測(cè)試。骨密度用于估計(jì)一個(gè)人骨折的風(fēng)險(xiǎn)。BMD測(cè)試非常簡(jiǎn)單，無(wú)痛，通常測(cè)量髖關(guān)節(jié)和腰部?jī)蓚€(gè)區(qū)域的骨密度，需要大約10-20分鐘。?被測(cè)試者平躺在檢查床，通過(guò)X光檢測(cè)。此測(cè)試的結(jié)果報(bào)告為“T分?jǐn)?shù)”。與年輕健康成年人相比，T分?jǐn)?shù)是衡量一個(gè)人骨骼強(qiáng)度的尺度。T分?jǐn)?shù)報(bào)告解讀：-1到0表示骨密度正常-1至-2.5表示骨密度降低（也稱為骨質(zhì)減少）-2.5和更低表示骨密度低（也稱為骨質(zhì)疏松癥）骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具(fractureriskassessmenttool，F(xiàn)RAX?)是世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization，WHO)推薦的評(píng)價(jià)骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)患者骨折風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)算機(jī)軟件，臨床用于協(xié)助識(shí)別脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，并指導(dǎo)適當(dāng)干預(yù)。通過(guò)錄入7個(gè)獨(dú)立的臨床危險(xiǎn)因素,以及是否患有其他導(dǎo)致繼發(fā)性O(shè)P的疾病，股骨頸BMD是可選因素,?即可得出未來(lái)10年髖部及主要OP骨折部位(包括髖部、脊椎、橈骨遠(yuǎn)端和肱骨)發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)的概率。2022年09月09日113
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孫浩林主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 首先，老年人以及絕經(jīng)后的女性對(duì)于鈣有較大需求量，通常每天需要800-1200mg鈣，如果每天吃的鈣片里面鈣含量不夠，也有可能患骨質(zhì)疏松。第二、老年人對(duì)于鈣的吸收能力下降，鈣片里面的鈣元素?zé)o法被腸道吸收，因此，老年人在補(bǔ)鈣的同時(shí)要補(bǔ)充維生素D促進(jìn)鈣元素的吸收，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者需要使用抗骨質(zhì)疏松的藥物，抑制骨流失，促進(jìn)新骨形成，這類患者需要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑治療，改變不良的生活習(xí)慣，戒煙、限酒、少喝碳酸飲料、適當(dāng)鍛煉、多曬太陽(yáng)。2022年07月20日557
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張驕副主任醫(yī)師 邯鄲市婦幼保健院 婦科 絕經(jīng)后為什么會(huì)骨質(zhì)疏松?骨質(zhì)疏松癥是最常見(jiàn)的骨骼疾病，是一種以骨量低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性疾病。骨質(zhì)疏松癥和相關(guān)的骨折是增加絕經(jīng)后婦女死亡率和患病率的重要因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)，女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性(40%)高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和。那么絕經(jīng)后為什么會(huì)發(fā)生骨質(zhì)疏松呢？骨骼需要有足夠的剛度和韌性維持骨強(qiáng)度,以承載外力,避免骨折。為此,要求骨骼具備完整的層級(jí)結(jié)構(gòu),骨骼的完整性由不斷重復(fù)、時(shí)空偶聯(lián)的骨吸收和骨形成過(guò)程維持,此過(guò)程稱為“骨重建”。在我們年輕時(shí)，人體制造的骨骼比分解的骨骼多，因此隨著身體的成熟，骨骼也在生長(zhǎng)。大約到35歲時(shí)，身體內(nèi)的骨量達(dá)到高峰。此后相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間，骨骼的代謝保持平衡。婦女從圍絕經(jīng)期開(kāi)始至絕經(jīng)后10年內(nèi)，骨代謝處于高轉(zhuǎn)換狀態(tài)，骨吸收大于骨形成，促使骨質(zhì)丟失而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松性骨折。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥主要是由于絕經(jīng)后雌激素水平降低,雌激素對(duì)破骨細(xì)胞的抑制作用減弱,破骨細(xì)胞的數(shù)量增加、凋亡減少、壽命延長(zhǎng),導(dǎo)致其骨吸收功能增強(qiáng)。