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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 楊曉榮?丁香園骨科時間?2022-05-0419:19隨著人類壽命的延長和老齡化社會的到來，骨質疏松發(fā)病率逐年增加，已成為人類的重要公共健康問題。骨質疏松患者在使用抗骨質疏松藥物的同時，還要根據維生素D水平決定是否需要補充維生素D。補充維生素D有兩種途徑，一種是口服含有維生素D成分的藥物，另一種是曬太陽。很多就診于骨質疏松?？崎T診的患者都會聽到醫(yī)生讓吃口服藥物的同時還要多曬曬太陽的建議?？苫颊呔陀幸蓡柫耍瑫裉柲苎a充維生素D嗎？應該曬幾點鐘的太陽、哪些部位、多長時間才有效等問題。今天我們就一一解答這些疑問。曬太陽能補充維生素D嗎？人體內源性維生素D約80%在皮膚表皮合成，僅20%從食物中攝取，在中波紫外線UVB的作用下，皮膚中7-脫氫膽固醇經非酶光解反應轉化為維生素D，由皮膚進入血循環(huán)，維生素D在肝臟25-羥化酶的作用下轉化為25-(OH)D3，進而在腎臟1α-羥化酶的催化作用下，生成1，25-(OH)2D3，其為維生素D3的活化形式。另外，我們吃的谷物含有一種叫做麥角固醇的物質，被人體吸收后也要經過紫外線的照射轉變成維生素D2。由于維生素D3和維生素D2是骨骼代謝的重要物質，能夠促進小腸對鈣的吸收并促使骨骼的形成，所以說曬太陽能補充維生素D，還可以補鈣，預防和改善骨質疏松。曬幾點鐘的太陽？怎么曬才有效呢？1.?曬太陽的時間曬太陽的時間有講究，一天之中，有兩個時間段最適合曬太陽，第一個時段是上午9時到10時，第二個時段是下午4時到5時。不過，「最佳日曬時段」的概念并不完全可靠，用「影子原則」來選擇曬太陽的時間段更簡單、有效。當影子的長度短于身高時不宜出來曬太陽，因為這個時候的太陽比較毒。上午9時到10時和下午4時到5時，在這兩個時間段，紫外線中的A光束較多，這時是儲備體內維生素D的大好時間。夏季時因紫外線較強，選擇清晨或者傍晚陽光不太強烈的時候進行戶外運動。2.曬太陽的部位有專家指出，軀干部皮膚對日曬的敏感性高于四肢，上肢皮膚的敏感性高于下肢，肢體屈側皮膚的敏感性高于伸側，頭、面、頸部及手、足部對紫外線最不敏感。因此，我們可以選擇敏感性差的部位充分暴露，夏季穿短袖短褲，冬季暴露頭面頸部即可，而敏感性高的部位適當涂抹防曬產品，以防曬傷皮膚。戴墨鏡可以避免陽光直射導致眼睛損傷。3.曬多久冬春季，將面部和雙上臂暴露于陽光下?10～30?分鐘，夏季由于紫外線較強，裸露部位較多，接受太陽直射?5～10分鐘，每周2～3次就能讓身體產生足夠的維生素D。絕大多數(shù)人每天在陽光下曬10至20分鐘即可，兒童短些，老人長些，但一般都建議控制在30分鐘內。在高海拔及長期低度缺氧環(huán)境下生活的人群需延長日曬時間，每天30至60分鐘。隔著玻璃曬太陽有效嗎？隔著玻璃曬太陽會大大降低補鈣效果，因為中波紫外線UVB的穿透性比較差，一張紙都能將UVB阻隔開來，何況是厚厚的玻璃。普通白玻璃大概可以透過9%的320nm以下的紫外線，而單銀低輻射中空玻璃的透過率基本上是0%。因此，在家中隔著玻璃曬太陽幾乎是無效的，因為中波紫外線的透過率會大幅度降低，從而影響人體合成補鈣所需的維生素D。曬太陽的最佳地點是戶外，因各種原因必須在室內曬太陽，也一定要打開窗子，讓陽光直接與皮膚接觸。怎樣曬才能避免曬黑、曬傷？1.皮膚為什么會曬黑？曬黑皮膚的是長波紫外線UVA，UVA被稱為「室內紫外線」，能透過玻璃折射進室內，遮陽傘、帽子、衣物也都不是它的對手。當陽光照射皮膚時，其可活化位于表皮基底層內的黑色素細胞，黑色素細胞中含有色素顆粒，在酪氨酸催化下生成黑色素蛋白，酪氨酸酶將其轉移至角質細胞，黑色素蛋白轉移入角質細胞越多，皮膚就越黑，又因為UVA可深入肌膚真皮層損傷膠原和彈力纖維，也會造成皮膚老化。2.皮膚為什么會曬傷？曬傷皮膚的是中波紫外線UVB，UVB則被稱為「戶外紫外線」，遮陽傘、帽子、衣物、玻璃都會阻隔一部分的UVB。