-
朱大為副主任醫(yī)師 湖南醫(yī)藥學(xué)院總醫(yī)院 乳腺/甲狀腺外科 甲狀腺術(shù)后長期服用優(yōu)甲樂的一個(gè)副作用，就是引起骨質(zhì)疏松，尤其是對于更年期女性更容易出現(xiàn)這種情況，如何來改善呢？1.要注意調(diào)整優(yōu)甲樂的劑量，需要長期服用優(yōu)甲樂的朋友一定要遵醫(yī)囑用藥，并定期復(fù)查甲功，根據(jù)自身情況把劑量調(diào)整到理想范圍內(nèi)，避免副作用的發(fā)生。2.每天可以多曬曬太陽，曬太陽有助于合成維生素D，增加身體對鈣的吸收，可改善骨質(zhì)疏松。3.飲食中增加一些含鈣高的食物，比如喝牛奶，吃一些豆制品。4.補(bǔ)充鈣劑，可改善骨質(zhì)疏松。值得注意的是，服用優(yōu)甲樂不要和含鈣豐富的食物或藥物同時(shí)服用，可錯(cuò)開時(shí)間服用，比如可以早上空腹服用優(yōu)甲樂，晚上吃鈣片，因?yàn)橥瑫r(shí)服用會影響藥效哦。2024年02月22日
435
0
0
-
查君璞副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 骨科 ●如果疼痛嚴(yán)重，可以先使用鮭降鈣素，商品名叫密蓋息，包裝規(guī)格是一支1ml(50IU，IU的意思就是internationalunit,國際單位的意思)，皮下注射或者肌肉注射，每次一支，每日一次或者隔日一次(如果隔日一次的話，每次使用2支100IU)。先用2周左右。一般來說，一周左右疼痛就有緩解了。鮭魚降鈣素使用一般最長使用不超過3個(gè)月，我個(gè)人給患者每次使用2周，如果疼痛嚴(yán)重，則使用1個(gè)月。鮭降鈣素(密蓋息)，1ml50IU/支，47.07元/支，如果使用15天的話，47.0715=706.05元。還有一種就是鮭降鈣素的鼻噴劑，我沒給病人推薦和使用過，因?yàn)槲艺J(rèn)為鼻噴劑作用不大，也不推薦使用。如果鮭降鈣素過敏，則改用國產(chǎn)藥：依降鈣素，用法如上。我個(gè)人沒用過依降鈣素，有患者反應(yīng)效果不好。如果沒有那么嚴(yán)重的疼痛，不至于痛不欲生的時(shí)候，就沒必要用鮭降鈣素注射針了?！袷褂每诜幹委煿琴|(zhì)疏松。口服藥物有：阿侖膦酸鈉片，商品名福善美，這個(gè)是進(jìn)口藥，也有國產(chǎn)藥阿侖膦酸鈉片，商品名叫固邦，還有一些其他國產(chǎn)廠商仿制藥，叫其他名字，只要藥物成分是阿侖膦酸鈉，含量也是每片70mg即可，每片70毫克，每次一片，每周一次，早晨起床后空腹服用，服用后半小時(shí)不能平臥?；蜃蛘净蜃?。長期服用。阿侖膦酸鈉片(默沙東-福善美)，70mg/片，1片/盒，58.46元/片/盒1片/1次/周，1年52周，所以1年的費(fèi)用是：58.46元52周=3039.92元/年阿侖膦酸鈉片(石藥集團(tuán)歐意-固邦)，70mg/片，4片/盒，81.6元/盒1片/1次/周，1年52周，所以1年的費(fèi)用是：(81.6/4)元52周=1,060.8元/年很多患者口服藥物依從性不好(也就是說不聽話)，而且到了中老年，大部分患者服用很多藥物，比如治療高血壓的藥物，治療冠心病的藥物，治療糖尿病的藥物，治療高血脂的藥物等等，患者會擔(dān)心不同藥物之間是否存在反應(yīng)或者禁忌，以及過多藥物是否會對胃腸道造成損傷。也有些患者一旦癥狀緩解了，就不堅(jiān)持用藥了。因此為了增加患者的依從性以及用藥安全，可使用間隔期較長的替代藥物。可替代阿侖膦酸鈉片的有唑來膦酸鈉注射液(進(jìn)口的商品名是密固達(dá)，國產(chǎn)的有固邦、依固等)，瓶裝，100ml5mg，靜脈注射，一年一次，注射唑來膦酸注射液的前后各用一瓶250ml的生理鹽水沖管用（也就是說，先輸一瓶生理鹽水，然后再輸唑來膦酸注射液，然后再輸一瓶生理鹽水）。注射前服用塞來西布，降低副作用，有些病人有副作用，猶如感冒，全身酸痛難受，過幾天就會好，也有一些患者這個(gè)副作用持續(xù)時(shí)間比較長的。用此藥時(shí)應(yīng)該查一下腎臟功能，如果腎臟功能不好的話慎用。為了降低唑來膦酸注射液的副作用，可以先口服阿侖膦酸鈉片1-2月后再開始使用唑來膦酸注射液，這樣的話，后者輸液后的反應(yīng)就會小很多。嚴(yán)重腎功能不全患者(肌酐清除率小于35ml/min)不建議使用唑來膦酸注射液。唑來膦酸注射液(諾華-密固達(dá))，100ml5mg/瓶，2449.72元/瓶，2449.72元/年。唑來膦酸注射液(四川海蓉),100ml5mg/瓶，365元/瓶，365元/年唑來膦酸注射液(正大天晴)，100ml5mg/瓶，436元/瓶，436元/年根據(jù)患者的需求以及經(jīng)濟(jì)條件選擇其中一種。第二個(gè)液體劑型治療骨質(zhì)疏松的藥物是特立帕肽(重組人甲狀旁腺激素)。特立帕肽(進(jìn)口藥，商品名：復(fù)泰奧，成分就是重組的人甲狀旁腺激素)：是首個(gè)美國FDA批準(zhǔn)促新骨形成的藥物(通俗地講就是長骨頭);能夠提高骨量，改善骨質(zhì)量。一般用于重度骨質(zhì)疏松癥，T值低于-3.5，某個(gè)部位發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患者。一個(gè)患者一生僅用兩年；像胰島素一樣預(yù)充式的包裝，冷藏儲存，一支(2.4ml/支)里面含有28天的量，每天20ug(80ul)皮下注射(腹部或大腿外側(cè))，每天換針頭。一個(gè)月內(nèi)疼痛緩解，半年內(nèi)骨頭礦化后，做骨密度檢查才能看到提示；需要說明一下，這個(gè)藥，真的很貴，一年62400元)，而且一般的醫(yī)院藥房都沒有藥。只能在外面藥店自己花錢買，而且還只是在很少的藥店有藥。這個(gè)藥也有國產(chǎn)仿制藥，但藥效咋樣，不清楚，沒用過。特立帕肽注射液(禮來-復(fù)泰奧)，20ug/支，5200元/支，62400元/年。使用特立帕肽藥物之前，需要化驗(yàn)檢查一些項(xiàng)目：1.骨密度。2.肝功16項(xiàng)，堿性磷酸酶異常升高的患者，需要排除Paget‘s等代謝性骨病。3.腎功7項(xiàng):肌酐清除率＜30ml/min時(shí)不可使用。4.鈣、磷等電解質(zhì)和維生素D。5.骨代謝標(biāo)志物(I型膠原、beta膠原特殊序列等四項(xiàng))。6.甲狀旁腺激素PTH.第三個(gè)液體劑型治療骨質(zhì)疏松的藥物是地舒單抗.地舒單抗可減少破骨細(xì)胞形成、功能及存活，抑制骨吸收。地舒單抗像胰島素一樣預(yù)充式的包裝，冷藏儲存，60mg/支，皮下注射，1次/半年，治療5年。地舒單抗總體安全性較好，治療前要注意糾正低鈣血癥，補(bǔ)充充足的鈣劑和維生素D。不良反應(yīng)主要包括低鈣血癥、嚴(yán)重感染(膀胱炎、呼吸道感染、皮膚蜂窩織炎等)、皮疹、皮膚瘙癢、肌痛或骨痛等；長期用藥者有出現(xiàn)下頜骨壞死及非典型股骨骨折的個(gè)例報(bào)告。地舒單抗對于腎臟功能無特殊要求，因此，有嚴(yán)重腎功能不全的患者可以使用。地舒單抗(美國安進(jìn))，60mg/支，623.53元/支，2次/年，1247.06元/年。骨質(zhì)疏松治療的藥物，還有很多廠家生產(chǎn)的其他藥物，我就不一一推薦了。我也很少使用其他藥物，特別是神藥。所有的藥物，請到醫(yī)院找專業(yè)的醫(yī)生，進(jìn)行確診診斷，然后根據(jù)病情進(jìn)行開藥，此處不提供診療服務(wù)，不是開醫(yī)囑，更不是建議按照這個(gè)方法去治療，而只是給一些專業(yè)性的僅供參考的建議(雖然我自認(rèn)為是專業(yè)性的建議，但在有些醫(yī)生的眼里，可能我的這些也是很業(yè)余的，或者不正確的)。別到時(shí)候你吃藥吃出問題了，來找我的麻煩。好心辦成了壞事兒了。服用任何藥物，請?jiān)敿?xì)閱讀藥品使用說明書。藥品使用說明書，不僅僅是給醫(yī)生看的，更是給服用藥物的患者看的。切記、切記、切記。還有一個(gè)配套基礎(chǔ)藥，就是阿法骨化醇軟膠囊，成分是1-羥基維生素D3,每粒0.25微克，每次兩粒，每日一次。只要是維生素D3類的藥物，實(shí)際上都是可以的。阿法骨化醇軟膠囊，有進(jìn)口的，叫阿法迪三，有國產(chǎn)的，叫法能，還有一些其他很多廠家仿制生產(chǎn)的，只要成分一樣就行。還有一種可以直接吸收的維生素D3類藥物，叫骨化三醇膠丸，進(jìn)口的商品名叫羅蓋全，國產(chǎn)山寨之一的，直接叫骨化三醇膠丸，肯定還有一些其他國內(nèi)廠商山寨的產(chǎn)品，就不一一列舉了。只要成分一樣就行。不管是用阿法骨化醇軟膠囊，還是骨化三醇膠丸，選其一就可以了。無需重疊使用。對于老年人吸收功能不好的患者來說，骨化三醇膠丸理論上要好一些，因?yàn)橹苯游帐褂?，無需通過肝腎的加工再造。理論上講，使用這些藥物治療時(shí)，每個(gè)月要抽血查血鈣濃度。或者每間隔3個(gè)月復(fù)查血鈣。但實(shí)際上沒那么嚴(yán)格。因?yàn)槊總€(gè)病人也不愿意那么頻繁地抽血。所以，如果覺得有啥不舒服，最佳的選擇，就是趕緊去醫(yī)院找醫(yī)生看。下面羅列幾個(gè)我們醫(yī)院門診有，我個(gè)人用過的治療骨質(zhì)疏松癥的藥物及現(xiàn)在的價(jià)格。1.鮭降鈣素(密蓋息)，1ml50IU/支，47.07元/支2.阿侖膦酸鈉片(默沙東-福善美)，70mg/片，1片/盒，58.46元/片/盒3.阿侖膦酸鈉片(石藥集團(tuán)歐意-固邦)，70mg/片，4片/盒，81.6元/盒4.唑來膦酸注射液(諾華-密固達(dá))，100ml5mg/瓶，2449.72元/瓶5.唑來膦酸注射液(四川海蓉),100ml5mg/瓶，365元/瓶6.唑來膦酸注射液(正大天晴)，100ml5mg/瓶，436元/瓶7.地舒單抗(美國安進(jìn))，60mg/支，623.53元/支8.特立帕肽注射液(禮來-復(fù)泰奧)，20ug/支，5200元/支9.阿法骨化醇軟膠囊(云南貝克諾頓-阿法迪三)，0.25ug20粒/盒，36.48元/盒10.阿法骨化醇軟膠囊(南通華山-法能)，0.5ug20粒/盒，19.40元/盒11.阿法骨化醇片(國采)，0.25ug30粒/盒，36.9元/盒12.骨化三醇膠丸(羅氏制藥)，0.25ug10粒/盒，49元/盒。13.骨化三醇軟膠囊(青島海爾)，0.25ug10/34.48元/盒14.碳酸鈣D3片，600mg30/盒，28.68元/盒15.迪巧鈣(維D鈣咀嚼片，碳酸鈣D3片)，300mg60片/盒，31.98元/盒，2片/次/日16.醋酸鈣片，0.667g24/盒，85.79元/盒，0.667g，3/日。17.醋酸鈣膠囊，0.6g12/盒，43.06元/盒18.醋酸鈣片(國采，海南輝能)，0.667g24/盒，19.19元/盒19.葡萄糖酸鈣片，0.5g100片/瓶，0.5，3/日，98元/盒20.維生素D2軟膠囊,0.125mg20/97元/盒21.維生素D滴劑，400u24/23.04元/盒22.維生素D2注射液，1ml:5mg/18.1元/支我沒用過的藥：23.伊班膦酸鈉注射液(成都苑東)，1ml1mg/支，297元/支我的習(xí)慣：1.在經(jīng)濟(jì)條件許可下，使用進(jìn)口藥。2.如果國產(chǎn)藥和進(jìn)口藥價(jià)格相差不多，選擇進(jìn)口藥。3.用法簡單，治療有效。4.最后考慮價(jià)格問題。2024年02月18日691
0
5
-
查君璞副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 骨科 骨質(zhì)疏松癥（OP）是最常見的骨骼疾病。我國50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率女性為20.7%，男性為14.4%。為促進(jìn)抗骨質(zhì)疏松的合理使用，中華醫(yī)學(xué)會和中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會等制訂和發(fā)布了《骨質(zhì)疏松癥基層合理用藥指南》。一、抗骨質(zhì)疏松藥物的分類骨組織是一個(gè)代謝非常旺盛的組織。鈣是構(gòu)成骨骼的主要成分，但骨質(zhì)疏松（OP）的發(fā)生并不都是因?yàn)閱渭內(nèi)扁}，主要是由于骨質(zhì)流失速度超過骨質(zhì)形成速度。分類?用藥目的?推薦藥物?備選藥物骨營養(yǎng)補(bǔ)充藥?用于骨三醇和鈣減少所致的骨質(zhì)疏松癥?阿法骨化醇?●碳酸鈣（或：碳酸鈣+維生素D）●骨化三醇抑制骨吸收藥?用于破骨細(xì)胞骨吸收功能活躍所致的骨質(zhì)疏松癥?阿侖膦酸鈉?●唑來膦酸、利塞膦酸●雷洛昔芬●鮭降鈣素、依降鈣素促進(jìn)骨形成藥?用于成骨細(xì)胞活性減弱所致的骨質(zhì)疏松癥??●特立帕肽雙重功能藥?兼用于破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞功能失調(diào)所致的骨質(zhì)疏松癥??●雷奈酸鍶●依普黃酮二、抗骨質(zhì)疏松藥物的選擇對低中度骨折風(fēng)險(xiǎn)者，首選口服藥物如阿侖膦酸鈉治療。對口服不能耐受、依從性欠佳及高骨折風(fēng)險(xiǎn)者，如多發(fā)椎體骨折或髖部骨折的老年患者、骨密度水平極低的患者，可考慮使用注射劑如唑來膦酸、特立帕肽治療。對于僅存在椎體骨折高風(fēng)險(xiǎn)，而髖部和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)不高的患者，可考慮選用雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥如雷洛昔芬治療。新發(fā)骨折伴疼痛的患者，可考慮短期使用降鈣素治療。降鈣素類藥物的突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛，對骨質(zhì)疏松癥及其骨折引起的骨痛有效。三、抗骨質(zhì)疏松藥的聯(lián)合用藥不建議聯(lián)合應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥物。鈣劑及維生素D作為基礎(chǔ)治療藥物，可以與抑制骨吸收藥或促進(jìn)骨形成藥聯(lián)合使用。四、抗骨質(zhì)疏松癥藥物療程個(gè)體化。所有治療應(yīng)至少持續(xù)1年。建議靜脈雙膦酸鹽治療3年，口服雙膦酸鹽治療5年，療程結(jié)束后對骨折風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，如為低風(fēng)險(xiǎn)，可考慮實(shí)施藥物假期；如骨折風(fēng)險(xiǎn)仍高，可以繼續(xù)使用雙膦酸鹽或換用其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物。特立帕肽療程為18~24個(gè)月。降鈣素連續(xù)使用時(shí)間一般不超過3個(gè)月。五、常用治療藥物及注意事項(xiàng)1、骨營養(yǎng)補(bǔ)充藥?阿法骨化醇?骨化三醇用藥目的?用于提高骨密度?用于提高骨密度用法用量?口服，0.5μg/次，qd?口服，0.25μg/次，bid藥動(dòng)學(xué)?在肝中活化為骨化三醇?不需要活化臨床療效?適當(dāng)劑量的活性維生素D能促進(jìn)骨形成和礦化，并抑制骨吸收;有研究表明，活性維生素D對增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險(xiǎn)?不良反應(yīng)?長期大劑量用藥可能會引起高血鈣綜合征或鈣中毒，建議定期檢查患者血鈣或尿鈣水平。?相互作用?與鈣劑合用可能會引起血鈣升高；與大劑量磷劑合用可誘發(fā)高磷血癥；與噻嗪類利尿劑合用有發(fā)生高鈣血癥的危險(xiǎn)；與洋地黃毒苷類藥物合用若出現(xiàn)高鈣血癥易誘發(fā)心律失常?阿法骨化醇、骨化三醇：在治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，可與其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應(yīng)用。2、抑制骨吸收藥1）雙膦酸鹽類?阿侖膦酸鈉?唑來膦酸?利塞膦酸鈉用藥目的?用于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥引起的骨折?同阿侖膦酸鈉?用于治療和預(yù)防絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥用法用量?口服，70mg/次，1次/周，早餐前至少30min空腹用200ml溫開水送服?靜滴，5mg/次，1次/年，靜脈滴注不得小于15min?口服，5mg/次，1次/d，餐前30min直立位200ml清水送服藥動(dòng)學(xué)?在骨內(nèi)的半衰期約10年以上?血漿清除半衰期為146h?血漿中終末半衰期達(dá)480h臨床療效?雙膦酸鹽能夠特異性結(jié)合到骨重建活躍的骨表面，抑制破骨細(xì)胞功能，從而抑制骨吸收?？稍黾庸琴|(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低發(fā)生椎體、非椎體和髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)??不良反應(yīng)?上腹疼痛、反酸等癥狀；一過性“流感樣”癥狀（發(fā)熱、骨痛、肌痛等），癥狀明顯者可用解熱鎮(zhèn)痛藥對癥治療；罕見下頜骨壞死，對患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者，不建議使用該類藥物。??相互作用?與鈣劑、抗酸劑、含二價(jià)陽離子藥同服會影響吸收；與氨基糖苷類合用會誘發(fā)低鈣血癥。??2）降鈣素類鑒于鼻噴劑型鮭降鈣素具有潛在增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的可能，鮭降鈣素連續(xù)使用時(shí)間一般不超過3個(gè)月。?鮭降鈣素?依降鈣素用藥目的?用于降低破骨細(xì)胞活性和數(shù)目，直接抑制骨吸收，減慢骨轉(zhuǎn)換?用于治療骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松引起的疼痛用法用量?皮下或肌內(nèi)注射：50IU/d或隔日100IU。噴鼻：每日或隔日100~200IU，單次或分次給藥?肌內(nèi)注射，10IU/次，2次/周。藥動(dòng)學(xué)?肌內(nèi)注射，半衰期為1.0h；皮下注射，半衰期為1.0~1.5h；鼻黏膜給藥，半衰期約為20min。?肌內(nèi)注射，消除半衰期為41.7min臨床療效?能抑制破骨細(xì)胞的生物活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量，減少骨量丟失并增加骨量；依降鈣素：降低椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)；鮭降鈣素：降低椎體及非椎體(不包括髖部)骨折的風(fēng)險(xiǎn)?不良反應(yīng)?少數(shù)患者注射藥物后出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象，按照藥品說明書的要求，確定是否做過敏試驗(yàn)?相互作用?依降鈣素：與雙膦酸鹽類骨吸收抑制劑合用，可能出現(xiàn)低鈣血癥?3）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類代表藥物：雷洛昔芬。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類，不是雌激素，在骨骼與雌激素受體結(jié)合，發(fā)揮類雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎體骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn);而在乳腺和子宮則發(fā)揮拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宮。?