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張學(xué)武主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 風(fēng)濕性疾病可造成多系統(tǒng)多臟器功能損害，近年來，隨著對原發(fā)病診治水平的提高，患者的預(yù)后得到明顯改善。但是，繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥，尤其是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松（GIOP）越來越成為影響患者生活質(zhì)量的重要問題。如何正確認(rèn)識GIOP，如何作到早期診斷及規(guī)范治療，在臨床上還未引起足夠重視。本文旨在提高對GIOP的警惕，及早進(jìn)行有效的防治，盡可能避免出現(xiàn)GIOP以及骨折等嚴(yán)重后果。1 應(yīng)高度重視風(fēng)濕病患者中的GIOP問題多年來人們已經(jīng)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）及干燥綜合征（SS）等常見風(fēng)濕病的病因、發(fā)病機(jī)制和治療等有了長足認(rèn)識，但是這些患者骨質(zhì)疏松的高發(fā)問題卻一直未引起臨床上的重視。糖皮質(zhì)激素被廣泛用于多種風(fēng)濕病的治療，而骨質(zhì)疏松為其最嚴(yán)重的副作用之一。GIOP在藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥中最為常見。2000年Mckenzie等進(jìn)行的安慰劑對照研究證實了應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素（相當(dāng)于潑尼松7.5mg/d）可導(dǎo)致骨密度（BMD）降低[1]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為即使應(yīng)用生理劑量的糖皮質(zhì)激素也可引起骨量減少，不存在所謂的糖皮質(zhì)激素安全劑量，劑量越大，骨量丟失越多。值得注意的是糖皮質(zhì)激素對BMD的影響與劑量和時間相關(guān)，骨丟失在治療第一年時最為明顯（12%-20%），以后每年大約丟失3%左右，小梁骨受累較皮質(zhì)骨更為顯著[2]。有研究證實，絕經(jīng)后女性接受糖皮質(zhì)激素治療后骨折的發(fā)生率明顯增加。Angeli A等的一項研究結(jié)果提示，接受糖皮質(zhì)激素治療的絕經(jīng)后女性有37%發(fā)生了無癥狀的椎體骨折[3]。因此，對于該部分患者不能僅重視有無疼痛等主訴，而應(yīng)密切追蹤觀察BMD的變化。Kaji H等的研究更值得我們關(guān)注，即在相同BMD的情況下，GIOP較絕經(jīng)后原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者骨折危險性更高[4]。另外一個值得我們探討的問題是部分風(fēng)濕病患者由于自身免疫功能異常，機(jī)體產(chǎn)生多種炎性因子，導(dǎo)致在發(fā)病初期或未用糖皮質(zhì)激素前即出現(xiàn)BMD減低或骨質(zhì)疏松 [5、6]。因此，在疾病治療初期即應(yīng)防治骨質(zhì)疏松。對于已經(jīng)存在骨質(zhì)疏松的患者，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時更應(yīng)該加強防治措施，并密切關(guān)注患者骨量的變化。2． 及時評價骨質(zhì)疏松發(fā)生的風(fēng)險是正確防治GIOP的前提2.1關(guān)注骨質(zhì)疏松的高危人群：風(fēng)濕病學(xué)近年來在發(fā)病機(jī)理、早期診斷及規(guī)范化治療等方面均取得了許多突破性進(jìn)展，使疾病的預(yù)后明顯改善。但是，多年來人們始終把主要精力放在疾病本身的診治上，而對GIOP等相關(guān)并發(fā)癥的研究重視不夠，這在相當(dāng)程度上影響了患者的生活質(zhì)量。風(fēng)濕病學(xué)發(fā)展至今日，已要求廣大風(fēng)濕病醫(yī)生對諸如GIOP等并發(fā)癥的診斷和治療引起足夠的重視，及時選擇敏感的方法對可能出現(xiàn)GIOP的高危人群進(jìn)行檢測，根據(jù)結(jié)果給予針對性治療，最大限度預(yù)防骨質(zhì)疏松及可能出現(xiàn)的骨折，改善患者生活質(zhì)量。