由于其活性較高，對皮膚可產生強烈的光損傷，被照射部位真皮血管擴張，皮膚可出現(xiàn)紅腫、水泡等癥狀，長久照射皮膚會出現(xiàn)紅斑、炎癥、皮膚老化，嚴重者可引起皮膚癌。需要強調的是促進皮膚合成維生素D的是中波紫外線UVB。短時非敏感部位暴露在陽光下是皮膚安全的，一定不要長時沐浴在陽光下，所以選擇合適的時間段、合適的部位、合適的時長才能避免皮膚曬傷曬黑。還有人擔心曬太陽多維生素D會過量，其實這種擔心是多余的，日光暴露下合成的維生素D是由體內自主按需合成的，不會導致過量或中毒。另外，淺膚色比深膚色的人合成維生素D多，因為深色皮膚尤其是黑色皮膚能阻擋紫外線進入皮膚真皮層，影響維生素D的合成，深色衣服能防曬也是這個道理。小結維生素D被稱為「陽光維生素」，人體在曬太陽時即可合成，具有維護人體骨骼和牙齒的作用，并在保護心腦血管健康、防癌抗癌等方面有積極的意義，所以我們要巧用大自然賜給我們的免費資源—太陽光來趕走疾病?，F(xiàn)如今坐辦公室的人群越來越多，曬太陽不止局限于老年人和兒童，骨質疏松發(fā)病有明顯年輕化趨勢，中年人也要加入到曬太陽大軍中來。2022年05月04日
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繆錦浩主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 脊柱外科 你看下面還有一個同樣的問題，骨質疏松骨鈣片要吃幾個月，它不是光光補鈣這么一個簡單的問題，骨質疏松治療是很復雜的，光光補鈣只是一個基礎，它不見得一定有用的，那那如果說你用一些密庫達這樣的藥，那一年用一次就可以了，一般用三到四年有，那么現(xiàn)在當然還有一些藥，比如說單抗啊，低舒單抗他要用六個月，但是這些藥的話呢，各有它的優(yōu)缺點，骨質疏松的這個治療一定不是補鈣這么簡單的好，你要去查一個骨密度，根據骨密度的情況到?？迫タ匆幌拢€要抽個血看看哪個。 這個骨頭在代謝的過程當中，是哪個環(huán)節(jié)出了問題，針對這個問題你才能去做治療。 嗯，好嘛，今天問題問的比較多，好的，謝謝，我也謝謝你們，謝謝你們這么長時間呢。2022年04月21日272
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程千副主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 骨科 大家好，我是上海市同仁醫(yī)院骨科陳醫(yī)生，今天再給大家講一個知識點，就是平常我們說的骨質疏松的病人啊，單純的補鈣就夠嗎？這個當然是不行的，我們呢，電視上也經?？吹竭@樣的廣告，好像吃了什么鈣片以后就能治療骨質疏松，這個呢，實際上是不對的，骨質疏松呢，大家都知道，它是一種代謝性的疾病，它是以骨的強度降低為特征，骨的微結構變得更加稀疏和脆弱啊，直接會導致骨折的風險大大的，呃，增加，那么骨質疏松它的治療呢，呃，有補鈣，還有呢，多多曬曬太陽，再一個呢，就是負重行走，還有一個呢，就是減少煙酒啊，咖啡啊等等這些不良的嗜好，再一個對于治療疾病來說呢，這些措施呢，當然遠遠是不夠的，必須呢進行正規(guī)的抗。 骨質疏松藥物治療，那么我們說的這個藥呢，有三種，一個呢，就是鈣劑啊，這個就是剛才講的鈣劑，它只占1/3，第二個呢，就是，呃，維生素D啊，因為我們這個鈣的吸收呢，要通過維生素D來輔助啊，才能夠吸收啊，呃，我們?yōu)槭裁凑f補鈣管用呢？因為呢，呃，根據我們中國人的飲食習慣呢，現(xiàn)有的膳食呢，能夠提供的鈣呢，還遠遠不足我們這個鈣的攝入量，呃，因此呢，每天還需要再補充600到800毫克的鈣劑啊，這個呢，也就是說我們平常，2022年04月17日279