雷洛昔芬用藥目的?用于治療和預(yù)防絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥用法用量?口服，60mg/次，1次/d藥動(dòng)學(xué)?口服后吸收迅速，存在首過效應(yīng)和肝腸循環(huán)，血漿清除半衰期為27.7h臨床療效?降低骨轉(zhuǎn)換至女性絕經(jīng)前水平，阻止骨丟失，增加骨密度，降低發(fā)生椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。不良反應(yīng)?常見不良反應(yīng)有潮熱出汗、腿部痙攣，絕大多數(shù)不良反應(yīng)無需停止治療；嚴(yán)重不良反應(yīng)有深靜脈血栓形成、靜脈血栓栓塞、腦血管意外、肺栓塞。相互作用?與消膽胺（或其他陰離子交換樹脂）同時(shí)服用可顯著減低雷洛昔芬的吸收和腸肝循環(huán)；雷洛昔芬可輕度增加激素結(jié)合球蛋白的濃度。3、促進(jìn)骨形成藥甲狀旁腺素類似物是當(dāng)前促骨形成的代表性藥物，國內(nèi)已上市藥物為特立帕肽。?特立帕肽用藥目的?用于降低骨折高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后婦女椎骨和非椎骨骨折風(fēng)險(xiǎn)用法用量?大腿或腹部皮下注射，20μg/次，1次/d藥動(dòng)學(xué)?經(jīng)肝臟和肝外兩條途徑清除，皮下給藥半衰期為1h臨床療效?能有效地治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，提高骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險(xiǎn)。不良反應(yīng)?少數(shù)患者注射特立帕肽后血鈣濃度有一過性輕度升高，并在16到24h內(nèi)回到基線水平。用藥期間應(yīng)監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生；治療時(shí)間不超過2年。相互作用?特立帕肽能瞬時(shí)提高血鈣水平，高血鈣可能導(dǎo)致患者洋地黃中毒，因此使用洋地黃的患者應(yīng)慎用特立帕肽。4、雙重功能藥本類藥物可同時(shí)作用于成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，具有抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成的雙重作用，可降低椎體和非椎體骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。?雷奈酸鍶?依普黃酮用藥目的?用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥以降低椎體和髖部骨折的危險(xiǎn)性?用于改善骨質(zhì)疏松癥的骨量減少用法用量?睡前口服，2g/次，1次/d?飯后口服，200mg/次，3次/d藥動(dòng)學(xué)?半衰期為60h，不經(jīng)肝臟代謝，主要以原型通過腎臟和胃腸道清除?半衰期9.8h，經(jīng)腎臟清除臨床療效?能顯著提高骨密度，改善骨微結(jié)構(gòu)，降低發(fā)生椎體和非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。?直接抑制骨的吸收；通過雌激素樣作用增加降鈣素的分泌，間接產(chǎn)生抗骨吸收作用；促進(jìn)骨的形成。不良反應(yīng)?可能引起心腦血管嚴(yán)重不良反應(yīng)，如果患者發(fā)生了缺血性心臟病、外周血管病或腦血管疾病，或高血壓未得到控制，應(yīng)停用雷奈酸鍶。?常見的不良反應(yīng)有胃納減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹。相互作用?食物、牛奶，以及含有鈣的藥品降低雷奈酸鍶生物利用度，需間隔2h服用；與四環(huán)素和喹諾酮類抗菌藥物合用可減少它們的吸收。?與雌激素、茶堿和香豆素類抗凝劑合用時(shí)，會增強(qiáng)它們的作用，應(yīng)慎用2024年02月18日483
0
3
-
查君璞副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 骨科 骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis）是一種以骨量低下，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病?！对l(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》中關(guān)于9大類抗骨質(zhì)疏松癥藥物的應(yīng)用，主要涉及以下內(nèi)容。1.雙膦酸鹽類雙膦酸鹽是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥藥物，主要包括：阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉和米諾膦酸等。指南指出，不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力存在明顯差別，使用劑量及用法也有所差異（見下表）。?安全性/用藥注意：雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點(diǎn)值得關(guān)注。（1）胃腸道不良反應(yīng)：少數(shù)患者口服雙膦酸鹽后可能發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)，包括上腹不適、腹脹、反酸等癥狀。建議嚴(yán)格按照說明書的服藥方法服藥，有活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍、反流性食道炎、功能性食管活動(dòng)障礙者慎用。（2）急性期反應(yīng)：部分患者首次口服或靜脈輸注雙膦酸鹽后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱、骨痛、肌痛等一過性“類流感樣”癥狀，多在用藥3d內(nèi)自行緩解，癥狀明顯者可予非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥對癥治療。（3）腎功能損傷：進(jìn)入血液的雙膦酸鹽類藥物約60%以原形從腎臟排泄，對于腎功能異常的患者，應(yīng)慎用此類藥物或酌情減少藥物劑量。特別是靜脈輸注的雙膦酸鹽類藥物，每次給藥前應(yīng)檢測腎功能，肌酐清除率＜35mL/min的患者禁用。盡可能充分水化，靜脈輸注唑來膦酸的時(shí)間應(yīng)不少于15min，伊班膦酸鈉不應(yīng)少于2h。（4）頜骨壞死（ONJ）：雙膦酸鹽相關(guān)的ONJ罕見，骨質(zhì)疏松癥患者ONJ的發(fā)病率僅為0.001%~0.01%，略高于正常人群（＜0.001%）。超過90%的ONJ發(fā)生于惡性腫瘤患者應(yīng)用大劑量靜脈輸注雙膦酸鹽后，發(fā)生率約1%~15%;也可見于存在嚴(yán)重口腔疾患者，如嚴(yán)重牙周病或多次牙科手術(shù)等。對患有嚴(yán)重口腔疾病或需接受牙科手術(shù)患者，不建議使用此類藥物。降低ONJ風(fēng)險(xiǎn)的措施：在開始雙膦酸鹽治療前完成必要的口腔手術(shù)，在拔牙后正確閉合創(chuàng)面，手術(shù)前后使用抗生素，采用抗菌漱口液，保持良好的口腔衛(wèi)生。已使用雙膦酸鹽治療患者，需行復(fù)雜侵入性口腔手術(shù)時(shí)，建議暫停雙膦酸鹽治療3~6個(gè)月，再實(shí)施口腔手術(shù)，術(shù)后3個(gè)月如無口腔特殊情況，可恢復(fù)使用雙膦酸鹽類藥物。（5）非典型性股骨骨折（AFF）：即在低暴力下發(fā)生在股骨小轉(zhuǎn)子到股骨髁上之間的骨折。AFF在使用雙膦酸鹽類藥物的患者中，絕對風(fēng)險(xiǎn)非常低（3.2~50例/10萬人年）。其發(fā)生可能與應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物療程時(shí)長有關(guān)，對于應(yīng)用超過3年以上的患者，一旦出現(xiàn)大腿或者腹股溝部位疼痛，應(yīng)行雙側(cè)股骨正、側(cè)位X線片檢查，明確是否存在AFF；核素骨掃描或MRI均有助于AFF的確診。一旦發(fā)生AFF，應(yīng)立即停用雙膦酸鹽等骨吸收抑制劑，停藥后AFF風(fēng)險(xiǎn)迅速下降。2.RANKL單克隆抗體地舒單抗是一種RANKL抑制劑，為特異性RANKL的完全人源化單克隆抗體，能夠抑制RANKL與其受體RANK結(jié)合，減少破骨細(xì)胞形成、功能和存活，從而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的強(qiáng)度，降低骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。?安全性/用藥注意：地舒單抗總體安全性良好，長期應(yīng)用略增加ONJ或AFF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，應(yīng)注意地舒單抗為短效作用藥物，不存在藥物假期，一旦停用，需要序貫雙膦酸鹽類或其他藥物，以防止骨密度下降或骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。3.降鈣素降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量，減少骨量丟失并增加骨量。降鈣素的另一作用是能有效緩解骨痛。目前應(yīng)用于臨床的降鈣素制劑有兩種：鰻魚降鈣素類似物依降鈣素和鮭降鈣素。?安全性/用藥注意：降鈣素總體安全性良好。2012年歐洲藥品管理局通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，長期使用（6個(gè)月或更長時(shí)間）鮭降鈣素口服或鼻噴劑型與惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)輕微增加相關(guān)，但無法肯定該藥物與惡性腫瘤間的確切關(guān)系。鑒于鼻噴劑型鮭降鈣素具有潛在增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的可能，鮭降鈣素連續(xù)使用時(shí)間一般不超過3個(gè)月。4.絕經(jīng)激素（雌激素）大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明絕經(jīng)激素治療（MHT）能有效減少絕經(jīng)后婦女骨量丟失，降低椎體、非椎體及髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)，療效肯定。MHT方案主要包括無子宮婦女單雌激素治療（ET）、有子宮婦女雌加孕激素治療（EPT）以及一種獨(dú)特的MHT藥物替勃龍治療。?安全性/用藥注意：絕經(jīng)婦女正確使用MHT，總體安全。以下幾點(diǎn)為應(yīng)特別關(guān)注的安全性問題。（1）子宮內(nèi)膜癌：有子宮的婦女長期應(yīng)用雌激素，缺乏孕激素，會增加子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究明確闡明對有子宮婦女在補(bǔ)充雌激素的同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充足量足療程的孕激素，子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)不再增加。有子宮的婦女應(yīng)用雌激素治療時(shí)必須聯(lián)合應(yīng)用孕激素。（2）乳腺癌：隨著循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，MHT與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系日漸清晰。國際絕經(jīng)學(xué)會最新推薦中闡述的4點(diǎn)代表了激素治療與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的觀點(diǎn)：①影響乳腺癌的相關(guān)因素很多、很復(fù)雜。②與MHT相關(guān)的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)很低，小于年齡、肥胖、吸煙等生活方式的影響。停用MHT后，乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)下降。③MHT與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加主要與孕激素及其應(yīng)用時(shí)間有關(guān)。研究表明長期（＞7年）單用雌激素，乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)不增加或影響很??；應(yīng)用雌激素加孕激素5年后乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)有所增加，其相對風(fēng)險(xiǎn)＜2，一年的絕對風(fēng)險(xiǎn)＜1/1000。不同的孕激素對乳腺的影響不同，與合成的孕激素相比，微粒化黃體酮和地屈孕酮與雌二醇聯(lián)合應(yīng)用，乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)更低。④因缺乏乳腺癌幸存者應(yīng)用MHT的安全性研究，乳腺癌仍是MHT的禁忌證。（3）心血管疾病：女性絕經(jīng)后心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，表明雌激素對女性心血管有一定的保護(hù)作用。但這種保護(hù)作用主要體現(xiàn)在絕經(jīng)前及絕經(jīng)早期，隨年齡增長或血管內(nèi)動(dòng)脈硬化斑塊形成，這種保護(hù)作用減弱或消失。關(guān)于MHT與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的最新觀點(diǎn)是：絕經(jīng)早期開始MHT更受益。無心血管疾病高危因素的女性，60歲以前或絕經(jīng)不到10年開始激素治療，對心血管有一定的保護(hù)作用；但已有心血管病風(fēng)險(xiǎn)或疾病，再開始激素治療，則不再受益。（4）血栓：口服雌激素輕度增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。血栓是激素治療的禁忌證。非口服雌激素因沒有肝臟首過效應(yīng)，其血栓風(fēng)險(xiǎn)相對較低。（5）體重增加：雌激素為非同化激素，常規(guī)劑量沒有增加體重的作用。大劑量雌激素會引起水鈉潴留、體重增加。MHT使用的雌激素劑量很低，一般不會引起水鈉潴留。此外，雌激素對血脂代謝、脂肪分布及胰島素敏感性有一定的有利影響。鑒于對于上述問題的考慮，建議MHT應(yīng)遵循以下原則：①有適應(yīng)證、無禁忌證（保證利＞弊的基礎(chǔ)）；②絕經(jīng)早期開始用（＜60歲或絕經(jīng)不到10年），收益更大，風(fēng)險(xiǎn)更??；③有子宮婦女一定加用孕激素，盡量選擇對乳腺影響小的孕激素；④血栓高危婦女，如需MHT，可選擇非口服雌激素；⑤僅泌尿生殖道萎縮局部問題，盡量局部用藥治療；⑥應(yīng)用最低有效劑量；⑦治療方案個(gè)體化；⑧堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮）；⑨對治療年限無明確限制，是否繼續(xù)用藥，應(yīng)根據(jù)個(gè)體的特點(diǎn)和需求及每年體檢結(jié)果進(jìn)行利弊評估后做出決定。5.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類藥物（SERMs）不是雌激素，而是與雌激素受體（ER）結(jié)合后，在不同靶組織使ER空間構(gòu)象發(fā)生改變，從而在不同組織發(fā)揮類似或拮抗雌激素的不同生物效應(yīng)。如雷洛昔芬，該藥物在骨骼與ER結(jié)合，發(fā)揮類雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而在乳腺和子宮，藥物則發(fā)揮拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宮，有研究表明該類藥物能夠降低雌激素受體陽性浸潤性乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。?安全性/用藥注意：雷洛昔芬總體安全性良好。國外報(bào)告該藥輕度增加靜脈栓塞的危險(xiǎn)性，國內(nèi)尚未見類似報(bào)道。故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者，如長期臥床和久坐者禁用。對心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后女性研究顯示，雷洛昔芬并不增加冠狀動(dòng)脈疾病和卒中風(fēng)險(xiǎn)。6.甲狀旁腺激素類似物甲狀旁腺激素類似物（PTHa）是促骨形成藥物，國內(nèi)已上市的特立帕肽是重組人甲狀旁腺激素氨基端1-34片段（rhPTH1-34）。間斷使用小劑量PTHa能刺激成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成、增加骨密度、改善骨質(zhì)量、降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。?安全性/用藥注意：特立帕肽總體安全性良好。常見不良反應(yīng)為惡心、眩暈等。藥物上市后臨床監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)該藥與骨肉瘤存在因果關(guān)系。美國FDA已于2020年11月取消了該藥物導(dǎo)致骨肉瘤的黑框警示及24個(gè)月的療程限制。我國目前特立帕肽療程仍限制在24個(gè)月，停藥后建議序貫骨吸收抑制劑治療以維持或增加骨密度，持續(xù)降低骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。7.活性維生素D及其類似物目前國內(nèi)上市治療骨質(zhì)疏松癥的活性維生素D及其類似物有阿法骨化醇、骨化三醇及艾地骨化醇。此類藥物更適用于老年人、腎功能減退及1α羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度、減少跌倒、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用。?安全性/用藥注意：活性維生素D總體安全性良好，但應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用，服藥期間不宜同時(shí)補(bǔ)充較大劑量的鈣劑，并建議定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平；特別是艾地骨化醇，常規(guī)飲食情況下，服藥期間可不必服用鈣劑。活性維生素D在治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，可與其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物聯(lián)用。8.維生素K類（四烯甲萘醌）四烯甲萘醌是維生素K2的一種同型物，是γ-羧化酶的輔酶，在γ-羧基谷氨酸的形成中起著重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨鈣素發(fā)揮正常生理功能所必須的，具有提高骨量的作用。?安全性/用藥注意：四烯甲萘醌總體安全性良好，上市以來沒有嚴(yán)重不良事件發(fā)生，也無導(dǎo)致凝血功能障礙的報(bào)道。需要注意的是，與華法林合用可影響抗凝藥的效果，導(dǎo)致華法林抗凝作用大大減弱，因此服用華法林的患者禁忌使用該藥物。9.羅莫佐單抗（romosozumab）羅莫佐單抗是硬骨抑素單克隆抗體，通過抑制硬骨抑素的活性，拮抗其對骨代謝的負(fù)向調(diào)節(jié)作用，在促進(jìn)骨形成的同時(shí)抑制骨吸收。此類藥物已經(jīng)在其他國家或地區(qū)上市使用，國內(nèi)正在進(jìn)行III期臨床試驗(yàn)，預(yù)先納入本指南，臨床使用需待該藥在我國獲得防治骨質(zhì)疏松癥的適應(yīng)證。?安全性/用藥注意：羅莫佐單抗總體安全性良好。使用時(shí)要注意監(jiān)測心臟不良事件；注意過敏反應(yīng)：如血管性水腫、多形性紅斑、皮炎、皮疹和蕁麻疹等,若發(fā)生應(yīng)立即停藥，并給予抗過敏治療；在該藥治療期間，應(yīng)補(bǔ)充充足的鈣劑和維生素D。2024年02月18日149