在風(fēng)濕病患者中，除接受糖皮質(zhì)激素治療的藥物因素外，其他易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的因素還包括性別、年齡、既往有無骨折及創(chuàng)傷史等。因此，在臨床診治中，除需考慮患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的劑量和時間外，還要綜合評價上述其他骨質(zhì)疏松的危險因素。2.2 檢測BMD的時機(jī)：目前人們對檢測BMD的重要性尚重視不足，對檢測BMD的時機(jī)以及用何儀器檢測均無統(tǒng)一認(rèn)識。國內(nèi)外部分專家共識建議，為鑒別患者是否存在骨質(zhì)疏松，在臨床可檢測血清堿性磷酸酶、骨鈣素及血漿抗酒石酸酸性磷酸酶等多種骨代謝指標(biāo)。但是，診斷骨質(zhì)疏松的通用指標(biāo)仍是發(fā)生脆性骨折和/或BMD降低（雖然BMD僅能反映70%的骨強度，但目前尚缺乏直接測定骨強度的手段）。檢測BMD的方法包括雙能X線吸收法、超聲儀檢測或定量計算機(jī)斷層照相術(shù)等，其中雙能X線吸收法是目前國際公認(rèn)的BMD檢測方法[7]。關(guān)于檢測BMD的時機(jī)，我們應(yīng)參考美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）骨質(zhì)疏松指南，當(dāng)患者擬應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（相當(dāng)于潑尼松≥5mg/日）超過3個月或擬長期使用糖皮質(zhì)激素治療時均需檢測BMD，并需每6-12個月復(fù)查一次，其目的在于確定有無骨質(zhì)疏松，提供監(jiān)測使用糖皮質(zhì)激素后骨密度改變的基線值[7]。3． GIOP的治療尚不規(guī)范GIOP的治療是風(fēng)濕科醫(yī)生經(jīng)常面對的一個重要話題，在這方面以往還存在著一些認(rèn)識上的誤區(qū)。3.1對治療GIOP的時機(jī)認(rèn)識不足：ACR關(guān)于GIOP防治的推薦意見認(rèn)為，即使應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素亦可導(dǎo)致骨量減少或骨質(zhì)疏松[7]。2007年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟《糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕病的EULAR專家建議》指出，強的松劑量≥7.5mg/天且持續(xù)超過3個月者，應(yīng)補充鈣和維生素D，并給予包括改善生活習(xí)慣、適當(dāng)?shù)呢?fù)重體育活動、戒煙及避免酗酒等措施。同時應(yīng)根據(jù)患者是否存在GIOP的危險因素決定是否加用雙膦酸鹽[8]（圖1）。GIOP的危險因素包括骨密度值降低、女性、高齡、絕經(jīng)后以及低體重指數(shù)等，其中應(yīng)用較大糖皮質(zhì)激素劑量和骨密度減低的患者更易出現(xiàn)骨折。3.2 過分強調(diào)補鈣的重要性，而忽視了活性維生素D3的應(yīng)用：早在1996年，Buckley等就已證實鈣劑與維生素D聯(lián)合使用可以防止接受小劑量糖皮質(zhì)激素治療的RA患者出現(xiàn)骨量減少，但單獨使用鈣劑并不能預(yù)防GIOP患者的骨丟失[9]。最近的一項薈粹分析進(jìn)一步顯示活性維生素D3可預(yù)防骨量減少及降低椎體骨折的發(fā)生率[10]，但治療過程中需監(jiān)測血鈣及尿鈣水平，并隨時調(diào)整劑量。上述結(jié)論顯示鈣劑聯(lián)合活性維生素D3治療對于防治小劑量糖皮質(zhì)激素引起的GIOP是有效的。但是，對于補充鈣劑與GIOP的關(guān)系目前也存在一些誤解，其中一種觀點認(rèn)為GIOP等同于鈣缺乏，認(rèn)為糖皮質(zhì)激素僅通過使鈣流失導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，而補充足夠的鈣劑即可預(yù)防骨質(zhì)疏松；另一種觀點是通過血鈣判斷患者是否存在骨質(zhì)疏松。