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李政副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 全民健康生活方式膳食行動倡導“三減三健”，其中“三健”中的“健康骨骼”，就是指要有效預防骨質疏松。當前我國疫情防控形勢仍然嚴峻，很多地方的居民需要“宅”在家中，以避免交叉感染。因久居室內，缺乏運動，缺少陽光照射，這可能會加速骨量的流失，造成或加重骨質疏松癥的發(fā)生，尤其是中老年人。所以，建議大家對骨質疏松予以重視，用心呵護我們的骨骼，今天我們就來聊聊疫情期間居家科學防治骨質疏松的那些事兒。骨質疏松本質是一種全身性代謝性疾病。世界衛(wèi)生組織（WHO）對骨質疏松癥的定義是：由于多種原因導致的骨密度和骨質量下降，骨微結構破壞，造成骨脆性增加，從而容易發(fā)生骨折的全身性骨病。通俗來講，就是骨頭變“脆”了。這種變化發(fā)生于全身每一塊骨骼，且多見于絕經后女性和老年男性。骨質疏松癥患者有三大癥狀：一是疼痛，表現(xiàn)為腰背酸痛或周身酸痛，久站或提重物時疼痛可加重；二是脊柱變形，表現(xiàn)為駝背或者身高縮短。老年人常常會說自己老了，個子縮了，這種情況就屬于脊柱變形；三是脆性骨折，即非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折。部分人從座位上摔倒就出現(xiàn)了髖部或者胸腰椎的骨折，這種就是脆性骨折。出現(xiàn)了后面兩種情況，需要警惕骨質疏松，及早就醫(yī)。對于骨質疏松癥患者，就診科室可以選擇骨科或者內分泌科門診，某些大型醫(yī)院也會設有骨質疏松專病門診。臨床上診斷骨質疏松不只依靠骨折病史或者其他臨床癥狀，還需要進一步完善骨密度檢查，目前指南公認的骨質疏松癥診斷標準是基于DXA（雙能X線吸收檢測法）測量的結果。骨質疏松診斷標準是T值≤－2.5個標準差；而如果-2.5＜T值＜-1.0個標準差，說明骨密度已經低于正常人的水平了，但還沒有嚴重到骨質疏松的程度，這類情況稱之為骨量減少。骨量減少與骨質疏松本質相同，只是嚴重程度不一樣。對于骨量減少的人群，預防骨質疏松應盡早開始，千萬不可掉以輕心！大家常常認為骨質疏松是一種老年病，只有上了年紀的人才會出現(xiàn)，但實際上中老年骨質疏松的出現(xiàn)與年輕時期的“骨量基礎”息息相關?？梢哉f骨質疏松是一種“少壯不努力，老大徒傷悲”的疾病。要明白這個問題，首先我們要知道人一生中骨骼的變化規(guī)律。從嬰幼兒到成年再到暮年，人的骨骼也隨著年齡生長、發(fā)育、衰老。這種變化可分為三個階段：兒童及青春期（約20歲前）是骨骼的發(fā)育增長期；在青年時期（約20～40歲），骨骼生長趨于平衡，約在30至35歲期間，骨量達到峰值；到了中老年期（40歲以后），骨質開始流失，尤其是絕經后的女性，由于體內雌激素水平降低，骨量流失更快。此時人的骨量已經無法再增長，各種預防措施只能起到延緩骨量減少，推遲骨質疏松的出現(xiàn)時間。由此可見，人在35歲前就已經決定了自己的骨量峰值。因此，骨質疏松絕不只是老年人應當注意的問題。預防骨質疏松，要把握35歲前這個“黃金時期”。骨質疏松的出現(xiàn)與多種因素有關，我們通常把這些因素分為兩類：一類是不可控因素，如年齡（＞40歲）、過早停經（＜45歲）、家族中有骨質疏松骨折的病史等；而另一類則是可控因素，如低體重、大量飲酒、鹽攝入過多、維生素D或鈣類攝入過少、日常活動量過少、吸煙等等。對于個人而言，想要預防骨質疏松，就要從這些可控因素入手，健康的生活方式和合理的膳食是必不可少的。那么對于預防骨質疏松，什么樣的生活方式才算是健康呢？主要有兩點：一是杜絕嗜煙、酗酒、熬夜、大量飲用咖啡等不良嗜好；二是積極參與戶外活動，如慢跑、游泳等，既能通過鍛煉刺激骨量增長，又能充分接受光照促進維生素D的吸收，可謂一舉兩得。成人每日維生素D推薦攝入量為400IU（10μg），65歲及以上老年人推薦維生素D攝入量為600IU（15μg）。體內維生素D的來源主要是皮膚接觸日光照射獲得，如果不能充分曬太陽，必要時可遵醫(yī)囑補充外源性維生素D。而合理的膳食應當包括高鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食，其中補鈣是重中之重。我國營養(yǎng)學會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg（元素鈣量），絕經后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。