0
1
-
查君璞副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 骨科 一、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（BTM）及其意義BTM能反映骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，具有靈敏度高、特異度高的特點(diǎn)，可用于評定老年骨質(zhì)疏松癥的骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，鑒別是否為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，預(yù)測骨折風(fēng)險(xiǎn)，評價(jià)抗骨質(zhì)疏松藥物療效及用藥依從性。推薦Ⅰ型膠原N端前肽（PINP）和血清Ⅰ型膠原C末端交聯(lián)肽（CTX）作為首選的骨形成和骨吸收標(biāo)志物。BTM檢測較骨密度檢測能更早地反映藥物療效。在使用抗骨質(zhì)疏松藥物前，建議測量BTM的基線水平。治療后3、6、12個(gè)月，再次檢測BTM水平，以了解BTM的變化、評估患者對藥物的反應(yīng)及治療依從性，并據(jù)此調(diào)整治療方案?？构俏账幬铮p膦酸鹽）治療后β-CTX改變應(yīng)＞30%或100ng/L，PINP改變應(yīng)＞20%或10mg/L。促骨形成藥物（如特立帕肽）PINP改變應(yīng)＞10mg/L。二、如何正確補(bǔ)鈣？老年骨質(zhì)疏松每日應(yīng)攝入元素鈣1000~1200mg，最高2000mg。除飲食補(bǔ)充外每日需補(bǔ)充元素鈣500~600mg。注意事項(xiàng)：1.高鈣血癥或高尿鈣癥的患者禁用鈣劑。2.鈣劑選擇需要考慮元素鈣含量、安全性、有效性和依從性。3.補(bǔ)鈣配合補(bǔ)充維生素D建議補(bǔ)鈣配合多曬太陽促進(jìn)皮膚內(nèi)生維生素D的形成，進(jìn)而促進(jìn)腸道內(nèi)的鈣吸收。也可食補(bǔ)或藥補(bǔ)維生素D。老年人肝、腎功能減退，維生素D的羥化不足，補(bǔ)充活性維生素D能夠明顯升高腰椎骨密度，改善不同部位的骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)?；钚跃S生素D代表藥物有：α-骨化醇、骨化三醇、艾地骨化醇。三、如何正確使用地舒單抗？1.對于老年骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用地舒單抗進(jìn)行治療（2B）。2.雙膦酸鹽進(jìn)入藥物假期或特立帕肽停藥后的患者，建議使用地舒單抗進(jìn)行序貫治療（2B）。3.腎功能不全的老年骨質(zhì)疏松癥患者可以使用地舒單抗進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療（2B）。4.應(yīng)用地舒單抗5~10年后需重新評估骨折風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)骨折風(fēng)險(xiǎn)情況決定是否停用（2C）。5.建議在地舒單抗停用后，序貫使用雙膦酸鹽等其他抗骨質(zhì)疏松藥物，以預(yù)防停藥后的快速骨量流失和降低骨折風(fēng)險(xiǎn)（2C）。與雙膦酸鹽療效對比，地舒單抗提高腰椎、全髖關(guān)節(jié)、股骨頸骨密度的效果更優(yōu)，兩組用藥12個(gè)月時(shí)的骨折風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，用藥24個(gè)月時(shí)地舒單抗組脆性骨折發(fā)生率低于阿侖膦酸鹽組。因此，對于高骨折風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用地舒單抗進(jìn)行治療。地舒單抗60mg持續(xù)用藥6個(gè)月的給藥方案對骨密度的增加效果最佳。四、如何正解使用羅莫舒單抗？1.針對老年女性有脆性骨折史、骨折極高風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用羅莫舒單抗治療，以降低椎體、非椎體和髖部骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。用藥前，應(yīng)評估心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)（2C）。2.羅莫舒單抗使用時(shí)間應(yīng)限制在1年以內(nèi)，停藥后應(yīng)序貫使用其他抗骨吸收抑制劑以維持骨密度（2C）。羅莫舒單抗在降低骨折風(fēng)險(xiǎn)方面效果最好。因本藥的心血管不良事件的發(fā)生率比阿侖膦酸鈉組高，歐洲藥品管理局建議有心肌梗死或卒中史的女性應(yīng)禁用羅莫舒單抗。五、如何正解選用中成藥治療？1.脾腎陽虛型可選用右歸丸、全杜仲膠囊、仙靈骨葆膠囊；2.肝腎陰虛型可選用左歸丸、金天格膠囊；3.腎虛血瘀型可選用用骨疏康顆粒/膠囊、壯骨止痛膠囊；4.對骨質(zhì)疏松伴有骨折患者強(qiáng)力推薦分型辯證論治。六、老年骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生脆性骨折，如何選擇正確的藥物治療？1.發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折后，應(yīng)選擇強(qiáng)效抗骨質(zhì)疏松藥物。在調(diào)整生活方式、預(yù)防跌倒和補(bǔ)充鈣劑、維生素D等基礎(chǔ)治療下，在骨折圍手術(shù)期及骨折后的長期治療中建議選用雙膦酸鹽、甲狀旁腺素類似物（特立帕肽、阿巴洛肽）、地舒單抗等抗骨質(zhì)疏松藥物（2B）。2.老年骨質(zhì)疏松性骨折中重度疼痛及骨折圍手術(shù)期的患者，建議使用降鈣素類藥物，減輕疼痛，避免快速骨丟失，促進(jìn)骨折愈合。使用時(shí)間不超過3個(gè)月（2C）。3.脆性骨折發(fā)生后應(yīng)盡快緩解疼痛。急性期鎮(zhèn)痛可首選口服鎮(zhèn)痛藥并按照WHO的鎮(zhèn)痛階梯遞進(jìn)治療，一般以非甾體抗炎藥（NSAID）為一線選擇，中度至重度的難治性疼痛使用阿片類藥物，對于合并癥較多的老年患者，考慮到不良反應(yīng)，需慎重考慮使用NSAID。雙氯芬酸和曲馬多在短期疼痛緩解方面效果較好。七、其他注意事項(xiàng)老年骨質(zhì)疏松患者應(yīng)均衡飲食，選擇適量蛋白質(zhì)、富含鈣、低鹽的食物；避免吸煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物。遵醫(yī)囑用藥，關(guān)注藥物導(dǎo)致的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。就診開處方前，醫(yī)師應(yīng)了解老年人正在服用的藥物；如果處方中有增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥應(yīng)特別提請注意。如需應(yīng)用中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等藥物，要提請注意動(dòng)作宜緩慢，預(yù)防跌倒。2024年02月18日1488
0
0
-
王立新主任醫(yī)師 長治市人民醫(yī)院 骨科 文章來源：?中華骨科雜志,?2022,42(22)?:?1473-1491作者：中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會摘要??骨質(zhì)疏松性骨折是中老年常見的骨骼疾病，也是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重階段，具有發(fā)病率高、致殘致死率高、醫(yī)療花費(fèi)高的特點(diǎn)，給患者、家庭和社會造成了沉重的負(fù)擔(dān)。骨質(zhì)疏松性骨折的規(guī)范化診斷及治療對臨床工作和健康中國戰(zhàn)略均有重要意義。骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（2022年版）由中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制訂，在2017年版的基礎(chǔ)上進(jìn)行更新，主要更新內(nèi)容涉及骨質(zhì)疏松性骨折的定義、流行病學(xué)、常見部位骨質(zhì)疏松性骨折治療策略、抗骨質(zhì)疏松藥物及其對骨折愈合的影響、再骨折防治、圍手術(shù)期管理等多方面。采用推薦意見分級的評估、制訂及評價(jià)（Grading?of?Recommendations?Assessment,?Development?and?Evaluation，GRADE）分級體系和衛(wèi)生實(shí)踐指南報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)（Reporting?Items?for?Practice?Guidelines?in?Healthcare，RIGHT），遴選出骨科醫(yī)生最為關(guān)注的21個(gè)臨床問題，最終形成21條循證醫(yī)學(xué)推薦意見，旨在提高骨質(zhì)疏松性骨折診療的科學(xué)性和先進(jìn)性，提升"面向人民生命健康"的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。一、指南制訂背景骨質(zhì)疏松性骨折（osteoporotic?fracture）是中老年常見的骨骼疾病，也是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重階段，具有發(fā)病率高、致殘致死率高、醫(yī)療花費(fèi)高的特點(diǎn)，給患者、家庭和社會造成了沉重的負(fù)擔(dān)。隨著我國人口老齡化程度的不斷加劇，骨質(zhì)疏松性骨折的患病率也逐年上升。而我國骨質(zhì)疏松性骨折的診療現(xiàn)狀還存在診斷率低、治療率低、治療依從性差和不規(guī)范的問題[1,2]?！吨腥A骨科雜志》于2008年[3]、2017年[1]，先后發(fā)布了兩版《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》，強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松骨折可防、可治，提倡加強(qiáng)對高危人群的早期篩查與預(yù)防、及時(shí)診斷、規(guī)范治療，對我國骨質(zhì)疏松性骨折的防治、降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)等起到了一定的指導(dǎo)和規(guī)范作用。近5年來，骨質(zhì)疏松性骨折診療新理念和循證醫(yī)學(xué)新證據(jù)不斷出現(xiàn)，為了進(jìn)一步優(yōu)化骨質(zhì)疏松性骨折診療策略及規(guī)范診療行為，自2020年10月開始，中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會委托中華骨科雜志編輯部組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，基于近年來骨質(zhì)疏松性骨折診療的最新進(jìn)展，參考國內(nèi)外最新的骨質(zhì)疏松性骨折和骨質(zhì)疏松癥診療指南，遵循科學(xué)性、實(shí)用性和先進(jìn)性原則，對《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（2017年版）》進(jìn)行更新。主要更新內(nèi)容涉及骨質(zhì)疏松性骨折的定義、流行病學(xué)、常見部位骨質(zhì)疏松性骨折治療策略、抗骨質(zhì)疏松藥物及其對骨折愈合的影響、再骨折防治、圍手術(shù)期管理等多方面。二、定義骨質(zhì)疏松性骨折屬于脆性骨折，是由于骨強(qiáng)度下降、骨脆性增加而在受到低能量外力或日?；顒?dòng)中即發(fā)生的骨折，是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果。"低能量外力"相當(dāng)于人體從站立高度或低于站立高度跌倒產(chǎn)生的作用力[1,4]。骨質(zhì)疏松性骨折后再骨折指初次脆性骨折后又受到低能量外力或在日常活動(dòng)中發(fā)生的新骨折[4,5]。骨質(zhì)疏松癥是最常見的骨骼疾病，是以骨量低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞導(dǎo)致骨脆性增加以及易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。2001年美國國立衛(wèi)生研究院（National?Institutes?of?Health，NIH）將其定義為以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病[6,7,8,9]。骨強(qiáng)度反映骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨密度和骨質(zhì)量[10,11]。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，本指南僅針對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松性骨折而制訂。三、骨質(zhì)疏松性骨折的流行病學(xué)骨質(zhì)疏松性骨折多見于老年人群，尤其是絕經(jīng)后女性。骨折發(fā)生的常見部位為椎體（胸、腰椎）、髖部（股骨近端）、前臂遠(yuǎn)端、肱骨近端、骨盆髖臼，其他部位如肋骨、跖骨、腓骨等部位也可發(fā)生[5]。骨質(zhì)疏松性骨折患病率隨年齡的增長而上升。2013年國際骨質(zhì)疏松基金會（International?Osteoporosis?Foundation，IOF）報(bào)告：全球每3秒鐘有1例骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生，約50%的女性和20%的男性在50歲后會遭遇初次骨質(zhì)疏松性骨折，50%的初次骨質(zhì)疏松性骨折患者可能會發(fā)生再次骨質(zhì)疏松性骨折；女性骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者再骨折風(fēng)險(xiǎn)是未發(fā)生椎體骨折的4倍[12]。女性一生中發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生中發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)（13%）高于前列腺癌[13]。2000年北京地區(qū)基于影像學(xué)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上女性椎體骨折患病率約為15%，80歲以上女性椎體骨折患病率可高達(dá)36.6%[14]。中國居民骨折發(fā)病率流行病學(xué)調(diào)查顯示，僅在2014年的1年內(nèi)我國50歲及以上人群中骨質(zhì)疏松性骨折事件的發(fā)生率就為160.3/10萬，其中男性為120.0/10萬、女性為213.1/10萬[15]。2017至2018年我國骨質(zhì)疏松流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，40歲及以上人群男性椎體骨折患病率為10.5%、女性為9.7%；過去5年的臨床骨折患病率男性為4.1%、女性為4.2%[16]。預(yù)測2035年我國居民主要部位（腕部、椎體和髖部）發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折將約為483萬例次，2050年將約達(dá)599萬例次[17]。骨質(zhì)疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一，也給家庭和社會造成沉重的負(fù)擔(dān)[5,18]。髖部骨折是最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折，發(fā)生髖部骨折后1年內(nèi)20%的患者將死于各種并發(fā)癥，約50%的患者致殘，使生活質(zhì)量顯著下降[19]。全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫顯示，2012至2016年55歲及以上人群髖部骨折數(shù)量增長了4倍、住院總費(fèi)用增長了6倍[20]。預(yù)測我國2035年和2050年用于主要部位骨質(zhì)疏松性骨折的醫(yī)療費(fèi)用將分別高達(dá)1?320億元和1?630億元[17]。四、臨床問題臨床問題1 骨質(zhì)疏松性骨折的臨床特點(diǎn)？推薦1 骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果，治療難度大（推薦強(qiáng)度及證據(jù)分級：1A）。