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邵彬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 乳腺腫瘤內(nèi)科 內(nèi)分泌治療近六個(gè)月，吃二段起唑，昨天第二次復(fù)查血脂血糖高，骨量減少怎么辦？嗯，血脂血糖高就對(duì)癥處理吧，那么說跟你剛剛治療六個(gè)月，你看看你血脂血糖有多高，一般血脂血糖高，骨量減少，這是芳消化酶制劑的一個(gè)通病啊，通病啊，它都有這樣的一個(gè)副反應(yīng)啊，有的輕有的重了，但是如果說不是很重的話，那么說可以通過飲食呀，補(bǔ)鈣補(bǔ)生素D來來治療，當(dāng)然如果說比較嚴(yán)重了，那還需要相應(yīng)的藥物治療，嗯。 再來看一下這個(gè)啊，那么說42歲全切兩陰一陽腫瘤兩。2023年02月05日
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邵彬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 乳腺腫瘤內(nèi)科 骨密度減測負(fù)2.5吃氯磷酸二鈉還是打低礎(chǔ)單方，哪個(gè)副作用小，呃，這個(gè)問題啊，負(fù)2.5我們就認(rèn)為是骨質(zhì)疏松了，氯磷酸二鈉呢，是我們屬于一代啊，一代的這樣的一個(gè)磷酸鹽，這個(gè)氯蓮酸二鈉呢，明確的對(duì)骨質(zhì)疏松以及預(yù)防骨轉(zhuǎn)移是有效的，這個(gè)是已經(jīng)有多個(gè)臨床研究證實(shí)了，但是呢，它主要是針對(duì)于絕經(jīng)后的患者，絕經(jīng)后的患者是比較獲益比較明確的，但是低舒單抗這個(gè)藥呢，對(duì)于骨質(zhì)疏松的治療也是比較明確的啊，那么說但是它有一個(gè)好處，它是一個(gè)皮下的啊，氯珍生呢是口服的，相對(duì)兩個(gè)使用的方法是不一樣的，那么說氯珍酸鈉是需要天天吃的，一片需要一天兩次，根據(jù)骨質(zhì)疏松的成道吧，每天兩到四片的，一個(gè)每天每頓嘛，兩到四片，但是低珠單抗呢，相對(duì)來說它是皮下制劑，半年打一次，那么說就根據(jù)患者不同的這種需。 求吧，療效應(yīng)該都沒問題對(duì)嗎？對(duì)骨質(zhì)疏松都沒問題。 內(nèi)分泌治療近六個(gè)月。2023年02月05日114
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 普羅力(地舒單抗注射液)規(guī)格：60mg(10ml)/支貯藏：于2°C-8°C冰箱內(nèi)保存，請(qǐng)勿冷凍適應(yīng)癥：1.用于骨折高風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)導(dǎo)婦女的骨質(zhì)硫松癥2.在絕經(jīng)后婦女中，本品可顯著降低椎體、非椎體和髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)用法用量：本品的推薦劑量為60mg，單次皮下注射，每6個(gè)月給藥一次，注射部位為大腿、腹部或上臂部?；颊弑仨毘浞盅a(bǔ)充鈣和維生素D腎功能損害患者腎功能損害患者不需要調(diào)整劑量老年用藥(年齡≥65歲)老年患者不需要調(diào)整劑量2023年01月31日4895
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王會(huì)旺副主任醫(yī)師 華北醫(yī)療邢礦總醫(yī)院 脊柱骨科 隨著我國進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人口不斷增加，被稱為隱形殺手的骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，骨質(zhì)疏松癥可以導(dǎo)致疼痛、脆性骨折及畸形等，嚴(yán)重影響老年人的身心健康及生活質(zhì)量。骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的健康問題在我國乃至全球都是一個(gè)值得關(guān)注的問題。骨質(zhì)疏松癥是由于多種原因?qū)е碌墓敲芏群凸琴|(zhì)量下降，骨微結(jié)構(gòu)破壞，造成骨脆性增加，從而容易發(fā)生骨折的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性二大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I型）、老年性骨質(zhì)疏松癥（II型）和特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）三種。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5～10年內(nèi)；老年性骨質(zhì)疏松癥一般指老人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松；而特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。?骨質(zhì)疏松癥本身包括三大類癥狀：（1）疼痛；患者可有腰背酸痛或周身酸痛，負(fù)荷增加時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)翻身、起坐及行走有困難。（2）脊柱變形；骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背。椎體壓縮性骨折會(huì)導(dǎo)致胸廓畸形，腹部受壓，影響心肺功能等。（3）骨折；非外傷或輕微外傷即可導(dǎo)致骨折。骨質(zhì)疏松性骨折的常見部位為胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。疼痛本身可降低患者的生活質(zhì)量，脊柱變形、骨折可致殘，使患者活動(dòng)受限、生活不能自理，增加肺部感染、褥瘡發(fā)生率，不僅患者生命質(zhì)量和死亡率增加也給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。椎體壓縮性骨折是脊柱骨質(zhì)疏松最常見的并發(fā)癥，常見于老年人，多發(fā)于T11~L2，它可以導(dǎo)致骨折部位疼痛，椎體高度丟失，脊柱不穩(wěn)，甚至?xí)?dǎo)致脊柱后凸畸形。