富含鈣的食物含鈣食物有牛奶、奶酪、雞蛋、豆制品、海帶、紫菜、蝦皮、芝麻、山楂、海魚、蔬菜等。我國成年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，還達不到每日的鈣量需求，而市面上的牛奶飲品每100ml含鈣量約90-120mg，所以平時應當注意多吃高鈣食物，配合早晚一杯奶，基本上能滿足個人的鈣需求，從而有效預防骨質疏松。目前治療骨質疏松的藥物種類繁多，其作用機制主要分兩大類：一是抗骨吸收藥物，如雙膦酸鹽類、降鈣素、雌激素等；二是促進骨形成藥物，以甲狀旁腺激素（PTH）類制劑為主。其中治療骨質疏松常見的針劑有：唑來膦酸注射液、鮭降鈣素注射液、特立帕肽注射液等；而口服藥物包括：雙磷酸鹽類、維生素K2、選擇性雌激素受體調節(jié)劑、鍶鹽、骨化三醇等。針劑與口服藥物制劑只是給藥方式不同，并不存在優(yōu)劣，不同類型的藥物有不同給藥方式，同一種藥物也可以同時存在針劑和口服藥兩種制劑。所以一旦得了骨質疏松，請找?？漆t(yī)生就診，制定合理的抗骨質疏松藥物治療方案。骨質疏松是慢性病，在藥物治療的同時，運動療法對患者也有一定幫助。我們知道骨質疏松是骨量丟失的結果。骨量丟失可分為3類：第一種是與年齡有關的骨丟失，第二是絕經相關的骨丟失，第三種則是失重/廢用性骨丟失，即肌肉收縮運動減少對骨骼刺激相應減弱，骨骼血液供應隨之減少，導致骨質脫鈣、骨量流失。前兩條無法避免，但第三條就體現(xiàn)了運動鍛煉對減少骨量流失的重要性。有人會覺得得了骨質疏松后容易骨折，所以應該減少運動鍛煉，這種想法是錯誤的，因為減少鍛煉只會進一步加快骨質流失的速度，加重骨質疏松。正確的認知是得了骨質疏松更應該重視加強運動鍛煉，但應避免劇烈運動，在鍛煉過程中需要注意防護，減少受傷，且一旦發(fā)生了骨折要及時就醫(yī)積極治療，減少臥床制動時間，盡快恢復到正常的生活。2022年04月10日640
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陸明主任醫(yī)師 南通市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 骨質疏松癥治療骨質疏松癥治療有效的措施有以下幾種。1.運動在成年，多種類型的運動有助于骨量的維持。絕經期婦女每周堅持3小時的運動，總體鈣增加。但是運動過度致閉經者，骨量丟失反而加快。運動還能提高靈敏度以及平衡能力，鼓勵骨質疏松癥患者盡可能的多活動。2.營養(yǎng)良好的營養(yǎng)對于預防骨質疏松癥具有重要意義，包括足量的鈣、維生素D、維生素C以及蛋白質。從兒童時期起，日常飲食應有足夠的鈣攝入，鈣影響骨峰值的獲得。歐美學者們主張鈣攝入量成人為800～1，000mg，絕經后婦女每天?1，000～1，500mg，65歲以后男性以及其他具有骨質疏松癥危險因素的患者，推薦鈣的攝入量為1500mg/天。維生素D的攝入量為400～800U/天。 3.預防摔跤應盡量減少骨質疏松癥患者摔倒幾率，以減少髖骨骨折以及Colles骨折。4.藥物治療有效的藥物治療能阻止和治療骨質疏松癥，包括雌激素代替療法、降鈣素、選擇性雌激素受體調節(jié)劑以及二磷酸鹽，這些藥物可以阻止骨吸收但對骨形成的作用特別小。用于治療和阻止骨質疏松癥發(fā)展的藥物分為兩大類，第一類為抑制骨吸收藥，包括鈣劑、維生素D及活性維生素D、降鈣素、二磷酸鹽、雌激素以及異黃酮；第二類為促進骨性成藥，包括氟化物、合成類固醇、甲狀旁腺激素以及異黃酮。（1）激素代替療法??激素代替療法被認為是治療絕經后婦女骨質疏松癥的最佳選擇，也是最有效的治療方法，存在的問題是激素代替療法可能帶來其他系統(tǒng)的不良反應。激素代替療法避免用于患有乳腺疾病的患者，以及不能耐受其副作用者。①雌二醇??建議絕經后即開始服用，在耐受的情況下終身服用。周期服用，即連用3周，停用1周。過敏、乳腺癌、血栓性靜脈炎及診斷不清的陰道出血禁用。