應(yīng)該指出血鈣正常不等于骨骼中的鈣正常，部分GIOP患者即使發(fā)生嚴(yán)重的骨折，其血鈣水平仍可正常。因此，不能根據(jù)血鈣水平判斷GIOP，應(yīng)重視BMD的檢測。另外，GIOP還受年齡、低體重、性激素低下、吸煙及過度飲酒、過度飲咖啡和碳酸飲料、體力活動缺乏、飲食中維生素D缺乏（光照少或攝入少）、合并影響骨代謝的疾?。ㄈ缣悄虿 ⒓谞钕偌凹谞钆韵偌膊〉龋┘皯?yīng)用影響骨代謝的其他藥物（如免疫抑制劑等）等多種危險因素的影響。對于GIOP應(yīng)從多方面綜合治療，應(yīng)強調(diào)活性維生素D3和雙膦酸鹽等的合理應(yīng)用，目的在于提高骨量、增強骨強度和預(yù)防骨折。3.3 應(yīng)充分認(rèn)識抗骨吸收藥物等治療的必要性： 目前大量研究顯示，雙膦酸鹽可以有效預(yù)防和治療GIOP[11]，減少骨折的風(fēng)險。如阿侖膦酸鹽、帕米膦酸鹽及利塞膦酸鹽等可增加股骨近端和脊柱BMD，阿侖膦酸鹽及利塞膦酸鹽能降低椎體骨折危險性，故上述藥物可作為GIOP預(yù)防及治療的一線用藥，對于需長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及BMD降低的患者應(yīng)按指南規(guī)范使用。關(guān)于降鈣素治療GIOP的作用目前存在爭議，較多觀點認(rèn)為降鈣素對于長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者可增加脊柱BMD，但未增加髖關(guān)節(jié)骨量，亦未減少影像學(xué)診斷的椎體骨折發(fā)生的危險性[12]。Tascioglu F等2005年發(fā)表了一篇關(guān)于應(yīng)用雙膦酸鹽及降鈣素治療的為期2年的對照研究，對象為服用小劑量糖皮質(zhì)激素引起骨質(zhì)疏松的絕經(jīng)后女性RA患者，結(jié)果顯示降鈣素組腰椎BMD雖增加1.75%，但股骨頸BMD則降低3.76%；然而，雙膦酸鹽組腰椎和股骨頸BMD則分別增加了4.34%和2.52%。目前多數(shù)專家共識將降鈣素多作為二線藥物，用于對雙膦酸鹽有禁忌或出現(xiàn)明顯骨痛的患者[13]。其他目前用于治療GIOP的方法包括性激素替代治療(HRT )及甲狀旁腺素 (PTH1-34 )等，但尚缺乏大規(guī)模的前瞻性對照研究來證實其肯定的增加骨密度和降低骨折風(fēng)險的作用。最近，為降低雙膦酸鹽的胃腸道不良反應(yīng)及減少用藥次數(shù)，幾種新型治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的藥物已在國外應(yīng)用或已進(jìn)入臨床實驗，包括靜脈用ibandronate（一種能夠抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收的含氮雙膦酸鹽）、Zoledronic acid（第三代雙膦酸鹽，可抑制焦磷酸合成酶的活性）及Denosumab（一種抗人IgG2單克隆抗體，可與RANKL高度親和，抑制破骨細(xì)胞分化），上述藥物也將為治療GIOP提供更多的方法[14]。 總之，GIOP已成為風(fēng)濕病領(lǐng)域倍受關(guān)注的話題，重視GIOP的診治會使眾多風(fēng)濕病患者受益，而正確認(rèn)識GIOP的特點及掌握規(guī)范化治療原則是關(guān)鍵所在。2011年11月13日
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馮志海主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科 骨量越少 越易骨折彎一下腰、打一個噴嚏就能骨折，這事要在以前，60多歲的劉老太是無論如何也不會相信的，直到這事發(fā)生在她自己身上。那天，劉老太彎腰端了一盆水，準(zhǔn)備挺身站直時，腰扭了一下。當(dāng)時她覺得腰有點痛，以為是肌肉扭傷了，休息幾天就會好。然而幾天后，劉老太的腰痛越來越厲害，到醫(yī)院一檢查，竟是腰椎骨裂，而罪魁禍?zhǔn)讌s是骨質(zhì)疏松?！拔姨焯煅a鈣，怎么還會得骨質(zhì)疏松呢？”劉老太覺得不可思議。一提到骨質(zhì)疏松，很多人首先想到的是缺鈣，不少中老年人和劉老太一樣通過長期補鈣來預(yù)防骨質(zhì)疏松。