隨著病情的發(fā)展，其癥狀主要表現(xiàn)為骨折椎體部位的持續(xù)疼痛和脊柱活動(dòng)受限，最終嚴(yán)重?fù)p害患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡。目前椎體壓縮性骨折的治療方法主要有保守治療和手術(shù)治療兩方面。保守治療主要包括應(yīng)用止痛藥物、抗骨質(zhì)疏松藥物，臥床休息，支具固定和康復(fù)治療等。手術(shù)治療主要為椎體成形術(shù)，椎體成形術(shù)全稱為經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(percutaneousvertebroplasty，PVP)，屬于微創(chuàng)手術(shù)，是通過向病變椎體內(nèi)注入骨水泥(聚丙烯酸甲酯，polymethylacrylate，PMMA)或人工骨達(dá)到強(qiáng)化椎體的技術(shù)。1984年由Deramond發(fā)明并首次應(yīng)用，1987年法國醫(yī)師Galibert首次應(yīng)用于椎體血管瘤的治療，1994年美國首次報(bào)道將PVP應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體骨折的治療。PVP開始于20世紀(jì)80年代初，球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(percutanouskyphoplasty，PKP)開始于90年代末，后者出現(xiàn)晚了10多年，在吸取PVP經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上做了改進(jìn)。PVP：通過在患者背部做一約2mm的切口，用特殊的穿刺針在X線監(jiān)護(hù)下經(jīng)皮膚穿刺進(jìn)入椎體，建立工作通道，將骨水泥或人工骨注入椎體內(nèi)穩(wěn)定骨折椎體，防止進(jìn)一步塌陷，明顯緩解疼痛。PKP：經(jīng)過球囊擴(kuò)張后再分次注入骨水泥，一方面球囊擴(kuò)張后留下的空腔周圍的松質(zhì)骨得到壓實(shí)，人為制造了一個(gè)阻止骨水泥滲漏的屏障;另一方面使用推桿分次注入骨水泥較傳統(tǒng)的壓力泵持續(xù)注入大大降低了骨水泥注入時(shí)的壓力，因此骨水泥的滲漏大大減少。優(yōu)點(diǎn)：1.止痛，無論球囊擴(kuò)張PKP還是傳統(tǒng)的PVP，都具有確實(shí)可靠以及高效的止痛作用，文獻(xiàn)報(bào)道疼痛的緩解率為70%~95%。還可以防止骨折椎體的進(jìn)一步壓縮、塌陷。對(duì)骨折復(fù)位和糾正脊柱后凸畸形，球囊擴(kuò)張PKP優(yōu)于傳統(tǒng)的PVP。有學(xué)者報(bào)道PVP即刻止痛有效率可以達(dá)到97%，疼痛評(píng)分從劇痛下降到輕度疼痛，患者總體滿意率在80%以上。臨床經(jīng)驗(yàn)也同樣證實(shí)PVP有相當(dāng)驚人的早期止痛作用，可以說目前任何一種藥物治療都不能獲得如此有效的止痛效果。2.減少并發(fā)癥，PVP手術(shù)時(shí)間約30分鐘，術(shù)后24小時(shí)患者即可在外固定保護(hù)下離床恢復(fù)正常生活，減少了骨折臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。由于患者早期活動(dòng)，避免了長期臥床帶來的諸如肺炎、壓瘡、尿路感染等并發(fā)癥和護(hù)理上的不便，避免了長期臥床導(dǎo)致骨量丟失從而出現(xiàn)的骨質(zhì)疏松惡性循環(huán)。后期還可以預(yù)防椎體壓縮和后凸畸形引起的背部疼痛、胃脹不適甚至直立困難等癥狀。骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療往往容易被忽視，很多老年人在發(fā)生骨折后才開始治療。骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療可以有效提高骨密度，降低骨質(zhì)疏松性骨折的幾率。（1）運(yùn)動(dòng)絕經(jīng)期婦女每周堅(jiān)持3小時(shí)的運(yùn)動(dòng)，總體鈣增加。運(yùn)動(dòng)還能提高靈敏度以及平衡能力，鼓勵(lì)骨質(zhì)疏松癥患者盡可能的多活動(dòng)。（2）營養(yǎng)良好的營養(yǎng)對(duì)于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥具有重要意義，包括足量的鈣、維生素D、維生素C以及蛋白質(zhì)。從兒童時(shí)期起，日常飲食應(yīng)有足夠的鈣攝入，鈣影響骨峰值的獲得。歐美學(xué)者們主張鈣攝入量成人為800～1，000mg，絕經(jīng)后婦女每天?1，000～1，500mg，65歲以后男性以及其他具有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素的患者，推薦鈣的攝入量為1500mg/天。維生素D的攝入量為400～800U/天?！。?）預(yù)防摔跤應(yīng)盡量減少骨質(zhì)疏松癥患者摔倒幾率，以減少髖骨骨折以及腕部骨折。（4）藥物治療有效的藥物治療能阻止和治療骨質(zhì)疏松癥，鈣和維生素D是基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上其他用于治療和阻止骨質(zhì)疏松癥發(fā)展的藥物分為兩大類，第一類為抑制骨吸收藥，包括活性維生素D、降鈣素、二磷酸鹽、雌激素以及異黃酮；第二類為促進(jìn)骨性成藥，包括甲狀旁腺激素類似物（特立帕肽）。抗骨質(zhì)疏松藥物的應(yīng)用需要嚴(yán)格在醫(yī)師指導(dǎo)下規(guī)范應(yīng)用。2023年01月29日130