另有炔雌醇和炔諾酮屬于孕激素，用來治療中到重度的與絕經期有關的血管舒縮癥狀。②雄激素??研究表明對于性激素嚴重缺乏所致的骨質疏松癥男性患者，給予睪酮替代治療能增加脊柱的BMD，但對髖骨似乎無效，因此雄激素可視為一種抗骨吸收藥。③睪酮??肌內注射，每2～4周1次，可用于治療性腺功能減退的BMD下降患者。腎功能受損以及老年患者慎用睪酮，以免增加前列腺增生的危險；睪酮可以增加亞臨床的前列腺癌的生長，故用藥需監(jiān)測前列腺特異抗原（PSA）；還需監(jiān)測肝功能、血常規(guī)以及膽固醇；如出現(xiàn)水腫以及黃疸應停藥。用藥期間應保證鈣和維生素D的供應。另有外用睪酮可供選擇。（2）選擇性雌激素受體調節(jié)劑??該類藥物在某些器官具有弱的雌激素樣作用，而在另一些器官可起雌激素的拮抗作用。SERMs能防止骨質疏松、還能減少心血管疾病、乳腺癌和子宮內膜癌的發(fā)生率。這類藥物有雷洛昔芬，為非類固醇的苯駢噻吩是雌激素的激動藥，能抑制骨吸收、增加脊柱和髖部的BMD，能使椎體骨折的危險性下降40%～50%，但療效較雌激素差。絕經前婦女禁用。（3）二磷酸鹽類??二磷酸鹽類是骨骼中與羥基磷灰石相結合的焦磷酸鹽的人工合成類似物，能特異性抑制破骨細胞介導的骨吸收并增加骨密度，具體機制仍未完全清楚，考慮與調節(jié)破骨細胞的功能以及活性有關。禁用于孕婦以及計劃懷孕的婦女。第一代命名為羥乙基膦酸鈉稱依替膦酸鈉，治療劑量有抑制骨礦化的不良反應，因此主張間歇性、周期性給藥，每周期開始時連續(xù)服用羥乙基膦酸鈉2周，停用10周，每12周為一個周期。服用羥乙基膦酸鈉需同時服用鈣劑。近年來不斷有新一代的磷酸鹽應用于臨床，如氨基二磷酸鹽（阿侖屈酯）、利塞膦酸（利塞膦酸鈉）、氯瞵酸（氯甲二磷酸鹽）（商品名骨膦）以及帕米膦酸納等，抑制骨吸收的作用特強，治療劑量下并不影響骨礦化。阿侖膦酸鈉（商品名福善美）證實能減輕骨吸收，降低脊柱、髖骨以及腕部骨折發(fā)生率達50%，在絕經前使用可以阻止糖皮質激素相關的骨質疏松癥。（4）降鈣素??降鈣素為一種肽類激素，可以快速抑制破骨細胞活性，緩慢作用可以減少破骨細胞的數(shù)量，具有止痛、增加活動功能和改善鈣平衡的功能，對于骨折的患者具有止痛的作用，適用于二磷酸鹽和雌激素有禁忌證或不能耐受的患者。國內常用的制劑有降鈣素（Miacalcin，鮭魚降鈣素）和依降鈣素（益鈣寧）。降鈣素有腸道外給藥和鼻內給藥2種方式，胃腸外給藥的作用時間可持續(xù)達20個月。（5）維生素D和鈣??維生素D及其代謝產物可以促進小腸鈣的吸收和骨的礦化，活性維生素D（如羅蓋全、阿法骨化醇）可以促進骨形成，增加骨鈣素的生成和堿性磷酸酶的活性。服用活性維生素D較單純服用鈣劑更能降低骨質疏松癥患者椎體和椎體外骨折的發(fā)生率。另有維生素D和鈣的聯(lián)合制劑可供選擇，治療效果比較可靠。（6）氟化物??氟化物是骨形成的有效刺激物，可以增加椎體和髖部骨密度，降低椎體骨折發(fā)生率。每天小劑量氟，即能有效地刺激骨形成且副作用小。特樂定（Tridin）的有效成分為單氟磷酸谷氨酰胺和葡萄糖酸鈣，與進餐時嚼服。本藥兒童及發(fā)育時期禁用。對于接受治療的骨質減少和骨質疏松癥的患者，建議每1～2年復查BMD一次。如檢測骨的更新指標很高，藥物應減量。為長期預防骨量丟失，建議婦女在絕經后即開始雌激素替代治療，至少維持5年，以10～15年為佳。如患者確診疾病已知會導致骨質疏松，或使用明確會導致骨質疏松的藥物，建議同時給予鈣、維生素D以及二磷酸鹽治療。5.外科治療??只有在因骨質疏松癥發(fā)生骨折以后，才需外科治療。預后影響預后的因素主要是骨折后相關并發(fā)癥，骨質疏松癥雖不能完全預防，但給予一定的預防措施，如攝入足夠的鈣、維生素D、鍛煉等，能在很大程度減輕骨質疏松癥，防止嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。預防骨質疏松癥給患者生活帶來極大不便和痛若，治療收效很慢，一旦骨折又可危及生命，因此，要特別強調落實三級預防：1.一級預防應從兒童、青少年做起，如注意合理膳食營養(yǎng)，多食用含鈣、磷高的食品，如魚、蝦、牛奶、乳制品、骨頭湯、雞蛋、豆類、雜糧、綠葉蔬菜等。