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潘峰副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 骨1科(脊柱外科) 與骨代謝有關(guān)的激素有8種：甲狀旁腺素、降鈣素、活性維生素?D3、雌激素、雄激素、甲狀腺素、皮質(zhì)類固醇激素、生長激素。其中甲狀旁腺素（PTH)，降鈣素（CT)、活性維生素D3（1，25（OH）2D3）與鈣的代謝最為密切，稱為鈣調(diào)節(jié)激素。甲狀旁腺素（PTH)是一條直鏈多肽激素，具有84個氨基酸，按特定的序列組成，分子量為9500。生理情況下，PTH的分泌有晝夜變化規(guī)律，分泌高峰出現(xiàn)在上午2~4時。影響甲狀旁腺素合成與分泌的主要因素是細胞外液中鈣離子?(Ca2+）濃度。低血鈣興奮甲狀旁腺，使PTH?分巡增加；高血鈣抑制甲狀旁腺，PTH分泌滅少。甲狀旁腺素的生理功能是：①促進骨吸收，PTH刺激破骨細胞的溶酶體，使水解酶釋放，分解骨基質(zhì)，釋放鈣與磷酸鹽；加之?PTH?使細胞內(nèi)乳酸、枸檬酸聚集，并釋出細胞外，使其周圍pH值降低，而枸櫞酸與鈣螯合，變成可溶性復(fù)合物，就更有利于骨礦的溶解釋出。持續(xù)大量PTH分泌增加，在破骨細胞數(shù)量增加的同時，成骨細胞也相應(yīng)增加，新骨形成增加，骨轉(zhuǎn)換加快，但所形成的新骨纖維成分增多，膠原少，且礦化不良。PTH促進骨轉(zhuǎn)換的這種作用有賴于活性維生素D3的參與，其結(jié)果是提高血鈣濃度，而骨鈣減少；②PTH是提高腎臟中1a?羥化酶活性的主要物質(zhì)，從而促進?25(OH)D3在腎臟中生成1,25（OH)2?D3，間接促進腸道對鈣、磷、鎂的吸收；③增加腎小管上皮細胞對鈣的重吸收，抑制腎小管上皮細胞對磷的重吸收。降鈣素由甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）合成與分泌，是由?32個氦基酸組成的多肽。降鈣素對鈣代謝的影響主要是降低血鈣，與PTH升高血鈣的作用相拮抗。兩者協(xié)同作用調(diào)節(jié)細胞外液鈣離子濃度，以維持其恒定。血鈣濃度升高時，刺激降鈣素分巡，抑制甲狀旁腺素分泌，血鈣濃度下降時，刺激甲狀旁腺素分泌，抑制降鈣素分泌。降鈣素降低血鈣的主要機制是抑制破骨細胞的功能（破骨細胞表面有降鈣素受體），減少骨吸收；降鈣素可以降低血磷，使無機磷從血液和細胞外液中進人骨組織，在骨組織中磷與鈣結(jié)合成復(fù)合物，減少骨鈣釋出。降鈣素對成骨細胞的作用如何，是否促進成骨，尚未肯定。對腎臟，降鈣素抑制腎小管上皮細胞對鈣、磷的重吸收；間接提高腎臟中?1a?羥化酶活性，促進活性維生素?D3的生成，間接促進腸鈣吸收。降鈣素不僅參與鈣代謝，還參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動，是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，有中樞性鎮(zhèn)痛作用。經(jīng)口攝人的維生素D與體內(nèi)皮膚中存在的維生素D原都是沒有生理活性的。體內(nèi)皮膚中存在的維生素D原（7-脫氫膽固醇）在日光中紫外線的照射下，形成維生素D3。內(nèi)源性與外源性維生素?D在體內(nèi)必須經(jīng)過兩次羥化后才能轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚跃S生素D?；钚跃S生素D3具有生理效應(yīng)，是參與鈣代謝的三種主要激素之一。維生素D在體內(nèi)的第一次羥化是在肝臟中進行的，在肝細胞微粒體?25-羥化酶的作用下，維生素?D形成25(OH)D3。肝臟是產(chǎn)生?25?（OH）D3的主要器官，其它器官，如腎臟、小腸等也能產(chǎn)生小量的?25(OH）D3。