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上官文峰主治醫(yī)師 洛陽市東方人民醫(yī)院 脊柱微創(chuàng)外科 前言與背景骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量下降和骨微結(jié)構(gòu)破壞為特征的代謝性骨病，其可導(dǎo)致骨脆性增加，易于發(fā)生骨折[1]。骨質(zhì)疏松癥已成為影響人類健康的常見慢性病，嚴(yán)重危害老年人群的生命健康。2018年10月，我國衛(wèi)健委發(fā)布的骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國骨量減少及骨質(zhì)疏松癥患者數(shù)量已達(dá)到3億以上，65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率達(dá)到32.0%，其中女性為51.6%[2]。骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥是骨質(zhì)疏松性骨折，常見部位包括橈骨遠(yuǎn)端、脊柱椎體以及髖部[1]。其中椎體骨折患者骨折后1年的死亡率高于未發(fā)生椎體骨折人群[3]，其4年生存率僅為50%[4,5]。髖部骨折又被稱為“人生的最后一次骨折”，患者骨折后1年內(nèi)死亡率可達(dá)20%-30%，總體致殘率可達(dá)50%[6,7]。1994年世界衛(wèi)生組織首次提出了骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制也日漸明確。目前市面上的骨質(zhì)疏松癥治療藥物依照機(jī)制分類可分為：骨骼健康基礎(chǔ)用藥、抑制骨吸收藥物、促骨形成藥物以及其他機(jī)制類藥物。尚有許多未上市的新型抗骨質(zhì)疏松癥藥物和具有前景的抗骨質(zhì)疏松癥療法正處在研究階段。本文將介紹近年來骨質(zhì)疏松癥的治療現(xiàn)狀及新進(jìn)展。1、骨骼健康基礎(chǔ)用藥（1）鈣劑充足的鈣攝入有利于獲得理想骨峰值、減緩骨丟失、改善骨礦化和維護(hù)骨骼健康。成人每日鈣推薦攝入量為800mg元素鈣，50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000-1200mg（50-70歲男性推薦攝入1000mg/d；≥51歲女性及≥71歲男性推薦攝入1200mg/d）。鈣的攝入應(yīng)盡可能通過飲食來實(shí)現(xiàn)（我國居民每日膳食中的鈣攝入量約為400mg）；若飲食中鈣攝入不足，可服用鈣劑進(jìn)行補(bǔ)充。在骨質(zhì)疏松癥的防治中，鈣劑作為促進(jìn)骨骼健康的基礎(chǔ)用藥，治療時(shí)應(yīng)與其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物聯(lián)合使用[8]。（2）維生素D充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進(jìn)骨骼礦化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。維生素D不足還會(huì)影響其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物的療效。我國絕經(jīng)后女性普遍存在維生素D不足狀況，55歲以上女性血清25OHD平均濃度為僅18μg/L。成人推薦維生素D攝入量為400IU(10μg)/d；65歲及以上老年人常合并維生素D缺乏，故其推薦攝入量為600IU(15μg)/d，最高攝入量為2000IU(50μg)/d。維生素D用于骨質(zhì)疏松癥防治時(shí)，劑量可為800-1200IU/d[8]。2、抑制骨吸收藥物（1）雙膦酸鹽雙膦酸鹽是焦磷酸鹽的穩(wěn)定類似物，其特征為含有P-C-P基團(tuán)。是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥藥物。雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石的親和力高，能夠特異性結(jié)合到骨重建活躍的骨表面，進(jìn)而抑制破骨細(xì)胞的活性和功能，從而抑制骨吸收。目前用于防治骨質(zhì)疏松癥的雙膦酸鹽主要包括阿侖膦酸鈉（Alendronate）、唑來膦酸（ZoledronicAcid）等。HORIZON研究表明[9]，雙膦酸鹽治療可減少40%-70％椎骨骨折和40%-50％髖部骨折，并可顯著降低骨質(zhì)疏松癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)28%?？紤]到雙膦酸鹽能夠在骨骼內(nèi)長期存留的特點(diǎn)，國內(nèi)外指南均推薦[10-12]，口服雙膦酸鹽5年，靜脈應(yīng)用雙膦酸鹽3年后，可考慮進(jìn)入藥物假期，但其間須嚴(yán)格定期評(píng)估骨密度變化及骨折風(fēng)險(xiǎn)。雙膦酸鹽類藥物多經(jīng)腎臟代謝，用藥過程中應(yīng)密切監(jiān)測腎功能變化，如用藥前患者已有慢性腎功能不全應(yīng)慎用此類藥物。該類藥物長期使用可能出現(xiàn)罕見的副作用，例如非典型股骨骨折和下頜骨壞死。（2）降鈣素降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，在人體中由甲狀腺C細(xì)胞分泌，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量，減少骨量丟失并增加骨量。同時(shí)，該類藥物能明顯緩解骨痛，對(duì)骨質(zhì)疏松癥及其骨折引起的骨痛有一定緩解作用。目前應(yīng)用于臨床的降鈣素類制劑主要為依降鈣素（Elcatonin）和鮭降鈣素（Salcatonin）。與其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物相比，鮭降鈣素在提升骨密度及預(yù)防脆性骨折等方面的療效尚不確切，目前推薦用于緩解骨折圍手術(shù)期疼痛癥狀及減輕骨折后廢用性骨丟失[8]。（3）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑可與骨組織中的雌激素受體結(jié)合而抑制破骨細(xì)胞的活性，平衡骨重塑，維持機(jī)體的骨代謝平衡，對(duì)絕經(jīng)后女性因雌激素水平下降而出現(xiàn)的骨質(zhì)流失有較好的拮抗作用，代表藥物為雷洛昔芬（Raloxifene）。與雌激素不同，此類藥物在子宮和乳腺組織中發(fā)揮雌激素拮抗劑的作用，故可減少乳腺癌的發(fā)生率。大量研究表明[13]，雷洛昔芬可降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，并提升椎體及髖部的骨密度，但降低非椎體及髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用證據(jù)不足。（4）RANKL單克隆抗體核因子-κB受體活化因子配體（RANKL）是破骨細(xì)胞維持其結(jié)構(gòu)、功能和存活所必需的一種跨膜蛋白，其受體核因子-κB受體活化因子（RANK）高表達(dá)于破骨細(xì)胞及其前體細(xì)胞膜。RANK與RANKL結(jié)合后激活下游NF-κB和MAPK信號(hào)通路促進(jìn)破骨細(xì)胞成熟，增強(qiáng)骨吸收。