證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折不同于普通創(chuàng)傷性骨折[5,21,22]，具有以下特點(diǎn)：①骨折患者臥床制動(dòng)后將發(fā)生急性、進(jìn)行性骨丟失，進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松癥；②骨重建異常、骨折愈合過程緩慢，恢復(fù)時(shí)間長，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合；③同一部位及其他部位發(fā)生再骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大；④骨折部位骨量低、骨質(zhì)量差，且多為粉碎性骨折，復(fù)位及固定困難，不易達(dá)到滿意效果；⑤內(nèi)外固定物穩(wěn)定性差，固定物或植入物易松動(dòng)，易發(fā)生植骨吸收；⑥多見于老年人群，常合并其他系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，全身狀況差，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)并發(fā)癥多[23,24,25,26]。臨床問題2 骨質(zhì)疏松性骨折的主要臨床癥狀有哪些？推薦2 骨質(zhì)疏松性骨折的常見癥狀為疼痛、腫脹、功能障礙，可能出現(xiàn)畸形、骨擦感（音）、反?；顒?dòng)等骨折專有體征，但也有患者缺乏上述典型表現(xiàn)（推薦強(qiáng)度及證據(jù)分級：2B）。證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折的臨床癥狀與一般骨折類似，又具有骨質(zhì)疏松癥的表現(xiàn)。可出現(xiàn)腰背疼痛或全身骨痛。疼痛通常在翻身、起坐及長時(shí)間行走后出現(xiàn)，夜間或負(fù)重活動(dòng)時(shí)加重，可伴有肌肉痙攣，甚至活動(dòng)受限。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者因椎體壓縮性骨折可出現(xiàn)身高變矮或駝背等脊柱畸形[5,24,27,28]。臨床問題3 疑似骨質(zhì)疏松性骨折患者應(yīng)選擇哪些影像學(xué)檢查？推薦3 疑似骨質(zhì)疏松性骨折患者應(yīng)首選X線檢查，必要時(shí)可行CT、MRI、ECT等檢查，進(jìn)一步明確骨折情況并行鑒別診斷（推薦強(qiáng)度及證據(jù)分級：2B）。證據(jù)概述：X線可確定骨折的部位、類型、移位方向和程度，也可判斷骨質(zhì)疏松的情況，對骨折診斷和治療具有重要價(jià)值。CT常用于判斷骨折的程度、移位和粉碎程度，關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍骨折情況，椎體壓縮程度、椎體后壁是否完整、椎管內(nèi)是否存在壓迫等。MRI常用于判斷骨折愈合、疼痛責(zé)任椎及發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折，并進(jìn)行鑒別診斷等[29,30]。ECT適用于無法行MR檢查或排除腫瘤骨轉(zhuǎn)移等[31,32]。臨床問題4 骨密度檢查是否為診斷骨質(zhì)疏松性骨折的必須檢查？推薦4 確診骨質(zhì)疏松性骨折主要根據(jù)骨折的臨床癥狀、專有體征和影像學(xué)等檢查，對擬診為骨質(zhì)疏松性骨折的患者建議行骨密度檢查（推薦強(qiáng)度及證據(jù)分級：2B）。證據(jù)概述：骨密度是指單位體積（體積密度）或單位面積（面積密度）內(nèi)所含的骨量。骨密度有助于評估患者骨質(zhì)疏松的程度，還可用于骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測、藥物療效評估，也是流行病學(xué)研究常用的骨骼評估方法[9,32,33]。目前公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于雙能X線吸收（dual?energy?X-ray?absorptiometry，DXA）檢測法的骨密度測量結(jié)果，通常用T值表示。對絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性建議參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基于DXA測量的中軸骨（L1~L4、股骨頸或全髖）骨密度或非優(yōu)勢側(cè)橈骨遠(yuǎn)端1/3骨密度結(jié)果：T值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差及以內(nèi)屬正常；降低1~2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差診斷為骨量低下（或低骨量）；降低≥2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差診斷為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)伴有一處或多處脆性骨折診斷為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。對兒童、絕經(jīng)前女性和50歲以下男性，其骨密度水平的判斷建議使用同種族的Z值[（骨密度測定值-同種族同性別同齡人骨密度均值）/同種族同性別同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差）]表示。如髖部或椎體發(fā)生脆性骨折不依賴于骨密度測定，臨床即可診斷骨質(zhì)疏松癥；而肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端發(fā)生的脆性骨折，骨密度測定為低骨量（-2.52024年02月07日1081
0
0
-
王立新主任醫(yī)師 長治市人民醫(yī)院 骨科 01·?老年骨質(zhì)疏松癥背景?·骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。2001年美國國立衛(wèi)生研究院（NationalInstitutesofHealth,NIH）指出骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼疾病[2]。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥兩大類。其中，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）、老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（包括青少年型）。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指由任何影響骨代謝疾病和/或藥物及其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松癥。本指南更新只涉及原發(fā)性老年骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥是一種與增齡相關(guān)的骨骼疾病，隨著年齡增長發(fā)病率增高[3]。聯(lián)合國（UnitedNations,UN）召開的“老齡問題世界大會”及中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會將?60?歲作為老年人口界定年齡[4]。據(jù)2022?年國家統(tǒng)計(jì)年鑒，截至?2021?年底，我國?60?歲以上人口已超過?2.64?億，約占總?cè)丝?8.7%；65?歲以上人口已達(dá)到2.0億，約占總?cè)丝?4.2%[5]。目前，我國骨質(zhì)疏松癥的防治面臨患病率高，知曉率、診斷率、治療率低（“一高三低”）的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[6-7]；同時(shí)，我國骨質(zhì)疏松癥診療水平在地區(qū)間和城鄉(xiāng)間尚存在明顯差異[6]。國家衛(wèi)生健康委員會?2018?年?10?月公布首個(gè)中國骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：骨質(zhì)疏松癥已成為我國中老年人群的重要健康問題，50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為19.2%，其中女性患病率達(dá)32.1%，男性?6.0%；城市地區(qū)為?16.2%，農(nóng)村地區(qū)為20.7%。65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率達(dá)到32.0%，其中女性為?51.6%，男性為?10.7%；城市地區(qū)為?25.6%，農(nóng)村地區(qū)為?35.3%。我國男性骨質(zhì)疏松癥患病率與其他各國差異不大，但女性患病率水平顯著高于歐美國家，與日韓等亞洲國家相近。骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果是脆性骨折。數(shù)據(jù)顯示?2010?年我國脆性骨折患者達(dá)?233?萬，其中髖部骨折36萬，椎體骨折111萬，其他脆性骨折86萬，為此醫(yī)療支出649億元。預(yù)測2035年我國主要脆性骨折（腕部、椎體及髖部）將達(dá)到?483萬例次，至?2050年，該人數(shù)將達(dá)599萬，相應(yīng)的醫(yī)療支出高達(dá)1745億元[8]。約20%的老年髖部骨折患者1年內(nèi)死于各種并發(fā)癥，約50%患者致殘[9-10]。值得注意的是，老年脆性骨折術(shù)后再骨折問題嚴(yán)峻，老年脆性骨折術(shù)后再骨折多見于女性，骨折部位以椎體最常見。研究證實(shí)，有脆性骨折史是原骨折部位愈合后再骨折或其他部位發(fā)生骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有脆性骨折史的患者脊柱骨折的風(fēng)險(xiǎn)可增加5倍，髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)可增加2.8倍，四肢骨折的風(fēng)險(xiǎn)將增加?1.9倍[11-13]。摔倒是老年脆性骨折術(shù)后再骨折的主要致傷原因，受到骨質(zhì)情況、患肢功能障礙、高齡導(dǎo)致的下肢神經(jīng)肌肉功能下降及步態(tài)異常、反應(yīng)及平衡能力下降、基礎(chǔ)疾病等多種因素影響。此外，首次骨折后患者進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療的依從性較差，因此加強(qiáng)針對老年骨質(zhì)疏松人群的健康宣教及采用多學(xué)科聯(lián)合制定鍛煉計(jì)劃具有重要意義。老年骨質(zhì)疏松癥的病理特征是：骨礦含量下降，骨微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞，表現(xiàn)為骨小梁變細(xì)、骨小梁數(shù)量減少、骨小梁間隙增寬。由于男性峰值骨量高于女性，出現(xiàn)骨丟失的年齡遲于女性，而且雄激素水平的下降是漸進(jìn)式，而非斷崖式，故老年男性骨丟失的量與速度都低于老年女性，老年男性骨質(zhì)疏松的程度輕于女性。進(jìn)入老年期后，破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的活性都下降，骨代謝處于低轉(zhuǎn)換狀態(tài)，故老年骨質(zhì)疏松癥是低轉(zhuǎn)換型。雄激素缺乏所致的老年男性骨質(zhì)疏松癥可以是高轉(zhuǎn)換型[14-15]。老年骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病因素和發(fā)病機(jī)制是多方面的，增齡造成的器官功能減退、組織細(xì)胞老化是主要因素。除內(nèi)分泌因素外，多種細(xì)胞因子也影響骨代謝，降低成骨活性。鈣和維生素?D的攝入不足，皮膚中維生素?D?的合成底物向維生素?D?的轉(zhuǎn)化不足，肝、腎功能減退，維生素D的羥化不足，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成骨分化能力下降；肌肉衰退，對骨骼的應(yīng)力刺激減少，對骨代謝調(diào)節(jié)障礙，均影響骨代謝，導(dǎo)致成骨不足，破骨有余，骨丟失，骨結(jié)構(gòu)損害，形成骨質(zhì)疏松。此外，老年人常并存多器官疾病，這些疾病及相關(guān)的治療藥物，都可能引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥[16-21]。近年來，針對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制的研究有了長足發(fā)展，細(xì)胞衰老、腸道菌群和骨免疫紊亂、骨血管生成-骨吸收-骨形成偶聯(lián)的三元調(diào)控、骨形態(tài)發(fā)生蛋白?9、成骨細(xì)胞能量代謝及鐵穩(wěn)態(tài)、鐵死亡等在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生發(fā)展中均發(fā)揮重要作用[22-41]。老年骨質(zhì)疏松癥的防治是健康中國國家戰(zhàn)略層面骨健康管理的核心部分，必須加大力度，尤其是在廣大農(nóng)村地區(qū)。農(nóng)村地區(qū)老齡人口的比例、數(shù)量，老年骨質(zhì)疏松癥及其骨折的患病率均高于城市地區(qū)；而縣、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村老年骨質(zhì)疏松癥的知曉率、診療率卻明顯低于城市地區(qū)，設(shè)備條件和藥物供應(yīng)狀況也存在很大差距。未來，我國老年骨質(zhì)疏松癥的防治重點(diǎn)在廣大農(nóng)村地區(qū)。02·?本指南相關(guān)臨床問題推薦意見及依據(jù)?·臨?床?問?題?1：骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（boneturnover?biochemicalmarker,BTM）在老年骨質(zhì)疏松癥診療中的應(yīng)用價(jià)值及其選擇。推薦意見?1：（1）BTM能反映骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)（高轉(zhuǎn)換或低轉(zhuǎn)換），具有靈敏度、特異度高的特點(diǎn)，可用于評定老年骨質(zhì)疏松癥的骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，鑒別是否為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，預(yù)測骨折風(fēng)險(xiǎn)，評價(jià)抗骨質(zhì)疏松藥物療效及用藥依從性。推薦Ⅰ型膠原?N?端前肽（aminoterminal?prepoptidetypeⅠprocollagen,PⅠNP）和血清Ⅰ型膠原C末端交聯(lián)肽（C-terminaltelopeptideoftypeⅠcollagen,CTX）作為首選的骨形成和骨吸收標(biāo)志物。BTM?檢測較骨密度檢測能更早地反映藥物療效，可在用藥后3個(gè)?月開始檢測?，每?隔?3~6?個(gè)?月?檢?測?1次。（1B）（2）應(yīng)預(yù)先檢測?BTM?的基線水平，作為對照。復(fù)測時(shí)應(yīng)采用相同測量方法，并與最小有意義變化值（leastsignificantchange,LSC）比較，以便除外系統(tǒng)誤差，正確判斷BTM改變的臨床意義。（2C）推薦依據(jù)：BTM靈敏度、特異度強(qiáng)，可用于骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測、判斷骨轉(zhuǎn)換類型、治療監(jiān)測、療效評估和鑒別診斷。此外，BTM對于骨質(zhì)疏松的機(jī)制研究、藥物研發(fā)和流行病學(xué)研究也具有重要意義。BTM在抗骨質(zhì)疏松治療3個(gè)月后即可檢測出變化，遠(yuǎn)早于骨密度監(jiān)測1年后變化，因此對早期診斷及療效監(jiān)測更為有利。高骨轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥患者在抗骨吸收治療初期，骨吸收標(biāo)志物和骨形成標(biāo)志物水平都呈現(xiàn)快速下降趨勢；而低骨轉(zhuǎn)換型患者，骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物水平在促骨形成治療過程中表現(xiàn)出上升趨勢。同時(shí)，骨轉(zhuǎn)換被抑制提示抗骨吸收治療有效[42]。2010年國際骨質(zhì)疏松基金會骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物用于骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測和骨質(zhì)疏松癥治療監(jiān)測的共識及2012年美國骨健康聯(lián)盟骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物共識均推薦將血清PⅠNP和CTX為首選的骨吸收和骨形成標(biāo)志物[43-44]。在療效監(jiān)測過程中，至少選擇一個(gè)骨形成及骨吸收標(biāo)志物，PⅠNP是首選的骨形成標(biāo)志物，而?β-CTX是首選的骨吸收標(biāo)志物。這兩種BTM能夠早期反映抗骨質(zhì)疏松藥物的療效。在使用抗骨質(zhì)疏松藥物前，建議測量?BTM?的基線水平。治療后?3、6、12?個(gè)月，再次檢測BTM水平，以了解BTM的變化、評估患者對藥物的反應(yīng)及治療依從性，并據(jù)此調(diào)整治療方案。在使用?BTM?評估抗骨質(zhì)疏松藥物療效時(shí)，建議采用?LSC?來判斷?BTM?變化的臨床意義。BTM?的變化大于?LSC?表示治療有反應(yīng)，且患者依從性良好。各醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立自己的?BTMLSC。如果還未建立，可參考權(quán)威研究中的界值，如英國謝菲爾德大學(xué)?在?TRIOStudy?中的結(jié)果?。電化學(xué)發(fā)光法測定BTM時(shí)，抗骨吸收藥物（雙膦酸鹽）治療后β-CTX改變應(yīng)＞30%或100ng/L，PⅠNP改變應(yīng)＞20%或10mg/L。促骨形成藥物（如特立帕肽）PⅠNP改變應(yīng)＞10mg/L。對于抗骨吸收藥物治療的患者，如果已經(jīng)開始治療，但基線BTM數(shù)值不明，可以通過觀察BTM水平下降幅度是否達(dá)到健康人群參考值的一半以下來判斷治療反應(yīng)和患者依從性[44-48]。臨床問題?2：定量計(jì)算機(jī)斷層掃描（quantitativecomputedtomography,QCT）如何用于老年骨質(zhì)疏松癥的診斷？推薦意見?2：（1）QCT在老年人群中的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：通常取2個(gè)腰椎椎體松質(zhì)骨骨密度平均值，腰椎QCT骨密度絕對值＞120mg/cm3為骨密度正常，80~120mg/cm3為低骨量，＜80mg/cm3為骨質(zhì)疏松。（2B）（2）建議QCT與臨床影像檢查的胸、腹部或髖部等CT掃描同時(shí)進(jìn)行，單獨(dú)掃描時(shí)應(yīng)盡可能采用低劑量CT掃描技術(shù)。（2C）推薦依據(jù)：QCT是利用臨床CT掃描的數(shù)據(jù)，經(jīng)過QCT體模校準(zhǔn)和專業(yè)軟件分析，對人體骨骼進(jìn)行骨密度測量的方法[49]。