堅持科學的生活方式，如堅持體育鍛煉，多接受日光浴，不吸煙、不飲酒、少喝咖啡、濃茶及含碳酸飲料，少吃糖及食鹽，動物蛋白也不宜過多，晚婚、少育，哺乳期不宜過長，盡可能保存體內鈣質，豐富鈣庫，將骨峰值提高到最大值是預防生命后期骨質疏松癥的最佳措施。對有遺傳基因的高危人群，重點隨訪，早期防治。2.二級預防人到中年，尤其婦女絕經后，骨丟失量加速進行。此時期應每年進行一次骨密度檢查，對快速骨量減少的人群，應及早采取防治對策。近年來歐美各國多數(shù)學者主張在婦女絕經后3年內即開始長期雌激素替代治療，同時堅持長期預防性補鈣，以安全、有效地預防骨質疏松。3.三級預防對退行性骨質疏松癥患者應積極進行抑制骨吸收（雌激素、CT、Ca），促進骨形成（活性VitD）的藥物治療，還應加強防摔、防顛等措施。對中老年骨折患者應積極手術，實行堅強內固定，早期活動，給予體療、理療心理、營養(yǎng)、補鈣、遏制骨丟失，提高免疫功能及整體素質等綜合治療。2022年04月06日283
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 抗骨質疏松藥物治療有哪些注意事項？骨質疏松癥是由多種原因導致骨密度降低、骨質量下降的全身性代謝性骨病，以骨脆性增加、骨折易發(fā)為特征，是一種最常見的骨骼疾病。骨質疏松癥多見于絕經后女性和老年男性，根據病因可將其分為原發(fā)性骨質疏松癥和繼發(fā)性骨質疏松癥。原發(fā)性骨質疏松癥：包括絕經后骨質疏松癥（Ⅰ型）、老年骨質疏松癥（Ⅱ型）和特發(fā)性骨質疏松癥（包括青少年型），Ⅰ型一般發(fā)生在女性絕經后5-10年內，Ⅱ型一般指70歲以后發(fā)生的骨質疏松，特發(fā)性骨質疏松癥主要發(fā)生于青少年；繼發(fā)性骨質疏松癥：是指因影響骨代謝的疾病和/或藥物（如糖皮質激素、噻唑烷二酮類藥物、抗癲癇藥物、促性腺激素釋放激素類似物、質子泵抑制劑、芳香化酶抑制劑、抗病毒藥物和過量甲狀腺激素等）及其他明確病因導致的骨質疏松。骨質疏松癥的用藥抗骨質疏松癥藥物主要包括骨健康基本補充劑（鈣劑、維生素D）、骨吸收抑制劑（雙膦酸鹽類藥物、降鈣素類藥物、選擇性雌激素受體調節(jié)劑等）、骨形成促進劑（甲狀旁腺激素類似物）和活性維生素D及其類似物等。01.?骨健康基本補充劑鈣劑和維生素D為骨質疏松癥預防和治療的基礎措施?！?鈣劑包括碳酸鈣和枸櫞酸鈣等，碳酸鈣含鈣量高，人體吸收率高，易溶于胃酸；枸櫞酸鈣含鈣量較低，水溶性較好，可減少腎結石的發(fā)生，適于胃酸缺乏和有腎結石風險者。注意事項：·常見不良反應包括：上腹不適和便秘等，枸櫞酸鈣的胃腸道不良反應相對較小。·高鈣血癥和高鈣尿癥時應避免使用，超大劑量鈣劑可能增加腎結石和心血管疾病的風險。·?鈣劑中的鈣離子可與氟喹諾酮類藥物發(fā)生絡合，致藥物吸收障礙，降低藥物血藥濃度-時間曲線下的面積（AUC），易造成抗感染治療失敗?！窬S生素D包括維生素D滴劑（膠囊型）等，與鈣劑聯(lián)用可降低發(fā)生骨質疏松性骨折風險，另外，適當補充維生素D可以促進其他抗骨質疏松藥物的療效更好地發(fā)揮。明顯缺乏維生素D的老年骨質疏松癥患者在使用普通維生素D糾正營養(yǎng)缺乏的同時，可以在醫(yī)生指導下，使用活性維生素D進行抗骨質疏松癥治療。注意事項：·需要定期監(jiān)測血鈣和尿鈣濃度，以防引起高鈣血癥和高磷血癥?！げ煌扑]使用活性維生素D糾正基礎維生素D缺乏，不建議一年內多次使用較大劑量普通維生素D進行補充治療。02.?骨吸收抑制劑包括雙膦酸鹽類藥物、降鈣素類藥物、選擇性雌激素受體調節(jié)劑等?！耠p膦酸鹽類藥物首選有較廣譜的抗骨折藥物，如阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸等。低、中度骨折風險人群如年輕的絕經后婦女、骨密度水平較低但無骨折史的人群應首選口服雙膦酸鹽類藥物，如阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉；口服不能耐受、存在禁忌證、骨折高風險人群、多發(fā)椎體骨折或髖部骨折的老年患者以及骨密度極低人群可考慮注射制劑，如唑來膦酸等。