維生素?D在體內(nèi)的第二次羥化是在腎臟中進行的。在腎細胞線粒體?1a?羥化酶的作用下，25(OH)D3?形成?1,25?（OH)2?D3和24,25?（OH)?2D3、1,24,25(OH)2?D3，其中1，25（OH)2?D3，是維生素?D最主要的代謝產(chǎn)物，生物活性最強，是維生素?D的激素形式，被稱為活性維生素?D?；钚跃S生素?D的主要靶器官是腸、骨和腎。①促進腸內(nèi)鈣、磷的吸收；②對骨的作用是雙相的，既可以促進骨吸收，使骨中的鈣、磷釋出；又可促進骨礦化，促進骨形成；③促進腎小管對鈣、磷的重吸收。甲狀旁腺素、降鈣素、活性維生素D3是與鈣調(diào)節(jié)有關(guān)的三種主要激素，甲狀旁腺素與降鈣素的生理功能是相互拮抗，互相制約的，活性維生素D3與甲狀旁腺素有協(xié)同作用，三者互相協(xié)調(diào)，維持著骨鈣與血液，體液中鈣的穩(wěn)定。在骨質(zhì)疏松的治療藥物中，人工合成的甲狀旁腺素稱之為特立帕肽，這也是目前唯一的促成骨細胞藥物。人工合成的鰻魚降鈣素（益鈣寧）和鮭魚降鈣素（密蓋息）均有很好的生物活性，能減少骨量丟失；降鈣素還有顯著的鎮(zhèn)痛效果，骨質(zhì)疏松患者在使用降鈣素兩周后，疼痛即可明顯緩解。人工合成的活性維生素D3稱為骨化三醇，商品名為羅蓋全、蓋三淳，具有完全的生理活性，不受肝腎功能影響。2023年06月06日121
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潘峰副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 骨1科(脊柱外科) 一、鈣劑、維生素D鈣劑和維生素D的重要性是不言而喻的，就像建造樓房所必需的鋼筋和水泥一樣，任何一種抗骨質(zhì)疏松的治療方案，都要以補充足夠的鈣劑和維生素D作為基礎(chǔ)。補充鈣劑應(yīng)注重元素鈣的含量，推薦每天補充元素鈣1000mg。100ml牛奶≈120mg鈣，可另外補充碳酸鈣、葡萄糖酸鈣、醋酸鈣，晚餐時隨飯嚼服效果最佳。吃鈣劑應(yīng)避免同時食用蔬菜，蔬菜中的草酸和鞣酸會和鈣結(jié)合成草酸鈣、鞣酸鈣，不利于鈣劑吸收，口服鈣劑時間應(yīng)該在食用蔬菜兩小時后。維生素D可促進鈣元素入骨，促進骨組織礦化，對于肌肉力量提升也有正面作用。哺乳動物獲取維生素D最好的途徑是紫外線照射皮膚，由皮膚生成維生素D。因此建議每天戶外活動20～30分鐘，曬曬太陽。目前常用的維生素D，根據(jù)其活性狀態(tài)分為三類：一類是普通維生素D，需要經(jīng)過肝腎活化才能發(fā)揮生理作用；一類是半活性的維生素D（1a-羥化維生素D）；還有一類是完全活性的維生素D（1,25-羥化維生素D）。通常我們所說的補充維生素D是指補充普通維生素D，即第一類的普通維生素D，其他兩類維生素D要做相關(guān)檢查后在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，切忌隨意口服。一般認為每天補充2000IU以內(nèi)的普通維生素D都較為安全，推薦劑量為每天800IU。當然，補充維生素D最有效和安全的方式還是日光照射。阿法骨化醇屬于半活性維生素D（1a-羥化維生素D），商品名阿法迪三。檢查發(fā)現(xiàn)體內(nèi)維生素D低時，在補充足夠普通維生素D的前提下，同時使用半活性維生素D，可迅速補充體內(nèi)活性維生素D的不足。每天早上一粒，理論上口服3個月后，需復(fù)查血鈣和維生素D。骨化三醇屬于完全活性維生素D（1,25-羥化維生素D），商品名為羅蓋全。以上半活性和完全活性維生素D只要選其一，不可同時使用。注意事項：①要和普通維生素D同時使用，而且普通維生素D的量一定要補足；②理論上在使用前需檢驗維生素D，維生素D含量低于30ng/ml可確定維生素D缺乏，可以使用此藥。