QCT?能分別測量松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的體積密度，可以較早反映骨質(zhì)疏松骨量的丟失，該方法通常與臨床CT掃描同時(shí)進(jìn)行，利用CT三維容積數(shù)據(jù)進(jìn)行分析[50]。QCT通常測量的是腰椎和/或股骨近端的松質(zhì)骨骨密度，與雙能?X?射線吸收法（dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA）相比，可以避免因脊柱增生退變、血管鈣化或體重等引起的測量誤差，從而更敏感地反映骨質(zhì)疏松情況[51]，尤其是?QCT通常與臨床?CT掃描同時(shí)進(jìn)行，可以利用現(xiàn)有?CT?數(shù)據(jù)來診斷骨質(zhì)疏松癥[52-53]。QCT測量可用于女性絕經(jīng)后和老年骨質(zhì)疏松癥的診斷，還可用于骨折風(fēng)險(xiǎn)評估、藥物療效監(jiān)測分析及手術(shù)方案的規(guī)劃。推薦QCT測量骨密度與臨床其他測量（例如胸、腹部或髖部?CT?等）同步進(jìn)行，并應(yīng)用低劑量技術(shù)。在必須明確診斷，而?DXA?檢測又有困難，或者對其檢測結(jié)果存有疑義的情況下，推薦QCT檢測。QCT檢測對術(shù)前的骨量判斷、術(shù)前規(guī)劃、術(shù)后內(nèi)植物的穩(wěn)定性預(yù)測有價(jià)值，建議?QCT?檢測作為術(shù)前骨量測定的方法。中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會健康管理分會聯(lián)合11家學(xué)組的專家組根據(jù)國際臨床骨測量學(xué)會（InternationalSocietyforClinicalDensitometry,ISCD）2007?年發(fā)表的關(guān)于成人骨質(zhì)疏松癥管理中QCT?的臨床應(yīng)用共識和美國放射學(xué)會（AmericanCollegeof?Ｒadiology,ACR）2008?年發(fā)表的關(guān)于肌肉骨骼?QCT?骨密度性能實(shí)踐參數(shù)的指南及其?2013?年的修訂版[54-55]，并結(jié)合基于中國的大數(shù)據(jù)論證結(jié)果制訂出了適合中國人群的診斷標(biāo)準(zhǔn)，QCT?在絕經(jīng)后女性和老年男性人群中診斷骨質(zhì)疏松癥的標(biāo)準(zhǔn)為：通常取2個(gè)腰椎椎體松質(zhì)骨骨密度平均值，腰椎QCT骨密度值＞120mg/cm3為骨密度正常，80~120mg/cm3為低骨量，＜80mg/cm3為骨質(zhì)疏松[51,56]?；谥袊巳旱挠^察性研究顯示，利用低劑量CT的機(jī)會性篩查可識別大量腰椎骨小梁低骨密度的患者，預(yù)測椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)并預(yù)防骨折的發(fā)生。2021年1篇中國多中心橫斷面研究顯示[57]，中國50歲以上人口中，QCT對女性骨質(zhì)疏松癥檢出率為29.0%，男性為13.5%，女性中檢出率與?DXA?相當(dāng)，但在男性中患病率增加了?1?倍?；贚DCT的機(jī)會性篩查可以識別更多的腰椎低骨密度患者，有利于骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療。2021年發(fā)表的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，QCT的骨質(zhì)疏松癥檢出率明顯高于DXA（40.3%?vs.?13.2%，P＜0.001），在中國老年男性人群中，脊柱QCT的骨質(zhì)疏松癥檢出率高于DXA，而髖關(guān)節(jié)部位的DXA結(jié)果在預(yù)測脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)方面更有效[58]。2018年發(fā)表的1篇病例對照研究顯示，DXA（腰椎和髖關(guān)節(jié)）的骨質(zhì)疏松癥檢出率為10.9%，QCT的檢出率為45.1%，DXA（腰椎正位、髖部）對老年人群骨質(zhì)疏松的檢出率低于腰椎QCT，利用腰椎QCT測量骨密度對老年人群骨質(zhì)疏松的診斷具有重要價(jià)值[59]。盡管?QCT?診斷的敏感度更高，但要注意采用低劑量QCT或與臨床常規(guī)CT檢查相結(jié)合，以避免額外的輻射，因此建議在無DXA的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或DXA不適用的老年骨質(zhì)疏松癥患者中使用[51]。臨床問題?3：老年骨質(zhì)疏松癥患者如何補(bǔ)充鈣劑？推薦意見?3：（1）老年骨質(zhì)疏松癥患者普遍存在鈣與維生素D不足或缺乏。聯(lián)合補(bǔ)充鈣與維生素?D?可以增加腰椎和股骨頸的骨密度，小幅降低髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)。老年骨質(zhì)疏松每日攝入元素鈣的總量為1000~1200mg，可耐受最高量為?2000mg，除飲食補(bǔ)充外，每日尚需補(bǔ)充元素鈣?500~600mg，鈣劑選擇需要考慮元素鈣含量、安全性、有效性和依從性。（1B）（2）高鈣血癥或高尿鈣癥的患者禁用鈣劑。（1C）（3）建議多曬太陽促進(jìn)皮膚內(nèi)生維生素?D?的形成，進(jìn)而促進(jìn)腸道內(nèi)的鈣吸收。（2B）推薦依據(jù)：鈣和維生素?D?是維持骨骼健康的重要元素。《中國居民膳食指南（2022）》[60]建議老年人（＞65?歲）每日鈣的攝入量為?1000mg?！对l(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》[61]建議50歲以上中老年人每日元素鈣攝入量為1000~1200mg。然而，中國人群日常飲食中的鈣含量通常偏低。因此可通過飲用牛奶或補(bǔ)充鈣劑來增加鈣攝入量，使鈣總攝入量達(dá)800~1200mg/d。研究表明，乳制品、鈣和維生素?D?的攝入對于提高骨密度和降低骨折風(fēng)險(xiǎn)有積極影響。乳制品的攝入與腰椎、股骨頸、全髖關(guān)節(jié)和全身骨密度的增加有關(guān)[62]。鈣和富含維生素?D?的牛奶可以增加絕經(jīng)后女性的維生素?D?濃度和股骨頸的骨密度[63]。鈣和維生素?D?聯(lián)合補(bǔ)充顯著增加絕經(jīng)后婦女的總骨密度及腰椎、手臂和股骨頸的骨密度，并降低髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)[64]。鈣或維生素?D?補(bǔ)充劑可降低社區(qū)老年人髖部骨折和任何類型骨折的風(fēng)險(xiǎn)[65]。如果膳食鈣攝入不足，可以補(bǔ)充鈣制劑。但要注意各種鈣劑的吸收率和可能的副作用，詳見表2[66-67]。除了食物和藥物補(bǔ)充，多曬太陽也可促進(jìn)鈣和維生素D的吸收。日光照射下，皮膚中的7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化為維生素?D3，再羥化后形成?25-羥基維生素D3，能夠促進(jìn)鈣元素的吸收，進(jìn)而促進(jìn)鈣鹽在骨骼中的沉積，提升骨密度，改善骨質(zhì)疏松[68]。但需防止強(qiáng)烈陽光照射灼傷皮膚。同時(shí)，活性維生素D能夠明顯升高腰椎骨密度，改善不同部位的骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)[69]。活性維生素?D?代表藥物有：α-骨化醇、骨化三醇、艾地骨化醇。鈣劑、維生素Ｄ制劑（普通維生素Ｄ、骨化三醇、α-骨化醇、艾地骨化醇等）治療均可使?BTM?輕度下降，尤其是骨吸收指標(biāo)。與?α-骨化醇相比，艾地骨化醇能夠更大程度地抑制骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物NTX的表達(dá)[70]。臨床問題?4：老年骨質(zhì)疏松癥患者如何預(yù)防跌倒？推薦意見?4：（1）推薦對老年骨質(zhì)疏松癥和脆性骨折患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估，對有風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)提供改善平衡和/或包含綜合運(yùn)動(dòng)方案的干預(yù)措施。（1B）（2）老年骨質(zhì)疏松癥患者預(yù)防跌倒的措施有：規(guī)律鍛煉、選擇合適的服裝和鞋子、科學(xué)選擇和使用適老輔助器具、進(jìn)行家居環(huán)境適老化改造、定期進(jìn)行防跌倒評估和遵醫(yī)囑用藥等。（2B）推薦依據(jù)：跌倒已成為我國65歲以上老年人因傷致死的首位原因。每年約有1/3的65歲以上社區(qū)居民會發(fā)生跌倒，并且隨著年齡的增長而增加[71-72]。跌倒除造成身體損傷，還會引起老年人心理障礙，對摔倒產(chǎn)生持續(xù)性的心理恐懼，限制自己的行動(dòng)，進(jìn)一步增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，形成惡性循環(huán)。預(yù)防跌倒是降低骨折發(fā)生率、致殘率和致死率的重要舉措。研究顯示，在中國老年人中，與跌倒顯著相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括高齡、女性、助行器使用、生活環(huán)境、慢性疾病、藥物使用、視力障礙等[73]。蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（Scottishintercollegiateguidelinesnetwork,SIGN）于?2021?發(fā)布的骨質(zhì)疏松管理和脆性骨折預(yù)防指南和英國國家骨質(zhì)疏松癥指南工作?組（thenationalosteoporosisguidelinegroup,NOGG）2020?年發(fā)布的骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和治療臨床指南均建議：對于所有骨質(zhì)疏松癥和脆性骨折患者都應(yīng)進(jìn)行跌倒評估，對有風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)提供改善平衡和/或包含綜合運(yùn)動(dòng)方案的運(yùn)動(dòng)方案[74-76]。預(yù)防跌倒的措施有[77]：①規(guī)律鍛煉：力量訓(xùn)練可以改善腿部肌肉的強(qiáng)度，進(jìn)而提高行走時(shí)的穩(wěn)定性[78]。特別要加強(qiáng)對下肢肌肉力量的鍛煉，可以通過提踵、直腿后抬等方法進(jìn)行鍛煉。老年人應(yīng)科學(xué)選擇適合自身的運(yùn)動(dòng)形式和強(qiáng)度，停止運(yùn)動(dòng)可使本就處于衰老階段的身體功能加速衰退，進(jìn)一步增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[79-80]。②穿合身的衣褲，穿低跟、防滑、合腳的鞋有助于預(yù)防跌倒。運(yùn)動(dòng)時(shí)穿適合運(yùn)動(dòng)的衣褲和鞋。老年人在挑選鞋時(shí)應(yīng)更多考慮其安全性。鞋底要紋路清晰、防滑，鞋跟不宜太高。鞋面的材質(zhì)應(yīng)柔軟，有較好的保暖性和透氣性。鞋的固定以搭扣式為佳。鞋的足弓部位略微增厚，可在走路時(shí)起到一定支撐和緩沖作用。最好選擇堅(jiān)固防滑并且為踝部提供支撐的低跟鞋[81-82]。③科學(xué)選擇和使用適老輔助器具，主動(dòng)使用手杖。老年人應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下，選擇和使用適合自己的輔助工具。常用適老輔助器具包括：手杖、輪椅、適老座便器、適老洗浴椅、適老功能護(hù)理床、視力補(bǔ)償設(shè)施和助聽器等。手杖可發(fā)揮輔助支撐行走的作用，是簡便有效的防跌倒工具[83]。④進(jìn)行家居環(huán)境適老化改造，減少環(huán)境中的跌倒危險(xiǎn)因素。地面選用防滑材質(zhì)，保持地面干燥；室內(nèi)照度合適，避免大面積使用反光材料，減少眩光。燈具開關(guān)位置應(yīng)方便使用。擺放座凳，方便老年人換鞋和穿衣。床、坐具不要過軟，高度合適。淋浴間、座便器、樓梯、床、椅等位置安裝扶手[84]。⑤防治骨質(zhì)疏松癥，降低跌倒后骨折風(fēng)險(xiǎn)。老年人應(yīng)均衡飲食，選擇適量蛋白質(zhì)、富含鈣、低鹽的食物；避免吸煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物。天氣條件允許時(shí)，日照至少20min/d。體育鍛煉對于防治骨質(zhì)疏松癥具有積極作用；應(yīng)定期進(jìn)行骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評估、骨密度檢測，及早發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松。一旦確診骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下規(guī)范、積極治療[85]。⑥遵醫(yī)囑用藥，關(guān)注藥物導(dǎo)致的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。就診開處方前，老年人要向醫(yī)師說明正在服用的藥物；如果處方中有新藥，要咨詢新藥是否會增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。遵醫(yī)囑用藥，不要隨意增減藥物；避免重復(fù)用藥；了解藥物的副作用；應(yīng)用作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等的藥物后，動(dòng)作宜緩慢，預(yù)防跌倒[86]。臨床問題?5：如何對老年骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)？推薦意見?5：（1）推薦老年骨質(zhì)疏松癥患者遵循個(gè)體化（運(yùn)動(dòng)方式、頻率、時(shí)間及強(qiáng)度）、量力而行、循序漸進(jìn)的原則，有規(guī)律地進(jìn)行一些中、低強(qiáng)度的多元化運(yùn)動(dòng)（有氧運(yùn)動(dòng)、肌肉強(qiáng)化、平衡訓(xùn)練等），以維持現(xiàn)有功能的適度提高為目的。（1B）（2）身體條件允許的情況下，定期進(jìn)行一些負(fù)重運(yùn)動(dòng)來增強(qiáng)肌肉強(qiáng)度和預(yù)防跌倒。（2C）（3）建議老年骨質(zhì)疏松癥患者每周至少進(jìn)行150~300min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，或者每周75~150min高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。（2C）（4）老年骨質(zhì)疏松癥患者多合并下肢骨關(guān)節(jié)炎，不建議進(jìn)行下蹲、登樓梯、爬山等運(yùn)動(dòng)，避免彎腰、扭腰等過度運(yùn)動(dòng)或不恰當(dāng)運(yùn)動(dòng)帶來的副損傷。（2C）推薦依據(jù)：運(yùn)動(dòng)對骨質(zhì)疏松癥患者是有益的，運(yùn)動(dòng)可以刺激骨骼生長并保持骨量，老年人在日常生活中可以通過適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)來改善健康狀況[87]。多項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)證實(shí)了運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)類型對絕經(jīng)后婦女骨骼的積極影響。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度方面：與中低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)相比，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)與更高的骨密度相關(guān)，中低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可以增加股骨頸骨密度，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可以增加全髖關(guān)節(jié)骨密度，阻力訓(xùn)練與沖擊訓(xùn)練相結(jié)合是脊柱和髖關(guān)節(jié)最有效的成骨刺激，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對增加腰椎骨密度有效。運(yùn)動(dòng)方式方面：聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)可有效保護(hù)絕經(jīng)后婦女，在腰椎、股骨頸、全髖關(guān)節(jié)和全身的骨密度。運(yùn)動(dòng)類型方面：所有類型的運(yùn)動(dòng)都對腰椎、股骨頸或全髖關(guān)節(jié)的骨密度有積極影響，負(fù)重運(yùn)動(dòng)和動(dòng)態(tài)阻力運(yùn)動(dòng)可顯著增加腰椎、股骨頸或全髖關(guān)節(jié)的骨密度[88-90]。針對老年人群，系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示：低強(qiáng)度活動(dòng)干預(yù)即可改善老年人的骨骼健康，從而預(yù)防骨質(zhì)疏松癥。高強(qiáng)度活動(dòng)干預(yù)可以改善腰椎骨密度，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、組合運(yùn)動(dòng)形式及阻力運(yùn)動(dòng)更有效。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)顯著降低了老年人跌倒相關(guān)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，也減少了損傷導(dǎo)致的醫(yī)療護(hù)理事件或骨折的發(fā)生，聯(lián)合運(yùn)動(dòng)方案和平衡訓(xùn)練是減少跌倒相關(guān)損傷的最有效運(yùn)動(dòng)類型[91]。運(yùn)動(dòng)相關(guān)的有益效果在老年人（≥80歲）中更明顯[91-92]。2021年的1篇系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示，漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練可改善“起立-行走”計(jì)時(shí)測試結(jié)果和健康相關(guān)生活質(zhì)量、緩解疼痛并增加股骨頸骨密度，但對跌倒風(fēng)險(xiǎn)及腰椎和全髖關(guān)節(jié)骨密度的影響尚不明確[93]。