唑來膦酸可增加骨質疏松癥者腰椎和髖部骨密度，降低椎體、非椎體和髖部骨折的風險。注意事項：·不良反應包括：胃腸道反應、一過性"流感樣"癥狀、腎臟毒性、下頜骨壞死、非典型股骨骨折（大腿或腹股溝部位疼痛）等?！せ顒有晕讣笆改c潰瘍、反流性食管炎及功能性食管活動障礙者慎用；患有嚴重口腔疾病或需接受牙科手術者，不建議使用；肌酐清除率<35ml/min者禁用?！た诜p膦酸鹽類藥物5年或靜脈使用唑來膦酸3年后，需重新評估患者病情以決定是否繼續(xù)用藥?！窠碘}素類藥物包括鰻魚降鈣素類似物（依降鈣素）、鮭魚降鈣素等，可抑制破骨細胞的生物活性、減少破骨細胞數(shù)量、減少骨量丟失并增加自身骨量、緩解骨痛，尤其是由骨質疏松癥、骨折引起的骨痛有明顯緩解。注意事項：·不良反應包括：面部潮紅、惡心等，偶有過敏現(xiàn)象。有潛在增加腫瘤風險的可能，連續(xù)使用一般不應超過3個月?！襁x擇性雌激素受體調節(jié)劑包括雷洛昔芬等，可用于治療絕經后骨質疏松癥，降低椎體骨折風險。注意事項：·該藥可能引起深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生。·禁用于有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者，如長期臥床和久坐者。用藥前應嚴格評估血栓栓塞風險。03.?骨形成促進劑包括甲狀旁腺激素類似物，如特立帕肽，可間斷小劑量使用以刺激成骨細胞活性，促進骨形成，增加骨密度，并降低椎體、非椎體骨折風險。注意事項：·常見不良反應包括：惡心、肢體疼痛、頭痛和眩暈。·特立帕肽療程不應超過2年，使用2年后有形成骨肉瘤的風險。停藥后應序貫使用抗骨吸收藥物治療，以維持或增加骨密度，持續(xù)降低骨折風險。04.?活性維生素D及其類似物包括α-骨化醇、骨化三醇等，此類藥物更適用于老年人、腎功能減退及1α羥化酶缺乏或減少者。α-骨化醇無需腎臟代謝活化，但需肝臟25羥化酶活化后才有生物學活性，骨化三醇有完全生物學活性。另外，α-骨化醇升高血鈣的作用弱于骨化三醇，半衰期長于骨化三醇，停藥后作用消失約需1周；骨化三醇半衰期短，停藥后作用消失也較快（2-3天）。注意事項：·活性維生素D及其類似物致高尿鈣的風險明顯高于普通維生素D，特別是聯(lián)合補充鈣劑時，其劑量越大，發(fā)生高鈣血癥的風險越高。治療期間應注意監(jiān)測血鈣和尿鈣，特別是同時補充鈣劑者?！つI結石患者慎用，高鈣血癥患者禁用；與洋地黃聯(lián)用易誘發(fā)心律失常；與噻嗪類利尿劑聯(lián)用，可增加高鈣血癥的風險；維生素D與含鎂藥物合用，可引起高鎂血癥，特別是對于慢性腎衰竭患者者。抗骨質疏松癥藥物在骨質疏松性骨折中的選用01.?骨質疏松性骨折圍手術期疼痛、急性骨丟失降鈣素類藥物（鮭魚降鈣素、鰻魚降鈣素等）對緩解骨質疏松性骨折產生的骨痛明顯，通過作用于中樞神經受體，升高腦內β-內啡肽，調節(jié)神經細胞內鈣濃度及抑制炎癥組織生成前列腺素等方式緩解疼痛。此外，骨質疏松患者發(fā)生骨折后應盡早使用降鈣素類減少骨折后急性骨丟失，建議在骨質疏松性骨折的制動期間中短期（3個月）使用。02.?骨質疏松性骨折內植物骨質疏松性骨折內固定術后，雙膦酸鹽類藥物可減少內固定周圍骨量丟失、提高內固定物的穩(wěn)定性、降低內固定松動/移位發(fā)生率以提高內固定手術療效。骨質疏松性骨折人工關節(jié)假體置換術后，雙膦酸鹽類藥物可減少假體周圍骨量丟失、提高髖部骨量、降低假體松動發(fā)生率以提高假體置換手術療效。骨質疏松性椎體骨折椎弓根內固定手術后，甲狀旁腺素類似物特立帕肽可提高椎體骨量和骨質量、增加“骨-螺釘”界面把持力、降低椎弓根螺釘松動發(fā)生率以提高椎體內固定手術療效。骨質疏松性骨折內固定術后，甲狀旁腺素類似物特立帕肽可促進骨痂形成、提高骨痂礦化程度、改善骨骼生物力學特性。2022年03月30日875