二、骨形成促進劑特立帕肽是目前唯一的促成骨細胞藥物，是一種人工合成的甲狀旁腺激素。特立帕肽有進口、國產(chǎn)兩種，進口的使用起來比較方便，像胰島素注射筆一樣，一支能使用28天，但存放需要低溫冷藏；國產(chǎn)的需要每天使用前配藥，但存放不需要冷藏，常溫即可。對于化驗骨代謝指標后，顯示骨代謝較低或者中等的患者效果更佳。推薦劑量為每天一針，皮下注射，持續(xù)1～2年。注意事項：①使用前需檢查骨代謝指標、肝腎功能（正常，如肌酐清除率低于30ml/min禁用）、甲狀旁腺功能（正?；驕p低）、鈣磷等電解質(zhì)；②未罹患骨腫瘤，使用洋地黃時慎用；③使用時間不超過2年。三、骨吸收抑制劑抑制破骨細胞的代表藥物包括阿侖膦酸片（口服）、地舒單抗（皮下注射）、唑來膦酸（靜脈滴注）。阿侖膦酸片的進口劑型商品名為福善美，國產(chǎn)利塞膦酸片的商品名為積華固松。均為每周一片，清晨空腹用200ml白開水送服，保持身體直立（站坐走都可以）至少30分鐘，再進早餐，以防止發(fā)生反流性食管炎的危險。5年為一治療周期，一般需長期服用。地舒單抗是一種完全人源化的，特異性的RANKL單克隆抗體，通過抑制破骨細胞激活來治療骨質(zhì)疏松，是一種新型、安全的抑制破骨細胞的藥物。每半年皮下注射一次（60mg），使用5年，注射部位為大腿、腹部或上臂部。也是胰島素注射筆樣的包裝，使用方便。注意事項：①對腎功能無特殊要求，但使用時需充分補充鈣劑和維生素D，以減少低血鈣帶來的風(fēng)險；②低鈣血癥患者禁用。地舒單抗安全性較高，副作用較小，是抑制破骨細胞類藥物的首選。唑來膦酸商品名密固達，每年一支。使用前需水化，先靜脈滴注250ml生理鹽水，之后滴注唑來膦酸，再滴注250ml生理鹽水。使用當天要多飲水。10%的使用者可能會出現(xiàn)全身酸痛和一過性發(fā)熱反應(yīng)，一般1～2天自行緩解，也有持續(xù)時間較長的。在靜脈注射前提前給予NSAIDs有助于緩解此類癥狀。注意事項：使用前必須做腎功能檢查，腎功能不全肌酐清除率＜35ml/min禁止使用。降鈣素類藥物也是抑制破骨細胞的生物活性，常用的商品名為密蓋息，對于緩解骨質(zhì)疏松骨折引起的疼痛有良好的效果，常用于骨質(zhì)疏松骨折急性疼痛期的治療?？梢詥为毷褂脟姳莿┬停部梢韵仁褂冕槃ㄆは禄蚣∪庾⑸?，連用2周）再使用噴鼻劑。一般不超過3個月。四、輔助用藥四烯甲萘醌即維生素K2，商品名為固力康，是目前為數(shù)不多的既可促進成骨細胞又能抑制破骨細胞的藥物。主要作用是促進鈣元素入骨。用法為每天三次，每次一片，連用6個月。2023年05月20日540
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上官文峰主治醫(yī)師 洛陽市東方人民醫(yī)院 脊柱微創(chuàng)外科 骨質(zhì)疏松是一種全身性代謝性骨病，以骨量減少，骨的微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨的脆性增加、易于發(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折（OsteoporoticThoracolumbarFracture,OTLF）是最為常見的骨質(zhì)疏松性骨折，往往無明顯誘因或由輕微外傷引起。椎體骨折后出現(xiàn)骨小梁斷裂，骨的連續(xù)性丟失，椎體的解剖形態(tài)發(fā)生改變，甚至有些病例出現(xiàn)三柱損傷的情況。因為結(jié)構(gòu)的變化導(dǎo)致脊柱正常的力學(xué)功能改變，可導(dǎo)致明顯的腰背痛、局部后凸畸形以及神經(jīng)損害等癥狀，如果治療方式選擇不當可嚴重影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致失能，甚至死亡等。