對于前臂骨量干預(yù)，2020年的1篇系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果表明，高強(qiáng)度和低強(qiáng)度阻力訓(xùn)練適度增加前臂骨量[94]。《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)管理專家共識》[64]建議老年骨質(zhì)疏松癥患者每周至少進(jìn)行150~300min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，或者每周?75~150min?高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)進(jìn)行包括有氧運(yùn)動(dòng)、肌肉強(qiáng)化和平衡訓(xùn)練活動(dòng)在內(nèi)的多元身體活動(dòng)。有慢性病或其他不便于運(yùn)動(dòng)的情況下，應(yīng)盡其能力和條件允許進(jìn)行身體活動(dòng)[95]。綜上，低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以改善老年人的骨骼健康，從而預(yù)防骨質(zhì)疏松癥。高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)干預(yù)可改善腰椎骨密度。高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、組合運(yùn)動(dòng)形式及阻力運(yùn)動(dòng)更有效。聯(lián)合運(yùn)動(dòng)方案和平衡訓(xùn)練是減少跌倒損傷的最有效運(yùn)動(dòng)類型。所有類型的運(yùn)動(dòng)對腰椎、股骨頸、全髖關(guān)節(jié)的骨密度都有正性影響，負(fù)重運(yùn)動(dòng)、動(dòng)態(tài)阻力運(yùn)動(dòng)可以增加腰椎、股骨頸、全髖關(guān)節(jié)的骨密度。步行適合于所有老年人，慢走、中速走、快走，因人而異。雖然短期步行不能增加骨密度，但可以保持骨密度并防止其下降[96]。應(yīng)避免彎腰、扭腰等過度運(yùn)動(dòng)，或不恰當(dāng)運(yùn)動(dòng)帶來的負(fù)損傷。老年骨質(zhì)疏松癥患者多合并下肢關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。運(yùn)動(dòng)前，應(yīng)先做熱身活動(dòng)；運(yùn)動(dòng)中，應(yīng)防止跌倒。強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)方式、頻率、時(shí)間、強(qiáng)度的個(gè)體化，以保持好現(xiàn)有功能為度，適度提高即可。臨床問題?6：是否推薦地舒單抗用于老年骨質(zhì)疏松癥患者的抗骨質(zhì)疏松治療？推薦意見?6：（1）對于老年骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用地舒單抗進(jìn)行治療。（2B）（2）雙膦酸鹽進(jìn)入藥物假期或特立帕肽停藥后的患者，建議使用地舒單抗進(jìn)行序貫治療。（2B）（3）應(yīng)用地舒單抗?5~10?年后需重新評估骨折風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)骨折風(fēng)險(xiǎn)情況決定是否停用。（2C）（4）建議在地舒單抗停用后，序貫使用雙膦酸鹽等其他抗骨質(zhì)疏松藥物，以預(yù)防停藥后的快速骨量流失和降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。（2C）（5）腎功能不全的老年骨質(zhì)疏松癥患者可以使用地舒單抗進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。（2B）推薦依據(jù)：地舒單抗（denosumab）是針對核因子?κB?受體活化因子配體（receptoractivatorofNF-?κBligand,RANKL）的全人源化單克隆抗體，可以抑制破骨細(xì)胞的形成，減少骨吸收，增加骨礦物質(zhì)密度，并降低骨折的風(fēng)險(xiǎn)[97]。地舒單抗于?2010?年首次在歐盟上市，被批準(zhǔn)用于治療骨折高風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后女性和男性骨質(zhì)疏松癥，于2020年6月在中國上市[98]。2021?年?1?篇系統(tǒng)評價(jià)研究地舒單抗治療骨質(zhì)疏松癥的有效性及安全性，結(jié)果顯示，地舒單抗可有效提高橈骨下1/3、股骨頸、腰椎、全髖關(guān)節(jié)、股骨轉(zhuǎn)子和全身的骨密度，顯著降低臨床骨折、椎體骨折、非椎體骨折和髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)，未發(fā)現(xiàn)不良事件風(fēng)險(xiǎn)[99]。與雙膦酸鹽療效對比，地舒單抗提高腰椎、全髖關(guān)節(jié)、股骨頸骨密度的效果更優(yōu)，兩組用藥12個(gè)月時(shí)的骨折風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，用藥?24?個(gè)月時(shí)地舒單抗組脆性骨折發(fā)生率低于阿侖膦酸鹽組[100-101]。綜上所述，對于高骨折風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用地舒單抗進(jìn)行治療。劑量-反應(yīng)meta?研究顯示，地舒單抗?60mg持續(xù)用藥?6個(gè)月的給藥方案對骨密度的增加效果最佳[102]。安全性方面，地舒單抗與安慰劑或其他治療相比，不會增加原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的復(fù)合心血管結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)?、3P?和?4P?主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevents,MACE）[103]。一項(xiàng)?10?年隨訪的隨機(jī)對照研究（randomizedcontrolledtrial,RCT）將絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者隨機(jī)分為長期治療組（10年地舒單抗，60mg皮下注射，每6?個(gè)月?1?次）和交叉治療組（3?年安慰劑+7?年地舒單抗，60mg皮下注射，每6個(gè)月1次），結(jié)果發(fā)現(xiàn)長達(dá)10年的治療過程中，地舒單抗治療的不良事件發(fā)生率逐漸下降，嚴(yán)重不良事件發(fā)生率隨時(shí)間穩(wěn)定，新發(fā)椎體和非椎骨骨折的年發(fā)病率較低[104]。長期治療組中，腰椎骨密度比基線值增加了21.7%，全髖關(guān)節(jié)骨密度增加了?9.2%，股骨頸骨密度增加了?9.0%，橈骨?1/3處骨密度增加了2.7%；交叉治療組中，腰椎骨密度比基線值增加了?16.5%，全髖關(guān)節(jié)骨密度增加了?7.4%，股骨頸骨密度增加了7.1%，橈骨1/3處骨密度增加了2.3%。10年隨訪的不良事件發(fā)生率較低[104]。腎功能不全的老年骨質(zhì)疏松癥患者同樣可使用地舒單抗進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。系統(tǒng)評價(jià)顯示，對于慢性腎臟病患者（2~5期），特立帕肽、地舒單抗、阿侖膦酸鹽和雷洛昔芬均可著降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，特立帕肽在椎骨骨密度改善方面最好，地舒單抗在股骨頸骨密度改善方面最好[105-106]。在密切監(jiān)測下，可考慮在慢性腎臟病患者中使用地舒單抗。停藥方面，對?FREEDOM?試驗(yàn)及其擴(kuò)展研究發(fā)現(xiàn)接受了地舒單抗后又停藥的患者，椎體骨折率將增高（從治療期間的?1.2/100?人年增加到停止治療后的7.1/100?人年），與接受安慰劑后停藥的參與者相似（8.5/100人年）；停用地舒單抗者發(fā)生1次或多次椎體骨折的比例高于安慰劑，停用地舒單抗后多發(fā)性椎骨骨折的發(fā)生率比未停用高3.9倍，每增加1年的治療期隨訪，其發(fā)生率增加1.6倍[107]。因此，應(yīng)謹(jǐn)慎停用地舒單抗，如停藥需進(jìn)行序貫性抗骨吸收治療。應(yīng)用地舒單抗治療5~10年后應(yīng)重新評估骨折風(fēng)險(xiǎn)，對于仍然處于骨折高風(fēng)險(xiǎn)的患者可換用其他抗骨松藥物或繼續(xù)應(yīng)用地舒單抗治療[108]。成本效益分析研究表明[109]，地舒單抗在年齡較大、有既往骨折史、骨密度-T評分較低和危險(xiǎn)因素較多的患者中成本效益更理想。臨床問題?7：是否推薦羅莫舒單抗用于老年骨質(zhì)疏松癥的治療？推薦意見?7：（1）針對老年女性有脆性骨折史、骨折極高風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用羅莫舒單抗治療，以降低椎體、非椎體和髖部骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。用藥前，應(yīng)評估心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。（2C）（2）羅莫舒單抗使用時(shí)間應(yīng)限制在?1?年以內(nèi)，停藥后應(yīng)序貫使用其他抗骨吸收抑制劑以維持骨密度。（2C）推薦依據(jù)：硬骨抑素單抗體，如羅莫舒單抗（romosozumab）和布索組單抗（blosozumab），能與硬骨抑素結(jié)合，增強(qiáng)成骨細(xì)胞功能，提升骨量，減少骨折[110]。羅莫舒單抗已獲美國食品藥品管理局（FoodandDrugAdministration,FDA）批準(zhǔn)用于治療骨折風(fēng)險(xiǎn)較高的絕經(jīng)后女性的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，但還未被批準(zhǔn)用于男性，且目前尚未在國內(nèi)上市[111]。一些指南推薦羅莫舒單抗治療有脆性骨折史、骨折風(fēng)險(xiǎn)高或嚴(yán)重的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥女性，以降低骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[112-114]。2022年發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)研究表明，羅莫舒單抗顯著降低了用藥24個(gè)月時(shí)的椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)、非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)和臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)，并顯著增加腰椎、全髖關(guān)節(jié)和股骨頸的骨密度[115]。2022?年發(fā)表的一項(xiàng)網(wǎng)狀meta分析表明，羅莫舒單抗在降低骨折風(fēng)險(xiǎn)方面效果最好[116]。既往RCT研究顯示，羅莫舒單抗能顯著降低新發(fā)生的椎體骨折率、臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)[117-118]。盡管羅莫舒單抗有效，但由于臨床經(jīng)驗(yàn)有限且長期副作用不確定，其治療時(shí)間不超過1年。此外，心血管風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)關(guān)注點(diǎn)。一項(xiàng)系統(tǒng)評估發(fā)現(xiàn)，羅莫舒單抗治療未增加復(fù)合心血管結(jié)局和3PMACE?的風(fēng)險(xiǎn)，可能會增加?4PMACE?的風(fēng)險(xiǎn)[119]。一項(xiàng)?RCT?研究顯示，羅莫舒單抗治療的心血管不良事件的發(fā)生率比阿侖膦酸鈉組高[118]。因此，歐洲藥品管理局建議，有心肌梗死或卒中史的女性應(yīng)禁用羅莫舒單抗[113]。臨床問題?8：如何對老年骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)？推薦意見?8：（1）推薦老年骨質(zhì)疏松癥患者攝入含有優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、豐富礦物質(zhì)和維生素的均衡膳食，攝入足量蛋白質(zhì)。（1B）（2）推薦老年骨質(zhì)疏松癥患者多攝入富鈣食物，如奶類及其制品、大豆類及其制品、水產(chǎn)類、堅(jiān)果、深綠色蔬菜等。（1B）（3）建議老年骨質(zhì)疏松癥患者戒煙限酒。（2C）推薦依據(jù)：《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)管理專家共識》[64]建議均衡膳食，包括富鈣、低鹽（5g/d）和適量蛋白質(zhì)（每日蛋白質(zhì)攝入量為1.0~1.2g/kg，進(jìn)行抗阻訓(xùn)練的老年人為?1.2~1.5g/kg）。動(dòng)物性食物每日攝入120~150g，每日攝入牛奶300~500mL或同等蛋白質(zhì)的奶制品[120]?！吨袊用裆攀持改希?022）》[60]建議一般老年人（65~79?歲）每日蛋白質(zhì)攝入量為男性65g，女性55g。健康的膳食模式（多水果、蔬菜、魚、家禽、堅(jiān)果和全谷物）降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。老年骨質(zhì)疏松癥患者加強(qiáng)營養(yǎng)，均衡膳食，戒煙限酒，嚴(yán)控食鹽，避免過量飲用咖啡、濃茶及碳酸飲料可降低骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)[121]。蛋白質(zhì)是骨合成膠原蛋白的主要營養(yǎng)物質(zhì)，充足的蛋白質(zhì)攝入有助于維持骨骼和肌肉功能，降低骨質(zhì)疏松性骨折后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[122]。健康的膳食模式有助于降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，特別在老年人和東方國家中更顯著[123]。高蛋白質(zhì)攝入量與較高的股骨頸和全髖關(guān)節(jié)骨密度之間呈正相關(guān)，高蛋白質(zhì)攝入量顯著降低髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)，并可能維持老年人的骨密度[124]。老年骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)戒煙限酒。吸煙女性的髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，尤其是高劑量吸煙者，而在戒煙≥10?年后風(fēng)險(xiǎn)顯著下降[125]。術(shù)前戒煙的患者中，術(shù)后并發(fā)癥的總體風(fēng)險(xiǎn)較低[126]。與不飲酒者相比，每日?3?杯酒精飲品與更高的髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，酒精攝入量與髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[127]。此外，2021年的1篇系統(tǒng)評價(jià)研究顯示，飲食結(jié)構(gòu)與骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率相關(guān)，適量的乳制品、蔬菜、水果和微量營養(yǎng)素，以及減少酒精和濃咖啡、濃茶的攝入量，可降低骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)[128]。老年骨質(zhì)疏松合并營養(yǎng)不良進(jìn)行臨床營養(yǎng)評估時(shí)，如果存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)給予腸內(nèi)腸外營養(yǎng)干預(yù)。臨床問題?9：如何對老年骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行健康教育與心理干預(yù)？推薦意見?9：（1）推薦對老年骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折患者進(jìn)行系統(tǒng)性、經(jīng)常性健康宣教，增加對疾病的認(rèn)識，包括告知骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素、危害及防范，改善生活方式的重要性，用藥常識與監(jiān)測等，提高治療依從性。（1B）（2）建議對老年骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折患者進(jìn)行持續(xù)性的心理溝通和心理支持，幫助患者緩解焦慮，克服患者對跌倒和骨折的恐懼，提高患者治療依從性及生活質(zhì)量。推薦根據(jù)情況給予抗抑郁及焦慮藥物。（2C）推薦依據(jù)：骨質(zhì)疏松癥患者常因駝背畸形、驅(qū)干變短、疼痛、骨折、生活能力下降等諸多問題而遭受巨大的身心壓力。對患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)與教育，可改善患者的恐懼、焦慮、抑郁等消極心態(tài)，從而以積極態(tài)度應(yīng)對疾病帶來的變化。心理干預(yù)措施會降低患者的痛苦閾，減少鎮(zhèn)痛藥的使用，并改善身體活動(dòng)和功能，減少對跌倒的恐懼，改善患者的生活質(zhì)量[129-131]。2017?年和?2021?年發(fā)表的?2?篇系統(tǒng)評價(jià)，研究支持性干預(yù)措施在女性骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者中的治療效果，結(jié)果表明非醫(yī)療干預(yù)措施可能會降低疼痛水平，減少鎮(zhèn)痛藥的使用，并促進(jìn)改善身體活動(dòng)和功能[132-133]。此外，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和健康教育課程可以減少患者對跌倒的恐懼，改善患者生活質(zhì)量。一項(xiàng)RCT研究將椎體骨折的老年女性隨機(jī)分為接受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練+健康教育組和健康教育組，干預(yù)?6?個(gè)月后發(fā)現(xiàn)兩組間的軀干伸展強(qiáng)度和心理癥狀有顯著差異，6?個(gè)月以后進(jìn)入自我維持階段，對照組顯示軀干伸展強(qiáng)度和心理癥狀與基線相比發(fā)生了顯著變化。