致使小梁骨變細(xì)或斷裂,皮質(zhì)骨孔隙度增加,導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降。因此，我們?nèi)鐣?huì)都應(yīng)該提高對(duì)絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的重視。預(yù)防骨質(zhì)疏松，我們應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、均衡膳食，保持充足的日照和規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，改變不良的生活習(xí)慣，戒煙限酒，必要時(shí)，可到相應(yīng)的專科門診接受專業(yè)的咨詢及診療。參考文獻(xiàn)[1]???CeliaL.Gregson,DavidJ.Armstrong.UKclinicalguidelineforthepreventionandtreatmentofosteoporosis[J].(2022)17:58[2]???孫艷格,張李松.更年期婦女健康管理專家共識(shí)（基層版）[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2021,24(11):1317-1324.[3]???圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松防治專家共識(shí)[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志,2020,48(08):903-908.[4]???GlennT,KallenA.Chapter6-Earlymenopause:diagnosisandmanagement[M]//BergmanK,PetokWD.PsychologicalandMedicalPerspectivesonFertilityCareandSexualHealth.Elsevier,2022:93-104.[5]???CommitteeonClinicalPracticeGuidelines–Gynecology.Managementofpostmenopausalosteoporosis[J].OBSTETRICS&GYNECOLOGY.2022-193-4[6]???NationalInstituteforHealthandCareExcellence.OsteoporosisPrevention,Screening,andDiagnosis[J].2015.[7]???原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志2017,5(002).?2022年06月28日264
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 2022-06-21來(lái)源：藥評(píng)中心骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨礦物質(zhì)含量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，骨強(qiáng)度降低，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為主要特征的全身性骨代謝障礙性疾病。OP的危險(xiǎn)因素多樣，包括人種、高齡、絕經(jīng)、母系家族史等固有因素，以及不良生活習(xí)慣、低體重、制動(dòng)、患有影響骨代謝的疾病及藥物應(yīng)用等非固有因素。有研究數(shù)據(jù)表明，因長(zhǎng)期、大量應(yīng)用影響骨代謝的藥物導(dǎo)致的OP，即藥源性骨質(zhì)疏松（drug-inducedosteoporosis，DIO）所占比例可達(dá)8.6%~17.3%。近年來(lái)，有越來(lái)越多的藥物被發(fā)現(xiàn)可以導(dǎo)致骨量丟失和骨折，引起藥源性骨質(zhì)疏松，如糖皮質(zhì)激素、抗凝藥、噻唑烷二酮類降糖藥、質(zhì)子泵抑制劑松等。1.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素類如地塞米松、強(qiáng)的松、倍氯米松等。長(zhǎng)期使用這類藥物會(huì)促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解，導(dǎo)致腸鈣吸收降低，血清甲狀腺激素升高，抑制成骨細(xì)胞活性，引起骨質(zhì)疏松。通常在使用激素?cái)?shù)星期后就開(kāi)始出現(xiàn)骨量流失，即使是生理劑量的糖皮質(zhì)激素連續(xù)使用一年后也會(huì)使骨質(zhì)疏松的發(fā)生率高達(dá)30％～50％。因此，應(yīng)避免長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素類藥物。然而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病患者往往又需要服用糖皮質(zhì)激素控制病情，改善癥狀，且糖皮質(zhì)激素價(jià)格便宜，效果良好，是臨床常用藥。并且類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病病程長(zhǎng)、治療難度較大，患者又需要長(zhǎng)期服藥。