對于骨折的治療方案可根據(jù)胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折評分系統(tǒng)進行選擇，評分＜4分的可采取保守治療，評分為4分的可以保守治療，也可以手術(shù)治療，而評分＞4分的則建議手術(shù)治療（表1），需要注意的是對于多椎體骨折的，形態(tài)學(xué)及MRI檢查僅參考納入評分最高的椎體，不能疊加計算。保守治療除抗骨質(zhì)疏松外，還有如體位復(fù)位、臥床、佩戴支具固定等方式?？构琴|(zhì)疏松主要包括藥物干預(yù)及物理療法兩方面。藥物治療中鈣劑、活性維生素D、降鈣素類、雌激素類等藥物的攝入。物理療法除人工紫外線及日光浴等模擬日常光照的療法外，電磁治療也通過外部仿生的生物物理刺激，激活骨骼的適應(yīng)性反應(yīng)，促進骨骼功能恢復(fù)。一般患者需要臥床6-8周，主要目的為降低傷椎持續(xù)塌陷風(fēng)險的同時防止骨折斷端在修復(fù)中因為過度活動而引起再次斷裂，同時要積極預(yù)防臥床相關(guān)并發(fā)癥。6-8周后逐步佩戴硬性支具下地活動，建議支具佩戴8周，8周后根據(jù)復(fù)查情況逐步去除支具保護。1.經(jīng)皮椎體成形術(shù)與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)經(jīng)皮椎體成形術(shù)（Percutaneousvertebroplasty,PVP）與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（Percutaneouskyphoplasty,PKP）均通過向骨折椎體注入骨水泥，達到椎體強化的目的。通過球囊復(fù)位而恢復(fù)椎體形態(tài)，使用骨水泥填充斷裂骨小梁間隙以維持恢復(fù)的椎體結(jié)構(gòu)，以達到解剖仿生的目的。同時，利用骨水泥加強了骨折椎體的力學(xué)性能，提供了可靠的力學(xué)穩(wěn)定性及力學(xué)強度，以達到功能仿生的目的。（1）適應(yīng)證PVP適應(yīng)證：①急性癥狀性O(shè)TLF中Ⅰ型和Ⅱ型骨折（Ⅱ型采用體位復(fù)位+PVP治療）；②陳舊性癥狀性O(shè)TLF中Ⅰ型骨折。PKP適應(yīng)證：急性癥狀性O(shè)TLF中ⅢA型骨折。（2）注意事項①骨水泥注入量以3～4.5ml填充骨折區(qū)域為宜，如骨折區(qū)域已經(jīng)形成血腫機化，則局部壓力較高，難以在注射初期達到滿意填充，需持續(xù)注射至骨水泥分布彌散區(qū)域覆蓋骨折區(qū)域，以保證治療效果；②為防止球囊撐開造成的骨塊向椎管移動，球囊需放置于椎體前1/2至2/3處，在復(fù)位的基礎(chǔ)上利用球囊在椎體內(nèi)形成的低壓區(qū)，降低骨水泥滲漏的風(fēng)險（圖4）；③術(shù)后患者仍需佩戴支具4周，降低椎體進一步塌陷的風(fēng)險；④術(shù)后第3周起循序漸進鍛煉腰背肌肉，增加核心肌群力量。2.后路手術(shù)開放手術(shù)（或經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)）通過體位及內(nèi)固定復(fù)位骨折椎體以達到解剖復(fù)位的目的，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，對于合并神經(jīng)癥狀的給予減壓，盡力恢復(fù)神經(jīng)走行通道的解剖結(jié)構(gòu)，以達到解剖仿生的目的。同時，利用內(nèi)固定增加了局部的力學(xué)性能，提供了可靠的力學(xué)穩(wěn)定性及力學(xué)強度，以達到功能仿生的目的。但是椎體骨質(zhì)疏松已成為導(dǎo)致椎弓根螺釘固定失敗的重要原因，因此通過向骨折椎體注入骨水泥強化釘?shù)酪呀?jīng)成為了降低內(nèi)固定失敗的重要措施。