疼痛隨活動(dòng)的變化不顯著，結(jié)果提示使用團(tuán)體治療的老年女性可以改善軀干伸展強(qiáng)度，并降低與椎體骨折相關(guān)的心理癥狀，且心理改善可保留至少6個(gè)月[134]。此外，2020年的1篇系統(tǒng)評價(jià)評估教育干預(yù)預(yù)防老年人骨質(zhì)疏松的有效性，結(jié)果顯示與對照組相比，通過教育干預(yù)，患者對骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識明顯提高[135]。另一項(xiàng)研究進(jìn)一步提出，若要提高抗骨質(zhì)疏松藥物的依從性和/或持久性，基于患者健康教育和心理咨詢的多成分干預(yù)是最有效的干預(yù)措施[136]。心理干預(yù)的方法包括認(rèn)知治療、園藝治療、音樂治療、芳香療法、森林治療等。臨床問題?10：老年骨質(zhì)疏松癥患者如何進(jìn)行中醫(yī)及康復(fù)治療？推薦意見?10：（1）老年骨質(zhì)疏松癥患者可考慮選用經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局（NationalMedicalProductsAdministration,NMPA）批準(zhǔn)的中成藥（詳見國家基本?物目錄）。（2C）（2）老年骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折患者應(yīng)進(jìn)行積極的康復(fù)治療，常見的康復(fù)治療措施有生活方式干預(yù)（膳食、戶外活動(dòng)、改善不良生活習(xí)慣等）和醫(yī)療干預(yù)（康復(fù)訓(xùn)練和理療）。（2C）（3）老年骨質(zhì)疏松癥患者可選擇適合自身狀況的運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度來進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。建議采用太極拳、八段錦和五禽戲等傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)方式來緩解疼痛、增強(qiáng)肌力、改善步態(tài)和增強(qiáng)肢體功能。（2C）推薦依據(jù)：老年骨質(zhì)疏松癥患者可考慮選用的經(jīng)?NMPA?批準(zhǔn)的中成藥。①脾腎陽虛型可考慮中成藥：右歸丸、全杜仲膠囊、仙靈骨葆膠囊；②肝腎陰虛型可考慮使用中成藥：左歸丸、金天格膠囊；③腎虛血瘀型可考慮使用中成藥：骨疏康顆粒/膠囊、壯骨止痛膠囊；④對骨質(zhì)疏松伴有骨折患者強(qiáng)力推薦分型辯證論治。老年骨質(zhì)疏松癥患者的康復(fù)治療極為重要，并有其特殊性?？祻?fù)治療方式主要分為生活方式干預(yù)和醫(yī)療干預(yù)。在生活方式干預(yù)中，建議老年骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)肌肉強(qiáng)度和預(yù)防跌倒。推薦太極拳、八段錦和五禽戲，以及游泳、廣場舞等運(yùn)動(dòng)方式。此外，骨質(zhì)疏松癥患者除了遵醫(yī)囑在飲食、運(yùn)動(dòng)方面注意調(diào)整外，還可通過電療、磁療等理療方式減緩患者疼痛，改善軀體運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)骨鈣沉積。骨質(zhì)疏松癥的治療過程漫長且復(fù)雜，康復(fù)作為預(yù)防和治療的措施，對患者健康有積極的影響[137]。既往研究表明太極拳、八段錦和五禽戲等低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)能有效改善骨質(zhì)疏松，增強(qiáng)肌肉強(qiáng)度和預(yù)防跌倒。研究發(fā)現(xiàn)，與空白對照組、常規(guī)對照組相比，太極運(yùn)動(dòng)可增加骨密度[138]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，五禽戲和八段錦可增加受試者的腰椎骨密度和股骨頸骨密度[139]。此外，一篇系統(tǒng)評價(jià)研究了五禽戲?qū)υl(fā)性骨質(zhì)疏松癥的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)五禽戲可顯著改善腰椎骨密度。五禽戲聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物對股骨骨密度有較好療效。單獨(dú)運(yùn)用五禽戲或與抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)用時(shí)可有效緩解患者疼痛[140]。此外，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可使用多波段光譜、低頻脈沖電磁場（pulsedelectromagneticfields,PEMFs）等治療措施減輕患者疼痛和提高生活質(zhì)量。1?篇系統(tǒng)評價(jià)顯示與常規(guī)藥物相比，PEMFs?聯(lián)合常規(guī)藥物可顯著提高腰椎、股骨的骨密度并緩解疼痛[141]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)PEMFs?對骨密度的積極影響不劣于一線藥物治療，在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥老年人的平衡功能方面優(yōu)于安慰劑[142]。一項(xiàng)?meta?分析也同樣提示，PEMFs?可有效緩解骨質(zhì)疏松癥患者疼痛，安全性較好[143]。臨床問題?11：老年骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生脆性骨折的治療。推薦意見?11：（1）建議發(fā)生脆性骨折的老年骨質(zhì)疏松癥患者在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行包括營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)、心理、藥物、手術(shù)等在內(nèi)的綜合治療。（2B）（2）建議發(fā)生脆性骨折的老年骨質(zhì)疏松癥患者根據(jù)骨折的部位、類型、移位程度、患者全身情況、預(yù)期壽命及患者需求等因素選擇非手術(shù)治療、微創(chuàng)手術(shù)或開放手術(shù)治療。（2C）（3）老年骨質(zhì)疏松性骨折患者要高度重視抗骨質(zhì)疏松治療。強(qiáng)調(diào)依據(jù)骨折風(fēng)險(xiǎn)分層選擇抗骨質(zhì)疏松藥物。發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折后，應(yīng)選擇強(qiáng)效抗骨質(zhì)疏松藥物。在基礎(chǔ)治療措施（調(diào)整生活方式、預(yù)防跌倒和補(bǔ)充鈣劑、維生素D等）上，建議在骨折圍手術(shù)期及骨折后的長期治療中選用雙膦酸鹽、甲狀旁腺素類似物（特立帕肽、阿巴洛肽）、地舒單抗等抗骨質(zhì)疏松藥物。（2B）（4）老年骨質(zhì)疏松性骨折中重度疼痛及骨折圍手術(shù)期的患者，建議使用降鈣素類藥物，減輕疼痛，避免快速骨丟失，促進(jìn)骨折愈合。使用時(shí)間不超過3個(gè)月。（2C）推薦依據(jù)：脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥常見并發(fā)癥之一，也是再骨折的重要危險(xiǎn)因素[144-145]。脆性骨折是指站立位或更低位置跌倒的低能量非暴力所導(dǎo)致的骨折，常發(fā)生在脊柱（椎體壓縮性骨折）、髖部、腕部、肩部和骨盆部位的骨折或任何部位的骨密度評分?T≤-2.5的狀態(tài)，多發(fā)生于50歲以上的人群[144,146]。發(fā)生脆性骨折的老年骨質(zhì)疏松癥患者根據(jù)骨折的部位、類型、移位程度、癥狀體征、患者全身情況、預(yù)期壽命及患者需求等選擇保守治療、微創(chuàng)或開放手術(shù)治療。對于非手術(shù)治療無效，疼痛嚴(yán)重、椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)部囊性變、椎體壞死、不宜長時(shí)間臥床的患者，高齡患者宜考慮早期手術(shù)，可有效縮短臥床時(shí)間，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生[147]。為了防止再骨折，發(fā)生骨折的患者應(yīng)開始使用常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物進(jìn)行治療，以維持或增加骨密度，改善骨強(qiáng)度。常規(guī)的抗骨質(zhì)疏松藥物包括：雙膦酸鹽、特立帕肽、地舒單抗、雷洛昔芬和羅莫舒單抗（中國未上市）等[147]。既往多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，使用抗骨質(zhì)疏松藥物后椎體再骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[148-149]。1?篇系統(tǒng)評價(jià)比較了預(yù)防脆性骨折的藥物療效，結(jié)果顯示特立帕肽、雙膦酸鹽和地舒單抗對降低脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)最有效，單獨(dú)使用鈣和維生素?D?沒有降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的效果，與其他藥物聯(lián)合使用能降低髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)[150]。此外，國內(nèi)外多部指南均建議，脆性骨折發(fā)生后應(yīng)盡快緩解疼痛，恢復(fù)患者的活動(dòng)功能[147,151-152]。急性期鎮(zhèn)痛可首選口服鎮(zhèn)痛藥并按照?WHO?的鎮(zhèn)痛階梯遞進(jìn)治療?，一般以非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrug,NSAID）為一線選擇，中度至重度的難治性疼痛使用阿片類藥物，對于合并癥較多的老?年?患?者?，考慮到不良反應(yīng)?，需慎重考慮使用?NSAID[153]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)脊柱矯形器在緩解骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的中期疼痛緩解作用最好，并且能減少殘疾的發(fā)生，雙氯芬酸（NSAID）和曲馬多（阿片類藥物）在短期疼痛緩解方面效果較好[154]。另一項(xiàng)研究表明，降鈣素可作為口服鎮(zhèn)痛藥物的替代治療用于緩解脆性骨折所致的急性疼痛，還可減少骨折后急性骨丟失[155]。鑒于歐洲人用藥物委員會有關(guān)鮭魚降鈣素與腫瘤風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的報(bào)告有警示作用，建議降鈣素短期（不超過3?個(gè)月）應(yīng)用，必要時(shí)可采用間歇性重復(fù)給藥[156]。臨床問題?12：老年骨質(zhì)疏松癥的三級預(yù)防策略。推薦意見?12：（1）建議對骨折低風(fēng)險(xiǎn)及中風(fēng)險(xiǎn)老年人群進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的一級預(yù)防，減少或延緩骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。預(yù)防措施包括健康教育、生活方式指導(dǎo)、風(fēng)險(xiǎn)人群篩查及危險(xiǎn)因素控制、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防、補(bǔ)充鈣與維生素D等。（2B）（2）建議對骨折高風(fēng)險(xiǎn)老年人群進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的二級預(yù)防，降低骨折的發(fā)生率。具體措施包括在一級預(yù)防的基礎(chǔ)上規(guī)范使用抗骨質(zhì)疏松藥物與康復(fù)治療等。（2B）（3）建議對骨折極高風(fēng)險(xiǎn)人群或新發(fā)脆性骨折人群進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的三級預(yù)防，減少骨折及再骨折的發(fā)生率，降低傷殘及病死率。采取包括強(qiáng)化管理、手術(shù)干預(yù)、規(guī)范使用強(qiáng)效抗骨質(zhì)疏松藥物（如地舒單抗、唑來膦酸、特立帕肽）及康復(fù)治療等綜合措施，以提高患者生活質(zhì)量和延長預(yù)期壽命。（2B）推薦依據(jù)：脆性骨折治療費(fèi)用、致殘率及致死率均較高，嚴(yán)重影響老年人的身心健康。因此，建立老年骨質(zhì)疏松癥的三級防控體系，采取預(yù)防為主、防治結(jié)合、分層診療、全周期管理的策略對降低骨質(zhì)疏松癥及其骨折的危害等有重要意義。2022?年的《建立中國老年骨質(zhì)疏松癥三級防控體系專家共識》[157]根據(jù)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)人群判定方法，分為骨折低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)及極高風(fēng)險(xiǎn)人群：（1）骨折低風(fēng)險(xiǎn)人群：滿足以下?4?項(xiàng)條件：①無脆性骨折史；②無骨質(zhì)疏松性骨折的臨床危險(xiǎn)因素；③DXA測量的骨密度T值≥-1.0或QCT骨密度值≥120mg/cm3；④?FRAX?骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測簡易工具（fractureriskassessmenttool,FRAX）預(yù)測10年主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率＜10%，髖部骨折概率＜1.5%。（2）骨折中風(fēng)險(xiǎn)人群：無脆性骨折史，存在以下3項(xiàng)中的任何?1項(xiàng)：①有1~3項(xiàng)骨質(zhì)疏松性骨折的臨床危險(xiǎn)因素；②DXA?測量的骨密度?T值為-2.5~-1.0或QCT測量的骨密度值在?80~120mg/cm3；③FRAX?預(yù)測?10年主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率為?10%~20%，髖部骨折概率為1.5%~3.0%。（3）骨折高風(fēng)險(xiǎn)人群：無椎體或髖部脆性骨折史，存在以下?4項(xiàng)中的任何?1項(xiàng)：①存在除椎體或髖部以外部位的脆性骨折史；②有骨質(zhì)疏松性骨折的臨床危險(xiǎn)因素4~5項(xiàng)；③DXA測量的骨密度T值為-3.0~-2.5或?QCT測量的骨密度值≤80mg/cm3；④FRAX?預(yù)測10?年主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率20%~30%?或髖部骨折概率為3.0%~4.5%。（4）骨折極高風(fēng)險(xiǎn)人群：存在以下4項(xiàng)中的任何1項(xiàng)：①發(fā)生過椎體或髖部的脆性骨折；②骨質(zhì)疏松性骨折的臨床危險(xiǎn)因素≥6項(xiàng)；③DXA測量的骨密度T值＜-3.0；④FRAX?預(yù)測?10?年主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率≥30%或髖部骨折概率≥4.5%。對于骨折低風(fēng)險(xiǎn)及中風(fēng)險(xiǎn)人群，可以進(jìn)行健康教育、維持骨骼健康的生活方式（如平衡膳食、充足日照、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、控制風(fēng)險(xiǎn)因素）、骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)人群篩查、跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評估和預(yù)防處理、補(bǔ)充鈣元素及其他（骨質(zhì)疏松性骨折中風(fēng)險(xiǎn)人群可酌情選擇一些作用相對溫和的干預(yù)方式，如補(bǔ)充活性維生素D和維生素?K、中醫(yī)中藥治療及物理治療等），預(yù)防性干預(yù)，減少或延緩老年人群隨增齡出現(xiàn)的骨量丟失進(jìn)程，降低罹患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)[158-165]。對于骨折高風(fēng)險(xiǎn)人群，在一級預(yù)防干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，規(guī)律使用抗骨質(zhì)疏松藥物，開展康復(fù)治療?？构琴|(zhì)疏松藥物和康復(fù)治療可增加骨密度，改善骨質(zhì)量，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)?？构琴|(zhì)疏松藥物對不同部位骨折風(fēng)險(xiǎn)的影響不同。能降低脊柱、髖部和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)的藥物稱之為“廣譜”抗骨質(zhì)疏松藥物，包括阿侖膦酸鈉、唑來膦酸和地舒單抗。地舒單抗、唑來膦酸、特立帕肽降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用更強(qiáng)，為強(qiáng)效抗骨質(zhì)疏松藥物。對于髖部骨折高風(fēng)險(xiǎn)或極高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議首選地舒單抗或唑來膦酸；對椎體骨折高風(fēng)險(xiǎn)或極高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議起始特立帕肽治療，也可以選擇地舒單抗或唑來膦酸治療[157,166-168]。對于骨折極高風(fēng)險(xiǎn)人群，避免骨折、再次骨折的發(fā)生及骨折導(dǎo)致的傷殘和死亡。未發(fā)生骨折或既往有脆性骨折史者：對骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，盡可能去除或減少對骨骼代謝不利的因素。落實(shí)二級預(yù)防的措施，制定有效的防跌倒預(yù)案。規(guī)律使用強(qiáng)效抗骨質(zhì)疏松藥物如地舒單抗、唑來膦酸、特立帕肽。新發(fā)脆性骨折者：新發(fā)脆性骨折尤其是髖部或椎體骨折者進(jìn)行快速評估、治療和康復(fù)，可明顯改善預(yù)后。有手術(shù)指征的盡早開展手術(shù)；非手術(shù)治療者采用包括強(qiáng)效抗骨質(zhì)疏松藥物、康復(fù)和心理治療，提高生活質(zhì)量，降低致殘率和病死率[169]。2024年02月07日1802