因此，在糖皮質(zhì)激素用藥期間應(yīng)注意觀察是否有逐漸加重的腰背痛、關(guān)節(jié)痛或活動(dòng)受限，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)就診，并調(diào)整激素的用法及用量，必要時(shí)給予藥物治療。在糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的治療方面，鈣劑與維生素D劑雖是臨床治療骨質(zhì)疏松癥的常用藥，但對(duì)于部分糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥患者的治療效果并不理想。雙磷酸鹽作為一線用藥，唑來(lái)磷酸鈉對(duì)破骨細(xì)胞吸收骨質(zhì)具有較強(qiáng)的抑制作用，可以誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，減少患者體內(nèi)骨質(zhì)流失。臨床醫(yī)師可以根據(jù)患者病情制定個(gè)體化用藥方案。2.抗凝藥——華法林華法林可使骨鈣素的羧化受抑制，減少骨鈣沉積，從而干擾骨代謝，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥或骨折，長(zhǎng)期服用風(fēng)險(xiǎn)更大。但是華法林通過(guò)拮抗維生素Ｋ發(fā)揮的抗凝作用，在治療和預(yù)防血栓栓塞性疾病應(yīng)用廣泛，并且華法林目前還是治療房顫、預(yù)防中風(fēng)最成功的口服藥物之一。由于治療量區(qū)間很窄，華法林在用藥期間還還需要定期頻繁地檢測(cè)INR，并不斷調(diào)整劑量，所以長(zhǎng)期使用華法林也成為患者被迫的選擇。因此在用藥期間，一旦診斷為骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)盡量停用該藥物，或減少給藥劑量，或改為短期或間歇給藥，同時(shí)加強(qiáng)抗骨質(zhì)疏松癥的藥物治療。對(duì)于不能停用華法林治療的患者可考慮應(yīng)用新型抗凝藥，如依度沙班。與華法林相比，依度沙班不影響骨鈣素水平，因此可能對(duì)骨健康的不利影響較小。目前預(yù)防和治療華法林引起的骨質(zhì)疏松癥尚無(wú)明確的指南，其治療主要根據(jù)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)防治原則。治療以藥物療法為主，作用機(jī)制包括改善骨礦化、抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成。如鈣劑和維生素Ｄ，雙膦酸鹽類藥物、降鈣素、雌激素類藥物和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，甲狀旁腺激素，鍶鹽雷奈酸鍶、維生素K2等。3.噻唑烷二酮類藥物——羅格列酮噻唑烷二酮類藥物（TZDs）是一類新型的增加胰島素敏感性藥物，目前應(yīng)用的是第二代，主要有羅格列酮和吡格列酮。其降糖的作用機(jī)制是通過(guò)增強(qiáng)靶組織、器官胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗，提高細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用，減輕胰島β細(xì)胞負(fù)擔(dān)，最終改善胰島β細(xì)胞功能和代謝紊亂，延緩2型糖尿病的進(jìn)展。但是，Soroceanu等研究發(fā)現(xiàn)羅格列酮具有通過(guò)促進(jìn)成骨細(xì)胞或骨細(xì)胞凋亡導(dǎo)致骨密度降低的功能，可能有潛在的致絕經(jīng)后女性2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。在羅格列酮心血管預(yù)后評(píng)價(jià)及糖尿病血糖調(diào)節(jié)研究（RECORD）中亦顯示，羅格列酮增加女性患者下肢遠(yuǎn)端和足部骨折風(fēng)險(xiǎn)達(dá)82％。考慮到TZDs藥物使患者骨折的風(fēng)險(xiǎn)性增加，且目前仍沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來(lái)指導(dǎo)該如何避免TZDs藥物對(duì)骨骼系統(tǒng)的副用，對(duì)于正在使用以及需要使用TZDs藥物的患者，尤其是絕經(jīng)后女性，應(yīng)該評(píng)估骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素并監(jiān)測(cè)骨密度，對(duì)于存在骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)進(jìn)行飲食及生活方式的干預(yù)。如果其本身骨折風(fēng)險(xiǎn)較高又確實(shí)需要使用TZDs藥物進(jìn)行治療的患者，則建議同時(shí)注意抗骨質(zhì)疏松治療。4.質(zhì)子泵抑制劑——奧美拉唑質(zhì)子泵抑制劑(PPIs）屬于消化性潰瘍常用藥物，臨床常用藥物包括奧美拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑及雷貝拉唑等，該類藥物作用于H+-K+?ATP酶，通過(guò)高效快速抑制胃酸分泌、提高胃液pH值和清除幽門螺桿菌而發(fā)揮抗消化性潰瘍作用。