地舒單抗（Denosumab）是一種可與RANKL結(jié)合的人IgG2單克隆抗體，并阻斷RANKL與RANK結(jié)合進(jìn)而抑制破骨細(xì)胞的形成與功能，抑制骨吸收。已有臨床研究證實(shí)，地舒單抗在絕經(jīng)后婦女中，可顯著降低椎體、非椎體和髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)。FREEDOM研究表明[14]，相較于安慰劑組，地舒單抗可明顯增加患者的骨密度，且絕經(jīng)后女性使用地舒單抗治療3年后，椎體骨折、非椎體骨折及髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)分別降低68％、40％和20％，使腰椎、全髖、股骨頸骨密度提升8.8%、6.4%、5.2%，并可快速、持續(xù)地抑制骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)。使用地舒單抗治療期間須嚴(yán)格按期注射，驟然停藥可能導(dǎo)致骨質(zhì)丟失。地舒單抗在中國于2020年6月獲批用于高骨折風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥。3、促進(jìn)骨形成藥物（1）甲狀旁腺素相關(guān)肽甲狀旁腺素相關(guān)肽（PTHrP）是一種多肽類物質(zhì)，其作用于PTHR1，選擇性激活甲狀旁腺素1型受體的信號(hào)通路后，可促進(jìn)間充質(zhì)干細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化、成熟并抑制成骨細(xì)胞凋亡，使成骨細(xì)胞數(shù)量增加，功能增強(qiáng)。PTHR1有兩種不同高親和力的構(gòu)象，分別為R0和RG[15]。與R0結(jié)合時(shí)，細(xì)胞中環(huán)狀環(huán)磷酸單磷酸腺苷（cAMP）信號(hào)傳遞延長，動(dòng)物體內(nèi)高鈣血癥持續(xù)時(shí)間延長，導(dǎo)致凈骨吸收，而RG構(gòu)象具有更短暫的cAMP反應(yīng)，有利于骨形成。PTHrP的代表藥物包括特立帕肽(Teriparatide)、阿巴洛肽(Abaloparatide)。相比之下，后者更傾向于與RG結(jié)合，并具有很高的親和力，在成骨細(xì)胞表面，導(dǎo)致骨形成增加，而骨吸收增加不明顯[15]。特立帕肽是重組人甲狀旁腺素氨基端1-34活性片段（rhPTH1-34），是促骨形成藥物的代表。VERO研究證實(shí)[16]，與利塞膦酸鈉相比，特立帕肽治療2年，可顯著降低患者椎體骨折的發(fā)生率（5.4%vs12.0%），同時(shí)亦可降低臨床骨折（4.8%vs9.8%）和非椎體骨折（4.0%vs6.1%）的發(fā)生率。國內(nèi)外指南推薦特立帕肽治療時(shí)間不宜超過24個(gè)月，停藥后應(yīng)序貫使用抗骨吸收藥物治療，以維持或增加骨密度，持續(xù)降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。阿巴洛肽是一種合成的34氨基酸肽，與PTHrP1-34同源性為76%，與PTH1-34的同源性為41%，是繼特立帕肽后第二種促骨形成藥物。ACTIVE研究證實(shí)[17]，在為期1.5年的治療后，阿巴洛肽可顯著降低絕經(jīng)后婦女新發(fā)椎體骨折、非椎體骨折、主要骨質(zhì)疏松性骨折及臨床骨折的發(fā)生率，并能夠顯著提升絕經(jīng)后婦女髖部、股骨頸及腰椎骨密度，且療效優(yōu)于特立帕肽。ACTIVE延伸研究證實(shí)[18]，使用阿巴洛肽1.5年后序貫以阿侖膦酸鈉治療2年，椎體等部位新發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著下降，并可使腰椎及髖部骨密度持續(xù)上升。與特立帕肽相比，阿巴洛肽治療后高鈣血癥的發(fā)生率較低（3.4%vs6.4%），該差異可由阿巴洛肽與R0-PTHR1構(gòu)象結(jié)合的高選擇性和與RG-PTH1R構(gòu)象結(jié)合的高親和力解釋。該藥于2017年4月由美國FDA批準(zhǔn)并上市，用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和骨折高危女性，在我國尚未批準(zhǔn)上市。（2）骨硬化蛋白單克隆抗體骨硬化蛋白是由骨細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，可通過拮抗Wnt途徑抑制成骨細(xì)胞的分化，也可通過RANKL通路促進(jìn)破骨細(xì)胞的激活。羅莫珠單抗（Romosozumab）作為骨硬化蛋白的特異性單克隆抗體，可以高效的中和骨硬化蛋白在骨代謝中的作用，不僅可以上調(diào)Wnt途徑增加骨形成，還可以阻斷RANKL通路降低骨吸收，有效增加骨量。FRAME研究及其延伸研究[19,20]，使用羅莫珠單抗治療1年后序貫以地舒單抗治療2年，對(duì)照組為安慰劑治療1年后序貫以地舒單抗治療2年。在第12個(gè)月時(shí)，治療組較對(duì)照組的新發(fā)椎體骨折發(fā)生率顯著下降（0.5%vs1.8%）；在第24個(gè)月時(shí)，治療組的新發(fā)椎體骨折發(fā)生率持續(xù)下降（0.6%vs2.5%），并可顯著提升腰椎和髖部的骨密度，但對(duì)髖部或非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)無顯著影響；第36個(gè)月時(shí)，治療組的各部位新發(fā)椎體骨折相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低（RRR）均顯著（椎體骨折為66%、臨床骨折為27%、非椎體骨折為21%）。ARCH研究[21]，使用羅莫珠單抗治療1年后序貫以阿侖膦酸鈉治療2年，對(duì)照組持續(xù)口服阿侖膦酸鈉3年。在第24個(gè)月時(shí)，治療組較對(duì)照組的新發(fā)椎體骨折、髖部骨折、非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)分別下降48%、38%、19%；在第36個(gè)月時(shí)，治療組較對(duì)照組在維持腰椎及全髖骨密度獲益分別增加6.4%和3.4%。然而，羅莫珠單抗治療存在增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的可能，故需謹(jǐn)慎用于有心血管疾病的患者。該藥于2019年4月由美國FDA批準(zhǔn)并上市，用于治療極高骨折風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后女性，在我國尚未批準(zhǔn)上市。