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闕文忠副主任醫(yī)師 福州市第一總醫(yī)院 風濕免疫科 作為風濕科的醫(yī)生，我們天天都會遇到許多骨質疏松的患者，相當一部分是因為全身酸痛來風濕科門診就診的，為什么會有那么多骨質疏松患者呢？分析了就診我們科的骨質疏松患者的病因：主要有三類人：1、絕經后女性；2、有合并其它的風濕病比如類風濕、紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等等；3、有長期不規(guī)范的使用激素類藥物。骨質疏松除了會引起疼痛不適以外，最為擔心的還是骨折癱瘓的風險。一旦發(fā)現(xiàn)為骨質疏松，務必接受正規(guī)醫(yī)院?？漆t(yī)生規(guī)范治療。以下兩個圖是針對診斷了骨質疏松，應該如何處理？什么情況下需要抗骨質疏松治療？希望能對你有所幫助。一旦診斷明確，應該盡快給予基礎措施+抗骨質疏松藥物聯(lián)合治療有以上4種情況之一的（A-D)，需要進行規(guī)范的抗骨質疏松治療2022年03月27日549
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 說維生素D，我介紹了好幾種，預防和治療骨質疏松應該如何選擇，這個問題非常的問的非常好，確實現(xiàn)在這個我們市場上的話，維生素D太多了，太多了，我們國家呢，既是原料藥的一個維生素D原料藥的一個世界供應的這個主要主要主要的這個生產國，那么同時也是我們國內的話呢，這個生產維生素D的藥廠也是非常多啊，其實。 維生素D的藥物的，它的技術含量不是那么高的，所以大家不必那么挑剔。 不必那么挑剔，適當?shù)膩碇v的話，你挑選這種名氣大一點的這個藥廠，產值高一點的藥廠就可以了，就可以了，因為現(xiàn)在大家這個購買藥物的話呢，有幾種來源啊，一種來源就是到醫(yī)院里面去配醫(yī)生，那么當?shù)蒯t(yī)院他有什么就配給你什么，第二種來源的話，你們到附近的這個藥店去買，那么。 那么也是一樣，不要買保健品啊，要買這個藥國藥準字號的藥品，那么第三個的話呢，你可以在各種平臺上面購買，包括我們好大夫上，我們也可以給大家開，那么京東啊，京東健康上面啊，京東上面的這個店呢，是啊，沒有沒有假貨的啊，特別是藥品方面，它管控非常的嚴格，這個大家可以放心。那么從我們的專業(yè)角度來講的話呢，對于年輕的病人。 無所謂。 你挑性價比高的就可以了啊，那么2022年03月05日311
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林玉江副主任醫(yī)師 青島市市立醫(yī)院 脊柱外科中心 中藥治療骨質疏松有效嗎？給你們看看權威專家的意見阿了媽媽你在骨疏松哎，老是扣底子高高，啥中藥治療骨質疏松效果好濃感，我想聽聽，可弄一劑啊，我是西醫(yī)啊，對中藥研究的不多，不好過多的做出評價，不過我們可以拿大數(shù)據來說話，根據中華中醫(yī)藥學會做出的骨質疏松中醫(yī)藥診療指南，我們可以看到，首先啊，中醫(yī)沒有骨質疏松的說法，與其相似的呢，是骨痿，中醫(yī)治療原則呢，是建議中西結合，在補充鈣片維生素D的基礎上，應用抑制骨吸收或者是促進骨形成的藥物，輔以補腎益精，健脾益血的中藥。哦，怎們跟他剛講，哎，我吃中藥沒有那個了，兒子要吃西藥了，中藥不是沒有用，而是用來輔助調理，特別是骨質疏松這種慢性病啊，中藥調理啊，也很重要，但是主要的藥物呢，還。 是要靠西藥哦，吳奎東老趙講那個骨質疏松藥物治療了四種方案，根哪能總結出來啊，根據中國最近骨折術后規(guī)范化抗骨質疏松治療指南，還有中國老年骨質疏松指療指南，匯集了全國頂級骨質疏松專家的共識啊，還有我這十多年骨質疏松治療的經驗，總結出來這四種主流的骨質疏松藥物治療方案，具體方案因為專業(yè)性太強，平臺會有限制，所以呢，這里不詳細的講，大家可以到我的主頁置頂?shù)囊曨l里面啊看看。2022年03月04日309
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