在治療消化性潰瘍、胃食管反流病等消化系統(tǒng)疾病時(shí)，患者需要長(zhǎng)期服藥，避免部分患者停藥后出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)或癥狀加重。但患者長(zhǎng)期使用PPIs，可引起胃酸濃度降低而升高胃內(nèi)pH值，進(jìn)而影響鈣及維生素的吸收；可誘發(fā)胃黏膜萎縮，影響胃壁細(xì)胞潛在的雌激素分泌作用；可影響破骨細(xì)胞空泡型質(zhì)子泵的活性，進(jìn)而抑制破骨細(xì)胞的重吸收功能,從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。尤其是50歲以上的中老年患者及兒童，對(duì)于PPIs的清除率均偏低，更易引起骨質(zhì)疏松。因此，應(yīng)謹(jǐn)慎選用質(zhì)子泵抑制劑，不宜長(zhǎng)期或大劑量服用。鑒于鈣劑的攝取是否可以用于PPIs引起的骨質(zhì)疏松數(shù)據(jù)的缺乏，臨床醫(yī)師應(yīng)該評(píng)估PPIs服用者的骨折風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡藥物治療的持續(xù)性。當(dāng)骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增加時(shí)，考慮應(yīng)用H2受體抑制劑替代治療，對(duì)于需要鈣劑補(bǔ)充以滿足攝取需求的PPIs服用者或輕度骨質(zhì)疏松患者，建議應(yīng)用鈣劑（首選碳酸鈣）和維生素Ｄ制劑促進(jìn)吸收；對(duì)于明顯骨質(zhì)疏松患者可以根據(jù)具體病情選擇雙膦酸鹽、降鈣素、雌激素和甲狀旁腺類似物等治療?？偨Y(jié)藥源性骨質(zhì)疏松（DIO）嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，容易引起跌倒、骨折甚至危及生命，因此臨床醫(yī)師應(yīng)掌握并及時(shí)更新DIO的相關(guān)知識(shí)，在應(yīng)用可能誘發(fā)DIO的藥物時(shí)，做好骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)的用藥教育，定期監(jiān)測(cè)患者的骨代謝指標(biāo)，定期測(cè)量骨密度，給予必要的抗骨質(zhì)疏松藥物的治療。在可能的情況下，通過(guò)減少用藥劑量，縮短用藥時(shí)間，考慮替代藥物等多種方法進(jìn)行干預(yù)。2022年06月21日348
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陳思主治醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 疼痛門診 骨質(zhì)疏松癥，即多孔的骨頭，從而導(dǎo)致骨頭變得脆弱和易骨折。事實(shí)上，在絕經(jīng)期開(kāi)始，女性雌激素漸漸缺乏，開(kāi)始失去雌激素的保護(hù)作用，從而使破骨細(xì)胞的活性增加，成骨細(xì)胞的活性相對(duì)下降，骨破壞大于骨形成，逐漸導(dǎo)致更年期婦女骨量快速丟失，而發(fā)生骨質(zhì)疏松。所以說(shuō)，更年期是一個(gè)關(guān)鍵的時(shí)刻，加緊采取預(yù)防措施，將有助于減緩骨量流失。在世界范圍內(nèi)，骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致每隔3秒就有一個(gè)人發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，每年導(dǎo)致超過(guò)890萬(wàn)人群的骨折。不幸的，多達(dá)80%的脆性骨折的病人，并沒(méi)有被正確診斷和治療骨質(zhì)疏松癥，因此很多人會(huì)遭受脆性骨折而導(dǎo)致住院和殘疾，它不僅給患者帶來(lái)了極大的痛苦，也給其家庭帶來(lái)很大的負(fù)擔(dān)。確定自己是否有骨質(zhì)疏松的高風(fēng)險(xiǎn)因素，如：骨質(zhì)疏松家族史的、吸煙、過(guò)量飲酒、體重過(guò)輕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、使用皮質(zhì)類固醇激素治療的人群，是發(fā)生骨質(zhì)疏松癥和骨折風(fēng)險(xiǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)人群。國(guó)際骨質(zhì)疏松建議，絕經(jīng)后婦女遵循這些早期預(yù)防的五個(gè)基本步驟:?1運(yùn)動(dòng)至少30到40分鐘，每個(gè)星期有三至四次較大的運(yùn)動(dòng)量；2保證攝取足夠的骨健康的營(yíng)養(yǎng)，吃富含鈣、蛋白質(zhì)和其他必需的維生素和礦物質(zhì)的均衡飲食；3多曬太陽(yáng)，人體暴露在陽(yáng)光下產(chǎn)生維生素D，有利于鈣的吸收；4絕經(jīng)后婦女建議鈣片的攝入量1200毫克；5保持健康的體重，避免消極的生活習(xí)慣，如過(guò)度吸煙、酗酒等；隨著年齡的增長(zhǎng)，今天采取行動(dòng)吧！2022年05月30日326
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