4、其他機(jī)制藥物（1）活性維生素D及其類似物活性維生素D又名雙羥維生素D，其不需要腎臟1α羥化酶羥化就有活性，具有提高骨密度、減少跌倒、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用，適用于老年人、腎功能減退以及1α羥化酶缺乏或減少的患者。α-骨化醇和骨化三醇是目前應(yīng)用最廣泛的維生素D類似物；艾迪骨化醇對(duì)提升骨密度和降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的獲益優(yōu)于α-骨化醇[22]，目前已經(jīng)在國外上市，在我國尚未上市。（2）維生素K2衍生物維生素K2是γ-羧化酶的輔酶，在γ-羧基谷氨酸的形成過程中起著重要作用，后者是骨鈣素發(fā)揮正常生理功能所必需的，具有提高骨量的作用。四烯甲萘醌（Menatetrenone）是維生素K2的一種衍生物，既可促進(jìn)骨形成，又具有一定抑制骨吸收的作用。國內(nèi)一項(xiàng)臨床研究顯示[23]，接受45mg/d的四烯甲萘醌或0.5μg/d的阿法骨化醇治療1年，兩組患者在腰椎、髖部及新發(fā)骨折等指標(biāo)方面無顯著性差異。（3）中藥治療中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥屬于“骨痿”“骨枯”“骨痹”的范疇，其發(fā)病機(jī)制與腎密切相關(guān)，其次是脾胃、肝等，治療上通常采用補(bǔ)益肝腎、壯骨、益氣、健脾等方法。中藥治療骨質(zhì)疏松癥多以改善癥狀為主。經(jīng)臨床證明可有效改善本病證侯，且藥物有效成分較明確的中成藥主要包括骨碎補(bǔ)總黃酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉。我國指南推薦用于治療骨質(zhì)疏松癥的中成藥包括強(qiáng)骨膠囊、仙靈骨葆膠囊、金天格膠囊、芪骨膠囊、恒古骨傷愈合劑、六味地黃丸、左歸丸、右歸丸、護(hù)骨膠囊、骨疏康膠囊、淫羊藿總黃酮膠囊、骨松寶顆粒、復(fù)方鹿茸健骨膠囊等。盡管有文獻(xiàn)報(bào)道，中藥可以在一定程度上提高骨密度，緩解癥狀，提高血清鈣、磷水平，其降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的療效尚無統(tǒng)一定論。近年來，有關(guān)服用含有補(bǔ)骨脂成分的中藥制劑導(dǎo)致肝損傷的報(bào)告較多，故建議有肝病的骨質(zhì)疏松癥患者禁用該類制劑[8,24,25]。5、物理治療（1）脈沖電磁場療法脈沖電磁場（PEMF）是近年發(fā)展起來的治療骨質(zhì)疏松的無創(chuàng)生物物理干預(yù)方法，其通過產(chǎn)生特定頻率、特定大小的脈沖電流，采用共振效應(yīng)，改變?nèi)梭w生物電及生物磁場，從而改善骨代謝。它通過影響破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的功能進(jìn)而影響軟骨內(nèi)成骨及骨局部調(diào)節(jié)因子的表達(dá)[26]，減緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生，具有減輕疼痛、改善骨質(zhì)和功能預(yù)后等作用，療效肯定，操作方便，無不良反應(yīng)[27]。（2）超聲波療法超聲波是一種機(jī)械能，具有無痛、易操作、促使藥物在皮膚上轉(zhuǎn)移等優(yōu)點(diǎn)。低強(qiáng)度脈沖超聲（LIPUS）能夠進(jìn)入且穿透生物組織，通過機(jī)械振動(dòng)、溫?zé)嵝?yīng)在人體組織中產(chǎn)生相當(dāng)高的熱量，達(dá)到促進(jìn)血液循環(huán)、緩解局部疼痛、加速代謝、提高肌肉運(yùn)動(dòng)能力等療效。動(dòng)物研究證實(shí)[28,29]，LIPUS可通過提高成骨細(xì)胞的數(shù)量及活性，抑制其向破骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，從而減輕骨吸收、維持骨骼結(jié)構(gòu)的完整性，可用于促進(jìn)骨質(zhì)疏松性骨折的愈合。（3）體外沖擊波療法體外沖擊波療法是一種兼具聲、光、力學(xué)特性的高能量高壓力機(jī)械波，可直接到達(dá)人體組織深部，具有裂解硬化骨、松解粘連、刺激微血管再生、促進(jìn)骨折愈合及軟組織修復(fù)等作用，其作用原理是通過使成骨細(xì)胞感受機(jī)械刺激，并將生物刺激轉(zhuǎn)化為生化信號(hào)，進(jìn)一步影響細(xì)胞基因表達(dá)，進(jìn)而影響成骨細(xì)胞周圍各細(xì)胞因子的水平，促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖，達(dá)到促進(jìn)局部骨質(zhì)增加、加速骨折愈合的作用[30,31]。（4）振動(dòng)療法振動(dòng)療法是以振動(dòng)形式的機(jī)械刺激作用于人體骨骼骨細(xì)胞增長區(qū)，從而使骨細(xì)胞生長，骨量增加。研究表明，全身振動(dòng)療法可顯著提高絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女的骨密度、改善骨痛，同時(shí)增加患者肌力、改善機(jī)體平衡能力，降低脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)[32]。該療法同樣能夠提升老年男性骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和股骨頸的骨密度，并在緩解疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)量方面具有一定療效[33]。（5）運(yùn)動(dòng)療法廣義的運(yùn)動(dòng)療法包括力量和阻力訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)以及以上多種運(yùn)動(dòng)方法的組合。運(yùn)動(dòng)療法可通過增加對(duì)骨骼的應(yīng)力刺激促進(jìn)骨形成、抑制骨溶解，還可促進(jìn)骨內(nèi)血流量增加，促進(jìn)血鈣向骨內(nèi)輸送，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)變，減少骨質(zhì)丟失、提升骨強(qiáng)度，對(duì)骨質(zhì)疏松起到防治作用[34]。