通過骨水泥的填充，加強了骨折椎體松質(zhì)骨的力學(xué)性能，提供了可靠的力學(xué)穩(wěn)定性及力學(xué)強度，有效的改善固定界面，增加了螺釘?shù)陌殉至?。?）適應(yīng)證后路切開復(fù)位、植骨融合、釘?shù)缽娀瘍?nèi)固定術(shù)適應(yīng)證：①急性癥狀性O(shè)TLF中無神經(jīng)癥狀的Ⅳ型骨折；②陳舊性癥狀性O(shè)TLF中Ⅱ型、全身麻醉下可復(fù)位Ⅳ型及Ⅴ型骨折。后路切開復(fù)位、減壓、植骨融合、釘?shù)缽娀瘍?nèi)固定術(shù)適應(yīng)證：①急性癥狀性O(shè)TLF中的ⅢB型及合并神經(jīng)癥狀的Ⅳ型骨折；②陳舊性癥狀性O(shè)TLF中Ⅲ型及合并神經(jīng)癥狀的Ⅴ型骨折。后路切開復(fù)位、截骨矯形、植骨融合、釘?shù)缽娀瘍?nèi)固定術(shù)適應(yīng)證：全身麻醉下無法復(fù)位的陳舊性癥狀性O(shè)TLF中Ⅳ型及Ⅴ型骨折。（2）注意事項①根據(jù)實際情況，內(nèi)固定也可以使用皮質(zhì)骨通道螺釘或膨脹式椎弓根螺釘。②對于單椎體骨折，采用固定范圍為兩至四組釘固定，骨折椎體可采用骨水泥強化，對于多椎體骨折的情況，如在固定相鄰1-2節(jié)段發(fā)生骨折，無論骨折類型如何，建議同時做固定。對于骨質(zhì)疏松嚴重的長節(jié)段內(nèi)固定病例，可在內(nèi)固定鄰近的完整椎體行適當?shù)墓撬鄰娀?，以增強鄰椎的力學(xué)強度，降低鄰椎骨折概率。③術(shù)后除過積極抗骨質(zhì)疏松治療外，患者還需佩戴支具固定6～8周，術(shù)后第4周起循序漸進鍛煉腰背肌肉，增加核心肌群力量。雖然通過評分分型系統(tǒng)解決了癥狀性O(shè)TLF的治療方案選擇問題。但此類患者多為高齡且合并癥較多，治療方式選擇不可拘泥，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進行分析選擇，以保證治療在安全的情況下實施。2023年05月20日116
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2023年05月15日45
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徐煒主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 骨科 骨質(zhì)疏松癥是一種常見的骨骼疾病。該病癥特點是骨組織密度降低、結(jié)構(gòu)疏松，從而使得骨骼變得脆弱、易碎和易骨折。預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，需要做好飲食調(diào)控、適量運動、避免酗酒和吸煙、補充維生素D和鈣等。早期診斷和治療是預(yù)防骨質(zhì)疏松癥并預(yù)防骨折的最佳方法。關(guān)注徐醫(yī)生，為您帶來骨質(zhì)疏松科普一百講。關(guān)注骨骼健康，享受健康生活！本視頻受“上海市科學(xué)技術(shù)委員會科普專項”資助（項目名稱：不做“遙控人”，認識沉默的殺手——“骨質(zhì)疏松”；項目編號：21dz2311500；項目負責人：徐煒）；2023年05月15日361
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2023年05月08日89