0
0
-
任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 抗骨質(zhì)疏松治療，這幾個(gè)用藥細(xì)節(jié)你注意到了嗎？骨質(zhì)疏松癥是由多種原因?qū)е鹿敲芏冉档?、骨質(zhì)量下降的全身性代謝性骨病，以骨脆性增加、骨折易發(fā)為特征，是一種最常見的骨骼疾病。骨質(zhì)疏松癥多見于絕經(jīng)后女性和老年男性，根據(jù)病因可將其分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）、老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（包括青少年型），Ⅰ型一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5-10年內(nèi)，Ⅱ型一般指70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松，特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要發(fā)生于青少年。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：是指因影響骨代謝的疾病和/或藥物（如糖皮質(zhì)激素、噻唑烷二酮類藥物、抗癲癇藥物、促性腺激素釋放激素類似物、質(zhì)子泵抑制劑、芳香化酶抑制劑、抗病毒藥物和過量甲狀腺激素等）及其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松癥的用藥抗骨質(zhì)疏松癥藥物主要包括骨健康基本補(bǔ)充劑（鈣劑、維生素D）、骨吸收抑制劑（雙膦酸鹽類藥物、降鈣素類藥物、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑等）、骨形成促進(jìn)劑（甲狀旁腺激素類似物）和活性維生素D及其類似物等。01.?骨健康基本補(bǔ)充劑鈣劑和維生素D為骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和治療的基礎(chǔ)措施?！?鈣劑包括碳酸鈣和枸櫞酸鈣等，碳酸鈣含鈣量高，人體吸收率高，易溶于胃酸；枸櫞酸鈣含鈣量較低，水溶性較好，可減少腎結(jié)石的發(fā)生，適于胃酸缺乏和有腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)者。注意事項(xiàng)：·常見不良反應(yīng)包括：上腹不適和便秘等，枸櫞酸鈣的胃腸道不良反應(yīng)相對較小?！じ哜}血癥和高鈣尿癥時(shí)應(yīng)避免使用，超大劑量鈣劑可能增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)?！?鈣劑中的鈣離子可與氟喹諾酮類藥物發(fā)生絡(luò)合，致藥物吸收障礙，降低藥物血藥濃度-時(shí)間曲線下的面積（AUC），易造成抗感染治療失敗?！窬S生素D包括維生素D滴劑（膠囊型）等，與鈣劑聯(lián)用可降低發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)，另外，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D可以促進(jìn)其他抗骨質(zhì)疏松藥物的療效更好地發(fā)揮。明顯缺乏維生素D的老年骨質(zhì)疏松癥患者在使用普通維生素D糾正營養(yǎng)缺乏的同時(shí)，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下，使用活性維生素D進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松癥治療。注意事項(xiàng)：·需要定期監(jiān)測血鈣和尿鈣濃度，以防引起高鈣血癥和高磷血癥。·不推薦使用活性維生素D糾正基礎(chǔ)維生素D缺乏，不建議一年內(nèi)多次使用較大劑量普通維生素D進(jìn)行補(bǔ)充治療。02.?骨吸收抑制劑包括雙膦酸鹽類藥物、降鈣素類藥物、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑等?！耠p膦酸鹽類藥物首選有較廣譜的抗骨折藥物，如阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸等。低、中度骨折風(fēng)險(xiǎn)人群如年輕的絕經(jīng)后婦女、骨密度水平較低但無骨折史的人群應(yīng)首選口服雙膦酸鹽類藥物，如阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉；口服不能耐受、存在禁忌證、骨折高風(fēng)險(xiǎn)人群、多發(fā)椎體骨折或髖部骨折的老年患者以及骨密度極低人群可考慮注射制劑，如唑來膦酸等。唑來膦酸可增加骨質(zhì)疏松癥者腰椎和髖部骨密度，降低椎體、非椎體和髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)。注意事項(xiàng)：·不良反應(yīng)包括：胃腸道反應(yīng)、一過性“流感樣”癥狀、腎臟毒性、下頜骨壞死、非典型股骨骨折（大腿或腹股溝部位疼痛）等?！せ顒?dòng)性胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎及功能性食管活動(dòng)障礙者慎用；患有嚴(yán)重口腔疾病或需接受牙科手術(shù)者，不建議使用；肌酐清除率<35mL/min者禁用?！た诜p膦酸鹽類藥物5年或靜脈使用唑來膦酸3年后，需重新評估患者病情以決定是否繼續(xù)用藥?！窠碘}素類藥物包括鰻魚降鈣素類似物（依降鈣素）、鮭魚降鈣素等，可抑制破骨細(xì)胞的生物活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量、減少骨量丟失并增加自身骨量、緩解骨痛，尤其是由骨質(zhì)疏松癥、骨折引起的骨痛有明顯緩解。注意事項(xiàng)：·不良反應(yīng)包括：面部潮紅、惡心等，偶有過敏現(xiàn)象。有潛在增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的可能，連續(xù)使用一般不應(yīng)超過3個(gè)月?！襁x擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑包括雷洛昔芬等，可用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。注意事項(xiàng)：·該藥可能引起深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生。·禁用于有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者，如長期臥床和久坐者。用藥前應(yīng)嚴(yán)格評估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。03.?骨形成促進(jìn)劑包括甲狀旁腺激素類似物，如特立帕肽，可間斷小劑量使用以刺激成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成，增加骨密度，并降低椎體、非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。注意事項(xiàng)：·常見不良反應(yīng)包括：惡心、肢體疼痛、頭痛和眩暈?！ぬ亓⑴岭寞煶滩粦?yīng)超過2年，使用2年后有形成骨肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)。停藥后應(yīng)序貫使用抗骨吸收藥物治療，以維持或增加骨密度，持續(xù)降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。04.?活性維生素D及其類似物包括α-骨化醇、骨化三醇等，此類藥物更適用于老年人、腎功能減退及1α羥化酶缺乏或減少者。α-骨化醇無需腎臟代謝活化，但需肝臟25羥化酶活化后才有生物學(xué)活性，骨化三醇有完全生物學(xué)活性。另外，α-骨化醇升高血鈣的作用弱于骨化三醇，半衰期長于骨化三醇，停藥后作用消失約需1周；骨化三醇半衰期短，停藥后作用消失也較快（2-3天）。注意事項(xiàng)：·活性維生素D及其類似物致高尿鈣的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通維生素D，特別是聯(lián)合補(bǔ)充鈣劑時(shí)，其劑量越大，發(fā)生高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)越高。治療期間應(yīng)注意監(jiān)測血鈣和尿鈣，特別是同時(shí)補(bǔ)充鈣劑者?！つI結(jié)石患者慎用，高鈣血癥患者禁用；與洋地黃聯(lián)用易誘發(fā)心律失常；與噻嗪類利尿劑聯(lián)用，可增加高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)；維生素D與含鎂藥物合用，可引起高鎂血癥，特別是對于慢性腎衰竭患者者。抗骨質(zhì)疏松癥藥物在骨質(zhì)疏松性骨折中的選用01.?骨質(zhì)疏松性骨折圍手術(shù)期疼痛、急性骨丟失降鈣素類藥物（鮭魚降鈣素、鰻魚降鈣素等）對緩解骨質(zhì)疏松性骨折產(chǎn)生的骨痛明顯，通過作用于中樞神經(jīng)受體，升高腦內(nèi)β-內(nèi)啡肽，調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣濃度及抑制炎癥組織生成前列腺素等方式緩解疼痛。此外，骨質(zhì)疏松患者發(fā)生骨折后應(yīng)盡早使用降鈣素類減少骨折后急性骨丟失，建議在骨質(zhì)疏松性骨折的制動(dòng)期間中短期（3個(gè)月）使用。02.?骨質(zhì)疏松性骨折內(nèi)植物骨質(zhì)疏松性骨折內(nèi)固定術(shù)后，雙膦酸鹽類藥物可減少內(nèi)固定周圍骨量丟失、提高內(nèi)固定物的穩(wěn)定性、降低內(nèi)固定松動(dòng)/移位發(fā)生率以提高內(nèi)固定手術(shù)療效。骨質(zhì)疏松性骨折人工關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后，雙膦酸鹽類藥物可減少假體周圍骨量丟失、提高髖部骨量、降低假體松動(dòng)發(fā)生率以提高假體置換手術(shù)療效。骨質(zhì)疏松性椎體骨折椎弓根內(nèi)固定手術(shù)后，甲狀旁腺素類似物特立帕肽可提高椎體骨量和骨質(zhì)量、增加“骨-螺釘”界面把持力、降低椎弓根螺釘松動(dòng)發(fā)生率以提高椎體內(nèi)固定手術(shù)療效。骨質(zhì)疏松性骨折內(nèi)固定術(shù)后，甲狀旁腺素類似物特立帕肽可促進(jìn)骨痂形成、提高骨痂礦化程度、改善骨骼生物力學(xué)特性。來源醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道2024年02月03日331
0
5
-
張通醫(yī)師 咸陽市中心醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 因?yàn)槔夏晷怨琴|(zhì)疏松癥主要是老人體內(nèi)鈣的轉(zhuǎn)化和成骨功能減退所致，而不是食物中缺乏鈣的含量。所以單用高濃度的鈣劑給予口服，尚屬于不完全治療。治療老年性骨質(zhì)疏松，中醫(yī)一般采用中草藥進(jìn)行補(bǔ)腎、壯骨、活血化瘀等。而西醫(yī)則采用抑制骨的破壞速度，補(bǔ)充含鈣食物、幫助鈣的吸收和利用等藥物治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，核醫(yī)學(xué)對骨組織的代謝功能已進(jìn)行了許多年的研究和臨床應(yīng)用。核醫(yī)學(xué)藥物99Tc標(biāo)記雙磷酸鹽治療（云克）骨質(zhì)疏松的療效比一般的雙磷酸鹽類的療效更明顯，除了使骨密度增高外，更主要的是提高了骨組織的抗壓能力和韌性，減少骨折的發(fā)生，調(diào)節(jié)了骨質(zhì)代謝的平衡。此方法經(jīng)臨床應(yīng)用后，骨質(zhì)疏松癥患者的疼痛減輕或消失，病變關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍明顯增大，有些經(jīng)常易發(fā)生骨折的患者除全身癥狀得到明顯的改善外，沒有再發(fā)生骨折，這種治療方法尤其對老年性骨質(zhì)疏松癥療效更加明顯。許多人對骨質(zhì)疏松癥并不重視，直到中、晚期嚴(yán)重地影響到自己的生活時(shí)才要求治療，而此時(shí)對骨質(zhì)增生、破壞和骨骼變形已不可能發(fā)生逆轉(zhuǎn)。盡早使用云克治療，可阻止病情發(fā)展及惡化，有效降低致畸、致殘風(fēng)險(xiǎn)，使患者最大程度獲益。2024年01月28日148
0
0
-
王靜副主任醫(yī)師 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤放化療一科 骨質(zhì)疏松是一種代謝性骨病，常見于60歲以上老年人，并且逐漸年輕化。尤其是抗腫瘤治療的乳腺癌患者，在絕經(jīng)后、化療后、內(nèi)分泌治療后的患者更易發(fā)生。1.疼痛：是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的癥狀，以腰背痛多見。2.脊柱變形：可使身高變矮/駝背，甚至影響心肺功能。3.骨折：輕微活動(dòng)、創(chuàng)傷、彎腰、負(fù)重或跌倒后易骨折，常發(fā)生在腕骨、脊柱和髖部。4.乏力：容易疲勞，負(fù)重能力下降。雌激素主導(dǎo)女性第二性征的發(fā)育和維持，調(diào)控女性體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，女性周期性的月經(jīng)、生育能力等均離不開雌激素的作用。對于骨骼，雌激素具有抑制破骨細(xì)胞、促進(jìn)骨質(zhì)致密化的作用。絕經(jīng)前乳腺癌患者的OFS治療、絕經(jīng)后乳腺癌患者的芳香化酶抑制劑（阿那曲唑，來曲唑，依西美坦等）治療、化療、放療及卵巢切除等都會引起雌激素水平的明顯降低，從而造成骨丟失。另外多種其他的危險(xiǎn)因素與骨丟失相關(guān)，包括不健康的生活方式（如體力活動(dòng)少、吸煙、酗酒及攝入過多碳酸飲料等）及其他疾病。1.合理運(yùn)動(dòng)：年輕人可適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如跑步、跳繩等，老人可快走、太極拳等。人體所需的維生素D有80-90%由紫外線照射皮膚合成，長期接觸不到光照易導(dǎo)致維生素D缺乏。因此需要保證每天至少戶外活動(dòng)半小時(shí)。2.合理膳食、達(dá)到足夠鈣的攝入量：成年人800mg/天，青少年1000-1200mg/天，孕期、哺乳期女性以及中老年人為1000mg/天?？梢猿砸恍┖}元素比較高的食物，比如蝦皮，蝦米，牛奶，豆腐，花生仁，木耳等。富含維生素D的食物有鯡魚，鱖魚，沙丁魚，牛奶，蛋黃，動(dòng)物肝臟，蘑菇等。3.防跌倒：骨質(zhì)疏松患者易發(fā)生骨折。在日常生活中要保持地面干燥，衛(wèi)生間安裝夜燈和安全扶手，鋪設(shè)防滑墊等防跌倒的措施。1.糖尿病和高血壓老年人不能補(bǔ)鈣。??糖尿病患者往往會進(jìn)行嚴(yán)格飲食控制，可能使得飲食攝入的鈣不足，且糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)增高，更要考慮加強(qiáng)骨質(zhì)疏松的防控。但有兩種情況是不太適合補(bǔ)鈣的：一是部分心力衰竭、正在服用洋地黃類強(qiáng)心劑的患者，二是高血鈣、高尿鈣的患者。一般的糖尿病和高血壓患者補(bǔ)鈣是沒有禁忌的。2.喝骨頭湯可預(yù)防骨質(zhì)疏松。??俗話說吃什么補(bǔ)什么，許多人通過喝骨頭湯來補(bǔ)鈣，其實(shí)這是一種錯(cuò)誤的認(rèn)知。骨頭湯含鈣極少反而含有大量的脂肪，可引發(fā)肥胖，嚴(yán)重時(shí)還會引發(fā)心腦血管疾病影響健康。食療補(bǔ)鈣，可選擇豆、奶制品、深綠色蔬菜等含鈣食物。3.補(bǔ)鈣就是治療骨質(zhì)疏松癥。??骨質(zhì)疏松癥治療不是單純補(bǔ)鈣，還需要調(diào)整飲食、合理用藥、堅(jiān)持鍛煉、做好預(yù)防等都很重要。一，補(bǔ)充鈣和維生素D鈣和維生素D已經(jīng)被廣泛推薦用于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松性骨折。推薦鈣劑（1000mg/d）和維生素D制劑（800~1000U/d）作為基礎(chǔ)補(bǔ)充。由于口服內(nèi)分泌治療會干擾維生素D的吸收，因此需要攝入更高劑量的鈣和維生素D。二、骨改良藥物骨改良藥物包括雙膦酸鹽類藥物和地舒單抗。雙膦酸鹽類藥物于20世紀(jì)80年代上市，其主要藥理作用在于通過結(jié)合骨骼中的羥基磷灰石，抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收，減少骨丟失。輔助內(nèi)分泌治療，可有效地預(yù)防HR+乳腺癌患者的腫瘤復(fù)發(fā)，提高患者手術(shù)切除后的生存率。但輔助內(nèi)分泌治療會誘發(fā)卵巢功能衰竭，降低雌激素水平，對骨健康產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致快速骨質(zhì)流失，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。輔助內(nèi)分泌治療中加入雙膦酸鹽類藥物可有效地預(yù)防絕經(jīng)后（包括絕經(jīng)前接受OFS治療）乳腺癌患者的骨丟失?！对缙谌橄侔┡曰颊叩墓墙】倒芾碇袊鴮＜夜沧R》（2022版）共識:在有效的全身治療的基礎(chǔ)上，雙膦酸鹽的應(yīng)用可進(jìn)一步降低骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并可能帶來生存獲益。唑來膦酸不僅可應(yīng)用于HR+乳腺癌患者，還可考慮用于其他分子分型處于絕經(jīng)狀態(tài)（自然絕經(jīng)或手術(shù)/藥物去勢）的乳腺癌患者。建議用藥方式：唑來膦酸4mg，每3~6個(gè)月1次，持續(xù)2~5年。早期乳腺癌患者骨改良藥物的使用方式目前看來總體上是安全的，但仍有非常罕見的不良反應(yīng)發(fā)生，故推薦腫瘤相關(guān)治療前進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、全面口腔檢查、完成拔牙等口腔操作。2024年01月18日521
0
4
骨質(zhì)疏松相關(guān)科普號
曹洪醫(yī)生的科普號
曹洪 副主任醫(yī)師
南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院
乳甲外科
258粉絲1萬閱讀
晏濱醫(yī)生的科普號
晏濱 主治醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（南部）
甲乳外科
2485粉絲6.4萬閱讀
田秦杰醫(yī)生的科普號
田秦杰 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
婦科內(nèi)分泌與生殖中心
3597粉絲27.9萬閱讀