此外，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可通過增加本體感覺輸入、增強(qiáng)肌力、改善機(jī)體協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)患者平衡能力，有助于降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)和骨折的發(fā)生率[35,36]。6、新型抗骨質(zhì)疏松癥藥物的研發(fā)（1）組織蛋白酶K抑制劑組織蛋白酶K（CTSK）是一種廣泛存在于骨吸收表面、溶酶體、細(xì)胞質(zhì)小泡中的半胱氨酸蛋白酶，其在破骨細(xì)胞中高度表達(dá)，并參與I型膠原蛋白和其他骨基質(zhì)蛋白的降解，促進(jìn)破骨細(xì)胞作用，是骨吸收過程中的一個(gè)關(guān)鍵酶。奧當(dāng)卡替（Odanacatib）是一種選擇性CTSK抑制劑，其能夠選擇性抑制破骨細(xì)胞中的組織蛋白酶K活性，降低破骨細(xì)胞的吸收功能。LOFT研究表明[37]，ODN可顯著降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女椎體、髖部和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，并有效提升腰椎和全髖骨密度。然而，但其與心血管事件，特別是中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，故已經(jīng)停止研發(fā)用于治療骨質(zhì)疏松癥。（2）DKK1單克隆抗體Wnt/β-catenin通路是調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞增生、分化與活性的關(guān)鍵通路，在骨骼發(fā)育和骨量維持中發(fā)揮重要作用。激活經(jīng)典的Wnt/β-catenin通路可促進(jìn)成骨細(xì)胞增生和活化，誘導(dǎo)骨形成。DKK1是一種分泌蛋白，主要由成骨細(xì)胞和成熟骨細(xì)胞表達(dá)，可通過β-catenin的穩(wěn)定性來抑制Wnt通路信號(hào)傳導(dǎo)。DKK1單克隆抗體可靶向DKK1，阻斷其對(duì)Wnt/β-catenin通路的抑制作用，促進(jìn)骨形成[38]。DKK1抗體對(duì)骨質(zhì)疏松癥的治療目前尚處在臨床前研究階段。（3）IKKβ抑制劑RANKL誘導(dǎo)的破骨細(xì)胞分化中，NF-κB信號(hào)通路活化涉及IkB激酶復(fù)合物（IKK）的磷酸化，進(jìn)而阻斷破骨細(xì)胞分化。IMD0354是一種IKKβ分子抑制劑，可靶向IKK上游并有效阻斷NF-κB信號(hào)通路，在體外被證實(shí)能夠抑制RANKL誘導(dǎo)的破骨細(xì)胞分化，損害破骨細(xì)胞性骨吸收，同時(shí)不影響成骨細(xì)胞活性[39]。目前該藥對(duì)骨質(zhì)疏松癥的治療目前尚處在臨床前研究階段。7、抗骨質(zhì)疏松癥治療的新方法（1）腸道菌群移植腸道菌群與骨骼代謝之間存在密切的關(guān)系，腸道菌群可以通過代謝產(chǎn)物（短鏈脂肪酸代謝調(diào)節(jié)途徑）、免疫途徑（T細(xì)胞分化調(diào)節(jié)途徑）、內(nèi)分泌途徑（腸-腦-骨軸激素調(diào)節(jié)途徑）影響骨改建。腸道菌群移植作為一種重建腸道微生態(tài)平衡的重要方法，有望用于治療骨質(zhì)疏松癥[40]。臨床研究表明，骨質(zhì)疏松癥患者與健康人群的腸道菌群分析結(jié)果存在顯著差異，提示腸道菌群失調(diào)和骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生有關(guān)[41,42]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，調(diào)節(jié)腸道菌群可調(diào)節(jié)機(jī)體骨量，但尚無臨床證據(jù)顯示其臨床療效。（2）間充質(zhì)干細(xì)胞來源外泌體間質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）是一種多能干細(xì)胞，被廣泛用于再生醫(yī)學(xué)、免疫治療領(lǐng)域和骨質(zhì)疏松癥的治療。隨著對(duì)MSCs研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)其主要通過旁分泌的細(xì)胞外囊泡（EVs），如外泌體，介導(dǎo)細(xì)胞間的通訊并發(fā)生作用。體外研究證實(shí)[43]，間充質(zhì)干細(xì)胞來源外泌體（MSCs-Exos）可以通過影響成骨、破骨細(xì)胞分化、血管形成和免疫調(diào)節(jié)等過程，促進(jìn)骨形成，抑制骨吸收。（3）抗細(xì)胞衰老治療細(xì)胞衰老是一種不可逆的細(xì)胞周期停滯狀態(tài)，由包括端粒損傷、氧化應(yīng)激、DNA損傷、癌基因激活和其他內(nèi)源性或外源性觸發(fā)因素在內(nèi)的損傷或應(yīng)激因素誘導(dǎo)。有越來越多的證據(jù)，表明細(xì)胞衰老在年齡相關(guān)性骨量丟失中發(fā)揮作用。衰老細(xì)胞在體內(nèi)會(huì)不斷分泌一系列的致炎因子SASP并導(dǎo)致慢性炎癥，傷及周邊的健康細(xì)胞，誘發(fā)各種疾病。細(xì)胞衰老及SASP的分泌增加，與成骨細(xì)胞分化減少、RANKL水平上調(diào)、年齡相關(guān)性皮質(zhì)骨丟失有關(guān)[44,45]。“抗細(xì)胞衰老治療”有望成為治療老年性骨質(zhì)疏松癥的新途徑。隨著各類抗骨質(zhì)疏松癥藥物大量涌現(xiàn)及有效應(yīng)用，骨質(zhì)疏松癥已成為“可防可治”的疾病。目前，國內(nèi)外指南均推薦骨質(zhì)疏松癥患者在補(bǔ)充充足的鈣和維生素D的基礎(chǔ)上，選擇一種抗骨松藥物進(jìn)行規(guī)范治療。而探索不同機(jī)制藥物的聯(lián)合治療及序貫治療已成為骨質(zhì)疏松癥防治領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。物理治療在降低脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)骨折愈合方面具有一定效果，但無法取代藥物治療。腸道菌群移植、靶向抗細(xì)胞衰老治療等新型治療方法也在逐步研究和探索過程中。臨床醫(yī)生應(yīng)全面了解各類骨質(zhì)疏松治療藥物的作用機(jī)制、相關(guān)副作用、最佳療程以及序貫治療原則，為骨質(zhì)疏松癥患者提供個(gè)體化的精準(zhǔn)治療。作者：丁悅醫(yī)院：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院骨外科2023年01月10日1786