然而，美國科學(xué)家在對36828名50歲以上的健康女性進(jìn)行了七年的追蹤調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，是否服用鈣片和補充維生素D，在減少骨質(zhì)疏松和預(yù)防骨折方面沒有明顯差異。這是為什么呢？原來，缺鈣只是骨質(zhì)疏松的一個原因，該病的發(fā)生還與人體骨量的多少有關(guān)。所謂骨量就是單位體積內(nèi)骨組織（如鈣、磷等礦物質(zhì)）、骨基質(zhì)（如骨膠原、蛋白質(zhì)、無機(jī)鹽等）的含量。骨量越多，骨骼越強壯、堅硬，反之骨骼越脆，越容易斷裂。而中老年人骨量的多少則取決于年輕時的峰值骨量和以后的骨丟失率。預(yù)防骨質(zhì)疏松 減少骨丟失是關(guān)鍵如果把人的骨骼比作一座大廈，蓋大廈的主要材料就是鈣、骨膠原等，而蓋大廈的工人與拆大廈的工人同時在工作：搞建設(shè)的是成骨細(xì)胞（促進(jìn)骨骼形成），搞破壞的是破骨細(xì)胞（破壞舊骨骼）。通常，在35歲以前，人體成骨細(xì)胞的作用明顯強于破骨細(xì)胞，骨骼生長迅速而損耗少。此時，骨形成大于骨丟失，人們通過合理補鈣、堅持運動等，能很好地促進(jìn)骨骼生長，使自己在35歲左右擁有盡可能高的峰值骨量。然而，過了35歲以后，人的骨骼生長速度就開始減慢了。特別是步入中老年以后，隨著人體成骨細(xì)胞的活性越來越差，破骨細(xì)胞的作用會逐漸居上，且越來越強，導(dǎo)致骨形成少于骨丟失。雖然中老年人通過補鈣在一定程度上可以促進(jìn)骨骼形成，但是卻趕不上骨丟失的速度，因此，對他們來說，防止或減少骨丟失才是預(yù)防骨質(zhì)疏松的關(guān)鍵。防止骨丟失 做好以下七方面如何防止或減少骨丟失呢？第一，多運動，特別是多進(jìn)行戶外運動。運動可使全身肌肉、骨骼的血液循環(huán)加快，在一定程度上可以延緩骨骼衰老、骨骼中鈣質(zhì)的流失，進(jìn)而阻止和減慢骨丟失。戶外運動時，老年人在鍛煉身體的同時還能獲得充足的陽光照射，這有助于骨骼中鈣的沉積，能更好地預(yù)防骨質(zhì)疏松。第二，避免高鹽飲食或過量喝咖啡、濃茶、碳酸飲料、酒。上述飲食習(xí)慣可能影響人體激素代謝，從而加速人體骨骼中鈣的流失，讓骨骼變得脆弱。第三，不濫用藥物。長期使用某些藥物，如強的松、地塞米松等糖皮質(zhì)激素類藥物，可刺激增強破骨細(xì)胞的活性，進(jìn)而加速骨丟失。此外，鎮(zhèn)靜藥苯巴比妥、抗凝藥肝素等會影響人體骨鈣代謝，使人容易發(fā)生骨質(zhì)疏松。第四，積極治療糖尿病等慢性病。糖尿病會使骨中的成骨細(xì)胞功能減低、破骨細(xì)胞活性增加，導(dǎo)致骨丟失大于骨形成，使中老年人很容易發(fā)生骨質(zhì)疏松。第五，避免長期臥床。有研究稱，人臥床一周的骨丟失量相當(dāng)于平時一年的骨丟失量。如果中老年人因骨折等疾病不得不長期臥床休養(yǎng)，家人要經(jīng)常為他們翻身、按摩，而他們則必須經(jīng)?；顒邮帧⒛_等可以活動的肢體。第六，絕經(jīng)女性可在醫(yī)生指導(dǎo)下補充雌激素。女性絕經(jīng)后，體內(nèi)雌激素水平快速下降，不僅會影響人體對鈣的吸收和利用，還會導(dǎo)致破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞的比例嚴(yán)重失衡，進(jìn)一步加劇骨丟失。一般情況下，絕經(jīng)后5~10年是中老年女性骨丟失最嚴(yán)重的時期，河南中醫(yī)學(xué)院一附院內(nèi)分泌科主任馮志海建議她們多吃黃豆、葛根等富含大豆異黃酮（一種天然雌激素）的食物，必要時在醫(yī)生指導(dǎo)下補充雌激素。第七，必要時在醫(yī)生指導(dǎo)下使用抑制骨吸收的藥物，以減少破骨細(xì)胞的生成或降低破骨細(xì)胞的活性，從而防止骨量過多、過快地丟失?！爱?dāng)然，在防止和減少骨丟失的同時，中老年人不妨經(jīng)常食用牛奶、豆?jié){、豆腐、蝦皮等含鈣豐富的食物，必要時使用鈣制劑，同時要多曬太陽，從而更好地預(yù)防骨質(zhì)疏松。”馮志海主任建議。（王婭青）2011年05月08日6423
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2011年02月06日6059
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骨質(zhì)疏松相關(guān)科普號
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