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潘峰副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 骨1科(脊柱外科) 骨質(zhì)疏松是一種以骨量減少為特征的代謝性骨病，是骨吸收與骨形成偶聯(lián)失調(diào)，骨吸收大于骨形成的結(jié)果。骨量減少伴隨骨的顯微結(jié)構(gòu)改變，骨的力學(xué)強度下降，首先發(fā)生細微骨折，引起骨痛；最終，在輕微外力作用下，發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。針對上述問題，骨質(zhì)疏松的治療目標包括：減少骨量的進一步丟失；增加骨量；減輕骨痛；降低骨折的危險性。骨質(zhì)疏松的治疔包括藥物治疔、物理療法、運動療法、營養(yǎng)支持與外科干預(yù)五個方面。對于檢查結(jié)果尚不能診斷為骨質(zhì)疏松，但己出現(xiàn)骨量減少傾向者，藥物治療有預(yù)防意義；而已經(jīng)明確診斷為骨質(zhì)疏松者，藥物治療是必不可少的治療手段。系統(tǒng)的、合理的用藥，可以增加骨密度，減輕骨痛，降低骨折發(fā)生率。針對骨質(zhì)疏松病人骨吸收與骨形成偶聯(lián)失調(diào)，藥物治療分為三大類：第一類是骨吸收抑制劑，以減少骨量的進一步丟失，雌激素、降鈣素、雙磷酸鹽、異丙氧黃酮都屬于這一類。第二類是骨形成促進劑，以增加骨量，包括氟化物、維生素K、甲狀旁腺素、雄激素、生長激素等。第三類是骨礦化促進劑，促進骨鈣沉著，增加骨量，這類藥物有鈣劑與維生素D。物理療法、運動療法、營養(yǎng)支持對于所有骨質(zhì)疏松的病人都是必領(lǐng)的。物理療法包括日光浴、紫外線照射等，可以增加機體內(nèi)源性維生素D的含量，從而促進腸鈣吸收。運動在生長發(fā)育期能促進骨的生長，提高峰值骨量；到了中老年，適度的運動可延緩或減少骨量丟失。運動的強度因人而異，要與機體的總體健康水平，各器官的功能狀況，特別是與心臟的功能狀況相適應(yīng)，過度的運動顯然是不利的。就減少骨量丟失而言，輕微的運動無效，運動強度要略大一些，以選擇徒步行走的運動方式為宜。對于中老年的骨質(zhì)疏松病人，要特別強調(diào)營養(yǎng)支持療法的重要性。營養(yǎng)療法主要是補充蛋白質(zhì)，維生素與微量元素，其中維生素D、維生素C、K，鈣與磷的補充最重要。中國人的膳食結(jié)構(gòu)以谷類和蔬菜為主，含鈣量偏低，且不容易吸收，因而中國人普遍存在鈣缺乏。到了中老年，體內(nèi)需鈣量增加，男性大約每日需鈣量1000~1200mg左石，女性大約在1200~1500mg左右，鈣缺乏就更為突出，鈣的補充也就更加重要。要多食用含鈣量高的食物，例如牛奶、奶制品、魚類（特別是海魚）、豆類、蛋類、芝麻等。發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的病人，需要外科洽療。骨質(zhì)疏松性骨折多發(fā)生于脊椎骨、髖部與腕部（椎體壓縮性骨折、股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、橈骨遠端骨折）。根據(jù)骨折的具體情況，采用內(nèi)固定或外固定治療。采用內(nèi)固定時，要考慮到骨質(zhì)疏松性骨折與中青年骨折的不同特點，對內(nèi)固定物與內(nèi)固定方式加以改進。此外，配合藥物治療，以減少骨量的進一步丟失，對于促進骨折愈合是有利的。骨科醫(yī)師必須謹記，治療骨質(zhì)疏松性骨折病人，不能單只著眼于骨折本身，還要致力于骨質(zhì)疏松的治療。2023年05月03日254
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2023年04月28日102
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骨質(zhì)疏松相關(guān)科普號
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黃雋 副主任醫(yī)師
中南大學(xué)湘雅醫(yī)院
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