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岳劍寧主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 疼痛科 有患者朋友問道：“去醫(yī)院醫(yī)生說讓補(bǔ)鈣，但是這補(bǔ)鈣要補(bǔ)多久呀？我一年補(bǔ)3個(gè)月的鈣，是不是就夠了？”岳主任：“補(bǔ)鈣這個(gè)事，每個(gè)人都不一樣，可能有的人需要一直補(bǔ)，有的人補(bǔ)一段時(shí)間就好了?！毖a(bǔ)鈣的那些事有的人補(bǔ)三五個(gè)月可能根本看不到明顯的骨密度的改變，但是臨床上一些不舒服的癥狀會(huì)有些改善，所以補(bǔ)鈣補(bǔ)多久，要區(qū)分不同情況。如果你是重度骨質(zhì)疏松，建議藥物里邊的鈣片和食物中的鈣一直補(bǔ)，大約1年左右去復(fù)查骨密度、抽血化驗(yàn)維生素D，如果這些指標(biāo)恢復(fù)到正常，臨床癥狀也減輕了，那么這時(shí)候鈣片就可以減少或者不吃，但是食物一定還得堅(jiān)持補(bǔ)。如果臨床癥狀一直沒有徹底緩解，指標(biāo)也沒有完全緩解，那鈣片還得一直往下吃，同時(shí)還得增加一些促進(jìn)鈣吸收的措施，比如加強(qiáng)體育鍛煉，戶外活動(dòng)，同時(shí)使用強(qiáng)腎健脾的中成藥，西藥里邊可以增加降鈣素和雙磷酸鹽。所以補(bǔ)鈣這件事不是每個(gè)人都一樣的，有的人可能需要一直往下補(bǔ)，有的人就不需要。那有患者朋友就會(huì)擔(dān)憂了：“一直補(bǔ)鈣難道不會(huì)有壞處嗎？聽說補(bǔ)多了會(huì)補(bǔ)出骨刺？”岳主任：“這個(gè)大家大可放心。一直補(bǔ)鈣，也不會(huì)產(chǎn)生明顯的骨刺或者骨質(zhì)增生?！碧弁磳Ｕf完補(bǔ)鈣補(bǔ)多久，我們來說說什么時(shí)候補(bǔ)鈣最好呢？答案是飯后半小時(shí)之內(nèi)和睡覺前。鈣片大家都知道，主要成分就是碳酸鈣或有機(jī)鈣，進(jìn)到胃里邊的時(shí)候，需要保持溶解狀態(tài)才能被吸收。所以我們要在有胃酸的時(shí)候去補(bǔ)鈣。什么時(shí)候有胃酸？就是吃完飯以后最多。所以最好在三餐后半小時(shí)之內(nèi)補(bǔ)鈣；還有晚上睡眠過程中我們身體的整體活動(dòng)下降了，血液中鈣的水平也下降了，這時(shí)腸道中有一些鈣會(huì)更容易吸收到血液中，補(bǔ)充到我們的骨組織中，所以睡覺前也是補(bǔ)鈣的好時(shí)機(jī)。2023年01月01日131
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邵彬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 乳腺腫瘤內(nèi)科 內(nèi)分泌治療四年了，骨密度負(fù)1.7。 啊，1.41.1啊，應(yīng)該都是負(fù)1.7，負(fù)1.4負(fù)1.1啊，如果說負(fù)1.7的話，這個(gè)就屬于股量堅(jiān)守啊。 那么說四年骨量減少的話，還要看一下有沒有伴隨一些危險(xiǎn)因素，比如說年齡本身比較大，肥胖。 或者既往就有家族的這個(gè)骨質(zhì)疏松史，骨折史等等吧，吸煙啊，如果有這些情況的話，你可以考慮用打骨骨折，因?yàn)楣橇繙p少，一般我們說按照標(biāo)準(zhǔn)來說，如果。 有危險(xiǎn)因素就可以用上包谷針，也就是我們說的雙磷酸鹽類，包括上唑來磷酸啊，一般磷酸啊，或者說氯雙磷酸鹽啊。 啊，那六氧酸胺是口服的，那么一級(jí)像地舒單抗這些都是可以來改善骨質(zhì)疏松的啊，骨質(zhì)改善骨質(zhì)疏松的啊，當(dāng)然如果說你本身癥狀比較重，比如說骨質(zhì)疏松疼痛也可以考慮用，還可以考慮用，即便沒有其他危險(xiǎn)因素。 54歲。2023年01月01日74
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 雙膦酸鹽類抗骨質(zhì)疏松藥物有何區(qū)別？骨質(zhì)疏松癥（OP）是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞、導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松性骨折帶來的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一，數(shù)據(jù)顯示，老年患者發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)，20%患者會(huì)死于各種并發(fā)癥，約50%患者致殘，生活質(zhì)量明顯下降。OP的治療強(qiáng)調(diào)綜合性方案，包括藥物及營養(yǎng)治療等，有效的藥物治療必不可少。雙膦酸鹽——臨床應(yīng)用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥藥物?雙膦酸鹽是國內(nèi)外多部指南推薦的一線抗OP藥物，為焦膦酸鹽的穩(wěn)定類似物，是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥藥物，其特征為含有P-C-P基團(tuán)。?雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石的親和力高，能夠特異性結(jié)合到骨重建活躍的骨表面保留長達(dá)數(shù)月至數(shù)年，抑制破骨細(xì)胞功能，從而抑制骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換，增加骨密度。研究證實(shí)，雙膦酸鹽可增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低發(fā)生椎體、非椎體和髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)。按照發(fā)展歷史和結(jié)構(gòu)，雙膦酸鹽可分為三代：??第一代：不含氮雙膦酸鹽，如依替膦酸鈉、氯屈膦酸鈉、替魯膦酸鈉；?第二代：含氮雙膦酸鹽，如帕米膦酸鈉、阿侖膦酸鈉；?第三代：具有雜環(huán)結(jié)構(gòu)的含氮雙膦酸鹽，如伊班膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸鈉。?三代雙膦酸鹽獲批適應(yīng)證有所不同?目前臨床應(yīng)用的雙膦酸鹽類藥物有三代產(chǎn)品，于我國獲批的適應(yīng)證分為別：?表1常用雙膦酸鹽藥物適應(yīng)證雙膦酸鹽的規(guī)范使用，應(yīng)注意以下細(xì)節(jié)?臨床上常用的雙膦酸鹽類藥物主要分為口服給藥雙膦酸鹽和靜脈給藥雙膦酸鹽，其用法用量有所不同。?表2常用雙膦酸鹽的用法用量應(yīng)教育患者正確使用藥物，患者監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括以下內(nèi)容：?口服雙膦酸鹽類藥物，應(yīng)在清晨空腹時(shí)，用一滿杯白水（約200ml左右）送服藥物。?口服雙膦酸鹽類藥物需完整吞服，不要咀嚼或吮吸藥片，以免引起口腔潰瘍。?用藥后至少半小時(shí)內(nèi)不要進(jìn)食、喝飲料（包括礦泉水）或服用其他藥物。?口服雙膦酸鹽類藥物對(duì)食管有刺激，服藥時(shí)躺臥會(huì)增加這種刺激。不要在睡覺時(shí)或起床前服藥，并且用藥后至少半小時(shí)內(nèi)和當(dāng)天首次進(jìn)食前也不能躺臥。?如果一周只需用藥1次，需在每周固定的一天晨起時(shí)服用。如果漏服，可在想起后的第2天早晨服藥，之后按正常計(jì)劃服藥，不能一天服用2次。?雙膦酸鹽類注射劑使用后可能會(huì)出現(xiàn)一過性流感樣癥狀，不要擔(dān)心，用藥前可進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)水，如3天內(nèi)不能緩解，可用非甾體抗炎藥或其他解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥治療。?在使用雙膦酸鹽類藥物期間需要注意保持口腔衛(wèi)生，牙科手術(shù)（如拔牙、種植牙）、口腔衛(wèi)生差、假牙不合或牙齒疾病是出現(xiàn)頜骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)因素。用藥期間注意保持口腔衛(wèi)生，如出現(xiàn)牙齒松動(dòng)、疼痛或腫脹等需及時(shí)告知醫(yī)生。進(jìn)行牙科手術(shù)前應(yīng)先告知醫(yī)生正在服用該藥。?為了解藥物療效，需要定期檢查骨密度、血清鈣、骨化二醇、骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物等。治療開始后1~2年內(nèi)監(jiān)測1次骨密度，隨后每2年監(jiān)測1次；用于糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松時(shí)，在治療開始時(shí)和治療期間第6、12個(gè)月監(jiān)測骨密度。雙膦酸鹽相關(guān)不良反應(yīng)及處置辦法?1.胃腸道不良反應(yīng)?口服雙膦酸鹽后少數(shù)患者可能發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)，包括上腹疼痛、反酸等癥狀。有活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍、返流性食管炎者、功能性食管活動(dòng)障礙者慎用。若存在腸吸收不良，可能影響藥物吸收。?2.一過性“流感樣”癥狀?首次口服或靜脈輸注發(fā)生較多，可出現(xiàn)一過性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反應(yīng)，多在用藥3天內(nèi)明顯緩解，癥狀明顯者可用非甾體抗炎藥或其他解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥治療。?3.腎臟毒性?進(jìn)入血液的雙膦酸鹽類藥物約60%以原形從腎臟排泄，特別是靜脈輸注的雙膦酸鹽類藥物，每次給藥前應(yīng)檢測腎功能，肌酐清除率＜35mL/min患者禁用。盡可能使患者水化，靜脈唑來膦酸的時(shí)間應(yīng)不少于15分鐘，伊班膦酸鈉靜脈輸注時(shí)間不少于2小時(shí)。?4.下頜骨壞死??罕見。?絕大多數(shù)（超過90%）發(fā)生于惡性腫瘤患者應(yīng)用大劑量注射雙膦酸鹽以后，以及存在嚴(yán)重口腔疾病的患者，如嚴(yán)重牙周病或多次牙科手術(shù)等。?對(duì)患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者，不建議使用該類藥物。?在開始抗骨吸收治療前完成必要的口腔手術(shù)，在口腔手術(shù)前后使用抗生素，采用抗菌漱口液，拔牙后正確閉合創(chuàng)面，保持良好的口腔衛(wèi)生。?對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（伴有糖尿病、牙周病、使用糖皮質(zhì)激素、免疫缺陷、吸煙等）需要復(fù)雜侵入性口腔手術(shù)時(shí)，建議暫停雙膦酸鹽治療3~6個(gè)月后，再實(shí)施口腔手術(shù)術(shù)后3個(gè)月如無口腔特殊情況，可恢復(fù)使用雙膦酸鹽。?5.非典型股骨骨折（AFF）?AFF指的是在低暴力下發(fā)生在股骨小轉(zhuǎn)子以下到股骨踝上之間的骨折，AFF可能與長期應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物有關(guān)。對(duì)于長期使用雙膦酸鹽患者（3年以上），一旦出現(xiàn)大腿或者腹股溝部位疼痛，應(yīng)進(jìn)行雙股骨X線攝片檢查，明確是否存在AFF，MRI或核素骨掃描均有助于AFF的確診。注意藥物假期，一旦發(fā)生AFF，應(yīng)立即停止使用雙膦酸鹽等抗骨吸收藥物。表3常用雙膦酸鹽藥物不良反應(yīng)及注意2022年12月27日320
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骨質(zhì)疏松相關(guān)科普號(hào)
岳華醫(yī)生的科普號(hào)
岳華 主任醫(yī)師
上海市第六人民醫(yī)院
骨質(zhì)疏松和骨病專科
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劉恒醫(yī)生的科普號(hào)
劉恒 副主任醫(yī)師
北京大學(xué)第一醫(yī)院
骨科
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郝薇醫(yī)生的科普號(hào)
郝薇 副主任醫(yī)師
山東省立醫(yī)院
兒科
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